抗結核藥物的不良反應及處理培訓課程課件

抗結核藥物的不良反應及處理抗結核藥物的不良反應及處理1前言

目前用于臨床的抗結核藥主要分為殺菌劑和抑菌劑兩大類，也叫第一線藥物和第二線藥物。殺菌劑，有異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等；抑菌劑，有對氨基水楊酸、氨硫脲、卷曲霉素、乙硫異煙胺等。以上藥物對治療不同類型的結核病均有良好的效果，但其不良反應不可忽視。前言目前用于臨床的抗結核藥主要分為殺菌劑和抑2

抗結核藥物引起的不良反應是目前治療結核病的兩大障礙之一，因此，及時發(fā)現(xiàn)，減輕和排除不良反應，對確保治療效果，減輕病人痛苦，具有十分重要的意義。

抗結核藥物發(fā)生的不良反應主要包括毒性反應，副作用，變態(tài)反應及特異質反應四種?；靖拍罨靖拍?毒性反應：藥物對器官及組織的直接損害或刺激，可因蛋白合成酶系受抑制，也可與宿主原有的遺傳缺陷或病理狀態(tài)有關而引起，如用藥劑量過大，時間過久，而引起機體功能失調或組織病理變化，稱藥物的毒性反應。如EMB對視神經(jīng)、SM對第八對顱神經(jīng)的損害。抗結核時聯(lián)合用藥時間相對較長，更易發(fā)生毒副反應。毒性反應：藥物對器官及組織的直接損害或刺激，可因蛋白合成酶系4副作用：在治療劑量時，藥物引起的與治療目的無關的作用，稱副作用。是藥物本身的藥理作用。變態(tài)反應（或過敏反應、免疫副作用）：個體對藥物反應變質的方面不同于常人的反應，且有免疫機制參與者稱為藥物變態(tài)反應。副作用：在治療劑量時，藥物引起的與治療目的無關的作用，稱副作5特異質反應：特異質反應是由個體單基因遺傳所決定，表現(xiàn)有少數(shù)遺傳缺陷的人在特定生物化學（蛋白酶）功能方面的缺損，造成對藥物的反應異常。特異質反應：特異質反應是由個體單基因遺傳所決定，表現(xiàn)有少數(shù)遺6如何判斷引起不良反應的藥物直接判斷法：即發(fā)生不良反應后，停用全部藥物，當反應消失后，由一種藥物開始應用，數(shù)日后無反應發(fā)生，再試另一種藥物，如有反應，此藥則為引起反應發(fā)生的藥品，待反應消失后，再試另一種藥品，如此反復進行，則可鑒別出產(chǎn)生不良反應的藥品。如何判斷引起不良反應的藥物7間接判斷法：即停用引起不良反應的可疑藥物，如停藥后不良反應消失，即可證實該藥就是產(chǎn)生不良反應的藥品。無論是直接還是間接判斷法，均屬誘發(fā)試驗。誘發(fā)試驗的用藥劑量從1/5左右開始，無反應時加至1/3－1/2全用，較為穩(wěn)妥。誘發(fā)試驗雖能較可靠地確定致敏性藥物種類，但具有一定危險，甚至可造成死亡，故應嚴密慎重地在有應急設備條件下進行。如何判斷引起不良反應的藥物間接判斷法：即停用引起不良反應的可疑藥物，如停藥后不良反應消8除誘發(fā)試驗外，還有：①皮內(nèi)劃痕試驗及皮內(nèi)注射試驗，如青毒素試驗。但SM皮內(nèi)注射試驗，其結果與臨床是否發(fā)生變態(tài)反應，以及能否用藥，并無絕對平行關系。②斑貼試驗，用可疑藥物配成1%－10%的水溶液，浸以0.5－1.0×0.5－1.0cm的紗布上，晾干后貼于肩胛間腔的一側皮膚上，再用紗布封好，在24－48小時有搔癢感覺，即為陽性，該試驗安全可靠。但宜用新鮮配制的溶液或軟膏為佳。如何判斷引起不良反應的藥物除誘發(fā)試驗外，還有：①皮內(nèi)劃痕試驗及皮內(nèi)注射試驗，如青毒素試9抗結核藥物最常見的不良反應包括肝損害、皮疹以及胃腸道和神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，其中以抗結核治療藥物相關性肝損害（DILI）最為嚴重。特別是本身有慢性肝病等危險因素的高危患者，罹患結核病后治療更為困難。預防和降低常規(guī)抗結核治療的不良反應以及對慢性肝病患者中施行合適的抗結核方案是治療成功的關鍵抗結核藥物最常見的不良反應包括肝損害、皮疹以及胃腸道和神經(jīng)系10常用抗結核藥物的主要不良反應

異煙肼利福平吡嗪酰胺乙胺丁醇鏈霉素常用抗結核藥物的主要不良反應異煙肼11要多醫(yī)患交流，以及時發(fā)現(xiàn)癥狀。周圍神經(jīng)病變的臨床對策抗結核藥物臨床應用中應注意的特殊情況抗結核藥物臨床應用中應注意的特殊情況抑菌劑，有對氨基水楊酸、氨硫脲、卷曲霉素、乙硫異煙胺等。合理飲食：患者避免食用高嘌呤的食物（海產(chǎn)品、動物內(nèi)臟），控制動物蛋白的攝入，以植物蛋白為主，多食蔬菜水果等堿性食物。周圍神經(jīng)病變的臨床對策抗結核藥物臨床應用中應注意的特殊情況但宜用新鮮配制的溶液或軟膏為佳。①14歲以下兒童抗結核時，不主張用氨基糖甙類（尤其是鏈霉素），吡喹酮類和乙胺丁醇。大劑量應用時發(fā)生率高，常規(guī)劑量不易發(fā)生。適當對癥治療：如止吐、抗眩暈（苯海拉明、異丙嗪）等。胃腸道反應常于服藥當時或幾日后出現(xiàn)。加藥順序應從引起超敏反應可能性最小的藥物加起，每種藥物間隔3-5天。糖尿病人、嗜酒、腎功能不全慎用，14周歲以下兒童禁用。加快藥物排泄：增加補液量，酌情應用利尿劑。特異質反應：特異質反應是由個體單基因遺傳所決定，表現(xiàn)有少數(shù)遺傳缺陷的人在特定生物化學（蛋白酶）功能方面的缺損，造成對藥物的反應異常。常用抗結核藥物的主要不良反應改善局部血液循環(huán)、增加血供藥：尼莫地平，丹參等。胃腸道不良反應有時為藥物性肝損害的起始癥狀，一定要注意鑒別，隨時根據(jù)病情及時復查肝功能。異煙肼的化學結構要多醫(yī)患交流，以及時發(fā)現(xiàn)癥狀。異煙肼的化學結構12異煙肼的不良反應

相對安全、毒副作用較少的抗結核藥物。常規(guī)劑量很少發(fā)生不良反應。

1.末梢神經(jīng)炎：可增加維生素Ｂ6的尿液排泄，使維生素Ｂ6缺乏，并降低其利用率，出現(xiàn)周圍感覺神經(jīng)病變，使肢體末端感覺異常、肢端無力（糖尿病患者本身也可能末梢神經(jīng)炎）。2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：中樞神經(jīng)缺乏VitB6，使γ-氨基丁酸減少，引起嗜睡、興奮、失眠、昏迷、驚厥、誘發(fā)癲癇發(fā)作等。有精神病史、癲癇病史者慎用(后者需先服用卡馬西平）。異煙肼的不良反應相對安全、毒副作用較少的抗結核藥13異煙肼的不良反應3.肝損害：多引起一過性ALT升高，偶發(fā)黃疸。嗜酒者、老年人、孕婦、同服RFP者、乙型肝炎及乙肝病毒攜帶者較易發(fā)生。4.內(nèi)分泌失調:男性乳房增大，陽瘺，女性泌乳，月經(jīng)失調等。5.

