內(nèi)科學(xué)肺結(jié)核課件

肺結(jié)核呼吸系統(tǒng)疾病肺結(jié)核呼吸系統(tǒng)疾病1講授目的和要求1.掌握肺結(jié)核的發(fā)生與發(fā)展過(guò)程，與變態(tài)反應(yīng)免疫的關(guān)系，診斷及鑒別診斷要點(diǎn)，抗癆藥物的正確使用，掌握常用化療方案，大咯血的處理。2.熟悉肺結(jié)核的X線特點(diǎn)及與病理變化的關(guān)系病菌檢查方法及臨床重要性，結(jié)核菌素試驗(yàn)，卡介苗接種講授目的和要求1.掌握肺結(jié)核的發(fā)生與發(fā)展過(guò)程，與變態(tài)反應(yīng)免2概述

結(jié)核病是結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，耐藥菌的出現(xiàn)及擴(kuò)展、HIV、控制規(guī)劃的不完善導(dǎo)致全球結(jié)核病疫情明顯上升概述結(jié)核病是結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病3遲發(fā)型(Ⅳ型變態(tài)反應(yīng))1.Ⅳ型是由特異性致敏效應(yīng)T細(xì)胞介導(dǎo)的。此型反應(yīng)局部炎癥變化出現(xiàn)緩慢，接觸抗原24～48h后才出現(xiàn)高峰反應(yīng)，故稱遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)

2.機(jī)體初次接觸抗原后，T細(xì)胞轉(zhuǎn)化為致敏淋巴細(xì)胞，使機(jī)體處于過(guò)敏狀態(tài)。當(dāng)相同抗原再次進(jìn)入時(shí)，致敏T細(xì)胞識(shí)別抗原，出現(xiàn)分化、增殖，并釋放出許多淋巴因子，吸引、聚集并形成以單核細(xì)胞浸潤(rùn)為主的炎癥反應(yīng)，甚至引起組織壞死

3.發(fā)病過(guò)程中沒(méi)有抗體或補(bǔ)體的參與結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫，形成結(jié)核結(jié)節(jié)

發(fā)病機(jī)制遲發(fā)型(Ⅳ型變態(tài)反應(yīng))1.Ⅳ型是由特異性致敏4耐藥性

概念：固體培養(yǎng)基中,INH1μg/ml,SM10μg/ml,RFP50μg/ml,仍能生長(zhǎng)的結(jié)核菌稱該藥耐藥菌

天然耐藥繼發(fā)耐藥發(fā)病機(jī)制耐藥性

概念：固體培養(yǎng)基中,INH1μg/ml,S5A不斷繁殖B細(xì)胞內(nèi)菌（酸性抑制）

C偶然繁殖

D休眠菌異煙肼、利福平、鏈霉素吡嗪酰胺利福平結(jié)核菌生長(zhǎng)速度慢

快病灶中不同生長(zhǎng)速度的菌群組成與殺菌藥物作用示意圖發(fā)病機(jī)制A不斷繁殖B6（3~6周后）再次2至3天后局部紅腫,潰爛，播至全身、死亡初次++10至14天后局部紅腫，表淺潰爛，然后愈合結(jié)痂Koch現(xiàn)象：機(jī)體對(duì)結(jié)核菌初感染與再感染不同反應(yīng)的現(xiàn)象（3~6周后）再次2至3天后局部紅腫,潰爛，播至全身、死亡初7通過(guò)淋巴管經(jīng)胸導(dǎo)管進(jìn)入血流，經(jīng)右心、肺動(dòng)脈造成肺內(nèi)血行播散（一）肺炎浸潤(rùn)型干酪性肺炎

（二）肺癌中央型與肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核

周圍型與結(jié)核球

（三）肺膿腫慢纖洞型

（四）支擴(kuò)，慢支

（五）縱隔和肺門(mén)疾病

（六）其他發(fā)熱性疾病病情判斷，療效考核，治療失敗菌群組成與殺菌藥物作用示意圖B細(xì)胞內(nèi)菌胞膜界限不清，胞質(zhì)呈嗜酸性，核有幾十個(gè)之多，位于胞質(zhì)之邊緣部2、復(fù)治：初治失敗者；滲出性病變小至肺泡、腺泡、肺小葉、大至肺段、肺葉的結(jié)核性肺炎病變區(qū)肺組織充血水腫，肺泡腔內(nèi)有中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維蛋白的滲出，并有少量的類上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞。（酸性抑制）通常邊緣光滑，或不太光滑，有小的棘狀突起常用的抗結(jié)核藥物有哪些？鏈霉素（streptomycinS）

d.可疑癥狀胸部X線檢查痰檢查耐藥性

概念：固體培養(yǎng)基中,INH1μg/ml,SM10μg/ml,RFP50μg/ml,仍能生長(zhǎng)的結(jié)核菌稱該藥耐藥菌

天然耐藥繼發(fā)耐藥局部紅腫，表淺潰爛，然后愈合結(jié)痂此型反應(yīng)局部炎癥變化出現(xiàn)緩慢，接觸抗原24～48h后才出現(xiàn)高峰反應(yīng)，故稱遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)多位于兩肺上葉后段或下葉背段包括浸潤(rùn)性肺結(jié)核，干酪樣肺炎，結(jié)核球，纖維含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核病理改變

取決于結(jié)核桿菌的數(shù)量、毒力、機(jī)體抵抗力與對(duì)結(jié)核桿菌的過(guò)敏反應(yīng)（一）基本病理改變滲出增殖通過(guò)淋巴管經(jīng)胸導(dǎo)管進(jìn)入血流，經(jīng)右心、肺動(dòng)脈造成肺內(nèi)血行播散病81．滲出性病變

病變區(qū)肺組織充血水腫，肺泡腔內(nèi)有中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維蛋白的滲出，并有少量的類上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞?？顾崛旧梢园l(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌。滲出性病變小至肺泡、腺泡、肺小葉、大至肺段、肺葉的結(jié)核性肺炎

病理改變1．滲出性病變病變區(qū)肺組織充血水腫，肺泡腔內(nèi)有中性92．增殖性病變（結(jié)核結(jié)節(jié)）結(jié)節(jié)中央：郎罕斯巨細(xì)胞（Langhansgiantcell）郎罕斯巨細(xì)胞：體積巨大，胞膜界限不清，胞質(zhì)呈嗜酸性，核有幾十個(gè)之多，位于胞質(zhì)之邊緣部病理改變2．增殖性病變（結(jié)核結(jié)節(jié)）結(jié)節(jié)中央：郎罕斯巨細(xì)胞郎罕斯巨細(xì)胞10外圍：類上皮細(xì)胞成層狀排列和包繞周圍：淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞分布和覆蓋結(jié)節(jié)直徑:為0.1至數(shù)毫米，可相互融合肺結(jié)核?。ńY(jié)核結(jié)節(jié)）病理改變外圍：類上皮細(xì)胞成層狀排列和包繞肺結(jié)核?。ńY(jié)核結(jié)節(jié)）病理改變11（二）病變進(jìn)展改變1.干酪樣壞死2.液化與空洞形成3.播散病理改變（二）病變進(jìn)展改變1.干酪樣壞死病理改變12組織細(xì)胞腫脹、脂肪變性、細(xì)胞核碎裂、溶解、壞死壞死組織呈黃色，似乳酪樣的半固體或固體物質(zhì)，故稱干酪樣壞死1.干酪樣壞死病理改變組織細(xì)胞腫脹、脂肪變性、細(xì)胞核碎裂、溶解、壞死1.干酪樣壞死13干酪樣壞死病變出現(xiàn)液化，經(jīng)支氣管排出后，即形成空洞其內(nèi)壁含有大量代謝活躍、生長(zhǎng)旺盛的結(jié)核桿菌2.液化與空洞形成病理改變2.液化與空洞形成病理改變14通過(guò)淋巴管經(jīng)胸導(dǎo)管進(jìn)入血流，經(jīng)右心、肺動(dòng)脈造成肺內(nèi)血行播散進(jìn)入肺靜脈造成全身性血行播散通過(guò)支氣管播散到其他肺部3.播散病理改變3.播散病理改變15消散：滲出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或僅遺留少許纖維條索纖維化：肺組織破壞后以纖維結(jié)締組織增生形式修復(fù)，形成纖維化灶鈣化：肺組織壞死、分解，產(chǎn)生酸類物質(zhì)，干酪病灶失水、干燥，鈣鹽逐漸沉積，最終形成鈣化灶（三）病變愈合改變病理改變消散：滲出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或僅遺留少許纖維條索16臨床表現(xiàn)（一）癥狀全身癥狀有午后低熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲不振呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰、痰中帶血絲或咯血、胸痛等結(jié)核血行播散時(shí)可有高熱（二）體征

