醫(yī)院不良事件PDCA 循環(huán)分析

關(guān)于醫(yī)院不良事件PDCA循環(huán)分析第一頁(yè)，共十五頁(yè)，2022年，8月28日不良事件系統(tǒng)簡(jiǎn)介醫(yī)院不良事件基礎(chǔ)分類：意外不良事件、藥品不良反應(yīng)事件、職業(yè)暴露事件、院內(nèi)感染事件、醫(yī)療器械不良反應(yīng)事件、輸血不良反應(yīng)事件、醫(yī)療糾紛事件等。不良事件上報(bào)系統(tǒng)的意義：我院初期的不良事件上報(bào)，主要以紙質(zhì)材料形式，或以電話直報(bào)等方式上報(bào)與采集。上線不良事件上報(bào)系統(tǒng)有利于不良事件上報(bào)的全面性，并方便更好更全面的總結(jié)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院運(yùn)行中的一些不足并進(jìn)行改造。第二頁(yè)，共十五頁(yè)，2022年，8月28日PDCA循環(huán)---不良事件系統(tǒng)1、收集資料：根據(jù)藥品反應(yīng)不良事件、職業(yè)暴露等不同不良事件的分類情況，召集質(zhì)控科、藥劑科、護(hù)理部等職能部門召開協(xié)調(diào)會(huì)，確定該系統(tǒng)所需滿足的基本需求；2、分析：以軟件公司給的參考為模型，找出其中的不足與所需添加的內(nèi)容，軟件公司工程師與網(wǎng)絡(luò)管理科人員進(jìn)行討論研究，明確如何改造可以達(dá)到或可以變相達(dá)到各科室所提意見(jiàn)與不足。并與主導(dǎo)科室達(dá)成一致；3、目標(biāo)確認(rèn)：最終確認(rèn)不良事件系統(tǒng)所要做到的基本結(jié)構(gòu)與所需功能，為開始著手系統(tǒng)開發(fā)進(jìn)行準(zhǔn)備；4、計(jì)劃實(shí)施：網(wǎng)絡(luò)科人員負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)好軟件公司工程師與各職能科室主要負(fù)責(zé)不良事件系統(tǒng)人員，進(jìn)一步明確目標(biāo)，軟件公司工程師開始著手準(zhǔn)備。第三頁(yè)，共十五頁(yè)，2022年，8月28日PDCA循環(huán)---不良事件系統(tǒng)執(zhí)行目標(biāo)：根據(jù)所做計(jì)劃與各科室所做要求，工程師開始開發(fā)或改造系統(tǒng)；各科室存在什么疑問(wèn)與更好的建議，及時(shí)的反映網(wǎng)絡(luò)管理科，網(wǎng)絡(luò)管理科工作人員與工程師進(jìn)行溝通，進(jìn)一步完善系統(tǒng)；第四頁(yè)，共十五頁(yè)，2022年，8月28日PDCA循環(huán)---不良事件系統(tǒng)執(zhí)行目標(biāo)：最終確定執(zhí)行界面、導(dǎo)航為第五頁(yè)，共十五頁(yè)，2022年，8月28日PDCA循環(huán)---不良事件系統(tǒng)檢查結(jié)果：與各職能科室召開協(xié)調(diào)會(huì)，將成型的系統(tǒng)予以演示，并培訓(xùn)各使用人員如何使用；網(wǎng)絡(luò)管理科人員在全院各個(gè)科室內(nèi)網(wǎng)電腦上將不良事件的網(wǎng)址創(chuàng)建桌面快捷方式，方便使用人員進(jìn)入；前期網(wǎng)絡(luò)上報(bào)不良事件與以往的紙質(zhì)上報(bào)并行試用，找出應(yīng)用不良事件系統(tǒng)上報(bào)的不足，不好的及時(shí)記錄加以改正。第六頁(yè)，共十五頁(yè)，2022年，8月28日PDCA循環(huán)---不良事件系統(tǒng)

