胎兒窘迫胎膜早破課件講義

胎兒窘迫胎膜早破6、法律的基礎(chǔ)有兩個(gè)，而且只有兩個(gè)……公平和實(shí)用?！?、有兩種和平的暴力，那就是法律和禮節(jié)。——歌德8、法律就是秩序，有好的法律才有好的秩序?！獊喞锸慷嗟?、上帝把法律和公平湊合在一起，可是人類卻把它拆開?！椤た茽栴D10、一切法律都是無用的，因?yàn)楹萌擞貌恢鼈?，而壞人又不?huì)因?yàn)樗鼈兌兊靡?guī)矩起來?！轮円怂固壕狡忍ツぴ缙铺壕狡忍ツぴ缙?、法律的基礎(chǔ)有兩個(gè)，而且只有兩個(gè)……公平和實(shí)用?！?、有兩種和平的暴力，那就是法律和禮節(jié)。——歌德8、法律就是秩序，有好的法律才有好的秩序?！獊喞锸慷嗟?、上帝把法律和公平湊合在一起，可是人類卻把它拆開。——查·科爾頓10、一切法律都是無用的，因?yàn)楹萌擞貌恢鼈?，而壞人又不?huì)因?yàn)樗鼈兌兊靡?guī)矩起來?！轮円怂固壕狡刃吓_(tái)市人民醫(yī)院

