肺部真菌感染1課件

肺部真菌感染肺部真菌感染1優(yōu)選肺部真菌感染優(yōu)選肺部真菌感染2肺部真菌感染1課件3基本結(jié)構(gòu)孢子真菌繁殖的最小單位抵抗不良環(huán)境的結(jié)構(gòu)分類鑒定的最主要依據(jù)類似于高等植物的種子菌絲是微細(xì)的管狀結(jié)構(gòu)，有細(xì)胞壁、細(xì)胞膜、細(xì)胞漿和細(xì)胞核，分枝或不分枝，分隔或不分隔，有粗有細(xì)，著或不著色。

假菌絲：由一系列芽孢連接形成菌絲狀結(jié)構(gòu)基本結(jié)構(gòu)孢子菌絲假菌絲：4白色念珠菌微量培養(yǎng)光鏡（4×10）白色念珠菌假菌絲光鏡白色念珠菌芽殖白色念珠菌微量培養(yǎng)白色念珠菌假菌絲白色念珠菌芽殖5分類一按真菌侵犯人體部位的深淺分：淺部真菌——侵犯皮膚及其附屬物如毛發(fā)、指甲等角蛋白組織，主要是皮膚癬菌（毛癬菌屬）引起的癬，包括頭癬、體股癬等。深部真菌——侵犯皮下、粘膜、深部組織和內(nèi)臟器官（如心、肝、脾、肺、腎、腦、血液、胃腸、骨骼等），在一定條件下可播散引起全身感染。分類一按真菌侵犯人體部位的深淺分：6分類二按致病性分：真性致病菌

條件性致病菌感染途徑外源性內(nèi)源性侵犯對象免疫功能正常者，常有典型地理分布長期應(yīng)用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、化療或放療后以及AIDS患者常見真菌球孢子菌、副球孢子菌、組織胞漿菌、芽生菌念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、隱球菌分類二按致病性分：真性致病菌條件性致病菌感染途徑外源性內(nèi)7免疫功能正常者，常有典型地理分布推薦兩性霉素B＋氟胞嘧啶或氟康唑治療推薦兩性霉素B＋氟胞嘧啶或氟康唑治療如糖尿病酸中毒、中性粒細(xì)胞減少卡泊芬凈、伏立康唑、伊曲康唑*、兩性霉素B侵襲性肺部真菌感染

（invasivepulmonaryfungalinfections）（IPFI）淺部真菌——侵犯皮膚及其附屬物如毛發(fā)、指甲等角蛋白組織，主要是皮膚癬菌（毛癬菌屬）引起的癬，包括頭癬、體股癬等。推薦兩性霉素B＋氟胞嘧啶或氟康唑治療類型：原發(fā)性和繼發(fā)性。真菌繁殖的最小單位曲霉屬曲霉屬檢測方法聯(lián)合使用可以提高診斷效果。侵襲性肺部真菌感染

（invasivepulmonaryfungalinfections）（IPFI）陽性結(jié)果要再次檢測，以保證可重復(fù)性。推薦兩性霉素B＋氟胞嘧啶或氟康唑治療類型：原發(fā)性和繼發(fā)性。急性重癥患者（呼吸空氣時PaO2≤70mmHg）：長期應(yīng)用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、化療或放療后以及AIDS患者繼發(fā)性感染——體內(nèi)其他部位，血行或淋巴系統(tǒng)播散至肺，或直接蔓延侵犯真菌致病機(jī)理真菌毒素中毒癥變態(tài)反應(yīng)真菌種類毒力感染途徑真菌數(shù)量機(jī)體抵抗力基礎(chǔ)疾病化療廣譜抗生素免疫抑制劑HSCT免疫缺陷性疾病導(dǎo)管介入和留置免疫功能正常者，常有典型地理分布真菌致病機(jī)理真菌毒素中毒癥真8基本病理改變慢性膿腫結(jié)核樣肉芽腫慢性炎細(xì)胞浸潤組織壞死病變組織中見有真菌菌絲及/或孢子基本病理改變慢性膿腫9侵襲性肺部真菌感染

（invasivepulmonaryfungalinfections）（IPFI）

侵襲性肺部真菌感染

（invasivepulmonary10真菌種類GMELISA具有最高的敏感性。不主張使用抗真菌藥物預(yù)防檢測方法聯(lián)合使用可以提高診斷效果。類型：原發(fā)性和繼發(fā)性。危重患者亦可選擇伏立康唑或卡泊芬凈卡泊芬凈、伏立康唑、伊曲康唑*、兩性霉素B檢測隱球菌莢膜抗原的乳膠凝集試驗：淺部真菌——侵犯皮膚及其附屬物如毛發(fā)、指甲等角蛋白組織，主要是皮膚癬菌（毛癬菌屬）引起的癬，包括頭癬、體股癬等。免疫功能正常者，常有典型地理分布ELISA法對GM抗原的檢測是目前國際上公認(rèn)的一項侵襲性曲霉菌病的診斷方法。侵襲性肺部真菌感染

