糖尿病酮癥酸中毒DKA課件

糖尿病酮癥酸中毒(DKA)diabeticketoacidosis1糖尿病酮癥酸中毒(DKA)1概述DKA是臨床上最常見、最重要、經(jīng)及時(shí)合理的治療可逆轉(zhuǎn)的糖尿病急性并發(fā)癥。DKA的發(fā)病誘因DKA的發(fā)病機(jī)理DKA的臨床表現(xiàn)DKA的診斷DKA的治療DKA的實(shí)驗(yàn)室檢查2概述DKA是臨床上最常見、最重要、經(jīng)及時(shí)合理的治療可逆轉(zhuǎn)發(fā)病誘因感染:是最常見最主要的誘因飲食不當(dāng)、胃腸疾患：尤其伴有嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、高熱時(shí)，常導(dǎo)致嚴(yán)重失水和進(jìn)食不足而DKA。治療不當(dāng)（Insulin中斷或不適當(dāng)減量）各種應(yīng)激情況（AMI、急性腦血管意外、創(chuàng)傷、手術(shù)、麻醉、妊娠、分娩、嚴(yán)重的精神刺激等）拮抗胰島素的激素分泌過多：如大量使用糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素、皮質(zhì)醇增多癥。3發(fā)病誘因3誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒的原因

心肌梗塞新診斷1型糖尿病感染原因未知其它原因治療錯(cuò)誤心肌梗死4誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒的原因心肌梗塞新診斷1型糖尿病感染原因DKA病理生理

insulindeficiency進(jìn)行性β-cell衰竭

已經(jīng)診斷的糖尿病病人漏打胰島素相對失效包括藥物本身失效或組織吸收不好stress感染,敗血癥counterregulatoryhormonesGlucagon胰高糖素Catecholamines兒茶酚胺Cortisol可的松growthhormone生長激素Sexualhormones性激素5DKA病理生理insulindeficiency66臨床表現(xiàn)原糖尿病癥狀加重：肢軟無力，極度口渴，多飲多尿，體重下降。消化道癥狀：DKA時(shí)胃黏膜受到刺激早期可產(chǎn)生厭食、惡心、嘔吐。后期發(fā)生胃擴(kuò)張時(shí)可產(chǎn)生嚴(yán)重的嘔吐。部分患者有腹痛。呼吸系統(tǒng)癥狀：代謝性酸中毒刺激延髓呼吸中樞，引起呼吸改變。當(dāng)pH<7.2時(shí)可引起深而快的呼吸；當(dāng)pH<7.0時(shí)則發(fā)生呼吸中樞抑制。部分患者呼吸中可嗅到類似爛蘋果的氣味。7臨床表現(xiàn)7臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：個(gè)體差異較大，早期有頭痛、頭暈、萎靡、倦怠，繼而煩躁、嗜睡。部分患者有不同程度的意識(shí)障礙，昏迷者約10%。脫水和休克癥狀：中、重度的DKA常有脫水。脫水達(dá)體重的5%可出現(xiàn)尿量減少，皮膚干燥、眼球下陷等；脫水達(dá)體重的15%時(shí)可有循環(huán)衰竭，如血壓下降、心率加速，重者可危及生命。誘因之表現(xiàn)：各種誘因疾病均有其特殊的臨床表現(xiàn)8臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：個(gè)體差異較大，早期有頭痛、頭暈、萎靡、實(shí)驗(yàn)室檢查1.尿

尿糖、尿酮體強(qiáng)陽性。2.血血糖明顯增高，多在16.7~33.3mmol/L血酮體升高，多大于4.8mmol/L血酸堿度：二氧化碳結(jié)合力降低，輕者為13.5~18.0mmol/L，重度則<9.0mmol/L；血PH<7.35；BE負(fù)值增大(<―2.3mmol/L)。電解質(zhì)：血鉀早期正常或偏高，治療后血鉀可降低。血鈉、血氯降低。尿素氮和肌酐可升高（腎前性）血白細(xì)胞總數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例升高