喬宗旭3目的要求1.掌握胎兒窘迫的概念、病因、病理生理變化。2.掌握胎兒窘迫臨床表現(xiàn)、診斷及處理原則。隨著改革開放國策的深得人心，我國人民的物質(zhì)文化生活水平發(fā)生了翻天覆地的變化。但由于初中生作業(yè)負(fù)擔(dān)過重、睡眠不足和升學(xué)壓力大等問題已日趨突出，一定程度上影響著他們的身心健康發(fā)展。因此，初中體育采取“攻心”教學(xué)法勢(shì)在必行。教師只有努力提高學(xué)生的心理素質(zhì)，才能使學(xué)生在德、智、體、美和個(gè)性方面得到全面發(fā)展，才能提高他們的合作意識(shí)、競爭意識(shí)和探究能力。本人與時(shí)俱進(jìn)，大膽嘗試了“攻心”教學(xué)新方法。一、因地制宜，合理調(diào)整安排教學(xué)內(nèi)容教師在課堂教學(xué)中針對(duì)性地安排合理的體育活動(dòng)，能有效地調(diào)動(dòng)和糾正學(xué)生個(gè)性的心理和情感缺陷。譬如：有的學(xué)生膽怯、怕羞，可安排并鼓勵(lì)他們多參加跳山羊等項(xiàng)目的鍛煉，并由易到難、由淺入深逐步提高，使他們不斷地克服膽怯心理，以勇敢的精神跨越心理障礙。有的學(xué)生性格內(nèi)向、孤僻不合群，則動(dòng)員他們多從事一些接力跑、游戲等集體項(xiàng)目的鍛煉活動(dòng)，使他們?nèi)诤显诩w之中，用團(tuán)隊(duì)合作精神幫助他們克服孤僻、不合群的個(gè)性，逐步感悟到自己是集體的一分子，從而建立良好的師生關(guān)系。我在平時(shí)針對(duì)急躁、易怒、遇事感容易沖動(dòng)、自控能力差的學(xué)生，則讓他們多參加慢跑或者游戲等一些緩慢、持久的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，以培養(yǎng)自我控制能力，使容易急躁沖動(dòng)的弱點(diǎn)得到一定的改善。鑒于那些在日常生活中遇到重要事情極易出現(xiàn)緊張、心理承受能力差的學(xué)生，我就盡量多組織他們參加公開的激烈的體育比賽，如球類、田徑等項(xiàng)目，使他們?cè)谑∨c勝利之間，得到鍛煉，慢慢地克服自身心理障礙。二、因勢(shì)利導(dǎo)，逐步消除學(xué)生在運(yùn)動(dòng)中的恐懼心理有些學(xué)生由于意志品質(zhì)較差和因以前失敗產(chǎn)生了畏懼感等因素，他們往往在體育教學(xué)中產(chǎn)生消極的悲觀情緒，影響了正常的體育教學(xué)活動(dòng)的順利進(jìn)行。因此，我采用以下四種方法來消除學(xué)生的心理障礙：其一，巧設(shè)情境，激發(fā)興趣我在教學(xué)實(shí)踐中盡量優(yōu)化教學(xué)環(huán)境，譬如：上課前通過畫出清晰的跑道，明確學(xué)生活動(dòng)的場地，使學(xué)生處在一種輕松愉快的情境之中，并利用集體從眾功能，讓學(xué)生產(chǎn)生“別人不行，我行；別人行，我更行”競爭心理和戰(zhàn)勝困難的心理欲望，并通過一定的努力，把曾經(jīng)在練習(xí)中嘗到過的苦頭轉(zhuǎn)化為成功的喜悅，從而產(chǎn)生積極向上的心理。其二，動(dòng)之以情，曉之以理作為課堂引導(dǎo)者的教師必須尊重、關(guān)愛學(xué)生，力爭主動(dòng)與學(xué)生交談，做到動(dòng)之以情，曉之以理，并進(jìn)行心理分析，對(duì)其積極的一面給予充分的肯定，指出不正確的地方，加以引導(dǎo)，讓學(xué)生樹立信心，認(rèn)真練習(xí)，持之以恒；同時(shí)，還要鼓勵(lì)學(xué)生積極參加一些力所能及的比賽，使他們學(xué)有信心，趕有方向，實(shí)現(xiàn)體育素質(zhì)和心理素質(zhì)的全面升華。其三，無形感召，言傳身教初中體育教師只有具備“以身立教，為人師表”職業(yè)道德素質(zhì)，才能使學(xué)生學(xué)會(huì)自我調(diào)控，保持樂觀向上心態(tài)。我在課堂上苦練教學(xué)基本功，做到口令清晰、示范準(zhǔn)確、語言流暢、教態(tài)大方，促使學(xué)生在心目中對(duì)老師留下深刻的印象，形成無形的感召力量，從知、情、意三方面感染學(xué)生的思維，從而達(dá)到教育的目的。其四，察言觀色，適當(dāng)激勵(lì)體育教學(xué)與其他學(xué)科教學(xué)相比的一個(gè)顯著特點(diǎn)就是課堂上主要以學(xué)生的身體鍛煉為主，具有一定的開放性。因此，教學(xué)難度大，學(xué)生活潑好動(dòng)，在與人、物、事接觸的過程中，其思想、道德、情感、意志等很容易表現(xiàn)出現(xiàn)，這時(shí)，教師要特別注意，聽其言，觀其色，察其行，及時(shí)抓住苗頭，因勢(shì)利導(dǎo)，對(duì)他們的點(diǎn)滴成功與進(jìn)步，給予鼓勵(lì)與肯定，這樣才能激發(fā)學(xué)生的進(jìn)取心，有助于積極性和創(chuàng)造性的進(jìn)一步發(fā)揮。其五，勇于創(chuàng)新，提高實(shí)效教師在體育教學(xué)中一定要大膽探索出別具一格的教學(xué)措施。我在教學(xué)過程中不斷改革和創(chuàng)新自己的教學(xué)手段，使教學(xué)方法多樣化和科學(xué)化，從感情入手，注重引導(dǎo)發(fā)現(xiàn)，注重發(fā)展學(xué)生的個(gè)性，千方百計(jì)地鼓勵(lì)學(xué)生積極參與競爭和創(chuàng)新。三、因材施教，激發(fā)學(xué)生積極主動(dòng)地參與訓(xùn)練初中生的個(gè)性差異在體育課中的表現(xiàn)不盡相同，譬如：在耐久跑的訓(xùn)練中，有些學(xué)生較胖，不愿動(dòng)；有些學(xué)生體質(zhì)不強(qiáng)，不想動(dòng)；有些學(xué)生懶惰，很怕跑；當(dāng)教師站旁邊看著他們訓(xùn)練時(shí)，會(huì)顯得更加緊張。面對(duì)類似情況，我有的放矢地給他們以示范和領(lǐng)會(huì)的機(jī)會(huì)，表彰為主，適當(dāng)點(diǎn)撥，有意識(shí)的把這些學(xué)生同體能好的同學(xué)安排在一起，使他們多看、多思，并在教學(xué)途徑上盡可能地滿足他們的需求，靈活采用按圖形跑、放音樂、接龍游戲等轉(zhuǎn)移注意法，從而有效激發(fā)他們積極主動(dòng)的情緒。當(dāng)然，在教學(xué)中還應(yīng)根據(jù)學(xué)生的實(shí)際情況，再給學(xué)生一定的自動(dòng)選擇訓(xùn)練項(xiàng)目的時(shí)間，促使他們積極調(diào)整學(xué)習(xí)心態(tài)，確定自己的訓(xùn)練目標(biāo)，真正體現(xiàn)學(xué)生的主體地位。青春期是初中生人生歷程中的重要轉(zhuǎn)折時(shí)期，既要經(jīng)歷生理變化，又要承受心理變化的挑戰(zhàn)。作為一名體育教師務(wù)必要懂得“攻心”（心理教育）的深遠(yuǎn)意義，讓學(xué)生不斷加強(qiáng)自我心理修養(yǎng)，幫助學(xué)生克服各種不良的個(gè)性心理，以良好的心態(tài)控制自己的情緒，努力使每個(gè)學(xué)生能從體育課上進(jìn)一步提高自信心，逐步具備良好的心態(tài)和社會(huì)適應(yīng)能力。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育是以學(xué)習(xí)新知識(shí)、新理論、新技術(shù)和新方法為主要內(nèi)容的一種繼續(xù)性、終身性的醫(yī)學(xué)教育。軍隊(duì)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育是我軍提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平和技能的重要途徑，《中國人民解放軍繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育暫行規(guī)定》、《軍隊(duì)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分和管理試行辦法》的頒布推進(jìn)了軍隊(duì)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作的發(fā)展。目前，后勤社會(huì)化逐漸深入，軍隊(duì)改革穩(wěn)步推進(jìn)，軍隊(duì)越來越多的直接采購社會(huì)提供的產(chǎn)品或服務(wù)，學(xué)歷教育比例在壓縮，醫(yī)學(xué)生長干部的培養(yǎng)規(guī)模在減少，從事軍隊(duì)醫(yī)學(xué)保障的人員多元化。在這種情況下，我軍醫(yī)學(xué)教育訓(xùn)練的建設(shè)中心已經(jīng)逐步向任職繼續(xù)教育轉(zhuǎn)移，今后軍隊(duì)繼續(xù)教育與職業(yè)培訓(xùn)承載的任務(wù)會(huì)更多，責(zé)任將更重。如何完善我軍醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育制度，提高醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)，更好的完成對(duì)軍隊(duì)的醫(yī)學(xué)保障工作，成為擺在繼續(xù)教育工作者面前十分緊迫的課題。此外，廣大醫(yī)護(hù)人員對(duì)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的要求也越來越高，需要我們不斷提高服務(wù)和管理水平，提供更多高水平的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育[1]。一、醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育理念要持續(xù)更新繼續(xù)教育是我軍的一項(xiàng)基本制度。其落實(shí)不僅需要管理者，更需要受教育者（受訓(xùn)者）和教育者（施訓(xùn)者）轉(zhuǎn)變觀念共同努力。對(duì)于受訓(xùn)者，首先要有終身教育的理念，隨著科學(xué)技術(shù)發(fā)展速度的不斷加快，知識(shí)的更新也呈加速度狀態(tài)。如果沒有終身教育、終身學(xué)習(xí)的理念，伴隨知識(shí)的加速老化，醫(yī)療水平也將遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于他人。逆水行舟不進(jìn)則退，進(jìn)慢了也是退。所以，更新、補(bǔ)充、拓展和提高，完善知識(shí)結(jié)構(gòu)，提高創(chuàng)新能力和專業(yè)技術(shù)水平。其次，要有全員學(xué)習(xí)的理念。繼續(xù)教育不僅僅是年輕者的義務(wù)，資歷老的也要學(xué)習(xí)，或者說更要學(xué)習(xí)，其知識(shí)更新的意義更大。不論管理部門還是業(yè)務(wù)部門，必須要有繼續(xù)教育、持續(xù)學(xué)習(xí)的理念。繼續(xù)受訓(xùn)不僅是業(yè)務(wù)部門的義務(wù)，管理部門同樣需要，知識(shí)是能力的重要元件，全方位了解業(yè)務(wù)，對(duì)于管理者同樣重要[2]。對(duì)于施訓(xùn)者，同樣要時(shí)不待我、與時(shí)共進(jìn)的觀念，自己要有一桶水，才有可能給別人倒出一杯水。要能了解業(yè)務(wù)內(nèi)容最前沿的發(fā)展方向、最頂尖的技術(shù)手段、最有效可靠的專業(yè)知識(shí)。同時(shí)，授人以魚的同時(shí)，更要授人以漁，提高受教育者自我學(xué)習(xí)，自我提高的能力。二、醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育要牢牢把握不同培訓(xùn)的目的性繼續(xù)教育與學(xué)歷教育的最大區(qū)別就在于繼續(xù)教育具有很強(qiáng)的目的性。這是在醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育中應(yīng)該始終把握的主軸。對(duì)于衛(wèi)生士官的培訓(xùn)，重點(diǎn)是提高其業(yè)務(wù)能力，提高其在戰(zhàn)友受傷后黃金24小時(shí)內(nèi)的應(yīng)急處理能力；對(duì)于剛?cè)胛榈膰郎嘤?xùn)的重點(diǎn)則是幫助其適應(yīng)軍隊(duì)環(huán)境，完成老百姓向軍人的轉(zhuǎn)變，使其更好的適應(yīng)?隊(duì)的環(huán)境；對(duì)于中級(jí)以上職稱人員的培訓(xùn)，需要讓其了解醫(yī)學(xué)發(fā)展的最新進(jìn)展，更新老化的知識(shí)，提升其業(yè)務(wù)水平；對(duì)于更高級(jí)別的人才的培訓(xùn)，則是使其了解部位需求，尋找自己專業(yè)方向與部隊(duì)需求的交集；等等?？傊槍?duì)性的培訓(xùn)可以幫助任何崗位變動(dòng)、環(huán)境變化、新入職入伍的醫(yī)務(wù)人員更好的勝任新的崗位，適應(yīng)新的環(huán)境，縮短其適應(yīng)期，幫助他們迎接挑戰(zhàn)，完成任務(wù)。只有牢牢把握目的性，才能便于施訓(xùn)者把握方向不跑題；受訓(xùn)者聚精會(huì)神謀提高。不考慮受訓(xùn)者的需求和知識(shí)基礎(chǔ)，一套教案，一個(gè)思路，包打天下，必然導(dǎo)致受訓(xùn)者學(xué)習(xí)積極性受挫，培訓(xùn)效果不佳，培訓(xùn)形同虛設(shè)。所以培訓(xùn)必須要有一定的目的性，要有的放矢?；叵胛倚Ｗ畛踅邮茴A(yù)選衛(wèi)生士官培訓(xùn)任務(wù)時(shí)，校領(lǐng)導(dǎo)高度重視，帶領(lǐng)教員到基層部隊(duì)調(diào)研戰(zhàn)士所需所想，了解吃透合格衛(wèi)生士官所需的各種素質(zhì)，帶著這個(gè)目標(biāo)來推進(jìn)培訓(xùn)工作，從而初次執(zhí)行培訓(xùn)任務(wù)便受到參訓(xùn)者的廣泛好評(píng)。三、軍隊(duì)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育應(yīng)該更好的運(yùn)用各種信息技術(shù)隨著近年信息技術(shù)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的飛速發(fā)展，為軍隊(duì)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育提供了新的途徑。慕課、國家精品共享課等等網(wǎng)上繼續(xù)教育方式不受地域、時(shí)間等限制，減輕了現(xiàn)任工作與繼續(xù)教育之間的沖突，降低繼續(xù)教育的成本，提高各級(jí)對(duì)繼續(xù)教育的接受度，是一條值得我們大力發(fā)展的新手段[3]。然而，目前供官兵學(xué)習(xí)的資源還非常有限。對(duì)此，一方面，應(yīng)該鼓勵(lì)和資助廣大教員，把更多的相關(guān)內(nèi)容，影像化、數(shù)字化、網(wǎng)絡(luò)化，豐富醫(yī)學(xué)教育平臺(tái)的內(nèi)容，同時(shí)加強(qiáng)硬件方面的建設(shè)。另一方面，可將公共網(wǎng)絡(luò)上已有的豐富的醫(yī)學(xué)教育資源嫁接到軍隊(duì)網(wǎng)絡(luò)上，從而減少軍隊(duì)重復(fù)建設(shè)的投入，把有限的資源投入到公共網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)所沒有的軍事特色的醫(yī)學(xué)資源建設(shè)上，更加有效促進(jìn)軍隊(duì)醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的發(fā)展。四、建立完善對(duì)學(xué)員和教員的評(píng)價(jià)機(jī)制醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的持續(xù)發(fā)展，歸根到底必須充分調(diào)動(dòng)學(xué)員和教員的積極性。對(duì)于學(xué)員，可通過鼓勵(lì)并充分發(fā)揮其所學(xué)技能等方式調(diào)動(dòng)其主觀學(xué)習(xí)積極性，通過學(xué)分制等制度督促其學(xué)習(xí)，通過對(duì)施訓(xùn)單位評(píng)估意見的重視提高受訓(xùn)者學(xué)習(xí)期間的認(rèn)真程度。一些方法，我們?cè)诠ぷ髦幸呀?jīng)在執(zhí)行，好的制度，應(yīng)該堅(jiān)持下去。對(duì)于院校的教員，如何充分調(diào)動(dòng)教研室與教職員工的積極性投身入醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的宏偉事業(yè)？目前采取的措施非常有限。目前的管理思路，大多依然是科研與教學(xué)并重，教學(xué)以學(xué)歷教育為主體。醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育常常處于邊緣化的位置。這種狀態(tài)必須及時(shí)扭轉(zhuǎn)，但需要從上到下，明確定位，統(tǒng)一規(guī)劃，分級(jí)管理，分工負(fù)責(zé)。讓每個(gè)單位都有自己的軍事特色，每個(gè)教員都有自己姓軍為戰(zhàn)的某個(gè)特長。院校教員可以明確定位自己，使自己專長內(nèi)容，正好是受訓(xùn)學(xué)員感興趣的內(nèi)容，正好是軍隊(duì)所需要的特長，教與血奔著同一個(gè)目標(biāo)，效果將會(huì)是最佳的。另外，應(yīng)該從制度上、待遇上、風(fēng)氣上提高院校對(duì)繼續(xù)教育的重視程度，提高對(duì)相關(guān)工作人員的支持。要從領(lǐng)導(dǎo)做起重視繼續(xù)教育，機(jī)關(guān)以身作則，對(duì)繼續(xù)教育工作的方方面面認(rèn)真執(zhí)行，要給予獻(xiàn)身繼續(xù)教育的教員，在待遇、職稱評(píng)定等方面充分的肯定?？傊?，醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育是我軍醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，對(duì)于提高我軍醫(yī)學(xué)保障能力具有舉足輕重的作用。我們要充分重視、理順關(guān)系、調(diào)動(dòng)各方面積極性，完成好這項(xiàng)任務(wù)。胎兒窘迫胎膜早破6、法律的基礎(chǔ)有兩個(gè)，而且只有兩個(gè)……公平和1胎兒窘迫胎膜早破課件講義2胎兒窘迫胎膜早破課件講義3胎兒窘迫胎膜早破課件講義4胎兒窘迫胎膜早破課件講義5病因母體血液含氧量不足如：孕婦合并先天性心臟病或伴心功能不全等母胎間血氧運(yùn)輸及交換障礙如：宮縮過強(qiáng)、過頻等胎兒自身因素異常如：胎兒心肺功能及血紅蛋白含量異常6病因母體血液如：孕婦合并先天性心臟病或伴心功能不全等母胎間病因1胎兒急性缺氧血氧運(yùn)輸及交換、臍帶血循環(huán)⑴前置胎盤、胎盤早剝⑵臍帶異常：臍帶繞頸、臍帶扭轉(zhuǎn)、臍帶脫垂、臍帶真結(jié)等。⑶母體血循環(huán)障礙，各種原因?qū)е滦菘?。⑷縮宮素使用不當(dāng)，宮縮過強(qiáng)或不協(xié)調(diào)。⑸使用麻醉藥過量。7病因1胎兒急性缺氧血氧運(yùn)輸及交換、臍帶血循環(huán)7病因胎兒慢性缺氧⑴母體血含氧量不足：先心病、心衰、肺部感染、貧血。⑵子宮胎盤血管病變：妊娠期高血壓疾病、糖尿病、慢性腎炎。⑶胎兒心血管系統(tǒng)功能障礙、母兒血型不合、胎兒畸形。8病因胎兒慢性缺氧8病理生理變化輕、中度或一過性缺氧→無嚴(yán)重后果長時(shí)間中、重度缺氧→嚴(yán)重并發(fā)癥如：胎兒生長受限、胎死宮內(nèi)、缺血缺氧性腦病及腦癱9病理生理變化輕、中度或一過性缺氧→無嚴(yán)重后果9臨床表現(xiàn)及診斷1急性胎兒窘迫主要發(fā)生在分娩期⑴胎心率異常：最明顯征象；缺氧早期胎心率＞160次/分，缺氧嚴(yán)重胎心率＜120次/分，胎兒監(jiān)護(hù)CST出現(xiàn)晚減、重度變異減速；胎心率＜100次/分，基線變異＜5bpm，頻繁晚減缺氧嚴(yán)重，胎死宮內(nèi)。⑵羊水糞染：缺氧，迷走神經(jīng)興奮，腸蠕動(dòng)亢進(jìn)；Ⅰ度淺綠色，慢性缺氧；Ⅱ度深綠色，急性缺氧；Ⅲ度棕黃色，缺氧嚴(yán)重。10臨床表現(xiàn)及診斷1急性胎兒窘迫主要發(fā)生在分娩期10臨床表現(xiàn)及診斷⑶胎動(dòng)：胎動(dòng)頻繁，減少或消失，胎動(dòng)﹤10次/l2小時(shí)為胎動(dòng)減少，胎動(dòng)消失出現(xiàn)在胎心音消失之前。⑷酸中毒：胎兒頭皮血血?dú)夥治鰌H＜7.20,PO2＜