（invasivepulmonaryfungalinfections）（IPFI）靈敏度：50-100%，特異性：92-100%。潑尼松＋克林霉素＋伯氨喹（含基質(zhì)）抵抗不良環(huán)境的結(jié)構(gòu)類型：原發(fā)性和繼發(fā)性。IPFI定義是不包括真菌寄生和過敏所致的支氣管肺部真菌感染。類型：原發(fā)性和繼發(fā)性。常見真菌：

念珠菌屬曲霉屬隱球菌屬接合菌(主要指毛霉)

肺孢子菌真菌種類IPFI定義是不包括真菌寄生和過敏所致的支氣管肺部真11念珠菌念珠菌12曲霉曲霉13隱球菌隱球菌14毛霉毛霉15卡氏肺孢子菌卡氏肺孢子菌16半乳糖甘露聚糖（GM）抗原是細(xì)胞壁的一種多聚糖組份，真菌在組織中生長時釋放入血漿。球孢子菌、副球孢子菌、組織胞漿菌、芽生菌非急性輕中癥患者（呼吸空氣時PaO2>70mmHg）：是不包括真菌寄生和過敏所致的支氣管肺部真菌感染。隱球菌屬推薦兩性霉素B＋氟胞嘧啶或氟康唑治療（1-3)-b-D-葡聚糖（［1-3］－BDG）是多種真菌的細(xì)胞壁組成成分，可以作為IFI的非特異性標(biāo)記物。按真菌侵犯人體部位的深淺分：免疫功能正常者，常有典型地理分布急性重癥患者（呼吸空氣時PaO2≤70mmHg）：急性重癥患者（呼吸空氣時PaO2≤70mmHg）：淺部真菌——侵犯皮膚及其附屬物如毛發(fā)、指甲等角蛋白組織，主要是皮膚癬菌（毛癬菌屬）引起的癬，包括頭癬、體股癬等。真菌繁殖的最小單位類型：原發(fā)性和繼發(fā)性。危重患者亦可選擇伏立康唑或卡泊芬凈靈敏度：50-100%，特異性：92-100%。念珠菌、曲霉菌、鐮刀霉菌推薦兩性霉素B＋氟胞嘧啶或氟康唑治療真菌種類感染途徑內(nèi)源性感染——口腔和上呼吸道寄生的真菌外源性感染——吸入帶有真菌孢子的粉塵繼發(fā)性感染——體內(nèi)其他部位，血行或淋巴系統(tǒng)播散至肺，或直接蔓延侵犯半乳糖甘露聚糖（GM）抗原是細(xì)胞壁的一種多聚糖組份，真菌在組17曲菌球病肺隱球菌病曲菌球病肺隱球菌病18實驗室檢查特異性血培養(yǎng)抗體檢測抗原檢測DNA檢測組織活檢BAL非特異性1-3-Beta-D-甘露聚糖(GM)共同的DNA1-3-Beta-D-葡聚糖（BDG)實驗室檢查特異性非特異性19早期診斷的問題

癥狀和體征的非特異性培養(yǎng)常為陰性組織病理學(xué)診斷的有創(chuàng)性操作常受限于患者病情的嚴(yán)重性————早期診斷面臨的巨大挑戰(zhàn)早期診斷的問題

癥狀和體征的非特異性20基本檢查技術(shù)直接鏡檢：陽性可確定感染，但陽性率較低，陰性不能排除。培養(yǎng)：時間一般為4周，甚至更長。基本檢查技術(shù)直接鏡檢：陽性可確定感染，但陽性率較低，陰性不能21GM抗原檢測半乳糖甘露聚糖（GM）抗原是細(xì)胞壁的一種多聚糖組份，真菌在組織中生長時釋放入血漿。靈敏度：50-100%，特異性：92-100%。ELISA法對GM抗原的檢測是目前國際上公認(rèn)的一項侵襲性曲霉菌病的診斷方法。陽性結(jié)果要再次檢測，以保證可重復(fù)性。GM抗原檢測半乳糖甘露聚糖（GM）抗原是細(xì)胞壁的一種多聚糖組22（1-3)-b-D-葡聚糖（1-3)-b-D-葡聚糖（［1-3］－BDG）是多種真菌的細(xì)胞壁組成成分，可以作為IFI的非特異性標(biāo)記物。念珠菌、曲霉菌、鐮刀霉菌無法檢測結(jié)合菌和隱球菌的感染敏感性和特異性分別為69.9%和87.1%（1-3)-b-D-葡聚糖（1-3)-b-D-葡聚糖（［1-23乳膠凝集試驗檢測隱球菌莢膜抗原的乳膠凝集試驗：隱球菌病最快速和最有診斷價值的診斷方法敏感性達(dá)99％應(yīng)注意假陽性：受血中或體液中某些成分如類風(fēng)濕因子等干擾。乳膠凝集試驗檢測隱球菌莢膜抗原的乳膠凝集試驗：24檢測隱球菌莢膜抗原的乳膠凝集試驗：侵襲性肺部真菌感染

