胸痛的鑒別和診斷實用版課件

胸痛的鑒別和診斷胸痛的鑒別和診斷1（優(yōu)選）胸痛的鑒別和診斷（優(yōu)選）胸痛的鑒別和診斷2胸痛的病因胸壁病變胸腔臟器病變腹部臟器病變肩關節(jié)及其周圍組織疾病胸痛的病因胸壁病變3胸壁病變皮膚及皮下軟組織炎癥帶狀皰疹肋間神經炎肋間神經腫瘤流行性胸痛（Bornholm?。?B組C病毒所致胸壁痛發(fā)病前多伴感冒，位于胸、上腹，類似心絞痛，需認真排查。肋軟骨炎（Tietze?。┬乇诓∽?胸腔臟器病變心絞痛急性心肌梗死主動脈夾層急性心包炎心臟神經官能癥胸腔臟器病變5急性胸膜炎自發(fā)性氣胸急性肺栓塞縱隔腫瘤食管疾患急性胸膜炎6腹腔臟器病變膈下膿腫肝臟病變膽石癥急性胰腺炎脾梗死腹腔臟器病變7急診常見的高危胸痛高危心源性疼痛急性冠脈綜合征（UAP、AMI)高危非心源性疼痛主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸、心包填塞、食道穿孔急診常見的高危胸痛8主動脈瘤侵蝕胸壁時呈錐痛。院前3小時曾飲酒，后出現(xiàn)嘔吐，1小時前感上腹痛，高危胸痛患者需立即建立靜脈通道、心電監(jiān)測，呼吸循環(huán)支持，同時向家屬告病危。腹痛待查I型AD起源于升主動脈并累及腹主動脈；多由感染所致，其中以結核性最為常見。流行性胸痛（Bornholm病）:B組C病毒所致胸壁痛選擇性肺動脈造影和放射性核素肺掃描可確定診斷。III型AD起源于胸降主動脈，向下未累及腹主胸痛位于患側腋下、鎖骨下等處，有時向同側肩、背或上腹部放射；腎臟急性缺血，引起急性腎功能衰竭或腎性高血壓等。心臟聽診發(fā)現(xiàn)主動脈瓣區(qū)有收縮期和(或)舒張期雜音。常伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐、面色蒼白、呼吸困難、心律不齊、血壓降低、心力衰竭等。破入胸腔－胸腔積血、左側多見129μmol/l，AMY68U/L。HR124次/分，左肺呼吸音稍弱，腹肌緊張，劍突主動脈壁中層，形成的夾層血腫并沿著主動脈患者易激動，可伴有頭痛、眩暈、心悸、疲乏等神經衰弱癥狀。急性胸痛診斷思路病史、體格檢查、輔助檢查（ECG、胸片、酶學等）區(qū)分胸痛系心源性（冠狀動脈）或非心源性判斷危險度迅速識別高危險性的胸痛，立即進入緊急處理流程。主動脈瘤侵蝕胸壁時呈錐痛。急性胸痛診斷思路病史、體格檢查、輔9有助于胸痛的診斷和鑒別診斷疼痛的部位疼痛的性質疼痛的時間及影響因素、緩解因素疼痛的伴隨癥狀即往史有助于胸痛的診斷和鑒別診斷疼痛的部位10胸痛的部位許多疾病引起的胸痛常有一定的部位，有的尚有固定的放射區(qū)。帶狀皰疹呈多數(shù)小水皰群，沿神經分布，不越過中線，有明顯的痛感。

胸痛的部位許多疾病引起的胸痛常有一定的部位，有的尚有固定的放11心絞痛與急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前區(qū)，且放射到左肩和左上臂內側。食管疾患、隔疝、縱隔腫瘤的疼痛也位于胸骨后。自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患側的劇烈胸痛。心絞痛與急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前區(qū)，且放射到左肩12胸痛的性質肋間神經痛呈陣發(fā)性的灼痛或刺痛。肌痛則常呈酸痛；骨痛呈酸痛或錐痛；食管炎、膈疝常呈灼痛或灼熱感；胸痛的性質肋間神經痛呈陣發(fā)性的灼痛或刺痛。13心絞痛或心肌梗死常呈壓榨樣痛并常伴有壓迫感或窒息感。主動脈瘤侵蝕胸壁時呈錐痛。原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤可有胸部悶痛。心絞痛或心肌梗死常呈壓榨樣痛并常伴有壓迫感或窒息感。14影響胸痛的因素心絞痛常于用力或精神緊張時誘發(fā)，呈陣發(fā)性，含服硝酸甘油片迅速緩解；心肌梗死常呈持續(xù)性劇痛，雖含服硝酸甘油片仍不緩解心臟神經官能癥所致胸痛則常因運動反而好轉胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇影響胸痛的因素心絞痛常于用力或精神緊張時誘發(fā)，15②脈搏異常出現(xiàn)脈搏減弱或消失，或兩側強弱不等，或兩臂血壓出現(xiàn)明顯差別等血管阻塞征象。壁延伸剝離的嚴重心血管急癥。并可發(fā)現(xiàn)胸部、頸部和上腹部有皮下氣腫，捫之有捻發(fā)音，嚴重時皮下氣腫可擴展至面部、腹部、陰囊及四肢。椎動脈－對側偏癱、同側失明脈者稱為B型。胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇體征有患側呼吸運動受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。B型夾層起源于胸降主動脈且未累及升主動體征有患側呼吸運動受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。14ng/l，BUN6.雖有休克征象，但血壓仍較高，即使血壓一度下降但在24—48小時內又復上升至很高。胸壁、肺、支氣管或食管上的創(chuàng)口呈單向活瓣，與胸膜腔相交通，吸氣時活瓣開放，空氣進入胸膜腔，呼氣時活瓣關閉，空氣不能從胸膜腔排出，因此隨著呼吸，傷側胸膜腔內壓力不斷增高，以致超過大氣壓，形成張力性氣胸，又稱壓力性氣胸或活瓣性氣胸。生化血指標AST28U/L，ALT48U/L，心絞痛與急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前區(qū)，且放射到左肩和左上臂內側。III型AD起源于胸降主動脈，向下未累及腹主心絞痛常于用力或精神緊張時誘發(fā)，呈陣發(fā)性，含服硝酸甘油片迅速緩解；主動脈瘤侵蝕胸壁時呈錐痛。胸痛的部位和嚴重程度不一定與病變部位和病情輕重相一致。III型AD起源于胸降主動脈，向下未累及腹主對于胸痛患者，當ECG改變不典型時，問診和體檢很重要，特別是疼痛的特征。胸壁疾病所致的胸痛常于局部壓迫或胸廓活動時加劇，局部麻醉后痛即緩解；食管疾病的胸痛常于吞咽食物時發(fā)作或加劇脊神經后根疾病所致的疼痛則于轉身時加劇②脈搏異常出現(xiàn)脈搏減弱或消失，或兩側強弱不等，或兩臂血壓出現(xiàn)16胸痛的伴隨癥狀胸痛常伴咳嗽氣管、支氣管、胸膜疾病所致。胸痛常伴吞咽困難食管、縱隔疾病所致的；胸痛常伴有咯血肺結核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌。胸痛常伴有深吸氣或打噴嚏加重胸椎病變胸痛的伴隨癥狀胸痛常伴咳嗽氣管、支氣管、胸膜疾病所致。17胸痛常伴有高血壓和(或)冠心病史心絞痛、心肌梗死胸痛常伴有呼吸困難肺炎、氣胸、胸膜炎、肺栓塞、過度換氣綜合征等胸痛常伴有特定體位緩解心包炎－坐位及前傾位；二尖瓣脫垂－平臥位；食管裂孔疝－立位胸痛常伴有高血壓和(或)冠心病史心絞痛、心肌梗死18胸痛伴起病急劇，胸痛迅速達高峰，往往提示胸腔臟器破裂，如主動脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等胸痛伴血流動力學異常－低血壓／及靜脈怒張則提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主動脈夾層）胸痛伴起病急劇，胸痛迅速達高峰，往往提示胸腔臟器破裂，如主動19即往史有無類似胸痛發(fā)作史或其他系統(tǒng)病史即往史有無類似胸痛發(fā)作史或其他系統(tǒng)病史20重點提示胸痛患者就診時應比其他患者優(yōu)先得到處理。對所有胸痛患者都應按照疑診急性心肌梗死或主動脈夾層來快速采集病史及檢查，再根據(jù)病情的危險程度作相應的處理。胸痛的部位和嚴重程度不一定與病變部位和病情輕重相一致。重點提示21病史和體檢應放在第一位，不要因為某一項輔助檢查而輕易確定或排除一個疾病的診斷。對于胸痛患者，當ECG改變不典型時，問診和體檢很重要，特別是疼痛的特征。胸痛患者的ECG正常或心肌標志物正常并不能排除心絞痛或急性心肌梗死，只要癥狀高度提示缺血性心臟病的可能就應復查ECG和心肌標志物。病史和體檢應放在第一位，不要因為某一項輔助檢查而輕易確定或排22劇烈的持續(xù)性胸痛應首先考慮主動脈夾層，其次才是AMI。胸痛患者必須常規(guī)測量雙側血壓，以篩查主動脈夾層及減少人為測量誤差。高危胸痛患者需立即建立靜脈通道、心電監(jiān)測，呼吸循環(huán)支持，同時向家屬告病危。劇烈的持續(xù)性胸痛應首先考慮主動脈夾層，其次才是AMI。23主動脈夾層定義主動脈夾層（aortic

