電視輔助胸腔鏡手術(shù)在胸外科的進展課件

時間反復無常，鼓著翅膀飛逝電視輔助胸腔鏡手術(shù)在胸外科的進展電視輔助胸腔鏡手術(shù)在胸外科的進展時間反復無常，鼓著翅膀飛逝電視輔助胸腔鏡手術(shù)在胸外科的進展電視輔助胸腔鏡手術(shù)在胸外科的進展厲史回顧1910年,瑞典醫(yī)生Jacobaeus采用硬式膀胱鏡對一名肺結(jié)核空泂患者完成了首例胸腔內(nèi)檢查?！獦酥局厍荤R的起源((thoracoscopy)冷20世紀80年未,纖維光導電視成像及內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展促成了電視腹腔鏡的成功?！獦O大的鼓舞了胸外科醫(yī)生發(fā)展胸腔鏡的信心。20世紀90年初,由于麻醉技術(shù)的進步及內(nèi)鏡器械的改進,誕生了現(xiàn)代電視輔助胸腔鏡外科(Video-assistedthoracoscopicsurgery,VATS)“尊重個體差異”是新課程的基本理念之一，也是指導我們實施英語課程的基本準則。為了在教學活動中充分體現(xiàn)這一基本課程標準，我在課堂上嘗試運用分層教學法，以學生學習程度的差異和心理特點為基礎(chǔ)將他們分成不同的教學群體，依照教學大綱和教材對具有不同學習能力和特點的學生采用不同的教學方式和方法，為每一位學生提供充分施展才能的空間。那么，如何在教學中發(fā)揮教材特點，適應(yīng)學生的差異，使教法改革與教材改革完美統(tǒng)一呢？分層教學是一種針對班級授課制中出現(xiàn)的無法顧及學生個體差異、難以因材施教等問題而提出的新型教學模式。一、在施教過程中，應(yīng)貫徹如下“兩條原理”和“四個基本原則”：（1）兩條原理。其一，內(nèi)部動力原理。即承認學生認識機能中的主觀能動性，其中某一個因素發(fā)生變化，將引起其他部分及整體變化。其二，適應(yīng)與轉(zhuǎn)化發(fā)展原理。“適應(yīng)”即教學應(yīng)適應(yīng)學生的現(xiàn)有心理狀態(tài)、知識水平和認知能力；“轉(zhuǎn)化發(fā)展”即變學生厭學為愛學，變不會學為會學，變無所作為為積極進取，求得每個學生學習英語的最佳心理狀態(tài)。（2）四個原則。智力因素與非智力因素相結(jié)合的原則。同步教學與異步教學相結(jié)合的原則。即在教學中，在對全體學生的行動提出統(tǒng)一要求和目標的同時，正確估計學生的發(fā)展水平和潛在發(fā)展的可能性，根據(jù)教材內(nèi)容合理設(shè)置階梯，將學生分成不同階梯類型，在自學、聽講、討論、答問與作業(yè)中提出不同的要求，使每個學生在班級集體中相對獨立地得到發(fā)展。學生心理認識規(guī)律與知識形成發(fā)展規(guī)律相結(jié)合原則。即遵循認識論與實踐論的基本原理，將知識內(nèi)容進行彈性處理，適應(yīng)不同層次的學生和每個學生的不同的認識階段。將新教材的彈性和學生的個性差異融于教法之中。激勵性原則，就是要幫助學生實現(xiàn)成功，讓學生在不和做中能經(jīng)常感受到成功的喜悅，認識到自身的價值，以此來激勵學生的未知欲和成就感，從而培養(yǎng)學生的自尊心和自信心，增強學生的創(chuàng)造動機和創(chuàng)造熱情，使學生能不斷地追求新知，積極進取勇于創(chuàng)新。二、分層階梯教學法的基本做法包括五個方面：（1）定好層次類別。先向?qū)W生宣傳分層階梯教學法的目的，讓每位學生真正認識到個體認知方式和認知能力的差異是客觀存在的，劃分層次的目的是為了界定每個學生現(xiàn)有的最近發(fā)展區(qū)，對不同的學生采取不同的策略，使之建構(gòu)起與自己能力相應(yīng)的新的英語認知結(jié)構(gòu)，得到全新的情感體驗，達到個體知識與能力雙贏的目標，最終縮小差異，實現(xiàn)班級的整體優(yōu)化。之后，公布學生的雙基考查成績，學生根據(jù)自己的實際情況申報A、B、C三個學習小組。A層為特長發(fā)展生，占總?cè)藬?shù)的33%；B層為能力發(fā)展生，占總?cè)藬?shù)的55%；C層為基礎(chǔ)生，占總?cè)藬?shù)的12%，對這些學生只要求他們把握教材，保證學習成績逐步提高。這些層次將隨學生的學習積極性、能力及成績的波動而有所變動。（2）備課分層。備課時，教師要深入并超越教材，抓住問題的本質(zhì)，了解知識的發(fā)生、發(fā)展、形成過程，設(shè)置合理的認知階梯：形象記憶性內(nèi)容設(shè)為第一梯級，保證C層學生“吃得了”；抽象理解性內(nèi)容為第二個階梯，使B層學生“吃得好”；知識擴展性內(nèi)容為第三個梯級，滿足A層學生“吃得飽”。（3）課堂教學沿階梯。根據(jù)備課要求，授課著眼于B層中等學生，實施中速推進，課堂輔導兼顧A、C優(yōu)差兩頭，努力為差生當堂達標創(chuàng)造條件。做到對A類學生少講多練，讓他們獨立學習，注重培養(yǎng)其綜合運用知識的能力，提高技能技巧；對B層學生，則實行精講精練，重視雙基教學，著重在掌握基礎(chǔ)知識和訓練基本技能上下功夫；對C層學生則要求低，坡度小，放低起點，淺講多練，查漏補缺，弄懂基本概念，掌握必要的基礎(chǔ)知識和基本技能。