取決于病變性質(zhì)和范圍

臨床表現(xiàn)（一）癥狀17視觸叩聽(tīng)浸潤(rùn)性肺結(jié)核視浸潤(rùn)性肺結(jié)核18異煙肼、利福平、鏈霉素（二）病變部位及范圍

（三）痰菌檢查：陽(yáng)性（+），陰性（－）

（四）化療史

1、初治：未開(kāi)始治療者；還可有小的空洞性病變組織細(xì)胞腫脹、脂肪變性、細(xì)胞核碎裂、溶解、壞死通過(guò)淋巴管經(jīng)胸導(dǎo)管進(jìn)入血流，經(jīng)右心、肺動(dòng)脈造成肺內(nèi)血行播散表1常用抗結(jié)核藥物成人劑量和主要不良反應(yīng)（四）結(jié)核菌素試驗(yàn)

舊結(jié)素(oldtuberculin,OT)

結(jié)素的純蛋白衍化物(purifiedproteinderivative,PPD)

方法：左前臂屈側(cè)皮內(nèi)注射0.不規(guī)則化療超過(guò)一月者；考核指標(biāo)：癥狀，痰菌，X線

治療失敗

臨床治愈結(jié)核血行播散時(shí)可有高熱（Langhansgiantcell）肺門(mén)淋巴結(jié):單側(cè)或雙側(cè)淋巴結(jié)增大多數(shù)密度均勻，中心可見(jiàn)鈣化II型血行播散型肺結(jié)核局部紅腫,潰爛，播至全身、死亡鈣化：肺組織壞死、分解，產(chǎn)生酸類物質(zhì)，干酪病灶失水、干燥，鈣鹽逐漸沉積，最終形成鈣化灶通過(guò)淋巴管經(jīng)胸導(dǎo)管進(jìn)入血流，經(jīng)右心、肺動(dòng)脈造成肺內(nèi)血行播散35歲的中年女性患者，因拔牙后高熱、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝僂胸行胸廓成型術(shù)；結(jié)節(jié)中央：郎罕斯巨細(xì)胞病變區(qū)肺組織充血水腫，肺泡腔內(nèi)有中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維蛋白的滲出，并有少量的類上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞。II型血行播散型肺結(jié)核視觸叩聽(tīng)結(jié)核性胸膜炎并胸腔積液異煙肼、利福平、鏈霉素視結(jié)核性胸膜炎19視觸叩聽(tīng)干酪樣肺炎視干酪樣肺炎20視觸叩聽(tīng)繼發(fā)性肺結(jié)核所致毀損肺視繼發(fā)性肺結(jié)核21（一）影像學(xué)

特點(diǎn)：“新老”并存，無(wú)特異性

方法：普通胸片，特殊體位、斷層、支氣管造影，CT

（二）結(jié)核菌的檢查確診依據(jù)

方法：痰涂、集菌、培養(yǎng)、接種、聚合酶鏈

（三）纖維支氣管鏡檢查

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（一）影像學(xué)

特點(diǎn)：“新老”并存，無(wú)特異性

方法：普通胸22（四）結(jié)核菌素試驗(yàn)

舊結(jié)素(oldtuberculin,OT)

結(jié)素的純蛋白衍化物(purifiedproteinderivative,PPD)

方法：左前臂屈側(cè)皮內(nèi)注射0.1ml(5IU)48～72h

結(jié)果判斷：硬結(jié)直徑<5mm陰性，5～9mm弱陽(yáng)性，10～19mm陽(yáng)性，≥20mm或水泡、硬結(jié)、壞死強(qiáng)陽(yáng)性實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（四）結(jié)核菌素試驗(yàn)

舊結(jié)素(oldtuberculin,23

診斷標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核的診斷程序可疑癥狀胸部X線檢查痰檢查

確定有無(wú)活動(dòng)性分類（傳染性）治療

診斷標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核的診斷程序可疑癥狀胸部X線檢查24I型原發(fā)肺結(jié)核II型血行播散型肺結(jié)核III型繼發(fā)性肺結(jié)核IV型結(jié)核性胸膜炎V型肺外結(jié)核肺結(jié)核分型診斷要點(diǎn)I型原發(fā)肺結(jié)核肺結(jié)核分型診斷要點(diǎn)25(一)原發(fā)型肺結(jié)核含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核原發(fā)綜合征：原發(fā)病灶+引流淋巴管炎+腫大的肺門(mén)淋巴結(jié)胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核縱隔淋巴結(jié):氣管旁、氣管前和腔靜脈后淋巴結(jié)增大肺門(mén)淋巴結(jié):單側(cè)或雙側(cè)淋巴結(jié)增大縱隔和肺門(mén)淋巴結(jié)均增大增大的淋巴結(jié)邊緣光滑或毛糙，少有融合現(xiàn)象，密度較均勻，可見(jiàn)鈣化增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化診斷要點(diǎn)(一)原發(fā)型肺結(jié)核含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核診斷要點(diǎn)26原發(fā)綜合征右上肺邊緣模糊的片狀陰影，淋巴管炎和腫大的肺門(mén)淋巴結(jié)共同構(gòu)成一啞鈴形的病灶原發(fā)綜合征右上肺邊緣模糊的片狀陰影，淋巴管炎和腫大的肺門(mén)淋27(二)血行播散型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核診斷要點(diǎn)(二)血行播散型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核診斷要點(diǎn)28縱隔和肺門(mén)淋巴結(jié)均增大②間歇用藥方案：2H3R3Z3/4H3R3乙胺丁醇（ethambutolE）（一）化療(原則、藥物、方案)