9實(shí)驗(yàn)室檢查1.尿血糖明顯增高，多在16.7~33.3mmo診斷標(biāo)準(zhǔn)DKA的診斷并不困難，對臨床凡具有DKA癥狀而疑為DKA的患者，立即查尿糖和尿酮體。如尿糖、尿酮體陽性的同時(shí)血糖增高、血pH或碳酸氫鹽降低者，無論既往有無糖尿病史即可診斷。表現(xiàn)為急腹癥，但無定位體征，要考慮本病。10診斷標(biāo)準(zhǔn)DKA的診斷并不困難，對臨床凡具有DKA癥狀而疑為D是否有誘發(fā)原因？目前的治療及問題所使用的藥物病史脫水血壓下降(體位性)、休克酮體(呼吸中有爛蘋果味)酸中毒(Kussmaul呼吸)誘發(fā)原因，如肺炎，泌尿系感染糖尿病并發(fā)癥，特別是心血管病變體溫過低胃儲(chǔ)留體格檢查血糖檢查(便攜式血糖儀)尿酮體(酮體試紙)血酮體(酮體試紙)床旁檢查靜脈血葡萄糖Na+、K+、Cl-、HCO3-尿素氮，肌酐滲透壓(測定或者計(jì)算)酮體(如果可能)計(jì)算離子間隙乳酸(如果懷疑有明顯的乳酸酸血癥)視力檢查(高甘油三酯血癥)動(dòng)脈血PH、標(biāo)準(zhǔn)堿、剩余堿Po2、Pco2其它心電圖、心肌酶全血計(jì)數(shù)胸部X-線檢查血、尿、痰細(xì)菌培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷流程11病史體格檢查床旁檢查靜脈血實(shí)驗(yàn)室檢查診斷流程11治療原則輸液：多少？速度？種類？（先快后慢，先鹽后糖，先晶體后膠體）胰島素治療：小劑量（0.1U/公斤體重/小時(shí)）糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)：重視補(bǔ)鉀，慎補(bǔ)堿。處理誘發(fā)病和防治并發(fā)癥12治療原則輸液：多少？速度？種類？（先快后慢，先鹽后糖，先晶1、總量：第一天：4000～6000ml，重者可達(dá)8000ml；2、速度：先快后慢：第一個(gè)2小時(shí)1000～2000ml，以后每2小時(shí)500～1000ml，24小時(shí)完成總量；3、性質(zhì)：血糖超過13.9mmol/L時(shí)，用生理鹽水；血糖低于13.9mmol/L時(shí)，用5%葡萄糖+胰島素

一、補(bǔ)液（首要的治療措施）131、總量：第一天：4000～6000ml，重者可達(dá)8000m二、胰島素應(yīng)用：小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注法：0.1u/kg.h胰島素應(yīng)用注意點(diǎn)為促進(jìn)合成代謝和減少酮體生成，持續(xù)供給胰島素和葡萄糖底物是重要的。特別敏感的小病兒，有時(shí)建議0.05U/kg/h當(dāng)血糖下降到12-15mmol/L時(shí)改為糖鹽水輸注。維持血糖在8-12mmol/L之間14二、胰島素應(yīng)用：胰島素應(yīng)用注意點(diǎn)為促進(jìn)合成代謝和減少酮體生三、糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂1、補(bǔ)鉀：

酸中毒時(shí)，氫離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，替換出鉀--顯示

不出低鉀；

酸中毒糾正后，血鉀降低明顯，要盡快補(bǔ)鉀；

2、補(bǔ)堿：一般不糾酸，以防腦水腫?。。。。≥p度酸中毒：胰島素應(yīng)用后酸中毒可自行糾正；

重度酸中毒（PH小于7.1、CO2—CP小于10mmol/L）時(shí)：補(bǔ)5%碳酸氫鈉250ml

----補(bǔ)堿不要太積極15三、糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂1、補(bǔ)鉀：

