透析血管通路的建立及并發(fā)癥處理課件

透析血管通路的建立及并發(fā)癥處理

——中國血液透析血管通路專家共識解讀暨南大學附屬第一醫(yī)院腎內科梁文學透析血管通路的建立及并發(fā)癥處理

——中國血液透析血管通路專家1主要內容1.血管通路的概念2.血管通路的分類4.AVF及AGV建立及并發(fā)癥處理5.CVC通路建立及并發(fā)癥處理3.通路建立的時機主要內容1.血管通路的概念2.血管通路的分類4.AVF2血管通路概念血液透析需把患者血液引出體外，經過透析器或其它凈化裝置，再回到體內去。該通路稱血液通路。血液透析血管通路是血透患者的“生命線”。建立合適血管通路是進行血透的前提條件。

血管通路概念血液透析需把患者血液引出體外，經過透析器或其它凈3理想的血管通路要求①有效：能為HD提供足夠血流量(100～300ml/min),以保證有效透析；②安全:不易發(fā)生血栓、感染、動脈瘤、肢體缺血、心衰等并發(fā)癥；③簡便:建立簡便，使用簡便，對患者日常生活影響?。虎荛L久：可反復利用，長期使用。理想的血管通路要求①有效：能為HD提供足夠血流量(100～4血管通路的類型臨時血管通路

動靜脈直接穿刺，無隧道無滌綸套的透析導管半永久性血管通路

隧道帶滌綸套的透析導管永久性血管通路

自體動靜脈內瘺，移植物動靜脈內瘺血管通路的類型臨時血管通路5無隧道無滌綸套的透析導管（臨時管）無隧道無滌綸套的透析導管（臨時管）6帶滌綸套帶隧道導管（長期管）帶滌綸套帶隧道導管（長期管）7自體動靜脈內瘺（AVF）自體動靜脈內瘺（AVF）8人工血管內瘺（AVG）人工血管內瘺（AVG）9血管通路的選擇首選自體動靜脈內瘺，其次為移植物內瘺，最后隧道帶滌綸套的透析導管血管通路的選擇首選自體動靜脈內瘺，10動靜脈內瘺建立前準備1.腎臟替代治療及血液透析血管通路宣教及血管通路建立時機2上肢血管保護3患者評估動靜脈內瘺建立前準備1.腎臟替代治療及血液透析血管通路宣教及11血液透析血管通路宣教

GFR小于30mL/(min?1.73m2)(CKD4期，MDRD公式)患者應接受各種腎臟替代治療方式(包括腎移植)的宣教，以便及時確定合理的治療安排，必要時建立永久性透析通路。血液透析血管通路宣教

GFR小于30mL/(min?1.12血管通路建立時機

如果患者選擇血液透析作為腎臟替代治療方式，預計半年內需進入血液透析治療，或者GFR小于15mL/(min?1.73m2)、血清肌酐＞6mg/dl(528μmol/L)糖尿病患者GFR小于25mL/(min?1.73m2)、血清肌酐＞4mg/dl(352μmol/L)，建議將患者轉診至血管通路醫(yī)師接受相關評估，首選建立自體AVF。血管通路建立時機如果患者選擇血液透析作為腎臟替代治療方式，13血管通路建立時機若患者需建立移植物內瘺(arteriovenousgraft，AVG)則推遲到需要接受透析治療前3～6周。尿毒癥癥狀明顯，支持治療難以控制者應盡早實施AVF手術，殘余腎功能可不作為必須的界定指標。血管通路建立時機若患者需建立移植物內瘺(arterioven14上肢血管保護CKD4期、5期患者，如果前臂或上臂血管能建立AVF，則不要行：上肢靜脈穿刺靜脈置管鎖骨下靜脈置管或經外周靜脈置入CVC(peripherallyinsertedcentralcatheterlines，PICC)等。上肢血管保護CKD4期、5期患者，如果前臂或上臂血管能建15患者評估病史臨床意義中心靜脈插管史中心靜脈狹窄優(yōu)勢手采用非優(yōu)勢側，減少對生活影響起搏器安裝中心靜脈狹窄嚴重充血性心衰史瘺管改變心輸出量和血液動力學外周血管穿刺史損害造瘺血管床糖尿病史影響瘺管血流通暢抗凝或凝血疾病史影響瘺管血流通暢影響患者生存的致病因素影響瘺管使用的準確評價血管通路史影響瘺管重建瓣膜病或假體植入影響通路相關感染率上臂、頸部、胸部手術或外傷史影響通路部位選擇乳腺根治術影響瘺管血流通暢外周血管病影響瘺管血流通暢患者評估病史16患者評估物理檢查:動脈系統(tǒng):雙上肢血壓、動脈彈性、動脈搏動、Allen試驗。靜脈系統(tǒng):流出靜脈的連續(xù)性和可擴張性(止血帶)、中心靜脈(水腫、側枝循環(huán)、既往中心或外周靜脈置管疤痕)。上肢有無偏癱，皮膚有無感染患者評估物理檢查:17患者評估輔助檢查彩色多普勒超聲(colordopplerultrasound，CDU)：動靜脈直徑、通暢性、靜脈可擴張性、靜脈距皮距離，建議手術醫(yī)師參與檢查。一般建議預期選擇術前動脈內徑≥2mm,靜脈直徑≥2.5mm，移植血管是3mm，動脈血流速度30-40cm/s以上。Silva等人報道如患者前臂橈動脈直徑≥2mm，頭靜脈直徑≥2.5mm，建立橈動脈與頭靜脈內瘺其初次手術失敗率僅為8%。Wong等發(fā)現(xiàn)靜脈直徑＜1.6mm，所以的AVF均失敗，Mendes報道靜脈直徑＞2.0mm,通暢率為76%。血管造影：必要時進行血管造影，對于動脈及中心靜脈檢查，血管造影優(yōu)于CDU，對于存在病變者可進行(腔內)治療?；颊咴u估輔助檢查18患者評估