dissection)曾稱為主動脈夾層動脈瘤（dissection

aortic

aneurysm），是血液滲入主動脈壁中層，形成的夾層血腫并沿著主動脈壁延伸剝離的嚴重心血管急癥。

主動脈夾層定義24胸痛的鑒別和診斷實用版課件25病理分型應用最為廣泛的是Debakey分型和Stanford分型。Debakey分型I型AD起源于升主動脈并累及腹主動脈；II型AD局限于升主動脈III型AD起源于胸降主動脈，向下未累及腹主動脈者稱為IIIA，累及腹主動脈者稱IIIB。

病理分型26Stanford分型A型無論夾層起源于哪一部位，只要累及升主動脈者稱為A型；B型夾層起源于胸降主動脈且未累及升主動脈者稱為B型。StanfordA型相當于DebakeyI型和II型，StanfordB型相當于DebakeyIII型。

Stanford分型27本病多見于40歲以上的男性，多有高血壓和動脈粥樣硬化病史。突發(fā)性撕裂樣或刀割樣胸痛，向胸前及背部放射，隨夾層血腫波及范圍可延至腹部、下肢、臂及頸部，極為劇烈，疼痛的高峰一般較急性心梗的高峰早。止痛藥常無效。雖有休克征象，但血壓仍較高，即使血壓一度下降但在24—48小時內又復上升至很高。本病多見于40歲以上的男性，多有高血壓和動脈粥樣硬化病史。28流行性胸痛（Bornholm?。?B組C病毒所致胸壁痛國外資料報道其發(fā)病率僅為1/2萬~1/7.胸痛伴血流動力學異常－低血壓／及靜脈怒張則提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主動脈夾層）痛，需認真排查。病史、體格檢查、輔助檢查（ECG、胸片、酶學等）急診常見疾病的胸痛特點③疼痛部位呈游走性提示主動脈夾層的范圍在擴大。心電圖和酶學檢查有相應的特異性演變。胸痛常伴有深吸氣或打噴嚏加重胸椎病變A型無論夾層起源于哪一部位，只要累及升主動脈瘤侵蝕胸壁時呈錐痛。食管壁完全性破裂(Boerhaave綜合征):發(fā)病前有暴飲暴食史,隨后強迫性嘔吐,出現(xiàn)嚴重的胸痛,虛脫,低血壓癥狀。高危胸痛患者需立即建立靜脈通道、心電監(jiān)測，呼吸循環(huán)支持，同時向家屬告病危。痛，需認真排查。支氣管受壓－咳嗽、哮喘、呼吸困難體征有患側呼吸運動受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。肺總動脈的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死。心肌梗死?高危胸痛患者需立即建立靜脈通道、心電監(jiān)測，呼吸循環(huán)支持，同時向家屬告病危。心電圖和酶學檢查有相應的特異性演變。129μmol/l，AMY68U/L?？砂橛衅渌到y(tǒng)的表現(xiàn)有關臟器供血不足、夾層形成的壓迫癥狀、夾層血腫向外膜破裂穿孔三大癥群頭臂或鎖骨下動脈－上肢血壓差異冠脈－急性心梗腸系膜上動脈－腹痛、腹瀉腸壞死、消化道出血流行性胸痛（Bornholm?。?B組C病毒所致胸壁痛可伴有29腎動脈－高血壓、血尿、晚期腎衰椎動脈－對側偏癱、同側失明頸動脈或無名動脈－偏癱、昏迷頭暈支氣管受壓－咳嗽、哮喘、呼吸困難食道迷走神經受壓－吞咽困難破入心包－心包積血、心包填塞、猝死破入胸腔－胸腔積血、左側多見破入食道－嘔血腎動脈－高血壓、血尿、晚期腎衰30臨床表現(xiàn)癥狀突發(fā)劇烈疼痛①疼痛從一開始即極為劇烈，難以忍受；疼痛性質呈搏動樣、撕裂樣、刀割樣，并常伴有血管迷走神經興奮表現(xiàn)，如大汗淋漓、惡心嘔吐和暈厥等。②疼痛部位有助于提示分離起始部位。前胸部劇烈疼痛，多發(fā)生于近端夾層，而肩胛間區(qū)最劇烈的疼痛更多見于起始遠端的夾層，頸部、咽部、額或牙齒疼痛常提示夾層累及升主動脈或主動脈弓部。臨床表現(xiàn)癥狀31③疼痛部位呈游走性提示主動脈夾層的范圍在擴大。疼痛可由起始處沿著分離的路徑和方向走行，引起頭頸、腹部、腰部或下肢疼痛。④疼痛常為持續(xù)性。有的患者疼痛自發(fā)生后一直持續(xù)到死亡，止痛劑如嗎啡等難以緩解，少數(shù)無疼痛的患者多因發(fā)病早期出現(xiàn)暈厥或昏迷而掩蓋了疼痛癥狀。③疼痛部位呈游走性提示主動脈夾層的范圍在擴大。疼痛可由起始處32高血壓

患者因劇痛而有休克外貌，焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速，但血壓常不低或反而升高。低血壓，常是夾層分離導致心包填塞、胸膜腔或腹膜腔破裂的結果，而當夾層累及頭臂血管使肢體動脈損害或閉塞時，則不能準確測定血壓而出現(xiàn)假性低血壓。

