《外科護理學2》課件

外科護理學外科護理學1第三十一章顱腦損傷病人的護理第三十一章顱腦損傷病人的護理2顱腦損傷約占全身損傷的15%，顱腦損傷可分為:頭皮損傷、顱骨骨折腦損傷顱腦損傷約占全身損傷的15%，3第一節(jié)頭皮損傷【頭皮解剖概要】分為五層：各層的特點第一節(jié)頭皮損傷4【頭皮損傷類型】頭皮血腫：分為：皮下血腫、帽狀腱帽下血腫、骨膜下血腫處理：①小血腫自行吸收無需特殊處理。②血腫大，分次穿刺抽血加壓包扎。頭皮裂傷：出血多、易休克處理：局部壓迫止血，及早清創(chuàng)縫合。頭皮撕脫傷：劇烈疼痛及大量出血，可導致失血性或疼痛性休克。處理：加壓包扎止血，抗休克，及早清創(chuàng)植皮。【頭皮損傷類型】5第二節(jié)顱骨骨折定義：顱骨受暴力作用致顱骨結(jié)構(gòu)改變。其臨床意義不在于骨折本身，而在于骨折所引起的腦膜、腦、血管、神經(jīng)損傷，可合并腦脊液漏、顱內(nèi)血腫及顱內(nèi)感染。按骨折部位分為：顱蓋骨折和顱底骨折按骨折形態(tài)分為：線性骨折和凹陷性骨折按骨折是否與外界相通可分為：開放性骨折和閉合性骨折第二節(jié)顱骨骨折定義：顱骨受暴力作用致顱骨結(jié)構(gòu)改變。其臨6解剖概要顱骨分為顱蓋和顱底兩部分解剖概要顱骨分為顱蓋和顱底兩部分7骨折機制骨折機制8【臨床表現(xiàn)及診斷】（一）顱蓋骨折1.線性骨折：發(fā)生率高、局部壓痛、腫脹，應警惕腦損傷及顱內(nèi)出血,“X”或“CT”可以確診。2.凹陷性骨折：局部可捫及局限性下陷區(qū)，如凹陷部位在腦功能區(qū)可出現(xiàn)相應神經(jīng)系統(tǒng)病征?！癤”或“CT”可協(xié)助診斷?！九R床表現(xiàn)及診斷】9（二）顱底骨折

多因強大的間接暴力引起，常為線性骨折，易引起腦脊液漏，常因腦脊液漏而確診，可分顱前窩、顱中窩、顱后窩骨折。骨折部位腦脊液漏瘀斑部位可能累及的腦神經(jīng)顱前窩鼻漏眶周、球結(jié)膜下（“熊貓眼”征）嗅神經(jīng)、視神經(jīng)顱中窩鼻漏或耳漏乳突區(qū)（Battle征）面神經(jīng)、聽神經(jīng)顱后窩無乳突部、咽后壁少見（二）顱底骨折骨折部位腦脊液漏10【處理原則】（一）顱蓋骨折：1.

線性骨折：無需特殊處理，僅需休息、對癥治療。2.

凹陷性骨折：如位于腦功能區(qū)或大片凹陷骨折需手術治療。（二）顱底骨折：

重點觀察有無腦損傷及處理腦脊液漏、腦神經(jīng)損傷等合并癥。

【處理原則】11【護理評估】1.健康史

2.身體狀況

：了解病人目前的癥狀、體征，判斷受傷嚴重程度。①明確有無腦脊液漏。②了解“CT”檢查結(jié)果，確定骨折部位和性質(zhì)，注意有無骨折引起的繼發(fā)性損傷。

