ECPR臨床應(yīng)用與進(jìn)展課件

ECPR臨床應(yīng)用與進(jìn)展

XXXXXXXXXXXXXECPR臨床應(yīng)用與進(jìn)展心肺復(fù)蘇是心臟驟停(cardiacarrest,CA)初始治療的基石，但CCPR僅為心臟和腦分別提供CA前10%-30%和30%-40%的血流灌注，神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后良好的生存率不足10%！心肺復(fù)蘇是心臟驟停(cardiacarrest,CA)初CCPR與ECPR比較[1]1、SiaoFY,ChiuCC,ChiuCW,etal.Managingcardiacarrestwithrefractoryventricularfibrillationintheemergencydepartment:Conventionalcardiopulmonaryresuscitationversusextracorporealcardiopulmonaryresuscitation☆[J].Resuscitation,2015,92:70.CCPR與ECPR比較[1]1、SiaoFY,ChiuECPR的定義ECPR(extracorporealcardiopulmonaryresuscitation)是指在潛在的、可逆病因能夠祛除的前提下，對(duì)已使用傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇不能恢復(fù)自主心律或反復(fù)心臟驟停而不能維持自主心律的患者實(shí)施靜動(dòng)脈體外膜肺氧合(venoarterialextracorporealmembraneoxygenation,vaECMO)、提供暫時(shí)的循環(huán)及氧合支持的技術(shù)。ECPR的定義ECPR(extracorporealcarECMO定義體外膜式氧合（extracorporealmembraneoxygenation,ECMO）引流病人的靜脈血至體外，經(jīng)氣體交換后，再送回病人的動(dòng)脈或者靜脈，暫時(shí)性替代心臟或肺臟功能。ECMO定義體外膜式氧合（extracorporealmeECPR的歷史1966年，ECMO能恢復(fù)CA患者心臟血流，尤其是長(zhǎng)CCPR而未ROSC者。1983年，Philips等成功實(shí)施ECPR(3/5).1989年，美國(guó)成立體外生命支持組織，記錄全世界ECMO病例。截止2017年7月，共登記成人ECPR3995例，39%脫機(jī)，28.6%能夠出院或等到器官移植。ECPR的歷史1966年，ECMO能恢復(fù)CA患者心臟血流，尤ECPR的現(xiàn)狀盡管動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、回顧性研究及薈萃分析等提示ECPR能夠使特定人群獲益，但是目前無(wú)大規(guī)模RCT證實(shí)其療效。ECPR正處于研究探索階段。ECPR的現(xiàn)狀盡管動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、回顧性研究及薈萃分析等提示ECPECPR的病理生理機(jī)制為缺缺氧的組織器官提供相對(duì)充足的血流及氧供，減輕組織器官缺血缺氧損傷。促進(jìn)心肺功能恢復(fù)。保護(hù)腦功能。ECPR上機(jī)后，能夠替代心臟的泵血功能以及肺的氣體交換功能。ECPR的病理生理機(jī)制為缺缺氧的組織器官提供相對(duì)充足的血流及ECPR的適應(yīng)證年齡18-75周歲。CA到開(kāi)始持續(xù)不間斷高質(zhì)量CCPR時(shí)間≤15min。可逆病因：心源性、肺栓塞、嚴(yán)重低溫、藥物中毒、外傷、急性呼吸窘迫綜合征等。