脊髓損傷的康復(fù)護理護理教案課件

會計學(xué)1脊髓損傷的康復(fù)護理護理會計學(xué)1脊髓損傷的康復(fù)護理護理一概述第1頁/共61頁一概述第1頁/共61頁脊髓損傷的定義脊髓損傷（spinalcordinjury,SCI）是由于各種原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)、功能損害，造成損傷水平以下正常運動、感覺、自主功能的障礙。第2頁/共61頁脊髓損傷的定義脊髓損傷（spinalcordinjury脊髓損傷的分類根據(jù)致病因素非外傷性:脊柱,脊髓病變（腫瘤,結(jié)核,畸形等）外傷性:高處墜落,車禍,跌倒,運動損傷,

刀槍傷,其他第3頁/共61頁脊髓損傷的分類根據(jù)致病因素第3頁/共61頁脊髓損傷的分類根據(jù)損傷水平四肢癱（tetraplegia）截癱(paraplegia)根據(jù)損傷程度不完全癱瘓（肛周有感覺或/和運動）完全性癱瘓第4頁/共61頁脊髓損傷的分類根據(jù)損傷水平第4頁/共61頁流行病學(xué)脊髓損傷是一種嚴重的致殘性損傷及時、恰當?shù)默F(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練患者生活自理，部分患者能夠承擔(dān)一定的家務(wù)勞動，重返職業(yè)、社會和家庭第5頁/共61頁流行病學(xué)脊髓損傷是一種嚴重的致殘性損傷第5頁/共61頁流行病學(xué)脊髓損傷是康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要病種之一據(jù)20世紀90年代初統(tǒng)計，我國北京地區(qū)為6.8/100萬，上海地區(qū)為每13.3/100萬人近年來隨著工傷、交通事故及運動損傷發(fā)生率的提高，脊髓損傷也呈增加的趨勢脊髓損傷后期死亡的兩大主要原因為合并癥壓瘡和泌尿系感染的繼發(fā)病變（敗血癥、腎功能衰竭等）第6頁/共61頁流行病學(xué)脊髓損傷是康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要病種之一第6頁/共61頁診斷要點有明確的外傷史損傷平面以下的運動、感覺功能障礙大小便功能障礙X線可顯示脊柱骨折或脫位CT和MRI可發(fā)現(xiàn)脊髓受損情況第7頁/共61頁診斷要點有明確的外傷史第7頁/共61頁急救處理

現(xiàn)場急救對傷員的檢查應(yīng)迅速，準確又有重點的進行除確認有無脊柱脊髓損傷外，同時還應(yīng)該確定有無危及生命的復(fù)合傷體格檢查可按A，B，C，S順序進行第8頁/共61頁急救處理現(xiàn)場急救第8頁/共61頁呼吸道（Airway,A）呼吸運動（Breath,B）循環(huán)功能（Circulation,C）脊柱脊髓損傷的確認（Spineandspinalcord,S）生命體征平穩(wěn)，可在保持脊柱穩(wěn)定的情況下進行脊柱脊髓損傷的檢查局部腫脹，疼痛，脊柱的后凸畸形以及局部壓痛，扣痛是脊柱骨折的征象感覺運動障礙是診斷脊髓損傷依據(jù)第9頁/共61頁呼吸道（Airway,A）第9頁/共61頁急救運送應(yīng)取擔(dān)架等硬的板狀物運送患者取仰臥位，固定脊柱損傷部宜3-4人平托患者，同時上抬，保持軀干的伸直位，防止二次損傷切忌一人背送或一人抱肩一人抱腿的搬運方法，以免加重脊柱骨折的移位及損傷程度

第10頁/共61頁急救運送第10頁/共61頁√×√第11頁/共61頁√×√第11頁/共61頁二臨床表現(xiàn)第12頁/共61頁二臨床表現(xiàn)第12頁/共61頁主要功能障礙1.運動系統(tǒng)頸髓損傷

四肢癱胸1以下水平損傷截癱2.循環(huán)系統(tǒng)交感神經(jīng)發(fā)出水平在胸6以下，胸6以上的SCI失去了對交感神經(jīng)元的控制，導(dǎo)致心動過緩：HR<50/min，頭暈體位性低血壓深靜脈血栓形成第13頁/共61頁主要功能障礙1.運動系統(tǒng)2.循環(huán)系統(tǒng)第13頁/共61頁主要功能障礙3.疼痛非常常見類型運動系統(tǒng)疼痛脊髓痛：中樞性疼痛，損傷水平以下感覺異常4.神經(jīng)源性皮膚損傷平面以下皮膚失去正常神經(jīng)支配壓瘡第14頁/共61頁主要功能障礙3.疼痛4.神經(jīng)源性皮膚第14頁/共61頁主要功能障礙5.神經(jīng)源性膀胱尿潴留，尿失禁6.神經(jīng)源性直腸排便費力，便秘第15頁/共61頁主要功能障礙5.神經(jīng)源性膀胱6.神經(jīng)源性直腸第15頁/共61三康復(fù)護理評定第16頁/共61頁三康復(fù)護理評定第16頁/共61頁脊髓損傷平面的確立

