纖維肌痛綜合征示范課件

纖維肌痛綜合征纖維肌痛綜合征1優(yōu)選纖維肌痛綜合征優(yōu)選纖維肌痛綜合征2纖維肌痛綜合征示范課件3纖維肌痛綜合征示范課件4概述非關(guān)節(jié)性風(fēng)濕病,主要表現(xiàn)為肌肉骨骼系統(tǒng)多處疼痛與發(fā)僵，并在特殊部位有壓痛點(diǎn),并伴有疲勞、焦慮、睡眠障礙；伴有精神、神經(jīng)障礙等。按照ACR診斷標(biāo)準(zhǔn)，3%7%人群患有FMS80%90%為女性。任何年齡，主要見(jiàn)于成人，發(fā)病年齡多在25～45歲。在美國(guó)的患病率為2%概述非關(guān)節(jié)性風(fēng)濕病,5英國(guó)一個(gè)調(diào)查資料表明，在因病不能工作的人群中，10.9%是由風(fēng)濕疾患所致，其中纖維肌痛綜合癥約占一半。美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)指出原發(fā)性纖維肌痛綜合征最常見(jiàn)的風(fēng)濕病之一，僅次于RA和OA，占第三位。Yunus等在1年內(nèi)共診治285例有骨骼肌肉系統(tǒng)疾病的患者，其中29%為OA，20%為原發(fā)性纖維肌痛綜合征，16%為RA。亞洲國(guó)家中，日本有一篇報(bào)道，2年內(nèi)在結(jié)締組織病門(mén)診共診治182名風(fēng)濕病患者，其中纖維肌痛綜合征為11例，占總數(shù)的6%。列類(lèi)風(fēng)關(guān)(27.5%)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(16%)、系統(tǒng)性硬化癥(10.4%)、干燥綜合癥(7.7%)等之后，居第七位。

英國(guó)一個(gè)調(diào)查資料表明，在因病不能工作的人群中，10.9%是由6纖維肌痛綜合癥的人群患病率109876543210女性男性18-2930-3940-4950-5960-6970-7980+纖維肌痛綜合癥的百分?jǐn)?shù)Wolfe,etal.ArthritisRheum.1995;38:19.纖維肌痛綜合癥的人群患病率10女性男性18-2930-3947FIBROMYALGIASYNDROMEETIOLOGYunknown

[A]Occasionallyprecededby:*acuteviralsyndrome(HepatitisC,Parovirus)*physical(whiplash)oremotionaltrauma.*withdrawalofcertainmedication(especiallyglucocorticoids)Thesefactorsmaytriggeranunderlyingphysiologicalabnorm.alreadypresentintheformofgeneticpredispositione.g-alterationinneurotransmitter,e.g.serotinin,norepinephrin,-sleepphysiologyandhormonalcontrol-immunesystemfunction,.FIBROMYALGIASYNDROMEETIOLOGY8FIBROMYALGIASYNDROME

[B]FibromyalgiasubsetsFSasdefinedbyACRcriteriaisnotonediseasebuttherearewelldescribedinassociationwithotherdisorders:1-Peripheralfibromyalgia(true(?)1ryFS)*Musclemicrotrauma*Muscledeconditioningduetodisuseasaresultofchronicpainresultsinsusceptibilitytomicrotrauma.*Increasedsubstancepresultsininflammatoryresponse.

FIBROMYALGIASYNDROME[9FMS可與其他疾病重疊存在，稱(chēng)為慢性疼痛和疲勞綜合癥纖維肌痛綜合征暴露綜合征慢性疲勞綜合癥軀體形式障礙FMS可與其他疾病重疊存在，稱(chēng)為慢性疼痛和疲勞綜合癥纖維肌痛10發(fā)病機(jī)制睡眠障礙見(jiàn)于60%90%的患者，表現(xiàn)為睡眠易醒多夢(mèng)，晨起精神不振，疲乏有全身疼痛和晨僵感神經(jīng)遞質(zhì)分泌異常血清素(serotonin,5HT)和P物質(zhì)(substanceP)等神經(jīng)遞質(zhì)在本病的發(fā)病中起重要作用血清素的前體是色氨酸、食物蛋白中的色氨酸在腸道被吸收后，大部分與血漿蛋白結(jié)合，小部分呈游離狀態(tài)。游離的色氨酸可被載體攜帶通過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦組織。然后，在5HT能神經(jīng)元中經(jīng)羥化和脫羧作用生成5HT。釋放到突觸間隙的5HT，在部分被突觸前神經(jīng)末梢重?cái)z取，部分經(jīng)線粒體單胺氧化酶作用生成無(wú)活性的5羥吲哚乙酸（5hydroxyindoleaceticacid）。發(fā)病機(jī)制睡眠障礙115HT也存在于消化道粘膜、血小板及乳腺細(xì)胞中，由于它很難通過(guò)血腦屏障，所以中樞神經(jīng)系統(tǒng)與外周血中的5HT分屬兩個(gè)系統(tǒng)。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)①纖維肌痛綜合征病人血漿中游離色氨酸及其轉(zhuǎn)運(yùn)率（trannsportratio）減低。減低的程度與肌肉骨骼疼痛呈相關(guān)，即血漿濃度及轉(zhuǎn)動(dòng)比率越低，疼痛越明顯。②血小板膜上的高親合力的5HT受體，丙咪嗪可與5HT競(jìng)爭(zhēng)性地結(jié)合到血小板受體上，用氚標(biāo)記的丙咪嗪測(cè)定血小板膜上的的5HT受體密度，發(fā)現(xiàn)纖維肌痛綜合征比正常人受作用。③纖維肌前綜合征現(xiàn)人腦組織中5HT比正常人明顯減少。實(shí)驗(yàn)表明，5HT可調(diào)節(jié)非快動(dòng)眼睡眠、減低對(duì)疼痛的敏感性，改善抑郁狀態(tài)，還可加強(qiáng)麻醉的鎮(zhèn)痛作用。阿米替林（amitriptyline）和胺苯環(huán)庚烯（cyclobenzaprine）可5HT向5羥吲哚乙酶轉(zhuǎn)化，增加5HT濃度，故對(duì)纖維肌痛綜合征有一定療效。相反，給予色氨酸羥化酶抑制劑—對(duì)氯苯丙氨酸(parachlorophenylalamine)會(huì)出現(xiàn)纖維肌痛綜合征樣疼痛，停用這種藥物后，疼痛消失。

