JCI醫(yī)院評審標準藥品管理和使用

2009-4-271JCI醫(yī)療機構(gòu)評審標準

（第三版）

第六章

《藥品管理和使用》

MedicationManagementandUSE(MMU)2009-4-272概述（1）藥品管理是姑息治療、對癥治療、預(yù)防性治療和治愈性治療中不可或缺的一個組成部分。（2）藥品管理包括醫(yī)療機構(gòu)向患者提供藥品治療的系統(tǒng)和流程。（3）這通常涉及到醫(yī)療機構(gòu)的多學科工作人員協(xié)調(diào)一致的工作，藥品的選擇、采購、貯存、醫(yī)囑／處方、抄錄、分發(fā)、制劑、調(diào)劑、發(fā)送、給藥、記錄和藥品療效監(jiān)測都有適用有效的流程設(shè)計、實施和改進的原則。（4）雖然不同國家的醫(yī)療服務(wù)提供者在藥品管理中的角色存在較大差異，但為保障患者安全而實施的可靠的藥品管理流程是一致的。

標準-1以下列出的是實現(xiàn)本功能的所有標準。為便于讀者閱讀，本節(jié)未附其含義或衡量要素。關(guān)于這些標準的詳細信息，請見本章下節(jié)：“標準、含義和衡量要素”。MMU.1醫(yī)療機構(gòu)的藥品使用必須遵守適用的法律法規(guī)，并高效地組織管理以滿足患者的需求。MMU.1.1由取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格的藥師、技術(shù)人員或其他受過培訓的專業(yè)人員監(jiān)管藥房或藥學部門。MMU.2經(jīng)合理選擇的處方或醫(yī)囑用藥有貯備或隨時可供使用。醫(yī)療機構(gòu)有監(jiān)督用藥目錄和藥品使用的措施。醫(yī)療機構(gòu)能隨時獲得本機構(gòu)未貯存或不能正常獲得的藥品，并且在藥房關(guān)門時也能獲得。MMU.3正確、安全地貯存藥品。醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)章規(guī)章制度為藥品和適用營養(yǎng)制品的正確貯存提供支持。2009-4-273標準-2MMU.3.2存放于藥房以外的急診藥品隨時可得、受到監(jiān)督、并是安全的。MMU.3.3醫(yī)療機構(gòu)有藥品召回規(guī)章制度。MMU.4有規(guī)章規(guī)章制度和程序?qū)﹂_具處方、用藥醫(yī)囑和抄錄進行指導。MMU.4.1醫(yī)療機構(gòu)規(guī)定1份完整的用藥醫(yī)囑單或處方所應(yīng)具備的構(gòu)成要素以及適用醫(yī)囑單的類型。MMU.4.2醫(yī)療機構(gòu)確定具備資格的人員可開具處方或用藥醫(yī)囑。MMU.4.3已開具處方并使用的藥品記入病歷。MMU.5藥品的制劑和調(diào)劑都在安全、清潔的環(huán)境中進行。處方或醫(yī)囑用藥接受適宜性審核。MMU.5.2有規(guī)章制度確保在正確的時間對正確的患者調(diào)配正確劑量的藥品。

2009-4-274標準-3MMU.6醫(yī)療機構(gòu)確定具備資格的人員方可對患者給藥。MMU.6.1給藥須經(jīng)核對程序，對照用藥醫(yī)囑準確無誤。MMU.6.2有規(guī)章規(guī)章制度和程序?qū)氡踞t(yī)療機構(gòu)的患者自用藥或樣品藥進行管理。MMU.7對患者用藥療效進行監(jiān)測。MMU.7.1用藥差錯按本醫(yī)療機構(gòu)規(guī)定的程序和時間要求報告。2009-4-2752009-4-276《藥品管理和使用》

MedicationManagemrntandUSE(MMU)

第一節(jié)

組織和管理2009-4-277MMU.1標準、含義MMU.1標準：醫(yī)療機構(gòu)的藥品使用必須遵守適用的法律法規(guī)，并高效地組織管理以滿足患者的需求。