脊髓損傷平面的概念是指仍保留運動感覺功能的平面。脊髓損傷平面的確定，以運動損傷平面為主要依據(jù)，在胸2至腰1，運動損傷平面難以確定，則主要以感覺損傷平面來確定。第17頁/共61頁脊髓損傷平面的確立第17頁/共61頁四康復(fù)護理措施第18頁/共61頁四康復(fù)護理措施第18頁/共61頁脊髓損傷康復(fù)護理的要點早期著重預(yù)防并發(fā)癥晚期著重改善活動能力第19頁/共61頁脊髓損傷康復(fù)護理的要點第19頁/共61頁康復(fù)護理內(nèi)容膀胱管理排便管理皮膚管理保持肢體的功能位臥位至坐位訓(xùn)練第20頁/共61頁康復(fù)護理內(nèi)容膀胱管理第20頁/共61頁膀胱管理第21頁/共61頁膀胱管理第21頁/共61頁在脊髓休克期患者的膀胱逼尿肌無收縮能力，排尿能力喪失，表現(xiàn)為尿潴留為防止膀胱過度膨脹，可暫時留置導(dǎo)尿長期留置導(dǎo)尿可誘發(fā)膀胱結(jié)石，泌尿系感染等并發(fā)癥應(yīng)盡早開始膀胱功能訓(xùn)練，盡早拔除尿管，開始間歇導(dǎo)尿第22頁/共61頁在脊髓休克期第22頁/共61頁留置導(dǎo)尿期留置導(dǎo)尿，定期更換尿管（每周）定時開放尿管4h一次，配合膀胱功能訓(xùn)練，促進反射性膀胱形成簡易膀胱測壓指導(dǎo)膀胱沖洗進液量，防止上尿路感染膀胱沖洗觀察尿的顏色，有無絮狀物第23頁/共61頁留置導(dǎo)尿期留置導(dǎo)尿，定期更換尿管（每周）第23頁/共61頁膀胱功能訓(xùn)練出入水量控制排尿意識訓(xùn)練排尿手法的應(yīng)用代償性排尿方法訓(xùn)練體位第24頁/共61頁膀胱功能訓(xùn)練出入水量控制第24頁/共61頁出入水量控制訓(xùn)練建立定時，定量飲水和定時排尿的制度，是進行膀胱排尿訓(xùn)練的基礎(chǔ)飲水量：24h總攝入量2000ml左右由于膀胱的生理容量為400ml，因此每次飲水量以400-450ml為宜，以使其后排尿時的膀胱容量達到400ml左右第25頁/共61頁出入水量控制訓(xùn)練建立定時，定量飲水和定時排尿的制度，是進行膀出入水量控制訓(xùn)練飲水和排尿的時間間隔一般為1-2h排尿時間一般3-4h一次每日總尿量大于800-1000ml第26頁/共61頁出入水量控制訓(xùn)練飲水和排尿的時間間隔一般為1-2h第26頁/排尿意識訓(xùn)練膀胱括約肌控制力訓(xùn)練常用盆底肌肉訓(xùn)練法，即主動收縮肛門括約肌，每次收縮持續(xù)10秒，重復(fù)10次，每日3-5次。每次導(dǎo)尿時囑患者作正常排尿動作，使協(xié)同肌配合以利于排尿反射的形成第27頁/共61頁排尿意識訓(xùn)練膀胱括約肌控制力訓(xùn)練第27頁/共61頁排尿手法的應(yīng)用每次導(dǎo)尿或開放尿管前10分鐘，開始用手法輔助進行膀胱訓(xùn)練發(fā)現(xiàn)并誘發(fā)排尿“觸發(fā)點”，如輕扣恥骨上區(qū)，牽拉陰毛，摩擦大腿內(nèi)側(cè)，等扣擊“觸發(fā)點”時應(yīng)輕而快，避免過重，扣擊頻率為50-100次，扣擊次數(shù)為100-500次一般較高位的脊髓損傷在4-6個月可建立反射性排尿第28頁/共61頁排尿手法的應(yīng)用每次導(dǎo)尿或開放尿管前10分鐘，開始用手法輔助進代償性排尿方法訓(xùn)練Crede擠壓法