3.心理社會狀況

【護理評估】1.健康史12【護理診斷】

1、有感染的危險：與腦脊液外漏有關。2、知識缺乏：缺乏有關腦脊液外漏后的體位要求及預防感染方面的相關保健知識。3、潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血、顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)低壓綜合征。【護理診斷】13【護理措施】（一）防止顱內(nèi)感染保持外耳道、鼻腔和口腔清潔，每日兩次清潔、消毒，注意棉球不可過濕，以免液體逆流入顱。在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球，隨濕隨換，記錄24小時浸濕的棉球數(shù)，以估計腦脊液外漏量。避免用力咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕及用力排便，以免顱內(nèi)壓驟然升降導致氣顱或腦脊液逆流。【護理措施】（一）防止顱內(nèi)感染14嚴禁為腦脊液漏者從鼻腔吸痰或放置胃管、禁止耳、鼻滴藥、沖洗和堵塞，禁忌作腰穿。密切觀察有無顱內(nèi)感染跡象。根據(jù)醫(yī)囑預防性應用抗生素及破傷風抗毒素（二）促進顱內(nèi)外漏通道盡早閉合：維持特定的體位到停止腦脊液漏3—5天（三）病情觀察：有無繼發(fā)性損傷、顱低壓、顱高壓綜合征嚴禁為腦脊液漏者從鼻腔吸痰或放置胃管、禁止15【健康教育】

告訴病人如何擺放體位，勸告病人勿挖鼻、摳耳，勿用力屏氣排便、咳嗽、擤鼻涕或打噴嚏等。顱骨骨折達到骨性愈合需要一定時間：線性骨折，一般成人需2～5年，小兒需1年。若有顱骨缺損，可在傷后半年左右作顱骨成形術?！窘】到逃扛嬖V病人如何擺放體位，勸告病人勿挖鼻、摳16

第三節(jié)腦損傷

一、概述腦損傷：腦膜、腦組織、腦血管和腦神經(jīng)的損傷。第三節(jié)腦損傷一、概17【分類】（一）根據(jù)受傷后腦組織是否與外界相通分為：開放性和閉合性腦損傷。（二）根據(jù)腦損傷病理改變的先后分為：原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷原發(fā)性主要有腦震蕩、腦挫裂傷等，繼發(fā)性主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫等?！痉诸悺?8二、腦震蕩腦震蕩為一過性腦功能障礙【臨床表現(xiàn)】病人在傷后立即出現(xiàn)短暫的意識障礙，持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，不超過30分鐘，清醒后大多數(shù)不能回憶受傷及當時的情況，稱逆行性遺忘。常有頭痛、惡心、嘔吐等癥狀?！癈T”檢查，無陽性體征?！咎幚碓瓌t】無需特殊處理，臥床休息1—2周，適當鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理。二、腦震蕩腦震蕩為一過性腦功能障礙19三、腦挫裂傷腦挫裂傷：包括腦挫傷和腦裂傷，【病理生理】腦水腫高峰期在傷后3-4天，可能有癲癇、腦積水及腦萎縮等后遺癥【臨床表現(xiàn)和診斷】:1、意識障礙2、局灶癥狀和體征3、頭痛、嘔吐4、顱內(nèi)壓增高和腦疝；5、特殊類型：腦干損傷6、診斷依“CT”和“MRI”檢查三、腦挫裂傷腦挫裂傷：包括腦挫傷和腦裂傷，20【處理原則】：（一）以非手術治療為主。一般處理防治腦水腫

是治療腦挫裂傷的關鍵促進腦功能恢復

應用營養(yǎng)神經(jīng)藥。（二）手術治療：如經(jīng)非手術治療無效，顱內(nèi)壓增高明顯甚至出現(xiàn)腦疝跡象時，應作腦減壓術或局部病灶清除術。【處理原則】：21四、顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最多見、最危險，卻又是可逆的繼發(fā)性病變，如不及時發(fā)現(xiàn)及時處理，可引起腦疝危及生命。據(jù)血腫來源及部位分硬膜外血腫、硬膜下血腫和腦內(nèi)血腫。據(jù)顱高壓及早期腦疝所需時間分：急性（3天內(nèi)）、亞急性（3天—3周）、慢性（3周以上）四、顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最多見、最危險，222、硬腦膜下血腫：

血液積聚在硬腦膜下腔，是最常見的顱內(nèi)血腫，分急性、慢性硬膜下血腫。1、硬膜外血腫：

指血液積聚于顱骨與硬腦膜之間臨床表現(xiàn)①意識障礙

典型有中間清醒期

②顱內(nèi)壓增高及腦疝表現(xiàn)處理：確診后手術清除血腫2、硬腦膜下血腫：1、硬膜外血腫：233、腦內(nèi)血腫：

分淺部和深部血腫二種，臨床表現(xiàn)以進行性加重的意識障礙為主，若血腫位于重要腦功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語等局灶癥狀，經(jīng)“CT”確診后，行手術清除術。3、腦內(nèi)血腫：24五、護理【護理評估】：（一）健康史（二）身體狀況（三）心理和社會支持情況五、護理25

【護理診斷/問題】1.