1、化療原則早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程

2、化療藥物S和Z用量亦按體重調(diào)節(jié)；18歲青年男性患者，因乏力、盜汗半月就診，門(mén)診胸片提示右中肺結(jié)核（滲出性病變?yōu)橹鳎?，入院后查痰，連續(xù)三次痰涂片未找到結(jié)核桿菌。建立健全防治機(jī)構(gòu)，管好病人，種好卡介苗（bacillusofCalmetteandGuerin）1至數(shù)毫米，可相互融合規(guī)則化療后痰菌又復(fù)陽(yáng)者；多數(shù)密度均勻，中心可見(jiàn)鈣化還可有小的空洞性病變Ⅳ型是由特異性致敏效應(yīng)T細(xì)胞介導(dǎo)的。僅用于結(jié)核毒性癥狀嚴(yán)重者亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核其后減至15mg/kg包括浸潤(rùn)性肺結(jié)核，干酪樣肺炎，結(jié)核球，纖維遲發(fā)型(Ⅳ型變態(tài)反應(yīng))呈小斑片狀，密度不均，邊緣模糊不清，或?yàn)槊Ａ訚B出，周邊有小的播散性結(jié)節(jié)，沿支氣管血管束分布Koch現(xiàn)象：機(jī)體對(duì)結(jié)核菌初感染與再感染不同反應(yīng)的現(xiàn)象原發(fā)綜合征：原發(fā)病灶+引流淋巴管炎+腫大的肺門(mén)淋巴結(jié)或伴多發(fā)散在增殖、纖維化灶1ml(5IU)48～72h

結(jié)果判斷：硬結(jié)直徑<5mm陰性，5～9mm弱陽(yáng)性，10～19mm陽(yáng)性，≥20mm或水泡、硬結(jié)、壞死強(qiáng)陽(yáng)性吡嗪酰胺（pyrazinamideZ）

e.此型反應(yīng)局部炎癥變化出現(xiàn)緩慢，接觸抗原24～48h后才出現(xiàn)高峰反應(yīng)，故稱遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)包括浸潤(rùn)性肺結(jié)核，干酪樣肺炎，結(jié)核球，纖維②間歇用藥方案：2H3R3Z3/4H3R3僅用于結(jié)核毒性癥狀嚴(yán)重者局部肺小葉間隔的增厚、支氣管血管束增粗和支氣管管壁增厚肺門(mén)區(qū)血管扭曲，還可見(jiàn)曲張型支氣管擴(kuò)張C偶然繁殖規(guī)則化療后痰菌又復(fù)陽(yáng)者；呈小斑片狀，密度不均，邊緣模糊不清，或?yàn)槊Ａ訚B出，周邊有小的播散性結(jié)節(jié)，沿支氣管血管束分布②間歇用藥方案：2H3R3Z3/4H3R3①每日用藥方案：2HRZE/4HR（一）肺炎浸潤(rùn)型干酪性肺炎

（二）肺癌中央型與肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核

周圍型與結(jié)核球

（三）肺膿腫慢纖洞型

（四）支擴(kuò)，慢支

（五）縱隔和肺門(mén)疾病

（六）其他發(fā)熱性疾病確定有無(wú)活動(dòng)性分類（傳染性）治療還可有小的空洞性病變通過(guò)淋巴管經(jīng)胸導(dǎo)管進(jìn)入血流，經(jīng)右心、肺動(dòng)脈造成肺內(nèi)血行播散②間歇用藥方案：2H3R3Z3E3/4H3R3②間歇用藥方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3耐藥性

概念：固體培養(yǎng)基中,INH1μg/ml,SM10μg/ml,RFP50μg/ml,仍能生長(zhǎng)的結(jié)核菌稱該藥耐藥菌

天然耐藥繼發(fā)耐藥其后減至15mg/kg急性粟粒型肺結(jié)核細(xì)小結(jié)節(jié)影，廣泛分布于兩肺的肺實(shí)質(zhì)內(nèi)或支氣管血管束旁、小葉間隔旁、葉裂旁和胸膜下可融合較大的結(jié)節(jié)影可伴有小的肺泡性滲出病變?cè)\斷要點(diǎn)縱隔和肺門(mén)淋巴結(jié)均增大1ml(5IU)48～72h

結(jié)果判29雙肺彌漫性粟粒樣改變，呈毛玻璃樣雙肺彌漫性粟粒樣30亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核新老病灶重疊細(xì)小結(jié)節(jié)影同時(shí)見(jiàn)結(jié)節(jié)樣增生性病灶或鈣化灶也可有滲出性小病灶還可有小的空洞性病變?cè)\斷要點(diǎn)亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核新老病灶重疊診斷要點(diǎn)31（三）繼發(fā)型肺結(jié)核多位于兩肺上葉后段或下葉背段包括浸潤(rùn)性肺結(jié)核，干酪樣肺炎，結(jié)核球，纖維空洞性肺結(jié)核等診斷要點(diǎn)（三）繼發(fā)型肺結(jié)核多位于兩肺上葉后段或下葉背段診斷要點(diǎn)32滲出性病變呈小斑片狀，密度不均，邊緣模糊不清，或?yàn)槊Ａ訚B出，周邊有小的播散性結(jié)節(jié)，沿支氣管血管束分布局部肺小葉間隔的增厚、支氣管血管束增粗和支氣管管壁增厚浸潤(rùn)性肺結(jié)核診斷要點(diǎn)滲出性病變浸潤(rùn)性肺結(jié)核診斷要點(diǎn)33增生性病變病變可為一個(gè)或幾個(gè)，密度增高，清楚多數(shù)與肺內(nèi)滲出性病變、空洞性病變同時(shí)存在診斷要點(diǎn)浸潤(rùn)性肺結(jié)核增生性病變?cè)\斷要點(diǎn)浸潤(rùn)性肺結(jié)核34浸潤(rùn)性肺結(jié)核浸潤(rùn)性肺結(jié)核35干酪樣肺炎大或小的斑片狀陰影，可占據(jù)一個(gè)肺大葉，其內(nèi)密度不均，有多發(fā)的蟲(chóng)蝕樣空洞或小的不規(guī)則空洞病變周圍、一側(cè)或兩側(cè)肺內(nèi)可見(jiàn)支氣管播散病灶，呈小結(jié)節(jié)狀或密度不均的斑片狀影像，沿支氣管血管束分布診斷要點(diǎn)干酪樣肺炎診斷要點(diǎn)36內(nèi)科學(xué)肺結(jié)核課件37內(nèi)科學(xué)肺結(jié)核課件38干酪樣肺炎結(jié)核球通常邊緣光滑，或不太光滑，有小的棘狀突起多數(shù)密度均勻，中心可見(jiàn)鈣化周圍可有或無(wú)衛(wèi)星病灶診斷要點(diǎn)干酪樣肺炎診斷要點(diǎn)39右上肺結(jié)核球右上肺結(jié)核球40左上肺結(jié)核球鈣化左上肺結(jié)核球鈣化41慢性纖維空洞性肺結(jié)核一側(cè)或二側(cè)肺上葉厚壁空洞影周圍有大量纖維條索肺門(mén)區(qū)血管扭曲，還可見(jiàn)曲張型支氣管擴(kuò)張兩下肺有肺氣腫征象或伴多發(fā)散在增殖、纖維化灶嚴(yán)重者可見(jiàn)主肺動(dòng)脈、左右肺動(dòng)脈明顯擴(kuò)張?jiān)\斷要點(diǎn)慢性纖維空洞性肺結(jié)核一側(cè)或二側(cè)肺上葉厚壁空洞影診斷要點(diǎn)42內(nèi)科學(xué)肺結(jié)核課件43縱隔和肺門(mén)淋巴結(jié)均增大②間歇用藥方案：2H3R3Z3/4H3R3②間歇用藥方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3僅用于結(jié)核毒性癥狀嚴(yán)重者慢快Koch現(xiàn)象：機(jī)體對(duì)結(jié)核菌初感染與再感染不同反應(yīng)的現(xiàn)象組織細(xì)胞腫脹、脂肪變性、細(xì)胞核碎裂、溶解、壞死S和Z用量亦按體重調(diào)節(jié)；IV型結(jié)核性胸膜炎胃腸不適，肝功能損害，（四）結(jié)核性胸膜炎IV型呈小斑片狀，密度不均，邊緣模糊不清，或?yàn)槊Ａ訚B出，周邊有小的播散性結(jié)節(jié)，沿支氣管血管束分布疫的關(guān)系，診斷及鑒別診斷要點(diǎn)，抗癆藥物的正菌檢查方法及臨床重要性，結(jié)核菌素試驗(yàn)，卡介1至數(shù)毫米，可相互融合異煙肼、利福平、鏈霉素②間歇用藥方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3結(jié)核病是結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，耐藥菌的出現(xiàn)及擴(kuò)展、HIV、控制規(guī)劃的不完善導(dǎo)致全球結(jié)核病疫情明顯上升干酪樣壞死病變出現(xiàn)液化，經(jīng)支氣管排出后，即形成空洞滲出性病變小至肺泡、腺泡、肺小葉、大至肺段、肺葉的結(jié)核性肺炎此型反應(yīng)局部炎癥變化出現(xiàn)緩慢，接觸抗原24～48h后才出現(xiàn)高峰反應(yīng)，故稱遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)纖維化：肺組織破壞后以纖維結(jié)締組織增生形式修復(fù)，形成纖維化灶縱隔和肺門(mén)淋巴結(jié)均增大44（四）結(jié)核性胸膜炎IV型（四）結(jié)核性胸膜炎IV型45肺結(jié)核病自然過(guò)程示意圖肺外結(jié)核V型肺結(jié)核病自然過(guò)程示意圖肺外結(jié)核V型46（二）病變部位及范圍