先用指尖部對膀胱進行深部按摩，可以增加膀胱張力再把手指握成拳狀，置于臍下3cm處，用力向骶尾部加壓，患者身體前傾，并改變加壓方向，直至尿流停止加壓時須緩慢輕柔，避免使用暴力和對恥骨上區(qū)直接加壓第29頁/共61頁代償性排尿方法訓(xùn)練Crede擠壓法第29頁/共61頁體位臥姿排尿殘余尿量較多站立位排尿則由于體位關(guān)系，易于將膀胱內(nèi)沉淀物排出，殘余尿減少有研究顯示每天堅持站立訓(xùn)練2小時以上的脊髓損傷患者泌尿系感染的發(fā)病率明顯降低第30頁/共61頁體位臥姿排尿殘余尿量較多第30頁/共61頁間歇導(dǎo)尿20世紀40年代末期，Guttman提出對脊髓損傷患者實行無菌性間歇導(dǎo)尿術(shù)使患者擺脫留置導(dǎo)尿管，膀胱周期性擴張與排空能維持近似正常的生理狀態(tài)，促使膀胱機能恢復(fù)，形成排尿反射第31頁/共61頁間歇導(dǎo)尿20世紀40年代末期，Guttman提出對脊髓損傷患間歇導(dǎo)尿間歇導(dǎo)尿開始時6小時一次，此后根據(jù)膀胱殘余尿量的多少來調(diào)整導(dǎo)尿次數(shù)殘余尿量>200ml，每天導(dǎo)尿4次150-200ml，每天導(dǎo)尿3次100-150ml，每天導(dǎo)尿2次<100ml，每天1次<50-80ml可停止導(dǎo)尿第32頁/共61頁間歇導(dǎo)尿間歇導(dǎo)尿開始時6小時一次，此后根據(jù)膀胱殘余尿量的多少出院后繼續(xù)間歇導(dǎo)尿－教會患者自我導(dǎo)尿或家屬導(dǎo)尿第33頁/共61頁第33頁/共61頁泌尿系感染的預(yù)防和處理堅持站立訓(xùn)練保持會陰部衛(wèi)生定時適量飲水保持每日尿量不少于1000ml養(yǎng)成規(guī)律的作息習(xí)慣均衡飲食定期復(fù)查尿常規(guī)第34頁/共61頁泌尿系感染的預(yù)防和處理堅持站立訓(xùn)練第34頁/共61頁排便管理第35頁/共61頁排便管理第35頁/共61頁脊髓損傷后排便中樞與高級中樞的聯(lián)系中斷缺乏胃腸反射腸蠕動減慢腸內(nèi)容物水分被吸收過多

大便秘結(jié)，排便障礙第36頁/共61頁脊髓損傷后第36頁/共61頁脊髓休克期內(nèi)，患者肛門括約肌松弛，多數(shù)患者表現(xiàn)為大便失禁除局部注意清潔衛(wèi)生外，一般不作特殊處理第37頁/共61頁第37頁/共61頁進入脊髓恢復(fù)期后，腸鳴音恢復(fù)，肛門括約肌張力增高由于腸蠕動減慢，肛門括約肌不能隨意松弛，排便障礙，表現(xiàn)為便秘排便訓(xùn)練要點如下：第38頁/共61頁進入脊髓恢復(fù)期后，腸鳴音恢復(fù)，肛門括約肌張力增高第38頁/共排便時間安排盡量沿用傷前的排便習(xí)慣同時考慮將來工作或?qū)W習(xí)的需要排便時間安排在早餐前或晚餐后開始時每天訓(xùn)練1次，直到形成排便規(guī)律為止一般認為每日或隔日大便1次較合適第39頁/共61頁排便時間安排盡量沿用傷前的排便習(xí)慣第39頁/共61頁飲食調(diào)節(jié)飲食應(yīng)含高纖維素，高容積和高營養(yǎng)，有助于刺激腸蠕動每日至少有3次蔬菜或水果多吃蜂蜜，香蕉，櫻桃等食品第40頁/共61頁飲食調(diào)節(jié)飲食應(yīng)含高纖維素，高容積和高營養(yǎng)，有助于刺激腸蠕動第經(jīng)過耐心的排便訓(xùn)練，S2-4以上脊髓損傷者，排便中樞完整，大部分能形成規(guī)律性排便習(xí)慣S2-4及以下的圓錐馬尾神經(jīng)損傷患者，排便中樞受損，排便訓(xùn)練較困難，手法刺激一般無效，常需使用開塞露并服用緩瀉藥第41頁/共61頁經(jīng)過耐心的排便訓(xùn)練，S2-4以上脊髓損傷者，排便中樞完整，大指導(dǎo)患者出院后在恢復(fù)期訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，堅持定時排便，輕易不要改變排便習(xí)慣平時多吃含纖維素多的食品保證飲水量堅持多運動第42頁/共61頁指導(dǎo)患者出院后在恢復(fù)期訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，堅持定時排便，輕易不要改皮膚管理第43頁/共61頁皮膚管理第43頁/共61頁皮膚管理的目標