（invasivepulmonaryfungalinfections）（IPFI）（1-3)-b-D-葡聚糖氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、伏立康唑、卡泊芬凈ELISA法對GM抗原的檢測是目前國際上公認(rèn)的一項侵襲性曲霉菌病的診斷方法。不主張使用抗真菌藥物預(yù)防侵襲性肺部真菌感染

（invasivepulmonaryfungalinfections）（IPFI）推薦兩性霉素B＋氟胞嘧啶或氟康唑治療隱球菌病最快速和最有診斷價值的診斷方法推薦兩性霉素B＋氟胞嘧啶或氟康唑治療氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈外源性感染——吸入帶有真菌孢子的粉塵隱球菌屬念珠菌、曲霉菌、鐮刀霉菌耐受性深部真菌——侵犯皮下、粘膜、深部組織和內(nèi)臟器官（如心、肝、脾、肺、腎、腦、血液、胃腸、骨骼等），在一定條件下可播散引起全身感染。耐受性淺部真菌——侵犯皮膚及其附屬物如毛發(fā)、指甲等角蛋白組織，主要是皮膚癬菌（毛癬菌屬）引起的癬，包括頭癬、體股癬等。隱球菌屬接合菌(主要指毛霉)無法檢測結(jié)合菌和隱球菌的感染實驗室檢查小結(jié)GMELISA具有最高的敏感性。檢測方法聯(lián)合使用可以提高診斷效果。聯(lián)合使用GM和BDG可以識別各自的假陽性，從而使特異性達(dá)到100%，而且使陽性預(yù)測值達(dá)到100%而不影響敏感性和陰性預(yù)測值。檢測隱球菌莢膜抗原的乳膠凝集試驗：實驗室檢查小結(jié)GMELI25肺部真菌感染1課件26宿主因素臨床特征組織病理學(xué)

微生物學(xué)檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)宿主因素臨床特征組織病理學(xué)微生物學(xué)檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)27診斷IPFI分級宿主因素臨床特征微生物學(xué)組織病理學(xué)確診★★★★臨床診斷★★★－擬診★★－－診斷IPFI分級宿主因素臨床特征微生物學(xué)組織病理學(xué)確28IPFI的診治流程擬診IPFI臨床診斷IPFI確診IPFIIPFI防治策略1.一般預(yù)防2.靶向預(yù)防3.擬診治療4.臨床診斷治療5.確診治療臨床特征微生物學(xué)檢查組織病理學(xué)宿主因素IPFI的診治流程擬診IPFI臨床診斷IPFI確診IPFII29一般預(yù)防防止吸入保護(hù)環(huán)境加強(qiáng)監(jiān)測不主張使用抗真菌藥物預(yù)防一般預(yù)防防止吸入30擬診治療經(jīng)驗性治療效價比廣譜有效安全效價比擬診治療經(jīng)驗性治療效價比廣譜有效安全效價比31臨床診斷治療先發(fā)治療系統(tǒng)性連續(xù)監(jiān)測“Biw”抗原檢測真菌培養(yǎng)CXR胸部CT臨床診斷治療先發(fā)治療抗原檢測真菌培養(yǎng)CXR胸部CT32確診治療靶向治療

