藥理學抗心律失常藥課件整理

藥理學抗心律失常藥藥理學抗心律失常藥1第一節(jié)心臟的電生理學基礎第一節(jié)心臟的電生理學基礎2心臟不同部位細胞的動作電位特征及與心電圖的關系心臟不同部位細胞的動作電位特征及與心電圖的關系3竇房結為心正常起搏點位于右心房壁內(nèi)房室結位于房間隔下部由房室結發(fā)出房室束（希氏束）進入心臟，進入室間隔又分為左右束支，沿心室內(nèi)膜下行，最后以細小分支（浦肯野纖維分布于心室肌。心肌細胞自律細胞工作細胞快反應細胞慢反應細胞竇房結為心正常起搏點心自律細胞快反應細胞4心肌的動作電位（工作細胞）0相：-90-+30mv，快鈉通道開放，INa鈉離子快速內(nèi)流（慢反應細胞為鈣離子）1相：+30mv-0mv，鈉通道失活，Ito鉀外流2相：0mv左右，慢鈣通道開放，Isi鈣離子內(nèi)流3相：0mv—-90mv，慢通道失活，Ik鉀外流4相：復極結束，膜電位恢復，但鈉鉀泵不斷工作，恢復膜兩側(cè)的離子濃度。心肌的動作電位（工作細胞）0相：-90-+30mv，快鈉通道5竇房結細胞的動作電位（自律細胞）０期除極主要為Ｃa離子內(nèi)流所致。隨后鈣通道失活，Ｃa內(nèi)流減少，Ｋ通道被激活，出現(xiàn)Ｋ外流，膜復極。４期自動除極：４期膜電位不穩(wěn)定，構成比較復雜，主要由Ik、If、Ca++所致。竇房結細胞的動作電位（自律細胞）０期除極主要為Ｃa離子內(nèi)流所6心肌細胞的生理特性興奮性自律性傳導性收縮性心肌細胞的生理特性興奮性7特性一:興奮性心肌細胞每產(chǎn)生一次興奮，其膜電位將發(fā)生一系列有規(guī)律的變化，膜通道由備用狀態(tài)經(jīng)歷激活、失活和復活等過程。興奮性的這種周期性變化，影響著心肌細胞對重復刺激的反應能力，對心肌的收縮反應和興奮的產(chǎn)生及傳導過程具有重要作用。特性一:興奮性心肌細胞每產(chǎn)生一次興奮，其膜電位將發(fā)生一系列有8特性一:興奮性心室肌細胞一次興奮過程中，其興奮性的變化可分以下幾個時期:有效不應期ERP：從0相到3相復極達-60mV左右這段時間對各種刺激均不能產(chǎn)生興奮，不形成動作電位。相對不應期RRP：從ERP結束開始，到復極化基本完成為止，對應的膜電位為-60~-80mV左右。超強刺激可產(chǎn)生動作電位，但幅度較小，傳播較慢。超常期SNP：為相對不應期結束后，心肌膜電位從-80mV復極至-90mV這段時期。這時由于鈉通道大都恢復至靜息態(tài)，且離閾電位又較近，所以較小的刺激就可產(chǎn)生興奮，即興奮性高于正常。特性一:興奮性心室肌細胞一次興奮過程中，其興奮性的變化可分以9藥理學抗心律失常藥課件整理10電壓依賴性鈉通道（及鈣通道）有三種狀態(tài)，分別為靜息態(tài)，激活態(tài)和失活態(tài)。激活態(tài)時允許鈉離子通過，靜息態(tài)和失活態(tài)時不允許鈉離子通過。鈉通道激活后很快轉(zhuǎn)為失活態(tài)，并且必須轉(zhuǎn)變?yōu)殪o息態(tài)后才能再次進入激活態(tài)。電壓依賴性鈉通道（及鈣通道）有三種狀態(tài)，分別為靜息態(tài)，激活態(tài)11藥理學抗心律失常藥課件整理12興奮過程中，興奮性周期性變化與收縮活動的關系細胞在發(fā)生一次興奮過程中，興奮性發(fā)生周期性變化，是所有神經(jīng)和肌組織共同的特性；但心肌細胞的有效不應期特別長，一直延續(xù)到機械反應的舒張期開始之后。因此，只有到舒張早期之后，興奮性變化進入相對不應期，才有可能在受到強刺激作用時產(chǎn)生興奮和收縮。從收縮開始到舒張早期之間，心肌細胞不會產(chǎn)生第二個興奮和收縮。這個特點使得心肌不會像骨骼肌那樣產(chǎn)生完全強直收縮而始終作收縮和舒張相交替的活動，從而使心臟有血液回心充盈的時期，這樣才可能實現(xiàn)其泵血功能。興奮過程中，興奮性周期性變化與收縮活動的關系13

正常情況下，竇房結產(chǎn)生的每一次興奮傳播到心肌的時間，都是在它們前一次興奮的不應期之后，因此，整個心臟能夠按照竇房結的節(jié)律而興奮。但在某些情況下，如果心室在有效不應期之后受到人工的或竇房結之外的病理性異常異常刺激，則可產(chǎn)生一次期前興奮，引起期前收縮或額外收縮。期前興奮也有它自己的有效不應期，這樣，當緊接在期前興奮之后的一次竇房結興奮傳到心室肌時，常常正好落在期前興奮的有效不應期內(nèi)，因而不能引起心室興奮和收縮，形成一次“脫失”必須等到再下一次竇房結的興奮傳到心室時才能引起心室收縮。這樣在一次期前收縮之后往往出現(xiàn)一段較長的心室舒張期，稱為代償性間歇。隨之才恢復竇性節(jié)律。