預(yù)防壓瘡第44頁/共61頁皮膚管理的目標

預(yù)防壓瘡第44頁/共61頁壓瘡產(chǎn)生原因癱瘓的肢體易于受壓而致局部缺血患者癱瘓轉(zhuǎn)移時，拖動造成的剪切力與壓力易形成皮膚的破潰癱瘓造成活動能力減低，使局部通氣散熱差，長期潮濕，易形成潰瘍SCI易發(fā)生大小便失禁，如未及時洗凈又易繼發(fā)感染患者長期臥床、消瘦、貧血降低了機體對組織缺血的耐受性第45頁/共61頁壓瘡產(chǎn)生原因癱瘓的肢體易于受壓而致局部缺血第45頁/共61頁壓瘡好發(fā)部位第46頁/共61頁壓瘡好發(fā)部位第46頁/共61頁治療

Ⅰ，Ⅱ度壓瘡原則上應(yīng)保守治療Ⅲ，Ⅳ度壓瘡先行保守治療，如長期不愈應(yīng)手術(shù)治療第47頁/共61頁治療

Ⅰ，Ⅱ度壓瘡原則上應(yīng)保守治療第47頁/共61頁保守治療壓瘡部持續(xù)減壓：若壓瘡在骶尾部，患者必須采用側(cè)臥位,最好能用俯臥位清除創(chuàng)面：清除創(chuàng)面的壞死組織，用雙氧水反復(fù)沖洗至無泡沫為止，防止壓瘡感染藥物治療；成纖維生長因子生理鹽水稀釋后噴抹于創(chuàng)面物理治療：紅外線,紫外線,超短波等第48頁/共61頁保守治療壓瘡部持續(xù)減壓：若壓瘡在骶尾部，患者必須采用側(cè)臥位,壓瘡預(yù)防方法皮膚護理和變換體位每天溫水擦洗皮膚1次，每周溫水浴1～2次，洗后擦干勤換床單，保持床單的平整、柔軟、干燥。對于骶骨、股骨粗隆、腓骨頭、足跟等壓瘡好發(fā)部位需要墊氣圈或橡皮圈以減壓。堅持每2h翻身1次，有條件使用翻身床。補充足夠的營養(yǎng)，治療貧血。要教育患者學(xué)會自己檢查和發(fā)現(xiàn)壓瘡預(yù)兆的技術(shù)：每天觀察全身皮膚（尤其是好發(fā)部位），一旦發(fā)現(xiàn)紅斑，即不可壓迫變色區(qū)，直到變色消失。第49頁/共61頁壓瘡預(yù)防方法皮膚護理和變換體位第49頁/共61頁坐輪椅訓(xùn)練時，為預(yù)防坐骨結(jié)節(jié)處壓瘡患者應(yīng)用雙手支撐在輪椅扶手上，撐起臀部，每半小時1次，持續(xù)1分鐘患者不能撐起者有家屬從輪椅后方每半小時抱起患者減壓一次保持皮膚清潔和干燥防止暖氣片，熱水袋,電褥子或洗澡時等燙傷避免因肢體痙攣，矯形器使用不當?shù)仍斐善つw外傷第50頁/共61頁坐輪椅訓(xùn)練時，為預(yù)防坐骨結(jié)節(jié)處壓瘡第50頁/共61頁保持肢體的功能位第51頁/共61頁保持肢體的功能位第51頁/共61頁仰臥位雙下肢髖關(guān)節(jié)伸展，并用枕頭置于雙下肢之間，以保持髖關(guān)節(jié)輕度外展膝伸展（但不過伸）踝背屈腳趾伸展雙上肢放在身體兩側(cè)枕頭上，以確保雙肩不后縮肘關(guān)節(jié)伸展腕背屈約45°手指輕度屈曲拇指對掌第52頁/共61頁仰臥位第52頁/共61頁第53頁/共61頁第53頁/共61頁雙下肢髖，膝關(guān)節(jié)屈曲，雙下肢之間置一枕頭踝背屈腳趾伸展下面的上肢肩屈曲位，并放于墊在頭下和胸背部的兩個枕頭之間，以減少肩部受壓肘伸展，前臂旋后上面的上肢也為旋后位，胸壁和上肢之間墊一枕頭側(cè)臥位第54頁/共61頁側(cè)臥位第54頁/共61頁第55頁/共61頁第55頁/共61頁在正確體位的同時，要注意患者與床接觸部位的均勻應(yīng)力，以免發(fā)生壓瘡。在情況許可的條件下，逐漸向半臥位和坐位過渡，或采用逐步抬高床頭的方式，以減輕體位性低血壓。