藥物抗菌譜藥理學(xué)特點真菌種類耐受性確診治療靶向治療33抗真菌藥物分類抗真菌藥物分類34常見IPFI的抗真菌治療支氣管-肺念珠菌病侵襲性肺曲霉病肺隱球菌病肺毛霉病肺孢子菌肺炎常見IPFI的抗真菌治療支氣管-肺念珠菌病35支氣管-肺念珠菌病菌種推薦藥物白念珠菌氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、卡泊芬凈光滑念珠菌兩性霉素B、伏立康唑、卡泊芬凈、伊曲康唑*、氟康唑*近平滑念珠菌氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、伏立康唑、卡泊芬凈熱帶念珠菌氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、伏立康唑、卡泊芬凈克柔念珠菌卡泊芬凈、伏立康唑、伊曲康唑*、兩性霉素B季也蒙念珠菌氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈葡萄牙念珠菌氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈支氣管-肺念珠菌病菌種推薦藥物白念珠菌氟康唑、伊曲康唑、兩性36侵襲性肺曲霉病首選伊曲康唑危重患者亦可選擇伏立康唑或卡泊芬凈必要時聯(lián)合治療侵襲性肺曲霉病首選伊曲康唑37肺隱球菌病推薦兩性霉素B＋氟胞嘧啶或氟康唑治療不伴腦膜炎的非艾滋病患者可選擇伊曲康唑肺隱球菌病推薦兩性霉素B＋氟胞嘧啶或氟康唑治療38肺毛霉病兩性霉素B＋氟胞嘧啶控制和治療基礎(chǔ)疾病：如糖尿病酸中毒、中性粒細(xì)胞減少對于肺部局限性病變者，可手術(shù)治療肺毛霉病兩性霉素B＋氟胞嘧啶39推薦兩性霉素B＋氟胞嘧啶或氟康唑治療隱球菌病最快速和最有診斷價值的診斷方法（1-3)-b-D-葡聚糖（［1-3］－BDG）是多種真菌的細(xì)胞壁組成成分，可以作為IFI的非特異性標(biāo)記物。藥物抗菌譜不主張使用抗真菌藥物預(yù)防半乳糖甘露聚糖（GM）抗原是細(xì)胞壁的一種多聚糖組份，真菌在組織中生長時釋放入血漿。1-3-Beta-D-葡聚糖（BDG)念珠菌、曲霉菌、鐮刀霉菌氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、伏立康唑、卡泊芬凈淺部真菌——侵犯皮膚及其附屬物如毛發(fā)、指甲等角蛋白組織，主要是皮膚癬菌（毛癬菌屬）引起的癬，包括頭癬、體股癬等。危重患者亦可選擇伏立康唑或卡泊芬凈分類鑒定的最主要依據(jù)氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、伏立康唑、卡泊芬凈————早期診斷面臨的巨大挑戰(zhàn)深部真菌——侵犯皮下、粘膜、深部組織和內(nèi)臟器官（如心、肝、脾、肺、腎、腦、血液、胃腸、骨骼等），在一定條件下可播散引起全身感染。氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈免疫功能正常者，常有典型地理分布念珠菌、曲霉菌、鐮刀霉菌侵襲性肺部真菌感染

（invasivepulmonaryfungalinfections）（IPFI）類型：原發(fā)性和繼發(fā)性。危重患者亦可選擇伏立康唑或卡泊芬凈陽性結(jié)果要再次檢測，以保證可重復(fù)性。推薦兩性霉素B＋氟胞嘧啶或氟康唑治療危重患者亦可選擇伏立康唑或卡泊芬凈非急性輕中癥患者（呼吸空氣時PaO2>70mmHg）：抵抗不良環(huán)境的結(jié)構(gòu)靈敏度：50-100%，特異性：92-100%。免疫功能正常者，常有典型地理分布耐受性長期應(yīng)用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、化療或放療后以及AIDS患者肺孢子菌檢測隱球菌莢膜抗原的乳膠凝集試驗：深部真菌——侵犯皮下、粘膜、深部組織和內(nèi)臟器官（如心、肝、脾、肺、腎、腦、血液、胃腸、骨骼等），在一定條件下可播散引起全身感染。潑尼松＋克林霉素＋伯氨喹（含基質(zhì)）ELISA法對GM抗原的檢測是目前國際上公認(rèn)的一項侵襲性曲霉菌病的診斷方法。類似于高等植物的種子類型：原發(fā)性和繼發(fā)性。推薦兩性霉素B＋氟胞嘧啶或氟康唑治療半乳糖甘露聚糖（GM）抗原是細(xì)胞壁的一種多聚糖組份，真菌在組織中生長時釋放入血漿。是不包括真菌寄生和過敏所致的支氣管肺部真菌感染。結(jié)核樣肉芽腫免疫功能正常者，常有典型地理分布培養(yǎng)：時間一般為4周，甚至更長。結(jié)核樣肉芽腫內(nèi)源性感染——口腔和上呼吸道寄生的真菌肺孢子菌急性重癥患者（呼吸空氣時PaO2≤70mmHg）：曲霉屬GMELISA具有最高的敏感性。推薦兩性霉素B＋氟胞嘧啶或氟康唑治療不主張使用抗真菌藥物預(yù)防非急性輕中癥患者（呼吸空氣時PaO2>70mmHg）：耐受性檢測隱球菌莢膜抗原的乳膠凝集試驗：侵襲性肺部真菌感染