MMU.1含義：（1）藥品是患者治療的重要資源，必須有效地、高效率地組織管理。（2）藥品管理不僅是藥學部門的責任，也是醫(yī)療機構(gòu)管理者和臨床醫(yī)護人員的所應(yīng)履行的職責。如何分擔這一責任，取決于醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)構(gòu)和人員配備。（3）在一些未設(shè)藥房的醫(yī)療機構(gòu)中，可根據(jù)本機構(gòu)的規(guī)章規(guī)章制度由各臨床單位自行管理藥品：在設(shè)有大型中心藥房的醫(yī)療機構(gòu)中，通常由藥房對整個機構(gòu)的藥品進行組織和監(jiān)管。（4）有效的藥品管理包括醫(yī)療機構(gòu)的所有部門：住院部、門診部和專門科室。2009-4-278MMU.1含義（接上）（5）醫(yī)療機構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)以及使藥品管理系統(tǒng)的運行均應(yīng)遵照使用的法律法規(guī)。（6）為確保藥品管理和使用的效率和有效，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對藥品管理系統(tǒng)每年至少進行一次審核。（7）審核包括藥品的選擇和采構(gòu)、貯存、醫(yī)囑和抄錄、制劑和調(diào)劑、給藥和檢測。（8）審核過程應(yīng)考慮循證規(guī)范、內(nèi)部質(zhì)量數(shù)據(jù)和記錄下來的改進狀況，藉以了解在質(zhì)量和安全方面持續(xù)改進藥品管理系統(tǒng)所存在的問題和重點。MMU.1衡量要素（1）有計劃或規(guī)章規(guī)章制度或其他文件，明確在整個醫(yī)療機構(gòu)藥品使用如何進行組織和管理。（2）所有參與藥品管理過程的場所、部門和人員均已納入本醫(yī)療機構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)。（3）制定相應(yīng)的規(guī)章規(guī)章制度，對本醫(yī)療機構(gòu)藥品管理和藥品使用的各個階段進行指導。（4）每l2個月至少對藥品管理系統(tǒng)進行一次審核并有記錄。（5）藥房或藥學部門和藥品使用必須遵守適用的法律法規(guī)。（6）與藥品使用直接有關(guān)的人員可方便地獲取適用的藥品信息來源。2009-4-2792009-4-2710MMU.1.1標準、含義、衡量要素MMU.1.1標準：由取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格的藥師、技術(shù)人員或其他受過培訓的專業(yè)人員監(jiān)管藥房或藥學部門。MMU.1.1含義：（1）由合格人員直接監(jiān)督藥房或藥學部門的工作。該人員已取得相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格、證書并受過專業(yè)培訓。（2）監(jiān)管工作包括MMU.2到MMU.5所描述的過程，并參與MMU.7到MMU．7．1的活動。MMU.1.1衡量要素：（1）由一名已取得相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格、證書，并受過專業(yè)培訓的人員監(jiān)管所有活動。(參見GLD．5，衡量要素l)（2）該人員對MMU．2到MMU．5所描述的過程進行監(jiān)督。

2009-4-2711《藥品管理和使用》

MedicationManagementandUSE(MMU)

第二節(jié)