患者進行體位變換后密切觀察有無低血壓癥狀：頭暈、面色蒼白、虛弱、視力模糊等。第56頁/共61頁在正確體位的同時，要注意患者與床接觸部位的均勻應(yīng)力，以免發(fā)生臥位至坐位訓(xùn)練第57頁/共61頁臥位至坐位訓(xùn)練第57頁/共61頁從抬高床頭→半坐位→坐位→輪椅訓(xùn)練在支具保護下抬高床頭30°，耐受1.5小時后可逐步抬高床頭，每日抬高5°逐步過度到坐位有條件者進行起立床訓(xùn)練第58頁/共61頁從抬高床頭→半坐位→坐位→輪椅訓(xùn)練第58頁/共61頁起立床調(diào)節(jié)血管緊張性，預(yù)防體位性低血壓牽拉易于縮短的軟組織如髖屈肌，膝屈肌和跟腱，保持髖膝踝關(guān)節(jié)的正常活動度使身體負重，防止骨質(zhì)疏松及骨折的發(fā)生刺激內(nèi)臟功能如腸蠕動和膀胱排空，防止泌尿系感染改善通氣，預(yù)防肺部感染第59頁/共61頁起立床第59頁/共61頁謝謝第60頁/共61頁謝謝第60頁/共61頁感謝您的觀看。第61頁/共61頁感謝您的觀看。第61頁/共61頁會計學(xué)63脊髓損傷的康復(fù)護理護理會計學(xué)1脊髓損傷的康復(fù)護理護理一概述第1頁/共61頁一概述第1頁/共61頁脊髓損傷的定義脊髓損傷（spinalcordinjury,SCI）是由于各種原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)、功能損害，造成損傷水平以下正常運動、感覺、自主功能的障礙。第2頁/共61頁脊髓損傷的定義脊髓損傷（spinalcordinjury脊髓損傷的分類根據(jù)致病因素非外傷性:脊柱,脊髓病變（腫瘤,結(jié)核,畸形等）外傷性:高處墜落,車禍,跌倒,運動損傷,

刀槍傷,其他第3頁/共61頁脊髓損傷的分類根據(jù)致病因素第3頁/共61頁脊髓損傷的分類根據(jù)損傷水平四肢癱（tetraplegia）截癱(paraplegia)根據(jù)損傷程度不完全癱瘓（肛周有感覺或/和運動）完全性癱瘓第4頁/共61頁脊髓損傷的分類根據(jù)損傷水平第4頁/共61頁流行病學(xué)脊髓損傷是一種嚴重的致殘性損傷及時、恰當?shù)默F(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練患者生活自理，部分患者能夠承擔(dān)一定的家務(wù)勞動，重返職業(yè)、社會和家庭第5頁/共61頁流行病學(xué)脊髓損傷是一種嚴重的致殘性損傷第5頁/共61頁流行病學(xué)脊髓損傷是康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要病種之一據(jù)20世紀90年代初統(tǒng)計，我國北京地區(qū)為6.8/100萬，上海地區(qū)為每13.3/100萬人近年來隨著工傷、交通事故及運動損傷發(fā)生率的提高，脊髓損傷也呈增加的趨勢脊髓損傷后期死亡的兩大主要原因為合并癥壓瘡和泌尿系感染的繼發(fā)病變（敗血癥、腎功能衰竭等）第6頁/共61頁流行病學(xué)脊髓損傷是康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要病種之一第6頁/共61頁診斷要點有明確的外傷史損傷平面以下的運動、感覺功能障礙大小便功能障礙X線可顯示脊柱骨折或脫位CT和MRI可發(fā)現(xiàn)脊髓受損情況第7頁/共61頁診斷要點有明確的外傷史第7頁/共61頁急救處理