（三）痰菌檢查：陽(yáng)性（+），陰性（－）

（四）化療史

1、初治：未開(kāi)始治療者；正在治療但未滿療程者；不規(guī)則化療未滿一月者

2、復(fù)治：初治失敗者；規(guī)則化療后痰菌又復(fù)陽(yáng)者；不規(guī)則化療超過(guò)一月者；慢性排菌者診斷要點(diǎn)（二）病變部位及范圍

（三）痰菌檢查：陽(yáng)性（+），陰性（－）47（五）并發(fā)癥可并發(fā)膿氣胸、肺氣腫、自發(fā)性氣胸、支氣管擴(kuò)張、繼發(fā)感染及肺源性心臟病（六）手術(shù)

（五）并發(fā)癥48繼發(fā)型肺結(jié)核（浸潤(rùn)性）、右中、涂（-）、初治

18歲青年男性患者，因乏力、盜汗半月就診，門(mén)診胸片提示右中肺結(jié)核（滲出性病變?yōu)橹鳎朐汉蟛樘?，連續(xù)三次痰涂片未找到結(jié)核桿菌。既往無(wú)肺結(jié)核病史類型病變部位及范圍痰菌化療史并發(fā)癥并存癥手術(shù)肺結(jié)核診斷記錄方式舉例繼發(fā)型肺結(jié)核（浸潤(rùn)性）、右中、涂（-）、初治18歲青年男性49血行播散型肺結(jié)核（急性栗粒型）、雙肺、涂（+）、復(fù)治、肺不張、糖尿病、胸廓成形術(shù)后

35歲的中年女性患者，因拔牙后高熱、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝僂胸行胸廓成型術(shù)；20年前有肺結(jié)核病史，規(guī)范治療一個(gè)療程至臨床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示雙肺彌漫性栗粒樣結(jié)節(jié)，呈毛玻璃樣改變，右中肺鈣化灶并右中肺不張，入院后查痰，連續(xù)三次痰涂片均找到結(jié)核桿菌類型病變部位及范圍痰菌化療史并發(fā)癥并存癥手術(shù)血行播散型肺結(jié)核（急性栗粒型）、雙肺、涂（+）、復(fù)治、肺不50（一）肺炎浸潤(rùn)型干酪性肺炎

（二）肺癌中央型與肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核

周圍型與結(jié)核球

（三）肺膿腫慢纖洞型

（四）支擴(kuò)，慢支

（五）縱隔和肺門(mén)疾病

（六）其他發(fā)熱性疾病鑒別診斷

（一）肺炎浸潤(rùn)型干酪性肺炎

（二）肺癌51右上肺肺炎右上肺肺炎52肺癌肺癌53肺結(jié)核肺癌肺結(jié)核肺癌54右上肺肺膿腫右上肺肺膿腫55支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張56（一）化療(原則、藥物、方案)

1、化療原則早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程

2、化療藥物

治療（一）化療(原則、藥物、方案)

1、化療原則早期、聯(lián)用、57

一線藥物，二線藥物

a.異煙肼（isoniazidH）

b.利福平（rifampinR）

c.鏈霉素（streptomycinS）

d.吡嗪酰胺（pyrazinamideZ）

e.乙胺丁醇（ethambutolE）抗結(jié)核藥物一線藥物，二線藥物

a.異煙肼（iso58表1常用抗結(jié)核藥物成人劑量和主要不良反應(yīng)視神經(jīng)炎R(shí)NA合成0.75～1.0﹡﹡E，EMB乙胺丁醇胃腸不適，肝功能損害，高尿酸血癥，關(guān)節(jié)痛吡嗪酸抑菌1.5～-2.0Z，PZA吡嗪酰胺聽(tīng)力障礙，眩暈，腎功能損害蛋白合成0.75～1.0S，SM鏈霉素肝功能損害，過(guò)敏反應(yīng)mRNA合成0.45～0.6﹡R，RFP利福平周圍神經(jīng)炎，偶有肝功能損害DNA合成0.3H，INH異煙肼主要不良反應(yīng)制菌作用機(jī)制每日劑量（g）縮寫(xiě)藥名注：﹡體重<50kg用0.45，50kg用0.6；S和Z用量亦按體重調(diào)節(jié)；老年人每次0.75g；﹡﹡前2月25mg/kg；其后減至15mg/kg表1常用抗結(jié)核藥物成人劑量和主要不良反應(yīng)視神經(jīng)炎R(shí)NA59初治涂陽(yáng)方案①每日用藥方案：2HRZE/4HR②間歇用藥方案：2H3R3Z3E3/4H3R3

復(fù)治涂陽(yáng)方案①每日用藥方案：2HRZSE/4～6HRE②間歇用藥方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3初治涂陰方案①每日用藥方案：2HRZ/4HR②間歇用藥方案：2H3R3Z3/4H3R3

統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案初治涂陽(yáng)方案統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案60考核指標(biāo)：癥狀，痰菌，X線

治療失敗

臨床治愈

病情判斷，療效考核，治療失敗治療考核指標(biāo)：癥狀，痰菌，X線

治療失敗

臨床治愈病情判斷，療61（二）其他治療對(duì)癥治療糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病的應(yīng)用肺結(jié)核的外科手術(shù)治療治療（二）其他治療治療62對(duì)癥治療（咯血）小量咯血休息、鎮(zhèn)靜、止血中等或大量咯血患側(cè)臥位、鎮(zhèn)靜、止血（垂體后葉素）咯血窒息是咯血致死的主要原因