心臟系統(tǒng)通過相關檢查評估心臟功能，左室射血分數(shù)小于30%的情況下，暫不建議進行內瘺手術?；颊咴u估心臟系統(tǒng)19動靜脈內瘺的選擇和建立1.AVF類型和位置的選擇2.上肢動靜脈內瘺優(yōu)先次序3.血管吻合方式動靜脈內瘺的選擇和建立1.AVF類型和位置的選擇20AVF類型和位置的選擇AVF類型:首選AVF，其次AVG。AVF的位置原則：先上肢后下肢；先遠端后近端；先非慣用側后慣用側。AVF類型和位置的選擇AVF類型:首選AVF，其次AVG。21上肢動靜脈內瘺優(yōu)先次序

AVF:腕部自體內瘺(橈動脈－頭靜脈，貴要靜脈-尺動脈)前臂轉位內瘺(橈動脈-貴要靜脈轉位，肱動脈—貴要靜脈轉位，肱動脈—頭靜脈轉位)肘部自體內瘺(肱動脈－頭靜脈，肱動脈-肘正中靜脈，肱動脈-貴要靜脈)。上肢動靜脈內瘺優(yōu)先次序

AVF:22上肢動靜脈內瘺優(yōu)先次序

AVG:前臂移植物內瘺(袢形優(yōu)于直形)、上臂移植物內瘺。當前臂血管耗竭時，可選擇前臂AVG或上臂任意類型的血管通路。建議先行前臂AVG，有助于增加上臂靜脈口徑提高后續(xù)建立上臂AVF成功率，并在建立上臂AVF或者使用長期導管前多提供1～3年的血液透析通路。上肢血管耗竭后可考慮選擇軀干AVG、下肢AVF或AVG。上肢動靜脈內瘺優(yōu)先次序

AVG:23血管吻合方式AVF推薦靜、動脈端側吻合。血管吻合方式AVF推薦靜、動脈端側吻合。24血管吻合方式AVG推薦袢形吻合。血管吻合方式AVG推薦袢形吻合。25術后護理術后觀察傷口有無滲血、紅腫及血管搏、肢體遠端血液循環(huán)情況，觀察有無震顫、雜音。避免瘺側肢體受壓、提重物、戴手表，睡眠時不壓向瘺側肢體，禁在瘺側靜脈注射、測血壓、輸液、采血等。適時鍛煉

術后護理術后觀察傷口有無滲血、紅腫及血管搏、肢體遠端血液循環(huán)26AVF成熟的定義指內瘺透析時易于穿刺（2針），穿刺時滲血風險最小，在整個透析過程中均能提供充足的血流(>200ml/min)。能滿足每周3次以上的血液透析治療。持續(xù)一個月以上。AVF成熟的定義指內瘺透析時易于穿刺（2針），穿刺時滲血風27AVF成熟判斷①物理檢查：吻合口震顫良好，無異常增強、減弱或消失；瘺體段靜脈走行平直、表淺、易穿刺，粗細均勻，有足夠可供穿刺的區(qū)域，瘺體血管壁彈性良好。②測定自然血流量超過500ml/min，內徑大于等于5mm，距皮深度小于6mm。（2006版K/D0QI指南“6原則”）AVF成熟判斷①物理檢查：吻合口震顫良好，無異常增強、減弱28AVF成熟不良AVF成熟不良的定義：AVF術后12周內瘺發(fā)育不良，不能滿足透析需要，主要包括穿刺困難和或)血流量不足。應當在手術后6周內開始評估AVF成熟情況。不良處理方法：功能鍛煉；結扎靜脈屬支；處理(流出道)靜脈或(流入道)動脈狹窄；改為近端內瘺；移植物內瘺及靜脈表淺化等。AVF成熟不良AVF成熟不良的定義：AVF術后12周內29動靜脈內瘺并發(fā)癥的處理血管狹窄急性血栓形成靜脈高壓征（中心靜脈狹窄）動脈瘤高輸出量心力衰竭通路相關性缺血綜合征感染動靜脈內瘺并發(fā)癥的處理血管狹窄30血管狹窄血管狹窄31血管狹窄診斷金標準：DSA干預指征狹窄超過周圍正常血管管徑50%伴以下情況如：①內瘺自然血流量＜500ml/min；移植物內瘺血流量＜600ml/min；②不能滿足透析處方所需血流量；③透析靜脈壓升高，穿刺困難；④透析充分性下降。血管狹窄診斷金標準：DSA32血管狹窄干預方法包括：①經皮腔內血管成形術(percutaneoustransluminalangioplasty，PTA)，發(fā)生在穿刺部位優(yōu)選。②外科手術。血管狹窄干預方法包括：33血管狹窄干預后血管狹窄干預后34急性血栓形成好發(fā)部位：吻合口、內瘺流出道。干預措施：手法按摩；藥物溶栓；Fogarty導管取栓；手術切開取栓；內瘺重建等。急性血栓形成好發(fā)部位：吻合口、內瘺流出道。35靜脈高壓征（中心靜脈狹窄）臨床表現(xiàn)：內瘺術后2周仍有肢端水腫，或內瘺使用過程中出現(xiàn)內瘺側肢體水腫、胸壁靜脈曲張等。檢查：可選擇CTA、磁共振血管成像(MRangiography，MRA)、DSA（金標準）