現(xiàn)場急救對傷員的檢查應(yīng)迅速，準確又有重點的進行除確認有無脊柱脊髓損傷外，同時還應(yīng)該確定有無危及生命的復(fù)合傷體格檢查可按A，B，C，S順序進行第8頁/共61頁急救處理現(xiàn)場急救第8頁/共61頁呼吸道（Airway,A）呼吸運動（Breath,B）循環(huán)功能（Circulation,C）脊柱脊髓損傷的確認（Spineandspinalcord,S）生命體征平穩(wěn)，可在保持脊柱穩(wěn)定的情況下進行脊柱脊髓損傷的檢查局部腫脹，疼痛，脊柱的后凸畸形以及局部壓痛，扣痛是脊柱骨折的征象感覺運動障礙是診斷脊髓損傷依據(jù)第9頁/共61頁呼吸道（Airway,A）第9頁/共61頁急救運送應(yīng)取擔(dān)架等硬的板狀物運送患者取仰臥位，固定脊柱損傷部宜3-4人平托患者，同時上抬，保持軀干的伸直位，防止二次損傷切忌一人背送或一人抱肩一人抱腿的搬運方法，以免加重脊柱骨折的移位及損傷程度

第10頁/共61頁急救運送第10頁/共61頁√×√第11頁/共61頁√×√第11頁/共61頁二臨床表現(xiàn)第12頁/共61頁二臨床表現(xiàn)第12頁/共61頁主要功能障礙1.運動系統(tǒng)頸髓損傷

四肢癱胸1以下水平損傷截癱2.循環(huán)系統(tǒng)交感神經(jīng)發(fā)出水平在胸6以下，胸6以上的SCI失去了對交感神經(jīng)元的控制，導(dǎo)致心動過緩：HR<50/min，頭暈體位性低血壓深靜脈血栓形成第13頁/共61頁主要功能障礙1.運動系統(tǒng)2.循環(huán)系統(tǒng)第13頁/共61頁主要功能障礙3.疼痛非常常見類型運動系統(tǒng)疼痛脊髓痛：中樞性疼痛，損傷水平以下感覺異常4.神經(jīng)源性皮膚損傷平面以下皮膚失去正常神經(jīng)支配壓瘡第14頁/共61頁主要功能障礙3.疼痛4.神經(jīng)源性皮膚第14頁/共61頁主要功能障礙5.神經(jīng)源性膀胱尿潴留，尿失禁6.神經(jīng)源性直腸排便費力，便秘第15頁/共61頁主要功能障礙5.神經(jīng)源性膀胱6.神經(jīng)源性直腸第15頁/共61三康復(fù)護理評定第16頁/共61頁三康復(fù)護理評定第16頁/共61頁脊髓損傷平面的確立