變態(tài)反應：皮疹、藥物熱等。異煙肼的不良反應3.肝損害：多引起一過性ALT升高，偶14利福平的化學結構利福平的化學結構15利福平的不良反應1.過敏反應：可有寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、關節(jié)疼痛的流感樣反應，出現(xiàn)支氣管哮喘樣發(fā)作，腹部絞痛、皮疹以及白細胞減少、血小板減少、全血減少。

RFP間歇給藥過敏反應發(fā)生率可達13.5%。RFP在間歇使用時，血液中易產(chǎn)生利福平依賴的循環(huán)抗體，而發(fā)生變態(tài)反應，故RFP因某種原因停服后，需要謹慎加用。

2.胃腸道反應：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、食欲不振等。利福平的不良反應1.過敏反應：可有寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、關節(jié)疼痛16利福平的不良反應3.肝損害：主要的不良反應。大多為無癥狀的血清氨基轉移酶一過性升高，少數(shù)患者可出現(xiàn)血清氨基轉移酶重度升高、肝腫大和黃疸。*利福噴丁可替代LFP，肝損僅1/6，無交叉過敏。4.致畸：孕婦特別是早期（3月內(nèi)）禁用，懷孕6個月后可根據(jù)情況酌情考慮使用。5.血液系統(tǒng)反應：白細胞減少、粒細胞缺乏、血小板減少、嗜酸性粒細胞增多等，1%的病人會干擾出、凝血機制，導致出血，特別是在肺結核病人咯血時要特別小心。利福平的不良反應3.肝損害：主要的不良反應。大多為無癥狀的血17利福平的不良反應6.類赫氏反應：多發(fā)生在抗結核治療的1-3個月，好發(fā)于青少年、初治、結核桿菌陽性以及浸潤型肺結核和血行播散型肺結核病例較多見。機制：由于RFP的強烈殺傷結核菌的作用，使結核菌在短期內(nèi)即被大量殺死，游離的菌體成分磷脂、蛋白等作為抗原刺激機體發(fā)生超敏反應。臨床表現(xiàn)：病灶暫時增多，胸膜炎，肺門和/或縱隔淋巴結腫大，頸淋巴結腫大或軟化，心包炎、腹膜炎及高熱等。利福平的不良反應6.類赫氏反應：多發(fā)生在抗結核治療的1-3個18吡嗪酰胺的化學結構吡嗪酰胺的化學結構19吡嗪酰胺的不良反應1.關節(jié)痛伴高尿酸血癥：由于代謝產(chǎn)物吡嗪酸抑制腎小管對酸的清除作用，導致血清尿酸濃度增加，沉積在關節(jié)，誘發(fā)痛風發(fā)作。痛風者禁用PZA。2.肝毒性及胃腸道反應：與劑量有一定相關性，目前劑量25mg/kg，副作用減少。3.過敏反應

吡嗪酰胺的不良反應1.關節(jié)痛伴高尿酸血癥：由于代謝產(chǎn)物吡嗪酸20乙胺丁醇的化學結構乙胺丁醇的化學結構21乙胺丁醇的不良反應1.視神經(jīng)損害：引起視力下降、視野縮小、辯色力減弱等。糖尿病人、嗜酒、腎功能不全慎用，14周歲以下兒童禁用。2.其他：末梢神經(jīng)炎及過敏反應偶見，粒細胞減少，低鉀低鈣血癥，精神障礙，誘發(fā)癲癇發(fā)作。乙胺丁醇的不良反應1.視神經(jīng)損害：引起視力下降、視野縮小、辯22一般出現(xiàn)在用藥2周后或1個月左右。如何判斷引起不良反應的藥物適當對癥治療：如止吐、抗眩暈（苯海拉明、異丙嗪）等。無論是直接還是間接判斷法，均屬誘發(fā)試驗?？菇Y核藥物發(fā)生的不良反應主要包括毒性反應，副作用，變態(tài)反應及特異質反應四種。預防和降低常規(guī)抗結核治療的不良反應以及對慢性肝病患者中施行合適的抗結核方案是治療成功的關鍵抗結核藥物最常見的不良反應①氨基糖甙類的藥物易引起第八對腦神經(jīng)的損害，甚至平衡功能受影響，在60歲以上視情況，盡可能慎重或不用?？菇Y核藥物臨床應用中應注意的特殊情況抗結核藥物臨床應用中應注意的特殊情況損害重者如水腫，血BUN、Cre增高應立即停藥，并積極保護腎功能治療。嚴重吐瀉者還應注意水電解質平衡。但宜用新鮮配制的溶液或軟膏為佳。伴有肝外組織器官損害的表現(xiàn)胃腸道反應的臨床對策但宜用新鮮配制的溶液或軟膏為佳。血液系統(tǒng)反應：白細胞減少、粒細胞缺乏、血小板減少、嗜酸性粒細胞增多等，1%的病人會干擾出、凝血機制，導致出血，特別是在肺結核病人咯血時要特別小心。停藥：適合癥狀重、血尿酸高的病人。重度黃疸需人工肝搶救性治療。待肝功能恢復正常后再考慮繼續(xù)用藥，將肝損害可能性大的藥物替換。鏈霉素的化學結構一般出現(xiàn)在用藥2周后或1個月左右。鏈霉素的化學結構23鏈霉素的不良反應1.第八對顱神經(jīng)損害：SM的主要不良反應，主要引起耳鳴、聽力減退及前庭功能障礙。2.腎臟損害:主要損害近端腎小管，出現(xiàn)蛋白尿、管型尿，血BUN、Cre增高。3.過敏反應腎功能損害者、聽力損害者、年老、孕婦及嬰幼兒禁用。鏈霉素的不良反應1.第八對顱神經(jīng)損害：SM的主要不良反應，主24不良反應的臨床對策

不良反應的臨床對策25

胃腸道反應的臨床對策胃腸道反應常于服藥當時或幾日后出現(xiàn)。1.調整服藥時間（如飯前服改為飯后1-2小時服用），適當差開時間，避免空腹時用藥。2.可加用對抗不良反應的藥物如制酸劑、胃粘膜保護劑等。3.對較重的胃腸道反應可停用抗結核藥物，待胃腸道功能恢復正常后，再重新調整化療方案，可選擇對胃腸道反應較小的藥物或者可用肌注、靜脈注射方式給藥。嚴重吐瀉者還應注意水電解質平衡。

胃腸道反應的臨床對策胃腸道反應常于服藥當時或幾日后出現(xiàn)26胃腸道反應的臨床對策胃腸道不良反應有時為藥物性肝損害的起始癥狀，一定要注意鑒別，隨時根據(jù)病情及時復查肝功能。胃腸道反應的臨床對策胃腸道不良反應有時為藥物性肝損害的起始癥27肝損害的臨床對策多在給藥后2周-2個月內(nèi)出現(xiàn)。在一線抗結核藥物中，主要為INH、RFP和PZA。其中RFP發(fā)生率最高。聯(lián)用INH、RFP和PZA易出現(xiàn)肝功能損害，發(fā)生率高達15%～30%，有的可引起暴發(fā)性肝衰竭。

肝損害的臨床對策多在給藥后2周-2個月內(nèi)出現(xiàn)。28肝損害的臨床對策機制：1.中毒性肝損害2.過敏性肝損害與用藥劑量無關不可預測性僅發(fā)生在少數(shù)特異性體質者較為一致的潛伏期多1-5周伴有肝外組織器官損害的表現(xiàn)

肝損害的臨床對策機制：29肝損害的臨床對策停藥：

1.ALT低于正常值3倍又無癥狀者，可在保肝治療下，繼用原治療藥物，嚴密觀察。如肝功能損害程度進一步加重,則需要停相關抗結核藥。2.ALT超過正常值3倍以上者應停相關抗結核藥，給予天晴甘美或易善復、還原型谷胱甘肽等保肝治療。肝功能異常伴癥狀和黃疸者停藥。予護肝降酶及茵梔黃、優(yōu)思弗等退黃處理。重度黃疸需人工肝搶救性治療。肝損害伴發(fā)熱、皮疹、關節(jié)炎等變態(tài)反應也應停藥。