正常情況下，竇房結產(chǎn)生的每一次興奮傳播到心肌14那么，各部分自律組織的活動怎么能統(tǒng)一起來而不致于“各自為政”呢？心臟不同部位細胞的動作電位特征及與心電圖的關系４期自動除極：４期膜電位不穩(wěn)定，構成比較復雜，主要由Ik、If、Ca++所致。降低兒茶酚胺所致晚后除極因此，當竇房結興奮停止或傳導受阻后，首先由房室交界代替竇房結作為起搏點，而不是由心室傳導組織首先代替；雙香豆素、華法林（競爭與血漿蛋白結合，增加血藥濃度）肺炎、肺纖維化、碘過敏、房室傳導阻滯3相：0mv—-90mv，慢通道失活，Ik鉀外流應用：室上性心律失常（快速靜注，起效快）因此，只有到舒張早期之后，興奮性變化進入相對不應期，才有可能在受到強刺激作用時產(chǎn)生興奮和收縮。室性心動過速）低血壓、心衰這類藥還能不同程度地抑制K+和Ca2+通道。2、可口服，無明顯首關消除降低自律性（浦肯野纖維）特性二:自律性在沒有外來刺激的情況下，某些特殊的心肌細胞可自發(fā)地產(chǎn)生動作電位，出現(xiàn)興奮，此即為自律性。自律細胞：竇房結(自律性最高)、房室結（慢反應細胞）;浦氏纖維（快反應細胞,自律性最低）那么，各部分自律組織的活動怎么能統(tǒng)一起來而不致于“各自為政”15自律細胞和非自律細胞動作電位的比較自律細胞和16由一個起搏點主宰整個心臟的整體活動具有極其重要的生理意義。那么，各部分自律組織的活動怎么能統(tǒng)一起來而不致于“各自為政”呢？心臟各部分的活動統(tǒng)一在自律性最高部位的主導作用之下。正常情況下，竇房結的自律性最高，它自動產(chǎn)生的興奮向外擴布，依次激動心房肌、房室交界、房室束、心室內(nèi)傳導組織和心室肌，引起整個心臟興奮和收縮。可見，竇房結是主導整個心臟興奮和跳動的正常部位，故稱為正常起搏點。其它部位自律組織并不表現(xiàn)出它們自身的自動節(jié)律性，只是起著興奮傳導作用，故稱為潛在起搏點。由一個起搏點主宰整個心臟的整體活動具有極其重要的生理意義。那17由一個起搏點主宰整個心臟的整體活動具有極其重要的生理意義。那么，各部分自律組織的活動怎么能統(tǒng)一起來而不致于“各自為政”呢？在某種異常情況下，竇房結以外的自律組織（例如，它們的自律性增高，或者竇房結的興奮因傳導阻滯而不能控制某些自律組織）也可能自動發(fā)生興奮，而心房或心室則依從當時情況下節(jié)律性最高部位的興奮而跳動，這些異常的起搏部位則稱為異位起搏點。由一個起搏點主宰整個心臟的整體活動具有極其重要的生理意義。那18竇房結如何控制其他潛在起搏點?搶先占領:竇房結的自律性高于其它潛在起搏點，所以，在潛在起搏點4期自動去極尚未達到閾電位水平之前，它們已經(jīng)受到竇房結發(fā)出并依次傳布而來的興奮的激動作用而產(chǎn)生了動作電位，其自身的自動興奮就不可能出現(xiàn).超速壓抑或超速驅(qū)動壓抑:竇房結對于潛在起搏點，還可產(chǎn)生一種直接的抑制作用。一旦竇房結的驅(qū)動中斷，心室潛在起搏點需要一定的時間才能從被壓抑狀態(tài)中恢復過來，出現(xiàn)它本身的自動興奮。另外還可以看到，超速壓抑的程度與兩個起搏點自動興奮頻率的差別呈平行關系，頻率差別愈大，抑制效應愈強，驅(qū)動中斷后，停搏的時間也愈長。因此，當竇房結興奮停止或傳導受阻后，首先由房室交界代替竇房結作為起搏點，而不是由心室傳導組織首先代替；因為竇房結和房室交界的自動興奮頻率差距較小，超速壓抑的程度較小。竇房結如何控制其他潛在起搏點?搶先占領:竇房結的自律性高于其19影響自律性的因素最大復極電位與閾電位之間的差距:最大復極電位水平由a達到d，或閾電位由TP-1升到TP-2時，自律性均降低4期自動除極速度:起搏電位斜率由a減少到b時，自律性降低

影響自律性的因素最大復極電位與閾電位之間的差距:最大復極電位20特性三:傳導性心肌是一個功能上的合胞體，正常情況下，竇性心律沖動由心臟的傳導系統(tǒng)迅速有序地傳導至心臟各處。傳導系統(tǒng)：竇房結、結間束、房室結（0.02m/s)、房室束（希氏束）、左右束支、浦氏纖維(4m/s)心肌各部分的傳導速度有很大的差別(心房肌0.4m/s，心室肌1m/s）。房室延擱：由于房室交界的傳導速度最慢，興奮通過房室交界時延擱一段時間．（保證心房收縮完畢后心室才開始收縮）特性三:傳導性心肌是一個功能上的合胞體，正常情況下，竇性心律210.05m/s0.4m/s0.02m/s1m/s4m/s0.05m/s0.4m/s0.02m/s1m/s4m/s22影響傳導性的因素心肌細胞的直徑0相去極化速率影響心肌傳導速度（０相去極速度快，興奮傳導快）。影響傳導性的因素心肌細胞的直徑23特性四:收縮性特性四:收縮性243、肝代謝（全部）——嚴重肝功能不良慎用4、阻斷α受體和M受體（靜注引起低血壓和心動過速）對復極影響不大,主要影響希-浦系統(tǒng)；Ⅰ類鈉通道阻滯劑（膜穩(wěn)定劑）1、不口服：①首關消除明顯藥物：利多卡因，苯妥英鈉，美西律，妥卡尼雙香豆素、華法林（競爭與血漿蛋白結合，增加血藥濃度）普羅帕酮（propafenone）鈉通道激活后很快轉(zhuǎn)為失活態(tài)，并且必須轉(zhuǎn)變?yōu)殪o息態(tài)后才能再次進入激活態(tài)。治療量：無作用3相：0mv—-90mv，慢通道失活，Ik鉀外流③延長ERP心肌細胞每產(chǎn)生一次興奮，其膜電位將發(fā)生一系列有規(guī)律的變化，膜通道由備用狀態(tài)經(jīng)歷激活、失活和復活等過程。安全范圍小，個體差異大，不良反應多這個特點使得心肌不會像骨骼肌那樣產(chǎn)生完全強直收縮而始終作收縮和舒張相交替的活動，從而使心臟有血液回心充盈的時期，這樣才可能實現(xiàn)其泵血功能。體表心電圖3、肝代謝（全部）——嚴重肝功能不良慎用體表心25各波型的意義P波:反映左右兩心房的去極化過程。QRS波群:代表左右兩心室去極化過程的電位變化。典型的QRS波群，包括三個緊密相連的電位波動：第一個向下波為Q波，以后是高而尖峭的向上的R波，最后是一個向下的S波,代表心室肌興奮擴布所需的時間。T波:反映心室復極（心室肌細胞3期復極）過程中的電位變化.PR間期:代表由竇房結產(chǎn)生的興奮經(jīng)由心房、房室交界和房室束到達心室，并引起心室開始興奮所需要的時間，故也稱為房室傳導時間；在房室傳導阻滯時，PR間期延長。QT間期:從QRS波起點到T波終點的時程；代表心室開始興奮去極到完全復極到靜息狀態(tài)的時間。各波型的意義P波:反映左右兩心房的去極化過程。26第二節(jié)心律失常發(fā)生機制第二節(jié)心律失常發(fā)生機制27心律失常的形成及分類引起心律失常的原因有很多，心肌缺血，肥厚，纖維化，電解質(zhì)紊亂，神經(jīng)精神因素等都可，但主要機制有：一、沖動形成異常二、沖動傳導異常心律失常的形成及分類28沖動形成異常自律性增高：自律細胞4相自發(fā)除極速率加快或最大舒張電位減小都會使沖動形成增多，引起快速型心律失常。后除極與觸發(fā)活動沖動形成異常自律性增高：自律細胞4相自發(fā)除極速率加快或最大舒29后除極與觸發(fā)活動 觸發(fā)活動指沖動的形成是由于緊接著一個動作電位后的除極化，即所謂后除極所造成。可根據(jù)其出現(xiàn)的時間分為早期后除極和遲發(fā)后除極。⑴早后除極：指在動作電位復極早期即在2相或3相發(fā)生的振蕩性除極。兒茶酚胺可引起早后除極。⑵遲后除極：是發(fā)生在動作電位完全或接近完全復極時的一種短暫的振蕩性除極。洋地黃中毒及鈣離子可引起遲后除極。后除極與觸發(fā)活動30早后除極遲后除極早后除極遲后除極31折返激動：心肌沖動的傳導減慢或不一致可形成折返激動。它是指一個沖動下傳后，又可經(jīng)過另一途徑折回，再次興奮原已興奮過的心肌。由此環(huán)形通路形成的興奮波可傳至全心臟，使反復出現(xiàn)異位搏動，形成心動過速。單純傳導阻滯：房室傳導阻滯或室內(nèi)束支傳導阻滯。沖動傳導異常折返激動：心肌沖動的傳導減慢或不一致可形成折返激動。它是指一32折返激動折33藥理學抗心律失常藥課件整理34II類β受體阻斷藥—普萘洛爾二、臨床應用(室上性為主)消除折返在沒有外來刺激的情況下，某些特殊的心肌細胞可自發(fā)地產(chǎn)生動作電位，出現(xiàn)興奮，此即為自律性。心臟各部分的活動統(tǒng)一在自律性最高部位的主導作用之下。心衰、低血壓、肝腎功能不全——慎用快速型心律失常的用藥原則及藥物選擇肺炎、肺纖維化、碘過敏、房室傳導阻滯兒茶酚胺：4相Na+內(nèi)流自律性延長ERP（亦阻Ｋ＋通道）雙香豆素、華法林（競爭與血漿蛋白結合，增加血藥濃度）4、阻斷α、β受體（非競爭性），松弛血管平滑肌，擴冠脈，1、消化道：惡心、嘔吐、味覺改變心肌的動作電位（工作細胞）洋地黃中毒及鈣離子可引起遲后除極。