5HT也存在于消化道粘膜、血小板及乳腺細(xì)胞中，由于它很難通過(guò)12P物質(zhì)

增加神經(jīng)元對(duì)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的敏感性在FMS患者，臨床癥狀與CSF中P物質(zhì)水平相關(guān)

Littlejohn發(fā)現(xiàn)，物理或化學(xué)刺激可誘導(dǎo)纖維肌痛綜合征病人產(chǎn)生明顯的皮膚充血反應(yīng)，這種過(guò)度反應(yīng)可能與存在著持續(xù)的末梢傷害刺激有關(guān)。皮膚多型傷害感受器(polymodalcutaneousnociceptor)反射性地從神經(jīng)末梢釋放病理量的P物質(zhì)，引起局部血管擴(kuò)張，血管通透性增強(qiáng)及一種神經(jīng)源性炎癥(neurogenicinflammmation)。神經(jīng)末梢釋放P物質(zhì)后，背根神經(jīng)節(jié)的初級(jí)感覺(jué)神經(jīng)無(wú)將合成更多的P物質(zhì)，以便維持一個(gè)恒定水平。合成的P物質(zhì)同時(shí)向末梢和中樞雙向傳遞，因此中樞神經(jīng)系統(tǒng)的P物質(zhì)含量增高。由于它的緩慢但持久而強(qiáng)烈的興奮作用，中樞神經(jīng)系統(tǒng)必會(huì)受到一定影響。

此外還發(fā)現(xiàn)在正?；蚋咚降?HT存在下，P物質(zhì)對(duì)感覺(jué)神經(jīng)沖動(dòng)的發(fā)放有一個(gè)阻尼作用。缺乏5HT，它將失去這種控制作用，導(dǎo)致痛覺(jué)過(guò)敏。

P物質(zhì)13P物質(zhì)

fmole/ml

纖維肌痛綜合癥患者和對(duì)照組CSFP物質(zhì)水平RusselletalArthritisandRheumatismVol37:1593-1601,199401020304050纖維肌痛綜合癥患者對(duì)照42.816.3P<0.001P物質(zhì)fmole/ml纖維肌痛綜合癥患者和對(duì)照組CSFP145羥色胺抑制下行傳導(dǎo)系統(tǒng)含量降低NGF含量增加免疫紊亂FS患者體內(nèi)白介素2（IL2）、α干擾素水平升高〔12〕，CD4+及CD4+/CD8+比值升高，此幾種因子與免疫調(diào)節(jié)有關(guān)5羥色胺15肌筋膜綜合征通常由外傷或過(guò)勞所致，一般預(yù)后較好18個(gè)壓痛點(diǎn)肌筋膜綜合征通常由外傷或過(guò)勞所致，一般預(yù)后較好Fatigue81.1）雙側(cè)后枕部的枕下肌肉附著處；拉莫三嗪(利必通)：Na通道阻滯劑此外還發(fā)現(xiàn)在正常或高水平的5HT存在下，P物質(zhì)對(duì)感覺(jué)神經(jīng)沖動(dòng)的發(fā)放有一個(gè)阻尼作用。RusselletalArthritisandRheumatismCBC ESR中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)神經(jīng)可塑性改變，造成感覺(jué)沖動(dòng)的放大SymptomPercentofpatients.Fatigue81.還發(fā)現(xiàn)α干擾素可引起疲乏。andligamentproblems.9）雙側(cè)膝部中間的脂肪墊關(guān)節(jié)皺褶線近端。Yunus等在1年內(nèi)共診治285例有骨骼肌肉系統(tǒng)疾病的患者，其中29%為OA，20%為原發(fā)性纖維肌痛綜合征，16%為RA。CharacteristicsofFSalreadypresentintheformofgeneticpredispositione.3.體內(nèi)細(xì)胞因子水平異?？赡芘c纖維肌痛綜合征的發(fā)開(kāi)門(mén)見(jiàn)山有關(guān)。一些作者報(bào)道在纖維肌痛綜合征病人的真皮表皮交界處有免疫反應(yīng)物沉積，用電子顯微鏡觀察發(fā)現(xiàn)纖維肌痛綜合病人肌肉毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，提示有急性血管損傷；組織缺氧及通透性增強(qiáng)。病人常述的原因不明的體重增加，手彌漫性腫脹及夜尿增多可能與通透性增強(qiáng)有關(guān)。

此外，初步研究發(fā)現(xiàn)，白介素2(interleukin2，IL2)水平在纖維肌痛綜合征中升高。接受IL2治療的腫瘤病人會(huì)出生纖維肌痛綜合征樣癥狀，包括廣泛的疼痛、睡眠障礙、晨僵及出現(xiàn)壓痛點(diǎn)等。還發(fā)現(xiàn)α干擾素可引起疲乏。上述現(xiàn)象提示免疫調(diào)節(jié)紊亂。體內(nèi)細(xì)胞因子水平異?？赡芘c纖維肌痛綜合征的發(fā)開(kāi)門(mén)見(jiàn)山有關(guān)。肌筋膜綜合征通常由外傷或過(guò)勞所致，一般預(yù)后較好一些作者報(bào)道在16纖維肌痛綜合癥患者和對(duì)照組CSF神經(jīng)生長(zhǎng)因子水平RusselletalJRheumatolVol26:1564-1569,1999NGFpg/ml

03060纖維肌痛綜合癥患者健康對(duì)照41.89.1P<0.0516.3疼痛對(duì)照纖維肌痛綜合癥患者和對(duì)照組CSF神經(jīng)生長(zhǎng)因子水平Russel17纖維肌痛綜合征示范課件18纖維肌痛綜合征示范課件19纖維肌痛綜合征的發(fā)病機(jī)制中樞敏感化中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)神經(jīng)可塑性改變，造成感覺(jué)沖動(dòng)的放大后角是神經(jīng)元在不同的狀態(tài)下發(fā)生可塑性和結(jié)構(gòu)調(diào)節(jié)變化的部位痛覺(jué)過(guò)敏/痛閾減低軀體感覺(jué)電位增加功能MRI顯示中樞神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)增加第二次疼痛的時(shí)間疊加現(xiàn)象神經(jīng)源性炎癥纖維肌痛綜合征的發(fā)病機(jī)制中樞敏感化20神經(jīng)內(nèi)分泌異常和自主神經(jīng)系統(tǒng)異常睡眠結(jié)構(gòu)改變50%－相異常軀體癥狀，睡眠時(shí)間縮短生長(zhǎng)激素降低DHEA明顯降低體位性低血壓神經(jīng)內(nèi)分泌異常和自主神經(jīng)系統(tǒng)異常21纖維肌痛綜合征示范課件22纖維肌痛綜合征示范課件23纖維肌痛綜合征示范課件24FIBROMYALGIASYNDROME