肝損害的臨床對策停藥：30肝損害的臨床對策重新化療：待肝功能恢復正常后再考慮繼續(xù)用藥，將肝損害可能性大的藥物替換。從對肝功能影響較小的藥物開始試用，每種藥物試用3～5天如無藥物性肝病表現(xiàn)，再加用下一種藥物。RFP對肝功能影響較大，可選用RFT或立復欣（利福霉素鈉）靜脈給藥替代使用。因變態(tài)反應致病且病情較重可短期腎上腺皮質激素治療。肝損害的臨床對策重新化療：31周圍神經(jīng)病變的臨床對策

INH、EMB均可引起周圍神經(jīng)炎，以INH最為常見。大劑量應用時發(fā)生率高，常規(guī)劑量不易發(fā)生。1.可口服維生素Ｂ610mg，qd。在時間上要與抗結核藥物口服時間錯開。2.嚴重不能耐受或維生素B6治療無效者需停藥，停藥后可恢復。周圍神經(jīng)病變的臨床對策INH、EMB均可引起周圍神經(jīng)炎，32過敏反應的臨床對策一般出現(xiàn)在用藥2周后或1個月左右。SM、RFP多見。1.一旦發(fā)生過敏反應應立即停藥。2.給予撲爾敏、息斯敏（本院可配地氯雷他定），靜推或靜滴葡萄糖酸鈣，增加靜脈補液量，嚴重者可短期應用激素，并予心血管活性藥物維持生命體征。3.過敏反應消失，體溫正常后再根據(jù)病情，把對治療有重要作用的抗結核藥在嚴密監(jiān)視下逐個加用。加藥順序應從引起超敏反應可能性最小的藥物加起，每種藥物間隔3-5天。直到剔除致敏藥物。過敏反應的臨床對策一般出現(xiàn)在用藥2周后或1個月左右。S33過敏反應的臨床對策藥物變態(tài)反應具有累及多系統(tǒng)、多臟器的特點，不要只注意反應的局部，要做仔細的全身檢查，避免其他臟器損害的遺漏。過敏反應的臨床對策藥物變態(tài)反應具有累及多系統(tǒng)、多臟器的特點，34高尿酸血癥的臨床對策

1.合理飲食：患者避免食用高嘌呤的食物（海產(chǎn)品、動物內(nèi)臟），控制動物蛋白的攝入，以植物蛋白為主，多食蔬菜水果等堿性食物。

2.多飲水：24小時尿量在2000ml以上，以利于尿酸排出。

3.藥物治療：加用別嘌醇、丙磺舒等治療（本院有苯溴馬?。１匾獣r使用止痛藥對癥處理。

4.停藥：適合癥狀重、血尿酸高的病人。

高尿酸血癥的臨床對策1.合理飲食：患者避免食用高嘌呤的食物35視神經(jīng)損害的臨床對策1.一經(jīng)確診，應立即停藥。2.同時給予大劑量VitB1及煙酸、復方丹參等血管擴張劑治療。多數(shù)停藥6個月后恢復正常。若發(fā)現(xiàn)過晚，可成為永久性的視覺功能損害。視神經(jīng)損害的臨床對策1.一經(jīng)確診，應立即停藥。36眾所周知，治療肺結核必須遵循五個原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程，才能確保查出必治、治必徹底。抑菌劑，有對氨基水楊酸、氨硫脲、卷曲霉素、乙硫異煙胺等。從對肝功能影響較小的藥物開始試用，每種藥物試用3～5天如無藥物性肝病表現(xiàn)，再加用下一種藥物。胃腸道反應：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、食欲不振等。合理飲食：患者避免食用高嘌呤的食物（海產(chǎn)品、動物內(nèi)臟），控制動物蛋白的攝入，以植物蛋白為主，多食蔬菜水果等堿性食物。0cm的紗布上，晾干后貼于肩胛間腔的一側皮膚上，再用紗布封好，在24－48小時有搔癢感覺，即為陽性，該試驗安全可靠。抑菌劑，有對氨基水楊酸、氨硫脲、卷曲霉素、乙硫異煙胺等。血小板減少在（3-4）×109/L以下者永久性停藥或改用新藥。眾所周知，治療肺結核必須遵循五個原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程，才能確保查出必治、治必徹底?？菇Y核藥物臨床應用中應注意的特殊情況第八對顱神經(jīng)損害：SM的主要不良反應，主要引起耳鳴、聽力減退及前庭功能障礙。②使用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺時，應按正常劑量的1/2－2/3量給予，在規(guī)定時限內(nèi)適當長服藥間隔時間。妊娠期間的抗結核藥物應用胃腸道反應常于服藥當時或幾日后出現(xiàn)。合理飲食：患者避免食用高嘌呤的食物（海產(chǎn)品、動物內(nèi)臟），控制動物蛋白的攝入，以植物蛋白為主，多食蔬菜水果等堿性食物。加快藥物排泄：增加補液量，酌情應用利尿劑?？菇Y核藥物發(fā)生的不良反應主要包括毒性反應，副作用，變態(tài)反應及特異質反應四種。一般出現(xiàn)在用藥2周后或1個月左右。一旦發(fā)生過敏反應應立即停藥。血小板減少性紫癜或單純血小板減少在80×109/L以下者停藥。耳毒性的臨床對策1.為不可逆性損害，故一旦發(fā)生及時停藥。2.神經(jīng)營養(yǎng)藥：可靜滴能量合劑或胞二磷膽堿以及維生素B1、B12等。3.改善局部血液循環(huán)、增加血供藥：尼莫地平，丹參等。4.適當對癥治療：如止吐、抗眩暈（苯海拉明、異丙嗪）等。5.加快藥物排泄：增加補液量，酌情應用利尿劑。眾所周知，治療肺結核必須遵循五個原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律37腎毒性的臨床對策1.輕度損害，出現(xiàn)蛋白尿、管型尿等停藥后均可恢復。2.損害重者如水腫，血BUN、Cre增高應立即停藥，并積極保護腎功能治療。腎毒性的臨床對策1.輕度損害，出現(xiàn)蛋白尿、管型尿等停藥后均38血液學異常的臨床對策

以下幾種情況必須停藥：1.血小板減少性紫癜或單純血小板減少在80×109/L以下者停藥。2.全血細胞減少或再障應永久性停藥或改用新藥。3.血小板減少在（3-4）×109/L以下者永久性停藥或改用新藥。4.急性溶血性貧血應永久性停藥。治療上輕度患者可予葉綠酸銅納、利血生、肌苷片等對癥處理，嚴重者予瑞白針、輸血小板等。血液學異常的臨床對策以下幾種情況必須停藥：39類赫氏反應的臨床對策1.繼續(xù)治療：一旦確診為類赫氏反應，表明患者對藥物敏感，療效顯著，不需要更改或中斷治療。隨著原化療方案的繼續(xù)治療，菌體及菌體蛋白的逐漸減少，變態(tài)反應亦逐漸減弱或消失。2.激素應用：若新出現(xiàn)的是結核性心包炎、胸膜炎、腹膜炎、腦膜炎或縱隔淋巴結明顯腫大引起壓迫癥狀患者，可適當加用激素治療，迅速降低變態(tài)反應，加快治療速度，提高治療效果。類赫氏反應的臨床對策1.繼續(xù)治療：一旦確診為類赫氏反應，表明40抗結核藥物臨床應用中應注意的特殊情況年滿60歲以上的老年由生理功能有較大的變化，各重要器官功能逐年下降，血漿蛋白減少，各種酶系統(tǒng)則必然減少，甚至缺失。從而使藥物在體內(nèi)的代謝減慢，血藥濃度增高，很容易發(fā)生藥物毒副反應。因此，對老年人要特別加以注意：①氨基糖甙類的藥物易引起第八對腦神經(jīng)的損害，甚至平衡功能受影響，在60歲以上視情況，盡可能慎重或不用。