意識模糊/昏亂

與腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關2.

清理呼吸道無效

與腦損傷后意識不清有關3.

營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

與腦損傷后高代謝、嘔吐、高熱等有關。4.

有廢用綜合征的危險

與腦損傷后意識和肢體功能障礙及長期臥床有關。5.

潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝及癲癇發(fā)作?！咀o理診斷/問題】26【護理措施】（一）現(xiàn)場急救保持呼吸道通暢妥善處理傷口防治休克做好護理記錄（二）病情觀察1.意識2.生命體征3.神經(jīng)系統(tǒng)病征

4.其他【護理措施】（一）現(xiàn)場急救4.其他271、意識

傳統(tǒng)方法：分為清醒、模糊、淺昏迷、昏迷和深昏迷五級意識狀態(tài)語言刺激反應痛刺激反應生理反應大小便能否自理配合檢查清醒靈敏靈敏正常能能模糊遲鈍不靈敏正常有時不能尚能淺昏迷無遲鈍不能不能不能昏迷無無防御減弱不能不能深昏迷無無無不能不能1、意識意識狀態(tài)語言刺激反應痛28Glasgow昏迷評分法：評定睜眼、語言及運動反應，三者得分相加表示意識障礙程度，最高15分，表示意識清醒，8分以下為昏迷，最低3分，分數(shù)越低表明意識障礙越嚴重。2、生命體征

病人傷后可出現(xiàn)持續(xù)的生命體征紊亂。監(jiān)測時，為避免病人躁動影響準確性，應先測呼吸，再測脈搏，最后測血壓。

Glasgow昏迷評分法：評定睜眼、語言及運動反應，三者293、神經(jīng)系統(tǒng)病征:有定位意義

A、瞳孔變化：·B、錐體束征：4.其他

觀察有無腦脊液漏、嘔吐及嘔吐物的性質(zhì)，有無劇烈頭痛或煩躁不安等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)或腦疝先兆。注意CT和MRI掃描結(jié)果及顱內(nèi)壓監(jiān)測情況。3、神經(jīng)系統(tǒng)病征:有定位意義

A、瞳孔變化：·B30（三）昏迷護理保持呼吸道通暢：清理分泌物、氣管插管或切開、適宜的溫室度、使用抗生素；保持正確體位：頭部抬高15-30°，使頭與脊柱同一直線；營養(yǎng)：使用多種方法加強營養(yǎng)；（三）昏迷護理31

□預防并發(fā)癥①壓瘡；②泌尿系統(tǒng)感染；③肺部感染；④暴露性角膜炎；⑤關節(jié)攣縮、肌萎縮。□預防并發(fā)癥32（四）對抗腦水腫、降低顱內(nèi)壓（五）躁動的護理（四）對抗腦水腫、降低顱內(nèi)壓33【健康教育】1.

心理指導2.

外傷性癲癇病人應定期服用抗癲癇藥物，不能單獨外出、登高、游泳等，以防意外。3.康復訓練

【健康教育】1.