產(chǎn)生折返必須有三個條件：⑴必須有二條功能上或解剖上相互隔開的傳導途徑，作為折返回路的順傳支及逆?zhèn)髦?；⑵回路中的一部分必須有單向阻滯；⑶從回路傳回來的激動時程必須比原已興奮的心肌有不應期長，這樣逆?zhèn)骰貋淼募拥狡谶_該處心肌時，它已渡過不應期，可再次興奮。

II類β受體阻斷藥—普萘洛爾 產(chǎn)生折返必須有三個條件：⑴35心律失常的分類過緩型主要有：房室傳導阻滯，束支傳導阻滯，竇性心動過緩等，阿托品、擬腎上腺素藥物等有一定作用?？焖傩椭兄饕校悍吭?，房速，房顫；室早，室速，室顫心律失常的分類過緩型主要有：房室傳導阻滯，束支傳導阻滯，竇性36房性早搏室性早搏房性早搏室性早搏37房性心動過速室性心動過速房性心動過速室性心動過速38心房顫動心室顫動心房顫動心室顫動39房室傳導阻滯房室傳導阻滯40第三節(jié)抗心律失常藥的

基本作用機制和分類第三節(jié)抗心律失常藥的

基本作用機制和分類41現(xiàn)有藥物的主要作用機制⑴中斷沖動折返——延長ERP；加重傳導阻滯，使單向阻派變?yōu)殡p向阻斷；改善傳導⑵降低自律性——阻滯4相自動去極化，阻鈉內(nèi)流，阻鈣內(nèi)流，減少病理性鉀外流（IkATP），恢復靜息電位幅度。藥理學抗心律失常藥課件整理42抗心律失常藥物分類現(xiàn)研究開發(fā)的主要為治療快速性心律失常的藥物，根據(jù)Singh及VaughanWilliams法主要分成4類：Ⅰ類抗心律失常藥，鈉通道阻滯劑（膜穩(wěn)定劑），又再分為a,b,c3個亞類：Ⅰa奎尼??；Ⅰb利多卡因；Ⅰc普羅帕酮Ⅱ類抗心律失常藥，β受體阻斷劑：普萘洛爾Ⅲ類抗心律失常藥，延長動作電位時程藥物，主要為鉀通道阻斷劑：胺碘酮Ⅳ類抗心律失常藥，鈣拮抗劑：維拉帕米

抗心律失常藥物分類43第四節(jié)常用抗心律失常藥第四節(jié)常用抗心律失常藥44Ⅰ類鈉通道阻滯劑（膜穩(wěn)定劑）Ⅰa類：中度阻斷鈉通道和抑制0相最大上升速率（Vmax），降低動作電位振幅，減慢傳導，也能減少異位起搏細胞4相Na+內(nèi)流而降低自律性。也延長鈉通道失活后恢復開放所需的時間,延長復極期，即延長ERP及動作電位時程（APD），且以延長ERP為顯。這類藥還能不同程度地抑制K+和Ca2+通道。Ⅰ類鈉通道阻滯劑（膜穩(wěn)定劑）45⑴早后除極：指在動作電位復極早期即在2相或3相發(fā)生的振蕩性除極。3、傳導：加快房室結傳導（對抗強心苷中毒傳導阻滯）1、消化道：惡心、嘔吐、味覺改變強心甙中毒所致的心律失常意識喪失，四肢抽搐、呼吸停止）降低兒茶酚胺所致晚后除極這時由于鈉通道大都恢復至靜息態(tài)，且離閾電位又較近，所以較小的刺激就可產(chǎn)生興奮，即興奮性高于正常。降低兒茶酚胺所致晚后除極普魯卡因胺(procainamide)3、肝代謝（全部）——嚴重肝功能不良慎用3、傳導：加快房室結傳導（對抗強心苷中毒傳導阻滯）節(jié)痛、肌肉痛、胸膜炎、發(fā)熱等Ⅰc普羅帕酮1、消化道：惡心、嘔吐、味覺改變③心肌梗死區(qū)能減慢傳導消除折返Ⅰ類鈉通道阻滯劑（膜穩(wěn)定劑）Ⅰb類：輕度阻斷鈉通道對正常心肌電生理的0相幾無作用，選擇性地抑制病變心肌的0相上升速率?？奢p微縮短APD。Ⅰc類：這類藥物顯著阻斷鈉通道和抑制0相上升速率，明顯減慢傳導和延長ERP。對復極影響不大,主要影響希-浦系統(tǒng)；也抑制4相Na+內(nèi)流而降低自律性;對復極過程影響很少。近年報道這類藥有致心律失常作用,增高病死率,應予注意。⑴早后除極：指在動作電位復極早期即在2相或3相發(fā)生的振蕩性46分類阻斷鈉通道抑制0相Vmax延長APD

阻鉀外流Ⅰa類++ ++ + +Ⅰb類+ + - -Ⅰc類 +++ +++ - -分類阻斷鈉通道抑制0相Vmax延長AP47Ｉa類藥奎尼?。╭uinidine）生物堿（金雞納樹皮）一、藥理作用：

1、奎尼丁與心肌細胞膜Na+通道蛋白結合，阻

滯Na+內(nèi)流

①降低自律性（4相除極速度，閾電位）

②減慢傳導（0相Na+內(nèi)流，0相上升速度、幅度）

③延長ERP

2、抑制Ca2+內(nèi)流——負性肌力作用

3、阻滯K+通道，減少K+外流——延長APD和ERP

4、阻斷α受體和M受體（靜注引起低血壓和心動過速）

Ｉa類藥奎尼丁（quinidine）48二、體內(nèi)過程

吸收：生物利用度70%～80%

分布：心肌>血漿10～20倍

血漿蛋白結合率：80%

代謝：肝氧化（羥基化物仍有活性）

排泄：腎原型10%～25%

t1/2

：6h、心衰，肝腎疾病延長二、體內(nèi)過程49三、臨床應用

廣譜抗心律失常藥

1、預防和轉(zhuǎn)復心律（心房顫動、心房撲

動、室上性和室性心動過速）

2、治療頻發(fā)性室上性和室性早博三、臨床應用50四、不良反應：

安全范圍小，個體差異大，不良反應多

1、金雞鈉反應：惡心、嘔吐、耳鳴、頭昏

2、心血管：低血壓、心力衰竭、傳導阻滯，尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速（奎尼丁暈厥