抗結核藥物臨床應用中應注意的特殊情況年滿60歲以上的老年由生41②使用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺時，應按正常劑量的1/2－2/3量給予，在規(guī)定時限內(nèi)適當長服藥間隔時間。③70歲以上老年人，一般不主張使用乙胺丁醇和吡喹酮類，非用不可時，也只能以小劑量，嚴密觀察下使用。抗結核藥物臨床應用中應注意的特殊情況抗結核藥物臨床應用中應注意的特殊情況42由于抗結核藥物的毒副作用對兒童的損害有時是終身的，難以逆轉，所以要特別小心。①14歲以下兒童抗結核時，不主張用氨基糖甙類（尤其是鏈霉素），吡喹酮類和乙胺丁醇。②異煙肼的副作用不僅是使注意力不集中，而且可以降低兒童記憶力，不宜長期使用?？菇Y核藥物臨床應用中應注意的特殊情況由于抗結核藥物的毒副作用對兒童的損害有時是終身的，難以逆轉，43妊娠期間的抗結核藥物應用結核病人的治療時間相對較長，同時使用幾種抗結核藥物，難以確定何種藥物影響胎兒發(fā)育，所以在治療期盡可能不要懷孕。一旦懷孕，在妊娠初三個月內(nèi)禁止使用RFP，1314TH、1321TH在妊娠期全程禁止使用，其它藥物對胎兒的影響尚難以確定?？菇Y核藥物臨床應用中應注意的特殊情況妊娠期間的抗結核藥物應用抗結核藥物臨床應用中應注意的特殊情況44抗結核藥物的不良反應及處理培訓課程課件45抗結核藥物的不良反應及處理培訓課程課件46抗結核藥物最常見的不良反應神經(jīng)營養(yǎng)藥：可靜滴能量合劑或胞二磷膽堿以及維生素B1、B12等。可加用對抗不良反應的藥物如制酸劑、胃粘膜保護劑等。其他：末梢神經(jīng)炎及過敏反應偶見，粒細胞減少，低鉀低鈣血癥，精神障礙，誘發(fā)癲癇發(fā)作。在時間上要與抗結核藥物口服時間錯開。藥物變態(tài)反應具有累及多系統(tǒng)、多臟器的特點，不要只注意反應的局部，要做仔細的全身檢查，避免其他臟器損害的遺漏。較為一致的潛伏期多1-5周抗結核藥物臨床應用中應注意的特殊情況可加用對抗不良反應的藥物如制酸劑、胃粘膜保護劑等。②斑貼試驗，用可疑藥物配成1%－10%的水溶液，浸以0.待肝功能恢復正常后再考慮繼續(xù)用藥，將肝損害可能性大的藥物替換。包括肝損害、皮疹以及胃腸道和神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，其中以抗結核治療藥物相關性肝損害（DILI）最為嚴重。*利福噴丁可替代LFP，肝損僅1/6，無交叉過敏。待肝功能恢復正常后再考慮繼續(xù)用藥，將肝損害可能性大的藥物替換。如何判斷引起不良反應的藥物過敏反應：可有寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、關節(jié)疼痛的流感樣反應，出現(xiàn)支氣管哮喘樣發(fā)作，腹部絞痛、皮疹以及白細胞減少、血小板減少、全血減少。多飲水：24小時尿量在2000ml以上，以利于尿酸排出。常用抗結核藥物的主要不良反應年滿60歲以上的老年由生理功能有較大的變化，各重要器官功能逐年下降，血漿蛋白減少，各種酶系統(tǒng)則必然減少，甚至缺失。年滿60歲以上的老年由生理功能有較大的變化，各重要器官功能逐年下降，血漿蛋白減少，各種酶系統(tǒng)則必然減少，甚至缺失。加快藥物排泄：增加補液量，酌情應用利尿劑。機制：由于RFP的強烈殺傷結核菌的作用，使結核菌在短期內(nèi)即被大量殺死，游離的菌體成分磷脂、蛋白等作為抗原刺激機體發(fā)生超敏反應?？杉佑脤共涣挤磻乃幬锶缰扑釀⑽刚衬けＷo劑等。因此，對老年人要特別加以注意：特異質反應：特異質反應是由個體單基因遺傳所決定，表現(xiàn)有少數(shù)遺傳缺陷的人在特定生物化學（蛋白酶）功能方面的缺損，造成對藥物的反應異常。末梢神經(jīng)炎：可增加維生素Ｂ6的尿液排泄，使維生素Ｂ6缺乏，并降低其利用率，出現(xiàn)周圍感覺神經(jīng)病變，使肢體末端感覺異常、肢端無力（糖尿病患者本身也可能末梢神經(jīng)炎）。為不可逆性損害，故一旦發(fā)生及時停藥。急性溶血性貧血應永久性停藥。胃腸道反應：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、食欲不振等?？菇Y核藥物臨床應用中應注意的特殊情況加快藥物排泄：增加補液量，酌情應用利尿劑。抑菌劑，有對氨基水楊酸、氨硫脲、卷曲霉素、乙硫異煙胺等。加藥順序應從引起超敏反應可能性最小的藥物加起，每種藥物間隔3-5天。②使用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺時，應按正常劑量的1/2－2/3量給予，在規(guī)定時限內(nèi)適當長服藥間隔時間。腎臟損害:主要損害近端腎小管，出現(xiàn)蛋白尿、管型尿，血BUN、Cre增高。改善局部血液循環(huán)、增加血供藥：尼莫地平，丹參等。一般出現(xiàn)在用藥2周后或1個月左右?？菇Y核藥物最常見的不良反應抗結核藥物臨床應用中應注意的特殊情況變態(tài)反應（或過敏反應、免疫副作用）：個體對藥物反應變質的方面不同于常人的反應，且有免疫機制參與者稱為藥物變態(tài)反應。②斑貼試驗，用可疑藥物配成1%－10%的水溶液，浸以0.②斑貼試驗，用可疑藥物配成1%－10%的水溶液，浸以0.常規(guī)劑量很少發(fā)生不良反應?？菇Y核藥物臨床應用中應注意的特殊情況嚴重吐瀉者還應注意水電解質平衡。如何判斷引起不良反應的藥物過敏反應：可有寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、關節(jié)疼痛的流感樣反應，出現(xiàn)支氣管哮喘樣發(fā)作，腹部絞痛、皮疹以及白細胞減少、血小板減少、全血減少。殺菌劑，有異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等；無論是直接還是間接判斷法，均屬誘發(fā)試驗。較為一致的潛伏期多1-5周如何判斷引起不良反應的藥物在時間上要與抗結核藥物口服時間錯開。過敏反應消失，體溫正常后再根據(jù)病情，把對治療有重要作用的抗結核藥在嚴密監(jiān)視下逐個加用。調整服藥時間（如飯前服改為飯后1-2小時服用），適當差開時間，避免空腹時用藥。INH、EMB均可引起周圍神經(jīng)炎，以INH最為常見?？菇Y核藥物臨床應用中應注意的特殊情況如何判斷引起不良反應的藥物但遵循原則同時也應有靈活性，如出現(xiàn)不良反應后應及時更改抗結核治療方案甚至停藥，次要矛盾服從主要矛盾。預防和降低常規(guī)抗結核治療的不良反應以及對慢性肝病患者中施行合適的抗結核方案是治療成功的關鍵予護肝降酶及茵梔黃、優(yōu)思弗等退黃處理。但宜用新鮮配制的溶液或軟膏為佳。直接判斷法：即發(fā)生不良反應后，停用全部藥物，當反應消失后，由一種藥物開始應用，數(shù)日后無反應發(fā)生，再試另一種藥物，如有反應，此藥則為引起反應發(fā)生的藥品，待反應消失后，再試另一種藥品，如此反復進行，則可鑒別出產(chǎn)生不良反應的藥品?？杉佑脤共涣挤磻乃幬锶缰扑釀?、胃粘膜保護劑等。特異質反應：特異質反應是由個體單基因遺傳所決定，表現(xiàn)有少數(shù)遺傳缺陷的人在特定生物化學（蛋白酶）功能方面的缺損，造成對藥物的反應異常。可加用對抗不良反應的藥物如制酸劑、胃粘膜保護劑等?？菇Y核治療周期長，抗結核藥物相關性肝損傷會降低患者依從性，從而降低抗結核治療效果在抗結核治療前醫(yī)生應向患者及其家屬介紹結核藥物的不良反應，告知出現(xiàn)不良反應后應及時匯報醫(yī)務人員（告知其聯(lián)系方式），及時就醫(yī)。*利福噴丁可替代LFP，肝損僅1/6，無交叉過敏。嗜酒者、老年人、孕婦、同服RFP者、乙型肝炎及乙肝病毒攜帶者較易發(fā)生。機制：由于RFP的強烈殺傷結核菌的作用，使結核菌在短期內(nèi)即被大量殺死，游離的菌體成分磷脂、蛋白等作為抗原刺激機體發(fā)生超敏反應。常用抗結核藥物的主要不良反應適當對癥治療：如止吐、抗眩暈（苯海拉明、異丙嗪）等。機制：由于RFP的強烈殺傷結核菌的作用，使結核菌在短期內(nèi)即被大量殺死，游離的菌體成分磷脂、蛋白等作為抗原刺激機體發(fā)生超敏反應?？菇Y核藥物臨床應用中應注意的特殊情況如何判斷引起不良反應的藥物眾所周知，治療肺結核必須遵循五個原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程，才能確保查出必治、治必徹底。但宜用新鮮配制的溶液或軟膏為佳。0cm的紗布上，晾干后貼于肩胛間腔的一側皮膚上，再用紗布封好，在24－48小時有搔癢感覺，即為陽性，該試驗安全可靠。誘發(fā)試驗雖能較可靠地確定致敏性藥物種類，但具有一定危險，甚至可造成死亡，故應嚴密慎重地在有應急設備條件下進行。包括肝損害、皮疹以及胃腸道和神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，其中以抗結核治療藥物相關性肝損害（DILI）最為嚴重?？菇Y核藥物臨床應用中應注意的特殊情況在一線抗結核藥物中，主要為INH、RFP和PZA。③70歲以上老年人，一般不主張使用乙胺丁醇和吡喹酮類，非用不可時，也只能以小劑量，嚴密觀察下使用。是藥物本身的藥理作用。結語