選擇和采購2009-4-2712MMU.2標準、含義MMU.2標準：經(jīng)合理選擇的處方或醫(yī)囑用藥有貯備或隨時可供使用。MMU.2含義：（1）各醫(yī)療機構(gòu)必須決定哪些藥品可供醫(yī)師作為處方和醫(yī)囑用藥。該決定基于醫(yī)療機構(gòu)的使命、患者需求和提供服務(wù)的類型。（2）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)制定一份當前貯存的或可從外部途徑隨時獲取的全部藥品的目錄（通稱“處方集”）。（3）在某些情況下，法律或法規(guī)可確定該目錄的藥物品種或這些藥品的來源。（4）藥品選擇是一個多方協(xié)作的過程，需要綜合考慮患者需求、安全和經(jīng)濟。（5）有時，因藥品供應(yīng)延誤、全國性短缺或其他不能通過正常庫存控制而預(yù)期的原因可導致藥品庫存不足。此時，應(yīng)有相關(guān)的程序告知處方醫(yī)師有關(guān)庫存短缺狀況以及建議的替代品。2009-4-2713MMU.2衡量要素（1）處方和醫(yī)囑用藥適合醫(yī)療機構(gòu)的使命、患者需求和提供的服務(wù)。（2）醫(yī)療機構(gòu)已制定一份當前貯存的或可從外部途徑隨時獲取的全部藥品目錄。（3）通過多方協(xié)作的過程制定藥品目錄（除非法規(guī)或本機構(gòu)之外的主管部門另有規(guī)定）。（4）針對藥品短缺狀況制定相關(guān)程序，包括告知處方醫(yī)師者并建議替代的藥品。2009-4-2714MMU.2.1標準、含義MMU.2.1標準：醫(yī)療機構(gòu)有監(jiān)督用藥目錄和藥物使用的措施。MMU.2.1含義：（1）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)制定相應(yīng)方法（如指定一個專門委員會）來保持和監(jiān)督藥品目錄，并監(jiān)督本機構(gòu)藥品使用情況。（2）參與監(jiān)督藥目錄的人員應(yīng)包括與開具醫(yī)囑、調(diào)劑、給藥和藥品監(jiān)督過程直接有關(guān)的醫(yī)務(wù)人員。（3）決定從目錄中增刪藥品應(yīng)依據(jù)用藥指征、療效、風險和成本等標準。（4）應(yīng)有相應(yīng)的程序或機制來監(jiān)測患者對新增加藥品的反應(yīng)。例如，決定藥品目錄增加一種或一類新藥，應(yīng)有相關(guān)的程序來監(jiān)督用藥指征的適宜性、如何開處方（如給藥劑量或途徑）以及在新藥引進階段出現(xiàn)的任何未預(yù)料的不良事件或情況。（5）根據(jù)藥品安全性和療效的最新信息以及藥品使用和不良事件的信息，對藥品目錄每年至少進行一次審核。（6）與藥品的綜合管理相關(guān)的還包括應(yīng)確保藥品收到保護，以免藥房或任何其他貯存、調(diào)劑藥品場所的藥品受損或失竊。2009-4-2715MMU.2.1衡量要素（1）有相應(yīng)方法監(jiān)管本機構(gòu)藥品使用情況。（2）醫(yī)療機構(gòu)的藥受到保護，以免受損或失竊。（3）參與監(jiān)督和保持藥品目錄的人員包括與開具醫(yī)囑、調(diào)劑、給藥和監(jiān)督過程直接有關(guān)的醫(yī)務(wù)人員。（4）決定從目錄中增刪藥品依據(jù)相關(guān)標準。（5）有相關(guān)程序或機制，監(jiān)測患者對目錄中新增藥品的反應(yīng)。（6）根據(jù)藥品的安全性和療效方面的信息，對藥品目錄每年至少進行一次審核。2009-4-2716MMU.2.2標準、含義MMU.2.2標準：醫(yī)療機構(gòu)能隨時獲得本機構(gòu)未貯存或不能正常獲得的藥品，并且在藥房關(guān)門時也能獲得。

MMU.2.2含義：（1）醫(yī)療機構(gòu)偶可出現(xiàn)庫存中沒有或不能隨時獲得所需藥品的情況。此時應(yīng)有相關(guān)程序批準和采購此類藥品。（2）此外，還可能存在夜間需用藥或藥房關(guān)門或所需藥品被上鎖情況。每一醫(yī)療機構(gòu)都應(yīng)為出現(xiàn)此類情況制定預(yù)案，并培訓工作人員如何遵循相關(guān)程序予以應(yīng)對。(參見GLD．3，2．1，衡量要素2)。2009-4-2717MMU.2.2衡量要素（1）有相關(guān)的程序批準和采購本機構(gòu)未貯存或不能正常獲得的所需品。（參見，衡量要素1)（2）在藥房關(guān)門或所需藥品被上鎖時，有相應(yīng)程序可獲得藥品。(參見，衡量要素2)（3）工作人員了解相關(guān)程序。2009-4-2718《藥品管理和使用》

MedicationManagementandUSE(MMU)

第三節(jié)

貯

存2009-4-2719MMU.3標準、含義MMU.3標準：正確、安全地貯存藥品。MMU.3含義：（1）藥品可貯存于藥房或藥學部門的貯存區(qū)（間）、病房藥房或病房的護理站。（2）標準MMU.1對所有貯存藥品的場所提供了監(jiān)管機制。（3）所有貯存藥品的場所應(yīng)遵循以下原則：a）藥品的貯存條件應(yīng)能保證藥品的穩(wěn)定性;b)應(yīng)根據(jù)適用法律法規(guī)對管制藥品進行嚴格登記;c)藥品和用于配制藥品的化學品應(yīng)準確標明其成分、失效日

期和注意事項。d)除非臨床需要，濃縮電解質(zhì)溶液不得貯存于病房；如貯存

于病房，則應(yīng)采取適當?shù)念A(yù)防措施，以免疏忽而誤用(根據(jù)“國

際患者安全目標3，衡量要素1和2評分);2009-4-2720MMU.3含義（接上）、衡量要素e)應(yīng)根據(jù)醫(yī)院規(guī)章規(guī)章制度對所有藥品貯存區(qū)（間）定期進行