15四、誘因及并發(fā)癥治療休克嚴(yán)重感染心力衰竭、心律失常腎衰竭腦水腫16四、誘因及并發(fā)癥治療休克16掌握要點(diǎn)DKA的發(fā)病誘因DKA的臨床表現(xiàn)DKA的實(shí)驗(yàn)室檢查DKA的診斷DKA的治療17掌握要點(diǎn)DKA的發(fā)病誘因17“thanks……”18“thanks……”18

糖尿病酮癥酸中毒(DKA)diabeticketoacidosis19糖尿病酮癥酸中毒(DKA)1概述DKA是臨床上最常見、最重要、經(jīng)及時(shí)合理的治療可逆轉(zhuǎn)的糖尿病急性并發(fā)癥。DKA的發(fā)病誘因DKA的發(fā)病機(jī)理DKA的臨床表現(xiàn)DKA的診斷DKA的治療DKA的實(shí)驗(yàn)室檢查20概述DKA是臨床上最常見、最重要、經(jīng)及時(shí)合理的治療可逆轉(zhuǎn)發(fā)病誘因感染:是最常見最主要的誘因飲食不當(dāng)、胃腸疾患：尤其伴有嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、高熱時(shí)，常導(dǎo)致嚴(yán)重失水和進(jìn)食不足而DKA。治療不當(dāng)（Insulin中斷或不適當(dāng)減量）各種應(yīng)激情況（AMI、急性腦血管意外、創(chuàng)傷、手術(shù)、麻醉、妊娠、分娩、嚴(yán)重的精神刺激等）拮抗胰島素的激素分泌過多：如大量使用糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素、皮質(zhì)醇增多癥。21發(fā)病誘因3誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒的原因

心肌梗塞新診斷1型糖尿病感染原因未知其它原因治療錯(cuò)誤心肌梗死22誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒的原因心肌梗塞新診斷1型糖尿病感染原因DKA病理生理

insulindeficiency進(jìn)行性β-cell衰竭

已經(jīng)診斷的糖尿病病人漏打胰島素相對失效包括藥物本身失效或組織吸收不好stress感染,敗血癥counterregulatoryhormonesGlucagon胰高糖素Catecholamines兒茶酚胺Cortisol可的松growthhormone生長激素Sexualhormones性激素23DKA病理生理insulindeficiency246臨床表現(xiàn)原糖尿病癥狀加重：肢軟無力，極度口渴，多飲多尿，體重下降。消化道癥狀：DKA時(shí)胃黏膜受到刺激早期可產(chǎn)生厭食、惡心、嘔吐。后期發(fā)生胃擴(kuò)張時(shí)可產(chǎn)生嚴(yán)重的嘔吐。部分患者有腹痛。呼吸系統(tǒng)癥狀：代謝性酸中毒刺激延髓呼吸中樞，引起呼吸改變。當(dāng)pH<7.2時(shí)可引起深而快的呼吸；當(dāng)pH<7.0時(shí)則發(fā)生呼吸中樞抑制。部分患者呼吸中可嗅到類似爛蘋果的氣味。25臨床表現(xiàn)7臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：個(gè)體差異較大，早期有頭痛、頭暈、萎靡、倦怠，繼而煩躁、嗜睡。部分患者有不同程度的意識(shí)障礙，昏迷者約10%。脫水和休克癥狀：中、重度的DKA常有脫水。脫水達(dá)體重的5%可出現(xiàn)尿量減少，皮膚干燥、眼球下陷等；脫水達(dá)體重的15%時(shí)可有循環(huán)衰竭，如血壓下降、心率加速，重者可危及生命。誘因之表現(xiàn)：各種誘因疾病均有其特殊的臨床表現(xiàn)26臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：個(gè)體差異較大，早期有頭痛、頭暈、萎靡、實(shí)驗(yàn)室檢查1.尿