CCPR進(jìn)行20min無(wú)ROSC、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或出現(xiàn)EOSC但自主心律不能維持。CA患者作為器官捐獻(xiàn)的供體或即將接受心臟移植。目前沒(méi)有足夠證據(jù)推薦CA患者常規(guī)使用ECPR。實(shí)施ECPR的理想目標(biāo)時(shí)間：CCPR實(shí)施后20min內(nèi)，最遲不超過(guò)60min。ECPR的適應(yīng)證年齡18-75周歲。目前沒(méi)有足夠證據(jù)推薦CAECPR的禁忌證CA前意識(shí)狀態(tài)嚴(yán)重受損；多器官功能障礙；創(chuàng)傷性出血無(wú)法控制，消化道大出血，活動(dòng)性顱內(nèi)出血；左心室血栓；嚴(yán)重的主動(dòng)脈關(guān)閉不全。相對(duì)禁忌證：主動(dòng)脈夾層伴心包積液；嚴(yán)重的周?chē)鷦?dòng)脈疾?。粐?yán)重膿毒癥；CA＞60min。ECPR的禁忌證CA前意識(shí)狀態(tài)嚴(yán)重受損；ECPR的實(shí)施一旦確定實(shí)施ECPR，CCPR的同時(shí)，快速有效的進(jìn)行置管和連接體外膜肺氧合設(shè)備。置管首選超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮股血管置管。超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)心室腔大小確保心室排空及主動(dòng)脈瓣開(kāi)放狀態(tài)。病因篩查及針對(duì)性治療(如PCI、肺動(dòng)脈造影等)。機(jī)械通氣、主動(dòng)脈球囊反搏等技術(shù)輔助治療。ECPR后仍昏迷者進(jìn)行目標(biāo)體溫管理保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)功能和改善預(yù)后。ECPR期間需要使用肝素抗凝。ECPR的實(shí)施一旦確定實(shí)施ECPR，CCPR的同時(shí)，快速有效ECPR的實(shí)施體外心肺復(fù)蘇期間需要重點(diǎn)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓、混合靜脈血氧飽和度、紅細(xì)胞壓積、激活全血凝固時(shí)間及插管側(cè)肢體的灌注情況。ECPR的實(shí)施體外心肺復(fù)蘇期間需要重點(diǎn)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓、混合靜ECPR的撤離撤機(jī)指征包括：小劑量血管活性藥物即可維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；無(wú)致命性心律失常；無(wú)酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂；輔助流量減少到正常心排血量的10%-20%；超聲心動(dòng)圖顯示左室射血時(shí)間大于200ms、左室射血分?jǐn)?shù)＞40%。ECPR的撤離撤機(jī)指征包括：ECPR的并發(fā)癥ECPR的并發(fā)癥ECPR的并發(fā)癥出血：置管部位出血、顱內(nèi)出血、消化道出血。血管并發(fā)癥：動(dòng)靜脈瘺、腹膜后血腫、肺栓塞。肢體并發(fā)癥：置管肢體缺血、骨筋膜室綜合征、橫紋肌溶解。感染：肺部感染、置管部位感染、血流感染。癇性發(fā)作其它：溶血、血小板降低、急性腎損傷、氣體栓塞等。ECPR的并發(fā)癥出血：置管部位出血、顱內(nèi)出血、消化道出血。ECPR的預(yù)后影響ECPR的預(yù)后因素包括：CA到ECMO開(kāi)始轉(zhuǎn)機(jī)的的時(shí)間窗開(kāi)始CPR時(shí)間及其持續(xù)時(shí)間ECMO開(kāi)始后血壓低腎功能不全pH值低乳酸升高