脊髓損傷平面的概念是指仍保留運動感覺功能的平面。脊髓損傷平面的確定，以運動損傷平面為主要依據(jù)，在胸2至腰1，運動損傷平面難以確定，則主要以感覺損傷平面來確定。第17頁/共61頁脊髓損傷平面的確立第17頁/共61頁四康復(fù)護理措施第18頁/共61頁四康復(fù)護理措施第18頁/共61頁脊髓損傷康復(fù)護理的要點早期著重預(yù)防并發(fā)癥晚期著重改善活動能力第19頁/共61頁脊髓損傷康復(fù)護理的要點第19頁/共61頁康復(fù)護理內(nèi)容膀胱管理排便管理皮膚管理保持肢體的功能位臥位至坐位訓(xùn)練第20頁/共61頁康復(fù)護理內(nèi)容膀胱管理第20頁/共61頁膀胱管理第21頁/共61頁膀胱管理第21頁/共61頁在脊髓休克期患者的膀胱逼尿肌無收縮能力，排尿能力喪失，表現(xiàn)為尿潴留為防止膀胱過度膨脹，可暫時留置導(dǎo)尿長期留置導(dǎo)尿可誘發(fā)膀胱結(jié)石，泌尿系感染等并發(fā)癥應(yīng)盡早開始膀胱功能訓(xùn)練，盡早拔除尿管，開始間歇導(dǎo)尿第22頁/共61頁在脊髓休克期第22頁/共61頁留置導(dǎo)尿期留置導(dǎo)尿，定期更換尿管（每周）定時開放尿管4h一次，配合膀胱功能訓(xùn)練，促進反射性膀胱形成簡易膀胱測壓指導(dǎo)膀胱沖洗進液量，防止上尿路感染膀胱沖洗觀察尿的顏色，有無絮狀物第23頁/共61頁留置導(dǎo)尿期留置導(dǎo)尿，定期更換尿管（每周）第23頁/共61頁膀胱功能訓(xùn)練出入水量控制排尿意識訓(xùn)練排尿手法的應(yīng)用代償性排尿方法訓(xùn)練體位第24頁/共61頁膀胱功能訓(xùn)練出入水量控制第24頁/共61頁出入水量控制訓(xùn)練建立定時，定量飲水和定時排尿的制度，是進行膀胱排尿訓(xùn)練的基礎(chǔ)飲水量：24h總攝入量2000ml左右由于膀胱的生理容量為400ml，因此每次飲水量以400-450ml為宜，以使其后排尿時的膀胱容量達到400ml左右第25頁/共61頁出入水量控制訓(xùn)練建立定時，定量飲水和定時排尿的制度，是進行膀出入水量控制訓(xùn)練飲水和排尿的時間間隔一般為1-2h排尿時間一般3-4h一次每日總尿量大于800-1000ml第26頁/共61頁出入水量控制訓(xùn)練飲水和排尿的時間間隔一般為1-2h第26頁/排尿意識訓(xùn)練膀胱括約肌控制力訓(xùn)練常用盆底肌肉訓(xùn)練法，即主動收縮肛門括約肌，每次收縮持續(xù)10秒，重復(fù)10次，每日3-5次。每次導(dǎo)尿時囑患者作正常排尿動作，使協(xié)同肌配合以利于排尿反射的形成第27頁/共61頁排尿意識訓(xùn)練膀胱括約肌控制力訓(xùn)練第27頁/共61頁排尿手法的應(yīng)用每次導(dǎo)尿或開放尿管前10分鐘，開始用手法輔助進行膀胱訓(xùn)練發(fā)現(xiàn)并誘發(fā)排尿“觸發(fā)點”，如輕扣恥骨上區(qū)，牽拉陰毛，摩擦大腿內(nèi)側(cè)，等扣擊“觸發(fā)點”時應(yīng)輕而快，避免過重，扣擊頻率為50-100次，扣擊次數(shù)為100-500次一般較高位的脊髓損傷在4-6個月可建立反射性排尿第28頁/共61頁排尿手法的應(yīng)用每次導(dǎo)尿或開放尿管前10分鐘，開始用手法輔助進代償性排尿方法訓(xùn)練Crede擠壓法

先用指尖部對膀胱進行深部按摩，可以增加膀胱張力再把手指握成拳狀，置于臍下3cm處，用力向骶尾部加壓，患者身體前傾，并改變加壓方向，直至尿流停止加壓時須緩慢輕柔，避免使用暴力和對恥骨上區(qū)直接加壓第29頁/共61頁代償性排尿方法訓(xùn)練Crede擠壓法第29頁/共61頁體位臥姿排尿殘余尿量較多站立位排尿則由于體位關(guān)系，易于將膀胱內(nèi)沉淀物排出，殘余尿減少有研究顯示每天堅持站立訓(xùn)練2小時以上的脊髓損傷患者泌尿系感染的發(fā)病率明顯降低第30頁/共61頁體位臥姿排尿殘余尿量較多第30頁/共61頁間歇導(dǎo)尿20世紀40年代末期，Guttman提出對脊髓損傷患者實行無菌性間歇導(dǎo)尿術(shù)使患者擺脫留置導(dǎo)尿管，膀胱周期性擴張與排空能維持近似正常的生理狀態(tài)，促使膀胱機能恢復(fù)，形成排尿反射第31頁/共61頁間歇導(dǎo)尿20世紀40年代末期，Guttman提出對脊髓損傷患間歇導(dǎo)尿間歇導(dǎo)尿開始時6小時一次，此后根據(jù)膀胱殘余尿量的多少來調(diào)整導(dǎo)尿次數(shù)殘余尿量>200ml，每天導(dǎo)尿4次150-200ml，每天導(dǎo)尿3次100-150ml，每天導(dǎo)尿2次<100ml，每天1次<50-80ml可停止導(dǎo)尿第32頁/共61頁間歇導(dǎo)尿間歇導(dǎo)尿開始時6小時一次，此后根據(jù)膀胱殘余尿量的多少出院后繼續(xù)間歇導(dǎo)尿－教會患者自我導(dǎo)尿或家屬導(dǎo)尿第33頁/共61頁第33頁/共61頁泌尿系感染的預(yù)防和處理堅持站立訓(xùn)練保持會陰部衛(wèi)生定時適量飲水保持每日尿量不少于1000ml養(yǎng)成規(guī)律的作息習(xí)慣均衡飲食定期復(fù)查尿常規(guī)第34頁/共61頁泌尿系感染的預(yù)防和處理堅持站立訓(xùn)練第34頁/共61頁排便管理第35頁/共61頁排便管理第35頁/共61頁脊髓損傷后排便中樞與高級中樞的聯(lián)系中斷缺乏胃腸反射腸蠕動減慢腸內(nèi)容物水分被吸收過多