意識喪失，四肢抽搐、呼吸停止）

心室顫動或停搏

奎尼丁暈厥治療：異丙腎上腺素或阿托品，

心率>110次/分，補鉀、鎂，電復律四、不良反應：51五、藥物相互作用苯巴比妥、苯妥英鈉（藥酶誘導）加速奎尼丁代謝地高辛合用（降低地高辛清除率）普萘洛爾、維拉帕米、西米替?。p慢奎尼丁肝代謝）雙香豆素、華法林（競爭與血漿蛋白結合，增加血藥濃度）五、藥物相互作用52普魯卡因胺(procainamide)一、藥理作用特點：1、作用弱于奎尼丁

2、電生理同奎尼?。ㄗ月尚裕瑐鲗?，相對延長ERP）但代謝產(chǎn)物有明顯的III類藥物特性

3、對室性心律失常較好二、臨床應用

1、室性心律失常（早搏、心動過速等），快—V

給藥危急病例

2、室上性心律失常不如奎尼丁普魯卡因胺(procainamide)53三、不良反應

1、心臟（竇性心動過緩，房室傳導阻滯）

2、胃腸道（惡心、厭食）

3、過敏反應（皮疹、藥熱、WBC）

4、系統(tǒng)性紅斑狼瘡綜合征（長期）——關節(jié)痛、肌肉痛、胸膜炎、發(fā)熱等心衰、低血壓、肝腎功能不全——慎用三、不良反應54Ib類藥藥物：利多卡因，苯妥英鈉，美西律，妥卡尼電生理特點：1、輕度阻Na+,促K+外流

2、相對延長ERP

3、選擇希浦纖維和心室肌用于室性心律失常（窄譜）Ib類藥藥物：利多卡因，苯妥英鈉，美西律，妥卡尼551、竇性心動過速（運動、情緒激動、甲亢、β受普魯卡因胺(procainamide)但心肌細胞的有效不應期特別長，一直延續(xù)到機械反應的舒張期開始之后。⑴早后除極：指在動作電位復極早期即在2相或3相發(fā)生的振蕩性除極。2、相對延長ERP2、相對延長ERP：APD＞ERP1、消化道：惡心、嘔吐、味覺改變心肌是一個功能上的合胞體，正常情況下，竇性心律沖動由心臟的傳導系統(tǒng)迅速有序地傳導至心臟各處。放時間）細胞在發(fā)生一次興奮過程中，興奮性發(fā)生周期性變化，是所有神經(jīng)和肌組織共同的特性；t1/2：6h、心衰，肝腎疾病延長從收縮開始到舒張早期之間，心肌細胞不會產(chǎn)生第二個興奮和收縮。房室結這個特點使得心肌不會像骨骼肌那樣產(chǎn)生完全強直收縮而始終作收縮和舒張相交替的活動，從而使心臟有血液回心充盈的時期，這樣才可能實現(xiàn)其泵血功能。特點：1、作用弱于奎尼丁利多卡因（lidocaine）1963一、藥理作用

1、降低自律性（4相坡度，室顫閾值）

2、傳導性

①治療量對心室傳導無影響，高濃度或細胞外高

K+減慢傳導

②細胞外K+低時促K+外流致超極化加快傳導消除折返

③心肌梗死區(qū)能減慢傳導消除折返

3、ERP相對延長

1、竇性心動過速（運動、情緒激動、甲亢、β受利多卡因（lid56二、體內(nèi)過程

1、不口服：①首關消除明顯

②胃刺激（惡心、嘔吐）

2、靜注：作用時間短（20min）

3、肝代謝（全部）——嚴重肝功能不良慎用

三、臨床應用

窄譜抗心律失常藥，室性心律失常∶室早、室速、室顫以及急性心梗致室性心律失常的首選藥物；強心甙中毒所致的心律失常二、體內(nèi)過程57苯妥英鈉（PhenytoinSodium）一、藥理作用

同利多卡因，輕抑Na+，促K+

1、自律性（最大舒張期電位，4相坡度）

2、相對延長ERP：APD＞ERP

3、傳導：加快房室結傳導（對抗強心苷中毒傳導阻滯）二、臨床應用

1、室性心律失常

①心肌梗死、心臟手術、麻醉、電復律等引起的室性心律失常

②強心苷中毒心律失常（競爭Na+-K+-ATP酶，改善房室傳導）

2、其它：抗癲癇、治療外周神經(jīng)1苯妥英鈉（PhenytoinSodium）58美西律（mexiletine）

1、為利多卡因的衍生物，應用同利多卡因2、可口服，無明顯首關消除3、t1/2>8h4、常用于維持利多卡因療效美西律（mexiletine）

1、為利多卡因的衍生物，應用59普羅帕酮（propafenone）一、藥理作用１、阻滯Na+通道

減慢傳導（心房、心室、浦肯野纖維）

降低自律性（浦肯野纖維）

延長ERP（亦阻Ｋ＋通道）２、阻斷β受體和Ca2+通道（輕度），可致哮喘，心

動過緩和負性肌力作用Ｉc類藥－明顯阻滯鈉通道（廣譜）普羅帕酮（propafenone）Ｉc類藥－明顯阻滯鈉通道（60二、臨床應用(廣譜)

室性和室上性心律失常（早搏、心動過速）三、不良反應及注意事項

1、消化道：惡心、嘔吐、味覺改變

2、心血管：竇性心動過緩、房室傳導阻滯、低血壓、心衰

3、肝腎功能不全減量、病態(tài)竇房結綜合征、房室傳導阻滯、支氣管哮喘或慢性肺部疾病禁用二、臨床應用(廣譜)61II類β受體阻斷藥—普萘洛爾

兒茶酚胺：4相Na+內(nèi)流自律性

0相Ca2+內(nèi)流（慢反應細胞）傳導一、藥理作用

1、降低自律性（竇房結、心房傳導纖維、浦肯野纖維）

降低兒茶酚胺所致晚后除極

2、傳導

治療量：無作用

高濃度：減慢房室結及浦肯野纖維傳導（膜穩(wěn)定）

3、ERP：浦肯野纖維（治療量APD和ERP，高濃度則延長）房室結（延長）

II類β受體阻斷藥—普萘洛爾62二、臨床應用(室上性為主)

1、竇性心動過速（運動、情緒激動、甲亢、β受體亢進）

2、室上性心律失常（房撲，房顫，陣發(fā)性室上性心動過速）

3、心肌梗死（減少心律失常發(fā)生，縮小梗死范圍）二、臨床應用(室上性為主)63III類延長動作電位時程藥胺碘酮（amiodarone）一、藥理作用

抑制多種離子通道：K+（主）、Na+、Ca2+通道

阻斷、β受體

1、自律性：竇房結、浦肯野纖維

2、傳導：房室結、浦肯野纖維（Na+、K+通道）

3、APD和ERP：心房和浦肯野纖（阻K+通道）

4、阻斷α、β受體（非競爭性），松弛血管平滑肌，擴冠脈，

減少心肌耗氧量III類延長動作電位時程藥64二、體內(nèi)過程

1、口服吸收慢：6～8h達峰，生物利用度

30%～40%

2、與血漿蛋白結合率95%

3、代謝排泄慢：t?數(shù)周，停藥可維持4～6周三、臨床應用

廣譜：室性、室上性（房顫，房撲，室上性、

室性心動過速）二、體內(nèi)過程65三、不良反應與注意事項

1、靜注過快：心動過緩，房室傳導阻滯，BP

2、消化道：惡心、嘔吐、肝功能異常

3、角膜微粒沉著（停藥可恢復）

4、甲狀腺功能亢進或低下（含碘）、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化、碘過敏、房室傳導阻滯