氧分壓低神經(jīng)元特異性烯醇化酶升高

全身感染相關(guān)性器官功能衰竭評(píng)分（SOFA）高高齡、男性ECPR的預(yù)后影響ECPR的預(yù)后因素包括：氧中毒機(jī)械損傷作用有限常規(guī)急性呼衰治療的缺陷氧中毒機(jī)械作用常規(guī)急性呼衰治療的缺陷全身炎性反應(yīng)支持:休息:有效氣體交換高氧損傷機(jī)械損傷ECMO對(duì)呼吸的作用全身炎性反應(yīng)支持:休息:有效氣體交換高氧損傷ECMO對(duì)呼吸降低后負(fù)荷降低前負(fù)荷增加心收縮血供難保證速度較慢效果有限降低后負(fù)荷血供難保證使用大量活性藥的弊病縮血管心肌細(xì)胞調(diào)亡心室重構(gòu)多臟器衰竭心律失常弊病使用大量活性藥的弊病縮血管心肌細(xì)胞調(diào)亡心室重構(gòu)多臟器衰竭心律全身炎性反應(yīng)支持:休息:維持有效循環(huán)…

減少心臟做功

減少藥物應(yīng)用…ECMO對(duì)心臟的作用全身炎性反應(yīng)支持:休息:維持有效循環(huán)…減少心臟做功ECMOECMO的優(yōu)越性體現(xiàn)取代肺臟氣體交換的功能，有效地改善低氧血癥有效的循環(huán)支持避免長(zhǎng)期高氧吸入所致的氧中毒避免機(jī)械通氣所至的氣道損傷長(zhǎng)期支持心肺功能，待心、肺急性病癥恢復(fù)或穩(wěn)定后轉(zhuǎn)為心室輔助或心臟、肺臟移植，從而為治療心、肺疾病贏得搶救、治療時(shí)間對(duì)水電解質(zhì)進(jìn)行可控性調(diào)節(jié)ECMO的優(yōu)越性體現(xiàn)取代肺臟氣體交換的功能，有效地改善低氧ECMO的心臟標(biāo)準(zhǔn)心臟指數(shù)<2L/m2/min3hrs代謝性酸中毒BE>-5mmoL3hrsMAP新生兒<40mmHg；嬰幼兒<50mmHg兒童<60mmHg少尿<0.5ml/kg/hr術(shù)后大量活性藥效果不佳，難脫機(jī)者（基于確切手術(shù)）ECMO的心臟標(biāo)準(zhǔn)心臟指數(shù)<2L/m2ECMO的肺標(biāo)準(zhǔn)肺氧合功能障礙PaO2<50mmHg或DA-aO2>620mmHg。急性肺損傷PaO2<40mmHg、pH小于7.3達(dá)2小時(shí)機(jī)械通氣3hrsPaO2<55mmHg、pH小于7.3。機(jī)械通氣出現(xiàn)氣道壓傷。ECMO的肺標(biāo)準(zhǔn)肺氧合功能障礙PaO2<50mmHgECMO的轉(zhuǎn)流方式VV–ECMOVA-ECMOECMO的轉(zhuǎn)流方式VV–ECMOVV-ECMO插管位置可采用左股靜脈—右股靜脈或右頸內(nèi)靜脈—右股靜脈。B．適合單純呼吸輔助，無(wú)循環(huán)輔助功能VV-ECMO插管位置可采用左股靜脈—右股靜脈或右頸內(nèi)靜脈—VA-ECMO插管位置：靜脈可采用股靜脈，頸靜脈或右房。動(dòng)脈可采用股動(dòng)脈，升主動(dòng)脈，頸動(dòng)脈。可同時(shí)呼吸輔助和循環(huán)輔助VA-ECMO插管位置：靜脈可采用股靜脈，頸靜脈或右房。動(dòng)脈V-A方式ECMOV—AECMO：靜脈血經(jīng)靜脈引流管引出體外，氧合后經(jīng)動(dòng)脈插管注入體內(nèi)，可維持較高的PaO2，為患者提供足夠的氧供和有效的循環(huán)支持，常用的插管方式有三種：股動(dòng)---靜脈插管頸內(nèi)靜脈---頸總動(dòng)脈插管中心插管，即右心房---升主動(dòng)脈插管V-A方式ECMOV—AECMO：靜脈血經(jīng)靜脈引流管引出體

V—VECMO：靜脈血引出體外，氧合后再還回到靜脈系統(tǒng)，兩個(gè)靜脈通路可以分別作為引流管或灌注管。可代替肺功能為低氧的血液提供氧合，同時(shí)把呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置為可接受的最低范圍，以最大限度的減少呼吸機(jī)所致肺損傷。常用的插管方式有兩種：通過(guò)兩根插管，股靜脈---右頸內(nèi)靜脈插管通過(guò)一根雙腔管由右頸內(nèi)靜脈插入右心房實(shí)現(xiàn)，雙腔血流一進(jìn)一出。