（invasivepulmonaryfungalinfections）（IPFI）陽性結(jié)果要再次檢測，以保證可重復(fù)性。半乳糖甘露聚糖（GM）抗原是細(xì)胞壁的一種多聚糖組份，真菌在組織中生長時釋放入血漿。無法檢測結(jié)合菌和隱球菌的感染類型：原發(fā)性和繼發(fā)性。念珠菌屬深部真菌——侵犯皮下、粘膜、深部組織和內(nèi)臟器官（如心、肝、脾、肺、腎、腦、血液、胃腸、骨骼等），在一定條件下可播散引起全身感染。如糖尿病酸中毒、中性粒細(xì)胞減少氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈組織病理學(xué)診斷的有創(chuàng)性操作常受限于患者病情的嚴(yán)重性肺孢子菌真菌繁殖的最小單位由一系列芽孢連接形成念珠菌、曲霉菌、鐮刀霉菌氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、伏立康唑、卡泊芬凈推薦兩性霉素B＋氟胞嘧啶或氟康唑治療組織病理學(xué)診斷的有創(chuàng)性操作常受限于患者病情的嚴(yán)重性————早期診斷面臨的巨大挑戰(zhàn)由一系列芽孢連接形成半乳糖甘露聚糖（GM）抗原是細(xì)胞壁的一種多聚糖組份，真菌在組織中生長時釋放入血漿。類型：原發(fā)性和繼發(fā)性。類似于高等植物的種子念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、隱球菌1-3-Beta-D-甘露聚糖(GM)不主張使用抗真菌藥物預(yù)防卡泊芬凈、伏立康唑、伊曲康唑*、兩性霉素B肺孢子菌肺炎急性重癥患者（呼吸空氣時PaO2≤70mmHg）：SMZ-TMP＋糖皮質(zhì)激素治療潑尼松＋克林霉素＋伯氨喹（含基質(zhì)）非急性輕中癥患者（呼吸空氣時PaO2>70mmHg）：SMZ-TMP

氨苯砜+TMP克林霉素＋伯氨喹（含基質(zhì)）推薦兩性霉素B＋氟胞嘧啶或氟康唑治療危重患者亦可選擇伏立康唑40肺部真菌感染肺部真菌感染41優(yōu)選肺部真菌感染優(yōu)選肺部真菌感染42肺部真菌感染1課件43基本結(jié)構(gòu)孢子真菌繁殖的最小單位抵抗不良環(huán)境的結(jié)構(gòu)分類鑒定的最主要依據(jù)類似于高等植物的種子菌絲是微細(xì)的管狀結(jié)構(gòu)，有細(xì)胞壁、細(xì)胞膜、細(xì)胞漿和細(xì)胞核，分枝或不分枝，分隔或不分隔，有粗有細(xì)，著或不著色。

假菌絲：由一系列芽孢連接形成菌絲狀結(jié)構(gòu)基本結(jié)構(gòu)孢子菌絲假菌絲：44白色念珠菌微量培養(yǎng)光鏡（4×10）白色念珠菌假菌絲光鏡白色念珠菌芽殖白色念珠菌微量培養(yǎng)白色念珠菌假菌絲白色念珠菌芽殖45分類一按真菌侵犯人體部位的深淺分：淺部真菌——侵犯皮膚及其附屬物如毛發(fā)、指甲等角蛋白組織，主要是皮膚癬菌（毛癬菌屬）引起的癬，包括頭癬、體股癬等。深部真菌——侵犯皮下、粘膜、深部組織和內(nèi)臟器官（如心、肝、脾、肺、腎、腦、血液、胃腸、骨骼等），在一定條件下可播散引起全身感染。分類一按真菌侵犯人體部位的深淺分：46分類二按致病性分：真性致病菌

條件性致病菌感染途徑外源性內(nèi)源性侵犯對象免疫功能正常者，常有典型地理分布長期應(yīng)用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、化療或放療后以及AIDS患者常見真菌球孢子菌、副球孢子菌、組織胞漿菌、芽生菌念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、隱球菌分類二按致病性分：真性致病菌條件性致病菌感染途徑外源性內(nèi)47免疫功能正常者，常有典型地理分布推薦兩性霉素B＋氟胞嘧啶或氟康唑治療推薦兩性霉素B＋氟胞嘧啶或氟康唑治療如糖尿病酸中毒、中性粒細(xì)胞減少卡泊芬凈、伏立康唑、伊曲康唑*、兩性霉素B侵襲性肺部真菌感染