檢查，以確保藥品存放正確。

f）醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)章規(guī)章制度應(yīng)明確規(guī)定如何識別和存放患者自

帶藥品。MMU.3衡量要素：含義陳述中列舉的要素a）到f）均單獨評分，因其屬于關(guān)鍵或高風險領(lǐng)域。（1）藥品的貯存條件能保證藥品的穩(wěn)定性；（2）根據(jù)適用的法律法規(guī)對管制藥品進行嚴格登記；（3）準確標明藥品和用于配制藥品的化學品的成分、失效日期和注意事項；（4）根據(jù)醫(yī)院規(guī)章規(guī)章制度對所有藥品貯存區(qū)（間）定期進行檢查，以確保藥品存放正確；（5）醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)章規(guī)章制度明確規(guī)定如何識別和存放患者自帶藥品。2009-4-2721MMU.3.1標準、含義MMU.3.1標準：醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)章規(guī)章制度為藥品和適用營養(yǎng)制品的正確貯存提供支持。MMU.3.1含義：（1）某些類型的藥品由于其高度危險(放射性藥品)、特殊情況(由患者自行帶入)、存在被濫用或誤用的機會(樣品和急診用藥)、或其特殊的性質(zhì)(適用的營養(yǎng)制品)，則最好要制定專門的規(guī)章規(guī)章制度規(guī)定如何進行貯存和控制使用。（2）該規(guī)章規(guī)章制度應(yīng)對領(lǐng)藥過程、藥品識別（如有必要）、貯存和分發(fā)作出規(guī)定。

2009-4-2722MMU.3.1衡量要素（1）醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)章制度規(guī)定了如何正確地貯存營養(yǎng)品；（2）醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)章制度規(guī)定了如何貯存放射性藥品、試驗用藥和類似藥品；（3）醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)章制度規(guī)定了如何貯存和控制藥物樣品；（4）醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)章制度規(guī)定了如何貯存和保管急診用藥品；（5）所有藥品的貯存都要遵循醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)章制度。2009-4-2723MMU.3.2標準、含義MMU.3.2標準：存放于藥房以外的急診藥品隨時可得、受到監(jiān)督、并是安全的。MMU.3.2含義：（1）在救治急診患者時，迅速獲取適宜的急診用藥是至關(guān)重要的。各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)針對急診用藥存放的位置以及在這些位置應(yīng)提供所需的藥品做好規(guī)劃。例如，在手術(shù)室應(yīng)備有用于逆轉(zhuǎn)麻醉的藥。（2）急診科的櫥柜、手推車、箱包均可用作此途。（3）為確保隨時可獲取所需的急診用藥，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立相應(yīng)的程序或過程以防止藥品的濫用、失竊或損耗。該過程也應(yīng)能確保藥品在使用、損壞或過期后能及時予以補充或更換。（4）因此，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)了解如何在及時獲取和確保急診用藥存放安全之間取得平衡。2009-4-2724MMU.3.2衡量要素（1）急診科室備有急診用藥，或急診用藥可在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)隨時獲得以備急診所需。(參見，衡量要素l和MMU2.2，衡量要素1)（2）防止急診用藥的損耗或失竊。（3）對急診用藥進行監(jiān)督，并在藥品使用、損壞或過期后能及時補充或更換。2009-4-2725MMU.3.3標準、含義、衡量要素MMU.3.3標準：醫(yī)療機構(gòu)有藥品召回制度。MMU.3.3含義:（1）醫(yī)療機構(gòu)有相應(yīng)程序，識別、收回、返回或銷毀由藥品制造商或供應(yīng)商召回的藥品。（2）有規(guī)章制度或程序處理已知過期或過時藥品的使用或銷毀問題。

MMU.3.3衡量要素：（1）有適當?shù)乃幤氛倩刂贫龋唬?）有規(guī)章制度和程序處理已知過期或過時藥品的任何使用問題；（3）有規(guī)章制度和程序處理已知過期或過時藥品的銷毀問題；（4）上述規(guī)章制度和程序得以實施。2009-4-2726《藥品管理和使用》

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第三節(jié)