尿糖、尿酮體強(qiáng)陽性。2.血血糖明顯增高，多在16.7~33.3mmol/L血酮體升高，多大于4.8mmol/L血酸堿度：二氧化碳結(jié)合力降低，輕者為13.5~18.0mmol/L，重度則<9.0mmol/L；血PH<7.35；BE負(fù)值增大(<―2.3mmol/L)。電解質(zhì)：血鉀早期正?；蚱?，治療后血鉀可降低。血鈉、血氯降低。尿素氮和肌酐可升高（腎前性）血白細(xì)胞總數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例升高

27實(shí)驗(yàn)室檢查1.尿血糖明顯增高，多在16.7~33.3mmo診斷標(biāo)準(zhǔn)DKA的診斷并不困難，對臨床凡具有DKA癥狀而疑為DKA的患者，立即查尿糖和尿酮體。如尿糖、尿酮體陽性的同時(shí)血糖增高、血pH或碳酸氫鹽降低者，無論既往有無糖尿病史即可診斷。表現(xiàn)為急腹癥，但無定位體征，要考慮本病。28診斷標(biāo)準(zhǔn)DKA的診斷并不困難，對臨床凡具有DKA癥狀而疑為D是否有誘發(fā)原因？目前的治療及問題所使用的藥物病史脫水血壓下降(體位性)、休克酮體(呼吸中有爛蘋果味)酸中毒(Kussmaul呼吸)誘發(fā)原因，如肺炎，泌尿系感染糖尿病并發(fā)癥，特別是心血管病變體溫過低胃儲(chǔ)留體格檢查血糖檢查(便攜式血糖儀)尿酮體(酮體試紙)血酮體(酮體試紙)床旁檢查靜脈血葡萄糖Na+、K+、Cl-、HCO3-尿素氮，肌酐滲透壓(測定或者計(jì)算)酮體(如果可能)計(jì)算離子間隙乳酸(如果懷疑有明顯的乳酸酸血癥)視力檢查(高甘油三酯血癥)動(dòng)脈血PH、標(biāo)準(zhǔn)堿、剩余堿Po2、Pco2其它心電圖、心肌酶全血計(jì)數(shù)胸部X-線檢查血、尿、痰細(xì)菌培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷流程29病史體格檢查床旁檢查靜脈血實(shí)驗(yàn)室檢查診斷流程11治療原則輸液：多少？速度？種類？（先快后慢，先鹽后糖，先晶體后膠體）胰島素治療：小劑量（0.1U/公斤體重/小時(shí)）糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)：重視補(bǔ)鉀，慎補(bǔ)堿。處理誘發(fā)病和防治并發(fā)癥30治療原則輸液：多少？速度？種類？（先快后慢，先鹽后糖，先晶1、總量：第一天：4000～6000ml，重者可達(dá)8000ml；2、速度：先快后慢：第一個(gè)2小時(shí)1000～2000ml，以后每2小時(shí)500～1000ml，24小時(shí)完成總量；3、性質(zhì)：血糖超過13.9mmol/L時(shí)，用生理鹽水；血糖低于13.9mmol/L時(shí)，用5%葡萄糖+胰島素

一、補(bǔ)液（首要的治療措施）311、總量：第一天：4000～6000ml，重者可達(dá)8000m二、胰島素應(yīng)用：小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注法：0.1u/kg.h胰島素應(yīng)用注意點(diǎn)為促進(jìn)合成代謝和減少酮體生成，持續(xù)供給胰島素和葡萄糖底物是重要的。特別敏感的小病兒，有時(shí)建議0.05U/kg/h當(dāng)血糖下降到12-15mmol/L時(shí)改為糖鹽水輸注。維持血糖在8-12mmol/L之間32二、胰島素應(yīng)用：胰島素應(yīng)用注意點(diǎn)為促進(jìn)合成代謝和減少酮體生三、糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂1、補(bǔ)鉀：

酸中毒時(shí)，氫離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，替換出鉀--顯示

不出低鉀；

酸中毒糾正后，血鉀降低明顯，要盡快補(bǔ)鉀；

2、補(bǔ)堿：一般不糾酸，以防腦水腫?。。。。≥p度酸中毒：胰島素應(yīng)用后酸中毒可自行糾正；

重度酸中毒（