等。中心靜脈狹窄處理：首選PTA。下情況時可以考慮支架植入：①血管成形術后彈性回縮(狹窄超過50%)；②3個月以內狹窄復發(fā)。PTA失敗可結扎內瘺緩解靜脈高壓癥狀。靜脈高壓征（中心靜脈狹窄）臨床表現(xiàn)：內瘺術后2周仍有肢端水36動脈瘤定義：自體內瘺靜脈在內瘺手術后數(shù)月或數(shù)年發(fā)生擴張，伴有搏動，瘤壁含血管壁全層。定義為超過相鄰正常血管內徑3倍以上，且內徑＞2cm。動脈瘤定義：自體內瘺靜脈在內瘺手術后數(shù)月或數(shù)年發(fā)生擴張，伴有37動脈瘤處理指征：皮膚受損如變薄、破潰、感染、疼痛；繼發(fā)血栓影響內瘺流量；靜脈壓增高；穿刺區(qū)域受限；手部出現(xiàn)缺血癥狀；出現(xiàn)高輸出量心力衰竭等。處理措施：小于3cm或無破裂風險者可嚴密觀察，避免穿刺，佩戴護腕。大于3cm或具有破裂風險的動脈瘤可結合發(fā)生部位及患者自身血管條件選擇處理方法。動脈瘤處理指征：皮膚受損如變薄、破潰、感染、疼痛；繼發(fā)血栓影38動脈瘤處理措施：①吻合口部位：推薦外科手術重建。②穿刺部位：外科手術包括切除瘤的部分血管壁并在狹窄部位補片、切除瘤后與鄰近靜脈吻合、切除瘤后間插人工血管或自體血管。③非穿刺部位的靜脈流出道：多與解剖原因(如靜脈瓣、靜脈穿刺史等)、高血壓及內瘺流量高有關。如合并瘤后狹窄，可首選PTA，彈性回縮時行支架置入；再狹窄時應行外科手術治療。動脈瘤處理措施：39高輸出量心力衰竭高流量內瘺定義：臨床可利用內瘺自然血流量(Qa)與心輸出量(cardiacoutput，CO)比值評估內瘺相關的心血管風險：當Qa≥1500ml/min，Qa/CO≥20%為高流量內瘺。干預：對于Qa≥1500ml/min，Qa/CO≥20%暫無心臟負荷過大相關癥狀患者應常規(guī)每3月1次胸片、心臟彩超評估左心室參數(shù)(如左心室收縮與舒張末內徑、左心室體積和射血分數(shù))，如果患者心胸比例、左心室容積、心輸出量進行性增加，應采取干預措施。高輸出量心力衰竭高流量內瘺定義：40高輸出量心力衰竭透析通路相關高輸出量心力衰竭處理方法：①減少內瘺流量方法包括縮窄內瘺流出道：環(huán)阻法、折疊縮窄法和插入較細移植物血管；②建立旁路減流；③結扎內瘺等。透析通路相關高輸出量心力衰竭處理方法：41通路相關性缺血綜合征定義：AVF建立后，局部血流動力學發(fā)生變化，造成遠端肢體供血減少，出現(xiàn)缺血性改變的一組臨床癥狀綜合征，主要表現(xiàn)有肢體發(fā)涼、蒼白、麻木、疼痛等癥狀．嚴重者可出現(xiàn)壞死。通路相關性缺血綜合征定義：42通路相關性缺血綜合征臨床分級0級：無缺血癥狀；1級：輕度，手指末端發(fā)涼，幾乎不伴有其他臨床癥狀；2級：中度，透析或運動時出現(xiàn)肢體缺血性疼痛；3級：重度，靜息狀態(tài)下出現(xiàn)疼痛或組織出現(xiàn)潰瘍、壞疽等癥狀。臨床分級43通路相關性缺血綜合征治療1級者：手部保暖及功能鍛煉及改善血液循環(huán)的藥物治療。2～3級者：需手術治療?？刹捎萌缦路椒ǎ孩傥呛峡谶h端橈動脈結扎術(適于存在竊血現(xiàn)象者)；②PTA：應用于內瘺動脈存在狹窄者；通路相關性缺血綜合征治療44通路相關性缺血綜合征治療2～3級者：③內瘺限流術：適用于內瘺流量過高者，包括環(huán)阻法、折疊縮窄法、MILLER法等；④流入動脈重塑術：包括吻合口遠心端與近心端動脈旁路術(DRIL)、內瘺靜脈與吻合口遠心端動脈旁路術(RUDI)、內瘺靜脈與吻合口近心端動脈旁路術(PAI)等術式；⑤結扎內瘺。通路相關性缺血綜合征治療45假性動脈瘤定義AVG內瘺由于穿刺出血，在血管周圍形成血腫，與內瘺血管相通，伴有搏動稱為假性動脈瘤，其瘤壁是血腫機化后形成的纖維壁。假性動脈瘤定義AVG內瘺由于穿刺出血，在血管周圍形成血46假性動脈瘤處理指征