課時進度以A、B兩層學生的水平為標準，要遵循“低起點，小步走，常鞏固，多鼓勵”的原則。同時，在授課過程中還要把握好課堂提問與反饋的分類。。（4）課后練習分層。為了促進每一位學生的提高與發(fā)展，鞏固課堂上所學的內(nèi)容，教師還要給學生布置一些適合各層次學生的不同練習題。因此，在設(shè)計練習或布置作業(yè)時遵循要“兩部三層”的原則?！皟刹俊笔侵妇毩暬蜃鳂I(yè)分為必做和選做題；“三層”是在處理練習時所采用的三個層次：第一層次為知識的直接運用和基礎(chǔ)練習，是全體學生的必做題；第二層次為簡單的綜合題，以B層學生能達到的水平為限；第三層次為綜合或創(chuàng)新性問題。第二三層次的題目為選做題，這樣可使A層學生有練習的機會，B、C兩層學生有充分發(fā)展的余地，都能享受到成功的喜悅。（5）分梯級評估。在一項工作中，一定的成功感是順利完成的重要因素。在以上分級授課的基礎(chǔ)上，學生如果能順利完成本梯級的學習任務(wù)，而且經(jīng)常準確答問和超前完成作業(yè)，這時，教師應(yīng)進一步培養(yǎng)其信心，改革考查方法，讓學生得到滿意的分數(shù)。分層階梯教學使不同的學生都能跳一跳“摘到桃子”，獲得成功的喜悅，極大地優(yōu)化了教師和學生的關(guān)系，從而提高師生合作、交流的效率。在初中英語分層教學的過程中，教師應(yīng)根據(jù)學生的認知水平和學習能力的不同層次，對學生提出不同的要求，選擇不同的教學方法，安排不同的練習，確定不同的教學重點，激發(fā)各個層次學生的求知欲，調(diào)動他們韻學習積極性，從而提高課堂教學效率，達到素質(zhì)教育的目的?？傊?，分層教學法與傳統(tǒng)教學相比，有著自身的優(yōu)勢，但同時也由于實踐的時間較短，而也存在著一定的缺陷和不足，在這里我懇請專家和廣大教師對此提出批評和建議，共同探討適合我國英語課堂教學的科學途徑。初中學生正處在自我覺醒階段，獨立意識日益增強，他們開始用自己的視角來觀察世事，嘗試著用自己的方式來表達自己的情懷。作文應(yīng)該成為這個年齡段孩子傾訴內(nèi)心感受的一種方式。但是在實際作文教學中，學生往往談“文”色變，常常會出現(xiàn)觀點層出不窮、話語滔滔不絕、落筆華而不實的現(xiàn)象。如何破解初中作文教學的難題？如何使學生下筆如有神助，字字吐真情？解決這些問題就顯得極為重要和迫切。一、作文教學現(xiàn)狀1.作文內(nèi)容貧乏空洞，“假大空”盛行在作文中，“假”就是假生活，指的是內(nèi)容無中生有，胡編亂造，肆意而為，毫無邏輯可言；“大”就是大道理，指的是文風浮夸，夸夸其談，不切實際，說的都是成人的話，對是非的判斷超越了孩子道德認知的實際水平；“空”就是空感受，指的是內(nèi)容空洞，言之無物，無病呻吟，不能從中得到真實的教益啟示。例如初中生寫作時，經(jīng)常會使用大量的排比句，堆砌一些華麗的辭藻，故作深沉，以博得他人賞識，且喜歡在文末使用一些喊口號、表決心的語句，比如：“愿祖國國運昌盛，海晏河清！”這一類的句子就是“假大空”的典型體現(xiàn)，此現(xiàn)象橫行很大程度上是學生的生活環(huán)境所造成的，獨生子女的家庭，孩子缺少了與同齡伙伴之間的嬉戲生活，沒有成長的體驗，再加上長輩無微不至的關(guān)愛、面面俱到的呵護、事無巨細的包辦，孩子動手動腦的鍛煉機會都沒有，哪有什么生活感悟、情感體驗呢？2.學生表達能力欠缺，詞不達意居多現(xiàn)代科技的高歌猛進，電子產(chǎn)品的日新月異，在給人們生活提供便利之時，也不免帶來一些負面影響，首當其害便是涉世未深的學生。學生醉心于包羅萬象的多媒體，此君儼然成為學生閑暇的莫逆之交，學生視聽皆由它掌控，經(jīng)典名著便束之高閣、少有問津，因此學生的語言積累不甚了了。這種貧乏的積累極易彰顯在文章上，比如經(jīng)常出現(xiàn)一些詞不達意的現(xiàn)象。從學生行文的現(xiàn)況來看，這種現(xiàn)象主要分為兩種：一種是語句不通順，句子不連貫，這是由于學生對長句子的邏輯認識不到位而造成的；另一種原因是學生不解詞意而錯用亂用，比如成語“慘淡經(jīng)營”，很多學生都用這個成語表示店鋪或家境慘淡蕭條，殊不知此成語原意卻是努力操持，好好經(jīng)營的意思，詞意不清就亂用，這在初中生中是非常普遍的現(xiàn)象。3.教師指導作文僵化，思路模式固定在作文教學中，教師為了讓學生在考試中獲得作文基本分，確保不跑題，一般不鼓勵學生標新立異地進行自主創(chuàng)造。教師往往會根據(jù)多年的教學經(jīng)驗，煞有介事地為學生炮制一套所謂的寫作框架，讓學生從選題、立意、行文都要按這個框架來進行，殊不知此舉極大地限制了學生的想象空間，遏制他們自由發(fā)揮的余地。例如，大多數(shù)教師都會為學生提供一種議論文的作文模式，即開頭總起立論，中間幾段提出若干個分論點論述，結(jié)尾收束總結(jié)。這種中規(guī)中矩、千篇一律的行文模式，只能讓學生的作文流于中庸，很難出彩。