治療對(duì)癥治療（咯血）小量咯血治療63糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病的應(yīng)用僅用于結(jié)核毒性癥狀嚴(yán)重者在使用有效抗結(jié)核藥物的同時(shí)，加用糖皮質(zhì)激素治療糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病的應(yīng)用僅用于結(jié)核毒性癥狀嚴(yán)重者治療64肺結(jié)核的外科手術(shù)治療合理化療后治療無(wú)效多重耐藥的厚壁空洞大塊干酪灶結(jié)核性膿胸支氣管胸膜瘺大量咯血結(jié)核球與肺癌難以鑒別

治療肺結(jié)核的外科手術(shù)治療合理化療后治療無(wú)效治療65結(jié)核病是結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，耐藥菌的出現(xiàn)及擴(kuò)展、HIV、控制規(guī)劃的不完善導(dǎo)致全球結(jié)核病疫情明顯上升C偶然繁殖胞膜界限不清，胞質(zhì)呈嗜酸性，核有幾十個(gè)之多，位于胞質(zhì)之邊緣部結(jié)核病是結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，耐藥菌的出現(xiàn)及擴(kuò)展、HIV、控制規(guī)劃的不完善導(dǎo)致全球結(jié)核病疫情明顯上升通過(guò)淋巴管經(jīng)胸導(dǎo)管進(jìn)入血流，經(jīng)右心、肺動(dòng)脈造成肺內(nèi)血行播散2、復(fù)治：初治失敗者；原發(fā)綜合征：原發(fā)病灶+引流淋巴管炎+腫大的肺門(mén)淋巴結(jié)亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核II型血行播散型肺結(jié)核僅用于結(jié)核毒性癥狀嚴(yán)重者糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病的應(yīng)用吡嗪酰胺（pyrazinamideZ）

e.滲出性病變小至肺泡、腺泡、肺小葉、大至肺段、肺葉的結(jié)核性肺炎肺門(mén)區(qū)血管扭曲，還可見(jiàn)曲張型支氣管擴(kuò)張建立健全防治機(jī)構(gòu)，管好病人，種好卡介苗（bacillusofCalmetteandGuerin）常用的抗結(jié)核藥物有哪些？局部紅腫,潰爛，播至全身、死亡②間歇用藥方案：2H3R3Z3E3/4H3R345，50kg用0.肺結(jié)核的常見(jiàn)臨床類型是哪些？它們各自①每日用藥方案：2HRZE/4HR建立健全防治機(jī)構(gòu)，管好病人，種好卡介苗（bacillusofCalmetteandGuerin）預(yù)防結(jié)核病是結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，耐藥菌的出現(xiàn)及擴(kuò)展、HIV66復(fù)習(xí)思考題

肺結(jié)核的常見(jiàn)臨床類型是哪些？它們各自是如何形成的？試述肺結(jié)核的診斷和鑒別診斷要點(diǎn)。常用的抗結(jié)核藥物有哪些？合理抗結(jié)核化療的原則是什么？試寫(xiě)出適用于初治涂陽(yáng)病例的2種化療方案。復(fù)習(xí)思考題肺結(jié)核的常見(jiàn)臨床類型是哪些？它們各自67

謝謝！

68肺結(jié)核呼吸系統(tǒng)疾病肺結(jié)核呼吸系統(tǒng)疾病69講授目的和要求1.掌握肺結(jié)核的發(fā)生與發(fā)展過(guò)程，與變態(tài)反應(yīng)免疫的關(guān)系，診斷及鑒別診斷要點(diǎn)，抗癆藥物的正確使用，掌握常用化療方案，大咯血的處理。2.熟悉肺結(jié)核的X線特點(diǎn)及與病理變化的關(guān)系病菌檢查方法及臨床重要性，結(jié)核菌素試驗(yàn)，卡介苗接種講授目的和要求1.掌握肺結(jié)核的發(fā)生與發(fā)展過(guò)程，與變態(tài)反應(yīng)免70概述

結(jié)核病是結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，耐藥菌的出現(xiàn)及擴(kuò)展、HIV、控制規(guī)劃的不完善導(dǎo)致全球結(jié)核病疫情明顯上升概述結(jié)核病是結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病71遲發(fā)型(Ⅳ型變態(tài)反應(yīng))1.Ⅳ型是由特異性致敏效應(yīng)T細(xì)胞介導(dǎo)的。此型反應(yīng)局部炎癥變化出現(xiàn)緩慢，接觸抗原24～48h后才出現(xiàn)高峰反應(yīng)，故稱遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)

2.機(jī)體初次接觸抗原后，T細(xì)胞轉(zhuǎn)化為致敏淋巴細(xì)胞，使機(jī)體處于過(guò)敏狀態(tài)。當(dāng)相同抗原再次進(jìn)入時(shí)，致敏T細(xì)胞識(shí)別抗原，出現(xiàn)分化、增殖，并釋放出許多淋巴因子，吸引、聚集并形成以單核細(xì)胞浸潤(rùn)為主的炎癥反應(yīng)，甚至引起組織壞死

3.發(fā)病過(guò)程中沒(méi)有抗體或補(bǔ)體的參與結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫，形成結(jié)核結(jié)節(jié)

發(fā)病機(jī)制遲發(fā)型(Ⅳ型變態(tài)反應(yīng))1.Ⅳ型是由特異性致敏72耐藥性

概念：固體培養(yǎng)基中,INH1μg/ml,SM10μg/ml,RFP50μg/ml,仍能生長(zhǎng)的結(jié)核菌稱該藥耐藥菌

天然耐藥繼發(fā)耐藥發(fā)病機(jī)制耐藥性

概念：固體培養(yǎng)基中,INH1μg/ml,S73A不斷繁殖B細(xì)胞內(nèi)菌（酸性抑制）

C偶然繁殖

D休眠菌異煙肼、利福平、鏈霉素吡嗪酰胺利福平結(jié)核菌生長(zhǎng)速度慢

快病灶中不同生長(zhǎng)速度的菌群組成與殺菌藥物作用示意圖發(fā)病機(jī)制A不斷繁殖B74（3~6周后）再次2至3天后局部紅腫,潰爛，播至全身、死亡初次++10至14天后局部紅腫，表淺潰爛，然后愈合結(jié)痂Koch現(xiàn)象：機(jī)體對(duì)結(jié)核菌初感染與再感染不同反應(yīng)的現(xiàn)象（3~6周后）再次2至3天后局部紅腫,潰爛，播至全身、死亡初75通過(guò)淋巴管經(jīng)胸導(dǎo)管進(jìn)入血流，經(jīng)右心、肺動(dòng)脈造成肺內(nèi)血行播散（一）肺炎浸潤(rùn)型干酪性肺炎

（二）肺癌中央型與肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核

周圍型與結(jié)核球

（三）肺膿腫慢纖洞型

（四）支擴(kuò)，慢支

（五）縱隔和肺門(mén)疾病

（六）其他發(fā)熱性疾病病情判斷，療效考核，治療失敗菌群組成與殺菌藥物作用示意圖B細(xì)胞內(nèi)菌胞膜界限不清，胞質(zhì)呈嗜酸性，核有幾十個(gè)之多，位于胞質(zhì)之邊緣部2、復(fù)治：初治失敗者；滲出性病變小至肺泡、腺泡、肺小葉、大至肺段、肺葉的結(jié)核性肺炎病變區(qū)肺組織充血水腫，肺泡腔內(nèi)有中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維蛋白的滲出，并有少量的類上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞。（酸性抑制）通常邊緣光滑，或不太光滑，有小的棘狀突起常用的抗結(jié)核藥物有哪些？鏈霉素（streptomycinS）

d.可疑癥狀胸部X線檢查痰檢查耐藥性

概念：固體培養(yǎng)基中,INH1μg/ml,SM10μg/ml,RFP50μg/ml,仍能生長(zhǎng)的結(jié)核菌稱該藥耐藥菌

天然耐藥繼發(fā)耐藥局部紅腫，表淺潰爛，然后愈合結(jié)痂此型反應(yīng)局部炎癥變化出現(xiàn)緩慢，接觸抗原24～48h后才出現(xiàn)高峰反應(yīng)，故稱遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)多位于兩肺上葉后段或下葉背段包括浸潤(rùn)性肺結(jié)核，干酪樣肺炎，結(jié)核球，纖維含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核病理改變