—禁用

三、不良反應與注意事項66維拉帕米（verapamil）一、藥理作用

1、自律性（4相除期）：竇房結，房室結

2、傳導（0相上升速率和振幅）：竇房結房室結

3、APD和ERP（延長３相末段Ca2+通道恢復開放

時間）

4、消除后除極與觸發(fā)活動Iv類鈣通道阻滯藥維拉帕米（verapamil）Iv類鈣通道阻滯藥67二、臨床用途

1、陣發(fā)性室上性心動過速，減慢房顫、房撲的心室率

2、心肌梗死、心肌缺血、強心苷中毒室性早博三、慎用或禁用

病態(tài)竇房結綜合征，Ⅱ、Ⅲ度房室傳導阻滯，心衰，心源性休克——禁用老年人、腎功能不良——慎用二、臨床用途681、不口服：①首關消除明顯動過緩和負性肌力作用分布：心肌>血漿10～20倍Ｉc類藥－明顯阻滯鈉通道（廣譜）3、ERP：浦肯野纖維（治療量APD和ERP，高濃度則延長）室性和室上性心律失常（早搏、心動過速）2、可口服，無明顯首關消除3相：0mv—-90mv，慢通道失活，Ik鉀外流肺炎、肺纖維化、碘過敏、房室傳導阻滯Ⅰb類+ + - -這樣在一次期前收縮之后往往出現(xiàn)一段較長的心室舒張期，稱為代償性間歇。這類藥還能不同程度地抑制K+和Ca2+通道。從收縮開始到舒張早期之間，心肌細胞不會產(chǎn)生第二個興奮和收縮。4、消除后除極與觸發(fā)活動1、消化道：惡心、嘔吐、味覺改變腺苷（Adenosine）作用：激活腺苷受體

1、激活K+通道（ATP）

K+外流膜超極化自律性

2、抑制Ca2+內(nèi)流應用：室上性心律失常（快速靜注，起效快）延長AV結的ERP，減慢傳導

抑制交感神經(jīng)的興奮性1、不口服：①首關消除明顯腺苷（Adenosine）作用：激69快速型心律失常的用藥原則及藥物選擇一、用藥原則

1、先單用，后聯(lián)合用藥

2、以最小劑量取得滿意療效

3、先降低危險性，后緩解癥狀

4、注意藥物的不良反應及致心律失常作用快速型心律失常的用藥原則及藥物選擇70謝謝觀看！謝謝觀看！71藥理學抗心律失常藥藥理學抗心律失常藥72第一節(jié)心臟的電生理學基礎第一節(jié)心臟的電生理學基礎73心臟不同部位細胞的動作電位特征及與心電圖的關系心臟不同部位細胞的動作電位特征及與心電圖的關系74竇房結為心正常起搏點位于右心房壁內(nèi)房室結位于房間隔下部由房室結發(fā)出房室束（希氏束）進入心臟，進入室間隔又分為左右束支，沿心室內(nèi)膜下行，最后以細小分支（浦肯野纖維分布于心室肌。心肌細胞自律細胞工作細胞快反應細胞慢反應細胞竇房結為心正常起搏點心自律細胞快反應細胞75心肌的動作電位（工作細胞）0相：-90-+30mv，快鈉通道開放，INa鈉離子快速內(nèi)流（慢反應細胞為鈣離子）1相：+30mv-0mv，鈉通道失活，Ito鉀外流2相：0mv左右，慢鈣通道開放，Isi鈣離子內(nèi)流3相：0mv—-90mv，慢通道失活，Ik鉀外流4相：復極結束，膜電位恢復，但鈉鉀泵不斷工作，恢復膜兩側(cè)的離子濃度。心肌的動作電位（工作細胞）0相：-90-+30mv，快鈉通道76竇房結細胞的動作電位（自律細胞）０期除極主要為Ｃa離子內(nèi)流所致。隨后鈣通道失活，Ｃa內(nèi)流減少，Ｋ通道被激活，出現(xiàn)Ｋ外流，膜復極。４期自動除極：４期膜電位不穩(wěn)定，構成比較復雜，主要由Ik、If、Ca++所致。竇房結細胞的動作電位（自律細胞）０期除極主要為Ｃa離子內(nèi)流所77心肌細胞的生理特性興奮性自律性傳導性收縮性心肌細胞的生理特性興奮性78特性一:興奮性心肌細胞每產(chǎn)生一次興奮，其膜電位將發(fā)生一系列有規(guī)律的變化，膜通道由備用狀態(tài)經(jīng)歷激活、失活和復活等過程。興奮性的這種周期性變化，影響著心肌細胞對重復刺激的反應能力，對心肌的收縮反應和興奮的產(chǎn)生及傳導過程具有重要作用。特性一:興奮性心肌細胞每產(chǎn)生一次興奮，其膜電位將發(fā)生一系列有79特性一:興奮性心室肌細胞一次興奮過程中，其興奮性的變化可分以下幾個時期:有效不應期ERP：從0相到3相復極達-60mV左右這段時間對各種刺激均不能產(chǎn)生興奮，不形成動作電位。相對不應期RRP：從ERP結束開始，到復極化基本完成為止，對應的膜電位為-60~-80mV左右。超強刺激可產(chǎn)生動作電位，但幅度較小，傳播較慢。超常期SNP：為相對不應期結束后，心肌膜電位從-80mV復極至-90mV這段時期。這時由于鈉通道大都恢復至靜息態(tài)，且離閾電位又較近，所以較小的刺激就可產(chǎn)生興奮，即興奮性高于正常。特性一:興奮性心室肌細胞一次興奮過程中，其興奮性的變化可分以80藥理學抗心律失常藥課件整理81電壓依賴性鈉通道（及鈣通道）有三種狀態(tài)，分別為靜息態(tài)，激活態(tài)和失活態(tài)。激活態(tài)時允許鈉離子通過，靜息態(tài)和失活態(tài)時不允許鈉離子通過。鈉通道激活后很快轉(zhuǎn)為失活態(tài)，并且必須轉(zhuǎn)變?yōu)殪o息態(tài)后才能再次進入激活態(tài)。電壓依賴性鈉通道（及鈣通道）有三種狀態(tài)，分別為靜息態(tài)，激活態(tài)82藥理學抗心律失常藥課件整理83興奮過程中，興奮性周期性變化與收縮活動的關系細胞在發(fā)生一次興奮過程中，興奮性發(fā)生周期性變化，是所有神經(jīng)和肌組織共同的特性；但心肌細胞的有效不應期特別長，一直延續(xù)到機械反應的舒張期開始之后。因此，只有到舒張早期之后，興奮性變化進入相對不應期，才有可能在受到強刺激作用時產(chǎn)生興奮和收縮。從收縮開始到舒張早期之間，心肌細胞不會產(chǎn)生第二個興奮和收縮。這個特點使得心肌不會像骨骼肌那樣產(chǎn)生完全強直收縮而始終作收縮和舒張相交替的活動，從而使心臟有血液回心充盈的時期，這樣才可能實現(xiàn)其泵血功能。興奮過程中，興奮性周期性變化與收縮活動的關系84