學生的創(chuàng)造性被扼殺了，高質(zhì)量的創(chuàng)意作文也就難以呈現(xiàn)了，這是教師對孩子不信任的表現(xiàn)。缺少對學生生活狀況的了解，指導起來便不能有的放矢，兩眼抓瞎，效果便大打折扣了。二、提高初中作文教學效率應(yīng)注意的幾個方面1.注重實踐活動，打開寫作源泉“紙上得來終覺淺，絕知此事要躬行。”所有的藝術(shù)都是源于生活而又高于生活，寫作是一種最基本的藝術(shù)形式，因此，必須植根于社會生活，不能脫離生活實際，天馬行空，無中生有。否則，無論寫得如何天花亂墜，也是毫無意義可言的。必須身臨其境，情由心生，有感而發(fā)，作品方彰顯魅力，才能打動人。上文提到的學生作文中普遍存在的“假大空”現(xiàn)象，就是學生寫作脫離實際生活的表現(xiàn)。兩耳不聞窗外事，一心只讀圣賢書，便是應(yīng)試教育下“好孩子”的典范。初中生因課業(yè)繁重、升學壓力大，很少關(guān)注時事新聞。遠足旅游、祭祖掃墓、社會調(diào)查等社會實踐活動更是寥寥無幾，這是應(yīng)試教育的弊端?，F(xiàn)代教育理念提倡孩子多親近自然、多參加一些社會活動，把實踐活動中獲得的情感體驗、深切感悟組織成文，惟其如此，作文時才有話可寫，有情可抒，有思可辨，寫出來的文章才有生命力、才有價值。正如蘇霍姆林斯基說過：“每個人都是詩人，關(guān)鍵在于打開創(chuàng)作的源泉，而打開源泉關(guān)鍵在于說真話，抒真情。”2.鼓勵大膽質(zhì)疑，激發(fā)寫作興趣孔子云：“疑是思之始，學之端。”疑問能激發(fā)學生的學習欲望，且釋疑過程，能起到鼓舞人心的作用。教師在平時教學中，須用好教材，對于文本中的行文框架、寫作技巧等特點須用心引導“此中真意”，切勿走馬觀花。例如，教學泰格特的《窗》，可啟發(fā)學生體會結(jié)尾的妙處；分析歐?亨利的《麥琪的禮物》，可引導學生體會情節(jié)安排出人意料而又在情理之中的特點。鼓勵學生就文本結(jié)構(gòu)安排、情節(jié)特點、人物描寫等方面提出自己的疑問，隨著疑問的一個個釋然，學生就能摸索到行文的一些門徑。學生語文水平的高低、底子的厚薄，唯有在作文上才能真切地體現(xiàn)出來，如何提高學生的寫作興趣，歷來是語文教學的一個重要內(nèi)容。教師對于學生作文中句意流暢、文筆優(yōu)美、思想深刻等處要不吝贊美之詞進行鼓勵，并且提供一定的獎勵。這種獎勵不僅包括物質(zhì)上的，更重要的是精神上的，比如文質(zhì)優(yōu)美的作文，可當作范文全班朗讀，可張貼上墻，可投?？禽d，讓學生產(chǎn)生一定的自豪感和羨慕感，這樣就能夠以點帶面，營造一個全班力爭寫好作文的氛圍。3.培養(yǎng)感悟能力，構(gòu)建良好習慣巧婦難為無米之炊。文章就是現(xiàn)實生活的折射，文章中的生活感悟、人生箴言都是從實際生活中提煉出來的。初中生思想懵懂、情感多變，對于契合他們思想的文章往往是愛不釋手，興趣盎然，教師借此稍加引導，便可化腐朽為神奇。其卓有成效的做法就是放手讓學生挑選自己愛讀的作品，在班里進行演講、朗誦比賽。學生激情澎湃地演講，聲情并茂地朗誦是一種非常好的理解作品的方式。通過演繹作品、共享作品，能夠使全班學生汲取到文章中的精華：優(yōu)美的表達、深刻的思想、經(jīng)典的結(jié)構(gòu)。從而培養(yǎng)學生的感悟能力，使讀書成為一種良好的習慣。時間反復無常，鼓著翅膀飛逝電視輔助胸腔鏡手術(shù)在胸外科的進展電1電視輔助胸腔鏡手術(shù)在胸外科的進展電視輔助胸腔鏡手術(shù)2厲史回顧1910年,瑞典醫(yī)生Jacobaeus采用硬式膀胱鏡對一名肺結(jié)核空泂患者完成了首例胸腔內(nèi)檢查?！獦酥局厍荤R的起源((thoracoscopy)冷20世紀80年未,纖維光導電視成像及內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展促成了電視腹腔鏡的成功。—極大的鼓舞了胸外科醫(yī)生發(fā)展胸腔鏡的信心。20世紀90年初,由于麻醉技術(shù)的進步及內(nèi)鏡器械的改進,誕生了現(xiàn)代電視輔助胸腔鏡外科(Video-assistedthoracoscopicsurgery,VATS)厲史回顧3前近十余年來,VATS在普胸外科領(lǐng)域飛速發(fā)展,其手術(shù)適應(yīng)證進一步擴大,手術(shù)難度增加,對多種胸部疾病治療隨訪的結(jié)果日漸完善。本文主要對近年VATS進展情況加以介紹前4VATS手術(shù)布局sVATS手術(shù)布局5VATS與傳統(tǒng)開胸手術(shù)比較TraditionalChestSurgeryVATSTechniqueVATS與傳統(tǒng)開胸手術(shù)比較6胸膜疾病胸膜疾病7膿胸現(xiàn)普遍認為對l期非結(jié)核性膿胸,應(yīng)早期置胸管充分引流,對Ⅲ期膿胸要行開胸手術(shù)。然而,對于期膿胸的治療仍有爭議。