取決于結(jié)核桿菌的數(shù)量、毒力、機(jī)體抵抗力與對(duì)結(jié)核桿菌的過(guò)敏反應(yīng)（一）基本病理改變滲出增殖通過(guò)淋巴管經(jīng)胸導(dǎo)管進(jìn)入血流，經(jīng)右心、肺動(dòng)脈造成肺內(nèi)血行播散病761．滲出性病變

病變區(qū)肺組織充血水腫，肺泡腔內(nèi)有中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維蛋白的滲出，并有少量的類上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞。抗酸染色可以發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌。滲出性病變小至肺泡、腺泡、肺小葉、大至肺段、肺葉的結(jié)核性肺炎

病理改變1．滲出性病變病變區(qū)肺組織充血水腫，肺泡腔內(nèi)有中性772．增殖性病變（結(jié)核結(jié)節(jié)）結(jié)節(jié)中央：郎罕斯巨細(xì)胞（Langhansgiantcell）郎罕斯巨細(xì)胞：體積巨大，胞膜界限不清，胞質(zhì)呈嗜酸性，核有幾十個(gè)之多，位于胞質(zhì)之邊緣部病理改變2．增殖性病變（結(jié)核結(jié)節(jié)）結(jié)節(jié)中央：郎罕斯巨細(xì)胞郎罕斯巨細(xì)胞78外圍：類上皮細(xì)胞成層狀排列和包繞周圍：淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞分布和覆蓋結(jié)節(jié)直徑:為0.1至數(shù)毫米，可相互融合肺結(jié)核?。ńY(jié)核結(jié)節(jié)）病理改變外圍：類上皮細(xì)胞成層狀排列和包繞肺結(jié)核?。ńY(jié)核結(jié)節(jié)）病理改變79（二）病變進(jìn)展改變1.干酪樣壞死2.液化與空洞形成3.播散病理改變（二）病變進(jìn)展改變1.干酪樣壞死病理改變80組織細(xì)胞腫脹、脂肪變性、細(xì)胞核碎裂、溶解、壞死壞死組織呈黃色，似乳酪樣的半固體或固體物質(zhì)，故稱干酪樣壞死1.干酪樣壞死病理改變組織細(xì)胞腫脹、脂肪變性、細(xì)胞核碎裂、溶解、壞死1.干酪樣壞死81干酪樣壞死病變出現(xiàn)液化，經(jīng)支氣管排出后，即形成空洞其內(nèi)壁含有大量代謝活躍、生長(zhǎng)旺盛的結(jié)核桿菌2.液化與空洞形成病理改變2.液化與空洞形成病理改變82通過(guò)淋巴管經(jīng)胸導(dǎo)管進(jìn)入血流，經(jīng)右心、肺動(dòng)脈造成肺內(nèi)血行播散進(jìn)入肺靜脈造成全身性血行播散通過(guò)支氣管播散到其他肺部3.播散病理改變3.播散病理改變83消散：滲出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或僅遺留少許纖維條索纖維化：肺組織破壞后以纖維結(jié)締組織增生形式修復(fù)，形成纖維化灶鈣化：肺組織壞死、分解，產(chǎn)生酸類物質(zhì)，干酪病灶失水、干燥，鈣鹽逐漸沉積，最終形成鈣化灶（三）病變愈合改變病理改變消散：滲出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或僅遺留少許纖維條索84臨床表現(xiàn)（一）癥狀全身癥狀有午后低熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲不振呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰、痰中帶血絲或咯血、胸痛等結(jié)核血行播散時(shí)可有高熱（二）體征

取決于病變性質(zhì)和范圍

臨床表現(xiàn)（一）癥狀85視觸叩聽(tīng)浸潤(rùn)性肺結(jié)核視浸潤(rùn)性肺結(jié)核86異煙肼、利福平、鏈霉素（二）病變部位及范圍

（三）痰菌檢查：陽(yáng)性（+），陰性（－）

（四）化療史

1、初治：未開(kāi)始治療者；還可有小的空洞性病變組織細(xì)胞腫脹、脂肪變性、細(xì)胞核碎裂、溶解、壞死通過(guò)淋巴管經(jīng)胸導(dǎo)管進(jìn)入血流，經(jīng)右心、肺動(dòng)脈造成肺內(nèi)血行播散表1常用抗結(jié)核藥物成人劑量和主要不良反應(yīng)（四）結(jié)核菌素試驗(yàn)

舊結(jié)素(oldtuberculin,OT)

結(jié)素的純蛋白衍化物(purifiedproteinderivative,PPD)

方法：左前臂屈側(cè)皮內(nèi)注射0.不規(guī)則化療超過(guò)一月者；考核指標(biāo)：癥狀，痰菌，X線

治療失敗

臨床治愈結(jié)核血行播散時(shí)可有高熱（Langhansgiantcell）肺門(mén)淋巴結(jié):單側(cè)或雙側(cè)淋巴結(jié)增大多數(shù)密度均勻，中心可見(jiàn)鈣化II型血行播散型肺結(jié)核局部紅腫,潰爛，播至全身、死亡鈣化：肺組織壞死、分解，產(chǎn)生酸類物質(zhì)，干酪病灶失水、干燥，鈣鹽逐漸沉積，最終形成鈣化灶通過(guò)淋巴管經(jīng)胸導(dǎo)管進(jìn)入血流，經(jīng)右心、肺動(dòng)脈造成肺內(nèi)血行播散35歲的中年女性患者，因拔牙后高熱、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝僂胸行胸廓成型術(shù)；結(jié)節(jié)中央：郎罕斯巨細(xì)胞病變區(qū)肺組織充血水腫，肺泡腔內(nèi)有中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維蛋白的滲出，并有少量的類上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞。II型血行播散型肺結(jié)核視觸叩聽(tīng)結(jié)核性胸膜炎并胸腔積液異煙肼、利福平、鏈霉素視結(jié)核性胸膜炎87視觸叩聽(tīng)干酪樣肺炎視干酪樣肺炎88視觸叩聽(tīng)繼發(fā)性肺結(jié)核所致毀損肺視繼發(fā)性肺結(jié)核89（一）影像學(xué)

特點(diǎn)：“新老”并存，無(wú)特異性

方法：普通胸片，特殊體位、斷層、支氣管造影，CT

（二）結(jié)核菌的檢查確診依據(jù)

方法：痰涂、集菌、培養(yǎng)、接種、聚合酶鏈

（三）纖維支氣管鏡檢查

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（一）影像學(xué)

特點(diǎn)：“新老”并存，無(wú)特異性

方法：普通胸90（四）結(jié)核菌素試驗(yàn)

舊結(jié)素(oldtuberculin,OT)

結(jié)素的純蛋白衍化物(purifiedproteinderivative,PPD)