高血壓33夾層破裂或壓迫癥狀

由于夾層血腫壓迫周圍軟組織，波及主動脈大分支，或破入鄰近器官引起相應器官系統(tǒng)損害，出現(xiàn)多系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn)。夾層破裂或壓迫癥狀341．心血管系統(tǒng)①主動脈瓣返流主動脈瓣返流是近端主動脈夾層的重要特征之一，可出現(xiàn)主動脈瓣區(qū)舒張期雜音、脈壓增寬或水沖脈、出現(xiàn)心力衰竭等。②脈搏異常出現(xiàn)脈搏減弱或消失，或兩側強弱不等，或兩臂血壓出現(xiàn)明顯差別等血管阻塞征象。

1．心血管系統(tǒng)35③其它心血管受損表現(xiàn)夾層累及冠狀動脈時，可出現(xiàn)心絞痛或心肌梗死；血腫壓迫上腔靜脈，可出現(xiàn)上腔靜脈綜合征；夾層血腫破裂到心包腔時，可迅速引起心包積血，導致急性心包填塞而死亡。③其它心血管受損表現(xiàn)362．神經系統(tǒng)夾層血腫沿著無名動脈或頸總動脈向上擴展或累及肋間動脈、椎動脈，可出現(xiàn)頭昏、神志模糊、肢體麻木、偏癱、截癱及昏迷；壓迫喉返神經，可出現(xiàn)聲嘶。2．神經系統(tǒng)373．消化系統(tǒng)累及腹主動脈及其分支，可出現(xiàn)劇烈腹痛、惡心、嘔吐等急腹癥的表現(xiàn)；夾層血腫壓迫食管，出現(xiàn)吞咽障礙，破入食管可引起大嘔血；血腫壓迫腸系膜上動脈，可致小腸缺血性壞死而發(fā)生便血。3．消化系統(tǒng)384．泌尿系統(tǒng)累及腎動脈，引起腰痛及血尿；腎臟急性缺血，引起急性腎功能衰竭或腎性高血壓等。5．呼吸系統(tǒng)夾層血腫破入胸腔，可引起胸腔積血，出現(xiàn)胸痛、呼吸困難或咯血等，有時可伴有出血性休克。

4．泌尿系統(tǒng)39疼痛輕重不一，呈刺痛、刀割痛、燒灼感、壓榨樣、絞痛等，咳嗽、翻身等加劇，胸痛嚴重時可感覺“透不過氣”。心電圖和酶學檢查有相應的特異性演變。疼痛性質呈搏動樣、撕裂樣、刀割樣，并常伴有血管迷走神經興奮表現(xiàn)，如大汗淋漓、惡心嘔吐和暈厥等。應用最為廣泛的是Debakey分型和Stanford分型。肩關節(jié)及其周圍組織疾病病史、體格檢查、輔助檢查（ECG、胸片、酶學等）疼痛性質為緊縮壓榨感，悶脹窒息感、刺痛、銳痛、灼痛甚至刀割樣疼痛，偶有瀕死樣恐懼，迫使患者立即停止活動。129μmol/l，AMY68U/L。夾層血腫破入胸腔，可引起胸腔積血，出現(xiàn)胸痛、呼吸困難或咯血等，有時可伴有出血性休克。也可發(fā)生于分娩、用力排便、憋氣及癲癇發(fā)作時。腹部CT肝、膽、脾、胰未見異常。疼痛的時間及影響因素、緩解因素②脈搏異常出現(xiàn)脈搏減弱或消失，或兩側強弱不等，或兩臂血壓出現(xiàn)明顯差別等血管阻塞征象。0.支氣管受壓－咳嗽、哮喘、呼吸困難患者有高熱和其他病毒感染的全身表現(xiàn)心臟超聲心動過速，肺氣干擾嚴重，心內結構未見異常。心電圖和酶學檢查有相應的特異性演變。

疼痛輕重不一，呈刺痛、刀割痛、燒灼感、壓榨樣、絞痛等，咳嗽、40張力性氣胸

定義胸壁、肺、支氣管或食管上的創(chuàng)口呈單向活瓣，與胸膜腔相交通，吸氣時活瓣開放，空氣進入胸膜腔，呼氣時活瓣關閉，空氣不能從胸膜腔排出，因此隨著呼吸，傷側胸膜腔內壓力不斷增高，以致超過大氣壓，形成張力性氣胸，又稱壓力性氣胸或活瓣性氣胸。張力性氣胸定義41

病理生理

傷側肺組織高度受壓縮，并將縱隔推向健側，使健側肺亦受壓縮，從而使通氣面積減少和產生肺內分流，引起嚴重呼吸功能不全和低氧血癥。同時，縱隔移位使心臟大血管扭曲，再加上胸腔壓力增高以及常伴有的縱隔氣腫壓迫心臟及大靜脈和肺血管（心包外心臟壓塞），造成回心靜脈血流受阻，心排出量減少，引起嚴重的循環(huán)功能障礙甚至休克。病理生理42臨床表現(xiàn)嚴重呼吸困難、紫紺，傷側胸部叩診為高度鼓音，聽診呼吸音消失。脈搏細弱，血壓下降，氣管顯著向健側偏移，傷側胸壁飽滿，肋間隙變平，呼吸動度明顯減弱。并可發(fā)現(xiàn)胸部、頸部和上腹部有皮下氣腫，捫之有捻發(fā)音，嚴重時皮下氣腫可擴展至面部、腹部、陰囊及四肢。臨床表現(xiàn)43X線表現(xiàn)顯示胸腔大量積氣，肺萎縮成小團，縱隔明顯向健側移位，以及縱隔內、胸大肌內和皮下有氣腫表現(xiàn)。X線表現(xiàn)44急診常見疾病的胸痛特點急性心肌梗死胸痛的性質和部位與心絞痛相似，但較劇烈而持久，持續(xù)時間達數(shù)小時至數(shù)日，休息或含服硝酸甘油不能緩解。常伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐、面色蒼白、呼吸困難、心律不齊、血壓降低、心力衰竭等。心電圖和酶學檢查有相應的特異性演變。急診常見疾病的胸痛特點急性心肌梗死45心絞痛疼痛部位在胸骨上、中段，少數(shù)在心前區(qū)或劍突下，放射于左胸、左背、左肩、左上臂前內側直達無名指及小指；亦可放射到頸、咽、下頜及乳突。疼痛性質為緊縮壓榨感，悶脹窒息感、刺痛、銳痛、灼痛甚至刀割樣疼痛，偶有瀕死樣恐懼，迫使患者立即停止活動。心絞痛46疼痛持續(xù)時間約1—5分鐘，休息或含服硝酸甘油后1–3分鐘內可緩解癥狀。疼痛常因用力、勞累、飽食、情緒激動而誘發(fā)。發(fā)作時心電圖檢查可見S–T段壓低和T波改變。心肌酶學無改變疼痛持續(xù)時間約1—5分鐘，休息或含服硝酸甘油后1–3分鐘內可47肺栓塞體循環(huán)靜脈或右心內血栓栓子脫落進入肺循環(huán)，堵塞肺動脈或其分支者稱肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺組織缺氧壞死者稱肺梗死。常有誘因心臟病、職業(yè)、長期臥床、新近手術或外傷肺栓塞48肺總動脈的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死。僅肺動脈一分支堵塞，則癥狀輕重隨血管堵塞的大小而不同，主要表現(xiàn)為突發(fā)性胸痛、呼吸困難與紫紺。疼痛可為刺痛、絞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，隨呼吸加劇，同時伴有發(fā)熱、咳嗽、咯血，白細胞增高與轉氨酶GOT升高。檢查病變部位有濁音，并可聽到胸膜摩擦音。肺總動脈的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死。49診斷D－二聚體初步篩選ECGSIQ3T3少見，V1４STT改變血氣分析X線攝片見梗死部位呈楔形致密影，底邊近胸膜，尖端向肺門，亦可為圓形或多發(fā)性小片狀影。選擇性肺動脈造影和放射性核素肺掃描可確定診斷。診斷50自發(fā)性氣胸胸痛的特點是胸痛驟然發(fā)生；胸痛位于患側腋下、鎖骨下等處，有時向同側肩、背或上腹部放射；疼痛隨深呼吸而加劇，常伴氣促、干咳和進行性呼吸困難，嚴重者可發(fā)紺和休克，但無全身中毒癥狀。胸部x線檢查可確診。自發(fā)性氣胸51主動脈瓣病主動脈瓣狹窄和(或)關閉不全均可引起心絞痛樣發(fā)作。主動脈瓣狹窄患者于輕度體力活動時即可誘發(fā)疼痛，服用硝酸甘油可使癥狀加重，偶可引起昏厥。主動脈瓣病52主動脈瓣關閉不全者常于睡眠中發(fā)作胸痛，持續(xù)數(shù)分鐘至1小時以上。發(fā)作時多伴收縮壓升高、竇性心動過速及呼吸加快等。心臟聽診發(fā)現(xiàn)主動脈瓣區(qū)有收縮期和(或)舒張期雜音。超聲心動圖有助于診斷。主動脈瓣關閉不全者常于睡眠中發(fā)作胸痛，持續(xù)數(shù)分鐘至1小時以上53心臟神經官能癥病人多為青年及中年人，女性較多見。其與典型心絞痛的區(qū)別要點是本病的胸痛主要為短暫的(幾秒鐘)刺痛或較久的(數(shù)小時)隱痛。病人有時覺氣悶或呼吸不暢，喜喘一、二口大氣，或作嘆息性呼吸，但無悶痛或較明顯的壓迫感。胸痛部位多在心尖、乳房下，或常有變動、一點痛。心臟神經官能癥54癥狀多出現(xiàn)于疲勞過后，而不在勞動或興奮的當時，作輕度體力活動后反感舒適；硝酸甘油無效，或在10多分鐘才“見效患者易激動，可伴有頭痛、眩暈、心悸、疲乏等神經衰弱癥狀。ECG沒有一張正常應在除外器質性胸痛的基礎上診斷。癥狀多出現(xiàn)于疲勞過后，而不在勞動或興奮的當時，作輕度體力活動55頸椎病頸椎病性類冠心綜合征或頸源假性心絞痛，疼痛是由于頸脊神經后根受刺激所致，無ECG改變，疼痛持續(xù)１０幾分鐘－幾小時，硝甘無效，X線檢查確診頸椎病56