直徑大于正常移植物2倍，或不斷增大有破裂風險、穿刺范圍受限、威脅被覆皮膚存活、臨床癥狀明顯(如疼痛或強搏動感)、繼發(fā)感染等。處理方法

保守治療：如避免穿刺，佩戴護腕；外科處理：如切除受累段并間插人工血管、放置覆膜支架等。假性動脈瘤處理指征直徑大于正常移植物2倍，或不斷增大有47感染AVF感染較少見且較易控制，遵循外科感染處理方法。AVG感染較AVF常見，單純抗感染治療效果欠佳。最初抗生素選擇應覆蓋革蘭氏陰性和革蘭氏陽性菌，其后根據(jù)藥敏結果選擇抗生素。切開引流可能會有益。動靜脈移植物廣泛感染時，應切除感染的移植物并選擇合適的抗生素。感染AVF感染較少見且較易控制，遵循外科感染處理方法。48人工血管AVG血清腫定義：無菌性血清樣液體聚集在人造血管周圍，液體外周由無分泌性纖維軟組織假包膜包裹。好發(fā)部位：吻合口。處理保守治療(局部持續(xù)加壓包扎等)不建議單純穿刺放液、包膜切除。保守治療無效者，需同時處理發(fā)生血清腫段人工血管，方法可采用生物蛋白膠或醫(yī)用膠局部涂抹、跨越血清腫段人工血管搭橋。人工血管AVG血清腫定義：無菌性血清樣液體聚集在人造血管周圍49人工血管AVG血清腫人工血管AVG血清腫50過渡通路選擇過渡通路選擇預計過渡通路需要留置4周以上時，首選帶隧道帶滌綸套的導管。過渡通路選擇過渡通路選擇預計過渡通路需要留置4周以上時，首51CVC通路建立及并發(fā)癥處理導管使用適應癥術前評估導管的選擇穿刺部位選擇導管尖端位置導管相關并發(fā)癥處理CVC通路建立及并發(fā)癥處理導管使用適應癥52導管使用適應癥無隧道無滌綸套導管：1.各種原因導致患者需要血液透析4周以內者。2.自身免疫性疾病的短期血液凈化治療3.中毒搶救等4.其他如頑固性心力衰竭需要單純超濾、人工肝的血液凈化治療等導管使用適應癥無隧道無滌綸套導管：53導管使用適應癥帶隧道帶滌綸套導管1.AVF尚處于成熟期，而需等待4周以上；或者擬行AVF手術，因病情需要盡快開始血液透析的患者。2.半年到1年內即可行腎移植的過渡期的患者。3.對于部分生命期有限的尿毒癥患者，尤其是晚期腫瘤合并尿毒癥患者。4.不能建立AVF（嚴重的動脈血管，低血壓，反復心力衰竭發(fā)作）且不能進行腎移植的患者。導管使用適應癥帶隧道帶滌綸套導管54術前評估及準備病史病情：既往是否有CVC史，穿刺部位，置管次數(shù)和有無感染史，以往手術是否順利等。否有心力衰竭、嚴重心律失常、休克、呼吸困難等危重情況；能否平臥或Trendlenburg體位配合中心靜脈穿刺；有無嚴重出血傾向，防止置管后或置管造成嚴重出血，有高危出血風險應注意提前處理并制定應急預案。術前評估及準備病史病情：55術前評估及準備原則上建議采用超聲波定位或超聲波引導穿刺插管。建議配置心電監(jiān)護儀、除顫儀和心肺復蘇等搶救藥物和設備。術前評估及準備原則上建議采用超聲波定位或超聲波引導穿刺插管。56導管的選擇無隧道無滌綸套導管盡量選擇頂端柔軟的，右頸內靜脈常規(guī)選擇12～15cm長度的導管，左頸內靜脈選擇15～19cm長的導管，股靜脈導管需要選擇長度19cm以上。帶隧道帶滌綸套導管右側頸部置管通常選擇36～40cm(導管全長，下同)。左側選擇40～45cm，股靜脈置管應當選擇45cm以上的導管。導管的選擇無隧道無滌綸套導管盡量選擇頂端柔軟的，右頸內靜脈常57穿刺部位選擇無隧道無滌綸套導管置管選擇次序如下：①右頸內靜脈，②左頸內靜脈；③右股靜脈；④左股靜脈；⑤鎖骨下靜脈。帶隧道帶滌綸套導管放置中心靜脈的依次順序原則上是：右頸內靜脈、右頸外靜脈、左頸內靜脈、左頸外靜脈、股靜脈或鎖骨下靜脈。注意頸外靜脈走行變異較大，術前應進行超聲判斷。左側留置導管更易發(fā)生導管功能不良和中心靜脈狹窄。穿刺部位選擇無隧道無滌綸套導管置管選擇次序如下：①右頸內靜脈58穿刺部位選擇無隧道無滌綸套導管特點

股靜脈鎖骨下靜脈頸內靜脈保留時間1周 4周4周—常用活動受限受限 不受限 不受限技術難度易 難 中等并發(fā)癥輕、少嚴重血氣胸V狹窄較輕、血氣胸感染率高 低低血流量低 較高高