令ⅥATS擴清術(shù)(debridement主要用于治療纖維化膿性(期)膿胸,其優(yōu)勢在于:可在直視下分離粘連,打破纖維分隔,徹底清除積液膿苔及壞死組織,促進肺復張,并于最佳部位置管引流令它的手術(shù)成功率為72%-90%,可與常規(guī)開胸術(shù)媲美,而且創(chuàng)傷小、恢復快,住院時間明顯短于后者。令手術(shù)切口的定位很重要,可根據(jù)術(shù)前CT、B超,術(shù)中再作胸穿輔助定位或先在標準開胸切口的腹側(cè)作一3cm長切口,用手指探查纖維板的厚度及胸膜粘連程度,有助于迅速有效地判定膿胸的分期及能否行VATS膿胸8膿胸但是目前對膿胸仍無理想的術(shù)前準確分期方法,有人根據(jù)術(shù)前CT及病程<3周來界定Ⅲ期膿胸,仍有10%-28%的患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變?yōu)棰笃谛柚修D(zhuǎn)開胸。雖然對于少數(shù)早期機化性膿胸可成功行VATS纖維板剝脫術(shù),但對大部分Ⅲ期膿胸來說,ⅥATS很難探査膿腔的具體情況,手術(shù)有一定危險性,療效有限且復發(fā)率高,必須行開胸手術(shù)◆因此,對那些病程在3周認上、CT可見明顯增厚的纖維板、患側(cè)胸腔明顯縮小及懷疑繼發(fā)于肺膿腫或腫瘤病人的膿胸,不考慮VATs3l。膿胸9惡性胸腔積液◆惡性胸腔積液一經(jīng)確診,無論原發(fā)或繼發(fā)均提示晩期病變,要求有效的姑息性治療應(yīng)包括:癥狀緩解率高,并發(fā)癥及死亡率低,反復的胸腔穿刺或行閉式引流,短期復發(fā)率高達80%以上。

目前ATS滑石粉噴撒胸膜固定術(shù)(VATStalcpleurodesis)已可替代傳統(tǒng)的經(jīng)胸管以滑石粉懸濁液形式給藥(Talcslurry)治療惡性胸水其優(yōu)點在于:VATS可于直視下分離胸膜粘連及纖維分隔,徹底引流胸液;可同時進行胸膜活檢以明確組織學診斷;在保證肺良好復張的前提下,于胸膜腔內(nèi)均勻噴撤滑石粉。如術(shù)中探及腫瘤已廣泛侵犯臟層胸膜肺不能復張或腫瘤阻塞主支氣管發(fā)生肺葉或全肺不張時,可轉(zhuǎn)行VATS胸腹腔轉(zhuǎn)流術(shù)(Pleuroperitonealshunts)。惡性胸腔積液10惡性胸腔積液Schulze等報道119例患者:其中,VATS滑石粉噴撒術(shù)105例,癥狀明顯緩解率922%,術(shù)后30天并發(fā)癥及死亡率均為28平均生存時間67月,5.7%的患者平均于術(shù)后6月復發(fā)VATS胸腹腔轉(zhuǎn)流術(shù)14例,73%的患者癥狀緩解,術(shù)后30天并發(fā)癥及死亡率分別為14.3%和21%,平均生存期4.2月由于νATS對麻醉、操作等技術(shù)要求較高,對那些估計肺能良好復張但病情較重者,仍可經(jīng)胸管以滑石粉懸濁液形式給藥達到胸膜固定的目的。惡性胸腔積液11電視輔助胸腔鏡手術(shù)在胸外科的進展課件12電視輔助胸腔鏡手術(shù)在胸外科的進展課件13電視輔助胸腔鏡手術(shù)在胸外科的進展課件14電視輔助胸腔鏡手術(shù)在胸外科的進展課件15電視輔助胸腔鏡手術(shù)在胸外科的進展課件16電視輔助胸腔鏡手術(shù)在胸外科的進展課件17電視輔助胸腔鏡手術(shù)在胸外科的進展課件18電視輔助胸腔鏡手術(shù)在胸外科的進展課件19電視輔助胸腔鏡手術(shù)在胸外科的進展課件20電視輔助胸腔鏡手術(shù)在胸外科的進展課件21電視輔助胸腔鏡手術(shù)在胸外科的進展課件22電視輔助胸腔鏡手術(shù)在胸外科的進展課件23電視輔助胸腔鏡手術(shù)在胸外科的進展課件24電視輔助胸腔鏡手術(shù)在胸外科的進展課件25電視輔助胸腔鏡手術(shù)在胸外科的進展課件26電視輔助胸腔鏡手術(shù)在胸外科的進展課件27電視輔助胸腔鏡手術(shù)在胸外科的進展課件28電視輔助胸腔鏡手術(shù)在胸外科的進展課件29電視輔助胸腔鏡手術(shù)在胸外科的進展課件30電視輔助胸腔鏡手術(shù)在胸外科的進展課件31電視輔助胸腔鏡手術(shù)在胸外科的進展課件32電視輔助胸腔鏡手術(shù)在胸外科的進展課件33電視輔助胸腔鏡手術(shù)在胸外科的進展課件34電視輔助胸腔鏡手術(shù)在胸外科的進展課件35電視輔助胸腔鏡手術(shù)在胸外科的進展課件36電視輔助胸腔鏡手術(shù)在胸外科的進展課件37電視輔助胸腔鏡手術(shù)在胸外科的進展課件38電視輔助胸腔鏡手術(shù)在胸外科的進展課件39電視輔助胸腔鏡手術(shù)在胸外科的進展課件40電視輔助胸腔鏡手術(shù)在胸外科的進展課件41電視輔助胸腔鏡手術(shù)在胸外科的進展課件42電視輔助胸腔鏡手術(shù)在胸外科的進展課件43電視輔助胸腔鏡手術(shù)在胸外科的進展課件44電視輔助胸腔鏡手術(shù)在胸外科的進展課件45電視輔助胸腔鏡手術(shù)在胸外科的進展課件46電視輔助胸腔鏡手術(shù)在胸外科的進展課件47電視輔助胸腔鏡手術(shù)在胸外科的進展課件48電視輔助胸腔鏡手術(shù)在胸外科的進展課件49電視輔助胸腔鏡手術(shù)在胸外科的進