婦科病人護(hù)理計(jì)劃的制定方法課件

第一節(jié)婦科病人護(hù)理計(jì)劃的制定第一節(jié)婦科病人護(hù)理計(jì)劃的制定1【病例導(dǎo)入】

某女，35歲，已婚，經(jīng)常出現(xiàn)下腹痛和下腹不適，懷疑自己得了婦科疾病，害怕婦科檢查，前來咨詢相關(guān)知識(shí)。

？【病例導(dǎo)入】？2提出問題

1．怎樣收集病人的資料？2．怎樣為病人制定完整的護(hù)理計(jì)劃？課前復(fù)習(xí)

1.護(hù)理程序包括哪些內(nèi)容？2.評(píng)估的方法及內(nèi)容怎樣？提出問題1．怎樣收集病人的資料？課前復(fù)習(xí)1.護(hù)理3一、評(píng)估的方法

護(hù)理評(píng)估即是收集資料，其方法有交談法、閱讀法、觀察法及身體評(píng)估。交談法是護(hù)士與病人有計(jì)劃、有目的的交流與談話

身體評(píng)估是指護(hù)士系統(tǒng)地運(yùn)用望、觸、叩、聽、嗅等手段對(duì)病人各個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行檢查。一、評(píng)估的方法護(hù)理評(píng)估即是收集資料，其方法有交談4項(xiàng)目?jī)?nèi)容1.一般項(xiàng)目姓名、年齡、婚姻、籍貫、職業(yè)、民族、教育程度、宗教信仰、家庭住址等2.主訴病人入院的主要問題、主要癥狀、出現(xiàn)的時(shí)間和病人的應(yīng)對(duì)方式3.現(xiàn)病史圍繞主訴了解發(fā)病的時(shí)間、發(fā)病的原因及可能的誘因、病情發(fā)展經(jīng)過、就醫(yī)經(jīng)過、采取的護(hù)理措施及效果4.月經(jīng)史詢問初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期持續(xù)時(shí)間5.婚育史結(jié)婚年齡、婚次、男方健康情況、是否近親結(jié)婚、同居情況、雙方性功能、性病史生育情況包括足月產(chǎn)、早產(chǎn)、流產(chǎn)次數(shù)以及現(xiàn)存子女?dāng)?shù)：足-早-流-存；孕×產(chǎn)×6.既往史既往健康狀況7.個(gè)人史病人的生活和居住情況、出生地和曾居住地區(qū)、個(gè)人特殊嗜好、自理程度、生活方式、睡眠、飲食、營(yíng)養(yǎng)、衛(wèi)生習(xí)慣8.家族史病人的家庭成員包括父母、兄弟、姊妹及子女的健康狀況（一）病史二、評(píng)估內(nèi)容項(xiàng)目?jī)?nèi)容1.一般項(xiàng)目姓名、年齡、婚姻、籍貫、職業(yè)、民族、教育562.主訴

病人就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間，婦科常見癥狀有陰道流血、白帶異常、下腹腫塊、外陰瘙癢、下腹痛、不孕等。二、評(píng)估內(nèi)容3.現(xiàn)病史以主訴為核心,疾病發(fā)生、發(fā)展和診療全過程。發(fā)病時(shí)間、誘發(fā)因素、癥狀特點(diǎn)、伴隨癥狀、診療經(jīng)過、用藥情況、功能性健康形態(tài)的影響等。62.主訴二、評(píng)估內(nèi)容3.現(xiàn)病史674.月經(jīng)史初潮年齡經(jīng)期持續(xù)時(shí)間/月經(jīng)周期經(jīng)量經(jīng)期伴隨癥狀末次月經(jīng)（LMP）記錄134-5/28

5.婚育史表示方法：足月產(chǎn)-早產(chǎn)-流產(chǎn)-現(xiàn)存子女

記錄：1-0-1-1（G2P1）二、評(píng)估內(nèi)容74.月經(jīng)史5.婚育史二、評(píng)估內(nèi)容7腹部檢查2（二）身體評(píng)估二、評(píng)估內(nèi)容全身檢查1盆腔檢查3腹部檢查2（二）身體評(píng)估二、評(píng)估內(nèi)容全身檢查1盆腔檢查381、全身檢查測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重，觀察營(yíng)養(yǎng)狀況、精神狀態(tài)、面容、體態(tài)、全身發(fā)育及毛發(fā)分布、皮膚、淺表淋巴結(jié)、頭面部、頸、胸部、乳房（注意其發(fā)育，皮膚有無凹陷、腫塊或分泌物）、心肺、脊柱及四肢的情況等。2、腹部檢查視診－－腹型、瘢痕、妊娠紋、腹壁疝等觸診－－壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾腎情況，包塊（位置、大小、形狀、質(zhì)地、活動(dòng)度、光滑度、壓痛）等叩診－－移動(dòng)性濁音等聽診－－腸鳴音等若妊娠－－宮高、腹圍、胎位、胎心、宮縮等1、全身檢查2、腹部檢查93、盆腔檢查