穿刺部位選擇無隧道無滌綸套導管特點股靜脈59導管尖端位置無隧道無滌綸套透析導管：頸靜脈和鎖骨下靜脈留置導管的尖端位置應在上腔靜脈(SVC)，無隧道無滌綸套股靜脈透析導管尖端應在下腔靜脈(IVC)。帶隧道帶滌綸套導管：頸部留置導管的尖端應該在右心房中上部，下腔靜脈留置長期導管尖端應該在下腔靜脈甚至右心房內。導管尖端位置無隧道無滌綸套透析導管：頸靜脈和鎖骨下靜脈留置導60導管相關并發(fā)癥處理導管功能不良--纖維蛋白鞘/血栓形成導管感染的診斷與處理導管相關并發(fā)癥處理導管功能不良--纖維蛋白鞘/血栓形成61導管功能不良--纖維蛋白鞘/血栓形成預防：良好的置管技術和理想位置，采用標準的封管技術。處理：導管功能不良--纖維蛋白鞘/血栓形成預防：良好的置管技術和理62導管感染的分類及診斷導管出口感染：主要表現(xiàn)為導管出口處有膿性分泌物、紅腫、硬結或壓痛，分泌物培養(yǎng)陽性。一般沒有全身癥狀。導管皮下隧道感染：是感染灶沿導管出口延伸或者隧道表皮破損導致細菌侵入皮下隧道,導致沿導管隧道的觸痛、紅斑和硬結,伴或不伴有血行感染及膿性分泌物培養(yǎng)陽性。導管感染的分類及診斷導管出口感染：主要表現(xiàn)為導管出口處有膿性63導管感染的診斷導管相關菌血癥(CRB)：臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為透析過程中或透析間期出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，置管局部皮膚紅腫或有膿性分泌物，此外還可能出現(xiàn)感染性心內膜炎、骨髓炎等導管相關感染合并癥。實驗室檢查：血常規(guī)白細胞計數(shù)和中性粒細胞比率明顯上升診斷標準為：導管尖端培養(yǎng)和外周血培養(yǎng)具有相同的細菌；導管內抽血培養(yǎng)的菌落計數(shù)超過外周血培養(yǎng)的菌落計數(shù)3倍以上。導管感染的診斷導管相關菌血癥(CRB)：64導管感染的處理導管出口感染：可以采用出口局部消毒，或口服抗生素治療。導管皮下隧道感染：積極抗感染，積極抗感染后72小時仍不能控制者，必須拔管同時使用有效抗生素治療1～2周。導管相關菌血癥(CRB)：分為復雜性感染及非復雜性感染導管感染的處理導管出口感染：可以采用出口局部消毒，或口服抗生65導管感染的處理復雜性感染：隧道感染及膿腫：拔除導管，抗生素治療7-10天。膿毒血癥、血栓、心內膜炎、骨髓炎：拔除導管，抗生素治療4-6周，成人骨髓炎則6-8周。導管感染的處理復雜性感染：66導管感染的處理非復雜性感染：革蘭氏陰性桿菌：保留導管進行補救，全身抗生素治療+抗生素封管10-14天，72小時無好轉，拔管，排除心內膜炎和血栓性靜脈炎，抗生素治療10-14天。真菌：拔管，在得到首次培養(yǎng)陰性后，抗真菌治療14天。導管感染的處理非復雜性感染：67導管感染的處理非復雜性感染：凝固酶陰性葡萄球菌：可保留導管，全身抗生素治療+抗生素封管10-14天.如臨床癥狀惡化或復發(fā)菌血癥，拔管，進行相應檢查和治療金葡菌：先抗感染，72小時無好轉，拔管，抗生素治療4-6周。腸球菌：可保留導管，全身抗生素治療+抗生素封管7-14天，如臨床癥狀惡化或復發(fā)菌血癥，拔管，進行相應檢查和治療。導管感染的處理非復雜性感染：68血管通路的臨床目標1維持性血液透析患者血管通路的比例自體動靜脈內瘺＞80%；移植物AVF＞10%；帶隧道帶滌綸套導管＜10%。2在以下部位或構型時初始通路失敗率前臂直型移植物＜15%；前臂袢型移植物＜10%；上臂移植物＜5%。3通路并發(fā)癥和通暢性3.1自體動靜脈內瘺并發(fā)癥和通暢性:①內瘺血栓形成：低于0.25次/患者年；②內瘺感染：少于1%；③內瘺壽命：至少3年。3.2移植內瘺物并發(fā)癥及通暢性：①移植物血栓：低于0.5次/患者年；②移植物感染：發(fā)生率不超過10%；③移植物壽命：至少2年；④移植物PTA術后壽命：至少4個月。血管通路的臨床目標1維持性血液透析患者血管通路的比例69謝謝大家謝謝大家70透析血管通路的建立及并發(fā)癥處理

——中國血液透析血管通路專家共識解讀暨南大學附屬第一醫(yī)院腎內科梁文學透析血管通路的建立及并發(fā)癥處理

——中國血液透析血管通路專家71主要內容1.血管通路的概念2.血管通路的分類4.AVF及AGV建立及并發(fā)癥處理5.CVC通路建立及并發(fā)癥處理3.通路建立的時機主要內容1.血管通路的概念2.血管通路的分類4.AVF72血管通路概念血液透析需把患者血液引出體外，經過透析器或其它凈化裝置，再回到體內去。該通路稱血液通路。血液透析血管通路是血透患者的“生命線”。建立合適血管通路是進行血透的前提條件。

血管通路概念血液透析需把患者血液引出體外，經過透析器或其它凈73理想的血管通路要求①有效：能為HD提供足夠血流量(100～300ml/min),以保證有效透析；②安全:不易發(fā)生血栓、感染、動脈瘤、肢體缺血、心衰等并發(fā)癥；③簡便:建立簡便，使用簡便，對患者日常生活影響??；④長久：可反復利用，長期使用。理想的血管通路要求①有效：能為HD提供足夠血流量(100～74血管通路的類型臨時血管通路

動靜脈直接穿刺，無隧道無滌綸套的透析導管半永久性血管通路

隧道帶滌綸套的透析導管永久性血管通路

自體動靜脈內瘺，移植物動靜脈內瘺血管通路的類型臨時血管通路75無隧道無滌綸套的透析導管（臨時管）無隧道無滌綸套的透析導管（臨時管）76帶滌綸套帶隧道導管（長期管）帶滌綸套帶隧道導管（長期管）77自體動靜脈內瘺（AVF）自體動靜脈內瘺（AVF）78人工血管內瘺（AVG）人工血管內瘺（AVG）79血管通路的選擇首選自體動靜脈內瘺，其次為移植物內瘺，最后隧道帶滌綸套的透析導管血管通路的選擇首選自體動靜脈內瘺，80動靜脈內瘺建立前準備1.腎臟替代治療及血液透析血管通路宣教及血管通路建立時機2上肢血管保護3患者評估動靜脈內瘺建立前準備1.腎臟替代治療及血液透析血管通路宣教及81血液透析血管通路宣教

GFR小于30mL/(min?1.73m2)(CKD4期，MDRD公式)患者應接受各種腎臟替代治療方式(包括腎移植)的宣教，以便及時確定合理的治療安排，必要時建立永久性透析通路。血液透析血管通路宣教