急性胸膜炎多由感染所致，其中以結核性最為常見。在胸膜炎的早期為干性(纖維蛋白性)胸膜炎。臨床特點為胸部出現(xiàn)尖銳刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患側胸廓的腋前線及腋中線附近，深呼吸或咳嗽時加劇?？砂橛锌人浴⒑粑鼫\快。體征有患側呼吸運動受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。

急性胸膜炎57當出現(xiàn)滲出性胸膜炎時，胸痛不如干性時劇烈，疼痛隨滲出液的增加而逐漸不明顯，代之以胸腔積液體征。膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心前區(qū)或腹部放射，可伴有腹壁緊張及壓痛而被誤診為腹部疾患。

當出現(xiàn)滲出性胸膜炎時，胸痛不如干性時劇烈，疼痛隨滲出液的增加58食管疾病如食管炎、食管裂孔疝、彌漫性食管痙攣、食管腫瘤、食管憩室等，所引起的胸痛的共同特點是①疼痛常位于胸骨后；②疼痛多在吞咽時發(fā)作或使之加?。虎鄢０橛型萄世щy。食管的胸痛和勞力無關。食管疾病59流行性胸痛

不明原因胸痛，發(fā)病2小時，心電圖、胸片、血常規(guī)、心肌酶學等未查及明顯異常

流行性胸痛60流行性胸痛（Bornholm?。┦荁組C病毒感染所致，夏秋多發(fā)，國內曾報道散發(fā)病例。本病突出癥狀為突發(fā)胸、腹部肌痛。疼痛輕重不一，呈刺痛、刀割痛、燒灼感、壓榨樣、絞痛等，咳嗽、翻身等加劇，胸痛嚴重時可感覺“透不過氣”。疼痛另一特點是轉移性出現(xiàn)于胸、腹、頸、肩、腰、四肢，最后轉移到膈肌部位。肌肉壓痛陽性?；颊哂懈邿岷推渌《靖腥镜娜肀憩F(xiàn)流行性胸痛（Bornholm?。┦荁組C病毒感染所致，61病例介紹1患者男，45歲，訴上腹痛一小時來我院急診?；颊邅碓呵?小時曾飲酒，后出現(xiàn)嘔吐，1小時前感上腹痛，伴背痛，頭暈。既往高血壓史。查體神清，血壓110/70mmHg，心率132次/分，雙肺呼吸音粗，腹部飽滿，劍突下壓痛，無反跳痛。

病例介紹1患者男，45歲，訴上腹痛一小時來我院急診?；颊邅?2血常規(guī)WBC23.61×109，NE83.1%，Hb178g/L，PLT336×109/L生化血指標AST28U/L，ALT48U/L，CK782U/L，MMB2.7μg/L，BUN7.77mmol/l，Cr148μmol/l。腹部B超脂肪肝，余正常血常規(guī)WBC23.61×109，NE83.1%，63擬診腹痛待查治療予止痛、抗炎、抑酸治療。擬診64來院后4小時訴頸部、后背肌肉及左胸痛，來院后8小時看病人，神清，精神弱，仍訴上腹部、左胸、腋下及背部疼痛，Bp125/101mmHg，HR124次/分，左肺呼吸音稍弱，腹肌緊張，劍突下壓痛，無反跳痛。來院后4小時訴頸部、后背肌肉及左胸痛，來院后865血氣PH7.43，PaCO232mmhg，PaO253mmhg，SaO288%生化血AST41U/L，ALT38U/L，CK1839U/L，MMB6.5μg/L，cTNI0.14ng/l，BUN6.85mmol/l，Cr129μmol/l，AMY68U/L。血氣PH7.43，PaCO232mmhg，66床旁胸片左側胸腔積液，左側部分肺不張，縱隔右移。心臟超聲心動過速，肺氣干擾嚴重，心內結構未見異常。腹部CT肝、膽、脾、胰未見異常。床旁胸片左側胸腔積液，左側部分肺不張，縱隔右移。67

68

69胸痛的鑒別和診斷實用版課件70診斷急性胰腺炎？心肌梗死?心包炎?

肺梗死?

主動脈夾層?

急腹癥?