正常情況下，竇房結產(chǎn)生的每一次興奮傳播到心肌的時間，都是在它們前一次興奮的不應期之后，因此，整個心臟能夠按照竇房結的節(jié)律而興奮。但在某些情況下，如果心室在有效不應期之后受到人工的或竇房結之外的病理性異常異常刺激，則可產(chǎn)生一次期前興奮，引起期前收縮或額外收縮。期前興奮也有它自己的有效不應期，這樣，當緊接在期前興奮之后的一次竇房結興奮傳到心室肌時，常常正好落在期前興奮的有效不應期內(nèi)，因而不能引起心室興奮和收縮，形成一次“脫失”必須等到再下一次竇房結的興奮傳到心室時才能引起心室收縮。這樣在一次期前收縮之后往往出現(xiàn)一段較長的心室舒張期，稱為代償性間歇。隨之才恢復竇性節(jié)律。

正常情況下，竇房結產(chǎn)生的每一次興奮傳播到心肌85那么，各部分自律組織的活動怎么能統(tǒng)一起來而不致于“各自為政”呢？心臟不同部位細胞的動作電位特征及與心電圖的關系４期自動除極：４期膜電位不穩(wěn)定，構成比較復雜，主要由Ik、If、Ca++所致。降低兒茶酚胺所致晚后除極因此，當竇房結興奮停止或傳導受阻后，首先由房室交界代替竇房結作為起搏點，而不是由心室傳導組織首先代替；雙香豆素、華法林（競爭與血漿蛋白結合，增加血藥濃度）肺炎、肺纖維化、碘過敏、房室傳導阻滯3相：0mv—-90mv，慢通道失活，Ik鉀外流應用：室上性心律失常（快速靜注，起效快）因此，只有到舒張早期之后，興奮性變化進入相對不應期，才有可能在受到強刺激作用時產(chǎn)生興奮和收縮。室性心動過速）低血壓、心衰這類藥還能不同程度地抑制K+和Ca2+通道。2、可口服，無明顯首關消除降低自律性（浦肯野纖維）特性二:自律性在沒有外來刺激的情況下，某些特殊的心肌細胞可自發(fā)地產(chǎn)生動作電位，出現(xiàn)興奮，此即為自律性。自律細胞：竇房結(自律性最高)、房室結（慢反應細胞）;浦氏纖維（快反應細胞,自律性最低）那么，各部分自律組織的活動怎么能統(tǒng)一起來而不致于“各自為政”86自律細胞和非自律細胞動作電位的比較自律細胞和87由一個起搏點主宰整個心臟的整體活動具有極其重要的生理意義。那么，各部分自律組織的活動怎么能統(tǒng)一起來而不致于“各自為政”呢？心臟各部分的活動統(tǒng)一在自律性最高部位的主導作用之下。正常情況下，竇房結的自律性最高，它自動產(chǎn)生的興奮向外擴布，依次激動心房肌、房室交界、房室束、心室內(nèi)傳導組織和心室肌，引起整個心臟興奮和收縮?？梢?，竇房結是主導整個心臟興奮和跳動的正常部位，故稱為正常起搏點。其它部位自律組織并不表現(xiàn)出它們自身的自動節(jié)律性，只是起著興奮傳導作用，故稱為潛在起搏點。由一個起搏點主宰整個心臟的整體活動具有極其重要的生理意義。那88由一個起搏點主宰整個心臟的整體活動具有極其重要的生理意義。那么，各部分自律組織的活動怎么能統(tǒng)一起來而不致于“各自為政”呢？在某種異常情況下，竇房結以外的自律組織（例如，它們的自律性增高，或者竇房結的興奮因傳導阻滯而不能控制某些自律組織）也可能自動發(fā)生興奮，而心房或心室則依從當時情況下節(jié)律性最高部位的興奮而跳動，這些異常的起搏部位則稱為異位起搏點。由一個起搏點主宰整個心臟的整體活動具有極其重要的生理意義。那89竇房結如何控制其他潛在起搏點?搶先占領:竇房結的自律性高于其它潛在起搏點，所以，在潛在起搏點4期自動去極尚未達到閾電位水平之前，它們已經(jīng)受到竇房結發(fā)出并依次傳布而來的興奮的激動作用而產(chǎn)生了動作電位，其自身的自動興奮就不可能出現(xiàn).超速壓抑或超速驅(qū)動壓抑:竇房結對于潛在起搏點，還可產(chǎn)生一種直接的抑制作用。一旦竇房結的驅(qū)動中斷，心室潛在起搏點需要一定的時間才能從被壓抑狀態(tài)中恢復過來，出現(xiàn)它本身的自動興奮。另外還可以看到，超速壓抑的程度與兩個起搏點自動興奮頻率的差別呈平行關系，頻率差別愈大，抑制效應愈強，驅(qū)動中斷后，停搏的時間也愈長。因此，當竇房結興奮停止或傳導受阻后，首先由房室交界代替竇房結作為起搏點，而不是由心室傳導組織首先代替；因為竇房結和房室交界的自動興奮頻率差距較小，超速壓抑的程度較小。竇房結如何控制其他潛在起搏點?搶先占領:竇房結的自律性高于其90影響自律性的因素最大復極電位與閾電位之間的差距:最大復極電位水平由a達到d，或閾電位由TP-1升到TP-2時，自律性均降低4期自動除極速度:起搏電位斜率由a減少到b時，自律性降低