醫(yī)囑和抄錄2009-4-2727MMU.4標準、含義MMU.4標準：有規(guī)章制度和程序?qū)﹂_具處方、用藥醫(yī)囑和抄錄進行指導。MMU.4含義：（1）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)制定規(guī)章制度和程序?qū)Π踩_具處方、用藥醫(yī)囑和抄錄進行指導。醫(yī)療、護理、藥房和管理人員應(yīng)通力協(xié)作來制定和監(jiān)督這些規(guī)章制度和程序。（2）應(yīng)對相關(guān)人員就如何正確地開具處方、用藥醫(yī)囑和抄錄進行培訓。如藥品處方或用藥醫(yī)囑單字跡難辨，可危及患者的安全并延誤治療，因此醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)章制度應(yīng)采取行動來減少字跡潦草現(xiàn)象。（3）患者當前適用的所有藥品應(yīng)記入患者病歷，以供藥房、護士和醫(yī)生查閱。2009-4-2728MMU.4衡量要素（1）醫(yī)療機構(gòu)制定規(guī)章制度和程序?qū)Π踩_具處方、用藥醫(yī)囑和抄錄進行指導。(參見COP．2．2,衡量要素1；AOP．3，衡量要素

1和“國際患者安全目標”2，衡量要素1)；（2）醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)章制度和程序已采取行動來應(yīng)對處方和用藥醫(yī)囑單的字跡潦草現(xiàn)象；（3）通過協(xié)作的過程制定這些規(guī)章制度和程序；（4）對相關(guān)人員就如何正確地開具處方、用藥醫(yī)囑和抄錄進行培訓。（5）患者病歷記有患者入院前正在服用的藥品，這些信息可供藥房和醫(yī)護人員查閱。2009-4-2729MMU.4.1標準、含義MMU.4.1標準：醫(yī)療機構(gòu)規(guī)定一份完整的用藥醫(yī)囑單或處方所應(yīng)具備的構(gòu)成要素以及適用醫(yī)囑單的類型。MMU.4.1含義：（1）為減少差異和改善患者安全，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)以規(guī)章制度規(guī)定一份完整的用藥醫(yī)囑單或處方所應(yīng)包含的基本要素。該規(guī)章制度提出的要素至少應(yīng)包括以下內(nèi)容：a)準確識別患者所需的資料；b)用藥醫(yī)囑單或處方的要素；c)在何種情況下可使用或必須使用藥品的通用名稱或商品名稱；d)是否或何時應(yīng)按“需要時”（PRN）或按其他用藥醫(yī)囑給藥；e)對名稱相似或讀音相似的藥品開具醫(yī)囑時的注意事項或程序；f)如用藥醫(yī)囑單不完整、難以辨認或不清楚時所應(yīng)采取的行動；2009-4-2730MMU.4.1含義（接上）、衡量要素g)經(jīng)許可的其他醫(yī)囑類型（如緊急用藥醫(yī)囑、長期醫(yī)囑、自動停止醫(yī)囑等）、醫(yī)囑和此類醫(yī)囑的必需要素；h)口頭和電話用藥醫(yī)囑的使用以及驗證此類醫(yī)囑的過程；（參見國際患者安全目標2，衡量要素1)i）需要考慮體重的用藥醫(yī)囑，如對兒童群體。（2）因此，此項標準明確了整個醫(yī)療機構(gòu)對用藥醫(yī)囑的要求。如此項規(guī)章制度中至少應(yīng)包括要素a)至i)。衡量要素：含義陳述中列舉的要素a）到i），應(yīng)綜合起來進行評分，因其共同反映了醫(yī)療機構(gòu)針對完整醫(yī)囑所執(zhí)行的規(guī)章制度。（1）醫(yī)療機構(gòu)以規(guī)章制度規(guī)定可接受的用藥醫(yī)囑或處方，且此項規(guī)章制度中至少要包括要素a）到i）；（2）遵照本醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)章制度，用藥醫(yī)囑單或處方應(yīng)完整。2009-4-2731MMU.4.2標準、含義MMU.4.2標準：醫(yī)療機構(gòu)確定具備資格的人員可開具處方或用藥醫(yī)囑。