展課件50電視輔助胸腔鏡手術(shù)在胸外科的進展課件51電視輔助胸腔鏡手術(shù)在胸外科的進展課件52電視輔助胸腔鏡手術(shù)在胸外科的進展課件53電視輔助胸腔鏡手術(shù)在胸外科的進展課件54電視輔助胸腔鏡手術(shù)在胸外科的進展課件55電視輔助胸腔鏡手術(shù)在胸外科的進展課件56電視輔助胸腔鏡手術(shù)在胸外科的進展課件57電視輔助胸腔鏡手術(shù)在胸外科的進展課件58電視輔助胸腔鏡手術(shù)在胸外科的進展課件59電視輔助胸腔鏡手術(shù)在胸外科的進展課件60電視輔助胸腔鏡手術(shù)在胸外科的進展課件61電視輔助胸腔鏡手術(shù)在胸外科的進展課件62電視輔助胸腔鏡手術(shù)在胸外科的進展課件63電視輔助胸腔鏡手術(shù)在胸外科的進展課件64電視輔助胸腔鏡手術(shù)在胸外科的進展課件65電視輔助胸腔鏡手術(shù)在胸外科的進展課件66電視輔助胸腔鏡手術(shù)在胸外科的進展課件67電視輔助胸腔鏡手術(shù)在胸外科的進展課件68電視輔助胸腔鏡手術(shù)在胸外科的進展課件69電視輔助胸腔鏡手術(shù)在胸外科的進展課件70電視輔助胸腔鏡手術(shù)在胸外科的進展課件71電視輔助胸腔鏡手術(shù)在胸外科的進展課件72電視輔助胸腔鏡手術(shù)在胸外科的進展課件73電視輔助胸腔鏡手術(shù)在胸外科的進展課件74電視輔助胸腔鏡手術(shù)在胸外科的進展課件75謝謝！21、要知道對好事的稱頌過于夸大，也會招來人們的反感輕蔑和嫉妒?！喔?/p>

22、業(yè)精于勤，荒于嬉；行成于思，毀于隨。——韓愈

23、一切節(jié)省，歸根到底都歸結(jié)為時間的節(jié)省?！R克思

24、意志命運往往背道而馳，決心到最后會全部推倒。——莎士比亞

25、學習是勞動，是充滿思想的勞動。——烏申斯基供婁浪頹藍辣襖駒靴鋸瀾互慌仲寫繹衰斡染圾明將呆則孰盆瘸砒腥悉漠塹脊髓灰質(zhì)炎(講課2019)脊髓灰質(zhì)炎(講課2019)謝謝！21、要知道對好事的稱頌過于夸大，也會招來人們的反感輕76時間反復無常，鼓著翅膀飛逝電視輔助胸腔鏡手術(shù)在胸外科的進展電視輔助胸腔鏡手術(shù)在胸外科的進展時間反復無常，鼓著翅膀飛逝電視輔助胸腔鏡手術(shù)在胸外科的進展電視輔助胸腔鏡手術(shù)在胸外科的進展厲史回顧1910年,瑞典醫(yī)生Jacobaeus采用硬式膀胱鏡對一名肺結(jié)核空泂患者完成了首例胸腔內(nèi)檢查?！獦酥局厍荤R的起源((thoracoscopy)冷20世紀80年未,纖維光導電視成像及內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展促成了電視腹腔鏡的成功。—極大的鼓舞了胸外科醫(yī)生發(fā)展胸腔鏡的信心。20世紀90年初,由于麻醉技術(shù)的進步及內(nèi)鏡器械的改進,誕生了現(xiàn)代電視輔助胸腔鏡外科(Video-assistedthoracoscopicsurgery,VATS)“尊重個體差異”是新課程的基本理念之一，也是指導我們實施英語課程的基本準則。為了在教學活動中充分體現(xiàn)這一基本課程標準，我在課堂上嘗試運用分層教學法，以學生學習程度的差異和心理特點為基礎(chǔ)將他們分成不同的教學群體，依照教學大綱和教材對具有不同學習能力和特點的學生采用不同的教學方式和方法，為每一位學生提供充分施展才能的空間。那么，如何在教學中發(fā)揮教材特點，適應(yīng)學生的差異，使教法改革與教材改革完美統(tǒng)一呢？分層教學是一種針對班級授課制中出現(xiàn)的無法顧及學生個體差異、難以因材施教等問題而提出的新型教學模式。一、在施教過程中，應(yīng)貫徹如下“兩條原理”和“四個基本原則”：（1）兩條原理。其一，內(nèi)部動力原理。即承認學生認識機能中的主觀能動性，其中某一個因素發(fā)生變化，將引起其他部分及整體變化。其二，適應(yīng)與轉(zhuǎn)化發(fā)展原理?！斑m應(yīng)”即教學應(yīng)適應(yīng)學生的現(xiàn)有心理狀態(tài)、知識水平和認知能力；“轉(zhuǎn)化發(fā)展”即變學生厭學為愛學，變不會學為會學，變無所作為為積極進取，求得每個學生學習英語的最佳心理狀態(tài)。（2）四個原則。智力因素與非智力因素相結(jié)合的原則。同步教學與異步教學相結(jié)合的原則。即在教學中，在對全體學生的行動提出統(tǒng)一要求和目標的同時，正確估計學生的發(fā)展水平和潛在發(fā)展的可能性，根據(jù)教材內(nèi)容合理設(shè)置階梯，將學生分成不同階梯類型，在自學、聽講、討論、答問與作業(yè)中提出不同的要求，使每個學生在班級集體中相對獨立地得到發(fā)展。學生心理認識規(guī)律與知識形成發(fā)展規(guī)律相結(jié)合原則。即遵循認識論與實踐論的基本原理，將知識內(nèi)容進行彈性處理，適應(yīng)不同層次的學生和每個學生的不同的認識階段。將新教材的彈性和學生的個性差異融于教法之中。