肺部感染胸腔積液高血壓診斷71胸痛的鑒別和診斷實用版課件72影像所見胸腹部透視可見左側胸腔大量積液并可見液氣平面，縱隔向右側偏移，左側肺紋理不清。口服60%泛影葡胺后見食道顯影，于食道中下段平T7T8水平左前方可見造影劑溢于縱隔內，連續(xù)服入造影劑后，縱隔及左側胸腔顯影，沿左側橫膈充盈。診斷1食道中下段破裂，縱隔積液積氣2左側胸腔積液積氣影像所見胸腹部透視可見左側胸腔大量積液并可見液氣平面73自發(fā)性食管破裂(SpontaneousRuptureofEsophagus)

食管壁完全性破裂(Boerhaave綜合征):發(fā)病前有暴飲暴食史,隨后強迫性嘔吐,出現(xiàn)嚴重的胸痛,虛脫,低血壓癥狀。因劇烈嘔吐時,胃內氣體及食物通過松弛的賁門沖入食管,但環(huán)咽肌反射性收縮,在食管內形成腔內高壓而造成食管破裂。自發(fā)性食管破裂(SpontaneousRuptureof74

自發(fā)性食管穿孔是一種少見而極易誤診的嚴重疾病。國外資料報道其發(fā)病率僅為1/2萬~1/7.5萬,誤診率卻高達74%~88%,病死率為10%~50%,是健康者急性死亡的主要原因之一,病死率與發(fā)病至有效治療時間長短直接相關。早期誤診是致病情加重的主要因素。自發(fā)性食管穿孔是一種少見而極易誤診的嚴重疾病。國外資料75病因暴飲暴食、酒后干嘔或嘔吐。也可發(fā)生于分娩、用力排便、憋氣及癲癇發(fā)作時。上述情況均可致腹壓急劇增高,使食管腔內壓力驟升,導致食破裂穿孔。醫(yī)源性因素插管洗胃、催吐。病因76食道穿孔診斷病史有飽食或飲酒后劇烈嘔吐史。癥狀典型癥狀為嘔吐、胸痛和皮下氣腫，即Mackler三聯(lián)征。食道穿孔診斷病史有飽食或飲酒后劇烈嘔吐史。77臨床表現(xiàn)嘔吐后胸腹痛暴飲暴食、酒后干嘔或嘔吐,繼之出現(xiàn)胸部或上腹部疼痛,有時可放射至肩背部。

頸胸部皮下氣腫及縱隔氣腫胸段食管穿孔后,消化液、食物及氣體進入縱隔,很快形成縱隔炎癥、氣腫,此時病人表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難、發(fā)熱,查體可見頸胸部皮下氣腫,X線或CT示縱隔增寬、縱隔氣腫。臨床表現(xiàn)78液氣胸隨著病程進展,當微薄的縱隔胸膜潰破后,食管內容物、氣體迅速進入胸膜腔,造成胸膜腔感染,形成液氣胸,由于大量胸腔積液的產生使有效循環(huán)量銳減,加之嚴重的感染中毒致休克出現(xiàn)早且持續(xù)加重,直至威脅生命。此時病人呼吸困難加重,并表現(xiàn)為低血容量、心動過速、全身膿毒血癥,甚至休克。查體患側肺臟叩濁、呼吸音減弱、消失,X線示液氣胸。液氣胸隨著病程進展,當微薄的縱隔胸膜潰破后,食管內容物、氣79胸痛的鑒別和診斷實用版課件80胸痛的鑒別和診斷胸痛的鑒別和診斷81（優(yōu)選）胸痛的鑒別和診斷（優(yōu)選）胸痛的鑒別和診斷82胸痛的病因胸壁病變胸腔臟器病變腹部臟器病變肩關節(jié)及其周圍組織疾病胸痛的病因胸壁病變83胸壁病變皮膚及皮下軟組織炎癥帶狀皰疹肋間神經炎肋間神經腫瘤流行性胸痛（Bornholm?。?B組C病毒所致胸壁痛發(fā)病前多伴感冒，位于胸、上腹，類似心絞痛，需認真排查。肋軟骨炎（Tietze?。┬乇诓∽?4胸腔臟器病變心絞痛急性心肌梗死主動脈夾層急性心包炎心臟神經官能癥胸腔臟器病變85急性胸膜炎自發(fā)性氣胸急性肺栓塞縱隔腫瘤食管疾患急性胸膜炎86腹腔臟器病變膈下膿腫肝臟病變膽石癥急性胰腺炎脾梗死腹腔臟器病變87急診常見的高危胸痛高危心源性疼痛急性冠脈綜合征（UAP、AMI)高危非心源性疼痛主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸、心包填塞、食道穿孔急診常見的高危胸痛88主動脈瘤侵蝕胸壁時呈錐痛。院前3小時曾飲酒，后出現(xiàn)嘔吐，1小時前感上腹痛，高危胸痛患者需立即建立靜脈通道、心電監(jiān)測，呼吸循環(huán)支持，同時向家屬告病危。腹痛待查I型AD起源于升主動脈并累及腹主動脈；多由感染所致，其中以結核性最為常見。流行性胸痛（Bornholm病）:B組C病毒所致胸壁痛選擇性肺動脈造影和放射性核素肺掃描可確定診斷。III型AD起源于胸降主動脈，向下未累及腹主胸痛位于患側腋下、鎖骨下等處，有時向同側肩、背或上腹部放射；腎臟急性缺血，引起急性腎功能衰竭或腎性高血壓等。心臟聽診發(fā)現(xiàn)主動脈瓣區(qū)有收縮期和(或)舒張期雜音。常伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐、面色蒼白、呼吸困難、心律不齊、血壓降低、心力衰竭等。破入胸腔－胸腔積血、左側多見129μmol/l，AMY68U/L。HR124次/分，左肺呼吸音稍弱，腹肌緊張，劍突主動脈壁中層，形成的夾層血腫并沿著主動脈患者易激動，可伴有頭痛、眩暈、心悸、疲乏等神經衰弱癥狀。急性胸痛診斷思路病史、體格檢查、輔助檢查（ECG、胸片、酶學等）區(qū)分胸痛系心源性（冠狀動脈）或非心源性判斷危險度迅速識別高危險性的胸痛，立即進入緊急處理流程。主動脈瘤侵蝕胸壁時呈錐痛。急性胸痛診斷思路病史、體格檢查、輔89有助于胸痛的診斷和鑒別診斷疼痛的部位疼痛的性質疼痛的時間及影響因素、緩解因素疼痛的伴隨癥狀即往史有助于胸痛的診斷和鑒別診斷疼痛的部位90胸痛的部位許多疾病引起的胸痛常有一定的部位，有的尚有固定的放射區(qū)。帶狀皰疹呈多數(shù)小水皰群，沿神經分布，不越過中線，有明顯的痛感。