GFR小于30mL/(min?1.82血管通路建立時機

如果患者選擇血液透析作為腎臟替代治療方式，預計半年內需進入血液透析治療，或者GFR小于15mL/(min?1.73m2)、血清肌酐＞6mg/dl(528μmol/L)糖尿病患者GFR小于25mL/(min?1.73m2)、血清肌酐＞4mg/dl(352μmol/L)，建議將患者轉診至血管通路醫(yī)師接受相關評估，首選建立自體AVF。血管通路建立時機如果患者選擇血液透析作為腎臟替代治療方式，83血管通路建立時機若患者需建立移植物內瘺(arteriovenousgraft，AVG)則推遲到需要接受透析治療前3～6周。尿毒癥癥狀明顯，支持治療難以控制者應盡早實施AVF手術，殘余腎功能可不作為必須的界定指標。血管通路建立時機若患者需建立移植物內瘺(arterioven84上肢血管保護CKD4期、5期患者，如果前臂或上臂血管能建立AVF，則不要行：上肢靜脈穿刺靜脈置管鎖骨下靜脈置管或經外周靜脈置入CVC(peripherallyinsertedcentralcatheterlines，PICC)等。上肢血管保護CKD4期、5期患者，如果前臂或上臂血管能建85患者評估病史臨床意義中心靜脈插管史中心靜脈狹窄優(yōu)勢手采用非優(yōu)勢側，減少對生活影響起搏器安裝中心靜脈狹窄嚴重充血性心衰史瘺管改變心輸出量和血液動力學外周血管穿刺史損害造瘺血管床糖尿病史影響瘺管血流通暢抗凝或凝血疾病史影響瘺管血流通暢影響患者生存的致病因素影響瘺管使用的準確評價血管通路史影響瘺管重建瓣膜病或假體植入影響通路相關感染率上臂、頸部、胸部手術或外傷史影響通路部位選擇乳腺根治術影響瘺管血流通暢外周血管病影響瘺管血流通暢患者評估病史86患者評估物理檢查:動脈系統(tǒng):雙上肢血壓、動脈彈性、動脈搏動、Allen試驗。靜脈系統(tǒng):流出靜脈的連續(xù)性和可擴張性(止血帶)、中心靜脈(水腫、側枝循環(huán)、既往中心或外周靜脈置管疤痕)。上肢有無偏癱，皮膚有無感染患者評估物理檢查:87患者評估輔助檢查彩色多普勒超聲(colordopplerultrasound，CDU)：動靜脈直徑、通暢性、靜脈可擴張性、靜脈距皮距離，建議手術醫(yī)師參與檢查。一般建議預期選擇術前動脈內徑≥2mm,靜脈直徑≥2.5mm，移植血管是3mm，動脈血流速度30-40cm/s以上。Silva等人報道如患者前臂橈動脈直徑≥2mm，頭靜脈直徑≥2.5mm，建立橈動脈與頭靜脈內瘺其初次手術失敗率僅為8%。Wong等發(fā)現(xiàn)靜脈直徑＜1.6mm，所以的AVF均失敗，Mendes報道靜脈直徑＞2.0mm,通暢率為76%。血管造影：必要時進行血管造影，對于動脈及中心靜脈檢查，血管造影優(yōu)于CDU，對于存在病變者可進行(腔內)治療?；颊咴u估輔助檢查88患者評估

心臟系統(tǒng)通過相關檢查評估心臟功能，左室射血分數(shù)小于30%的情況下，暫不建議進行內瘺手術?；颊咴u估心臟系統(tǒng)89動靜脈內瘺的選擇和建立1.AVF類型和位置的選擇2.上肢動靜脈內瘺優(yōu)先次序3.血管吻合方式動靜脈內瘺的選擇和建立1.AVF類型和位置的選擇90AVF類型和位置的選擇AVF類型:首選AVF，其次AVG。AVF的位置原則：先上肢后下肢；先遠端后近端；先非慣用側后慣用側。AVF類型和位置的選擇AVF類型:首選AVF，其次AVG。91上肢動靜脈內瘺優(yōu)先次序

AVF:腕部自體內瘺(橈動脈－頭靜脈，貴要靜脈-尺動脈)前臂轉位內瘺(橈動脈-貴要靜脈轉位，肱動脈—貴要靜脈轉位，肱動脈—頭靜脈轉位)肘部自體內瘺(肱動脈－頭靜脈，肱動脈-肘正中靜脈，肱動脈-貴要靜脈)。上肢動靜脈內瘺優(yōu)先次序

AVF:92上肢動靜脈內瘺優(yōu)先次序

AVG:前臂移植物內瘺(袢形優(yōu)于直形)、上臂移植物內瘺。當前臂血管耗竭時，可選擇前臂AVG或上臂任意類型的血管通路。建議先行前臂AVG，有助于增加上臂靜脈口徑提高后續(xù)建立上臂AVF成功率，并在建立上臂AVF或者使用長期導管前多提供1～3年的血液透析通路。上肢血管耗竭后可考慮選擇軀干AVG、下肢AVF或AVG。上肢動靜脈內瘺優(yōu)先次序

AVG:93血管吻合方式AVF推薦靜、動脈端側吻合。血管吻合方式AVF推薦靜、動脈端側吻合。94血管吻合方式AVG推薦袢形吻合。血管吻合方式AVG推薦袢形吻合。95術后護理術后觀察傷口有無滲血、紅腫及血管搏、肢體遠端血液循環(huán)情況，觀察有無震顫、雜音。避免瘺側肢體受壓、提重物、戴手表，睡眠時不壓向瘺側肢體，禁在瘺側靜脈注射、測血壓、輸液、采血等。適時鍛煉