激勵性原則，就是要幫助學生實現(xiàn)成功，讓學生在不和做中能經(jīng)常感受到成功的喜悅，認識到自身的價值，以此來激勵學生的未知欲和成就感，從而培養(yǎng)學生的自尊心和自信心，增強學生的創(chuàng)造動機和創(chuàng)造熱情，使學生能不斷地追求新知，積極進取勇于創(chuàng)新。二、分層階梯教學法的基本做法包括五個方面：（1）定好層次類別。先向?qū)W生宣傳分層階梯教學法的目的，讓每位學生真正認識到個體認知方式和認知能力的差異是客觀存在的，劃分層次的目的是為了界定每個學生現(xiàn)有的最近發(fā)展區(qū)，對不同的學生采取不同的策略，使之建構(gòu)起與自己能力相應(yīng)的新的英語認知結(jié)構(gòu)，得到全新的情感體驗，達到個體知識與能力雙贏的目標，最終縮小差異，實現(xiàn)班級的整體優(yōu)化。之后，公布學生的雙基考查成績，學生根據(jù)自己的實際情況申報A、B、C三個學習小組。A層為特長發(fā)展生，占總?cè)藬?shù)的33%；B層為能力發(fā)展生，占總?cè)藬?shù)的55%；C層為基礎(chǔ)生，占總?cè)藬?shù)的12%，對這些學生只要求他們把握教材，保證學習成績逐步提高。這些層次將隨學生的學習積極性、能力及成績的波動而有所變動。（2）備課分層。備課時，教師要深入并超越教材，抓住問題的本質(zhì)，了解知識的發(fā)生、發(fā)展、形成過程，設(shè)置合理的認知階梯：形象記憶性內(nèi)容設(shè)為第一梯級，保證C層學生“吃得了”；抽象理解性內(nèi)容為第二個階梯，使B層學生“吃得好”；知識擴展性內(nèi)容為第三個梯級，滿足A層學生“吃得飽”。（3）課堂教學沿階梯。根據(jù)備課要求，授課著眼于B層中等學生，實施中速推進，課堂輔導兼顧A、C優(yōu)差兩頭，努力為差生當堂達標創(chuàng)造條件。做到對A類學生少講多練，讓他們獨立學習，注重培養(yǎng)其綜合運用知識的能力，提高技能技巧；對B層學生，則實行精講精練，重視雙基教學，著重在掌握基礎(chǔ)知識和訓練基本技能上下功夫；對C層學生則要求低，坡度小，放低起點，淺講多練，查漏補缺，弄懂基本概念，掌握必要的基礎(chǔ)知識和基本技能。課時進度以A、B兩層學生的水平為標準，要遵循“低起點，小步走，常鞏固，多鼓勵”的原則。同時，在授課過程中還要把握好課堂提問與反饋的分類。。（4）課后練習分層。為了促進每一位學生的提高與發(fā)展，鞏固課堂上所學的內(nèi)容，教師還要給學生布置一些適合各層次學生的不同練習題。因此，在設(shè)計練習或布置作業(yè)時遵循要“兩部三層”的原則?！皟刹俊笔侵妇毩暬蜃鳂I(yè)分為必做和選做題；“三層”是在處理練習時所采用的三個層次：第一層次為知識的直接運用和基礎(chǔ)練習，是全體學生的必做題；第二層次為簡單的綜合題，以B層學生能達到的水平為限；第三層次為綜合或創(chuàng)新性問題。第二三層次的題目為選做題，這樣可使A層學生有練習的機會，B、C兩層學生有充分發(fā)展的余地，都能享受到成功的喜悅。（5）分梯級評估。在一項工作中，一定的成功感是順利完成的重要因素。在以上分級授課的基礎(chǔ)上，學生如果能順利完成本梯級的學習任務(wù)，而且經(jīng)常準確答問和超前完成作業(yè)，這時，教師應(yīng)進一步培養(yǎng)其信心，改革考查方法，讓學生得到滿意的分數(shù)。分層階梯教學使不同的學生都能跳一跳“摘到桃子”，獲得成功的喜悅，極大地優(yōu)化了教師和學生的關(guān)系，從而提高師生合作、交流的效率。在初中英語分層教學的過程中，教師應(yīng)根據(jù)學生的認知水平和學習能力的不同層次，對學生提出不同的要求，選擇不同的教學方法，安排不同的練習，確定不同的教學重點，激發(fā)各個層次學生的求知欲，調(diào)動他們韻學習積極性，從而提高課堂教學效率，達到素質(zhì)教育的目的?？傊謱咏虒W法與傳統(tǒng)教學相比，有著自身的優(yōu)勢，但同時也由于實踐的時間較短，而也存在著一定的缺陷和不足，在這里我懇請專家和廣大教師對此提出批評和建議，共同探討適合我國英語課堂教學的科學途徑。初中學生正處在自我覺醒階段，獨立意識日益增強，他們開始用自己的視角來觀察世事，嘗試著用自己的方式來表達自己的情懷。作文應(yīng)該成為這個年齡段孩子傾訴內(nèi)心感受的一種方式。但是在實際作文教學中，學生往往談“文”色變，常常會出現(xiàn)觀點層出不窮、話語滔滔不絕、落筆華而不實的現(xiàn)象。如何破解初中作文教學的難題？如何使學生下筆如有神助，字字吐真情？解決這些問題就顯得極為重要和迫切。一、作文教學現(xiàn)狀1.作文內(nèi)容貧乏空洞，“假大空”盛行在作文中，“假”就是假生活，指的是內(nèi)容無中生有，胡編亂造，肆意而為，毫無邏輯可言；“大”就是大道理，指的是文風浮夸，夸夸其談，不切實際，說的都是成人的話，對是非的判斷超越了孩子道德認知的實際水平；“空”就是空感受，指的是內(nèi)容空洞，言之無物，無病呻吟，不能從中得到真實的教益啟示。例如初中生寫作時，經(jīng)常會使用大量的排比句，堆砌一些華麗的辭藻，故作深沉，以博得他人賞識，且喜歡在文末使用一些喊口號、表決心的語句，比如：“愿祖國國運昌盛，海晏河清！”