10mmHg,pCO2＞60mmHg11臨床表現(xiàn)及診斷⑶胎動(dòng)：胎動(dòng)頻繁，減少或消失，胎動(dòng)﹤10次臨床表現(xiàn)及診斷慢性胎兒窘迫：妊娠晚期，延續(xù)至臨產(chǎn)并加重，妊娠期高血壓疾病、糖尿病等。⑴胎動(dòng)減少或消失：胎動(dòng)﹤10次/l2小時(shí)為胎動(dòng)減少，胎動(dòng)消失24小時(shí)后胎心音消失。監(jiān)測(cè)胎動(dòng)方法⑵胎兒電子監(jiān)護(hù)：NST無反應(yīng)型加速時(shí)間在無胎動(dòng)與宮縮時(shí)，胎心率﹥180bmp或﹤120bp持續(xù)10分鐘以上基線變異頻率﹤5bpmOCT可見頻繁重度變異減速或晚期減速12臨床表現(xiàn)及診斷慢性胎兒窘迫：妊娠晚期，延續(xù)至臨產(chǎn)并加重臨床表現(xiàn)及診斷⑶胎兒生物物理評(píng)分：監(jiān)測(cè)胎動(dòng)、呼吸、肌張力、羊水量、NST（共10分），＜3分提示胎兒窘迫。⑷胎盤功能低下：尿雌三醇，胎盤生乳素。⑸羊水胎糞污染：13臨床表現(xiàn)及診斷⑶胎兒生物物理評(píng)分：監(jiān)測(cè)胎動(dòng)、呼吸、肌張力臨床表現(xiàn)及診斷圖1：正常的胎心監(jiān)護(hù)曲線14臨床表現(xiàn)及診斷圖1：正常的胎心監(jiān)護(hù)曲線14胎心變異減速p5215胎心變異減速p5215胎心晚期減速16胎心晚期減速16處理（急性胎兒窘迫）1急性胎兒窘迫：應(yīng)盡快改善胎兒缺氧狀態(tài)⑴一般處理：左側(cè)臥位，面罩高濃度間歇吸氧，糾正酸中毒等。⑵病因治療：宮縮強(qiáng)停縮宮素，硫酸鎂；臍帶受壓，改變體位。⑶盡快終止妊娠：宮口未開全，經(jīng)上述處理胎心未改善，立即剖宮產(chǎn)；宮口開全，雙頂徑達(dá)坐骨棘下，骨盆正常，陰道助產(chǎn)。搶救新生兒。

17處理（急性胎兒窘迫）1急性胎兒窘迫：應(yīng)盡快改善胎兒缺氧狀終止妊娠的指征宮口未開全：需立即剖宮產(chǎn)胎心率<120bpm或>180bpm，伴羊水污染Ⅱ度羊水污染Ⅲ度，伴羊水過少胎兒電子監(jiān)護(hù)CST或OCT出現(xiàn)頻繁晚期減速或重度變異減速胎兒頭皮血pH<7.2018終止妊娠的指征宮口未開全：需立即剖宮產(chǎn)18終止妊娠的指征宮口開全骨盆各徑線正常胎頭雙頂徑已達(dá)坐骨棘平面以下者應(yīng)盡快經(jīng)陰道助娩無論陰道分娩或剖宮產(chǎn)均需做好新生兒窒息搶救準(zhǔn)備19終止妊娠的指征宮口開全19終止妊娠的指征宮口開全骨盆各徑線正常胎頭雙頂徑已達(dá)坐骨棘平面以下者應(yīng)盡快經(jīng)陰道助娩無論陰道分娩或剖宮產(chǎn)均需做好新生兒窒息搶救準(zhǔn)備20終止妊娠的指征宮口開全20處理（慢性胎兒窘迫）2慢性胎兒窘迫：應(yīng)針對(duì)病因，視孕周、胎兒成熟度及胎兒窘迫程度決定處理措施⑴一般處理：左側(cè)臥位，定時(shí)吸氧，治療合并癥。⑵期待療法：孕周小，盡量保守治療以期延長胎齡同時(shí)促胎肺成熟⑶終止妊娠：21處理（慢性胎兒窘迫）2慢性胎兒窘迫：應(yīng)針對(duì)病因，視孕周終止妊娠的指征妊娠近足月胎動(dòng)減少OCT出現(xiàn)頻繁的晚期減速、重度變異減速胎兒生物物理評(píng)分<3分者22終止妊娠的指征妊娠近足月22

胎膜早破

邢臺(tái)市人民醫(yī)院

喬宗旭23胎膜早破

邢臺(tái)市人民醫(yī)院

目的要求1了解胎膜早破的病因。2掌握胎膜早破的臨床表現(xiàn)、診斷、對(duì)母嬰的影響及處理原則。24目的要求1了解胎膜早破的病因。24胎膜早破胎膜破裂發(fā)生在臨產(chǎn)前稱胎膜早破妊娠37周后發(fā)生稱足月胎膜早破,占分娩總數(shù)的10％妊娠37周前稱足月前胎膜早破,發(fā)生率為2.0％～3.5％孕周越小，圍生兒預(yù)后越差常引起早產(chǎn)、臍帶脫垂及母嬰感染25胎膜早破胎膜破裂發(fā)生在臨產(chǎn)前稱胎膜早破25病因（多因素相互作用的結(jié)果）生殖道上行性感染胎膜炎，局部張力下降；羊膜腔壓力增高（雙胎妊娠、羊水過多等）胎膜受力不均（胎位異常、頭盆不稱致前羊水囊受壓力不均）部分營養(yǎng)素缺乏（VitC、銅元素↓胎膜抗張能力下降）宮頸內(nèi)口松弛手術(shù)機(jī)械性擴(kuò)張、產(chǎn)傷或先天性等細(xì)胞因子26病因（多因素相互作用的結(jié)果）生殖道上行性感染胎膜炎，局部張對(duì)母體影響感染：破膜后上行性感染更容易、更迅速隨著胎膜早破時(shí)間延長，羊水細(xì)菌培養(yǎng)陽性率↑還是產(chǎn)褥感染的常見原因胎盤早剝：最大羊水池深度＜1cm，胎盤早剝發(fā)生率12.3％而最大池深度＞2cm，發(fā)生率僅3.5％產(chǎn)后出血27對(duì)母體影響感染：27對(duì)胎兒影響早產(chǎn)兒新生兒呼吸窘迫綜合征、胎兒及新生兒顱內(nèi)出血、壞死性小腸炎等感染肺炎、敗血癥、顱內(nèi)感染臍帶脫垂或受壓可致胎兒窘迫胎肺發(fā)育不良及胎兒受壓綜合征28對(duì)胎兒影響早產(chǎn)兒28臨床表現(xiàn)90％患者突感較多液體從陰道流出，無腹痛等其他產(chǎn)兆肛檢上推胎兒先露部時(shí)，見液體從陰道流出有時(shí)可見流出液中有胎脂或被胎糞污染，呈黃綠色明顯羊膜腔感染，流出液有臭味，伴有急性感染表現(xiàn)，發(fā)熱、母兒心率增快、子宮壓痛、白細(xì)胞升高隱匿羊膜腔感染，常出現(xiàn)母兒心率增快常很快出現(xiàn)宮縮及宮口擴(kuò)張29臨床表現(xiàn)90％患者突感較多液體從陰道流出，無腹痛等其他產(chǎn)兆2胎膜早破的診斷陰道窺器檢查液體自宮頸流出或后穹隆較多的積液中見到胎脂樣物質(zhì)（直接證據(jù)）陰道液pH值測(cè)定（正確率可達(dá)90％）：正常陰道液pH值為4.5～5.5，羊水pH值為7.0～7.5陰道液pH值>6.5，提示胎膜早破可能性大注意假陽性可能（血液、尿液、宮頸粘液等）30胎膜早破的診斷陰道窺器檢查30胎膜早破的診斷陰道液涂片檢查（正確率可達(dá)95％）：陰道后穹隆積液置于干凈玻片上，干燥后鏡檢見到羊齒植物葉狀結(jié)晶0.5％硫酸尼羅藍(lán)染色→桔黃色胎兒上皮細(xì)胞蘇丹III染色→黃色脂肪小粒羊膜鏡檢查（直視胎兒先露部）：看不到前羊膜囊即可診斷31胎膜早破的診斷陰道液涂片檢查（正確率可達(dá)95％）：31胎膜早破的診斷胎兒纖維結(jié)合蛋白（fFN):胎膜分泌的細(xì)胞外基質(zhì)蛋白，fFN＞0.05mg/L，易發(fā)生胎膜早破。32胎膜早破的診斷胎兒纖維結(jié)合蛋白（fFN):胎膜分泌的細(xì)胞外基羊膜腔感染的診斷方法及指標(biāo)特點(diǎn)羊水細(xì)菌培養(yǎng)金標(biāo)準(zhǔn)，但費(fèi)時(shí)羊水IL-6測(cè)定(≥7.9ng/ml)敏感性高羊水涂片革蘭染色找到細(xì)菌特異性高羊水涂片WBC計(jì)數(shù)(≥30個(gè)WBC/ml)特異性高，如未找到細(xì)菌，而涂片WBC↑，應(yīng)警惕支原體、衣原體感染血C-反應(yīng)蛋白＞8mg/L33羊膜腔感染的診斷方法及指標(biāo)特點(diǎn)羊水細(xì)菌培養(yǎng)金標(biāo)準(zhǔn)，但費(fèi)時(shí)羊水治療1期待療法：妊娠28-35周、胎膜早破不伴感染,羊水深≥3cm⑴一般處理:臥床,外陰清潔,密切觀察，避免不必要的肛門及陰道檢查，觀察體溫、心率、宮縮、陰道流液、白細(xì)胞。⑵預(yù)防應(yīng)用抗生素：破膜超過12小時(shí)。B族鏈球菌感染→青霉素，支原體或衣原體感染→紅霉素或羅紅霉素，如不明確→選用FDA分類為B類的廣譜抗生素

34治療1期待療法：妊娠28-35周、胎膜早破不伴感染,羊水深治療⑶子宮收縮抑制劑：有宮縮靜滴硫酸鎂。⑷促胎肺成熟：35周前地塞米松10mg靜脈滴注，每日一次，共2次；倍他米松12mg靜脈滴注，每日一次，共2次.

35治療⑶子宮收縮抑制劑：有宮縮靜滴硫酸鎂。35治療2終止妊娠⑴陰道分娩：35周后，胎肺成熟，宮頸成熟無禁忌證可引產(chǎn)。⑵剖宮產(chǎn)：胎頭高浮，胎位異常，宮頸不成熟，胎肺成熟，明顯羊膜腔感染，胎兒窘迫。36治療2終止妊娠36足月胎膜早破的治療觀察12～24h，80％患者可自然臨產(chǎn)羊水↓且CST示頻繁VD→羊膜腔輸液；VD改善，產(chǎn)程順利→等待自然分娩，否則剖宮產(chǎn)術(shù)若未臨產(chǎn)，但明顯感染→立即抗生素治療+終止妊娠如檢查正常破膜后12h→抗生素預(yù)防感染破膜24h未臨產(chǎn)且無頭盆不稱→引產(chǎn)37足月胎膜早破的治療觀察12～24h，80％患者可自然臨產(chǎn)37足月胎膜早破的治療（終止妊娠）胎肺成熟抗感染同時(shí)立即終止妊娠發(fā)現(xiàn)明顯臨床感染征象胎位異常剖宮產(chǎn)或更換引產(chǎn)方法宮頸不成熟縮宮素引產(chǎn)不易成功38足月胎膜早破的治療（終止妊娠）胎肺成熟抗感染同時(shí)立即終止妊娠預(yù)防妊娠期盡早治療下生殖道感染;注意營養(yǎng)平衡,補(bǔ)充維生素、鈣、鋅等。加強(qiáng)圍生期宣教,妊娠后期禁止性生活,避免腹壓突然增加治療宮頸內(nèi)口松弛，14-16周行宮頸環(huán)扎。第十六章胎兒窘迫與胎膜早破膜早破39預(yù)防妊娠期盡早治療下生殖道感染;第十六章胎兒窘迫與胎膜早破問答題1何謂胎兒窘迫？其病因有哪些？（3–6）2急性胎兒窘迫的臨床表現(xiàn)有哪些？（9）3急性胎兒窘迫應(yīng)盡快終止妊娠指證有哪些？何謂胎膜早破？對(duì)妊娠及分娩有哪些不利影響？（25-27)胎膜早破期待療法的指證有哪些？(35)40問答題1何謂胎兒窘迫？其病因有哪些？（3–6）40病案分析1

