1例回腸造口回縮糞水性皮炎伴活動期肺結(jié)核的護理

例回腸造口回縮糞水性皮炎伴活動期肺結(jié)核的護理回腸造口是將回腸未端拖出腹壁做一個造口，以達到排泄、轉(zhuǎn)流腸內(nèi)容物的目的，是某些結(jié)腸直腸疾病必須的手術(shù)［1］。腸造口是腹部外科急診的治療措施，它即是挽救患者生命的需要，也可成為患者永久生活的保證［2］?；啬c造口術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，國外腸造口并發(fā)癥發(fā)生率為11.0%?60.0%［3、4］,國內(nèi)文獻報道為16.3%?53.8%?；啬c造口的患者常并發(fā)造口周圍皮炎，據(jù)報道糞水性皮炎占造口周圍皮炎的22%［5］?？梢蛟炜谖恢们芳?，造口回縮、皮膚不平、造口護理技術(shù)不當?shù)仍蚨辜S水長時間接觸造口周圍皮膚所致［6］。肺結(jié)核是一種高消耗性疾病，影響術(shù)后患者傷口恢復及預后。我科以傷口濕性愈合理念為指導，合理運用各種造口及傷口產(chǎn)品，如造口護膚粉、水膠體敷料、防瘺膏、凸面底盤造口袋，并結(jié)合負壓創(chuàng)面治療技術(shù)，及時予以心理護理，營養(yǎng)支持成功治愈1例回腸造口回縮糞水性皮炎伴活動期肺結(jié)核的患者，現(xiàn)報道如下。1臨床資料患者，男，78歲，因回腸穿孔于2+月前在外院行回腸造瘺手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)造口壞死，為進一步治療收入我科，急診于2015年2月13日行回腸造瘺術(shù)，術(shù)后患者切口不愈合，回腸造口回縮伴周圍糞水性皮炎，行相關(guān)檢查提示白細胞增加，低蛋白血癥，活動期肺結(jié)核?；颊邩O度消瘦，精神睡眠差，皮炎處疼痛明顯，疼痛評分8分，予以抗感染、抗結(jié)核、補液、營養(yǎng)支持等對癥支持治療。經(jīng)過15d精心護理，患者糞水性皮炎康復。護理2.1護理評估①造口位于右上腹，近肋弓處，為0.5cmX2cm長條形造口，造口內(nèi)陷，造口周圍皮膚環(huán)形受損，DET評分為9分;②患者嚴重低蛋白血癥，極度消瘦，體重由50kg降到41KG，以臥床為主，入院以來精神差，情緒低落，睡眠質(zhì)量差，因疼痛床上活動少，1兒1女忙于工作，由老伴照顧，患者常感孤獨，DT評分3分,因害怕進食后排泄物增多，拒絕進食；③護理問題分析：患者造口位于腹部凹陷處；回腸造口排泄物量大且稀??；糞水性皮炎導致皮膚滲出物增多造口袋粘貼困難；患者進食少，肺結(jié)核消耗營養(yǎng)大；疼痛明顯，與造口周圍皮膚糜爛有關(guān)；睡眠形態(tài)紊亂，與疼痛有關(guān)；焦慮，與疼痛，生活不能自理有關(guān)；患者缺乏造口護理及飲食活動知識。護理措施2.2.1造口周圍皮膚的護理回腸造口排出的糞便量大且稀薄，用棉球?qū)⒃炜谳p輕堵住。用生理鹽水清洗造口周圍皮膚，注意動作輕柔。將造口護膚粉均勻噴灑在造口周圍皮膚上，糜爛處噴灑稍厚，掃去完整皮膚上多余粉末，造口護膚粉有減輕疼痛，促進上皮增生的作用［7］。再用剪好的水膠體敷料貼于造口周圍皮膚，水膠體敷料能為傷口提供濕性愈合的環(huán)境，加速肉芽組織的生長，吸收滲液，并具有良好的自粘性。選擇20F氣囊導尿管，潤滑導尿管8cm，輕輕將導尿管插入造口處5?6cm，導尿管的氣囊要放在回腸的腹腔與腹壁交界處，向氣囊內(nèi)緩慢注入空氣10?15ml,氣囊注入空氣后要向外輕拉，每2h釋放氣囊壓力1次，釋放時長20?30min,根據(jù)引流情況，1?2d更換導尿管一次［6］。導尿管外端接中心負壓吸引裝置，壓力40?60kPa，持續(xù)有效吸引［8］。皮炎進展期不使用造口袋，患者禁食，待皮炎好轉(zhuǎn)后，根據(jù)造口情況適時更換造口袋，更換時，將導尿管從造口底盤修剪處牽出。造口袋張貼前，使用防漏膏將造口周圍凹陷處及腹部凹陷處填平，確保底盤與造口周圍皮膚粘貼緊密，同時防止排泄物流出，對皮膚造成損傷［9］。