鎖骨骨折內(nèi)固定取出術(shù)知情同意書_第1頁
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鎖骨骨折內(nèi)固定取出術(shù)知情同意書鎖骨骨折內(nèi)固定取出術(shù)知情同意書鎖骨骨折內(nèi)固定取出術(shù)知情同意書鎖骨骨折內(nèi)固定取出術(shù)知情同意書編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話：傳真:郵編:鎖骨骨折內(nèi)固定取出術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號手術(shù)潛在風(fēng)險和對策麻醉意外、心腦血管意外；術(shù)中大出血，導(dǎo)致失血性休克，嚴(yán)重者死亡；；手術(shù)切口積液、感染、裂開、延遲愈合或不愈合，瘺管及竇道形成；如果臥床時間較長可能導(dǎo)致肺部感染，泌尿系統(tǒng)感染，褥瘡，深靜脈血栓及肺栓塞、腦栓塞等；鎖骨骨折內(nèi)固定鋼板因各種原因無法取出可能；術(shù)后手術(shù)部位出血，可能需要行二次手術(shù)；其它目前無法預(yù)計的風(fēng)險和并發(fā)癥。一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月

日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名

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