OtherCriteria:(Oftenpresent):Symptoms:

1.Morningstiffness&“gelling”(unclearaetiology)2.Fatigueexacerbatedbyminorphysicalexertion(associatedwithalphasleepdisturbance).3.Sleepdisturbance[alpha-deltasleep,myoclonus,restlesslegsyndrome,teethgrinding(bruxims)]4.Headache,Migraine5.Depression,anxiety6.Irritablebowelsyndromein40%:Abdominalpain,alternatinghabits(constipationanddiarrhea)7.Irritablebladdersyndrome:Urinaryfrequency,dysmenorrhea(menstrualcramping)FIBROMYALGIASYNDROMEOther25FIBROMYALGIASYNDROME

Symptoms

13.Tempromandibularjointdysfunctionsyndrome:Tremendousfaceandheadpainin25%ofpatients+jaw&facialtendernessmisdiagnosedasms.andligamentproblems.14.Cognitiveormemoryimpairment.15.Multiplechemicalsensitivitysyndrome:Sensitivitytoodor,noise,brightlight,medicationandvariousfoodsiscommonin25%ofFMSandCFSpatients.Signs1.Cutaneoushyperaemiaonpalpationoftenderpointsorrollingofskin.2.Noobjectiveswellingor,neurologicalabnormalitiesonexam3.Discordancebetweensymptoms,disabilityandobjectivefindingsFIBROMYALGIASYNDROME26CharacteristicsofFSSymptomPercentofpatients.Widespreadpain97.62.Tenderness(11of18tenderpoints)90.13.Fatigue81.44.Morningstiffness(>15min.)77.05.Sleepdisturbance74.66.Paresthesias62.87.Headache52.88.Anxiety47.89.Dysmenorrheichistory40.610.Siccasymptoms35.811.Priordepression31.512.Irritablebowelsyndrome29.613.Urinaryurgency26.314.Raynaud'sphenomenon16.7TheACRalsoestablished18"tenderpoints"whicharecommonlyfoundinthesepatients.ToqualifyashavingFSapatientmusthavethefollowing:

CharacteristicsofFSSymptom27纖維肌痛綜合征示范課件28肌筋膜綜合征通常由外傷或過(guò)勞所致，一般預(yù)后較好-NCV EMG18個(gè)壓痛點(diǎn)6）雙側(cè)肱骨外上髁側(cè)面，肱骨外上髁遠(yuǎn)端2cm處；Urinaryurgency26.5HT也存在于消化道粘膜、血小板及乳腺細(xì)胞中，由于它很難通過(guò)血腦屏障，所以中樞神經(jīng)系統(tǒng)與外周血中的5HT分屬兩個(gè)系統(tǒng)。ENA抗體以及ANA、dsDNA神經(jīng)內(nèi)分泌異常和自主神經(jīng)系統(tǒng)異常用法阿米替林10mg，可緩慢增至25～50mg，或胺苯環(huán)庚烯10～30mg，睡前一次服Yunus等在1年內(nèi)共診治285例有骨骼肌肉系統(tǒng)疾病的患者，其中29%為OA，20%為原發(fā)性纖維肌痛綜合征，16%為RA。andligamentproblems.*MusclemicrotraumaHeadache52.靈活運(yùn)動(dòng)組只是做各種活動(dòng)，心率很少達(dá)到115次/分。20周后，兩組比較，心血管適應(yīng)訓(xùn)練組在壓痛點(diǎn)的壓痛程度，病人和醫(yī)生的總體評(píng)定方面均有明顯改善。CreatinineLiverfunctiontestshabits(constipationanddiarrhea)1.Raynaud'sphenomenon16.withcompatiblesymptomsorsignsFMS患者臨床表現(xiàn)往往不典型，可出現(xiàn)如圖所示的多種異常表現(xiàn)肌筋膜綜合征通常由外傷或過(guò)勞所致，一般預(yù)后較好FMS患者臨床29常與纖維肌痛綜合癥合并存在的其他疾病風(fēng)濕病

狼瘡

(SLE)：30%

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：25%

干燥綜合癥

骨關(guān)節(jié)炎

感染和炎癥

丙型肝炎

Crohn’氏病

Lyme病

細(xì)小病毒感染常與纖維肌痛綜合癥合并存在的其他疾病風(fēng)濕病

狼瘡(S30纖維肌痛綜合征示范課件31纖維肌痛綜合征示范課件32中樞敏感化的臨床表現(xiàn)痛覺(jué)過(guò)敏將非疼痛刺激轉(zhuǎn)化成疼痛覺(jué)觸覺(jué)內(nèi)臟覺(jué)邊緣系統(tǒng)被激活心理壓力逃避行為/恐懼認(rèn)知障礙中樞敏感化的臨床表現(xiàn)痛覺(jué)過(guò)敏33纖維肌痛綜合征示范課件34纖維肌痛綜合征示范課件35實(shí)驗(yàn)室檢查一般無(wú)實(shí)驗(yàn)室異常但為了排除其他疾病需做以下檢查血常規(guī)、血沉、CRPENA抗體以及ANA、dsDNA免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM、C3、C4）疼痛部位X線片實(shí)驗(yàn)室檢查一般無(wú)實(shí)驗(yàn)室異常36FIBROMYALGIASYNDROMEINVESTIGATIONS

-Lab.testsinFSarenormalbut-Performedtoexcludedisorderssimilartofibromyalgia&toinvestigateforpossibleassociatedconditions.Inallpts:CBC ESR Ca++AlkalinephosphataseCreatinineLiverfunctiontestsTSHUrinalysisFIBROMYALGIASYNDROMEINVESTIGA37FIBROMYALGIASYNDROME

Somepts:-R.FANA(SS,R.A,SLE)CPK-Plainx-ray(arthritis&otherpathology)-Sleepstudiestoevaluateforobstructivesleepapneainpts.withcompatiblesymptomsorsigns-EEG:evidenceofreducednon-rapideyemovements(REM)sleepwithinterruptionbyalphawave.