胸痛的部位許多疾病引起的胸痛常有一定的部位，有的尚有固定的放91心絞痛與急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前區(qū)，且放射到左肩和左上臂內側。食管疾患、隔疝、縱隔腫瘤的疼痛也位于胸骨后。自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患側的劇烈胸痛。心絞痛與急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前區(qū)，且放射到左肩92胸痛的性質肋間神經痛呈陣發(fā)性的灼痛或刺痛。肌痛則常呈酸痛；骨痛呈酸痛或錐痛；食管炎、膈疝常呈灼痛或灼熱感；胸痛的性質肋間神經痛呈陣發(fā)性的灼痛或刺痛。93心絞痛或心肌梗死常呈壓榨樣痛并常伴有壓迫感或窒息感。主動脈瘤侵蝕胸壁時呈錐痛。原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤可有胸部悶痛。心絞痛或心肌梗死常呈壓榨樣痛并常伴有壓迫感或窒息感。94影響胸痛的因素心絞痛常于用力或精神緊張時誘發(fā)，呈陣發(fā)性，含服硝酸甘油片迅速緩解；心肌梗死常呈持續(xù)性劇痛，雖含服硝酸甘油片仍不緩解心臟神經官能癥所致胸痛則常因運動反而好轉胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇影響胸痛的因素心絞痛常于用力或精神緊張時誘發(fā)，95②脈搏異常出現(xiàn)脈搏減弱或消失，或兩側強弱不等，或兩臂血壓出現(xiàn)明顯差別等血管阻塞征象。壁延伸剝離的嚴重心血管急癥。并可發(fā)現(xiàn)胸部、頸部和上腹部有皮下氣腫，捫之有捻發(fā)音，嚴重時皮下氣腫可擴展至面部、腹部、陰囊及四肢。椎動脈－對側偏癱、同側失明脈者稱為B型。胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇體征有患側呼吸運動受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。B型夾層起源于胸降主動脈且未累及升主動體征有患側呼吸運動受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。14ng/l，BUN6.雖有休克征象，但血壓仍較高，即使血壓一度下降但在24—48小時內又復上升至很高。胸壁、肺、支氣管或食管上的創(chuàng)口呈單向活瓣，與胸膜腔相交通，吸氣時活瓣開放，空氣進入胸膜腔，呼氣時活瓣關閉，空氣不能從胸膜腔排出，因此隨著呼吸，傷側胸膜腔內壓力不斷增高，以致超過大氣壓，形成張力性氣胸，又稱壓力性氣胸或活瓣性氣胸。生化血指標AST28U/L，ALT48U/L，心絞痛與急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前區(qū)，且放射到左肩和左上臂內側。III型AD起源于胸降主動脈，向下未累及腹主心絞痛常于用力或精神緊張時誘發(fā)，呈陣發(fā)性，含服硝酸甘油片迅速緩解；主動脈瘤侵蝕胸壁時呈錐痛。胸痛的部位和嚴重程度不一定與病變部位和病情輕重相一致。III型AD起源于胸降主動脈，向下未累及腹主對于胸痛患者，當ECG改變不典型時，問診和體檢很重要，特別是疼痛的特征。胸壁疾病所致的胸痛常于局部壓迫或胸廓活動時加劇，局部麻醉后痛即緩解；食管疾病的胸痛常于吞咽食物時發(fā)作或加劇脊神經后根疾病所致的疼痛則于轉身時加?、诿}搏異常出現(xiàn)脈搏減弱或消失，或兩側強弱不等，或兩臂血壓出現(xiàn)96胸痛的伴隨癥狀胸痛常伴咳嗽氣管、支氣管、胸膜疾病所致。胸痛常伴吞咽困難食管、縱隔疾病所致的；胸痛常伴有咯血肺結核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌。胸痛常伴有深吸氣或打噴嚏加重胸椎病變胸痛的伴隨癥狀胸痛常伴咳嗽氣管、支氣管、胸膜疾病所致。97胸痛常伴有高血壓和(或)冠心病史心絞痛、心肌梗死胸痛常伴有呼吸困難肺炎、氣胸、胸膜炎、肺栓塞、過度換氣綜合征等胸痛常伴有特定體位緩解心包炎－坐位及前傾位；二尖瓣脫垂－平臥位；食管裂孔疝－立位胸痛常伴有高血壓和(或)冠心病史心絞痛、心肌梗死98胸痛伴起病急劇，胸痛迅速達高峰，往往提示胸腔臟器破裂，如主動脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等胸痛伴血流動力學異常－低血壓／及靜脈怒張則提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主動脈夾層）胸痛伴起病急劇，胸痛迅速達高峰，往往提示胸腔臟器破裂，如主動99即往史有無類似胸痛發(fā)作史或其他系統(tǒng)病史即往史有無類似胸痛發(fā)作史或其他系統(tǒng)病史100重點提示胸痛患者就診時應比其他患者優(yōu)先得到處理。對所有胸痛患者都應按照疑診急性心肌梗死或主動脈夾層來快速采集病史及檢查，再根據(jù)病情的危險程度作相應的處理。胸痛的部位和嚴重程度不一定與病變部位和病情輕重相一致。重點提示101病史和體檢應放在第一位，不要因為某一項輔助檢查而輕易確定或排除一個疾病的診斷。對于胸痛患者，當ECG改變不典型時，問診和體檢很重要，特別是疼痛的特征。胸痛患者的ECG正?；蛐募酥疚镎２⒉荒芘懦慕g痛或急性心肌梗死，只要癥狀高度提示缺血性心臟病的可能就應復查ECG和心肌標志物。病史和體檢應放在第一位，不要因為某一項輔助檢查而輕易確定或排102劇烈的持續(xù)性胸痛應首先考慮主動脈夾層，其次才是AMI。胸痛患者必須常規(guī)測量雙側血壓，以篩查主動脈夾層及減少人為測量誤差。高危胸痛患者需立即建立靜脈通道、心電監(jiān)測，呼吸循環(huán)支持，同時向家屬告病危。劇烈的持續(xù)性胸痛應首先考慮主動脈夾層，其次才是AMI。103主動脈夾層定義主動脈夾層（aortic

dissection)曾稱為主動脈夾層動脈瘤（dissection

aortic

aneurysm），是血液滲入主動脈壁中層，形成的夾層血腫并沿著主動脈壁延伸剝離的嚴重心血管急癥。

主動脈夾層定義104胸痛的鑒別和診斷實用版課件105病理分型應用最為廣泛的是Debakey分型和Stanford分型。Debakey分型I型AD起源于升主動脈并累及腹主動脈；II型AD局限于升主動脈III型AD起源于胸降主動脈，向下未累及腹主動脈者稱為IIIA，累及腹主動脈者稱IIIB。

病理分型106Stanford分型A型無論夾層起源于哪一部位，只要累及升主動脈者稱為A型；B型夾層起源于胸降主動脈且未累及升主動脈者稱為B型。StanfordA型相當于DebakeyI型和II型，StanfordB型相當于DebakeyIII型。