大便秘結(jié)，排便障礙第36頁/共61頁脊髓損傷后第36頁/共61頁脊髓休克期內(nèi)，患者肛門括約肌松弛，多數(shù)患者表現(xiàn)為大便失禁除局部注意清潔衛(wèi)生外，一般不作特殊處理第37頁/共61頁第37頁/共61頁進入脊髓恢復(fù)期后，腸鳴音恢復(fù)，肛門括約肌張力增高由于腸蠕動減慢，肛門括約肌不能隨意松弛，排便障礙，表現(xiàn)為便秘排便訓(xùn)練要點如下：第38頁/共61頁進入脊髓恢復(fù)期后，腸鳴音恢復(fù)，肛門括約肌張力增高第38頁/共排便時間安排盡量沿用傷前的排便習(xí)慣同時考慮將來工作或?qū)W習(xí)的需要排便時間安排在早餐前或晚餐后開始時每天訓(xùn)練1次，直到形成排便規(guī)律為止一般認為每日或隔日大便1次較合適第39頁/共61頁排便時間安排盡量沿用傷前的排便習(xí)慣第39頁/共61頁飲食調(diào)節(jié)飲食應(yīng)含高纖維素，高容積和高營養(yǎng)，有助于刺激腸蠕動每日至少有3次蔬菜或水果多吃蜂蜜，香蕉，櫻桃等食品第40頁/共61頁飲食調(diào)節(jié)飲食應(yīng)含高纖維素，高容積和高營養(yǎng)，有助于刺激腸蠕動第經(jīng)過耐心的排便訓(xùn)練，S2-4以上脊髓損傷者，排便中樞完整，大部分能形成規(guī)律性排便習(xí)慣S2-4及以下的圓錐馬尾神經(jīng)損傷患者，排便中樞受損，排便訓(xùn)練較困難，手法刺激一般無效，常需使用開塞露并服用緩瀉藥第41頁/共61頁經(jīng)過耐心的排便訓(xùn)練，S2-4以上脊髓損傷者，排便中樞完整，大指導(dǎo)患者出院后在恢復(fù)期訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，堅持定時排便，輕易不要改變排便習(xí)慣平時多吃含纖維素多的食品保證飲水量堅持多運動第42頁/共61頁指導(dǎo)患者出院后在恢復(fù)期訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，堅持定時排便，輕易不要改皮膚管理第43頁/共61頁皮膚管理第43頁/共61頁皮膚管理的目標

預(yù)防壓瘡第44頁/共61頁皮膚管理的目標

預(yù)防壓瘡第44頁/共61頁壓瘡產(chǎn)生原因癱瘓的肢體易于受壓而致局部缺血患者癱瘓轉(zhuǎn)移時，拖動造成的剪切力與壓力易形成皮膚的破潰癱瘓造成活動能力減低，使局部通氣散熱差，長期潮濕，易形成潰瘍SCI易發(fā)生大小便失禁，如未及時洗凈又易繼發(fā)感染患者長期臥床、消瘦、貧血降低了機體對組織缺血的耐受性第45頁/共61頁壓瘡產(chǎn)生原因癱瘓的肢體易于受壓而致局部缺血第45頁/共61頁壓瘡好發(fā)部位第46頁/共61頁壓瘡好發(fā)部位第46頁/共61頁治療

Ⅰ，Ⅱ度壓瘡原則上應(yīng)保守治療Ⅲ，Ⅳ度壓瘡先行保守治療，如長期不愈應(yīng)手術(shù)治療第47頁/共61頁治療

Ⅰ，Ⅱ度壓瘡原則上應(yīng)保守治療第47頁/共61頁保守治療壓瘡部持續(xù)減壓：若壓瘡在骶尾部，患者必須采用側(cè)臥位,最好能用俯臥位清除創(chuàng)面：清除創(chuàng)面的壞死組織，用雙氧水反復(fù)沖洗至無泡沫為止，防止壓瘡感染藥物治療；成纖維生長因子生理鹽水稀釋后噴抹于創(chuàng)面物理治療：紅外線,紫外線,超短波等第48頁/共61頁保守