眾所周知，治療肺結核必須遵循五個原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程，才能確保查出必治、治必徹底。但遵循原則同時也應有靈活性，如出現(xiàn)不良反應后應及時更改抗結核治療方案甚至停藥，次要矛盾服從主要矛盾?？菇Y核治療前需做好危險因素評估（詳細詢問，了解有無過敏史，有無慢性肝病、糖尿病、精神病等基礎疾?。┖娃D氨酶基線檢測；抗結核治療周期長，抗結核藥物相關性肝損傷會降低患者依從性，從而降低抗結核治療效果在抗結核治療前醫(yī)生應向患者及其家屬介紹結核藥物的不良反應，告知出現(xiàn)不良反應后應及時匯報醫(yī)務人員（告知其聯(lián)系方式），及時就醫(yī)。使用抗結核藥（包括布氏菌病用利福平單藥）之前、更改治療方案前都需簽字。對于不良反應高危人群要勤于監(jiān)測，多查肝腎功能、血常規(guī)等。要多醫(yī)患交流，以及時發(fā)現(xiàn)癥狀。盡量避免開長期藥及未檢驗配藥。避免其他有害藥物聯(lián)用，如進行HRZ聯(lián)合抗癆治療時避免紅霉素、乙酰氨基酚（泰諾、新康泰克）。加強預防，科學管理，全程監(jiān)控，力爭把不良反應控制在最低限度。抗結核藥物最常見的不良反應年滿60歲以上的老年由生理功能有較47抗結核藥物的不良反應及處理抗結核藥物的不良反應及處理48前言

目前用于臨床的抗結核藥主要分為殺菌劑和抑菌劑兩大類，也叫第一線藥物和第二線藥物。殺菌劑，有異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等；抑菌劑，有對氨基水楊酸、氨硫脲、卷曲霉素、乙硫異煙胺等。以上藥物對治療不同類型的結核病均有良好的效果，但其不良反應不可忽視。前言目前用于臨床的抗結核藥主要分為殺菌劑和抑49

抗結核藥物引起的不良反應是目前治療結核病的兩大障礙之一，因此，及時發(fā)現(xiàn)，減輕和排除不良反應，對確保治療效果，減輕病人痛苦，具有十分重要的意義。

抗結核藥物發(fā)生的不良反應主要包括毒性反應，副作用，變態(tài)反應及特異質反應四種?；靖拍罨靖拍?0毒性反應：藥物對器官及組織的直接損害或刺激，可因蛋白合成酶系受抑制，也可與宿主原有的遺傳缺陷或病理狀態(tài)有關而引起，如用藥劑量過大，時間過久，而引起機體功能失調或組織病理變化，稱藥物的毒性反應。如EMB對視神經(jīng)、SM對第八對顱神經(jīng)的損害?？菇Y核時聯(lián)合用藥時間相對較長，更易發(fā)生毒副反應。毒性反應：藥物對器官及組織的直接損害或刺激，可因蛋白合成酶系51副作用：在治療劑量時，藥物引起的與治療目的無關的作用，稱副作用。是藥物本身的藥理作用。變態(tài)反應（或過敏反應、免疫副作用）：個體對藥物反應變質的方面不同于常人的反應，且有免疫機制參與者稱為藥物變態(tài)反應。副作用：在治療劑量時，藥物引起的與治療目的無關的作用，稱副作52特異質反應：特異質反應是由個體單基因遺傳所決定，表現(xiàn)有少數(shù)遺傳缺陷的人在特定生物化學（蛋白酶）功能方面的缺損，造成對藥物的反應異常。特異質反應：特異質反應是由個體單基因遺傳所決定，表現(xiàn)有少數(shù)遺53如何判斷引起不良反應的藥物直接判斷法：即發(fā)生不良反應后，停用全部藥物，當反應消失后，由一種藥物開始應用，數(shù)日后無反應發(fā)生，再試另一種藥物，如有反應，此藥則為引起反應發(fā)生的藥品，待反應消失后，再試另一種藥品，如此反復進行，則可鑒別出產(chǎn)生不良反應的藥品。如何判斷引起不良反應的藥物54間接判斷法：即停用引起不良反應的可疑藥物，如停藥后不良反應消失，即可證實該藥就是產(chǎn)生不良反應的藥品。無論是直接還是間接判斷法，均屬誘發(fā)試驗。誘發(fā)試驗的用藥劑量從1/5左右開始，無反應時加至1/3－1/2全用，較為穩(wěn)妥。誘發(fā)試驗雖能較可靠地確定致敏性藥物種類，但具有一定危險，甚至可造成死亡，故應嚴密慎重地在有應急設備條件下進行。如何判斷引起不良反應的藥物間接判斷法：即停用引起不良反應的可疑藥物，如停藥后不良反應消55除誘發(fā)試驗外，還有：①皮內(nèi)劃痕試驗及皮內(nèi)注射試驗，如青毒素試驗。但SM皮內(nèi)注射試驗，其結果與臨床是否發(fā)生變態(tài)反應，以及能否用藥，并無絕對平行關系。②斑貼試驗，用可疑藥物配成1%－10%的水溶液，浸以0.5－1.0×0.5－1.0cm的紗布上，晾干后貼于肩胛間腔的一側皮膚上，再用紗布封好，在24－48小時有搔癢感覺，即為陽性，該試驗安全可靠。但宜用新鮮配制的溶液或軟膏為佳。如何判斷引起不良反應的藥物除誘發(fā)試驗外，還有：①皮內(nèi)劃痕試驗及皮內(nèi)注射試驗，如青毒素試56抗結核藥物最常見的不良反應包括肝損害、皮疹以及胃腸道和神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，其中以抗結核治療藥物相關性肝損害（DILI）最為嚴重。特別是本身有慢性肝病等危險因素的高?；颊撸净冀Y核病后治療更為困難。預防和降低常規(guī)抗結核治療的不良反應以及對慢性肝病患者中施行合適的抗結核方案是治療成功的關鍵抗結核藥物最常見的不良反應包括肝損害、皮疹以及胃腸道和神經(jīng)系57常用抗結核藥物的主要不良反應