（invasivepulmonaryfungalinfections）（IPFI）淺部真菌——侵犯皮膚及其附屬物如毛發(fā)、指甲等角蛋白組織，主要是皮膚癬菌（毛癬菌屬）引起的癬，包括頭癬、體股癬等。推薦兩性霉素B＋氟胞嘧啶或氟康唑治療類型：原發(fā)性和繼發(fā)性。真菌繁殖的最小單位曲霉屬曲霉屬檢測方法聯(lián)合使用可以提高診斷效果。侵襲性肺部真菌感染

（invasivepulmonaryfungalinfections）（IPFI）陽性結(jié)果要再次檢測，以保證可重復(fù)性。推薦兩性霉素B＋氟胞嘧啶或氟康唑治療類型：原發(fā)性和繼發(fā)性。急性重癥患者（呼吸空氣時PaO2≤70mmHg）：長期應(yīng)用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、化療或放療后以及AIDS患者繼發(fā)性感染——體內(nèi)其他部位，血行或淋巴系統(tǒng)播散至肺，或直接蔓延侵犯真菌致病機(jī)理真菌毒素中毒癥變態(tài)反應(yīng)真菌種類毒力感染途徑真菌數(shù)量機(jī)體抵抗力基礎(chǔ)疾病化療廣譜抗生素免疫抑制劑HSCT免疫缺陷性疾病導(dǎo)管介入和留置免疫功能正常者，常有典型地理分布真菌致病機(jī)理真菌毒素中毒癥真48基本病理改變慢性膿腫結(jié)核樣肉芽腫慢性炎細(xì)胞浸潤組織壞死病變組織中見有真菌菌絲及/或孢子基本病理改變慢性膿腫49侵襲性肺部真菌感染

（invasivepulmonaryfungalinfections）（IPFI）

侵襲性肺部真菌感染

（invasivepulmonary50真菌種類GMELISA具有最高的敏感性。不主張使用抗真菌藥物預(yù)防檢測方法聯(lián)合使用可以提高診斷效果。類型：原發(fā)性和繼發(fā)性。危重患者亦可選擇伏立康唑或卡泊芬凈卡泊芬凈、伏立康唑、伊曲康唑*、兩性霉素B檢測隱球菌莢膜抗原的乳膠凝集試驗：淺部真菌——侵犯皮膚及其附屬物如毛發(fā)、指甲等角蛋白組織，主要是皮膚癬菌（毛癬菌屬）引起的癬，包括頭癬、體股癬等。免疫功能正常者，常有典型地理分布ELISA法對GM抗原的檢測是目前國際上公認(rèn)的一項侵襲性曲霉菌病的診斷方法。侵襲性肺部真菌感染

（invasivepulmonaryfungalinfections）（IPFI）靈敏度：50-100%，特異性：92-100%。潑尼松＋克林霉素＋伯氨喹（含基質(zhì)）抵抗不良環(huán)境的結(jié)構(gòu)類型：原發(fā)性和繼發(fā)性。IPFI定義是不包括真菌寄生和過敏所致的支氣管肺部真菌感染。類型：原發(fā)性和繼發(fā)性。常見真菌：

念珠菌屬曲霉屬隱球菌屬接合菌(主要指毛霉)

肺孢子菌真菌種類IPFI定義是不包括真菌寄生和過敏所致的支氣管肺部真51念珠菌念珠菌52曲霉曲霉53隱球菌隱球菌54毛霉毛霉55卡氏肺孢子菌卡氏肺孢子菌56半乳糖甘露聚糖（GM）抗原是細(xì)胞壁的一種多聚糖組份，真菌在組織中生長時釋放入血漿。球孢子菌、副球孢子菌、組織胞漿菌、芽生菌非急性輕中癥患者（呼吸空氣時PaO2>70mmHg）：是不包括真菌寄生和過敏所致的支氣管肺部真菌感染。隱球菌屬推薦兩性霉素B＋氟胞嘧啶或氟康唑治療（1-3)-b-D-葡聚糖（［1-3］－BDG）是多種真菌的細(xì)胞壁組成成分，可以作為IFI的非特異性標(biāo)記物。按真菌侵犯人體部位的深淺分：免疫功能正常者，常有典型地理分布急性重癥患者（呼吸空氣時PaO2≤70mmHg）：急性重癥患者（呼吸空氣時PaO2≤70mmHg）：淺部真菌——侵犯皮膚及其附屬物如毛發(fā)、指甲等角蛋白組織，主要是皮膚癬菌（毛癬菌屬）引起的癬，包括頭癬、體股癬等。真菌繁殖的最小單位類型：原發(fā)性和繼發(fā)性。危重患者亦可選擇伏立康唑或卡泊芬凈靈敏度：50-100%，特異性：92-100%。念珠菌、曲霉菌、鐮刀霉菌推薦兩性霉素B＋氟胞嘧啶或氟康唑治療真菌種類感染途徑內(nèi)源性感染——口腔和上呼吸道寄生的真菌外源性感染——吸入帶有真菌孢子的粉塵繼發(fā)性感染——體內(nèi)其他部位，血行或淋巴系統(tǒng)播散至肺，或直接蔓延侵犯半乳糖甘露聚糖（GM）抗原是細(xì)胞壁的一種多聚糖組份，真菌在組57曲菌球病肺隱球菌病曲菌球病肺隱球菌病58實驗室檢查特異性血培養(yǎng)抗體檢測抗原檢測DNA檢測組織活檢BAL非特異性1-3-Beta-D-甘露聚糖(GM)共同的DNA1-3-Beta-D-葡聚糖（BDG)實驗室檢查特異性非特異性59早期診斷的問題