V-V方式ECMOV—VECMO：靜脈血引出體外，氧合后再還回到靜脈系統(tǒng)ECMO支持中ECMO支持中AALAbridgetoXP:Hoopes,2009清醒ECMOAALAbridgetoXP:Hoopes,20驅(qū)動(dòng)泵不間斷電源空氧混合器氧飽和度儀氧氣瓶搖把水箱氧合器驅(qū)動(dòng)泵不間斷電源空氧混合器氧飽和度儀氧氣瓶搖把水箱氧合器氧合器離心泵泵頭上臺(tái)無(wú)菌管道預(yù)充液通路動(dòng)靜脈氧飽和度探頭三通靜脈負(fù)壓監(jiān)測(cè)預(yù)充排氣通路氣源流量探頭出口測(cè)壓入口測(cè)壓氧合器離心泵泵頭上臺(tái)無(wú)菌管道預(yù)充液通路動(dòng)靜脈氧飽和度探頭三通經(jīng)費(fèi)預(yù)算首次運(yùn)行 2.5–3.0萬(wàn)每天維持 0.4–0.6萬(wàn)每例估計(jì) 4.5–6.0萬(wàn)經(jīng)費(fèi)預(yù)算首次運(yùn)行 2.5–3.0萬(wàn)肺心腦功能恢復(fù)經(jīng)濟(jì)能力建立ECMO前必須慎重考慮肺心腦功能經(jīng)濟(jì)建立ECMO前必須慎重考慮停機(jī)放棄繼續(xù)轉(zhuǎn)流心肺移植ECMO轉(zhuǎn)歸停機(jī)放棄繼續(xù)轉(zhuǎn)流心肺移植ECMO謝謝！謝謝！