術后護理術后觀察傷口有無滲血、紅腫及血管搏、肢體遠端血液循環(huán)96AVF成熟的定義指內瘺透析時易于穿刺（2針），穿刺時滲血風險最小，在整個透析過程中均能提供充足的血流(>200ml/min)。能滿足每周3次以上的血液透析治療。持續(xù)一個月以上。AVF成熟的定義指內瘺透析時易于穿刺（2針），穿刺時滲血風97AVF成熟判斷①物理檢查：吻合口震顫良好，無異常增強、減弱或消失；瘺體段靜脈走行平直、表淺、易穿刺，粗細均勻，有足夠可供穿刺的區(qū)域，瘺體血管壁彈性良好。②測定自然血流量超過500ml/min，內徑大于等于5mm，距皮深度小于6mm。（2006版K/D0QI指南“6原則”）AVF成熟判斷①物理檢查：吻合口震顫良好，無異常增強、減弱98AVF成熟不良AVF成熟不良的定義：AVF術后12周內瘺發(fā)育不良，不能滿足透析需要，主要包括穿刺困難和或)血流量不足。應當在手術后6周內開始評估AVF成熟情況。不良處理方法：功能鍛煉；結扎靜脈屬支；處理(流出道)靜脈或(流入道)動脈狹窄；改為近端內瘺；移植物內瘺及靜脈表淺化等。AVF成熟不良AVF成熟不良的定義：AVF術后12周內99動靜脈內瘺并發(fā)癥的處理血管狹窄急性血栓形成靜脈高壓征（中心靜脈狹窄）動脈瘤高輸出量心力衰竭通路相關性缺血綜合征感染動靜脈內瘺并發(fā)癥的處理血管狹窄100血管狹窄血管狹窄101血管狹窄診斷金標準：DSA干預指征狹窄超過周圍正常血管管徑50%伴以下情況如：①內瘺自然血流量＜500ml/min；移植物內瘺血流量＜600ml/min；②不能滿足透析處方所需血流量；③透析靜脈壓升高，穿刺困難；④透析充分性下降。血管狹窄診斷金標準：DSA102血管狹窄干預方法包括：①經皮腔內血管成形術(percutaneoustransluminalangioplasty，PTA)，發(fā)生在穿刺部位優(yōu)選。②外科手術。血管狹窄干預方法包括：103血管狹窄干預后血管狹窄干預后104急性血栓形成好發(fā)部位：吻合口、內瘺流出道。干預措施：手法按摩；藥物溶栓；Fogarty導管取栓；手術切開取栓；內瘺重建等。急性血栓形成好發(fā)部位：吻合口、內瘺流出道。105靜脈高壓征（中心靜脈狹窄）臨床表現(xiàn)：內瘺術后2周仍有肢端水腫，或內瘺使用過程中出現(xiàn)內瘺側肢體水腫、胸壁靜脈曲張等。檢查：可選擇CTA、磁共振血管成像(MRangiography，MRA)、DSA（金標準）

等。中心靜脈狹窄處理：首選PTA。下情況時可以考慮支架植入：①血管成形術后彈性回縮(狹窄超過50%)；②3個月以內狹窄復發(fā)。PTA失敗可結扎內瘺緩解靜脈高壓癥狀。靜脈高壓征（中心靜脈狹窄）臨床表現(xiàn)：內瘺術后2周仍有肢端水106動脈瘤定義：自體內瘺靜脈在內瘺手術后數(shù)月或數(shù)年發(fā)生擴張，伴有搏動，瘤壁含血管壁全層。定義為超過相鄰正常血管內徑3倍以上，且內徑＞2cm。動脈瘤定義：自體內瘺靜脈在內瘺手術后數(shù)月或數(shù)年發(fā)生擴張，伴有107動脈瘤處理指征：皮膚受損如變薄、破潰、感染、疼痛；繼發(fā)血栓影響內瘺流量；靜脈壓增高；穿刺區(qū)域受限；手部出現(xiàn)缺血癥狀；出現(xiàn)高輸出量心力衰竭等。處理措施：小于3cm或無破裂風險者可嚴密觀察，避免穿刺，佩戴護腕。大于3cm或具有破裂風險的動脈瘤可結合發(fā)生部位及患者自身血管條件選擇處理方法。動脈瘤處理指征：皮膚受損如變薄、破潰、感染、疼痛；繼發(fā)血栓影108動脈瘤處理措施：①吻合口部位：推薦外科手術重建。②穿刺部位：外科手術包括切除瘤的部分血管壁并在狹窄部位補片、切除瘤后與鄰近靜脈吻合、切除瘤后間插人工血管或自體血管。③非穿刺部位的靜脈流出道：多與解剖原因(如靜脈瓣、靜脈穿刺史等)、高血壓及內瘺流量高有關。如合并瘤后狹窄，可首選PTA，彈性回縮時行支架置入；再狹窄時應行外科手術治療。動脈瘤處理措施：109高輸出量心力衰竭高流量內瘺定義：臨床可利用內瘺自然血流量(Qa)與心輸出量(cardiacoutput，CO)比值評估內瘺相關的心血管風險：當Qa≥1500ml/min，Qa/CO≥20%為高流量內瘺。干預：對于Qa≥1500ml/min，Qa/CO≥20%暫無心臟負荷過大相關癥狀患者應常規(guī)每3月1次胸片、心臟彩超評估左心室參數(shù)(如左心室收縮與舒張末內徑、左心室體積和射血分數(shù))，如果患者心胸比例、左心室容積、心輸出量進行性增加，應采取干預措施。高輸出量心力衰竭高流量內瘺定義：110高輸出量心力衰竭透析通路相關高輸出量心力衰竭處理方法：①減少內瘺流量方法包括縮窄內瘺流出道：環(huán)阻法、折疊縮窄法和插入較細移植物血管；②建立旁路減流；③結扎內瘺等。透析通路相關高輸出量心力衰竭處理方法：111通路相關性缺血綜合征定義：AVF建立后，局部血流動力學發(fā)生變化，造成遠端肢體供血減少，出現(xiàn)缺血性改變的一組臨床癥狀綜合征，主要表現(xiàn)有肢體發(fā)涼、蒼白、麻木、疼痛等癥狀．嚴重者可出現(xiàn)壞死。通路相關性缺血綜合征定義：112通路相關性缺血綜合征臨床分級0級：無缺血癥狀；1級：輕度，手指末端發(fā)涼，幾乎不伴有其他臨床癥狀；2級：中度，透析或運動時出現(xiàn)肢體缺血性疼痛；3級：重度，靜息狀態(tài)下出現(xiàn)疼痛或組織出現(xiàn)潰瘍、壞疽等癥狀。臨床分級113通路相關性缺血綜合征治療1級者：手部保暖及功能鍛煉及改善血液循環(huán)的藥物治療。2～3級者：需手術治療?？刹捎萌缦路椒ǎ孩傥呛峡谶h端橈動脈結扎術(適于存在竊血現(xiàn)象者)；②PTA：應用于內瘺動脈存在狹窄者；通路相關性缺血綜合征治療114通路相關性缺血綜合征治療2～3級者：③內瘺限流術：適用于內瘺流量過高者，包括環(huán)阻法、折疊縮窄法、MILLER法等；④流入動脈重塑術：包括吻合口遠心端與近心端動脈旁路術(DRIL)、內瘺靜脈與吻合口遠心端動脈旁路術(RUDI)、內瘺靜脈與吻合口近心端動脈旁路術(PAI)等術式；⑤結扎內瘺。通路相關性缺血綜合征治療115假性動脈瘤定義AVG內瘺由于穿刺出血，在血管周圍形成血腫，與內瘺血管相通，伴有搏動稱為假性動脈瘤，其瘤壁是血腫機化后形成的纖維壁。假性動脈瘤定義AVG內瘺由于穿刺出血，在血管周圍形成血116假性動脈瘤處理指征