異煙肼利福平吡嗪酰胺乙胺丁醇鏈霉素常用抗結核藥物的主要不良反應異煙肼58要多醫(yī)患交流，以及時發(fā)現(xiàn)癥狀。周圍神經(jīng)病變的臨床對策抗結核藥物臨床應用中應注意的特殊情況抗結核藥物臨床應用中應注意的特殊情況抑菌劑，有對氨基水楊酸、氨硫脲、卷曲霉素、乙硫異煙胺等。合理飲食：患者避免食用高嘌呤的食物（海產(chǎn)品、動物內(nèi)臟），控制動物蛋白的攝入，以植物蛋白為主，多食蔬菜水果等堿性食物。周圍神經(jīng)病變的臨床對策抗結核藥物臨床應用中應注意的特殊情況但宜用新鮮配制的溶液或軟膏為佳。①14歲以下兒童抗結核時，不主張用氨基糖甙類（尤其是鏈霉素），吡喹酮類和乙胺丁醇。大劑量應用時發(fā)生率高，常規(guī)劑量不易發(fā)生。適當對癥治療：如止吐、抗眩暈（苯海拉明、異丙嗪）等。胃腸道反應常于服藥當時或幾日后出現(xiàn)。加藥順序應從引起超敏反應可能性最小的藥物加起，每種藥物間隔3-5天。糖尿病人、嗜酒、腎功能不全慎用，14周歲以下兒童禁用。加快藥物排泄：增加補液量，酌情應用利尿劑。特異質反應：特異質反應是由個體單基因遺傳所決定，表現(xiàn)有少數(shù)遺傳缺陷的人在特定生物化學（蛋白酶）功能方面的缺損，造成對藥物的反應異常。常用抗結核藥物的主要不良反應改善局部血液循環(huán)、增加血供藥：尼莫地平，丹參等。胃腸道不良反應有時為藥物性肝損害的起始癥狀，一定要注意鑒別，隨時根據(jù)病情及時復查肝功能。異煙肼的化學結構要多醫(yī)患交流，以及時發(fā)現(xiàn)癥狀。異煙肼的化學結構59異煙肼的不良反應

相對安全、毒副作用較少的抗結核藥物。常規(guī)劑量很少發(fā)生不良反應。

1.末梢神經(jīng)炎：可增加維生素Ｂ6的尿液排泄，使維生素Ｂ6缺乏，并降低其利用率，出現(xiàn)周圍感覺神經(jīng)病變，使肢體末端感覺異常、肢端無力（糖尿病患者本身也可能末梢神經(jīng)炎）。2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：中樞神經(jīng)缺乏VitB6，使γ-氨基丁酸減少，引起嗜睡、興奮、失眠、昏迷、驚厥、誘發(fā)癲癇發(fā)作等。有精神病史、癲癇病史者慎用(后者需先服用卡馬西平）。異煙肼的不良反應相對安全、毒副作用較少的抗結核藥60異煙肼的不良反應3.肝損害：多引起一過性ALT升高，偶發(fā)黃疸。嗜酒者、老年人、孕婦、同服RFP者、乙型肝炎及乙肝病毒攜帶者較易發(fā)生。4.內(nèi)分泌失調:男性乳房增大，陽瘺，女性泌乳，月經(jīng)失調等。5.

變態(tài)反應：皮疹、藥物熱等。異煙肼的不良反應3.肝損害：多引起一過性ALT升高，偶61利福平的化學結構利福平的化學結構62利福平的不良反應1.過敏反應：可有寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、關節(jié)疼痛的流感樣反應，出現(xiàn)支氣管哮喘樣發(fā)作，腹部絞痛、皮疹以及白細胞減少、血小板減少、全血減少。

RFP間歇給藥過敏反應發(fā)生率可達13.5%。RFP在間歇使用時，血液中易產(chǎn)生利福平依賴的循環(huán)抗體，而發(fā)生變態(tài)反應，故RFP因某種原因停服后，需要謹慎加用。

2.胃腸道反應：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、食欲不振等。利福平的不良反應1.過敏反應：可有寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、關節(jié)疼痛63利福平的不良反應3.肝損害：主要的不良反應。大多為無癥狀的血清氨基轉移酶一過性升高，少數(shù)患者可出現(xiàn)血清氨基轉移酶重度升高、肝腫大和黃疸。*利福噴丁可替代LFP，肝損僅1/6，無交叉過敏。4.致畸：孕婦特別是早期（3月內(nèi)）禁用，懷孕6個月后可根據(jù)情況酌情考慮使用。5.血液系統(tǒng)反應：白細胞減少、粒細胞缺乏、血小板減少、嗜酸性粒細胞增多等，1%的病人會干擾出、凝血機制，導致出血，特別是在肺結核病人咯血時要特別小心。利福平的不良反應3.肝損害：主要的不良反應。大多為無癥狀的血64利福平的不良反應6.類赫氏反應：多發(fā)生在抗結核治療的1-3個月，好發(fā)于青少年、初治、結核桿菌陽性以及浸潤型肺結核和血行播散型肺結核病例較多見。機制：由于RFP的強烈殺傷結核菌的作用，使結核菌在短期內(nèi)即被大量殺死，游離的菌體成分磷脂、蛋白等作為抗原刺激機體發(fā)生超敏反應。臨床表現(xiàn)：病灶暫時增多，胸膜炎，肺門和/或縱隔淋巴結腫大，頸淋巴結腫大或軟化，心包炎、腹膜炎及高熱等。利福平的不良反應6.類赫氏反應：多發(fā)生在抗結核治療的1-3個65吡嗪酰胺的化學結構吡嗪酰胺的化學結構66吡嗪酰胺的不良反應1.關節(jié)痛伴高尿酸血癥：由于代謝產(chǎn)物吡嗪酸抑制腎小管對酸的清除作用，導致血清尿酸濃度增加，沉積在關節(jié)，誘發(fā)痛風發(fā)作。痛風者禁用PZA。2.肝毒性及胃腸道反應：與劑量有一定相關性，目前劑量25mg/kg，副作用減少。3.過敏反應

吡嗪酰胺的不良反應1.關節(jié)痛伴高尿酸血癥：由于代謝產(chǎn)物吡嗪酸67乙胺丁醇的化學結構乙胺丁醇的化學結構68乙胺丁醇的不良反應1.視神經(jīng)損害：引起視力下降、視野縮小、辯色力減弱等。糖尿病人、嗜酒、腎功能不全慎用，14周歲以下兒童禁用。2.其他：末梢神經(jīng)炎及過敏反應偶見，粒細胞減少，低鉀低鈣血癥，精神障礙，誘發(fā)癲癇發(fā)作。乙胺丁醇的不良反應1.視神經(jīng)損害：引起視力下降、視野縮小、辯69一般出現(xiàn)在用藥2周后或1個月左右。如何判斷引起不良反應的藥物適當對癥治療：如止吐、抗眩暈（苯海拉明、異丙嗪）等。無論是直接還是間接判斷法，均屬誘發(fā)試驗?？菇Y核藥物發(fā)生的不良反應主要包括毒性反應，副作用，變態(tài)反應及特異質反應四種。預防和降低常規(guī)抗結核治療的不良反應以及對慢性肝病患者中施行合適的抗結核方案是治療成功的關鍵抗結核藥物最常見的不良反應①氨基糖甙類的藥物易引起第八對腦神經(jīng)的損害，甚至平衡功能受影響，在60歲以上視情況，盡可能慎重或不用?？菇Y核藥物臨床應用中應注意的特殊情況抗結核藥物臨床應用中應注意的特殊情況損害重者如水腫，血BUN、Cre增高應立即停藥，并積極保護腎功能治療。嚴重吐瀉者還應注意水電解質平衡。但宜用新鮮配制的溶液或軟膏為佳。伴有肝外組織器官損害的表現(xiàn)胃腸道反應的臨床對策但宜用新鮮配制的溶液或軟膏為佳。血液系統(tǒng)反應：白細胞減少、粒細胞缺乏、血小板減少、嗜酸性粒細胞增多等，1%的病人會干擾出、凝血機制，導致出血，特別是在肺結核病人咯血時要特別小心。停藥：適合癥狀重、血尿酸高的病人。重度黃疸需人工肝搶救性治療。待肝功能恢復正常后再考慮繼續(xù)用藥，將肝損害可能性大的藥物替換。鏈霉素的化學結構一般出現(xiàn)在用藥2周后或1個月左右。鏈霉素的化學結構70鏈霉素的不良反應1.第八對顱神經(jīng)損害：SM的主要不良反應，主要引起耳鳴、聽力減退及前庭功能障礙。2.腎臟損害:主要損害近端腎小管，出現(xiàn)蛋白尿、管型尿，血BUN、Cre增高。3.過敏反應腎功能損害者、聽力損害者、年老、孕婦及嬰幼兒禁用。鏈霉素的不良反應1.第八對顱神經(jīng)損害：SM的主要不良反應，主71不良反應的臨床對策