Notnecessary:-NCV EMG -CTMRI-MusclebiopsyFIBROMYALGIASYNDROMES38纖維肌痛綜合征示范課件39FMS疼痛分布范圍較廣泛,較少局限于關(guān)節(jié),多位于下背、大腿、腹部、頭部和髖部，而RA的疼痛多分布于腕手指和足趾等部位②血小板膜上的高親合力的5HT受體，丙咪嗪可與5HT競(jìng)爭(zhēng)性地結(jié)合到血小板受體上，用氚標(biāo)記的丙咪嗪測(cè)定血小板膜上的的5HT受體密度，發(fā)現(xiàn)纖維肌痛綜合征比正常人受作用。Discordancebetweensymptoms,disabilityandobjectivefindings4%)、干燥綜合癥(7.Cognitiveormemoryimpairment.相反，給予色氨酸羥化酶抑制劑—對(duì)氯苯丙氨酸(parachlorophenylalamine)會(huì)出現(xiàn)纖維肌痛綜合征樣疼痛，停用這種藥物后，疼痛消失。感染和炎癥

丙型肝炎

Crohn’氏病

Lyme病

細(xì)小病毒感染CBC ESRhabits(constipationanddiarrhea)經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)①纖維肌痛綜合征病人血漿中游離色氨酸及其轉(zhuǎn)運(yùn)率（trannsportratio）減低。9）雙側(cè)膝部中間的脂肪墊關(guān)節(jié)皺褶線近端。Notnecessary:*MusclemicrotraumaFIBROMYALGIASYNDROME9）雙側(cè)膝部中間的脂肪墊關(guān)節(jié)皺褶線近端。Sleepdisturbance[alpha-deltasleep,myoclonus,restlessleg上述現(xiàn)象提示免疫調(diào)節(jié)紊亂。血清素(serotonin,5HT)和P物質(zhì)(substanceP)等神經(jīng)遞質(zhì)在本病的發(fā)病中起重要作用FMS疼痛分布范圍較廣泛,較少局限于關(guān)節(jié),多位于下背、大腿、40診斷標(biāo)準(zhǔn)目前沿用美國(guó)ACR1990年提出的診斷分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)

（1）持續(xù)3個(gè)月以上的全身性疼痛左右半身的疼痛，腰部以上和以下的疼痛。另外，必須存在中軸骨骼的疼痛。在這個(gè)定義中，肩部和臀部的疼痛包括在其各自所在半身的疼痛中。

（2）用拇指按壓（拇指平放，均勻地按壓雙側(cè)每一點(diǎn)，壓力為4kg／cm2）18個(gè)壓痛點(diǎn)中至少有11個(gè)疼痛。

同時(shí)符合以上2個(gè)條件，并排除其他風(fēng)濕病者，就可診斷為纖維肌痛綜合征。

診斷標(biāo)準(zhǔn)目前沿用美國(guó)ACR1990年提出的診斷分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)

4118個(gè)壓痛點(diǎn)

1）雙側(cè)后枕部的枕下肌肉附著處；

2）雙側(cè)斜方肌上緣的中點(diǎn)；

3）雙側(cè)下頸部C5～7頸椎橫突間隙的前面；

4）雙側(cè)岡上肌起點(diǎn)處，肩胛上近中線處；

5）雙側(cè)第2肋與第2肋軟骨連接處，正位于連接處外側(cè)上緣；

6）雙側(cè)肱骨外上髁側(cè)面，肱骨外上髁遠(yuǎn)端2cm處；

7）雙側(cè)臀肌臀部外上相限臀肌前皺褶處；

8）雙側(cè)大轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)子粗隆后方；

9）雙側(cè)膝部中間的脂肪墊關(guān)節(jié)皺褶線近端。18個(gè)壓痛點(diǎn)