初孕婦，26歲。因“停經(jīng)36周，胎動(dòng)減少2日”于2007年4月26日入院。平素月經(jīng)周期規(guī)則，周期30日，經(jīng)期6日，量中等，無痛經(jīng)。末次月經(jīng)2006年8月17日。停經(jīng)40日查尿hCG(士)，停經(jīng)18周自覺胎動(dòng)，妊娠20周起在我院正規(guī)產(chǎn)前檢查，妊娠28周胎兒心臟彩色超聲多普勒末發(fā)現(xiàn)異常。妊娠期間經(jīng)過順利，無頭痛、眼花等高血壓癥狀，無腹痛、陰道流血及陰道流液。入院前2日無明顯誘因出現(xiàn)胎動(dòng)減少。胎動(dòng)減少前無性生活、無外傷及腹部外力作用，不伴頭暈及其他不適。無發(fā)熱，二便正常。既往體健，無重大疾病史。

41病案分析1初孕婦，26歲。因“停經(jīng)36周，胎動(dòng)減少2，入院后查體:體溫37.2。C，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓120/8OmmHg，身高158cm，體重66kg。心肺聽診無異常。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢水腫(一)。產(chǎn)科檢查:子宮長度34cm，腹圍90cm，枕左前位，胎心12Obpm，無宮縮。骨盆外測(cè)量:髂棘間徑24cm，髂嵴間徑26cm，骶恥外徑19cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑9cm。肛門指診:宮口未開，宮頸管長2cm，質(zhì)硬，居中，S一2.5，骶尾關(guān)節(jié)活動(dòng)好，雙側(cè)坐骨棘平伏，坐骨切跡可容3指，骶棘韌帶彈性好，中骨盆橫徑約lOcm。輔助檢查，B型超聲檢查:胎頭雙頂徑8.6cm,胎盤后壁附著，Ⅱ級(jí)，羊水平段6.Ocm，未見胎盤早剝征象。胎心監(jiān)護(hù):胎心12Obpm，監(jiān)測(cè)40分鐘無胎動(dòng)，胎心率基線變異明顯減少，無激惹試驗(yàn)無反應(yīng)型。血常規(guī)、尿常規(guī)正常。初步診斷:第1胎第0產(chǎn)妊娠36周枕左前位、胎兒窘迫。42，入院后查體:體溫37.2。C，脈搏80次/分，呼吸2治療經(jīng)過:入院后給予左側(cè)臥位、間斷吸氧及改善胎盤血運(yùn)后，胎心率仍無改善，仍無胎動(dòng)，立即在連續(xù)硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。娩出一男活嬰，體重30009，新生兒Apgar評(píng)分1分鐘8分，5分鐘10分。手術(shù)順利，術(shù)中發(fā)現(xiàn)臍帶扭轉(zhuǎn)，羊水渾濁呈深綠色，量約500ml，胎盤附著于子宮后壁，末剝離，術(shù)中出血量約200m1，術(shù)后子宮復(fù)舊良好，生命體征平穩(wěn)，術(shù)后第7日腹部切口拆線，愈合良好，母嬰平安出院。43治療經(jīng)過:入院后給予左側(cè)臥位、間斷吸氧及改善胎盤血運(yùn)后，胎心病例特征

1初孕婦，26歲。停經(jīng)36周，胎動(dòng)減少2日。

2?？茩z查身高158cm，體重66kg，血壓120/8OnmHg，無宮縮。骨盆測(cè)量無異常。

3B型超聲檢查:胎頭雙頂徑為8.6cm，胎盤后壁附著,Ⅱ級(jí)，羊水平段6.Ocm，末見胎盤早剝征象。胎心監(jiān)護(hù):胎心12Obpm，監(jiān)測(cè)40分鐘無胎動(dòng)，胎心率基線變異明顯減少，無應(yīng)激試驗(yàn)無反應(yīng)型。

4無明顯誘因出現(xiàn)胎動(dòng)減少，不伴腹痛及陰道流血，末臨產(chǎn)。44病例特征44診療思路:胎兒窘迫是指胎兒在子宮內(nèi)因缺氧和酸中毒危及其健康和生命的綜合癥狀，母體血液含氧量不足、母胎間血氧運(yùn)輸及交換障礙、胎兒自身因素異常，均可導(dǎo)致胎兒窘迫。胎兒窘迫分為胎兒急性缺氧和胎兒慢性缺氧兩種:胎兒急性缺氧因母胎間血氧運(yùn)輸及交換障礙或臍帶血液循環(huán)障礙，如前置胎盤、胎盤早剝;臍帶異常，如臍帶繞頸、臍帶真結(jié)、臍帶扭轉(zhuǎn)、臍帶脫垂、臍帶血腫、臍帶過長或過短、臍帶附著于胎膜;母體嚴(yán)重血液循環(huán)障礙致使胎盤灌注急劇減少，如各種原因?qū)е滦菘说?縮宮素使用不當(dāng)，造成過強(qiáng)宮縮及不協(xié)調(diào)宮縮;孕婦應(yīng)用麻醉藥及鎮(zhèn)靜劑過量，抑制呼吸。45診療思路:45

胎兒慢性缺氧因母體血液含氧量不足，如合并先天性心臟病或伴心功能不全、肺部感染、慢性肺功能不全、哮喘反發(fā)作及重度貧血等;子宮胎盤血管硬化、狹窄、梗死，使絨毛間隙血液灌注不足，如妊娠期高血壓疾病、妊娠合并慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病、過期妊娠等;胎兒嚴(yán)重心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病，胎兒畸形，母兒血型不合，胎兒宮內(nèi)感染，顱內(nèi)出血及顱腦損傷，致使胎兒運(yùn)輸及利用氧能力下降等。46胎兒慢性缺氧因母體血液含氧量不足，如合并先天性心臟病或伴該孕婦于妊娠36周出現(xiàn)胎動(dòng)減少2日,不伴腹痛及陰道流血，查體無明顯陽性體征。胎心監(jiān)護(hù)提示胎心12Obpm，監(jiān)測(cè)40分鐘無胎動(dòng)，胎心率基線變異明顯減少，無應(yīng)激試驗(yàn)無反應(yīng)型，診斷胎兒窘迫成立。胎動(dòng)減少前無性生活、無外傷及腹部外力作用，不伴頭暈及其他不適，考慮臍帶異常的可能性大。胎心率基線變異是反映胎兒心臟功能儲(chǔ)備的重要指標(biāo)，胎動(dòng)減少為胎兒缺氧的重要表現(xiàn)，臨床常見胎動(dòng)消失24小時(shí)后胎心消失。47該孕婦于妊娠36周出現(xiàn)胎動(dòng)減少2日,不伴腹痛及陰道

經(jīng)過左側(cè)臥位、間斷吸氧及改善胎盤血運(yùn)等措施處理后，胎心率仍無改善，胎動(dòng)不恢復(fù)，考慮胎兒可能存在采用保守治療難以逆轉(zhuǎn)的缺氧因素。此時(shí)末臨產(chǎn)，就已存在胎兒窘迫，一旦進(jìn)人產(chǎn)程，胎兒更加不能承受子宮收縮所造成的胎盤血供進(jìn)一步減少，且妊娠己近足月，胎兒已近成熟，以剖宮產(chǎn)終止妊娠為宜。及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)臍帶扭轉(zhuǎn)，找到胎兒窘迫的原因。48經(jīng)過左側(cè)臥位、間斷吸氧及改善胎盤血運(yùn)等措施處理后，小結(jié)胎兒窘迫是胎兒在子宮內(nèi)受某些因素影響引起的缺氧，臨床表現(xiàn)為胎動(dòng)次數(shù)減少、減弱或消失，或先有胎動(dòng)過頻，以后減少，胎心率異常，大于16Obpm或小于120bpm或逐漸減慢。母體血液含氧量不足、母胎間血氧運(yùn)輸及交換障礙、胎兒自身因素異常，均可導(dǎo)致胎兒窘迫。胎兒窘迫初期，胎兒有一定耐受力，一旦對(duì)缺氧失去耐受力就可造成胎兒重要臟器的缺氧，出生后出現(xiàn)新生兒死亡或永久性功能損害。對(duì)胎兒窘迫要及時(shí)處理，祛除病因，適時(shí)終止妊娠，必要時(shí)剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。無論陰道分娩或剖宮產(chǎn)，均需作好新生兒窒息的搶救準(zhǔn)備。49小結(jié)49病案分析2初孕婦，30歲。因停經(jīng)38周，陰道流液12小時(shí)，伴不規(guī)律下腹部脹痛2小時(shí)“于2005年10月13日急診入院。患者平素月經(jīng)規(guī)則，周期30日，經(jīng)期5日，量中等，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)2005年1月20日。停經(jīng)40日查尿hCG(十)，停經(jīng)18周自覺胎動(dòng)，妊娠20周起在我院正規(guī)產(chǎn)前檢查。孕期經(jīng)過順利，無頭痛、眼花等高血壓癥狀，12小時(shí)前無誘因出現(xiàn)陰道流液，色清，伴不規(guī)律下腹脹痛2小時(shí)，無陰道流血。既往體健，無重大疾病史。

50病案分析2初孕婦，30歲。因停經(jīng)38周，陰道流液12小時(shí)，

入院后查體:體溫37·2C，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓90/60mHg，身高162cm，體重68kg，心肺聽診無異常，肝脾肋下未觸及。產(chǎn)科檢查:子宮長度36cm，腹圍1O2cm，枕左前位，胎心136bpm，胎頭銜接。宮縮不規(guī)律，胎頭跨恥征陰性。骨盆外測(cè)量:髂棘間徑24cm，髂嵴間徑26cm，散恥外徑19cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑9cm。陰道窺器檢查:宮頸口流出少量液體，色清，乳白色胎脂。肛門檢查:宮頸管消退約50％，長約lcm，軟，居中，S一2，骶尾關(guān)節(jié)活動(dòng)好，雙側(cè)坐骨棘平伏，坐骨切跡可容3指，骶棘韌帶彈性好，中骨盆橫徑約l0cm。輔助檢查:胎心監(jiān)護(hù):胎心率基線13Obpm，變異幅度15一20bpm，胎動(dòng)后胎心加速10一20bpm，無減速。B型超聲檢查示胎頭雙頂徑9·2cm，股骨長7·8cm，羊水指數(shù)7·5cm，胎盤位于后壁，Ⅱ-皿級(jí)。血常規(guī)、尿常規(guī)正常，陰道流液pH7·0。初步診斷:第1胎第0產(chǎn)妊娠38周枕左前位、胎膜早破、先兆臨產(chǎn)。51入院后查體:體溫37·2C，脈搏80次/治療經(jīng)過:入院后囑孕婦絕對(duì)臥床，臀高位，保持外陰清潔;密切觀察產(chǎn)婦體溫、心率、宮縮、陰道流液性狀和血白細(xì)胞計(jì)數(shù)。給予青霉素預(yù)防感染，人院后2小時(shí)出現(xiàn)規(guī)律宮縮，強(qiáng)度中等，密切觀察產(chǎn)程，人院后8小時(shí)順產(chǎn)一女活嬰，體重34009，新生兒Apgar評(píng)分1分鐘10分，產(chǎn)后出血150ml，子宮復(fù)舊良好。產(chǎn)后3日母嬰平安出院。52治療經(jīng)過:入院后囑孕婦絕對(duì)臥床，臀高位，保持外陰清潔;密切觀病例特征1孕婦，30歲。停經(jīng)38周，陰道流液12小時(shí)伴不規(guī)律下腹部脹痛2小時(shí)。2專科檢查孕婦身高162cm，體重68kg，血壓90/60mmHg，宮縮不規(guī)律。胎頭跨恥征陰性，胎心130bpm。骨盆測(cè)量無異常。肛門檢查:宮頸管消失約50%，長約lcm，軟，居中，S一2，骶尾關(guān)節(jié)活動(dòng)好，雙側(cè)坐骨棘平伏，坐骨切跡可容3指，骶棘韌帶彈性好。