ECPR臨床應(yīng)用與進(jìn)展

XXXXXXXXXXXXXECPR臨床應(yīng)用與進(jìn)展心肺復(fù)蘇是心臟驟停(cardiacarrest,CA)初始治療的基石，但CCPR僅為心臟和腦分別提供CA前10%-30%和30%-40%的血流灌注，神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后良好的生存率不足10%！心肺復(fù)蘇是心臟驟停(cardiacarrest,CA)初CCPR與ECPR比較[1]1、SiaoFY,ChiuCC,ChiuCW,etal.Managingcardiacarrestwithrefractoryventricularfibrillationintheemergencydepartment:Conventionalcardiopulmonaryresuscitationversusextracorporealcardiopulmonaryresuscitation☆[J].Resuscitation,2015,92:70.CCPR與ECPR比較[1]1、SiaoFY,ChiuECPR的定義ECPR(extracorporealcardiopulmonaryresuscitation)是指在潛在的、可逆病因能夠祛除的前提下，對(duì)已使用傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇不能恢復(fù)自主心律或反復(fù)心臟驟停而不能維持自主心律的患者實(shí)施靜動(dòng)脈體外膜肺氧合(venoarterialextracorporealmembraneoxygenation,vaECMO)、提供暫時(shí)的循環(huán)及氧合支持的技術(shù)。ECPR的定義ECPR(extracorporealcarECMO定義體外膜式氧合（extracorporealmembraneoxygenation,ECMO）引流病人的靜脈血至體外，經(jīng)氣體交換后，再送回病人的動(dòng)脈或者靜脈，暫時(shí)性替代心臟或肺臟功能。ECMO定義體外膜式氧合（extracorporealmeECPR的歷史1966年，ECMO能恢復(fù)CA患者心臟血流，尤其是長(zhǎng)CCPR而未ROSC者。1983年，Philips等成功實(shí)施ECPR(3/5).1989年，美國(guó)成立體外生命支持組織，記錄全世界ECMO病例。截止2017年7月，共登記成人ECPR3995例，39%脫機(jī)，28.6%能夠出院或等到器官移植。ECPR的歷史1966年，ECMO能恢復(fù)CA患者心臟血流，尤ECPR的現(xiàn)狀盡管動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、回顧性研究及薈萃分析等提示ECPR能夠使特定人群獲益，但是目前無(wú)大規(guī)模RCT證實(shí)其療效。ECPR正處于研究探索階段。ECPR的現(xiàn)狀盡管動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、回顧性研究及薈萃分析等提示ECPECPR的病理生理機(jī)制為缺缺氧的組織器官提供相對(duì)充足的血流及氧供，減輕組織器官缺血缺氧損傷。促進(jìn)心肺功能恢復(fù)。保護(hù)腦功能。ECPR上機(jī)后，能夠替代心臟的泵血功能以及肺的氣體交換功能。ECPR的病理生理機(jī)制為缺缺氧的組織器官提供相對(duì)充足的血流及ECPR的適應(yīng)證年齡18-75周歲。CA到開(kāi)始持續(xù)不間斷高質(zhì)量CCPR時(shí)間≤15min?？赡娌∫颍盒脑葱?、肺栓塞、嚴(yán)重低溫、藥物中毒、外傷、急性呼吸窘迫綜合征等。CCPR進(jìn)行20min無(wú)ROSC、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或出現(xiàn)EOSC但自主心律不能維持。CA患者作為器官捐獻(xiàn)的供體或即將接受心臟移植。目前沒(méi)有足夠證據(jù)推薦CA患者常規(guī)使用ECPR。實(shí)施ECPR的理想目標(biāo)時(shí)間：CCPR實(shí)施后20min內(nèi)，最遲不超過(guò)60min。ECPR的適應(yīng)證年齡18-75周歲。目前沒(méi)有足夠證據(jù)推薦CAECPR的禁忌證CA前意識(shí)狀態(tài)嚴(yán)重受損；多器官功能障礙；創(chuàng)傷性出血無(wú)法控制，消化道大出血，活動(dòng)性顱內(nèi)出血；左心室血栓；嚴(yán)重的主動(dòng)脈關(guān)閉不全。相對(duì)禁忌證：主動(dòng)脈夾層伴心包積液；嚴(yán)重的周?chē)鷦?dòng)脈疾病；嚴(yán)重膿毒癥；CA＞60min。ECPR的禁忌證CA前意識(shí)狀態(tài)嚴(yán)重受損；ECPR的實(shí)施一旦確定實(shí)施ECPR，CCPR的同時(shí)，快速有效的進(jìn)行置管和連接體外膜肺氧合設(shè)備。置管首選超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮股血管置管。超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)心室腔大小確保心室排空及主動(dòng)脈瓣開(kāi)放狀態(tài)。病因篩查及針對(duì)性治療(如PCI、肺動(dòng)脈造影等)。機(jī)械通氣、主動(dòng)脈球囊反搏等技術(shù)輔助治療。ECPR后仍昏迷者進(jìn)行目標(biāo)體溫管理保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)功能和改善預(yù)后。ECPR期間需要使用肝素抗凝。ECPR的實(shí)施一旦確定實(shí)施ECPR，CCPR的同時(shí)，快速有效ECPR的實(shí)施體外心肺復(fù)蘇期間需要重點(diǎn)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓、混合靜脈血氧飽和度、紅細(xì)胞壓積、激活全血凝固時(shí)間及插管側(cè)肢體的灌注情況。ECPR的實(shí)施體外心肺復(fù)蘇期間需要重點(diǎn)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓、混合靜ECPR的撤離撤機(jī)指征包括：小劑量血管活性藥物即可維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；無(wú)致命性心律失常；無(wú)酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂；輔助流量減少到正常心排血量的10%-20%；超聲心動(dòng)圖顯示左室射血時(shí)間大于200ms、左室射血分?jǐn)?shù)＞40%。ECPR的撤離撤機(jī)指征包括：ECPR的并發(fā)癥ECPR的并發(fā)癥ECPR的并發(fā)癥出血：置管部位出血、顱內(nèi)出血、消化道出血。血管并發(fā)癥：動(dòng)靜脈瘺、腹膜后血腫、肺栓塞。肢體并發(fā)癥：置管肢體缺血、骨筋膜室綜合征、橫紋肌溶解。感染：肺部感染、置管部位感染、血流感染。癇性發(fā)作其它：溶血、血小板降低、急性腎損傷、氣體栓塞等。ECPR的并發(fā)癥出血：置管部位出血、顱內(nèi)出血、消化道出血。ECPR的預(yù)后影響ECPR的預(yù)后因素包括：CA到ECMO開(kāi)始轉(zhuǎn)機(jī)的的時(shí)間窗開(kāi)始CPR時(shí)間及其持續(xù)時(shí)間ECMO開(kāi)始后血壓低腎功能不全pH值低乳酸升高