42纖維肌痛綜合征示范課件43鑒別診斷類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕性多肌痛精神性風(fēng)濕痛慢性疲勞綜合征肌筋膜痛綜合征鑒別診斷類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎44與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)的鑒別相似之處:均有全身廣泛性疼痛發(fā)僵及關(guān)節(jié)腫脹的感覺(jué)與RA的不同之處FMS疼痛分布范圍較廣泛,較少局限于關(guān)節(jié),多位于下背、大腿、腹部、頭部和髖部，而RA的疼痛多分布于腕手指和足趾等部位FMS的關(guān)節(jié)無(wú)腫脹的客觀證據(jù)FMS晨僵時(shí)間比RA短FMS實(shí)驗(yàn)室檢查(如RF、ESR等)正常與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)的鑒別相似之處:45與風(fēng)濕性多肌痛的鑒別以下為風(fēng)濕性多肌痛具備而FMS不具備多見(jiàn)于60歲以上老人疼痛主要表現(xiàn)為廣泛性頸、肩胛帶、背及骨盆帶疼痛，無(wú)明確壓痛點(diǎn)血沉快滑膜活檢示炎性改變對(duì)激素敏感與風(fēng)濕性多肌痛的鑒別以下為風(fēng)濕性多肌痛具備而FMS不具備46與精神性風(fēng)濕痛的鑒別以下患者傾向于精神性風(fēng)濕痛有帶感情色彩的癥狀，如把疼痛描述成刀割炎燒樣劇痛，或描述為麻木發(fā)緊針扎樣，或壓迫性疼痛這些癥狀常定位模糊，變化多端，無(wú)解剖基礎(chǔ)，且不受天氣或活動(dòng)的影響患者常有精神或情感紊亂如精神神經(jīng)病、抑郁、精神分裂癥或其他精神病與精神性風(fēng)濕痛的鑒別以下患者傾向于精神性風(fēng)濕痛47與慢性疲勞綜合癥的鑒別以下患者傾向于慢性疲勞綜合征臨床表現(xiàn)為疲勞乏力，但缺少基礎(chǔ)病因如患者有低熱、咽炎、頸或腋下淋巴結(jié)腫大，測(cè)定抗EB病毒包膜抗原抗體IgM陽(yáng)性，有助于診斷慢性疲勞綜合癥與慢性疲勞綜合癥的鑒別以下患者傾向于慢性疲勞綜合征48與肌筋膜痛綜合征的鑒別以下表現(xiàn)傾向于肌筋膜痛綜合征按壓壓痛點(diǎn)（也叫激發(fā)點(diǎn)）會(huì)放射到其他部位，雖然患者感到疼痛但可能不知道激發(fā)點(diǎn)在何處肌筋膜綜合征通常只有一個(gè)或聚集在局部的幾個(gè)激發(fā)點(diǎn)，沒(méi)有FMS廣泛的疼痛僵硬感或疲乏等癥狀用1%普魯卡因局部封閉激發(fā)點(diǎn)可暫時(shí)消除疼痛肌筋膜綜合征通常由外傷或過(guò)勞所致，一般預(yù)后較好與肌筋膜痛綜合征的鑒別以下表現(xiàn)傾向于肌筋膜痛綜合征49治療非藥物治療方面文獻(xiàn)報(bào)道心血管適應(yīng)訓(xùn)練（cardiovascularfitnesstraining）及肌電圖生物反饋訓(xùn)練(EMCbiofeedbacktraining)有一定療效。McCain等將42例原原性纖維肌痛病人分為心血管適應(yīng)訓(xùn)練和彈性運(yùn)動(dòng)組(flexibiltyexercises)。每組病人每周訓(xùn)練3次，每次60分鐘。心血管適應(yīng)訓(xùn)練腳踏自行車(chē)測(cè)力計(jì)，運(yùn)動(dòng)時(shí)要求心率要超過(guò)150次/分，并且持續(xù)時(shí)間逐次延長(zhǎng)。靈活運(yùn)動(dòng)組只是做各種活動(dòng)，心率很少達(dá)到115次/分。20周后，兩組比較，心血管適應(yīng)訓(xùn)練組在壓痛點(diǎn)的壓痛程度，病人和醫(yī)生的總體評(píng)定方面均有明顯改善。Furaccioli等對(duì)15個(gè)原發(fā)性纖維肌痛病人在5周內(nèi)進(jìn)行了15次肌電圖生物飯訓(xùn)練，其中9人在晨僵、壓痛點(diǎn)數(shù)目及壓痛程度方面均有改善。治療非藥物治療方面50藥物治療較重要的一點(diǎn)是給患者以安慰和解釋?zhuān)越獬颊叩慕箲]和抑郁小劑量三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥阿米替林和胺苯環(huán)庚烯

作用機(jī)制通過(guò)增加大腦和脊髓中多種有廣泛活性的神經(jīng)遞質(zhì)（如5羥色胺、P物質(zhì)）含量，達(dá)到抗抑郁、解除肌痙攣的目的，從而改善睡眠、減少晨僵和疼痛，是目前治療本病的理想藥物用法阿米替林10mg，可緩慢增至25～50mg，或胺苯環(huán)庚烯10～30mg，睡前一次服

藥物治療較重要的一點(diǎn)是給患者以安慰和解釋?zhuān)越獬颊叩慕箲]和51調(diào)節(jié)谷氨酸的釋放1.鴉片：減少谷氨酸的釋放2.Pregabalin3.拉莫三嗪(利必通)：Na通道阻滯劑4.Zonisamide(Zonegran)調(diào)節(jié)谷氨酸的釋放1.鴉片：減少谷氨酸的釋放52GABA

系統(tǒng)增強(qiáng)劑1.巴氯芬：GABA衍生物2.苯二氮卓類(lèi)藥物：氯硝安定：0.5mg,qn3.Gabapentin(Neurontin)4.Tiagabine(Gabitril)：GABA重?cái)z取抑制劑5.托吡酯(妥泰)：阻斷Na通道，增強(qiáng)GABA的活性GABA系統(tǒng)增強(qiáng)劑1.巴氯芬：GABA衍生物53藥物治療肌肉松弛劑或抗驚厥藥物如曲馬多、5羥色胺再攝取抑制劑（SSRIS）、雙相再攝取抑制劑（SNRIS）、舍曲林和一些抗驚厥藥如文拉法辛、普加巴林（第2代抗驚厥藥）、氟西汀等其中氟西汀是當(dāng)前得到認(rèn)真評(píng)估的唯一藥物，可以與三環(huán)類(lèi)藥物一起在睡時(shí)使用

藥物治療肌肉松弛劑或抗驚厥藥物54纖維肌痛綜合征纖維肌痛綜合征55優(yōu)選纖維肌痛綜合征優(yōu)選纖維肌痛綜合征56纖維肌痛綜合征示范課件57纖維肌痛綜合征示范課件58概述非關(guān)節(jié)性風(fēng)濕病,主要表現(xiàn)為肌肉骨骼系統(tǒng)多處疼痛與發(fā)僵，并在特殊部位有壓痛點(diǎn),并伴有疲勞、焦慮、睡眠障礙；伴有精神、神經(jīng)障礙等。按照ACR診斷標(biāo)準(zhǔn)，3%7%人群患有FMS80%90%為女性。任何年齡，主要見(jiàn)于成人，發(fā)病年齡多在25～45歲。在美國(guó)的患病率為2%概述非關(guān)節(jié)性風(fēng)濕病,59英國(guó)一個(gè)調(diào)查資料表明，在因病不能工作的人群中，10.9%是由風(fēng)濕疾患所致，其中纖維肌痛綜合癥約占一半。美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)指出原發(fā)性纖維肌痛綜合征最常見(jiàn)的風(fēng)濕病之一，僅次于RA和OA，占第三位。Yunus等在1年內(nèi)共診治285例有骨骼肌肉系統(tǒng)疾病的患者，其中29%為OA，20%為原發(fā)性纖維肌痛綜合征，16%為RA。亞洲國(guó)家中，日本有一篇報(bào)道，2年內(nèi)在結(jié)締組織病門(mén)診共診治182名風(fēng)濕病患者，其中纖維肌痛綜合征為11例，占總數(shù)的6%。列類(lèi)風(fēng)關(guān)(27.5%)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(16%)、系統(tǒng)性硬化癥(10.4%)、干燥綜合癥(7.7%)等之后，居第七位。