方法：左前臂屈側(cè)皮內(nèi)注射0.1ml(5IU)48～72h

結(jié)果判斷：硬結(jié)直徑<5mm陰性，5～9mm弱陽(yáng)性，10～19mm陽(yáng)性，≥20mm或水泡、硬結(jié)、壞死強(qiáng)陽(yáng)性實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（四）結(jié)核菌素試驗(yàn)

舊結(jié)素(oldtuberculin,91

診斷標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核的診斷程序可疑癥狀胸部X線檢查痰檢查

確定有無(wú)活動(dòng)性分類（傳染性）治療

診斷標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核的診斷程序可疑癥狀胸部X線檢查92I型原發(fā)肺結(jié)核II型血行播散型肺結(jié)核III型繼發(fā)性肺結(jié)核IV型結(jié)核性胸膜炎V型肺外結(jié)核肺結(jié)核分型診斷要點(diǎn)I型原發(fā)肺結(jié)核肺結(jié)核分型診斷要點(diǎn)93(一)原發(fā)型肺結(jié)核含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核原發(fā)綜合征：原發(fā)病灶+引流淋巴管炎+腫大的肺門(mén)淋巴結(jié)胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核縱隔淋巴結(jié):氣管旁、氣管前和腔靜脈后淋巴結(jié)增大肺門(mén)淋巴結(jié):單側(cè)或雙側(cè)淋巴結(jié)增大縱隔和肺門(mén)淋巴結(jié)均增大增大的淋巴結(jié)邊緣光滑或毛糙，少有融合現(xiàn)象，密度較均勻，可見(jiàn)鈣化增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化診斷要點(diǎn)(一)原發(fā)型肺結(jié)核含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核診斷要點(diǎn)94原發(fā)綜合征右上肺邊緣模糊的片狀陰影，淋巴管炎和腫大的肺門(mén)淋巴結(jié)共同構(gòu)成一啞鈴形的病灶原發(fā)綜合征右上肺邊緣模糊的片狀陰影，淋巴管炎和腫大的肺門(mén)淋95(二)血行播散型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核診斷要點(diǎn)(二)血行播散型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核診斷要點(diǎn)96縱隔和肺門(mén)淋巴結(jié)均增大②間歇用藥方案：2H3R3Z3/4H3R3乙胺丁醇（ethambutolE）（一）化療(原則、藥物、方案)

1、化療原則早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程

2、化療藥物S和Z用量亦按體重調(diào)節(jié)；18歲青年男性患者，因乏力、盜汗半月就診，門(mén)診胸片提示右中肺結(jié)核（滲出性病變?yōu)橹鳎朐汉蟛樘?，連續(xù)三次痰涂片未找到結(jié)核桿菌。建立健全防治機(jī)構(gòu)，管好病人，種好卡介苗（bacillusofCalmetteandGuerin）1至數(shù)毫米，可相互融合規(guī)則化療后痰菌又復(fù)陽(yáng)者；多數(shù)密度均勻，中心可見(jiàn)鈣化還可有小的空洞性病變Ⅳ型是由特異性致敏效應(yīng)T細(xì)胞介導(dǎo)的。僅用于結(jié)核毒性癥狀嚴(yán)重者亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核其后減至15mg/kg包括浸潤(rùn)性肺結(jié)核，干酪樣肺炎，結(jié)核球，纖維遲發(fā)型(Ⅳ型變態(tài)反應(yīng))呈小斑片狀，密度不均，邊緣模糊不清，或?yàn)槊Ａ訚B出，周邊有小的播散性結(jié)節(jié)，沿支氣管血管束分布Koch現(xiàn)象：機(jī)體對(duì)結(jié)核菌初感染與再感染不同反應(yīng)的現(xiàn)象原發(fā)綜合征：原發(fā)病灶+引流淋巴管炎+腫大的肺門(mén)淋巴結(jié)或伴多發(fā)散在增殖、纖維化灶1ml(5IU)48～72h

結(jié)果判斷：硬結(jié)直徑<5mm陰性，5～9mm弱陽(yáng)性，10～19mm陽(yáng)性，≥20mm或水泡、硬結(jié)、壞死強(qiáng)陽(yáng)性吡嗪酰胺（pyrazinamideZ）

e.此型反應(yīng)局部炎癥變化出現(xiàn)緩慢，接觸抗原24～48h后才出現(xiàn)高峰反應(yīng)，故稱遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)包括浸潤(rùn)性肺結(jié)核，干酪樣肺炎，結(jié)核球，纖維②間歇用藥方案：2H3R3Z3/4H3R3僅用于結(jié)核毒性癥狀嚴(yán)重者局部肺小葉間隔的增厚、支氣管血管束增粗和支氣管管壁增厚肺門(mén)區(qū)血管扭曲，還可見(jiàn)曲張型支氣管擴(kuò)張C偶然繁殖規(guī)則化療后痰菌又復(fù)陽(yáng)者；呈小斑片狀，密度不均，邊緣模糊不清，或?yàn)槊Ａ訚B出，周邊有小的播散性結(jié)節(jié)，沿支氣管血管束分布②間歇用藥方案：2H3R3Z3/4H3R3①每日用藥方案：2HRZE/4HR（一）肺炎浸潤(rùn)型干酪性肺炎

（二）肺癌中央型與肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核

周圍型與結(jié)核球

（三）肺膿腫慢纖洞型

（四）支擴(kuò)，慢支

（五）縱隔和肺門(mén)疾病

（六）其他發(fā)熱性疾病確定有無(wú)活動(dòng)性分類（傳染性）治療還可有小的空洞性病變通過(guò)淋巴管經(jīng)胸導(dǎo)管進(jìn)入血流，經(jīng)右心、肺動(dòng)脈造成肺內(nèi)血行播散②間歇用藥方案：2H3R3Z3E3/4H3R3②間歇用藥方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3耐藥性

概念：固體培養(yǎng)基中,INH1μg/ml,SM10μg/ml,RFP50μg/ml,仍能生長(zhǎng)的結(jié)核菌稱該藥耐藥菌

天然耐藥繼發(fā)耐藥其后減至15mg/kg急性粟粒型肺結(jié)核細(xì)小結(jié)節(jié)影，廣泛分布于兩肺的肺實(shí)質(zhì)內(nèi)或支氣管血管束旁、小葉間隔旁、葉裂旁和胸膜下可融合較大的結(jié)節(jié)影可伴有小的肺泡性滲出病變?cè)\斷要點(diǎn)縱隔和肺門(mén)淋巴結(jié)均增大1ml(5IU)48～72h