MMU.4.2含義：（1）在選用某種藥品治療患者時應(yīng)具備專門的知識和經(jīng)驗。（2）各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)負責確定那些具備必需的知識和經(jīng)驗，并持有相應(yīng)執(zhí)照、證書、法律或法規(guī)許可的人員方可開具處方或用藥醫(yī)囑。（3）醫(yī)療機構(gòu)可對某個人開具處方或用藥醫(yī)囑作出某些限制，如對管制藥品、化療藥物、或放射性和研究性藥品。（4）應(yīng)將獲準開具處方或用藥醫(yī)囑的一聲告知藥學部門或調(diào)劑人員。在緊急情況下，醫(yī)療機構(gòu)也可批準其他人員開具處方或用藥醫(yī)囑。2009-4-2732MMU.4.2衡量要素（1）只有經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)批準，并持有相應(yīng)執(zhí)照、法律和法規(guī)許可的人員方可開具處方或用藥醫(yī)囑。（2）有程序?qū)δ承┤藛T開具處方或用藥醫(yī)囑的權(quán)限適宜時作出一定限制。(參見SQE．10，衡量要素1)（3）獲準開具處方或用藥醫(yī)囑的一聲已告知藥學部門或調(diào)劑人員。2009-4-2733MMU.4.3標準、含義、衡量要素MMU.4.3標準：已開具處方并使用的藥品記入病歷。

MMU.4.3含義（1）每名用藥患者的病歷應(yīng)記載已開具處方或醫(yī)囑用藥的情況，以及給藥劑量和時間。包括“按需時”服用的藥品。（2）如果此項信息另行記載于單獨的用藥表，在出院或轉(zhuǎn)院時應(yīng)將該表格插入患者病歷。MMU.4.3衡量要素：（1）對每名患者已開具處方或醫(yī)囑的用藥都有記錄。(參見MCI．19，衡量要素4)（2）每次給藥均有記錄。（3）用藥信息保存于患者病歷中，或在出院或轉(zhuǎn)院時插入其病歷。

2009-4-2734《藥品管理和使用》

MedicationManagementandUSE(MMU)

第四節(jié)

制劑和調(diào)劑2009-4-2735MMU.5標準、含義MMU.5標準：藥品的制劑和調(diào)劑都在安全、清潔的環(huán)境中進行。MMU.5含義：（1）藥房或藥學部門應(yīng)在符合法律法規(guī)和專業(yè)規(guī)范標準的清潔安全的環(huán)境中制劑和調(diào)劑。（2）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)明確“安全、清潔的制劑和調(diào)劑環(huán)境”的適用標準。（3）對于在藥房之外其他區(qū)域（如病房）貯存和調(diào)配的藥品，也應(yīng)遵循相同的安全和清潔措施。（4）負責配制復方無菌制劑(如靜脈內(nèi)和硬膜外用藥)的工作人員應(yīng)接受無菌技術(shù)操作培訓。（5）類似地，根據(jù)專業(yè)規(guī)范的要求，如配制細胞毒性藥品應(yīng)配備和使用帶風帽的連體防護服。

2009-4-2736MMU.5衡量要素（1）在清潔安全、并配備有適宜設(shè)備和設(shè)施的環(huán)境中制劑和調(diào)劑。(參見PCI．7，衡量要素l和2)（2）制劑和調(diào)劑應(yīng)遵守相關(guān)的法律法規(guī)和專業(yè)規(guī)范。（3）負責配制無菌制劑的工作人員應(yīng)接受無菌技術(shù)操作培訓。

2009-4-2737MMU.5.1標準、含義MMU.5.1標準：處方或醫(yī)囑用藥接受適宜性審核。MMU.5.1含義：（1）取得執(zhí)業(yè)資格的藥師、技術(shù)人員或接受過培訓的專業(yè)人員應(yīng)對每一張新開具的處方或用藥醫(yī)囑的適宜性進行審核；在劑量或其他適宜因素發(fā)生改變時也應(yīng)對處方或醫(yī)囑進行審核。（2）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)規(guī)定為有效審核醫(yī)囑或處方所需要的患者特定信息。（3）審核應(yīng)在調(diào)劑前進行；如藥品是從藥房之外的其他地點調(diào)配的，則應(yīng)在給藥前進行審核。如審核發(fā)現(xiàn)疑問，應(yīng)與開具該藥處方或醫(yī)囑的醫(yī)師聯(lián)系。（4）審核醫(yī)囑或處方的過程包括評價：a）藥物、劑量、給藥次數(shù)和途徑的適宜性；b）重復用藥狀況；c）已經(jīng)存在的或可能出現(xiàn)的變態(tài)反應(yīng)或過敏；d）已經(jīng)存在的或可能出現(xiàn)的藥物之間或食物的相互作用；2009-4-2738MMU.5.1含義（接上）