英國(guó)一個(gè)調(diào)查資料表明，在因病不能工作的人群中，10.9%是由60纖維肌痛綜合癥的人群患病率109876543210女性男性18-2930-3940-4950-5960-6970-7980+纖維肌痛綜合癥的百分?jǐn)?shù)Wolfe,etal.ArthritisRheum.1995;38:19.纖維肌痛綜合癥的人群患病率10女性男性18-2930-39461FIBROMYALGIASYNDROMEETIOLOGYunknown

[A]Occasionallyprecededby:*acuteviralsyndrome(HepatitisC,Parovirus)*physical(whiplash)oremotionaltrauma.*withdrawalofcertainmedication(especiallyglucocorticoids)Thesefactorsmaytriggeranunderlyingphysiologicalabnorm.alreadypresentintheformofgeneticpredispositione.g-alterationinneurotransmitter,e.g.serotinin,norepinephrin,-sleepphysiologyandhormonalcontrol-immunesystemfunction,.FIBROMYALGIASYNDROMEETIOLOGY62FIBROMYALGIASYNDROME

[B]FibromyalgiasubsetsFSasdefinedbyACRcriteriaisnotonediseasebuttherearewelldescribedinassociationwithotherdisorders:1-Peripheralfibromyalgia(true(?)1ryFS)*Musclemicrotrauma*Muscledeconditioningduetodisuseasaresultofchronicpainresultsinsusceptibilitytomicrotrauma.*Increasedsubstancepresultsininflammatoryresponse.

FIBROMYALGIASYNDROME[63FMS可與其他疾病重疊存在，稱(chēng)為慢性疼痛和疲勞綜合癥纖維肌痛綜合征暴露綜合征慢性疲勞綜合癥軀體形式障礙FMS可與其他疾病重疊存在，稱(chēng)為慢性疼痛和疲勞綜合癥纖維肌痛64發(fā)病機(jī)制睡眠障礙見(jiàn)于60%90%的患者，表現(xiàn)為睡眠易醒多夢(mèng)，晨起精神不振，疲乏有全身疼痛和晨僵感神經(jīng)遞質(zhì)分泌異常血清素(serotonin,5HT)和P物質(zhì)(substanceP)等神經(jīng)遞質(zhì)在本病的發(fā)病中起重要作用血清素的前體是色氨酸、食物蛋白中的色氨酸在腸道被吸收后，大部分與血漿蛋白結(jié)合，小部分呈游離狀態(tài)。游離的色氨酸可被載體攜帶通過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦組織。然后，在5HT能神經(jīng)元中經(jīng)羥化和脫羧作用生成5HT。釋放到突觸間隙的5HT，在部分被突觸前神經(jīng)末梢重?cái)z取，部分經(jīng)線粒體單胺氧化酶作用生成無(wú)活性的5羥吲哚乙酸（5hydroxyindoleaceticacid）。發(fā)病機(jī)制睡眠障礙655HT也存在于消化道粘膜、血小板及乳腺細(xì)胞中，由于它很難通過(guò)血腦屏障，所以中樞神經(jīng)系統(tǒng)與外周血中的5HT分屬兩個(gè)系統(tǒng)。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)①纖維肌痛綜合征病人血漿中游離色氨酸及其轉(zhuǎn)運(yùn)率（trannsportratio）減低。減低的程度與肌肉骨骼疼痛呈相關(guān)，即血漿濃度及轉(zhuǎn)動(dòng)比率越低，疼痛越明顯。②血小板膜上的高親合力的5HT受體，丙咪嗪可與5HT競(jìng)爭(zhēng)性地結(jié)合到血小板受體上，用氚標(biāo)記的丙咪嗪測(cè)定血小板膜上的的5HT受體密度，發(fā)現(xiàn)纖維肌痛綜合征比正常人受作用。③纖維肌前綜合征現(xiàn)人腦組織中5HT比正常人明顯減少。實(shí)驗(yàn)表明，5HT可調(diào)節(jié)非快動(dòng)眼睡眠、減低對(duì)疼痛的敏感性，改善抑郁狀態(tài)，還可加強(qiáng)麻醉的鎮(zhèn)痛作用。阿米替林（amitriptyline）和胺苯環(huán)庚烯（cyclobenzaprine）可5HT向5羥吲哚乙酶轉(zhuǎn)化，增加5HT濃度，故對(duì)纖維肌痛綜合征有一定療效。相反，給予色氨酸羥化酶抑制劑—對(duì)氯苯丙氨酸(parachlorophenylalamine)會(huì)出現(xiàn)纖維肌痛綜合征樣疼痛，停用這種藥物后，疼痛消失。

5HT也存在于消化道粘膜、血小板及乳腺細(xì)胞中，由于它很難通過(guò)66P物質(zhì)

增加神經(jīng)元對(duì)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的敏感性在FMS患者，臨床癥狀與CSF中P物質(zhì)水平相關(guān)

Littlejohn發(fā)現(xiàn)，物理或化學(xué)刺激可誘導(dǎo)纖維肌痛綜合征病人產(chǎn)生明顯的皮膚充血反應(yīng)，這種過(guò)度反應(yīng)可能與存在著持續(xù)的末梢傷害刺激有關(guān)。皮膚多型傷害感受器(polymodalcutaneousnociceptor)反射性地從神經(jīng)末梢釋放病理量的P物質(zhì)，引起局部血管擴(kuò)張，血管通透性增強(qiáng)及一種神經(jīng)源性炎癥(neurogenicinflammmation)。神經(jīng)末梢釋放P物質(zhì)后，背根神經(jīng)節(jié)的初級(jí)感覺(jué)神經(jīng)無(wú)將合成更多的P物質(zhì)，以便維持一個(gè)恒定水平。合成的P物質(zhì)同時(shí)向末梢和中樞雙向傳遞，因此中樞神經(jīng)系統(tǒng)的P物質(zhì)含量增高。由于它的緩慢但持久而強(qiáng)烈的興奮作用，中樞神經(jīng)系統(tǒng)必會(huì)受到一定影響。