影響自律性的因素最大復極電位與閾電位之間的差距:最大復極電位91特性三:傳導性心肌是一個功能上的合胞體，正常情況下，竇性心律沖動由心臟的傳導系統(tǒng)迅速有序地傳導至心臟各處。傳導系統(tǒng)：竇房結、結間束、房室結（0.02m/s)、房室束（希氏束）、左右束支、浦氏纖維(4m/s)心肌各部分的傳導速度有很大的差別(心房肌0.4m/s，心室肌1m/s）。房室延擱：由于房室交界的傳導速度最慢，興奮通過房室交界時延擱一段時間．（保證心房收縮完畢后心室才開始收縮）特性三:傳導性心肌是一個功能上的合胞體，正常情況下，竇性心律920.05m/s0.4m/s0.02m/s1m/s4m/s0.05m/s0.4m/s0.02m/s1m/s4m/s93影響傳導性的因素心肌細胞的直徑0相去極化速率影響心肌傳導速度（０相去極速度快，興奮傳導快）。影響傳導性的因素心肌細胞的直徑94特性四:收縮性特性四:收縮性953、肝代謝（全部）——嚴重肝功能不良慎用4、阻斷α受體和M受體（靜注引起低血壓和心動過速）對復極影響不大,主要影響希-浦系統(tǒng)；Ⅰ類鈉通道阻滯劑（膜穩(wěn)定劑）1、不口服：①首關消除明顯藥物：利多卡因，苯妥英鈉，美西律，妥卡尼雙香豆素、華法林（競爭與血漿蛋白結合，增加血藥濃度）普羅帕酮（propafenone）鈉通道激活后很快轉(zhuǎn)為失活態(tài)，并且必須轉(zhuǎn)變?yōu)殪o息態(tài)后才能再次進入激活態(tài)。治療量：無作用3相：0mv—-90mv，慢通道失活，Ik鉀外流③延長ERP心肌細胞每產(chǎn)生一次興奮，其膜電位將發(fā)生一系列有規(guī)律的變化，膜通道由備用狀態(tài)經(jīng)歷激活、失活和復活等過程。安全范圍小，個體差異大，不良反應多這個特點使得心肌不會像骨骼肌那樣產(chǎn)生完全強直收縮而始終作收縮和舒張相交替的活動，從而使心臟有血液回心充盈的時期，這樣才可能實現(xiàn)其泵血功能。體表心電圖3、肝代謝（全部）——嚴重肝功能不良慎用體表心96各波型的意義P波:反映左右兩心房的去極化過程。QRS波群:代表左右兩心室去極化過程的電位變化。典型的QRS波群，包括三個緊密相連的電位波動：第一個向下波為Q波，以后是高而尖峭的向上的R波，最后是一個向下的S波,代表心室肌興奮擴布所需的時間。T波:反映心室復極（心室肌細胞3期復極）過程中的電位變化.PR間期:代表由竇房結產(chǎn)生的興奮經(jīng)由心房、房室交界和房室束到達心室，并引起心室開始興奮所需要的時間，故也稱為房室傳導時間；在房室傳導阻滯時，PR間期延長。QT間期:從QRS波起點到T波終點的時程；代表心室開始興奮去極到完全復極到靜息狀態(tài)的時間。各波型的意義P波:反映左右兩心房的去極化過程。97第二節(jié)心律失常發(fā)生機制第二節(jié)心律失常發(fā)生機制98心律失常的形成及分類引起心律失常的原因有很多，心肌缺血，肥厚，纖維化，電解質(zhì)紊亂，神經(jīng)精神因素等都可，但主要機制有：一、沖動形成異常二、沖動傳導異常心律失常的形成及分類99沖動形成異常自律性增高：自律細胞4相自發(fā)除極速率加快或最大舒張電位減小都會使沖動形成增多，引起快速型心律失常。后除極與觸發(fā)活動沖動形成異常自律性增高：自律細胞4相自發(fā)除極速率加快或最大舒100后除極與觸發(fā)活動 觸發(fā)活動指沖動的形成是由于緊接著一個動作電位后的除極化，即所謂后除極所造成?？筛鶕?jù)其出現(xiàn)的時間分為早期后除極和遲發(fā)后除極。⑴早后除極：指在動作電位復極早期即在2相或3相發(fā)生的振蕩性除極。兒茶酚胺可引起早后除極。⑵遲后除極：是發(fā)生在動作電位完全或接近完全復極時的一種短暫的振蕩性除極。洋地黃中毒及鈣離子可引起遲后除極。后除極與觸發(fā)活動101早后除極遲后除極早后除極遲后除極102折返激動：心肌沖動的傳導減慢或不一致可形成折返激動。它是指一個沖動下傳后，又可經(jīng)過另一途徑折回，再次興奮原已興奮過的心肌。由此環(huán)形通路形成的興奮波可傳至全心臟，使反復出現(xiàn)異位搏動，形成心動過速。單純傳導阻滯：房室傳導阻滯或室內(nèi)束支傳導阻滯。沖動傳導異常折返激動：心肌沖動的傳導減慢或不一致可形成折返激動。它是指一103折返激動折104藥理學抗心律失常藥課件整理105II類β受體阻斷藥—普萘洛爾二、臨床應用(室上性為主)消除折返在沒有外來刺激的情況下，某些特殊的心肌細胞可自發(fā)地產(chǎn)生動作電位，出現(xiàn)興奮，此即為自律性。心臟各部分的活動統(tǒng)一在自律性最高部位的主導作用之下。心衰、低血壓、肝腎功能不全——慎用快速型心律失常的用藥原則及藥物選擇肺炎、肺纖維化、碘過敏、房室傳導阻滯兒茶酚胺：4相Na+內(nèi)流自律性延長ERP（亦阻Ｋ＋通道）雙香豆素、華法林（競爭與血漿蛋白結合，增加血藥濃度）4、阻斷α、β受體（非競爭性），松弛血管平滑肌，擴冠脈，1、消化道：惡心、嘔吐、味覺改變心肌的動作電位（工作細胞）洋地黃中毒及鈣離子可引起遲后除極。

產(chǎn)生折返必須有三個條件：⑴必須有二條功能上或解剖上相互隔開的傳導途徑，作為折返回路的順傳支及逆?zhèn)髦?；⑵回路中的一部分必須有單向阻滯；⑶從回路傳回來的激動時程必須比原已興奮的心肌有不應期長，這樣逆?zhèn)骰貋淼募拥狡谶_該處心肌時，它已渡過不應期，可再次興奮。

II類β受體阻斷藥—普萘洛爾 產(chǎn)生折返必須有三個條件：⑴106心律失常的分類過緩型主要有：房室傳導阻滯，束支傳導阻滯，竇性心動過緩等，阿托品、擬腎上腺素藥物等有一定作用?？焖傩椭兄饕校悍吭?，房速，房顫；室早，室速，室顫心律失常的分類過緩型主要有：房室傳導阻滯，束支傳導阻滯，竇性107房性早搏室性早搏房性早搏室性早搏108房性心動過速室性心動過速房性心動過速室性心動過速109心房顫動心室顫動心房顫動心室顫動110房室傳導阻滯房室傳導阻滯111第三節(jié)抗心律失常藥的

基本作用機制和分類第三節(jié)抗心律失常藥的

基本作用機制和分類112現(xiàn)有藥物的主要作用機制⑴中斷沖動折返——延長ERP；加重傳導阻滯，使單向阻派變?yōu)殡p向阻斷；改善傳導⑵降低自律性——阻滯4相自動去極化，阻鈉內(nèi)流，阻鈣內(nèi)流，減少病理性鉀外流（IkATP），恢復靜息電位幅度。藥理學抗心律失常藥課件整理113抗心律失常藥物分類現(xiàn)研究開發(fā)的主要為治療快速性心律失常的藥物，根據(jù)Singh及VaughanWilliams法主要分成4類：Ⅰ類抗心律失常藥，鈉通道阻滯劑（膜穩(wěn)定劑），又再分為a,b,c3個亞類：Ⅰa奎尼??；Ⅰb利多卡因；Ⅰc普羅帕酮Ⅱ類抗心律失常藥，β受體阻斷劑：普萘洛爾Ⅲ類抗心律失常藥，延長動作電位時程藥物，主要為鉀通道阻斷劑：胺碘酮Ⅳ類抗心律失常藥，鈣拮抗劑：維拉帕米

抗心律失常藥物分類114第四節(jié)常用抗心律失常藥第四節(jié)常用抗心律失常藥115Ⅰ類鈉通道阻滯劑（膜穩(wěn)定劑）Ⅰa類：中度阻斷鈉通道和抑制0相最大上升速率（Vmax），降低動作電位振幅，減慢傳導，也能減少異位起搏細胞4相Na+內(nèi)流而降低自律性。也延長鈉通道失活后恢復開放所需的時間,延長復極期，即延長ERP及動作電位時程（APD），且以延長ERP為顯。這類藥還能不同程度地抑制K+和Ca2+通道。Ⅰ類鈉通道阻滯劑（膜穩(wěn)定劑）116⑴早后除極：指在動作電位復極早期即在2相或3相發(fā)生的振蕩性除極。3、傳導：加快房室結傳導（對抗強心苷中毒傳導阻滯）1、消化道：惡心、嘔吐、味覺改變強心甙中毒所致的心律失常意識喪失，四肢抽搐、呼吸停止）降低兒茶酚胺所致晚后除極這時由于鈉通道大都恢復至靜息態(tài)，且離閾電位又較近，所以較小的刺激就可產(chǎn)生興奮，即興奮性高于正常。降低兒茶酚胺所致晚后除極普魯卡因胺(procainamide)3、肝代謝（全部）——嚴重肝功能不良慎用3、傳導：加快房室結傳導（對抗強心苷中毒傳導阻滯）節(jié)痛、肌肉痛、胸膜炎、發(fā)熱等Ⅰc普羅帕酮1、消化道：惡心、嘔吐、味覺改變③心肌梗死區(qū)能減慢傳導消除折返Ⅰ類鈉通道阻滯劑（膜穩(wěn)定劑）Ⅰb類：輕度阻斷鈉通道對正常心肌電生理的0相幾無作用，選擇性地抑制病變心肌的0相上升速率?？奢p微縮短APD。Ⅰc類：這類藥物顯著阻斷鈉通道和抑制0相上升速率，明顯減慢傳導和延長ERP。對復極影響不大,主要影響希-浦系統(tǒng)；也抑制4相Na+內(nèi)流而降低自律性;對復極過程影響很少。近年報道這類藥有致心律失常作用,增高病死率,應予注意。⑴早后除極：指在動作電位復極早期即在2相或3相發(fā)生的振蕩性117分類阻斷鈉通道抑制0相Vmax延長APD