造口凹陷的處理選擇兩件式微凸底盤、透明造口袋并配合造口腰帶一起使用。凸面底盤對造口凹陷有治療和矯正作用，必須配合腰帶使用，腰帶可增加對周圍皮膚的壓力，使底板與皮膚完全接觸，將造口外圍0.5?1.0cm的皮膚下壓至正常皮膚水平下0.5cm左右，使造口基部膨出，原本凹陷的造口黏膜突出皮膚平面，黏膜與皮膚交界處的間隙消失，以利于排泄物的排出和收集。一般腰帶的松緊度要以兩指為準，以不影響腹式呼吸為度［10］。該患者疼痛明顯期，不宜使用腰帶，以免加重患者疼痛?？菇Y(jié)核治療的護理予患者單間隔離，遵醫(yī)囑指導患者口服抗結(jié)核藥物，但患者回腸造口，影響口服藥物吸收效果，有報道指出［11］，莫西沙星治療耐藥性肺結(jié)核療效顯著，可拉高痰菌轉(zhuǎn)陰率。同時醫(yī)務人員應注意自我保護，嚴密監(jiān)測患者肝功能。必要時進行保肝治療。營養(yǎng)支持該患者回腸造口至腸道吸收功能障礙，結(jié)核及術(shù)后均導致消耗增加，且患者因皮炎所至疼痛害怕進食，導致低蛋白血癥。在營養(yǎng)不良的風險患者中，獲得營養(yǎng)支持者并發(fā)癥的發(fā)生率均有明顯地改善。故遵醫(yī)囑使用腸外營養(yǎng)支持，同時指導患者進食安素腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑（TP）,糾正患者負氮平衡，促進皮膚愈合，糾正低蛋白血癥。健康教育及心理護理患者自我護理能力缺失，情緒低落，DT評分3分，因此加強健康教育及心理護理，使其積極面對疾病尤為重要。對患者進行針對性的心理疏導，給予理解、尊重和關(guān)愛，耐心、主動、熱情地提供幫助。根據(jù)患者實情實施個體化護理，指導患者家屬學習人工肛門護理知識及技巧，調(diào)動患者的社會支持系統(tǒng)，使患者以良好的心態(tài)配合治療和護理。討論本例患者因造口回縮導致糞水性皮炎的發(fā)生，加之患者處于結(jié)核病活動期，消耗增大，傷口愈合緩慢，嚴重降低了患者的生存質(zhì)量及康復信心。有報道指出[8]，利用負壓創(chuàng)面治療技術(shù)治療3例腸外瘺患者取得了滿意的效果。我們借鑒使用負壓創(chuàng)面治療技術(shù)，對本例患者進行回腸造口持續(xù)負壓吸引，另外使用水膠體敷料，造口護膚粉，防漏膏保護造口周圍皮膚，加強患者營養(yǎng)支持，并積極抗結(jié)核治療，最終有效的治療了該患者的糞水性皮炎。參考文獻：喻德洪?造口治療[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004:140，198.張勝本，童衛(wèi)東?腸造口的臨床應用J].中華胃腸外科雜志，2003，6（3）：146.RatliffCR，ScaranoKA，DonovanAM，etal.Descriptivestudyofperistomalcomplications[J].WoundOstomyContinenceNurs，2005，32（1）：33-37.MartinJA，HughesTM，StoneNM.Perstomalallergiccontactdermatitiscasereportandreviewoftheliterature[J].ContactDermatitis，200552（5）：273-275.胡宏鴦，馮金娥，葉志弘，等.皮膚管理和壓瘡監(jiān)控系統(tǒng)的建立和應用[J]?中華護理雜志，2006，41（2）：175-177.熊書華.造口袋聯(lián)合導尿管在回腸造口周圍糞水性皮炎患者的應用[J].河北醫(yī)學，2013，19（4）：89-590.徐洪蓮?造口周圍糞水性皮炎的治療J].中國普外基礎與臨床雜志，2005，12(1)：13-14.徐海英.負壓創(chuàng)面治療技術(shù)在3例腸外瘺感染切口中的應用及護理J]?齊魯護理雜志，2011,17(23)：109-110.楊艷瓊.嚴重營養(yǎng)不良回腸造口回縮伴周圍糞水性皮炎