此外還發(fā)現(xiàn)在正?；蚋咚降?HT存在下，P物質(zhì)對(duì)感覺(jué)神經(jīng)沖動(dòng)的發(fā)放有一個(gè)阻尼作用。缺乏5HT，它將失去這種控制作用，導(dǎo)致痛覺(jué)過(guò)敏。

P物質(zhì)67P物質(zhì)

fmole/ml

纖維肌痛綜合癥患者和對(duì)照組CSFP物質(zhì)水平RusselletalArthritisandRheumatismVol37:1593-1601,199401020304050纖維肌痛綜合癥患者對(duì)照42.816.3P<0.001P物質(zhì)fmole/ml纖維肌痛綜合癥患者和對(duì)照組CSFP685羥色胺抑制下行傳導(dǎo)系統(tǒng)含量降低NGF含量增加免疫紊亂FS患者體內(nèi)白介素2（IL2）、α干擾素水平升高〔12〕，CD4+及CD4+/CD8+比值升高，此幾種因子與免疫調(diào)節(jié)有關(guān)5羥色胺69肌筋膜綜合征通常由外傷或過(guò)勞所致，一般預(yù)后較好18個(gè)壓痛點(diǎn)肌筋膜綜合征通常由外傷或過(guò)勞所致，一般預(yù)后較好Fatigue81.1）雙側(cè)后枕部的枕下肌肉附著處；拉莫三嗪(利必通)：Na通道阻滯劑此外還發(fā)現(xiàn)在正常或高水平的5HT存在下，P物質(zhì)對(duì)感覺(jué)神經(jīng)沖動(dòng)的發(fā)放有一個(gè)阻尼作用。RusselletalArthritisandRheumatismCBC ESR中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)神經(jīng)可塑性改變，造成感覺(jué)沖動(dòng)的放大SymptomPercentofpatients.Fatigue81.還發(fā)現(xiàn)α干擾素可引起疲乏。andligamentproblems.9）雙側(cè)膝部中間的脂肪墊關(guān)節(jié)皺褶線近端。Yunus等在1年內(nèi)共診治285例有骨骼肌肉系統(tǒng)疾病的患者，其中29%為OA，20%為原發(fā)性纖維肌痛綜合征，16%為RA。CharacteristicsofFSalreadypresentintheformofgeneticpredispositione.3.體內(nèi)細(xì)胞因子水平異?？赡芘c纖維肌痛綜合征的發(fā)開(kāi)門(mén)見(jiàn)山有關(guān)。一些作者報(bào)道在纖維肌痛綜合征病人的真皮表皮交界處有免疫反應(yīng)物沉積，用電子顯微鏡觀察發(fā)現(xiàn)纖維肌痛綜合病人肌肉毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，提示有急性血管損傷；組織缺氧及通透性增強(qiáng)。病人常述的原因不明的體重增加，手彌漫性腫脹及夜尿增多可能與通透性增強(qiáng)有關(guān)。

此外，初步研究發(fā)現(xiàn)，白介素2(interleukin2，IL2)水平在纖維肌痛綜合征中升高。接受IL2治療的腫瘤病人會(huì)出生纖維肌痛綜合征樣癥狀，包括廣泛的疼痛、睡眠障礙、晨僵及出現(xiàn)壓痛點(diǎn)等。還發(fā)現(xiàn)α干擾素可引起疲乏。上述現(xiàn)象提示免疫調(diào)節(jié)紊亂。體內(nèi)細(xì)胞因子水平異?？赡芘c纖維肌痛綜合征的發(fā)開(kāi)門(mén)見(jiàn)山有關(guān)。肌筋膜綜合征通常由外傷或過(guò)勞所致，一般預(yù)后較好一些作者報(bào)道在70纖維肌痛綜合癥患者和對(duì)照組CSF神經(jīng)生長(zhǎng)因子水平RusselletalJRheumatolVol26:1564-1569,1999NGFpg/ml

03060纖維肌痛綜合癥患者健康對(duì)照41.89.1P<0.0516.3疼痛對(duì)照纖維肌痛綜合癥患者和對(duì)照組CSF神經(jīng)生長(zhǎng)因子水平Russel71纖維肌痛綜合征示范課件72纖維肌痛綜合征示范課件73纖維肌痛綜合征的發(fā)病機(jī)制中樞敏感化中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)神經(jīng)可塑性改變，造成感覺(jué)沖動(dòng)的放大后角是神經(jīng)元在不同的狀態(tài)下發(fā)生可塑性和結(jié)構(gòu)調(diào)節(jié)變化的部位痛覺(jué)過(guò)敏/痛閾減低軀體感覺(jué)電位增加功能MRI顯示中樞神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)增加第二次疼痛的時(shí)間疊加現(xiàn)象神經(jīng)源性炎癥纖維肌痛綜合征的發(fā)病機(jī)制中樞敏感化74神經(jīng)內(nèi)分泌異常和自主神經(jīng)系統(tǒng)異常睡眠結(jié)構(gòu)改變50%－相異常軀體癥狀，睡眠時(shí)間縮短生長(zhǎng)激素降低DHEA明顯降低體位性低血壓神經(jīng)內(nèi)分泌異常和自主神經(jīng)系統(tǒng)異常75纖維肌痛綜合征示范課件76纖維肌痛綜合征示范課件77纖維肌痛綜合征示范課件78FIBROMYALGIASYNDROME

OtherCriteria:(Oftenpresent):Symptoms:

1.Morningstiffness&“gelling”(unclearaetiology)2.Fatigueexacerbatedbyminorphysicalexertion(associatedwithalphasleepdisturbance).3.Sleepdisturbance[alpha-deltasleep,myoclonus,restlesslegsyndrome,teethgrinding(bruxims)]4.Headache,Migraine5.Depression,anxiety6.Irritablebowelsyndromein40%:Abdominalpain,alternatinghabits(constipationanddiarrhea)7.Irritablebladdersyndrome:Urinaryfrequency,dysmenorrhea(menstrualcramping)FIBROMYALGIASYNDROMEOther79FIBROMYALGIASYNDROME