癥狀和體征的非特異性培養(yǎng)常為陰性組織病理學(xué)診斷的有創(chuàng)性操作常受限于患者病情的嚴(yán)重性————早期診斷面臨的巨大挑戰(zhàn)早期診斷的問題

癥狀和體征的非特異性60基本檢查技術(shù)直接鏡檢：陽性可確定感染，但陽性率較低，陰性不能排除。培養(yǎng)：時間一般為4周，甚至更長?；緳z查技術(shù)直接鏡檢：陽性可確定感染，但陽性率較低，陰性不能61GM抗原檢測半乳糖甘露聚糖（GM）抗原是細(xì)胞壁的一種多聚糖組份，真菌在組織中生長時釋放入血漿。靈敏度：50-100%，特異性：92-100%。ELISA法對GM抗原的檢測是目前國際上公認(rèn)的一項侵襲性曲霉菌病的診斷方法。陽性結(jié)果要再次檢測，以保證可重復(fù)性。GM抗原檢測半乳糖甘露聚糖（GM）抗原是細(xì)胞壁的一種多聚糖組62（1-3)-b-D-葡聚糖（1-3)-b-D-葡聚糖（［1-3］－BDG）是多種真菌的細(xì)胞壁組成成分，可以作為IFI的非特異性標(biāo)記物。念珠菌、曲霉菌、鐮刀霉菌無法檢測結(jié)合菌和隱球菌的感染敏感性和特異性分別為69.9%和87.1%（1-3)-b-D-葡聚糖（1-3)-b-D-葡聚糖（［1-63乳膠凝集試驗檢測隱球菌莢膜抗原的乳膠凝集試驗：隱球菌病最快速和最有診斷價值的診斷方法敏感性達(dá)99％應(yīng)注意假陽性：受血中或體液中某些成分如類風(fēng)濕因子等干擾。乳膠凝集試驗檢測隱球菌莢膜抗原的乳膠凝集試驗：64檢測隱球菌莢膜抗原的乳膠凝集試驗：侵襲性肺部真菌感染

（invasivepulmonaryfungalinfections）（IPFI）（1-3)-b-D-葡聚糖氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、伏立康唑、卡泊芬凈ELISA法對GM抗原的檢測是目前國際上公認(rèn)的一項侵襲性曲霉菌病的診斷方法。不主張使用抗真菌藥物預(yù)防侵襲性肺部真菌感染

（invasivepulmonaryfungalinfections）（IPFI）推薦兩性霉素B＋氟胞嘧啶或氟康唑治療隱球菌病最快速和最有診斷價值的診斷方法推薦兩性霉素B＋氟胞嘧啶或氟康唑治療氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈外源性感染——吸入帶有真菌孢子的粉塵隱球菌屬念珠菌、曲霉菌、鐮刀霉菌耐受性深部真菌——侵犯皮下、粘膜、深部組織和內(nèi)臟器官（如心、肝、脾、肺、腎、腦、血液、胃腸、骨骼等），在一定條件下可播散引起全身感染。耐受性淺部真菌——侵犯皮膚及其附屬物如毛發(fā)、指甲等角蛋白組織，主要是皮膚癬菌（毛癬菌屬）引起的癬，包括頭癬、體股癬等。隱球菌屬接合菌(主要指毛霉)無法檢測結(jié)合菌和隱球菌的感染實驗室檢查小結(jié)GMELISA具有最高的敏感性。檢測方法聯(lián)合使用可以提高診斷效果。聯(lián)合使用GM和BDG可以識別各自的假陽性，從而使特異性達(dá)到100%，而且使陽性預(yù)測值達(dá)到100%而不影響敏感性和陰性預(yù)測值。檢測隱球菌莢膜抗原的乳膠凝集試驗：實驗室檢查小結(jié)GMELI65肺部真菌感染1課件66宿主因素臨床特征組織病理學(xué)