3B型超聲檢查示胎頭雙頂徑9·2cm，股骨長7·8cm，羊水指數(shù)7·5cm，胎盤位于后壁，Ⅱ-皿級(jí)。胎心監(jiān)護(hù)未見異常。

4體溫正常，血象正常，陰道流液pH7·0。53病例特征53診療思路本病例具有典型的胎膜早破的臨床表現(xiàn):臨產(chǎn)前出現(xiàn)陰道流液，陰道內(nèi)流出少量液體，色清，乳白色胎脂。陰道流液pH7.0。診斷妊娠足月胎膜早破成立。胎膜早破診斷并不困難，關(guān)鍵在于正確處埋，重點(diǎn)在于及時(shí)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，適時(shí)終止妊娠。胎膜早破可引起早產(chǎn)、臍帶脫垂及母兒感染。預(yù)防性抗感染治療，目的在于預(yù)防宮腔感染、產(chǎn)褥感染，預(yù)防胎兒宮內(nèi)感染。破膜大于12小時(shí)，主張給予抗生素預(yù)防感染。胎膜早破對(duì)母兒影響與孕周直接相關(guān)。胎膜早破的處理依據(jù)孕周不同而不同。足月妊娠胎膜早破或妊娠34周以后早產(chǎn)胎膜早破，主張自然破膜后12小時(shí)末自然臨產(chǎn)者予以引產(chǎn)。

54診療思路54

不足妊娠34周的早產(chǎn)胎膜早破孕婦，應(yīng)行期待治療抑制宮縮，給予糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟，減少早產(chǎn)兒肺透明膜病的發(fā)生。期待治療過程中耍嚴(yán)密觀察母兒情況，出現(xiàn)感染征象、胎兒窘迫征象等應(yīng)及時(shí)終止妊娠。胎膜早破一旦確診，尤其胎頭高浮，需絕對(duì)臥床休息，抬高臀部，以防臍帶脫垂。胎兒已成熟，應(yīng)及時(shí)終止妊娠。90%足月胎膜早破孕婦將在24小時(shí)內(nèi)產(chǎn)程自然發(fā)動(dòng)。55不足妊娠34周的早產(chǎn)胎膜早破孕婦，應(yīng)行期待治療抑制宮縮

本例為妊娠足月孕婦，入院時(shí)破膜已12小時(shí)，體溫正常，陰道流液無異味，血象正常，已有不規(guī)律宮縮，宮頸已近成熟，故未采用縮宮素引產(chǎn)。給予抗生素預(yù)防感染，等待產(chǎn)程自然發(fā)動(dòng);其產(chǎn)程經(jīng)過順利。56本例為妊娠足月孕婦，入院時(shí)破膜已12小時(shí)，體溫正常小結(jié)胎膜早破是常見的產(chǎn)科并發(fā)癥，其發(fā)生原因可能與感染、胎膜本身病變、宮內(nèi)壓增高有關(guān)，部分病例是宮頸內(nèi)口松弛所致。胎膜早破發(fā)生后，可以導(dǎo)致母體宮腔內(nèi)感染、繼發(fā)全身感染甚至敗血癥，產(chǎn)后出血及羊水栓塞的危險(xiǎn)性增加?？梢詫?dǎo)致早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)感染、羊水過少繼發(fā)的胎兒畸形、胎兒生長受限等圍生兒并發(fā)癥。胎膜早破根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、產(chǎn)科檢查所見及必要的輔助檢查明確診斷。胎膜早破對(duì)母兒的影響與孕周直接相關(guān)。胎膜早破的處理依據(jù)孕周不同而不同，足月妊娠胎膜早破的處理原則是引產(chǎn)、預(yù)防性抗感染治療。早產(chǎn)胎膜早破的處理原則是期待治療，抑制宮縮、延長孕周、預(yù)防性抗感染治療、促胎肺成熟、監(jiān)測(cè)母兒情況，適時(shí)終止妊娠。抑制宮縮、預(yù)防性抗感染治療、促胎肺成熟是期待治療的重要內(nèi)容，監(jiān)測(cè)母兒情況是期待治療過程中重要的、不容忽視的內(nèi)容。

57小結(jié)57ThankYou!58ThankYou!58謝謝！61、奢侈是舒適的，否則就不是奢侈。——CocoChanel

62、少而好學(xué)，如日出之陽；壯而好學(xué)，如日中之光；志而好學(xué)，如炳燭之光?！?jiǎng)⑾?/p>

63、三軍可奪帥也，匹夫不可奪志也?！浊?/p>

64、人生就是學(xué)校。在那里，與其說好的教師是幸福，不如說好的教師是不幸。——海貝爾

65、接受挑戰(zhàn)，就可以享受勝利的喜悅?！芗{勒爾·喬治·S·巴頓謝謝！61、奢侈是舒適的，否則就不是奢侈?！狢ocoCha59胎兒窘迫胎膜早破6、法律的基礎(chǔ)有兩個(gè)，而且只有兩個(gè)……公平和實(shí)用?！?、有兩種和平的暴力，那就是法律和禮節(jié)?！璧?、法律就是秩序，有好的法律才有好的秩序?！獊喞锸慷嗟?、上帝把法律和公平湊合在一起，可是人類卻把它拆開?！椤た茽栴D10、一切法律都是無用的，因?yàn)楹萌擞貌恢鼈?，而壞人又不?huì)因?yàn)樗鼈兌兊靡?guī)矩起來?！轮円怂固壕狡忍ツぴ缙铺壕狡忍ツぴ缙?、法律的基礎(chǔ)有兩個(gè)，而且只有兩個(gè)……公平和實(shí)用?！?、有兩種和平的暴力，那就是法律和禮節(jié)?！璧?、法律就是秩序，有好的法律才有好的秩序?！獊喞锸慷嗟?、上帝把法律和公平湊合在一起，可是人類卻把它拆開?！椤た茽栴D10、一切法律都是無用的，因?yàn)楹萌擞貌恢鼈?，而壞人又不?huì)因?yàn)樗鼈兌兊靡?guī)矩起來?！轮円怂固壕狡刃吓_(tái)市人民醫(yī)院