Symptoms

13.Tempromandibularjointdysfunctionsyndrome:Tremendousfaceandheadpainin25%ofpatients+jaw&facialtendernessmisdiagnosedasms.andligamentproblems.14.Cognitiveormemoryimpairment.15.Multiplechemicalsensitivitysyndrome:Sensitivitytoodor,noise,brightlight,medicationandvariousfoodsiscommonin25%ofFMSandCFSpatients.Signs1.Cutaneoushyperaemiaonpalpationoftenderpointsorrollingofskin.2.Noobjectiveswellingor,neurologicalabnormalitiesonexam3.Discordancebetweensymptoms,disabilityandobjectivefindingsFIBROMYALGIASYNDROME80CharacteristicsofFSSymptomPercentofpatients.Widespreadpain97.62.Tenderness(11of18tenderpoints)90.13.Fatigue81.44.Morningstiffness(>15min.)77.05.Sleepdisturbance74.66.Paresthesias62.87.Headache52.88.Anxiety47.89.Dysmenorrheichistory40.610.Siccasymptoms35.811.Priordepression31.512.Irritablebowelsyndrome29.613.Urinaryurgency26.314.Raynaud'sphenomenon16.7TheACRalsoestablished18"tenderpoints"whicharecommonlyfoundinthesepatients.ToqualifyashavingFSapatientmusthavethefollowing:

CharacteristicsofFSSymptom81纖維肌痛綜合征示范課件82肌筋膜綜合征通常由外傷或過(guò)勞所致，一般預(yù)后較好-NCV EMG18個(gè)壓痛點(diǎn)6）雙側(cè)肱骨外上髁側(cè)面，肱骨外上髁遠(yuǎn)端2cm處；Urinaryurgency26.5HT也存在于消化道粘膜、血小板及乳腺細(xì)胞中，由于它很難通過(guò)血腦屏障，所以中樞神經(jīng)系統(tǒng)與外周血中的5HT分屬兩個(gè)系統(tǒng)。ENA抗體以及ANA、dsDNA神經(jīng)內(nèi)分泌異常和自主神經(jīng)系統(tǒng)異常用法阿米替林10mg，可緩慢增至25～50mg，或胺苯環(huán)庚烯10～30mg，睡前一次服Yunus等在1年內(nèi)共診治285例有骨骼肌肉系統(tǒng)疾病的患者，其中29%為OA，20%為原發(fā)性纖維肌痛綜合征，16%為RA。andligamentproblems.*MusclemicrotraumaHeadache52.靈活運(yùn)動(dòng)組只是做各種活動(dòng)，心率很少達(dá)到115次/分。20周后，兩組比較，心血管適應(yīng)訓(xùn)練組在壓痛點(diǎn)的壓痛程度，病人和醫(yī)生的總體評(píng)定方面均有明顯改善。CreatinineLiverfunctiontestshabits(constipationanddiarrhea)1.Raynaud'sphenomenon16.withcompatiblesymptomsorsignsFMS患者臨床表現(xiàn)往往不典型，可出現(xiàn)如圖所示的多種異常表現(xiàn)肌筋膜綜合征通常由外傷或過(guò)勞所致，一般預(yù)后較好FMS患者臨床83常與纖維肌痛綜合癥合并存在的其他疾病風(fēng)濕病

狼瘡

(SLE)：30%

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：25%

干燥綜合癥

骨關(guān)節(jié)炎

感染和炎癥

丙型肝炎

Crohn’氏病

Lyme病

細(xì)小病毒感染常與纖維肌痛綜合癥合并存在的其他疾病風(fēng)濕病

狼瘡(S84纖維肌痛綜合征示范課件85纖維肌痛綜合征示范課件86中樞敏感化的臨床表現(xiàn)痛覺(jué)過(guò)敏將非疼痛刺激轉(zhuǎn)化成疼痛覺(jué)觸覺(jué)內(nèi)臟覺(jué)邊緣系統(tǒng)被激活心理壓力逃避行為/恐懼認(rèn)知障礙中樞敏感化的臨床表現(xiàn)痛覺(jué)過(guò)敏87纖維肌痛綜合征示范課件88纖維肌痛綜合征示范課件89實(shí)驗(yàn)室檢查一般無(wú)實(shí)驗(yàn)室異常但為了排除其他疾病需做以下檢查血常規(guī)、血沉、CRPENA抗體以及ANA、dsDNA免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM、C3、C4）疼痛部位X線片實(shí)驗(yàn)室檢查一般無(wú)實(shí)驗(yàn)室異常90FIBROMYALGIASYNDROMEINVESTIGATIONS

-Lab.testsinFSarenormalbut-Performedtoexcludedisorderssimilartofibromyalgia&toinvestigateforpossibleassociatedconditions.Inallpts:CBC ESR Ca++AlkalinephosphataseCreatinineLiverfunctiontestsTSHUrinalysisFIBROMYALGIASYNDROMEINVESTIGA91FIBROMYALGIASYNDROME

Somepts:-R.FANA(SS,R.A,SLE)CPK-Plainx-ray(arthritis&otherpathology)-Sleepstudiestoevaluateforobstructivesleepapneainpts.withcompatiblesymptomsorsigns-EEG:evidenceofreducednon-rapideyemovements(REM)sleepwithinterruptionbyalphawave.

Notnecessary:-NCV EMG -CTMRI-MusclebiopsyFIBROMYALGIASYNDROMES92纖維肌痛綜合征示范課件93FMS疼痛分布范圍較廣泛,較少局限于關(guān)節(jié),多位于下背、大腿、腹部、頭部和髖部，而RA的疼痛多分布于腕手指和足趾等部位②血小板膜上的高親合力的5HT受體，丙咪嗪可與5HT競(jìng)爭(zhēng)性地結(jié)合到血小板受體上，用氚標(biāo)記的丙咪嗪測(cè)定血小板膜上的的5HT受體密度，發(fā)現(xiàn)纖維肌痛綜合征比正常人受作用。Discordancebetweensymptoms,disabilityandobjectivefindings4%)、干燥綜合癥(7.Cognitiveormemoryimpairment.相反，給予色氨酸羥化酶抑制劑—對(duì)氯苯丙氨酸(parachlorophenylalamine)會(huì)出現(xiàn)纖維肌痛綜合征樣疼痛，停用這種藥物后，疼痛消失。感染和炎癥

丙型肝炎

Crohn’氏病

Lyme病

細(xì)小病毒感染CBC ESRhabits(constipation