心理指導34外科護理學外科護理學35第三十一章顱腦損傷病人的護理第三十一章顱腦損傷病人的護理36顱腦損傷約占全身損傷的15%，顱腦損傷可分為:頭皮損傷、顱骨骨折腦損傷顱腦損傷約占全身損傷的15%，37第一節(jié)頭皮損傷【頭皮解剖概要】分為五層：各層的特點第一節(jié)頭皮損傷38【頭皮損傷類型】頭皮血腫：分為：皮下血腫、帽狀腱帽下血腫、骨膜下血腫處理：①小血腫自行吸收無需特殊處理。②血腫大，分次穿刺抽血加壓包扎。頭皮裂傷：出血多、易休克處理：局部壓迫止血，及早清創(chuàng)縫合。頭皮撕脫傷：劇烈疼痛及大量出血，可導致失血性或疼痛性休克。處理：加壓包扎止血，抗休克，及早清創(chuàng)植皮?！绢^皮損傷類型】39第二節(jié)顱骨骨折定義：顱骨受暴力作用致顱骨結(jié)構(gòu)改變。其臨床意義不在于骨折本身，而在于骨折所引起的腦膜、腦、血管、神經(jīng)損傷，可合并腦脊液漏、顱內(nèi)血腫及顱內(nèi)感染。按骨折部位分為：顱蓋骨折和顱底骨折按骨折形態(tài)分為：線性骨折和凹陷性骨折按骨折是否與外界相通可分為：開放性骨折和閉合性骨折第二節(jié)顱骨骨折定義：顱骨受暴力作用致顱骨結(jié)構(gòu)改變。其臨40解剖概要顱骨分為顱蓋和顱底兩部分解剖概要顱骨分為顱蓋和顱底兩部分41骨折機制骨折機制42【臨床表現(xiàn)及診斷】（一）顱蓋骨折1.線性骨折：發(fā)生率高、局部壓痛、腫脹，應警惕腦損傷及顱內(nèi)出血,“X”或“CT”可以確診。2.凹陷性骨折：局部可捫及局限性下陷區(qū)，如凹陷部位在腦功能區(qū)可出現(xiàn)相應神經(jīng)系統(tǒng)病征?！癤”或“CT”可協(xié)助診斷。【臨床表現(xiàn)及診斷】43（二）顱底骨折

多因強大的間接暴力引起，常為線性骨折，易引起腦脊液漏，常因腦脊液漏而確診，可分顱前窩、顱中窩、顱后窩骨折。骨折部位腦脊液漏瘀斑部位可能累及的腦神經(jīng)顱前窩鼻漏眶周、球結(jié)膜下（“熊貓眼”征）嗅神經(jīng)、視神經(jīng)顱中窩鼻漏或耳漏乳突區(qū)（Battle征）面神經(jīng)、聽神經(jīng)顱后窩無乳突部、咽后壁少見（二）顱底骨折骨折部位腦脊液漏44【處理原則】（一）顱蓋骨折：1.

線性骨折：無需特殊處理，僅需休息、對癥治療。2.

凹陷性骨折：如位于腦功能區(qū)或大片凹陷骨折需手術治療。（二）顱底骨折：

重點觀察有無腦損傷及處理腦脊液漏、腦神經(jīng)損傷等合并癥。

【處理原則】45【護理評估】1.健康史

2.身體狀況

：了解病人目前的癥狀、體征，判斷受傷嚴重程度。①明確有無腦脊液漏。②了解“CT”檢查結(jié)果，確定骨折部位和性質(zhì)，注意有無骨折引起的繼發(fā)性損傷。

3.心理社會狀況

【護理評估】1.健康史46【護理診斷】

1、有感染的危險：與腦脊液外漏有關。2、知識缺乏：缺乏有關腦脊液外漏后的體位要求及預防感染方面的相關保健知識。3、潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血、顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)低壓綜合征?！咀o理診斷】47【護理措施】（一）防止顱內(nèi)感染保持外耳道、鼻腔和口腔清潔，每日兩次清潔、消毒，注意棉球不可過濕，以免液體逆流入顱。在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球，隨濕隨換，記錄24小時浸濕的棉球數(shù)，以估計腦脊液外漏量。避免用力咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕及用力排便，以免顱內(nèi)壓驟然升降導致氣顱或腦脊液逆流?！咀o理措施】（一）防止顱內(nèi)感染48嚴禁為腦脊液漏者從鼻腔吸痰或放置胃管、禁止耳、鼻滴藥、沖洗和堵塞，禁忌作腰穿。密切觀察有無顱內(nèi)感染跡象。根據(jù)醫(yī)囑預防性應用抗生素及破傷風抗毒素（二）促進顱內(nèi)外漏通道盡早閉合：維持特定的體位到停止腦脊液漏3—5天（三）病情觀察：有無繼發(fā)性損傷、顱低壓、顱高壓綜合征嚴禁為腦脊液漏者從鼻腔吸痰或放置胃管、禁止49【健康教育】

告訴病人如何擺放體位，勸告病人勿挖鼻、摳耳，勿用力屏氣排便、咳嗽、擤鼻涕或打噴嚏等。顱骨骨折達到骨性愈合需要一定時間：線性骨折，一般成人需2～5年，小兒需1年。若有顱骨缺損，可在傷后半年左右作顱骨成形術?！窘】到逃扛嬖V病人如何擺放體位，勸告病人勿挖鼻、摳50

