口腔種植病歷模板

卡號：病歷號：XXX醫(yī)院口腔種植病歷姓名：性別：出生年月：職業(yè)：工作單位：家庭住址：電話：由’箱：第二聯(lián)系人姓名：電話：（以上由患者填寫）首診醫(yī)生：首診日期：種植部位：手術醫(yī)生：手術日期：

診療經(jīng)過索引就診日期就診內(nèi)容醫(yī)師術前檢查情況患者要求種植修復的主要原因口希望把義齒做成固定的口希望改善美觀效果口希望改善義齒的咀嚼效果口希望改善發(fā)音效果口不愿磨削天然牙全身狀況心血管：口心臟病口血壓口血液疾病內(nèi)分泌：口甲狀腺功能異常口糖尿病口腎上腺皮質(zhì)功能骨?。嚎谘装Y口腫瘤或囊腫口骨質(zhì)疏松傳染?。嚎诮Y核口AIDS口肝病習慣：口吸煙口飲酒口夜磨牙病史：口手術史口藥物過敏史_口放化療史用藥史：口抗凝藥口激素口抗骨質(zhì)疏松藥其他：口無口有-簽字：?？茩z查：口腔衛(wèi)生：口良口中口差咬合分析：口正常牙合口深覆牙合口深覆蓋口反牙合□開牙合口對刃牙合開口度：口正常口過大口過小牙體：口齲齒__口根尖炎_口殘根口阻生牙——口牙折其他牙周：口牙齦炎口牙周炎口（）□松動牙:I度II度――III度笑線：口低位口中位口高位顳下頜關節(jié)：口疼痛邙單響其他牙缺失的部位及時間：牙缺失的原因：口先天缺失口齲病口外傷口牙周病口腫瘤或囊腫曾修復的種類：口可摘局部義齒口固定義齒口全口義齒口未修復擬種植部位：

種植區(qū)情況:術前牙周治療：口是□否X線檢查：口牙片口曲斷口CT骨密度：口良好口一般口疏松牙位間隙骨*附著齦鄰牙牙根垂直近遠中高度寬度厚度良好不足缺失直立偏向術區(qū)遠離術區(qū)手術模板：口有口無治療計劃：醫(yī)生簽名日期

種植I期手術種植方式：口即刻口早期周（月、日）口延期_周（月、年）切口方式:口微創(chuàng)□H形口角形口梯形口一字形□其它牙槽崎黏膜厚度：mm牙槽骨質(zhì)地分類：□I類□II類□III類□IV類附加手術:口位點保留□GBR口骨劈開口骨擠壓口環(huán)狀植骨□Onlay口內(nèi)提升口外提升口軟組織移植□其它種植體系統(tǒng)：□\nkylos□Bicon□\BTEDENTIS□Straumann匚CamlogONoble□Osstem□Dentium□BLB□KSTRALWEGO□Thommen□其它□\nkylos□Bicon□\BTEDENTIS牙位種植系統(tǒng)種植體型號（mm）植入扭力（Ncm-1）-1）種植體穩(wěn)定系數(shù)（）Iuc覆蓋螺絲或愈合基臺附加手術是否即刻修復IS^Q手術照像：口無口有術后用藥：口抗生素術后拍片：斷口無口CT手術醫(yī)師：助手手術日期：開始時間：年月日時分結束時間：年月日時分手術記錄：種植I期術后就診記錄就診日期：主訴：檢查：處理：種植11期手術就診日期時間：年月日時分種植體愈合時間：種植體覆蓋情況：口埋伏□部分暴露□完全暴露附著齦情況：術前拍片：口牙片口曲面斷層□CT牙位切口方式愈合基臺類型照像：口無口有術后用藥：口無口漱口水口抗生素手術醫(yī)師:II期術后就診記錄就診日期：訴:查:理:修復治療印模臨時義齒：口無口有：類型;佩戴時間（周、月）修復義齒設計：口單冠口聯(lián)冠口種植體固定橋口覆蓋義齒（磁體、桿卡、球帽、套筒冠、精密附著體）修復材料：口金屬口烤瓷口全瓷口其它取模照像：口無口有比色：醫(yī)師：取模日期：年月日戴牙種植基臺位置：-1長軸偏向：口合適□其它基臺旋入扭力：（Ncm）□敲擊位置偏向：口適中□其它義齒就位情況：義齒穩(wěn)定性：義齒邊緣密合性：義齒固位方式：口粘結固位口螺絲固位固位效果：義齒懸臂情況：口近中口遠中□無修復后照像：口無口有修復后拍片：口無口有模型照f耘□黏膜厚度\—無—齦乳頭B附著齦-有基臺類型（H、G/H、中、角其4基臺其4基臺牙位（mm）度）邊緣磨除咬合醫(yī)師戴牙日期修復后并發(fā)癥復診時間：年月日時分修復后時間：（月/年）并發(fā)癥類型：口種植體（松動、折斷）口基臺松動口基臺固定螺絲（松動、折斷）口修復體螺絲（松動、折斷）口修復體材料脫落（崩瓷、崩塑）口修復體松脫口牙周紅腫、溢膿□種植體周圍炎□其他拍片：口牙片口曲面斷層口CT照像：口無口有并發(fā)癥原因分析：處理方法:醫(yī)師：