直徑大于正常移植物2倍，或不斷增大有破裂風險、穿刺范圍受限、威脅被覆皮膚存活、臨床癥狀明顯(如疼痛或強搏動感)、繼發(fā)感染等。處理方法

保守治療：如避免穿刺，佩戴護腕；外科處理：如切除受累段并間插人工血管、放置覆膜支架等。假性動脈瘤處理指征直徑大于正常移植物2倍，或不斷增大有117感染AVF感染較少見且較易控制，遵循外科感染處理方法。AVG感染較AVF常見，單純抗感染治療效果欠佳。最初抗生素選擇應覆蓋革蘭氏陰性和革蘭氏陽性菌，其后根據(jù)藥敏結果選擇抗生素。切開引流可能會有益。動靜脈移植物廣泛感染時，應切除感染的移植物并選擇合適的抗生素。感染AVF感染較少見且較易控制，遵循外科感染處理方法。118人工血管AVG血清腫定義：無菌性血清樣液體聚集在人造血管周圍，液體外周由無分泌性纖維軟組織假包膜包裹。好發(fā)部位：吻合口。處理保守治療(局部持續(xù)加壓包扎等)不建議單純穿刺放液、包膜切除。保守治療無效者，需同時處理發(fā)生血清腫段人工血管，方法可采用生物蛋白膠或醫(yī)用膠局部涂抹、跨越血清腫段人工血管搭橋。人工血管AVG血清腫定義：無菌性血清樣液體聚集在人造血管周圍119人工血管AVG血清腫人工血管AVG血清腫120過渡通路選擇過渡通路選擇預計過渡通路需要留置4周以上時，首選帶隧道帶滌綸套的導管。過渡通路選擇過渡通路選擇預計過渡通路需要留置4周以上時，首121CVC通路建立及并發(fā)癥處理導管使用適應癥術前評估導管的選擇穿刺部位選擇導管尖端位置導管相關并發(fā)癥處理CVC通路建立及并發(fā)癥處理導管使用適應癥122導管使用適應癥無隧道無滌綸套導管：1.各種原因導致患者需要血液透析4周以內者。2.自身免疫性疾病的短期血液凈化治療3.中毒搶救等4.其他如頑固性心力衰竭需要單純超濾、人工肝的血液凈化治療等導管使用適應癥無隧道無滌綸套導管：123導管使用適應癥帶隧道帶滌綸套導管1.AVF尚處于成熟期，而需等待4周以上；或者擬行AVF手術，因病情需要盡快開始血液透析的患者。2.半年到1年內即可行腎移植的過渡期的患者。3.對于部分生命期有限的尿毒癥患者，尤其是晚期腫瘤合并尿毒癥患者。4.不能建立AVF（嚴重的動脈血管，低血壓，反復心力衰竭發(fā)作）且不能進行腎移植的患者。導管使用適應癥帶隧道帶滌綸套導管124術前評估及準備病史病情：既往是否有CVC史，穿刺部位，置管次數(shù)和有無感染史，以往手術是否順利等。否有心力衰竭、嚴重心律失常、休克、呼吸困難等危重情況；能否平臥或Trendlenburg體位配合中心靜脈穿刺；有無嚴重出血傾向，防止置管后或置管造成嚴重出血，有高危出血風險應注意提前處理并制定應急預案。術前評估及準備病史病情：125術前評估及準備原則上建議采用超聲波定位或超聲波引導穿刺插管。建議配置心電監(jiān)護儀、除顫儀和心肺復蘇等搶救藥物和設備。術前評估及準備原則上建議采用超聲波定位或超聲波引導穿刺插管。126導管的選擇無隧道無滌綸套導管盡量選擇頂端柔軟的，右頸內靜脈常規(guī)選擇12～15cm長度的導管，左頸內靜脈選擇15～19cm長的導管，股靜脈導管需要選擇長度19cm以上。帶隧道帶滌綸套導管右側頸部置管通常選擇36～40cm(導管全長，下同)。左側選擇40～45cm，股靜脈置管應當選擇45cm以上的導管。導管的選擇無隧道無滌綸套導管盡量選擇頂端柔軟的，右頸內靜脈常127穿刺部位選擇無隧道無滌綸套導管置管選擇次序如下：①右頸內靜脈，②左頸內靜脈；③右股靜脈；④左股靜脈；⑤鎖骨下靜脈。帶隧道帶滌綸套導管放置中心靜脈的依次順序原則上是：右頸內靜脈、右頸外靜脈、左頸內靜脈、左頸外靜脈、股靜脈或鎖骨下靜脈。注意頸外靜脈走行變異較大，術前應進行超聲判斷。左側留置導管更易發(fā)生導管功能不良和中心靜脈狹窄。穿刺部位選擇無隧道無滌綸套導管置管選擇次序如下：①右頸內靜脈128穿刺部位選擇無隧道無滌綸套導管特點