e）醫(yī)療機構(gòu)用藥標準存在的差異；f）患者的體重和其他生理信息；g）其他禁忌癥。（5）審核用藥醫(yī)囑或處方的人員應(yīng)具備相應(yīng)的能力從事此項工作，他們或接受過專項資格所要求的教育和培訓，或在實際審核中顯示出相應(yīng)的能力。（6）此外，在某些情況下對適宜性進行審核沒有必要或者不適宜，如急診或當開具醫(yī)囑的醫(yī)師在場時（例如，在手術(shù)室或急診室）或在介入放射或影像診斷時（此時用藥是相關(guān)操作的一個組成部分）。（7）為便于審核，應(yīng)對患者所有的用藥有記錄（概要）（急診用藥及相關(guān)操作用藥除外）。（8）如應(yīng)用計算機軟件核對藥物間相互作用和藥物過敏反應(yīng)，應(yīng)定期更新該軟件。衡量要素（1）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)規(guī)定為有效審核過程所需要的患者特定信息。(參見MCI.4,衡量要素1和3)（2）應(yīng)對每張?zhí)幏交蛴盟庒t(yī)囑的適宜性進行審核，包括在含義中列舉的要點a)至g)。以此方式，對每張?zhí)幏交蛴盟庒t(yī)囑的適宜性進行評價。（3）每張?zhí)幏交蛴盟庒t(yī)囑的適宜性在調(diào)劑前審核。（4）如審核發(fā)現(xiàn)疑問，有相應(yīng)的程序與開具該藥處方或醫(yī)囑的醫(yī)師聯(lián)系。（5）審核用藥醫(yī)囑或處方的人員具備相應(yīng)的能力從事此項工作。（6）患者所有的用藥有記錄，以便于審核。（7）如應(yīng)用計算機軟件核對藥物間相互作用和藥物過敏反應(yīng)，應(yīng)定期更新該軟件。

2009-4-27392009-4-2740MMU.5.2標準、含義、衡量要素MMU.5.2標準：有制度確保在正確的時間對正確的患者調(diào)配正確劑量的藥品。

MMU.5.2含義：（1）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)以盡可能便捷給藥的方式（程序）配發(fā)藥品，以最大限度地減少發(fā)藥和給藥過程中發(fā)生的差錯。（2）中心藥房和全院其他發(fā)藥點應(yīng)采取相同的系統(tǒng)。

該系統(tǒng)能為及時、準確地調(diào)劑藥品提供支持。MMU.5.2衡量要素：（1）醫(yī)療機構(gòu)有統(tǒng)一的藥品調(diào)劑和分發(fā)系統(tǒng)。（2）藥品在制備后應(yīng)準確標示。（3）以盡可能便捷給藥的方式（程序）配發(fā)藥品。（4）系統(tǒng)為準確調(diào)劑提供支持。（5）系統(tǒng)為及時調(diào)劑提供支持。2009-4-2741《藥品管理和使用》

MedicationManagementandUSE(MMU)

第五節(jié)

給藥2009-4-2742MMU.6標準、含義MMU.6標準：醫(yī)療機構(gòu)確定具備資格的人員方可對患者給藥。MMU.6含義：（1）對患者給藥需要專門的知識和經(jīng)驗。（2）各醫(yī)療機構(gòu)負責確定那些具備必需的知識和經(jīng)驗、并持有相應(yīng)執(zhí)照、證書、法律或法規(guī)許可的人員方可給藥。（3）醫(yī)療機構(gòu)可對某個人的給藥權(quán)限作出某些限制，例如，對管制藥品或放射性和試驗性藥品。（4）在緊急狀況下，醫(yī)療機構(gòu)也可指定其他人員對患者給藥。

2009-4-2743MMU.6衡量要素（1）醫(yī)療機構(gòu)通過職責描述或特許過程，確定哪些人員有權(quán)給患者給藥。（2）只有那些經(jīng)本醫(yī)療機構(gòu)準許并持有相應(yīng)執(zhí)照、法律和法規(guī)許可的人員方可對患者給藥。（3）有程序，在適當時，對某個人的給藥權(quán)限作出某些限制。(參見SQE.13，衡量要素l和2)

2009-4-2744MMU.6.1標準、含義MMU.6.1標準：給藥須經(jīng)核對程序，對照用藥醫(yī)囑準確無誤。MMU.6.1含義：（1）安全給藥包括對以下要點進行核對：a)藥品與處方或醫(yī)囑相符；b)給藥的時間和次數(shù)與處方或醫(yī)囑相符；c)給藥劑量與處方或醫(yī)囑相符；d)給藥途徑與處方或醫(yī)囑相符；e)患者身份無誤。(按國際患者安全目標l，衡量要素3來評分)（2）