1、標(biāo)準(zhǔn)化根據(jù)一段時(shí)間的不良事件系統(tǒng)上報(bào)與紙質(zhì)上報(bào)并行，找出網(wǎng)絡(luò)不良事件系統(tǒng)所存在的不足，加以重視進(jìn)行完善與補(bǔ)充，對(duì)于好的方面予以標(biāo)準(zhǔn)化，以便以后更好的執(zhí)行；組織全員所需應(yīng)用不良事件系統(tǒng)人員進(jìn)行系統(tǒng)化培訓(xùn)，告知網(wǎng)址與基本流程，保證各科室成員可以熟練掌握；逐步取消紙質(zhì)版，全部以不良事件系統(tǒng)形式上報(bào)。

2、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，修訂目標(biāo)把沒(méi)有解決或新出現(xiàn)的問(wèn)題轉(zhuǎn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)中去解決。第七頁(yè)，共十五頁(yè)，2022年，8月28日PDCA循環(huán)---不良事件系統(tǒng)不良事件系統(tǒng)從上線到一個(gè)PDCA循環(huán)完成，還需要各科室繼續(xù)了解程序，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)：P在實(shí)時(shí)運(yùn)行中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，告知網(wǎng)絡(luò)管理科，網(wǎng)絡(luò)管理科分析后，聯(lián)系工程師進(jìn)行改動(dòng)計(jì)劃；D根據(jù)提出問(wèn)題與各相關(guān)職能科室進(jìn)行協(xié)商，著手改造問(wèn)題；C在實(shí)時(shí)運(yùn)行過(guò)程中，繼續(xù)發(fā)現(xiàn)找出問(wèn)題…..

第八頁(yè)，共十五頁(yè)，2022年，8月28日PDCA在不良事件軟件系統(tǒng)上線到運(yùn)用過(guò)程

運(yùn)用總結(jié)

1、醫(yī)院不良事件系統(tǒng)的上線到運(yùn)用是一項(xiàng)協(xié)作性工作，由軟件工程師、網(wǎng)絡(luò)管理科人員和各科室共同承擔(dān)。在PDCA每個(gè)過(guò)程的實(shí)施中，都需要醫(yī)院各科室的積極配合；2、大環(huán)帶小環(huán)

類似行星輪系，一個(gè)醫(yī)院乃至任何組織一個(gè)軟件系統(tǒng)從上線到運(yùn)用過(guò)程與其內(nèi)部各子體系的關(guān)系，是大環(huán)帶小環(huán)的有機(jī)邏輯組合體。第九頁(yè)，共十五頁(yè)，2022年，8月28日PDCA循環(huán)---不良事件系統(tǒng)從不良事件上線至今，不斷的進(jìn)行PDCA循環(huán)，取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。至今共上報(bào)490多例，具體如下：2015年第十頁(yè)，共十五頁(yè)，2022年，8月28日PDCA循環(huán)---不良事件系統(tǒng)2016年第十一頁(yè)，共十五頁(yè)，2022年，8月28日PDCA循環(huán)---不良事件系統(tǒng)（問(wèn)題）目前不良事件上報(bào)系統(tǒng)運(yùn)行良好，但在運(yùn)行過(guò)程中依舊存在以下問(wèn)題。望各科室加以重視：

1、很多科室沒(méi)有對(duì)系統(tǒng)網(wǎng)站進(jìn)行記錄，如桌面快捷方式丟失，不會(huì)進(jìn)入系統(tǒng)（打開IE瀏覽器---輸入網(wǎng)址敲擊回車進(jìn)入系統(tǒng)）。

第十二頁(yè)，共十五頁(yè)，2022年，8月28日PDCA循環(huán)---不良事件系統(tǒng)（問(wèn)題）

2、不知道系統(tǒng)初始密碼為自己工號(hào)大寫，也可以自己更改。

第十三頁(yè)，共十五頁(yè)，2022年，8月28日PDCA循環(huán)---不良事件系統(tǒng)（問(wèn)題）3、出現(xiàn)上報(bào)錯(cuò)誤的情況不知如何刪除(刪除是上報(bào)流程的逆向運(yùn)行，從后一個(gè)處理部門開始刪除，具體步驟如下：

(1)進(jìn)入系統(tǒng)---導(dǎo)航欄找到事件處理，點(diǎn)擊下拉中的各類事件處理；

(2)選擇查詢事件類型點(diǎn)擊查詢---下方找出所有處