喬宗旭3目的要求1.掌握胎兒窘迫的概念、病因、病理生理變化。2.掌握胎兒窘迫臨床表現(xiàn)、診斷及處理原則。隨著改革開放國策的深得人心，我國人民的物質(zhì)文化生活水平發(fā)生了翻天覆地的變化。但由于初中生作業(yè)負(fù)擔(dān)過重、睡眠不足和升學(xué)壓力大等問題已日趨突出，一定程度上影響著他們的身心健康發(fā)展。因此，初中體育采取“攻心”教學(xué)法勢(shì)在必行。教師只有努力提高學(xué)生的心理素質(zhì)，才能使學(xué)生在德、智、體、美和個(gè)性方面得到全面發(fā)展，才能提高他們的合作意識(shí)、競爭意識(shí)和探究能力。本人與時(shí)俱進(jìn)，大膽嘗試了“攻心”教學(xué)新方法。一、因地制宜，合理調(diào)整安排教學(xué)內(nèi)容教師在課堂教學(xué)中針對(duì)性地安排合理的體育活動(dòng)，能有效地調(diào)動(dòng)和糾正學(xué)生個(gè)性的心理和情感缺陷。譬如：有的學(xué)生膽怯、怕羞，可安排并鼓勵(lì)他們多參加跳山羊等項(xiàng)目的鍛煉，并由易到難、由淺入深逐步提高，使他們不斷地克服膽怯心理，以勇敢的精神跨越心理障礙。有的學(xué)生性格內(nèi)向、孤僻不合群，則動(dòng)員他們多從事一些接力跑、游戲等集體項(xiàng)目的鍛煉活動(dòng)，使他們?nèi)诤显诩w之中，用團(tuán)隊(duì)合作精神幫助他們克服孤僻、不合群的個(gè)性，逐步感悟到自己是集體的一分子，從而建立良好的師生關(guān)系。我在平時(shí)針對(duì)急躁、易怒、遇事感容易沖動(dòng)、自控能力差的學(xué)生，則讓他們多參加慢跑或者游戲等一些緩慢、持久的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，以培養(yǎng)自我控制能力，使容易急躁沖動(dòng)的弱點(diǎn)得到一定的改善。鑒于那些在日常生活中遇到重要事情極易出現(xiàn)緊張、心理承受能力差的學(xué)生，我就盡量多組織他們參加公開的激烈的體育比賽，如球類、田徑等項(xiàng)目，使他們?cè)谑∨c勝利之間，得到鍛煉，慢慢地克服自身心理障礙。二、因勢(shì)利導(dǎo)，逐步消除學(xué)生在運(yùn)動(dòng)中的恐懼心理有些學(xué)生由于意志品質(zhì)較差和因以前失敗產(chǎn)生了畏懼感等因素，他們往往在體育教學(xué)中產(chǎn)生消極的悲觀情緒，影響了正常的體育教學(xué)活動(dòng)的順利進(jìn)行。因此，我采用以下四種方法來消除學(xué)生的心理障礙：其一，巧設(shè)情境，激發(fā)興趣我在教學(xué)實(shí)踐中盡量優(yōu)化教學(xué)環(huán)境，譬如：上課前通過畫出清晰的跑道，明確學(xué)生活動(dòng)的場地，使學(xué)生處在一種輕松愉快的情境之中，并利用集體從眾功能，讓學(xué)生產(chǎn)生“別人不行，我行；別人行，我更行”競爭心理和戰(zhàn)勝困難的心理欲望，并通過一定的努力，把曾經(jīng)在練習(xí)中嘗到過的苦頭轉(zhuǎn)化為成功的喜悅，從而產(chǎn)生積極向上的心理。其二，動(dòng)之以情，曉之以理作為課堂引導(dǎo)者的教師必須尊重、關(guān)愛學(xué)生，力爭主動(dòng)與學(xué)生交談，做到動(dòng)之以情，曉之以理，并進(jìn)行心理分析，對(duì)其積極的一面給予充分的肯定，指出不正確的地方，加以引導(dǎo)，讓學(xué)生樹立信心，認(rèn)真練習(xí)，持之以恒；同時(shí)，還要鼓勵(lì)學(xué)生積極參加一些力所能及的比賽，使他們學(xué)有信心，趕有方向，實(shí)現(xiàn)體育素質(zhì)和心理素質(zhì)的全面升華。其三，無形感召，言傳身教初中體育教師只有具備“以身立教，為人師表”職業(yè)道德素質(zhì)，才能使學(xué)生學(xué)會(huì)自我調(diào)控，保持樂觀向上心態(tài)。我在課堂上苦練教學(xué)基本功，做到口令清晰、示范準(zhǔn)確、語言流暢、教態(tài)大方，促使學(xué)生在心目中對(duì)老師留下深刻的印象，形成無形的感召力量，從知、情、意三方面感染學(xué)生的思維，從而達(dá)到教育的目的。其四，察言觀色，適當(dāng)激勵(lì)體育教學(xué)與其他學(xué)科教學(xué)相比的一個(gè)顯著特點(diǎn)就是課堂上主要以學(xué)生的身體鍛煉為主，具有一定的開放性。因此，教學(xué)難度大，學(xué)生活潑好動(dòng)，在與人、物、事接觸的過程中，其思想、道德、情感、意志等很容易表現(xiàn)出現(xiàn)，這時(shí)，教師要特別注意，聽其言，觀其色，察其行，及時(shí)抓住苗頭，因勢(shì)利導(dǎo)，對(duì)他們的點(diǎn)滴成功與進(jìn)步，給予鼓勵(lì)與肯定，這樣才能激發(fā)學(xué)生的進(jìn)取心，有助于積極性和創(chuàng)造性的進(jìn)一步發(fā)揮。其五，勇于創(chuàng)新，提高實(shí)效教師在體育教學(xué)中一定要大膽探索出別具一格的教學(xué)措施。我在教學(xué)過程中不斷改革和創(chuàng)新自己的教學(xué)手段，使教學(xué)方法多樣化和科學(xué)化，從感情入手，注重引導(dǎo)發(fā)現(xiàn)，注重發(fā)展學(xué)生的個(gè)性，千方百計(jì)地鼓勵(lì)學(xué)生積極參與競爭和創(chuàng)新。三、因材施教，激發(fā)學(xué)生積極主動(dòng)地參與訓(xùn)練初中生的個(gè)性差異在體育課中的表現(xiàn)不盡相同，譬如：在耐久跑的訓(xùn)練中，有些學(xué)生較胖，不愿動(dòng)；有些學(xué)生體質(zhì)不強(qiáng)，不想動(dòng)；有些學(xué)生懶惰，很怕跑；當(dāng)教師站旁邊看著他們訓(xùn)練時(shí)，會(huì)顯得更加緊張。面對(duì)類似情況，我有的放矢地給他們以示范和領(lǐng)會(huì)的機(jī)會(huì)，表彰為主，適當(dāng)點(diǎn)撥，有意識(shí)的把這些學(xué)生同體能好的同學(xué)安排在一起，使他們多看、多思，并在教學(xué)途徑上盡可能地滿足他們的需求，靈活采用按圖形跑、放音樂、接龍游戲等轉(zhuǎn)移注意法，從而有效激發(fā)他們積極主動(dòng)的情緒。當(dāng)然，在教學(xué)中還應(yīng)根據(jù)學(xué)生的實(shí)際情況，再給學(xué)生一定的自動(dòng)選擇訓(xùn)練項(xiàng)目的時(shí)間，促使他們積極調(diào)整學(xué)習(xí)心態(tài)，確定自己的訓(xùn)練目標(biāo)，真正體現(xiàn)學(xué)生的主體地位。青春期是初中生人生歷程中的重要轉(zhuǎn)折時(shí)期，既要經(jīng)歷生理變化，又要承受心理變化的挑戰(zhàn)。作為一名體育教師務(wù)必要懂得“攻心”（心理教育）的深遠(yuǎn)意義，讓學(xué)生不斷加強(qiáng)自我心理修養(yǎng)，幫助學(xué)生克服各種不良的個(gè)性心理，以良好的心態(tài)控制自己的情緒，努力使每個(gè)學(xué)生能從體育課上進(jìn)一步提高自信心，逐步具備良好的心態(tài)和社會(huì)適應(yīng)能力。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育是以學(xué)習(xí)新知識(shí)、新理論、新技術(shù)和新方法為主要內(nèi)容的一種繼續(xù)性、終身性的醫(yī)學(xué)教育。軍隊(duì)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育是我軍提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平和技能的重要途徑，《中國人民解放軍繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育暫行規(guī)定》、《軍隊(duì)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分和管理試行辦法》的頒布推進(jìn)了軍隊(duì)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作的發(fā)展。目前，后勤社會(huì)化逐漸深入，軍隊(duì)改革穩(wěn)步推進(jìn)，軍隊(duì)越來越多的直接采購社會(huì)提供的產(chǎn)品或服務(wù)，學(xué)歷教育比例在壓縮，醫(yī)學(xué)生長干部的培養(yǎng)規(guī)模在減少，從事軍隊(duì)醫(yī)學(xué)保障的人員多元化。在這種情況下，我軍醫(yī)學(xué)教育訓(xùn)練的建設(shè)中心已經(jīng)逐步向任職繼續(xù)教育轉(zhuǎn)移，今后軍隊(duì)繼續(xù)教育與職業(yè)培訓(xùn)承載的任務(wù)會(huì)更多，責(zé)任將更重。如何完善我軍醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育制度，提高醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)，更好的完成對(duì)軍隊(duì)的醫(yī)學(xué)保障工作，成為擺在繼續(xù)教育工作者面前十分緊迫的課題。此外，廣大醫(yī)護(hù)人員對(duì)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的要求也越來越高，需要我們不斷提高服務(wù)和管理水平，提供更多高水平的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育[1]。一、醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育理念要持續(xù)更新繼續(xù)教育是我軍的一項(xiàng)基本制度。其落實(shí)不僅需要管理者，更需要受教育者（受訓(xùn)者）和教育者（施訓(xùn)者）轉(zhuǎn)變觀念共同努力。對(duì)于受訓(xùn)者，首先要有終身教育的理念，隨著科學(xué)技術(shù)發(fā)展速度的不斷加快，知識(shí)的更新也呈加速度狀態(tài)。如果沒有終身教育、終身學(xué)習(xí)的理念，伴隨知識(shí)的加速老化，醫(yī)療水平也將遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于他人。逆水行舟不進(jìn)則退，進(jìn)慢了也是退。所以，更新、補(bǔ)充、拓展和提高，完善知識(shí)結(jié)構(gòu)，提高創(chuàng)新能力和專業(yè)技術(shù)水平。其次，要有全員學(xué)習(xí)的理念。繼續(xù)教育不僅僅是年輕者的義務(wù)，資歷老的也要學(xué)習(xí)，或者說更要學(xué)習(xí)，其知識(shí)更新的意義更大。不論管理部門還是業(yè)務(wù)部門，必須要有繼續(xù)教育、持續(xù)學(xué)習(xí)的理念。繼續(xù)受訓(xùn)不僅是業(yè)務(wù)部門的義務(wù)，管理部門同樣需要，知識(shí)是能力的重要元件，全方位了解業(yè)務(wù)，對(duì)于管理者同樣重要[2]。對(duì)于施訓(xùn)者，同樣要時(shí)不待我、與時(shí)共進(jìn)的觀念，自己要有一桶水，才有可能給別人倒出一杯水。要能了解業(yè)務(wù)內(nèi)容最前沿的發(fā)展方向、最頂尖的技術(shù)手段、最有效可靠的專業(yè)知識(shí)。同時(shí)，授人以魚的同時(shí)，更要授人以漁，提高受教育者自我學(xué)習(xí)，自我提高的能力。二、醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育要牢牢把握不同培訓(xùn)的目的性繼續(xù)教育與學(xué)歷教育的最大區(qū)別就在于繼續(xù)教育具有很強(qiáng)的目的性。這是在醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育中應(yīng)該始終把握的主軸。對(duì)于衛(wèi)生士官的培訓(xùn)，重點(diǎn)是提高其業(yè)務(wù)能力，提高其在戰(zhàn)友受傷后黃金24小時(shí)內(nèi)的應(yīng)急處理能力；對(duì)于剛?cè)胛榈膰郎?，培?xùn)的重點(diǎn)則是幫助其適應(yīng)軍隊(duì)環(huán)境，完成老百姓向軍人的轉(zhuǎn)變，使其更好的適應(yīng)?隊(duì)的環(huán)境；對(duì)于中級(jí)以上職稱人員的培訓(xùn)，需要讓其了解醫(yī)學(xué)發(fā)展的最新進(jìn)展，更新老化的知識(shí)，提升其業(yè)務(wù)水平；對(duì)于更高級(jí)別的人才的培訓(xùn)，則是使其了解部位需求，尋找自己專業(yè)方向與部隊(duì)需求的交集；等等?？傊槍?duì)性的培訓(xùn)可以幫助任何崗位變動(dòng)、環(huán)境變化、新入職入伍的醫(yī)務(wù)人員更好的勝任新的崗位，適應(yīng)新的環(huán)境，縮短其適應(yīng)期，幫助他們迎接挑戰(zhàn)，完成任務(wù)。只有牢牢把握目的性，才能便于施訓(xùn)者把握方向不跑題；受訓(xùn)者聚精會(huì)神謀提高。不考慮受訓(xùn)者的需求和知識(shí)基礎(chǔ)，一套教案，一個(gè)思路，包打天下，必然導(dǎo)致受訓(xùn)者學(xué)習(xí)積極性受挫，培訓(xùn)效果不佳，培訓(xùn)形同虛設(shè)。所以培訓(xùn)必須要有一定的目的性，要有的放矢?；叵胛倚Ｗ畛踅邮茴A(yù)選衛(wèi)生士官培訓(xùn)任務(wù)時(shí)，校領(lǐng)導(dǎo)高度重視，帶領(lǐng)教員到基層部隊(duì)調(diào)研戰(zhàn)士所需所想，了解吃透合格衛(wèi)生士官所需的各種素質(zhì)，帶著這個(gè)目標(biāo)來推進(jìn)培訓(xùn)工作，從而初次執(zhí)行培訓(xùn)任務(wù)便受到參訓(xùn)者的廣泛好評(píng)。三、軍隊(duì)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育應(yīng)該更好的運(yùn)用各種信息技術(shù)隨著近年信息技術(shù)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的飛速發(fā)展，為軍隊(duì)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育提供了新的途徑。慕課、國家精品共享課等等網(wǎng)上繼續(xù)教育方式不受地域、時(shí)間等限制，減輕了現(xiàn)任工作與繼續(xù)教育之間的沖突，降低繼續(xù)教育的成本，提高各級(jí)對(duì)繼續(xù)教育的接受度，是一條值得我們大力發(fā)展的新手段[3]。然而，目前供官兵學(xué)習(xí)的資源還非常有限。對(duì)此，一方面，應(yīng)該鼓勵(lì)和資助廣大教員，把更多的相關(guān)內(nèi)容，影像化、數(shù)字化、網(wǎng)絡(luò)化，豐富醫(yī)學(xué)教育平臺(tái)的內(nèi)容，同時(shí)加強(qiáng)硬件方面的建設(shè)。另一方面，可將公共網(wǎng)絡(luò)上已有的豐富的醫(yī)學(xué)教育資源嫁接到軍隊(duì)網(wǎng)絡(luò)上，從而減少軍隊(duì)重復(fù)建設(shè)的投入，把有限的資源投入到公共網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)所沒有的軍事特色的醫(yī)學(xué)資源建設(shè)上，更加有效促進(jìn)軍隊(duì)醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的發(fā)展。四、建立完善對(duì)學(xué)員和教員的評(píng)價(jià)機(jī)制醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的持續(xù)發(fā)展，歸根到底必須充分調(diào)動(dòng)學(xué)員和教員的積極性。對(duì)于學(xué)員，可通過鼓勵(lì)并充分發(fā)揮其所學(xué)技能等方式調(diào)動(dòng)其主觀學(xué)習(xí)積極性，通過學(xué)分制等制度督促其學(xué)習(xí)，通過對(duì)施訓(xùn)單位評(píng)估意見的重視提高受訓(xùn)者學(xué)習(xí)期間的認(rèn)真程度。一些方法，我們?cè)诠ぷ髦幸呀?jīng)在執(zhí)行，好的制度，應(yīng)該堅(jiān)持下去。對(duì)于院校的教員，如何充分調(diào)動(dòng)教研室與教職員工的積極性投身入醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的宏偉事業(yè)？目前采取的措施非常有限。目前的管理思路，大多依然是科研與教學(xué)并重，教學(xué)以學(xué)歷教育為主體。醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育常常處于邊緣化的位置。這種狀態(tài)必須及時(shí)扭轉(zhuǎn)，但需要從上到下，明確定位，統(tǒng)一規(guī)劃，分級(jí)管理，分工負(fù)責(zé)。讓每個(gè)單位都有自己的軍事特色，每個(gè)教員都有自己姓軍為戰(zhàn)的某個(gè)特長。院校教員可以明確定位自己，使自己專長內(nèi)容，正好是受訓(xùn)學(xué)員感興趣的內(nèi)容，正好是軍隊(duì)所需要的特長，教與血奔著同一個(gè)目標(biāo)，效果將會(huì)是最佳的。另外，應(yīng)該從制度上、待遇上、風(fēng)氣上提高院校對(duì)繼續(xù)教育的重視程度，提高對(duì)相關(guān)工作人員的支持。要從領(lǐng)導(dǎo)做起重視繼續(xù)教育，機(jī)關(guān)以身作則，對(duì)繼續(xù)教育工作的方方面面認(rèn)真執(zhí)行，要給予獻(xiàn)身繼續(xù)教育的教員，在待遇、職稱評(píng)定等方面充分的肯定?？傊?，醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育是我軍醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，對(duì)于提高我軍醫(yī)學(xué)保障能力具有舉足輕重的作用。我們要充分重視、理順關(guān)系、調(diào)動(dòng)各方面積極性，完成好這項(xiàng)任務(wù)。胎兒窘迫胎膜早破6、法律的基礎(chǔ)有兩個(gè)，而且只有兩個(gè)……公平和60胎兒窘迫胎膜早破課件講義61胎兒窘迫胎膜早破課件講義62胎兒窘迫胎膜早破課件講義63胎兒窘迫胎膜早破課件講義64病因母體血液含氧量不足如：孕婦合并先天性心臟病或伴心功能不全等母胎間血氧運(yùn)輸及交換障礙如：宮縮過強(qiáng)、過頻等胎兒自身因素異常如：胎兒心肺功能及血紅蛋白含量異常65病因母體血液如：孕婦合并先天性心臟病或伴心功能不全等母胎間病因1胎兒急性缺氧血氧運(yùn)輸及交換、臍帶血循環(huán)⑴前置胎盤、胎盤早剝⑵臍帶異常：臍帶繞頸、臍帶扭轉(zhuǎn)、臍帶脫垂、臍帶真結(jié)等。⑶母體血循環(huán)障礙，各種原因?qū)е滦菘?。⑷縮宮素使用不當(dāng)，宮縮過強(qiáng)或不協(xié)調(diào)。⑸使用麻醉藥過量。66病因1胎兒急性缺氧血氧運(yùn)輸及交換、臍帶血循環(huán)7病因胎兒慢性缺氧⑴母體血含氧量不足：先心病、心衰、肺部感染、貧血。⑵子宮胎盤血管病變：妊娠期高血壓疾病、糖尿病、慢性腎炎。⑶胎兒心血管系統(tǒng)功能障礙、母兒血型不合、胎兒畸形。67病因胎兒慢性缺氧8病理生理變化輕、中度或一過性缺氧→無嚴(yán)重后果長時(shí)間中、重度缺氧→嚴(yán)重并發(fā)癥如：胎兒生長受限、胎死宮內(nèi)、缺血缺氧性腦病及腦癱68病理生理變化輕、中度或一過性缺氧→無嚴(yán)重后果9臨床表現(xiàn)及診斷1急性胎兒窘迫主要發(fā)生在分娩期⑴胎心率異常：最明顯征象；缺氧早期胎心率＞160次/分，缺氧嚴(yán)重胎心率＜120次/分，胎兒監(jiān)護(hù)CST出現(xiàn)晚減、重度變異減速；胎心率＜100次/分，基線變異＜5bpm，頻繁晚減缺氧嚴(yán)重，胎死宮內(nèi)。⑵羊水糞染：缺氧，迷走神經(jīng)興奮，腸蠕動(dòng)亢進(jìn)；Ⅰ度淺綠色，慢性缺氧；Ⅱ度深綠色，急性缺氧；Ⅲ度棕黃色，缺氧嚴(yán)重。69臨床表現(xiàn)及診斷1急性胎兒窘迫主要發(fā)生在分娩期10臨床表現(xiàn)及診斷⑶胎動(dòng)：胎動(dòng)頻繁，減少或消失，胎動(dòng)﹤10次/l2小時(shí)為胎動(dòng)減少，胎動(dòng)消失出現(xiàn)在胎心音消失之前。⑷酸中毒：胎兒頭皮血血?dú)夥治鰌H＜7.20,PO2＜