阻鉀外流Ⅰa類++ ++ + +Ⅰb類+ + - -Ⅰc類 +++ +++ - -分類阻斷鈉通道抑制0相Vmax延長AP118Ｉa類藥奎尼?。╭uinidine）生物堿（金雞納樹皮）一、藥理作用：

1、奎尼丁與心肌細胞膜Na+通道蛋白結合，阻

滯Na+內(nèi)流

①降低自律性（4相除極速度，閾電位）

②減慢傳導（0相Na+內(nèi)流，0相上升速度、幅度）

③延長ERP

2、抑制Ca2+內(nèi)流——負性肌力作用

3、阻滯K+通道，減少K+外流——延長APD和ERP

4、阻斷α受體和M受體（靜注引起低血壓和心動過速）

Ｉa類藥奎尼?。╭uinidine）119二、體內(nèi)過程

吸收：生物利用度70%～80%

分布：心肌>血漿10～20倍

血漿蛋白結合率：80%

代謝：肝氧化（羥基化物仍有活性）

排泄：腎原型10%～25%

t1/2

：6h、心衰，肝腎疾病延長二、體內(nèi)過程120三、臨床應用

廣譜抗心律失常藥

1、預防和轉(zhuǎn)復心律（心房顫動、心房撲

動、室上性和室性心動過速）

2、治療頻發(fā)性室上性和室性早博三、臨床應用121四、不良反應：

安全范圍小，個體差異大，不良反應多

1、金雞鈉反應：惡心、嘔吐、耳鳴、頭昏

2、心血管：低血壓、心力衰竭、傳導阻滯，尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速（奎尼丁暈厥

意識喪失，四肢抽搐、呼吸停止）

心室顫動或停搏

奎尼丁暈厥治療：異丙腎上腺素或阿托品，

心率>110次/分，補鉀、鎂，電復律四、不良反應：122五、藥物相互作用苯巴比妥、苯妥英鈉（藥酶誘導）加速奎尼丁代謝地高辛合用（降低地高辛清除率）普萘洛爾、維拉帕米、西米替?。p慢奎尼丁肝代謝）雙香豆素、華法林（競爭與血漿蛋白結合，增加血藥濃度）五、藥物相互作用123普魯卡因胺(procainamide)一、藥理作用特點：1、作用弱于奎尼丁

2、電生理同奎尼?。ㄗ月尚?，傳導，相對延長ERP）但代謝產(chǎn)物有明顯的III類藥物特性

3、對室性心律失常較好二、臨床應用

1、室性心律失常（早搏、心動過速等），快—V

給藥危急病例

2、室上性心律失常不如奎尼丁普魯卡因胺(procainamide)124三、不良反應

1、心臟（竇性心動過緩，房室傳導阻滯）

2、胃腸道（惡心、厭食）

3、過敏反應（皮疹、藥熱、WBC）

4、系統(tǒng)性紅斑狼瘡綜合征（長期）——關節(jié)痛、肌肉痛、胸膜炎、發(fā)熱等心衰、低血壓、肝腎功能不全——慎用三、不良反應125Ib類藥藥物：利多卡因，苯妥英鈉，美西律，妥卡尼電生理特點：1、輕度阻Na+,促K+外流

2、相對延長ERP

3、選擇希浦纖維和心室肌用于室性心律失常（窄譜）Ib類藥藥物：利多卡因，苯妥英鈉，美西律，妥卡尼1261、竇性心動過速（運動、情緒激動、甲亢、β受普魯卡因胺(procainamide)但心肌細胞的有效不應期特別長，一直延續(xù)到機械反應的舒張期開始之后。⑴早后除極：指在動作電位復極早期即在2相或3相發(fā)生的振蕩性除極。2、相對延長ERP2、相對延長ERP：APD＞ERP1、消化道：惡心、嘔吐、味覺改變心肌是一個功能上的合胞體，正常情況下，竇性心律沖動由心臟的傳導系統(tǒng)迅速有序地傳導至心臟各處。放時間）細胞在發(fā)生一次興奮過程中，興奮性發(fā)生周期性變化，是所有神經(jīng)和肌組織共同的特性；t1/2：6h、心衰，肝腎疾病延長從收縮開始到舒張早期之間，心肌細胞不會產(chǎn)生第二個興奮和收縮。房室結這個特點使得心肌不會像骨骼肌那樣產(chǎn)生完全強直收縮而始終作收縮和舒張相交替的活動，從而使心臟有血液回心充盈的時期，這樣才可能實現(xiàn)其泵血功能。特點：1、作用弱于奎尼丁利多卡因（lidocaine）1963一、藥理作用

1、降低自律性（4相坡度，室顫閾值）

2、傳導性

①治療量對心室傳導無影響，高濃度或細胞外高

K+減慢傳導

②細胞外K+低時促K+外流致超極化加快傳導消除折返

③心肌梗死區(qū)能減慢傳導消除折返

3、ERP相對延長

1、竇性心動過速（運動、情緒激動、甲亢、β受利多卡因（lid127二、體內(nèi)過程

1、不口服：①首關消除明顯

②胃刺激（惡心、嘔吐）

2、靜注：作用時間短（20min）

3、肝代謝（全部）——嚴重肝功能不良慎用

三、臨床應用

窄譜抗心律失常藥，室性心律失?！檬以?、室速、室顫以及急性心梗致室性心律失常的首選藥物；強心甙中毒所致的心律失常二、體內(nèi)過程128苯妥英鈉（PhenytoinSodium）一、藥理作用

同利多卡因，輕抑Na+，促K+

1、自律性（最大舒張期電位，4相坡度）

2、相對延長ERP：APD＞ERP

3、傳導：加快房室結傳導（對抗強心苷中毒傳導阻滯）二、臨床應用

1、室性心律失常

①心肌梗死、心臟手術、麻醉、電復律等引起的室性心律失常

②強心苷中毒心律失常（競爭Na+-K+-ATP酶，改善房室傳導）

2、其它：抗癲癇、治療外周神經(jīng)1苯妥英鈉（PhenytoinSodium）129美西律（mexiletine）

1、為利多卡因的衍生物，應用同利多卡因2、可口服，無明顯首關消除3、t1/2>8h4、常用于維持利多卡因療效美西律（mexiletine）

1、為利多卡因的衍生物，應用130普羅帕酮（propafenone）一、藥理作用１、阻滯Na+通道

減慢傳導（心房、心室、浦肯野纖維）

降低自律性（浦肯野纖