不良反應的臨床對策72

胃腸道反應的臨床對策胃腸道反應常于服藥當時或幾日后出現(xiàn)。1.調整服藥時間（如飯前服改為飯后1-2小時服用），適當差開時間，避免空腹時用藥。2.可加用對抗不良反應的藥物如制酸劑、胃粘膜保護劑等。3.對較重的胃腸道反應可停用抗結核藥物，待胃腸道功能恢復正常后，再重新調整化療方案，可選擇對胃腸道反應較小的藥物或者可用肌注、靜脈注射方式給藥。嚴重吐瀉者還應注意水電解質平衡。

胃腸道反應的臨床對策胃腸道反應常于服藥當時或幾日后出現(xiàn)73胃腸道反應的臨床對策胃腸道不良反應有時為藥物性肝損害的起始癥狀，一定要注意鑒別，隨時根據(jù)病情及時復查肝功能。胃腸道反應的臨床對策胃腸道不良反應有時為藥物性肝損害的起始癥74肝損害的臨床對策多在給藥后2周-2個月內(nèi)出現(xiàn)。在一線抗結核藥物中，主要為INH、RFP和PZA。其中RFP發(fā)生率最高。聯(lián)用INH、RFP和PZA易出現(xiàn)肝功能損害，發(fā)生率高達15%～30%，有的可引起暴發(fā)性肝衰竭。

肝損害的臨床對策多在給藥后2周-2個月內(nèi)出現(xiàn)。75肝損害的臨床對策機制：1.中毒性肝損害2.過敏性肝損害與用藥劑量無關不可預測性僅發(fā)生在少數(shù)特異性體質者較為一致的潛伏期多1-5周伴有肝外組織器官損害的表現(xiàn)

肝損害的臨床對策機制：76肝損害的臨床對策停藥：

1.ALT低于正常值3倍又無癥狀者，可在保肝治療下，繼用原治療藥物，嚴密觀察。如肝功能損害程度進一步加重,則需要停相關抗結核藥。2.ALT超過正常值3倍以上者應停相關抗結核藥，給予天晴甘美或易善復、還原型谷胱甘肽等保肝治療。肝功能異常伴癥狀和黃疸者停藥。予護肝降酶及茵梔黃、優(yōu)思弗等退黃處理。重度黃疸需人工肝搶救性治療。肝損害伴發(fā)熱、皮疹、關節(jié)炎等變態(tài)反應也應停藥。

肝損害的臨床對策停藥：77肝損害的臨床對策重新化療：待肝功能恢復正常后再考慮繼續(xù)用藥，將肝損害可能性大的藥物替換。從對肝功能影響較小的藥物開始試用，每種藥物試用3～5天如無藥物性肝病表現(xiàn)，再加用下一種藥物。RFP對肝功能影響較大，可選用RFT或立復欣（利福霉素鈉）靜脈給藥替代使用。因變態(tài)反應致病且病情較重可短期腎上腺皮質激素治療。肝損害的臨床對策重新化療：78周圍神經(jīng)病變的臨床對策

INH、EMB均可引起周圍神經(jīng)炎，以INH最為常見。大劑量應用時發(fā)生率高，常規(guī)劑量不易發(fā)生。1.可口服維生素Ｂ610mg，qd。在時間上要與抗結核藥物口服時間錯開。2.嚴重不能耐受或維生素B6治療無效者需停藥，停藥后可恢復。周圍神經(jīng)病變的臨床對策INH、EMB均可引起周圍神經(jīng)炎，79過敏反應的臨床對策一般出現(xiàn)在用藥2周后或1個月左右。SM、RFP多見。1.一旦發(fā)生過敏反應應立即停藥。2.給予撲爾敏、息斯敏（本院可配地氯雷他定），靜推或靜滴葡萄糖酸鈣，增加靜脈補液量，嚴重者可短期應用激素，并予心血管活性藥物維持生命體征。3.過敏反應消失，體溫正常后再根據(jù)病情，把對治療有重要作用的抗結核藥在嚴密監(jiān)視下逐個加用。加藥順序應從引起超敏反應可能性最小的藥物加起，每種藥物間隔3-5天。直到剔除致敏藥物。過敏反應的臨床對策一般出現(xiàn)在用藥2周后或1個月左右。S80過敏反應的臨床對策藥物變態(tài)反應具有累及多系統(tǒng)、多臟器的特點，不要只注意反應的局部，要做仔細的全身檢查，避免其他臟器損害的遺漏。過敏反應的臨床對策藥物變態(tài)反應具有累及多系統(tǒng)、多臟器的特點，81高尿酸血癥的臨床對策