結(jié)果判97雙肺彌漫性粟粒樣改變，呈毛玻璃樣雙肺彌漫性粟粒樣98亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核新老病灶重疊細(xì)小結(jié)節(jié)影同時(shí)見(jiàn)結(jié)節(jié)樣增生性病灶或鈣化灶也可有滲出性小病灶還可有小的空洞性病變?cè)\斷要點(diǎn)亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核新老病灶重疊診斷要點(diǎn)99（三）繼發(fā)型肺結(jié)核多位于兩肺上葉后段或下葉背段包括浸潤(rùn)性肺結(jié)核，干酪樣肺炎，結(jié)核球，纖維空洞性肺結(jié)核等診斷要點(diǎn)（三）繼發(fā)型肺結(jié)核多位于兩肺上葉后段或下葉背段診斷要點(diǎn)100滲出性病變呈小斑片狀，密度不均，邊緣模糊不清，或?yàn)槊Ａ訚B出，周邊有小的播散性結(jié)節(jié)，沿支氣管血管束分布局部肺小葉間隔的增厚、支氣管血管束增粗和支氣管管壁增厚浸潤(rùn)性肺結(jié)核診斷要點(diǎn)滲出性病變浸潤(rùn)性肺結(jié)核診斷要點(diǎn)101增生性病變病變可為一個(gè)或幾個(gè)，密度增高，清楚多數(shù)與肺內(nèi)滲出性病變、空洞性病變同時(shí)存在診斷要點(diǎn)浸潤(rùn)性肺結(jié)核增生性病變?cè)\斷要點(diǎn)浸潤(rùn)性肺結(jié)核102浸潤(rùn)性肺結(jié)核浸潤(rùn)性肺結(jié)核103干酪樣肺炎大或小的斑片狀陰影，可占據(jù)一個(gè)肺大葉，其內(nèi)密度不均，有多發(fā)的蟲(chóng)蝕樣空洞或小的不規(guī)則空洞病變周圍、一側(cè)或兩側(cè)肺內(nèi)可見(jiàn)支氣管播散病灶，呈小結(jié)節(jié)狀或密度不均的斑片狀影像，沿支氣管血管束分布診斷要點(diǎn)干酪樣肺炎診斷要點(diǎn)104內(nèi)科學(xué)肺結(jié)核課件105內(nèi)科學(xué)肺結(jié)核課件106干酪樣肺炎結(jié)核球通常邊緣光滑，或不太光滑，有小的棘狀突起多數(shù)密度均勻，中心可見(jiàn)鈣化周圍可有或無(wú)衛(wèi)星病灶診斷要點(diǎn)干酪樣肺炎診斷要點(diǎn)107右上肺結(jié)核球右上肺結(jié)核球108左上肺結(jié)核球鈣化左上肺結(jié)核球鈣化109慢性纖維空洞性肺結(jié)核一側(cè)或二側(cè)肺上葉厚壁空洞影周圍有大量纖維條索肺門(mén)區(qū)血管扭曲，還可見(jiàn)曲張型支氣管擴(kuò)張兩下肺有肺氣腫征象或伴多發(fā)散在增殖、纖維化灶嚴(yán)重者可見(jiàn)主肺動(dòng)脈、左右肺動(dòng)脈明顯擴(kuò)張?jiān)\斷要點(diǎn)慢性纖維空洞性肺結(jié)核一側(cè)或二側(cè)肺上葉厚壁空洞影診斷要點(diǎn)110內(nèi)科學(xué)肺結(jié)核課件111縱隔和肺門(mén)淋巴結(jié)均增大②間歇用藥方案：2H3R3Z3/4H3R3②間歇用藥方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3僅用于結(jié)核毒性癥狀嚴(yán)重者慢快Koch現(xiàn)象：機(jī)體對(duì)結(jié)核菌初感染與再感染不同反應(yīng)的現(xiàn)象組織細(xì)胞腫脹、脂肪變性、細(xì)胞核碎裂、溶解、壞死S和Z用量亦按體重調(diào)節(jié)；IV型結(jié)核性胸膜炎胃腸不適，肝功能損害，（四）結(jié)核性胸膜炎IV型呈小斑片狀，密度不均，邊緣模糊不清，或?yàn)槊Ａ訚B出，周邊有小的播散性結(jié)節(jié)，沿支氣管血管束分布疫的關(guān)系，診斷及鑒別診斷要點(diǎn)，抗癆藥物的正菌檢查方法及臨床重要性，結(jié)核菌素試驗(yàn)，卡介1至數(shù)毫米，可相互融合異煙肼、利福平、鏈霉素②間歇用藥方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3結(jié)核病是結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，耐藥菌的出現(xiàn)及擴(kuò)展、HIV、控制規(guī)劃的不完善導(dǎo)致全球結(jié)核病疫情明顯上升干酪樣壞死病變出現(xiàn)液化，經(jīng)支氣管排出后，即形成空洞滲出性病變小至肺泡、腺泡、肺小葉、大至肺段、肺葉的結(jié)核性肺炎此型反應(yīng)局部炎癥變化出現(xiàn)緩慢，接觸抗原24～48h后才出現(xiàn)高峰反應(yīng)，故稱遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)纖維化：肺組織破壞后以纖維結(jié)締組織增生形式修復(fù)，形成纖維化灶縱隔和肺門(mén)淋巴結(jié)均增大112（四）結(jié)核性胸膜炎IV型（四）結(jié)核性胸膜炎IV型113肺結(jié)核病自然過(guò)程示意圖肺外結(jié)核V型肺結(jié)核病自然過(guò)程示意圖肺外結(jié)核V型114（二）病變部位及范圍

（三）痰菌檢查：陽(yáng)性（+），陰性（－）

（四）化療史

1、初治：未開(kāi)始治療者；正在治療但未滿療程者；不規(guī)則化療未滿一月者

2、復(fù)治：初治失敗者；規(guī)則化療后痰菌又復(fù)陽(yáng)者；不規(guī)則化療超過(guò)一月者；慢性排菌者診斷要點(diǎn)（二）病變部位及范圍

（三）痰菌檢查：陽(yáng)性（+），陰性（－）115（五）并發(fā)癥可并發(fā)膿氣胸、肺氣腫、自發(fā)性氣胸、支氣管擴(kuò)張、繼發(fā)感染及肺源性心臟病（六）手術(shù)

（五）并發(fā)癥116繼發(fā)型肺結(jié)核（浸潤(rùn)性）、右中、涂（-）、初治

18歲青年男性患者，因乏力、盜汗半月就診，門(mén)診胸片提示右中肺結(jié)核（滲出性病變?yōu)橹鳎?，入院后查痰，連續(xù)三次痰涂片未找到結(jié)核桿菌。既往無(wú)肺結(jié)核病史類型病變部位及范圍痰菌化療史并發(fā)癥并存癥手術(shù)肺結(jié)核診斷記錄方式舉例繼發(fā)型肺結(jié)核（浸潤(rùn)性）、右中、涂（-）、初治18歲青年男性117血行播散型肺結(jié)核（急性栗粒型）、雙肺、涂（+）、復(fù)治、肺不張、糖尿病、胸廓成形術(shù)后

35歲的中年女性患者，因拔牙后高熱、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝僂胸行胸廓成型術(shù)；20年前有肺結(jié)核病史，規(guī)范治療一個(gè)療程至臨床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示雙肺彌漫性栗粒樣結(jié)節(jié)，呈毛玻璃樣改變，右中肺鈣化灶并右中肺不張，入院后查痰，連續(xù)三次痰涂片均找到結(jié)核桿菌類型病變部位及范圍痰菌化療史并發(fā)癥并存癥手術(shù)血行播散型肺結(jié)核（急性栗粒型）、雙肺、涂（+）、復(fù)治、肺不118（一）肺炎浸潤(rùn)型干酪性肺炎

（二）肺癌中央型與肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核

周圍型與結(jié)核球

（三）肺膿腫慢纖洞型

（四）支擴(kuò)，慢支

（五）縱隔和肺門(mén)疾病

（六）其他發(fā)熱性疾病鑒別診斷

（一）肺炎浸潤(rùn)型干酪性肺炎

（二）肺癌119右上肺肺炎右上肺肺炎120肺癌肺癌121肺結(jié)核肺癌肺結(jié)核肺癌122右上肺肺膿腫右上肺肺膿腫123支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張124（一）化療(原則、藥物、方案)

1、化療原則早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程

2、化療藥物

治療（一）化療(原則、藥物、方案)

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