這一類的句子就是“假大空”的典型體現(xiàn)，此現(xiàn)象橫行很大程度上是學生的生活環(huán)境所造成的，獨生子女的家庭，孩子缺少了與同齡伙伴之間的嬉戲生活，沒有成長的體驗，再加上長輩無微不至的關(guān)愛、面面俱到的呵護、事無巨細的包辦，孩子動手動腦的鍛煉機會都沒有，哪有什么生活感悟、情感體驗呢？2.學生表達能力欠缺，詞不達意居多現(xiàn)代科技的高歌猛進，電子產(chǎn)品的日新月異，在給人們生活提供便利之時，也不免帶來一些負面影響，首當其害便是涉世未深的學生。學生醉心于包羅萬象的多媒體，此君儼然成為學生閑暇的莫逆之交，學生視聽皆由它掌控，經(jīng)典名著便束之高閣、少有問津，因此學生的語言積累不甚了了。這種貧乏的積累極易彰顯在文章上，比如經(jīng)常出現(xiàn)一些詞不達意的現(xiàn)象。從學生行文的現(xiàn)況來看，這種現(xiàn)象主要分為兩種：一種是語句不通順，句子不連貫，這是由于學生對長句子的邏輯認識不到位而造成的；另一種原因是學生不解詞意而錯用亂用，比如成語“慘淡經(jīng)營”，很多學生都用這個成語表示店鋪或家境慘淡蕭條，殊不知此成語原意卻是努力操持，好好經(jīng)營的意思，詞意不清就亂用，這在初中生中是非常普遍的現(xiàn)象。3.教師指導作文僵化，思路模式固定在作文教學中，教師為了讓學生在考試中獲得作文基本分，確保不跑題，一般不鼓勵學生標新立異地進行自主創(chuàng)造。教師往往會根據(jù)多年的教學經(jīng)驗，煞有介事地為學生炮制一套所謂的寫作框架，讓學生從選題、立意、行文都要按這個框架來進行，殊不知此舉極大地限制了學生的想象空間，遏制他們自由發(fā)揮的余地。例如，大多數(shù)教師都會為學生提供一種議論文的作文模式，即開頭總起立論，中間幾段提出若干個分論點論述，結(jié)尾收束總結(jié)。這種中規(guī)中矩、千篇一律的行文模式，只能讓學生的作文流于中庸，很難出彩。學生的創(chuàng)造性被扼殺了，高質(zhì)量的創(chuàng)意作文也就難以呈現(xiàn)了，這是教師對孩子不信任的表現(xiàn)。缺少對學生生活狀況的了解，指導起來便不能有的放矢，兩眼抓瞎，效果便大打折扣了。二、提高初中作文教學效率應(yīng)注意的幾個方面1.注重實踐活動，打開寫作源泉“紙上得來終覺淺，絕知此事要躬行。”所有的藝術(shù)都是源于生活而又高于生活，寫作是一種最基本的藝術(shù)形式，因此，必須植根于社會生活，不能脫離生活實際，天馬行空，無中生有。否則，無論寫得如何天花亂墜，也是毫無意義可言的。必須身臨其境，情由心生，有感而發(fā)，作品方彰顯魅力，才能打動人。上文提到的學生作文中普遍存在的“假大空”現(xiàn)象，就是學生寫作脫離實際生活的表現(xiàn)。兩耳不聞窗外事，一心只讀圣賢書，便是應(yīng)試教育下“好孩子”的典范。初中生因課業(yè)繁重、升學壓力大，很少關(guān)注時事新聞。遠足旅游、祭祖掃墓、社會調(diào)查等社會實踐活動更是寥寥無幾，這是應(yīng)試教育的弊端?，F(xiàn)代教育理念提倡孩子多親近自然、多參加一些社會活動，把實踐活動中獲得的情感體驗、深切感悟組織成文，惟其如此，作文時才有話可寫，有情可抒，有思可辨，寫出來的文章才有生命力、才有價值。正如蘇霍姆林斯基說過：“每個人都是詩人，關(guān)鍵在于打開創(chuàng)作的源泉，而打開源泉關(guān)鍵在于說真話，抒真情?！?.鼓勵大膽質(zhì)疑，激發(fā)寫作興趣孔子云：“疑是思之始，學之端?！币蓡柲芗ぐl(fā)學生的學習欲望，且釋疑過程，能起到鼓舞人心的作用。教師在平時教學中，須用好教材，對于文本中的行文框架、寫作技巧等特點須用心引導“此中真意”，切勿走馬觀花。例如，教學泰格特的《窗》，可啟發(fā)學生體會結(jié)尾的妙處；分析歐?亨利的《麥琪的禮物》，可引導學生體會情節(jié)安排出人意料而又在情理之中的特點。鼓勵學生就文本結(jié)構(gòu)安排、情節(jié)特點、人物描寫等方面提出自己的疑問，隨著疑問的一個個釋然，學生就能摸索到行文的一些門徑。學生語文水平的高低、底子的厚薄，唯有在作文上才能真切地體現(xiàn)出來，如何提高學生的寫作興趣，歷來是語文教學的一個重要內(nèi)容。教師對于學生作文中句意流暢、文筆優(yōu)美、思想深刻等處要不吝贊美之詞進行鼓勵，并且提供一定的獎勵。這種獎勵不僅包括物質(zhì)上的，更重要的是精神上的，比如文質(zhì)優(yōu)美的作文，可當作范文全班朗讀，可張貼上墻，可投?？禽d，讓學生產(chǎn)生一定的自豪感和羨慕感，這樣就能夠以點帶面，營造一個全班力爭寫好作文的氛圍。3.培養(yǎng)感悟能力，構(gòu)建良好習慣巧婦難為無米之炊。文章就是現(xiàn)實生活的折射，文章中的生活感悟、人生箴言都是從實際生活中提煉出來的。初中生思想懵懂、情感多變，對于契合他們思想的文章往往是愛不釋手，興趣盎然，教師借此稍加引導，便可化腐朽為神奇。其卓有成效的做法就是放手讓學生挑選自己愛讀的作品，在班里進行演講、朗誦比賽。