（2）

基本要求

（3）檢查方法

（4）

記錄

（1）檢查器械3、盆腔檢查（2）基本要求（3）檢查方法10（1）檢查器械

無菌手套、陰道窺器、鼠齒鉗、長(zhǎng)鑷、子宮探針、宮頸刮板、玻片、棉拭子、消毒液、石蠟油或肥皂水、生理鹽水等（1）檢查器械無菌手套、陰道窺器、鼠齒鉗、長(zhǎng)鑷、11（2）基本要求1）檢查者態(tài)度嚴(yán)肅，語(yǔ)言親切，仔細(xì)認(rèn)真，動(dòng)作輕柔2）檢查前囑咐病人排空膀胱3）避免感染或交叉感染4）一般婦科檢查均取膀胱截石位5）正常月經(jīng)期應(yīng)避免檢查6）無性生活病人禁做陰道窺器檢查和雙合診檢查，一般僅限于直腸-腹部診7）如婦科檢查不滿意時(shí)，可行B型超聲檢查8）男性護(hù)理人員對(duì)病人進(jìn)行婦科檢查時(shí)，應(yīng)有一名女性醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)（2）基本要求1）檢查者態(tài)度嚴(yán)肅，語(yǔ)言親切，仔細(xì)認(rèn)真，動(dòng)作輕1213①外陰部檢查

外陰發(fā)育、陰毛分布

有無畸形、贅生物尿道口和陰道口

有無陰道、子宮脫垂（3）檢查方法13①外陰部檢查（3）檢查方法13②陰道窺器檢查

根據(jù)病人年齡、身高及陰道腔大小選用合適的陰道窺器檢查陰道和宮頸宮頸細(xì)胞學(xué)檢查②陰道窺器檢查宮頸細(xì)胞學(xué)檢查14③雙合診盆腔檢查中最重要項(xiàng)目檢查陰道、宮頸、宮體、輸卵管、卵巢、宮旁結(jié)締組織、骨盆腔內(nèi)壁

③雙合診15④三合診

彌補(bǔ)雙合診不足：后屈子宮、子宮后壁、宮頸旁、直腸子宮陷凹、宮骶韌帶檢查④三合診16⑤直腸－腹部診⑤直腸－腹部診17（4）記錄外陰發(fā)育情況、陰毛分布形態(tài)、婚產(chǎn)類型陰道是否通暢，黏膜情況，分泌物量、色、性狀及有無臭味子宮頸大小、硬度，有無柱狀上皮異位、撕裂、息肉、腺囊腫，有無接觸性出血、舉痛及搖擺痛等子宮位置、大小、硬度、活動(dòng)度、有無壓痛等附件有無塊物、增厚、壓痛。如捫及塊物，記錄其位置、大小、硬度、表面光滑與否、活動(dòng)度、有無壓痛，與子宮及盆壁關(guān)系。左右兩側(cè)情況分別記錄（4）記錄外陰發(fā)育情況、陰毛分布形態(tài)、婚產(chǎn)類型陰道是否通暢，184、輔助檢查血、尿、便三大常規(guī)檢查，相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查及相應(yīng)的物理檢查如B超、X線、內(nèi)窺鏡等。（三）心理社會(huì)評(píng)估婦科病人由于疾病或手術(shù)牽涉性生活、生育等家庭方面的問題，常常影響家庭和夫妻生活。所以婦科病人思想顧慮多、壓力大。心理社會(huì)問題尤其不可忽視。4、輔助檢查19

將收集到的主觀、客觀資料進(jìn)行整理、分析，確定護(hù)理對(duì)象的健康問題，根據(jù)病人的問題做出護(hù)理診斷，護(hù)理診斷應(yīng)包括病人的潛在性和現(xiàn)存性問題、合作性問題。【護(hù)理診斷】

護(hù)理目標(biāo)是通過護(hù)理干預(yù)、護(hù)士期望病人達(dá)到的健康狀態(tài)或在行為上的改變，也是評(píng)價(jià)護(hù)理效果的標(biāo)準(zhǔn)。目標(biāo)