氧分壓低神經(jīng)元特異性烯醇化酶升高

全身感染相關(guān)性器官功能衰竭評(píng)分（SOFA）高高齡、男性ECPR的預(yù)后影響ECPR的預(yù)后因素包括：氧中毒機(jī)械損傷作用有限常規(guī)急性呼衰治療的缺陷氧中毒機(jī)械作用常規(guī)急性呼衰治療的缺陷全身炎性反應(yīng)支持:休息:有效氣體交換高氧損傷機(jī)械損傷ECMO對(duì)呼吸的作用全身炎性反應(yīng)支持:休息:有效氣體交換高氧損傷ECMO對(duì)呼吸降低后負(fù)荷降低前負(fù)荷增加心收縮血供難保證速度較慢效果有限降低后負(fù)荷血供難保證使用大量活性藥的弊病縮血管心肌細(xì)胞調(diào)亡心室重構(gòu)多臟器衰竭心律失常弊病使用大量活性藥的弊病縮血管心肌細(xì)胞調(diào)亡心室重構(gòu)多臟器衰竭心律全身炎性反應(yīng)支持:休息:維持有效循環(huán)…

減少心臟做功

減少藥物應(yīng)用…ECMO對(duì)心臟的作用全身炎性反應(yīng)支持:休息:維持有效循環(huán)…減少心臟做功ECMOECMO的優(yōu)越性體現(xiàn)取代肺臟氣體交換的功能，有效地改善低氧血癥有效的循環(huán)支持避免長(zhǎng)期高氧吸入所致的氧中毒避免機(jī)械通氣所至的氣道損傷長(zhǎng)期支持心肺功能，待心、肺急性病癥恢復(fù)或穩(wěn)定后轉(zhuǎn)為心室輔助或心臟、肺臟移植，從而為治療心、肺疾病贏得搶救、治療時(shí)間對(duì)水電解質(zhì)進(jìn)行可控性調(diào)節(jié)ECMO的優(yōu)越性體現(xiàn)取代肺臟氣體交換的功能，有效地改善低氧ECMO的心臟標(biāo)準(zhǔn)心臟指數(shù)<2L/m2/min3hrs代謝性酸中毒BE>-5mmoL3hrsMAP新生兒<40mmHg；嬰幼兒<50mmHg兒童<60mmHg少尿<0.5ml/kg/hr術(shù)后大量活性藥效果不佳，難脫機(jī)者（基于確切手術(shù)）ECMO的心臟標(biāo)準(zhǔn)心臟指數(shù)<2L/m2ECMO的肺標(biāo)準(zhǔn)肺氧合功能障礙PaO2<50mmHg或DA-aO2>620mmHg。急性肺損傷PaO2<40mmHg、pH小于7.3達(dá)2小時(shí)機(jī)械通氣3hrsPaO2<55mmHg、pH小于7.3。機(jī)械通氣出現(xiàn)氣道壓傷。ECMO的肺標(biāo)準(zhǔn)肺氧合功能障礙PaO2<50mmHgECMO的轉(zhuǎn)流方式VV–ECMOVA-ECMOECMO的轉(zhuǎn)流方式VV–ECMOVV-ECMO插管位置可采用左股靜脈—右股靜脈或右頸內(nèi)靜脈—右股靜脈。B．適合單純呼吸輔助，無(wú)循環(huán)輔助功能VV-ECMO插管位置可采用左股靜脈—右股靜脈或右頸內(nèi)靜脈—VA-ECMO插管位置：靜脈可采