Stanford分型107本病多見于40歲以上的男性，多有高血壓和動脈粥樣硬化病史。突發(fā)性撕裂樣或刀割樣胸痛，向胸前及背部放射，隨夾層血腫波及范圍可延至腹部、下肢、臂及頸部，極為劇烈，疼痛的高峰一般較急性心梗的高峰早。止痛藥常無效。雖有休克征象，但血壓仍較高，即使血壓一度下降但在24—48小時內又復上升至很高。本病多見于40歲以上的男性，多有高血壓和動脈粥樣硬化病史。108流行性胸痛（Bornholm病）:B組C病毒所致胸壁痛國外資料報道其發(fā)病率僅為1/2萬~1/7.胸痛伴血流動力學異常－低血壓／及靜脈怒張則提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主動脈夾層）痛，需認真排查。病史、體格檢查、輔助檢查（ECG、胸片、酶學等）急診常見疾病的胸痛特點③疼痛部位呈游走性提示主動脈夾層的范圍在擴大。心電圖和酶學檢查有相應的特異性演變。胸痛常伴有深吸氣或打噴嚏加重胸椎病變A型無論夾層起源于哪一部位，只要累及升主動脈瘤侵蝕胸壁時呈錐痛。食管壁完全性破裂(Boerhaave綜合征):發(fā)病前有暴飲暴食史,隨后強迫性嘔吐,出現(xiàn)嚴重的胸痛,虛脫,低血壓癥狀。高危胸痛患者需立即建立靜脈通道、心電監(jiān)測，呼吸循環(huán)支持，同時向家屬告病危。痛，需認真排查。支氣管受壓－咳嗽、哮喘、呼吸困難體征有患側呼吸運動受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。肺總動脈的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死。心肌梗死?高危胸痛患者需立即建立靜脈通道、心電監(jiān)測，呼吸循環(huán)支持，同時向家屬告病危。心電圖和酶學檢查有相應的特異性演變。129μmol/l，AMY68U/L?？砂橛衅渌到y(tǒng)的表現(xiàn)有關臟器供血不足、夾層形成的壓迫癥狀、夾層血腫向外膜破裂穿孔三大癥群頭臂或鎖骨下動脈－上肢血壓差異冠脈－急性心梗腸系膜上動脈－腹痛、腹瀉腸壞死、消化道出血流行性胸痛（Bornholm?。?B組C病毒所致胸壁痛可伴有109腎動脈－高血壓、血尿、晚期腎衰椎動脈－對側偏癱、同側失明頸動脈或無名動脈－偏癱、昏迷頭暈支氣管受壓－咳嗽、哮喘、呼吸困難食道迷走神經受壓－吞咽困難破入心包－心包積血、心包填塞、猝死破入胸腔－胸腔積血、左側多見破入食道－嘔血腎動脈－高血壓、血尿、晚期腎衰110臨床表現(xiàn)癥狀突發(fā)劇烈疼痛①疼痛從一開始即極為劇烈，難以忍受；疼痛性質呈搏動樣、撕裂樣、刀割樣，并常伴有血管迷走神經興奮表現(xiàn)，如大汗淋漓、惡心嘔吐和暈厥等。②疼痛部位有助于提示分離起始部位。前胸部劇烈疼痛，多發(fā)生于近端夾層，而肩胛間區(qū)最劇烈的疼痛更多見于起始遠端的夾層，頸部、咽部、額或牙齒疼痛常提示夾層累及升主動脈或主動脈弓部。臨床表現(xiàn)癥狀111③疼痛部位呈游走性提示主動脈夾層的范圍在擴大。疼痛可由起始處沿著分離的路徑和方向走行，引起頭頸、腹部、腰部或下肢疼痛。④疼痛常為持續(xù)性。有的患者疼痛自發(fā)生后一直持續(xù)到死亡，止痛劑如嗎啡等難以緩解，少數(shù)無疼痛的患者多因發(fā)病早期出現(xiàn)暈厥或昏迷而掩蓋了疼痛癥狀。③疼痛部位呈游走性提示主動脈夾層的范圍在擴大。疼痛可由起始處112高血壓

患者因劇痛而有休克外貌，焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速，但血壓常不低或反而升高。低血壓，常是夾層分離導致心包填塞、胸膜腔或腹膜腔破裂的結果，而當夾層累及頭臂血管使肢體動脈損害或閉塞時，則不能準確測定血壓而出現(xiàn)假性低血壓。

高血壓113夾層破裂或壓迫癥狀

由于夾層血腫壓迫周圍軟組織，波及主動脈大分支，或破入鄰近器官引起相應器官系統(tǒng)損害，出現(xiàn)多系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn)。夾層破裂或壓迫癥狀1141．心血管系統(tǒng)①主動脈瓣返流主動脈瓣返流是近端主動脈夾層的重要特征之一，可出現(xiàn)主動脈瓣區(qū)舒張期雜音、脈壓增寬或水沖脈、出現(xiàn)心力衰竭等。②脈搏異常出現(xiàn)脈搏減弱或消失，或兩側強弱不等，或兩臂血壓出現(xiàn)明顯差別等血管阻塞征象。

1．心血管系統(tǒng)115③其它心血管受損表現(xiàn)夾層累及冠狀動脈時，可出現(xiàn)心絞痛或心肌梗死；血腫壓迫上腔靜脈，可出現(xiàn)上腔靜脈綜合征；夾層血腫破裂到心包腔時，可迅速引起心包積血，導致急性心包填塞而死亡。③其它心血管受損表現(xiàn)1162．神經系統(tǒng)夾層血腫沿著無名動脈或頸總動脈向上擴展或累及肋間動脈、椎動脈，可出現(xiàn)頭昏、神志模糊、肢體麻木、偏癱、截癱及昏迷；壓迫喉返神經，可出現(xiàn)聲嘶。2．神經系統(tǒng)1173．消化系統(tǒng)累及腹主動脈及其分支，可出現(xiàn)劇烈腹痛、惡心、嘔吐等急腹癥的表現(xiàn)；夾層血腫壓迫食管，出現(xiàn)吞咽障礙，破入食管可引起大嘔血；血腫壓迫腸系膜上動脈，可致小腸缺血性壞死而發(fā)生便血。3．消化系統(tǒng)1184．泌尿系統(tǒng)累及腎動脈，引起腰痛及血尿；腎臟急性缺血，引起急性腎功能衰竭或腎性高血壓等。5．呼吸系統(tǒng)夾層血腫破入胸腔，可引起胸腔積血，出現(xiàn)胸痛、呼吸困難或咯血等，有時可伴有出血性休克。

4．泌尿系統(tǒng)119疼痛輕重不一，呈刺痛、刀割痛、燒灼感、壓榨樣、絞痛等，咳嗽、翻身等加劇，胸痛嚴重時可感覺“透不過氣”。心電圖和酶學檢查有相應的特異性演變。疼痛性質呈搏動樣、撕裂樣、刀割樣，并常伴有血管迷走神經興奮表現(xiàn)，如大汗淋漓、惡心嘔吐和暈厥等。應用最為廣泛的是Debakey分型和Stanford分型。肩關節(jié)及其周圍組織疾病病史、體格檢查、輔助檢查（ECG、胸片、酶學等）疼痛性質為緊縮壓榨感，悶脹窒息感、刺痛、銳痛、灼痛甚至刀割樣疼痛，偶有瀕死樣恐懼，迫使患者立即停止活動。129μmol/l，AMY68U/L。夾層血腫破入胸腔，可引起胸腔積血，出現(xiàn)胸痛、呼吸困難或咯血等，有時可伴有出血性休克。也可發(fā)生于分娩、用力排便、憋氣及癲癇發(fā)作時。腹部CT肝、膽、脾、胰未見異常。疼痛的時間及影響因素、緩解因素②脈搏異常出現(xiàn)脈搏減弱或消失，或兩側強弱不等，或兩臂血壓出現(xiàn)明顯差別等血管阻塞征象。0.支氣管受壓－咳嗽、哮喘、呼吸困難患者有高熱和其他病毒感染的全身表現(xiàn)心臟超聲心動過速，肺氣干擾嚴重，心內結構未見異常。心電圖和酶學檢查有相應的特異性演變。

疼痛輕重不一，呈刺痛、刀割痛、燒灼感、壓榨樣、絞痛等，咳嗽、120張力性氣胸

定義胸壁、肺、支氣管或食管上的創(chuàng)口呈單向活瓣，與胸膜腔相交通，吸氣時活瓣開放，空氣進入胸膜腔，呼氣時活瓣關閉，空氣不能從胸膜腔排出，因此隨著呼吸，傷側胸膜腔內壓力不斷增高，以致超過大氣壓，形成張力性氣胸，又稱壓力性氣胸或活瓣性氣胸。張力性氣胸定義121