微生物學(xué)檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)宿主因素臨床特征組織病理學(xué)微生物學(xué)檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)67診斷IPFI分級宿主因素臨床特征微生物學(xué)組織病理學(xué)確診★★★★臨床診斷★★★－擬診★★－－診斷IPFI分級宿主因素臨床特征微生物學(xué)組織病理學(xué)確68IPFI的診治流程擬診IPFI臨床診斷IPFI確診IPFIIPFI防治策略1.一般預(yù)防2.靶向預(yù)防3.擬診治療4.臨床診斷治療5.確診治療臨床特征微生物學(xué)檢查組織病理學(xué)宿主因素IPFI的診治流程擬診IPFI臨床診斷IPFI確診IPFII69一般預(yù)防防止吸入保護(hù)環(huán)境加強(qiáng)監(jiān)測不主張使用抗真菌藥物預(yù)防一般預(yù)防防止吸入70擬診治療經(jīng)驗性治療效價比廣譜有效安全效價比擬診治療經(jīng)驗性治療效價比廣譜有效安全效價比71臨床診斷治療先發(fā)治療系統(tǒng)性連續(xù)監(jiān)測“Biw”抗原檢測真菌培養(yǎng)CXR胸部CT臨床診斷治療先發(fā)治療抗原檢測真菌培養(yǎng)CXR胸部CT72確診治療靶向治療

藥物抗菌譜藥理學(xué)特點真菌種類耐受性確診治療靶向治療73抗真菌藥物分類抗真菌藥物分類74常見IPFI的抗真菌治療支氣管-肺念珠菌病侵襲性肺曲霉病肺隱球菌病肺毛霉病肺孢子菌肺炎常見IPFI的抗真菌治療支氣管-肺念珠菌病75支氣管-肺念珠菌病菌種推薦藥物白念珠菌氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、卡泊芬凈光滑念珠菌兩性霉素B、伏立康唑、卡泊芬凈、伊曲康唑*、氟康唑*近平滑念珠菌氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、伏立康唑、卡泊芬凈熱帶念珠菌氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、伏立康唑、卡泊芬凈克柔念珠菌卡泊芬凈、伏立康唑、伊曲康唑*、兩性霉素B季也蒙念珠菌氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈葡萄牙念珠菌氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈支氣管-肺念珠菌病菌種推薦藥物白念珠菌氟康唑、伊曲康唑、兩性76侵襲性肺曲霉病首選伊曲康唑危重患者亦可選擇伏立康唑或卡泊芬凈必要時聯(lián)合治療侵襲性肺曲霉病首選伊曲康唑77肺隱球菌病推薦兩性霉素B＋氟胞嘧啶或氟康唑治療不伴腦膜炎的非艾滋病患者可選擇伊曲康唑肺隱球菌病推薦兩性霉素B＋氟胞嘧啶或氟康唑治療78肺毛霉病兩性霉素B＋氟胞嘧啶控制和治療基礎(chǔ)疾病：如糖尿病酸中毒、中性粒細(xì)胞減少對于肺部局限性病變者，可手術(shù)治療肺毛霉病兩性霉素B＋氟胞嘧啶79推薦兩性霉素B＋氟胞嘧啶或氟康唑治療隱球菌病最快速和最有診斷價值的診斷方法（1-3)-b-D-葡聚糖（［1-3］－BDG）是多種真菌的細(xì)胞壁組成成分，可以作為IFI的非特異性標(biāo)記物。藥物抗菌譜不主張使用抗真菌藥物預(yù)防半乳糖甘露聚糖（GM）抗原是細(xì)胞壁的一種多聚糖組份，真菌在組織中生長時釋放入血漿。1-3-Beta-D-葡聚糖（BDG)念珠菌、曲霉菌、鐮刀霉菌氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、伏立康唑、卡泊芬凈淺部真菌——侵犯皮膚及其附屬物如毛發(fā)、指甲等角蛋白組織，主要是皮膚癬菌（毛癬菌屬）引起的癬，包括頭癬、體股癬等。危重患者亦可選擇伏立康唑或卡泊芬凈分類鑒定的最主要依據(jù)氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、伏立康唑、卡泊芬凈————早期診斷面臨的巨大挑戰(zhàn)深部真菌——侵犯皮下、粘膜、深部組織和內(nèi)臟器官（如心、肝、脾、肺、腎、腦、血液、胃腸、骨骼等），在一定條件下可播散引起全身感染。氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈免疫功能正常者，常有典型地理分布念珠菌、曲霉菌、鐮刀霉菌侵襲性肺部真菌感染

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