10mmHg,pCO2＞60mmHg70臨床表現(xiàn)及診斷⑶胎動(dòng)：胎動(dòng)頻繁，減少或消失，胎動(dòng)﹤10次臨床表現(xiàn)及診斷慢性胎兒窘迫：妊娠晚期，延續(xù)至臨產(chǎn)并加重，妊娠期高血壓疾病、糖尿病等。⑴胎動(dòng)減少或消失：胎動(dòng)﹤10次/l2小時(shí)為胎動(dòng)減少，胎動(dòng)消失24小時(shí)后胎心音消失。監(jiān)測(cè)胎動(dòng)方法⑵胎兒電子監(jiān)護(hù)：NST無反應(yīng)型加速時(shí)間在無胎動(dòng)與宮縮時(shí)，胎心率﹥180bmp或﹤120bp持續(xù)10分鐘以上基線變異頻率﹤5bpmOCT可見頻繁重度變異減速或晚期減速71臨床表現(xiàn)及診斷慢性胎兒窘迫：妊娠晚期，延續(xù)至臨產(chǎn)并加重臨床表現(xiàn)及診斷⑶胎兒生物物理評(píng)分：監(jiān)測(cè)胎動(dòng)、呼吸、肌張力、羊水量、NST（共10分），＜3分提示胎兒窘迫。⑷胎盤功能低下：尿雌三醇，胎盤生乳素。⑸羊水胎糞污染：72臨床表現(xiàn)及診斷⑶胎兒生物物理評(píng)分：監(jiān)測(cè)胎動(dòng)、呼吸、肌張力臨床表現(xiàn)及診斷圖1：正常的胎心監(jiān)護(hù)曲線73臨床表現(xiàn)及診斷圖1：正常的胎心監(jiān)護(hù)曲線14胎心變異減速p5274胎心變異減速p5215胎心晚期減速75胎心晚期減速16處理（急性胎兒窘迫）1急性胎兒窘迫：應(yīng)盡快改善胎兒缺氧狀態(tài)⑴一般處理：左側(cè)臥位，面罩高濃度間歇吸氧，糾正酸中毒等。⑵病因治療：宮縮強(qiáng)停縮宮素，硫酸鎂；臍帶受壓，改變體位。⑶盡快終止妊娠：宮口未開全，經(jīng)上述處理胎心未改善，立即剖宮產(chǎn)；宮口開全，雙頂徑達(dá)坐骨棘下，骨盆正常，陰道助產(chǎn)。搶救新生兒。

76處理（急性胎兒窘迫）1急性胎兒窘迫：應(yīng)盡快改善胎兒缺氧狀終止妊娠的指征宮口未開全：需立即剖宮產(chǎn)胎心率<120bpm或>180bpm，伴羊水污染Ⅱ度羊水污染Ⅲ度，伴羊水過少胎兒電子監(jiān)護(hù)CST或OCT出現(xiàn)頻繁晚期減速或重度變異減速胎兒頭皮血pH<7.2077終止妊娠的指征宮口未開全：需立即剖宮產(chǎn)18終止妊娠的指征宮口開全骨盆各徑線正常胎頭雙頂徑已達(dá)坐骨棘平面以下者應(yīng)盡快經(jīng)陰道助娩無論陰道分娩或剖宮產(chǎn)均需做好新生兒窒息搶救準(zhǔn)備78終止妊娠的指征宮口開全19終止妊娠的指征宮口開全骨盆各徑線正常胎頭雙頂徑已達(dá)坐骨棘平面以下者應(yīng)盡快經(jīng)陰道助娩無論陰道分娩或剖宮產(chǎn)均需做好新生兒窒息搶救準(zhǔn)備79終止妊娠的指征宮口開全20處理（慢性胎兒窘迫）2慢性胎兒窘迫：應(yīng)針對(duì)病因，視孕周、胎兒成熟度及胎兒窘迫程度決定處理措施⑴一般處理：左側(cè)臥位，定時(shí)吸氧，治療合并癥。⑵期待療法：孕周小，盡量保守治療以期延長胎齡同時(shí)促胎肺成熟⑶終止妊娠：80處理（慢性胎兒窘迫）2慢性胎兒窘迫：應(yīng)針對(duì)病因，視孕周終止妊娠的指征妊娠近足月胎動(dòng)減少OCT出現(xiàn)頻繁的晚期減速、重度變異減速胎兒生物物理評(píng)分<3分者81終止妊娠的指征妊娠近足月22

胎膜早破

邢臺(tái)市人民醫(yī)院

喬宗旭82胎膜早破

邢臺(tái)市人民醫(yī)院

目的要求1了解胎膜早破的病因。2掌握胎膜早破的臨床表現(xiàn)、診斷、對(duì)母嬰的影響及處理原則。83目的要求1了解胎膜早破的病因。24胎膜早破胎膜破裂發(fā)生在臨產(chǎn)前稱胎膜早破妊娠37周后發(fā)生稱足月胎膜早破,占分娩總數(shù)的10％妊娠37周前稱足月前胎膜早破,發(fā)生率為2.0％～3.5％孕周越小，圍生兒預(yù)后越差常引起早產(chǎn)、臍帶脫垂及母嬰感染84胎膜早破胎膜破裂發(fā)生在臨產(chǎn)前稱胎膜早破25病因（多因素相互作用的結(jié)果）生殖道上行性感染胎膜炎，局部張力下降；羊膜腔壓力增高（雙胎妊娠、羊水過多等）胎膜受力不均（胎位異常、頭盆不稱致前羊水囊受壓力不均）部分營養(yǎng)素缺乏（VitC、銅元素↓胎膜抗張能力下降）宮頸內(nèi)口松弛手術(shù)機(jī)械性擴(kuò)張、產(chǎn)傷或先天性等細(xì)胞因子85病因（多因素相互作用的結(jié)果）生殖道上行性感染胎膜炎，局部張對(duì)母體影響感染：破膜后上行性感染更容易、更迅速隨著胎膜早破時(shí)間延長，羊水細(xì)菌培養(yǎng)陽性率↑還是產(chǎn)褥感染的常見原因胎盤早剝：最大羊水池深度＜1cm，胎盤早剝發(fā)生率12.3％而最大池深度＞2cm，發(fā)生率僅3.5％產(chǎn)后出血86對(duì)母體影響感染：27對(duì)胎兒影響早產(chǎn)兒新生兒呼吸窘迫綜合征、胎兒及新生兒顱內(nèi)出血、壞死性小腸炎等感染肺炎、敗血癥、顱內(nèi)感染臍帶脫垂或受壓可致胎兒窘迫胎肺發(fā)育不良及胎兒受壓綜合征87對(duì)胎兒影響早產(chǎn)兒28臨床表現(xiàn)90％患者突感較多液體從陰道流出，無腹痛等其他產(chǎn)兆肛檢上推胎兒先露部時(shí)，見液體從陰道流出有時(shí)可見流出液中有胎脂或被胎糞污染，呈黃綠色明顯羊膜腔感染，流出液有臭味，伴有急性感染表現(xiàn)，發(fā)熱、母兒心率增快、子宮壓痛、白細(xì)胞升高隱匿羊膜腔感染，常出現(xiàn)母兒心率增快常很快出現(xiàn)宮縮及宮口擴(kuò)張88臨床表現(xiàn)90％患者突感較多液體從陰道流出，無腹痛等其他產(chǎn)兆2胎膜早破的診斷陰道窺器檢查液體自宮頸流出或后穹隆較多的積液中見到胎脂樣物質(zhì)（直接證據(jù)）陰道液pH值測(cè)定（正確率可達(dá)90％）：正常陰道液pH值為4.5～5.5，羊水pH值為7.0～7.5陰道液pH值>6.5，提示胎膜早破可能性大注意假陽性可能（血液、尿液、宮頸粘液等）89胎膜早破的診斷陰道窺器檢查30胎膜早破的診斷陰道液涂片檢查（正確率可達(dá)95％）：陰道后穹隆積液置于干凈玻片上，干燥后鏡檢見到羊齒植物葉狀結(jié)晶0.5％硫酸尼羅藍(lán)染色→桔黃色胎兒上皮細(xì)胞蘇丹III染色→黃色脂肪小粒羊膜鏡檢查（直視胎兒先露部）：看不到前羊膜囊即可診斷90胎膜早破的診斷陰道液涂片檢查（正確率可達(dá)95％）：31胎膜早破的診斷胎兒纖維結(jié)合蛋白（fFN):胎膜分泌的細(xì)胞外基質(zhì)蛋白，fFN＞0.05mg/L，易發(fā)生胎膜早破。91胎膜早破的診斷胎兒纖維結(jié)合蛋白（fFN):胎膜分泌的細(xì)胞外基羊膜腔感染的診斷方法及指標(biāo)特點(diǎn)羊水細(xì)菌培養(yǎng)金標(biāo)準(zhǔn)，但費(fèi)時(shí)羊水IL-6測(cè)定(≥7.9ng/ml)敏感性高羊水涂片革蘭染色找到細(xì)菌特異性高羊水涂片WBC計(jì)數(shù)(≥30個(gè)WBC/ml)特異性高，如未找到細(xì)菌，而涂片WBC↑，應(yīng)警惕支原體、衣原體感染血C-反應(yīng)蛋白＞8mg/L92羊膜腔感染的診斷方法及指標(biāo)特點(diǎn)羊水細(xì)菌培養(yǎng)金標(biāo)準(zhǔn)，但費(fèi)時(shí)羊水治療1期待療法：妊娠28-35周、胎膜早破不伴感染,羊水深≥3cm⑴一般處理:臥床,外陰清潔,密切觀察，避免不必要的肛門及陰道檢查，觀察體溫、心率、宮縮、陰道流液、白細(xì)胞。⑵預(yù)防應(yīng)用抗生素：破膜超過12小時(shí)。B族鏈球菌感染→青霉素，支原體或衣原體感染→紅霉素或羅紅霉素，如不明確→選用FDA分類為B類的廣譜抗生素