的陳述包括主語(yǔ)、謂語(yǔ)、行為標(biāo)準(zhǔn)及狀語(yǔ)?！咀o(hù)理目標(biāo)】將收集到的主觀、客觀資料進(jìn)行整理、分析，確定護(hù)理20

護(hù)理措施是護(hù)士為病人提供的具體護(hù)理活動(dòng)，為協(xié)助病人達(dá)到預(yù)期目標(biāo)所指定的具體工作內(nèi)容。護(hù)理措施包括觀察病人，減輕癥狀，促進(jìn)舒適，預(yù)防方法，心理疏導(dǎo)，用藥指導(dǎo)和健康教育等?！咀o(hù)理措施】【護(hù)理評(píng)價(jià)】

護(hù)理評(píng)價(jià)是對(duì)整個(gè)護(hù)理效果的鑒定。評(píng)價(jià)是對(duì)病人所經(jīng)歷的某些變化的評(píng)估，這些變化由護(hù)理人員通過實(shí)施護(hù)理措施所期望達(dá)到的病人行為、功能、知識(shí)及情感的改變護(hù)理措施是護(hù)士為病人提供的具體護(hù)理活動(dòng)，為協(xié)助21第一節(jié)婦科病人護(hù)理計(jì)劃的制定第一節(jié)婦科病人護(hù)理計(jì)劃的制定22【病例導(dǎo)入】

某女，35歲，已婚，經(jīng)常出現(xiàn)下腹痛和下腹不適，懷疑自己得了婦科疾病，害怕婦科檢查，前來咨詢相關(guān)知識(shí)。

？【病例導(dǎo)入】？23提出問題

1．怎樣收集病人的資料？2．怎樣為病人制定完整的護(hù)理計(jì)劃？課前復(fù)習(xí)

1.護(hù)理程序包括哪些內(nèi)容？2.評(píng)估的方法及內(nèi)容怎樣？提出問題1．怎樣收集病人的資料？課前復(fù)習(xí)1.護(hù)理24一、評(píng)估的方法

護(hù)理評(píng)估即是收集資料，其方法有交談法、閱讀法、觀察法及身體評(píng)估。交談法是護(hù)士與病人有計(jì)劃、有目的的交流與談話

身體評(píng)估是指護(hù)士系統(tǒng)地運(yùn)用望、觸、叩、聽、嗅等手段對(duì)病人各個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行檢查。一、評(píng)估的方法護(hù)理評(píng)估即是收集資料，其方法有交談25項(xiàng)目?jī)?nèi)容1.一般項(xiàng)目姓名、年齡、婚姻、籍貫、職業(yè)、民族、教育程度、宗教信仰、家庭住址等2.主訴病人入院的主要問題、主要癥狀、出現(xiàn)的時(shí)間和病人的應(yīng)對(duì)方式3.現(xiàn)病史圍繞主訴了解發(fā)病的時(shí)間、發(fā)病的原因及可能的誘因、病情發(fā)展經(jīng)過、就醫(yī)經(jīng)過、采取的護(hù)理措施及效果4.月經(jīng)史詢問初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期持續(xù)時(shí)間5.婚育史結(jié)婚年齡、婚次、男方健康情況、是否近親結(jié)婚、同居情況、雙方性功能、性病史生育情況包括足月產(chǎn)、早產(chǎn)、流產(chǎn)次數(shù)以及現(xiàn)存子女?dāng)?shù)：足-早-流-存；孕×產(chǎn)×6.既往史既往健康狀況7.個(gè)人史病人的生活和居住情況、出生地和曾居住地區(qū)、個(gè)人特殊嗜好、自理程度、生活方式、睡眠、飲食、營(yíng)養(yǎng)、衛(wèi)生習(xí)慣8.家族史病人的家庭成員包括父母、兄弟、姊妹及子女的健康狀況（一）病史二、評(píng)估內(nèi)容項(xiàng)目?jī)?nèi)容1.一般項(xiàng)目姓名、年齡、婚姻、籍貫、職業(yè)、民族、教育26272.主訴

病人就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間，婦科常見癥狀有陰道流血、白帶異常、下腹腫塊、外陰瘙癢、下腹痛、不孕等。二、評(píng)估內(nèi)容3.現(xiàn)病史以主訴為核心,疾病發(fā)生、發(fā)展和診療全過程。發(fā)病時(shí)間、誘發(fā)因素、癥狀特點(diǎn)、伴隨癥狀、診療經(jīng)過、用藥情況、功能性健康形態(tài)的影響等。62.主訴二、評(píng)估內(nèi)容3.現(xiàn)病史27284.月經(jīng)史初潮年齡經(jīng)期持續(xù)時(shí)間/月經(jīng)周期經(jīng)量經(jīng)期伴隨癥狀末次月經(jīng)（LMP）記錄134-5/28