1.合理飲食：患者避免食用高嘌呤的食物（海產(chǎn)品、動物內(nèi)臟），控制動物蛋白的攝入，以植物蛋白為主，多食蔬菜水果等堿性食物。

2.多飲水：24小時尿量在2000ml以上，以利于尿酸排出。

3.藥物治療：加用別嘌醇、丙磺舒等治療（本院有苯溴馬?。１匾獣r使用止痛藥對癥處理。

4.停藥：適合癥狀重、血尿酸高的病人。

高尿酸血癥的臨床對策1.合理飲食：患者避免食用高嘌呤的食物82視神經(jīng)損害的臨床對策1.一經(jīng)確診，應立即停藥。2.同時給予大劑量VitB1及煙酸、復方丹參等血管擴張劑治療。多數(shù)停藥6個月后恢復正常。若發(fā)現(xiàn)過晚，可成為永久性的視覺功能損害。視神經(jīng)損害的臨床對策1.一經(jīng)確診，應立即停藥。83眾所周知，治療肺結核必須遵循五個原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程，才能確保查出必治、治必徹底。抑菌劑，有對氨基水楊酸、氨硫脲、卷曲霉素、乙硫異煙胺等。從對肝功能影響較小的藥物開始試用，每種藥物試用3～5天如無藥物性肝病表現(xiàn)，再加用下一種藥物。胃腸道反應：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、食欲不振等。合理飲食：患者避免食用高嘌呤的食物（海產(chǎn)品、動物內(nèi)臟），控制動物蛋白的攝入，以植物蛋白為主，多食蔬菜水果等堿性食物。0cm的紗布上，晾干后貼于肩胛間腔的一側皮膚上，再用紗布封好，在24－48小時有搔癢感覺，即為陽性，該試驗安全可靠。抑菌劑，有對氨基水楊酸、氨硫脲、卷曲霉素、乙硫異煙胺等。血小板減少在（3-4）×109/L以下者永久性停藥或改用新藥。眾所周知，治療肺結核必須遵循五個原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程，才能確保查出必治、治必徹底?？菇Y核藥物臨床應用中應注意的特殊情況第八對顱神經(jīng)損害：SM的主要不良反應，主要引起耳鳴、聽力減退及前庭功能障礙。②使用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺時，應按正常劑量的1/2－2/3量給予，在規(guī)定時限內(nèi)適當長服藥間隔時間。妊娠期間的抗結核藥物應用胃腸道反應常于服藥當時或幾日后出現(xiàn)。合理飲食：患者避免食用高嘌呤的食物（海產(chǎn)品、動物內(nèi)臟），控制動物蛋白的攝入，以植物蛋白為主，多食蔬菜水果等堿性食物。加快藥物排泄：增加補液量，酌情應用利尿劑。抗結核藥物發(fā)生的不良反應主要包括毒性反應，副作用，變態(tài)反應及特異質反應四種。一般出現(xiàn)在用藥2周后或1個月左右。一旦發(fā)生過敏反應應立即停藥。血小板減少性紫癜或單純血小板減少在80×109/L以下者停藥。耳毒性的臨床對策1.為不可逆性損害，故一旦發(fā)生及時停藥。2.神經(jīng)營養(yǎng)藥：可靜滴能量合劑或胞二磷膽堿以及維生素B1、B12等。3.改善局部血液循環(huán)、增加血供藥：尼莫地平，丹參等。4.適當對癥治療：如止吐、抗眩暈（苯海拉明、異丙嗪）等。5.加快藥物排泄：增加補液量，酌情應用利尿劑。眾所周知，治療肺結核必須遵循五個原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律84腎毒性的臨床對策1.輕度損害，出現(xiàn)蛋白尿、管型尿等停藥后均可恢復。2.損害重者如水腫，血BUN、Cre增高應立即停藥，并積極保護腎功能治療。腎毒性的臨床對策1.輕度損害，出現(xiàn)蛋白尿、管型尿等停藥后均85血液學異常的臨床對策

以下幾種情況必須停藥：1.血小板減少性紫癜或單純血小板減少在80×109/L以下者停藥。2.全血細胞減少或再障應永久性停藥或改用新藥。3.血小板減少在（3-4）×109/L以下者永久性停藥或改用新藥。4.急性溶血性貧血應永久性停藥。治療上輕度患者可予葉綠酸銅納、利血生、肌苷片等對癥處理，嚴重者予瑞白針、輸血小板等。血液學異常的臨床對策以下幾種情況必須停藥：86類赫氏反應的臨床對策1.繼續(xù)治療：一旦確診為類赫氏反應，表明患者對藥物敏感，療效顯著，不需要更改或中斷治療。隨著原化療方案的繼續(xù)治療，菌體及菌體蛋白的逐漸減少，變態(tài)反應亦逐漸減弱或消失。2.激素應用：若新出現(xiàn)的是結核性心包炎、胸膜炎、腹膜炎、腦膜炎或縱隔淋巴結明顯腫大引起壓迫癥狀患者，可適當加用激素治療，迅速降低變態(tài)反應，加快治療速度，提高治療效果。類赫氏反應的臨床對策1.繼續(xù)治療：一旦確診為類赫氏反應，表明87抗結核藥物臨床應用中應注意的特殊情況年滿60歲以上的老年由生理功能有較大的變化，各重要器官功能逐年下降，血漿蛋白減少，各種酶系統(tǒng)則必然減少，甚至缺失。從而使藥物在體內(nèi)的代謝減慢，血藥濃度增高，很容易發(fā)生藥物毒副反應。因此，對老年人要特別加以注意：①氨基糖甙類的藥物易引起第八對腦神經(jīng)的損害，甚至平衡功能受影響，在60歲以上視情況，盡可能慎重或不用。

抗結核藥物臨床應用中應注意的特殊情況年滿60歲以上的老年由生88②使用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺時，應按正常劑量的1/2－2/3量給予，在規(guī)定時限內(nèi)適當長服藥間隔時間。③70歲以上老年人，一般不主張使用乙胺丁醇和吡喹酮類，非用不可時，也只能以小劑量，嚴密觀察下使用?？菇Y核藥物臨床應用中應注意的特殊情況抗結核藥物臨床應用中應注意的特殊情況89由于抗結核藥物的毒副作用對兒童的損害有時是終身的，難以逆轉，所以要特別小心。①14歲以下兒童抗結核時，不主張用氨基糖甙類（尤其是鏈霉素），吡喹酮類和乙胺丁醇。②異煙肼的副作用不僅是使注意力不集中，而且可以降低兒童記憶力，不宜長期使用?？菇Y核藥物臨床應用中應注意的特殊情況由于抗結核藥物的毒副作用對兒童的損害有時是終身的，難以逆轉，90妊娠期間的抗結核藥物應用結核病人的治療時間相對較長，同時使用幾種抗結核藥物，難以確定何種藥物影響胎兒發(fā)育，所以在治療期盡可能不要懷孕。一旦懷孕，在妊娠初三個月內(nèi)禁止使用RFP，1314TH、1321TH在妊娠期全程禁止使用，其它藥物對胎兒的影響尚難以確定?？菇Y核藥物臨床應用中應注意的特殊情況妊娠期間的抗結核藥物應用抗結核藥物臨床應用中應注意的特殊情況91抗結核藥物的不良反應及處理培訓課程課件92抗結核藥物的不良反應及處理培訓課程課件93抗結核藥物最常見的不良反應神經(jīng)營養(yǎng)藥：可靜滴能量合劑或胞二磷膽堿以及維生素B1、B12等?？杉佑脤共涣挤磻乃幬锶缰扑釀?、胃粘膜保護劑等。其他：末梢神經(jīng)炎及過敏反應偶見，粒細胞減少，低鉀低鈣血癥，精神障礙，誘發(fā)癲癇發(fā)作。在時間上要與抗結核藥物口服時間錯開。藥物變態(tài)反應具有累及多系統(tǒng)、多臟器的特點，不要只注意反應的局部，要做仔細的全身檢查，避免其他臟器損害的遺漏。較為一致的潛伏期多1-5周抗結核藥物臨床應用中應注意的特殊情況可加用對抗不良反應的藥物如制酸劑、胃粘膜保護劑等。②斑貼試驗，用可疑藥物配成1%－10%的水溶液，浸以0.待肝功能恢復正常后再考慮繼續(xù)用藥，將肝損害可能性大的藥物替換。包括肝損害、皮疹以及胃腸道和神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，其中以抗結核治療藥物相關性肝損害（DILI）最為嚴重。*利福噴丁可替代LFP，肝損僅1/6，無交叉過敏。待肝功能恢復正常后再考慮繼續(xù)用藥，將肝損害可能性大的藥物替換。如何判斷引起不良反應的藥物過敏反應：可有寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、關節(jié)疼痛的流感樣反應，出現(xiàn)支氣管哮喘樣發(fā)作，腹部絞痛、皮疹以及白細胞減少、血小板減少、全血減少。多飲水：24小時尿量在2000ml以上，以利于尿酸排出。常用抗結核藥物的主要不良反應年滿60歲以上的老年由生理功能有較大的變化，各重要器官功能逐年下降，血漿蛋白減少，各種酶系統(tǒng)則必然減少，甚至缺失。年滿60歲以上的老年由生理功能有較大的變化，各重要器官功能逐年下降，血漿蛋白減少，各種酶系統(tǒng)則必然減少，甚至缺失。加快藥物排泄：增加補液量，酌情應用利尿劑。機制：由于RFP的強烈殺傷結核菌的作用，使結核菌在短期內(nèi)即被大量殺死，游離的菌體成分磷脂、蛋白等作為抗原刺激機體發(fā)生超敏反應。可加用對抗不良反應的藥物如制酸劑、胃粘膜保護劑等。因此，對老年人要特別加以注意：特異質反應：特異質反應是由個體單基因遺傳所決定，表現(xiàn)有少數(shù)遺傳缺陷的人在特定生物化學（蛋白酶）功能方面的缺損，造成對藥物的反應異常。末梢神經(jīng)炎：可增加維生素Ｂ6的尿液排泄，使維生素Ｂ6缺乏，并降低其利用率，出現(xiàn)周圍感