93治療1期待療法：妊娠28-35周、胎膜早破不伴感染,羊水深治療⑶子宮收縮抑制劑：有宮縮靜滴硫酸鎂。⑷促胎肺成熟：35周前地塞米松10mg靜脈滴注，每日一次，共2次；倍他米松12mg靜脈滴注，每日一次，共2次.

94治療⑶子宮收縮抑制劑：有宮縮靜滴硫酸鎂。35治療2終止妊娠⑴陰道分娩：35周后，胎肺成熟，宮頸成熟無禁忌證可引產(chǎn)。⑵剖宮產(chǎn)：胎頭高浮，胎位異常，宮頸不成熟，胎肺成熟，明顯羊膜腔感染，胎兒窘迫。95治療2終止妊娠36足月胎膜早破的治療觀察12～24h，80％患者可自然臨產(chǎn)羊水↓且CST示頻繁VD→羊膜腔輸液；VD改善，產(chǎn)程順利→等待自然分娩，否則剖宮產(chǎn)術(shù)若未臨產(chǎn)，但明顯感染→立即抗生素治療+終止妊娠如檢查正常破膜后12h→抗生素預(yù)防感染破膜24h未臨產(chǎn)且無頭盆不稱→引產(chǎn)96足月胎膜早破的治療觀察12～24h，80％患者可自然臨產(chǎn)37足月胎膜早破的治療（終止妊娠）胎肺成熟抗感染同時(shí)立即終止妊娠發(fā)現(xiàn)明顯臨床感染征象胎位異常剖宮產(chǎn)或更換引產(chǎn)方法宮頸不成熟縮宮素引產(chǎn)不易成功97足月胎膜早破的治療（終止妊娠）胎肺成熟抗感染同時(shí)立即終止妊娠預(yù)防妊娠期盡早治療下生殖道感染;注意營養(yǎng)平衡,補(bǔ)充維生素、鈣、鋅等。加強(qiáng)圍生期宣教,妊娠后期禁止性生活,避免腹壓突然增加治療宮頸內(nèi)口松弛，14-16周行宮頸環(huán)扎。第十六章胎兒窘迫與胎膜早破膜早破98預(yù)防妊娠期盡早治療下生殖道感染;第十六章胎兒窘迫與胎膜早破問答題1何謂胎兒窘迫？其病因有哪些？（3–6）2急性胎兒窘迫的臨床表現(xiàn)有哪些？（9）3急性胎兒窘迫應(yīng)盡快終止妊娠指證有哪些？何謂胎膜早破？對(duì)妊娠及分娩有哪些不利影響？（25-27)胎膜早破期待療法的指證有哪些？(35)99問答題1何謂胎兒窘迫？其病因有哪些？（3–6）40病案分析1

初孕婦，26歲。因“停經(jīng)36周，胎動(dòng)減少2日”于2007年4月26日入院。平素月經(jīng)周期規(guī)則，周期30日，經(jīng)期6日，量中等，無痛經(jīng)。末次月經(jīng)2006年8月17日。停經(jīng)40日查尿hCG(士)，停經(jīng)18周自覺胎動(dòng)，妊娠20周起在我院正規(guī)產(chǎn)前檢查，妊娠28周胎兒心臟彩色超聲多普勒末發(fā)現(xiàn)異常。妊娠期間經(jīng)過順利，無頭痛、眼花等高血壓癥狀，無腹痛、陰道流血及陰道流液。入院前2日無明顯誘因出現(xiàn)胎動(dòng)減少。胎動(dòng)減少前無性生活、無外傷及腹部外力作用，不伴頭暈及其他不適。無發(fā)熱，二便正常。既往體健，無重大疾病史。

100病案分析1初孕婦，26歲。因“停經(jīng)36周，胎動(dòng)減少2，入院后查體:體溫37.2。C，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓120/8OmmHg，身高158cm，體重66kg。心肺聽診無異常。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢水腫(一)。產(chǎn)科檢查:子宮長度34cm，腹圍90cm，枕左前位，胎心12Obpm，無宮縮。骨盆外測(cè)量:髂棘間徑24cm，髂嵴間徑26cm，骶恥外徑19cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑9cm。肛門指診:宮口未開，宮頸管長2cm，質(zhì)硬，居中，S一2.5，骶尾關(guān)節(jié)活動(dòng)好，雙側(cè)坐骨棘平伏，坐骨切跡可容3指，骶棘韌帶彈性好，中骨盆橫徑約lOcm。輔助檢查，B型超聲檢查:胎頭雙頂徑8.6cm,胎盤后壁附著，Ⅱ級(jí)，羊水平段6.Ocm，未見胎盤早剝征象。胎心監(jiān)護(hù):胎心12Obpm，監(jiān)測(cè)40分鐘無胎動(dòng)，胎心率基線變異明顯減少，無激惹試驗(yàn)無反應(yīng)型。血常規(guī)、尿常規(guī)正常。初步診斷:第1胎第0產(chǎn)妊娠36周枕左前位、胎兒窘迫。101，入院后查體:體溫37.2。C，脈搏80次/分，呼吸2治療經(jīng)過:入院后給予左側(cè)臥位、間斷吸氧及改善胎盤血運(yùn)后，胎心率仍無改善，仍無胎動(dòng)，立即在連續(xù)硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。娩出一男活嬰，體重30009，新生兒Apgar評(píng)分1分鐘8分，5分鐘10分。手術(shù)順利，術(shù)中發(fā)現(xiàn)臍帶扭轉(zhuǎn)，羊水渾濁呈深綠色，量約500ml，胎盤附著于子宮后壁，末剝離，術(shù)中出血量約200m1，術(shù)后子宮復(fù)舊良好，生命體征平穩(wěn)，術(shù)后第7日腹部切口拆線，愈合良好，母嬰平安出院。102治療經(jīng)過:入院后給予左側(cè)臥位、間斷吸氧及改善胎盤血運(yùn)后，胎心病例特征

1初孕婦，26歲。停經(jīng)36周，胎動(dòng)減少2日。

2專科檢查身高158cm，體重66kg，血壓120/8OnmHg，無宮縮。骨盆測(cè)量無異常。

3B型超聲檢查:胎頭雙頂徑為8.6cm，胎盤后壁附著,Ⅱ級(jí)，羊水平段6.Ocm，末見胎盤早剝征象。胎心監(jiān)護(hù):胎心12Obpm，監(jiān)測(cè)40分鐘無胎動(dòng)，胎心率基線變異明顯減少，無應(yīng)激試驗(yàn)無反應(yīng)型。

4無明顯誘因出現(xiàn)胎動(dòng)減少，不伴腹痛及陰道流血，末臨產(chǎn)。103病例特征44診療思路:胎兒窘迫是指胎兒在子宮內(nèi)因缺氧和酸中毒危及其健康和生命的綜合癥狀，母體血液含氧量不足、母胎間血氧運(yùn)輸及交換障礙、胎兒自身因素異常，均可導(dǎo)致胎兒窘迫。胎兒窘迫分為胎兒急性缺氧和胎兒慢性缺氧兩種:胎兒急性缺氧因母胎間血氧運(yùn)輸及交換障礙或臍帶血液循環(huán)障礙，如前置胎盤、胎盤早剝;臍帶異常，如臍帶繞頸、臍帶真結(jié)、臍帶扭轉(zhuǎn)、臍帶脫垂、臍帶血腫、臍帶過長或過短、臍帶附著于胎膜;母體嚴(yán)重血液循環(huán)障礙致使胎盤灌注急劇減少，如各種原因?qū)е滦菘说?縮宮素使用不當(dāng)，造成過強(qiáng)宮縮及不協(xié)調(diào)宮縮;孕婦應(yīng)用麻醉藥及鎮(zhèn)靜劑過量，抑制呼吸。104診療思路:45

胎兒慢性缺氧因母體血液含氧量不足，如合并先天性心臟病或伴心功能不全、肺部感染、慢性肺功能不全、哮喘反發(fā)作及重度貧血等;子宮胎盤血管硬化、狹窄、梗死，使絨毛間隙血液灌注不足，如妊娠期高血壓疾病、妊娠合并慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病、過期妊娠等;胎兒嚴(yán)重心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病，胎兒畸形，母兒血型不合，胎兒宮內(nèi)感染，顱內(nèi)出血及顱腦損傷，致使胎兒運(yùn)輸及利用氧能力下降等。105胎兒慢性缺氧因母體血液含氧量不足，如合并先天性心臟病或伴該孕婦于妊娠36周出現(xiàn)胎動(dòng)減少2日,不伴腹痛及陰道流血，查體無明顯陽性體征。胎心監(jiān)護(hù)提示胎心12Obpm，監(jiān)測(cè)40分鐘無胎動(dòng)，胎心率基線變異明顯減少，無應(yīng)激試驗(yàn)無反應(yīng)型，診斷胎兒窘迫成立。胎動(dòng)減少前無性生活、無外傷及腹部外力作用，不伴頭暈及其他不適，考慮臍帶異常的可能性大。胎心率基線變異是反映胎兒心臟功能儲(chǔ)備的重要指標(biāo)，胎動(dòng)減少為胎兒缺氧的重要表現(xiàn)，臨床常見胎動(dòng)消失24小時(shí)后胎心消失。106該孕婦于妊娠36周出現(xiàn)胎動(dòng)減少2日,不伴腹痛及陰道