病理生理

傷側肺組織高度受壓縮，并將縱隔推向健側，使健側肺亦受壓縮，從而使通氣面積減少和產生肺內分流，引起嚴重呼吸功能不全和低氧血癥。同時，縱隔移位使心臟大血管扭曲，再加上胸腔壓力增高以及常伴有的縱隔氣腫壓迫心臟及大靜脈和肺血管（心包外心臟壓塞），造成回心靜脈血流受阻，心排出量減少，引起嚴重的循環(huán)功能障礙甚至休克。病理生理122臨床表現(xiàn)嚴重呼吸困難、紫紺，傷側胸部叩診為高度鼓音，聽診呼吸音消失。脈搏細弱，血壓下降，氣管顯著向健側偏移，傷側胸壁飽滿，肋間隙變平，呼吸動度明顯減弱。并可發(fā)現(xiàn)胸部、頸部和上腹部有皮下氣腫，捫之有捻發(fā)音，嚴重時皮下氣腫可擴展至面部、腹部、陰囊及四肢。臨床表現(xiàn)123X線表現(xiàn)顯示胸腔大量積氣，肺萎縮成小團，縱隔明顯向健側移位，以及縱隔內、胸大肌內和皮下有氣腫表現(xiàn)。X線表現(xiàn)124急診常見疾病的胸痛特點急性心肌梗死胸痛的性質和部位與心絞痛相似，但較劇烈而持久，持續(xù)時間達數(shù)小時至數(shù)日，休息或含服硝酸甘油不能緩解。常伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐、面色蒼白、呼吸困難、心律不齊、血壓降低、心力衰竭等。心電圖和酶學檢查有相應的特異性演變。急診常見疾病的胸痛特點急性心肌梗死125心絞痛疼痛部位在胸骨上、中段，少數(shù)在心前區(qū)或劍突下，放射于左胸、左背、左肩、左上臂前內側直達無名指及小指；亦可放射到頸、咽、下頜及乳突。疼痛性質為緊縮壓榨感，悶脹窒息感、刺痛、銳痛、灼痛甚至刀割樣疼痛，偶有瀕死樣恐懼，迫使患者立即停止活動。心絞痛126疼痛持續(xù)時間約1—5分鐘，休息或含服硝酸甘油后1–3分鐘內可緩解癥狀。疼痛常因用力、勞累、飽食、情緒激動而誘發(fā)。發(fā)作時心電圖檢查可見S–T段壓低和T波改變。心肌酶學無改變疼痛持續(xù)時間約1—5分鐘，休息或含服硝酸甘油后1–3分鐘內可127肺栓塞體循環(huán)靜脈或右心內血栓栓子脫落進入肺循環(huán)，堵塞肺動脈或其分支者稱肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺組織缺氧壞死者稱肺梗死。常有誘因心臟病、職業(yè)、長期臥床、新近手術或外傷肺栓塞128肺總動脈的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死。僅肺動脈一分支堵塞，則癥狀輕重隨血管堵塞的大小而不同，主要表現(xiàn)為突發(fā)性胸痛、呼吸困難與紫紺。疼痛可為刺痛、絞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，隨呼吸加劇，同時伴有發(fā)熱、咳嗽、咯血，白細胞增高與轉氨酶GOT升高。檢查病變部位有濁音，并可聽到胸膜摩擦音。肺總動脈的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死。129診斷D－二聚體初步篩選ECGSIQ3T3少見，V1４STT改變血氣分析X線攝片見梗死部位呈楔形致密影，底邊近胸膜，尖端向肺門，亦可為圓形或多發(fā)性小片狀影。選擇性肺動脈造影和放射性核素肺掃描可確定診斷。診斷130自發(fā)性氣胸胸痛的特點是胸痛驟然發(fā)生；胸痛位于患側腋下、鎖骨下等處，有時向同側肩、背或上腹部放射；疼痛隨深呼吸而加劇，常伴氣促、干咳和進行性呼吸困難，嚴重者可發(fā)紺和休克，但無全身中毒癥狀。胸部x線檢查可確診。自發(fā)性氣胸131主動脈瓣病主動脈瓣狹窄和(或)關閉不全均可引起心絞痛樣發(fā)作。主動脈瓣狹窄患者于輕度體力活動時即可誘發(fā)疼痛，服用硝酸甘油可使癥狀加重，偶可引起昏厥。主動脈瓣病132主動脈瓣關閉不全者常于睡眠中發(fā)作胸痛，持續(xù)數(shù)分鐘至1小時以上。發(fā)作時多伴收縮壓升高、竇性心動過速及呼吸加快等。心臟聽診發(fā)現(xiàn)主動脈瓣區(qū)有收縮期和(或)舒張期雜音。超聲心動圖有助于診斷。主動脈瓣關閉不全者常于睡眠中發(fā)作胸痛，持續(xù)數(shù)分鐘至1小時以上133心臟神經官能癥病人多為青年及中年人，女性較多見。其與典型心絞痛的區(qū)別要點是本病的胸痛主要為短暫的(幾秒鐘)刺痛或較久的(數(shù)小時)隱痛。病人有時覺氣悶或呼吸不暢，喜喘一、二口大氣，或作嘆息性呼吸，但無悶痛或較明顯的壓迫感。胸痛部位多在心尖、乳房下，或常有變動、一點痛。心臟神經官能癥134癥狀多出現(xiàn)于疲勞過后，而不在勞動或興奮的當時，作輕度體力活動后反感舒適；硝酸甘油無效，或在10多分鐘才“見效患者易激動，可伴有頭痛、眩暈、心悸、疲乏等神經衰弱癥狀。ECG沒有一張正常應在除外器質性胸痛的基礎上診斷。癥狀多出現(xiàn)于疲勞過后，而不在勞動或興奮的當時，作輕度體力活動135頸椎病頸椎病性類冠心綜合征或頸源假性心絞痛，疼痛是由于頸脊神經后根受刺激所致，無ECG改變，疼痛持續(xù)１０幾分鐘－幾小時，硝甘無效，X線檢查確診頸椎病136

急性胸膜炎多由感染所致，其中以結核性最為常見。在胸膜炎的早期為干性(纖維蛋白性)胸膜炎。臨床特點為胸部出現(xiàn)尖銳刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患側胸廓的腋前線及腋中線附近，深呼吸或咳嗽時加劇?？砂橛锌人浴⒑粑鼫\快。體征有患側呼吸運動受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。

急性胸膜炎137當出現(xiàn)滲出性胸膜炎時，胸痛不如干性時劇烈，疼痛隨滲出液的增加而逐漸不明顯，代之以胸腔積液體征。膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心前區(qū)或腹部放射，可伴有腹壁緊張及壓痛而被誤診為腹部疾患。

當出現(xiàn)滲出性胸膜炎時，胸痛不如干性時劇烈，疼痛隨滲出液的增加138食管疾病如食管炎、食管裂孔疝、彌漫性食管痙攣、食管腫瘤、食管憩室等，所引起的胸痛的共同特點是①疼痛常位于胸骨后；②疼痛多在吞咽時發(fā)作或使之加?。虎鄢０橛型萄世щy。食管的胸痛和勞力無關。食管疾病139流行性胸痛

不明原因胸痛，發(fā)病2小時，心電圖、胸片、血常規(guī)、心肌酶學等未查及明顯異常

流行性胸痛140流行性胸痛（Bornholm?。┦荁組C病毒感染所致，夏秋多發(fā)，國內曾報道散發(fā)病例。本病突出癥狀為突發(fā)胸、腹部肌痛。疼痛輕重不一，呈刺痛、刀割痛、燒灼感、壓榨樣、絞痛等，咳嗽、翻身等加劇，胸痛嚴重時可感覺“透不過氣”。疼痛另一特點是轉移性出現(xiàn)于胸、腹、頸、肩、腰、四肢，最后轉移到膈肌部位。肌肉壓痛陽性。患者有高熱和其他病毒感染的全身表現(xiàn)流行性胸痛（Bornholm?。┦荁組C病毒感染所致，141病例介紹1患者男，45歲，訴上腹痛一小時來我院急診?；颊邅碓呵?小時曾飲酒，后出現(xiàn)嘔吐，1小時前感上腹痛，伴背痛，頭暈。既往高血壓史