第三節(jié)腦損傷

一、概述腦損傷：腦膜、腦組織、腦血管和腦神經(jīng)的損傷。第三節(jié)腦損傷一、概51【分類】（一）根據(jù)受傷后腦組織是否與外界相通分為：開放性和閉合性腦損傷。（二）根據(jù)腦損傷病理改變的先后分為：原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷原發(fā)性主要有腦震蕩、腦挫裂傷等，繼發(fā)性主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫等?！痉诸悺?2二、腦震蕩腦震蕩為一過性腦功能障礙【臨床表現(xiàn)】病人在傷后立即出現(xiàn)短暫的意識障礙，持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，不超過30分鐘，清醒后大多數(shù)不能回憶受傷及當時的情況，稱逆行性遺忘。常有頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。“CT”檢查，無陽性體征?！咎幚碓瓌t】無需特殊處理，臥床休息1—2周，適當鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理。二、腦震蕩腦震蕩為一過性腦功能障礙53三、腦挫裂傷腦挫裂傷：包括腦挫傷和腦裂傷，【病理生理】腦水腫高峰期在傷后3-4天，可能有癲癇、腦積水及腦萎縮等后遺癥【臨床表現(xiàn)和診斷】:1、意識障礙2、局灶癥狀和體征3、頭痛、嘔吐4、顱內(nèi)壓增高和腦疝；5、特殊類型：腦干損傷6、診斷依“CT”和“MRI”檢查三、腦挫裂傷腦挫裂傷：包括腦挫傷和腦裂傷，54【處理原則】：（一）以非手術治療為主。一般處理防治腦水腫

是治療腦挫裂傷的關鍵促進腦功能恢復

應用營養(yǎng)神經(jīng)藥。（二）手術治療：如經(jīng)非手術治療無效，顱內(nèi)壓增高明顯甚至出現(xiàn)腦疝跡象時，應作腦減壓術或局部病灶清除術。【處理原則】：55四、顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最多見、最危險，卻又是可逆的繼發(fā)性病變，如不及時發(fā)現(xiàn)及時處理，可引起腦疝危及生命。據(jù)血腫來源及部位分硬膜外血腫、硬膜下血腫和腦內(nèi)血腫。據(jù)顱高壓及早期腦疝所需時間分：急性（3天內(nèi)）、亞急性（3天—3周）、慢性（3周以上）四、顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最多見、最危險，562、硬腦膜下血腫：

血液積聚在硬腦膜下腔，是最常見的顱內(nèi)血腫，分急性、慢性硬膜下血腫。1、硬膜外血腫：

指血液積聚于顱骨與硬腦膜之間臨床表現(xiàn)①意識障礙

典型有中間清醒期

②顱內(nèi)壓增高及腦疝表現(xiàn)處理：確診后手術清除血腫2、硬腦膜下血腫：1、硬膜外血腫：573、腦內(nèi)血腫：

分淺部和深部血腫二種，臨床表現(xiàn)以進行性加重的意識障礙為主，若血腫位于重要腦功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語等局灶癥狀，經(jīng)“CT”確診后，行手術清除術。3、腦內(nèi)血腫：58五、護理【護理評估】：（一）健康史（二）身體狀況（三）心理和社會支持情況五、護理59

【護理診斷/問題】1.

意識模糊/昏亂

與腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關2.

清理呼吸道無效

與腦損傷后意識不清有關3.

營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

與腦損傷后高代謝、嘔吐、高熱等有關。4.

有廢用綜合征的危險

與腦損傷后意識和肢體功能障礙及長期臥床有關。5.

潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝及癲癇發(fā)作?！咀o理診斷/問題】60【護理措施】（一）現(xiàn)場急救保持呼吸道通暢妥善處理傷口防治休克做好護理記錄（二）病情觀察1.意識2.生命體征3.神經(jīng)系統(tǒng)病征

4.其他【護理措施】（一）現(xiàn)場急救4.其他611、意識

傳統(tǒng)方法：分為清醒、模糊、淺昏迷、昏迷和深昏迷五級意識狀態(tài)語言刺激反應痛刺激反應生理反應大小便能否自理配合檢查清醒靈敏靈敏正常能能模糊