5.婚育史表示方法：足月產(chǎn)-早產(chǎn)-流產(chǎn)-現(xiàn)存子女

記錄：1-0-1-1（G2P1）二、評(píng)估內(nèi)容74.月經(jīng)史5.婚育史二、評(píng)估內(nèi)容28腹部檢查2（二）身體評(píng)估二、評(píng)估內(nèi)容全身檢查1盆腔檢查3腹部檢查2（二）身體評(píng)估二、評(píng)估內(nèi)容全身檢查1盆腔檢查3291、全身檢查測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重，觀察營(yíng)養(yǎng)狀況、精神狀態(tài)、面容、體態(tài)、全身發(fā)育及毛發(fā)分布、皮膚、淺表淋巴結(jié)、頭面部、頸、胸部、乳房（注意其發(fā)育，皮膚有無凹陷、腫塊或分泌物）、心肺、脊柱及四肢的情況等。2、腹部檢查視診－－腹型、瘢痕、妊娠紋、腹壁疝等觸診－－壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾腎情況，包塊（位置、大小、形狀、質(zhì)地、活動(dòng)度、光滑度、壓痛）等叩診－－移動(dòng)性濁音等聽診－－腸鳴音等若妊娠－－宮高、腹圍、胎位、胎心、宮縮等1、全身檢查2、腹部檢查303、盆腔檢查

（2）

基本要求

（3）檢查方法

（4）

記錄

（1）檢查器械3、盆腔檢查（2）基本要求（3）檢查方法31（1）檢查器械

無菌手套、陰道窺器、鼠齒鉗、長(zhǎng)鑷、子宮探針、宮頸刮板、玻片、棉拭子、消毒液、石蠟油或肥皂水、生理鹽水等（1）檢查器械無菌手套、陰道窺器、鼠齒鉗、長(zhǎng)鑷、32（2）基本要求1）檢查者態(tài)度嚴(yán)肅，語(yǔ)言親切，仔細(xì)認(rèn)真，動(dòng)作輕柔2）檢查前囑咐病人排空膀胱3）避免感染或交叉感染4）一般婦科檢查均取膀胱截石位5）正常月經(jīng)期應(yīng)避免檢查6）無性生活病人禁做陰道窺器檢查和雙合診檢查，一般僅限于直腸-腹部診7）如婦科檢查不滿意時(shí)，可行B型超聲檢查8）男性護(hù)理人員對(duì)病人進(jìn)行婦科檢查時(shí)，應(yīng)有一名女性醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)（2）基本要求1）檢查者態(tài)度嚴(yán)肅，語(yǔ)言親切，仔細(xì)認(rèn)真，動(dòng)作輕3334①外陰部檢查

外陰發(fā)育、陰毛分布

有無畸形、贅生物尿道口和陰道口

有無陰道、子宮脫垂（3）檢查方法13①外陰部檢查（3）檢查方法34②陰道窺器檢查

根據(jù)病人年齡、身高及陰道腔大小選用合適的陰道窺器檢查陰道和宮頸宮頸細(xì)胞學(xué)檢查②陰道窺器檢查宮頸細(xì)胞學(xué)檢查35③雙合診盆腔檢查中最重要項(xiàng)目檢查陰道、宮頸、宮體、輸卵管、卵巢、宮旁結(jié)締組織、骨盆腔內(nèi)壁

③雙合診36④三合診

彌補(bǔ)雙合診不足：后屈子宮、子宮后壁、宮頸旁、直腸子宮陷凹、宮骶韌帶檢查④三合診37⑤直腸－腹部診⑤直腸－腹部診38（4）記錄外陰發(fā)育情況、陰毛分布形態(tài)、婚產(chǎn)類型陰道是否通暢，黏膜情況，分泌物量、色、性狀及有無臭味子宮頸大小、硬度，有無柱狀上皮異位、撕裂、息肉、腺囊腫，有無接觸性出血、舉痛及搖擺痛等子宮位置、大小、硬度、活動(dòng)度、有無壓痛等附件有無塊物、增厚、壓痛。如捫及塊物，記錄其位置、大小、硬度、表面光滑與否、活動(dòng)度、有無壓痛，與子宮及盆壁關(guān)系。左右兩側(cè)情況分別記錄（4）記錄外陰發(fā)育情況、陰毛分布形態(tài)、