學生激情澎湃地演講，聲情并茂地朗誦是一種非常好的理解作品的方式。通過演繹作品、共享作品，能夠使全班學生汲取到文章中的精華：優(yōu)美的表達、深刻的思想、經(jīng)典的結(jié)構(gòu)。從而培養(yǎng)學生的感悟能力，使讀書成為一種良好的習慣。時間反復無常，鼓著翅膀飛逝電視輔助胸腔鏡手術(shù)在胸外科的進展電77電視輔助胸腔鏡手術(shù)在胸外科的進展電視輔助胸腔鏡手術(shù)78厲史回顧1910年,瑞典醫(yī)生Jacobaeus采用硬式膀胱鏡對一名肺結(jié)核空泂患者完成了首例胸腔內(nèi)檢查?！獦酥局厍荤R的起源((thoracoscopy)冷20世紀80年未,纖維光導電視成像及內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展促成了電視腹腔鏡的成功?！獦O大的鼓舞了胸外科醫(yī)生發(fā)展胸腔鏡的信心。20世紀90年初,由于麻醉技術(shù)的進步及內(nèi)鏡器械的改進,誕生了現(xiàn)代電視輔助胸腔鏡外科(Video-assistedthoracoscopicsurgery,VATS)厲史回顧79前近十余年來,VATS在普胸外科領(lǐng)域飛速發(fā)展,其手術(shù)適應(yīng)證進一步擴大,手術(shù)難度增加,對多種胸部疾病治療隨訪的結(jié)果日漸完善。本文主要對近年VATS進展情況加以介紹前80VATS手術(shù)布局sVATS手術(shù)布局81VATS與傳統(tǒng)開胸手術(shù)比較TraditionalChestSurgeryVATSTechniqueVATS與傳統(tǒng)開胸手術(shù)比較82胸膜疾病胸膜疾病83膿胸現(xiàn)普遍認為對l期非結(jié)核性膿胸,應(yīng)早期置胸管充分引流,對Ⅲ期膿胸要行開胸手術(shù)。然而,對于期膿胸的治療仍有爭議。令ⅥATS擴清術(shù)(debridement主要用于治療纖維化膿性(期)膿胸,其優(yōu)勢在于:可在直視下分離粘連,打破纖維分隔,徹底清除積液膿苔及壞死組織,促進肺復張,并于最佳部位置管引流令它的手術(shù)成功率為72%-90%,可與常規(guī)開胸術(shù)媲美,而且創(chuàng)傷小、恢復快,住院時間明顯短于后者。令手術(shù)切口的定位很重要,可根據(jù)術(shù)前CT、B超,術(shù)中再作胸穿輔助定位或先在標準開胸切口的腹側(cè)作一3cm長切口,用手指探查纖維板的厚度及胸膜粘連程度,有助于迅速有效地判定膿胸的分期及能否行VATS膿胸84膿胸但是目前對膿胸仍無理想的術(shù)前準確分期方法,有人根據(jù)術(shù)前CT及病程<3周來界定Ⅲ期膿胸,仍有10%-28%的患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變?yōu)棰笃谛柚修D(zhuǎn)開胸。雖然對于少數(shù)早期機化性膿胸可成功行VATS纖維板剝脫術(shù),但對大部分Ⅲ期膿胸來說,ⅥATS很難探査膿腔的具體情況,手術(shù)有一定危險性,療效有限且復發(fā)率高,必須行開胸手術(shù)◆因此,對那些病程在3周認上、CT可見明顯增厚的纖維板、患側(cè)胸腔明顯縮小及懷疑繼發(fā)于肺膿腫或腫瘤病人的膿胸,不考慮VATs3l。膿胸85惡性胸腔積液◆惡性胸腔積液一經(jīng)確診,無論原發(fā)或繼發(fā)均提示晩期病變,要求有效的姑息性治療應(yīng)包括:癥狀緩解率高,并發(fā)癥及死亡率低,反復的胸腔穿刺或行閉式引流,短期復發(fā)率高達80%以上。

目前ATS滑石粉噴撒胸膜固定術(shù)(VATStalcpleurodesis)已可替代傳統(tǒng)的經(jīng)胸管以滑石粉懸濁液形式給藥(Talcslurry)治療惡性胸水其優(yōu)點在于:VATS可于直視下分離胸膜粘連及纖維分隔,徹底引流胸液;可同時進行胸膜活檢以明確組織學診斷;在保證肺良好復張的前提下,于胸膜腔內(nèi)均勻噴撤滑石粉。如術(shù)中探及腫瘤已廣泛侵犯臟層胸膜肺不能復張或腫瘤阻塞主支氣管發(fā)生肺葉或全肺不張時,可轉(zhuǎn)行VATS胸腹腔轉(zhuǎn)流術(shù)(Pleuroperitonealshunts)。惡性胸腔積液86惡性胸腔積液Schulze等報道119例患者:其中,VATS滑石粉噴撒術(shù)105例,癥狀明顯緩解率922%,術(shù)后30天并發(fā)癥及死亡率均為28平均生存時間67月,5.7%的患者平均于術(shù)后6月復發(fā)VATS胸腹腔轉(zhuǎn)流術(shù)14例,73%的患者癥狀緩解,術(shù)后30天并發(fā)癥及死亡率分別為14.3%和21%,平均生存期4.2月由于νATS對麻醉、操作等技術(shù)要求較高,對那些估計肺能良好復張但病情較重者,仍可經(jīng)胸管以滑石粉懸濁液形式給藥達到胸膜固定的目的。惡性胸腔積液87電視輔助胸腔鏡手術(shù)在胸外科的進展課件88電視輔助胸腔鏡手術(shù)在胸外科的進展課件89電視輔助胸腔鏡手術(shù)在胸外科的進展課件90電視輔助胸腔鏡