復診（第―次）復診時間：修復后時間:檢查項目：植體有無松動：口不松動□松動牙周指標種植牙鄰牙牙位i.菌斑指數(shù)（PLIii.探診深度（PD）/mmiii.出血指數(shù)（BI）種植牙與鄰牙鄰接情況：口良好口食物嵌塞：咬合情況：i.檢查方法ii.早接觸iii.咬合干擾iv.烤瓷冠崩瓷□咬合紙法□T-scan咬合力儀□有□無□有□無□有□無5.軟組織美學：口牙齦顏色異?！跹例l質(zhì)地異常牙位iii.牙間乳頭Jemt評分V.牙齦附著水平MDMPL—基準線/mmDPL—基準線/mmFGL基準線/mm□0□1□2□3□4□0□1□2□3□46.患者評價:i.咀嚼口能咬硬物口一般口軟食口不能咬物原因：ii.舒適度口舒適口一般口不舒適原因：iii.美觀度口美觀口一般口不美觀原因：?V.滿意度口很滿意口滿意口一般口不滿意原因：口非常不滿意7.拍片：口牙片口曲面斷層口CT8.照像：口無口有醫(yī)師：種植手術修復治療同意書1、醫(yī)生已向我介紹目前國內(nèi)外缺牙修復方式（活動義齒、固定義齒及種植義齒），我自愿接受種植修復方式。2、我理解種植手術的目的和治療程序，愿配合醫(yī)生完成整個治療程序。3、醫(yī)生已向我詳細介紹了整個治療過程所需時間及費用，我同意支付所需全部費用，種植收費主要分為兩期付費。4、醫(yī)生已向我詳細介紹了有關麻醉、用藥及手術的危險性，以及術后可能出現(xiàn)的一系列并發(fā)癥：如：腫脹、疼痛、局部（頦部、下唇、頰、舌、以及取骨區(qū)）一時性或永久性麻木、局部皮下淤血及皮膚一時性變色、上頜竇黏膜穿孔、感染、頜骨骨折、種植體脫落等。5、我同意醫(yī)生選擇的麻醉方式，同時保證手術后24小時不開車，術后一周內(nèi)不做劇烈運動。6、當種植體在骨內(nèi)愈合不良時，醫(yī)生可以根據(jù)情況決定取出種植體、重新補種或采取其他必要的治療措施。7、我同意醫(yī)生為我制定治療計劃，包括種植體種類及種植方式，亦同意醫(yī)生在術中根據(jù)實際需要而改變種植計劃。8、我保證如實地向醫(yī)生報告自己的健康狀況，既往史，家族史，如有隱瞞，愿承擔一切后果。9、我將遵照醫(yī)生的醫(yī)囑，不吸煙，控制飲酒量及注意飲食（不咬過硬食物）。堅持正確的刷牙方法，定期進行口腔保健。10、我同意將我的病例資料及照片用于非商業(yè)意圖的臨床研究及學術交流。11、我保證定期復查（修復完成后半年一次），并采用醫(yī)生建議的種植修復體周圍清潔方式。12、醫(yī)生已告訴我無法保證種植體永久穩(wěn)定，我理解少量病人在種植體植入或修復后的不同階段會有牙齦退縮、種植體周圍炎及種植體脫落失敗等情況發(fā)生的可能性，屬種植修復治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥。13、醫(yī)生已告訴我常規(guī)種植病例（自身牙槽骨狀況良好，非植骨病例）并按照治療要求進行復查的患者，若種植體植入年內(nèi)（植體）出現(xiàn)松動脫落，則可免費進行再次種植治療。14、醫(yī)生已告訴我（自身牙槽骨條件不佳需植骨的病例和無牙頜病例），種植體在年內(nèi)出現(xiàn)松動脫落，則免費進行再次種植治療。15、醫(yī)生已告訴我植骨病例術后發(fā)生感染、骨吸收等臨床并發(fā)癥，需兩次進行植骨手術時，手術費免收，材料費另行加收。若不愿再次植骨手術，原所發(fā)生的費用不退。16、醫(yī)生已告知我當治療計劃發(fā)生變化時，費用和療程亦會發(fā)生相應變化。17、醫(yī)生已告知我非種植專業(yè)治療另行收費。包括：非種植區(qū)域的拔牙術；牙體牙髓專業(yè)治療；牙周專業(yè)治療；非種植修復治療；正畸外科治療。18、醫(yī)生已告知我種植修復的上部結構包括冠、橋、總義齒的（上部結構）免費保修期為年。以后的修理、更換配件等均需按規(guī)定付費。19、醫(yī)生已告知我種植牙相關費用多為自費，只有少部分費用可以使用山東省醫(yī)保及xx市醫(yī)保且不納入統(tǒng)籌。20、治療設計、治療計劃及治療過程中可能涉及的主要費用：上述治療方案及所需費用，醫(yī)生已向我解釋清楚，我同意并接受以上治療設計、治療計劃及相關費用。我也理解上述治療設計、治療計劃及費用也可能因病情的變化而變化。醫(yī)生簽名：時間：年月日時分患者簽名：時間：年月日時分

醫(yī)用高值耗材使用知情同意書病人姓名性別年齡歲，于年月日，在我院種植中心診療，診斷為。因種植修復治療的需要，擬使用醫(yī)用高值耗材名稱：該醫(yī)用高值耗材的標識碼將于耗材使用后張貼于此同意書后。］、乙）—1產(chǎn)口口生產(chǎn)廠家銷售廠家勾選項Straumnn（例）瑞士Institute山東瑞康德一醫(yī)療器械有限公司登騰（例）OLI韓aumann/ad->F）pntiiirnOn1tH山東瑞康德一醫(yī)療器械有限公司Bio?oss（例）TP_瑞|z±yL^enuuiiiwo.i_lu—PCaieHichLLJ刁S局文