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)規(guī)定給藥時使用的核對程序。（3）如藥品是患者所在的病房制備和調(diào)配的，則應(yīng)由一名合格人員按照的要求對藥品的適宜性進行審核。2009-4-2745MMU.6.1衡量要素（1）根據(jù)處方或醫(yī)囑核對藥品進行核對；（2）根據(jù)處方或醫(yī)囑核對給藥劑量進行核對；（3）根據(jù)處方或醫(yī)囑核對給藥途徑進行核對；（4）按時給藥：（5）按照處方給藥并記入該患者病歷。

2009-4-2746MMU.6.2標準、含義、衡量要素MMU.6.2標準：有規(guī)章制度和程序?qū)氡踞t(yī)療機構(gòu)的患者自用藥或樣品藥進行管理。

MMU.6.2含義：（1）在醫(yī)療機構(gòu)對藥品使用進行監(jiān)督時，需要對不是由本醫(yī)療機構(gòu)開具的處方或醫(yī)囑用藥的來源和使用狀況有所了解?；颊呋蚱浼覍僮孕袔氡踞t(yī)療機構(gòu)的藥品應(yīng)為經(jīng)治醫(yī)師所知，并記入該患者病歷。（2）患者自我用藥，無論是自帶藥還是在本醫(yī)療機構(gòu)開具的處方或醫(yī)囑用藥，都應(yīng)為經(jīng)治醫(yī)師所知，并記入該患者病歷。（3）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)控制利用和使用用作樣品的藥品。MMU.6.2衡量要素：（1）實施規(guī)章制度和程序，管理患者自我用藥。（2）實施規(guī)章制度和程序，規(guī)范由他人或患者本人帶入醫(yī)療機構(gòu)供患者使用的任何藥品的備案和管理。（3）實施規(guī)章制度和程序，控制利用和使用用作樣品的藥品。2009-4-2747《藥品管理和使用》

MedicationManagementandUSE(MMU)

第六節(jié)

監(jiān)測2009-4-2748MMU.7標準、含義MMU.7標準：對患者用藥療效進行監(jiān)測。MMU.7含義：（1）患者及其醫(yī)生、護士和其他醫(yī)護人員應(yīng)相互配合對患者的用藥情況進行監(jiān)測。（2）監(jiān)測的目的是評價藥物對患者癥狀或疾病的療效，以及對血細胞計數(shù)、腎功能、肝功能等的監(jiān)測，并評估患者用藥后出現(xiàn)的不良反應(yīng)。（3）依據(jù)監(jiān)測結(jié)果可對用藥的劑量或種類作出相應(yīng)的調(diào)整。（4）對患者新用藥物的首劑或初始反應(yīng)宜密切觀察。這種監(jiān)測旨在確定預(yù)期的治療反應(yīng)及過敏反應(yīng)、未預(yù)料的藥物之間的相互作用、患者平衡能力的改變增加跌倒的風險，等等。（5）監(jiān)測藥物療效還包括觀察和記錄任何不良反應(yīng)。（6）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)以規(guī)章制度確定所有需要記錄的和哪些必須報告的藥物不良反應(yīng)。（7）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照要求建立報告藥物不良事件的機制，并規(guī)定報告的時間要求。2009-4-2749MMU.7衡量要素（1）對患者用藥的療效進行監(jiān)測，包括不良反應(yīng)。(參見AOP．2，衡量要素

1)（2）監(jiān)測過程需由各方相互配合。（3）醫(yī)療機構(gòu)以規(guī)章制度確定需要記入患者病歷的和必須向本醫(yī)療機構(gòu)報告的藥物不良反應(yīng)。(參見QPS．6，衡量要素3)

（4）藥物不良反應(yīng)按規(guī)章制度要求記入患者病歷。（5）藥物不良反應(yīng)應(yīng)按照規(guī)章制度規(guī)定的時間要求報告。2009-4-2750MMU.7.1標準、含義MMU.7.1標準：用藥差錯按本醫(yī)療機構(gòu)規(guī)定的程序和時間要求報告。

MMU.7.1含義：（1）醫(yī)療機構(gòu)有相應(yīng)的程序確定和報告用藥差錯和臨界差錯（nearmiss）。（2）該程序包括定義用藥差錯和臨界差錯，使用標準的報