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文檔簡介
肝硬化病人的護理Ppt肝硬化病人的護理Ppt1復習肝臟解剖生理知識肝臟是人體最大的消化腺,是機體代謝的樞紐肝臟的主要功能:物質(zhì)代謝:參與三大物質(zhì)的代謝合成功能:清蛋白、凝血酶原、凝血因子滅活激素:雌激素、醛固酮、抗利尿激素解毒作用:清除血氨分泌膽汁:門靜脈和肝動脈雙重供血門V--提供營養(yǎng)肝A--提供氧氣2復習肝臟解剖生理知識肝臟是人體最大的消化腺,是機體代謝的樞紐門靜脈3門靜脈3病人,女,47歲。有慢性乙型肝炎病史20年,肝功能檢查:反復有異常。乏力、納差2個月,腹脹、少尿半月。體檢:生命體征無異常。消瘦,神志清楚,肝病面容,鞏膜輕度黃染,肝掌(+),左側面部和頸部可見蜘蛛痣,腹部明顯膨隆,未見腹壁靜脈曲張,移動性濁音(+),雙下肢輕度水腫。初步診斷為:肝硬化(肝功能失代償期)
病例導入4病人,女,47歲。有慢性乙型肝炎病史20年,肝功能檢
病例導入結合上述病例請思考該病人:1、為什么診斷該病人是肝硬化?2、常見并發(fā)癥有哪些?3、如何治療、如何護理?5病例導入結合上述病例請思考該病人:5概念
一種由不同病因引起的慢性、進行性、彌漫性肝病。以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結節(jié)形成為特征
臨床以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現(xiàn),晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴重并發(fā)癥。6概念一種由不同病因引起的慢性、進行性、彌漫性肝病。以肝硬化流行病學特點◆人群平均發(fā)病率為17.1/10萬(WHO,1987)◆中國常見疾病和主要死亡疾病之一占內(nèi)科總住院人數(shù)的4.3%~14.2%(中國)
高發(fā)年齡35~48歲男女比例約為3.6~8∶17肝硬化流行病學特點◆人群平均發(fā)病率為17.1/10萬(WH
酒精中毒.病因
病毒性肝炎.藥物和化學毒物我國最常見8酒精中毒.病因病毒性肝炎.藥物和化學毒物我國8.
其他因素..膽汁淤積循環(huán)障礙9.其他因素..膽汁淤積循環(huán)障礙9病因病毒性肝炎:乙型最常見10病因病毒性肝炎:乙型最常見10酒精中毒:攝入乙醇80g/d,10年以上降低肝對毒物抵抗力乙醇及其中間代謝產(chǎn)物乙醛酒精性肝炎肝硬化病因酒精中毒:攝入乙醇80g/d,10年以上降低肝對毒物抵抗力乙醇及其中間代謝產(chǎn)物乙醛酒精性肝炎肝硬化11酒精中毒:攝入乙醇80g/d,10年以上降低肝對毒物抵抗病因膽汁淤積慢性心衰、縮窄性心包炎循環(huán)障礙肝淤血缺氧肝細胞壞死、纖維化淤血性肝硬化12病因膽汁淤積慢性心衰、縮窄性心包炎循環(huán)障礙肝淤血缺氧肝細胞壞病因13病因13發(fā)病機制各種病因反復作用肝臟肝細胞變性、壞死,纖維支架塌陷,結締組織增生將肝小葉重新分割形成假小葉再生結節(jié)形成肝硬化肝功能減退門靜脈高壓14發(fā)病機制各種病因反復作用肝臟肝細胞變性、壞死,纖維支架塌陷,病理特點
為廣泛地肝細胞變性壞死、結締組織增生,正常肝小葉結構破壞,假小葉形成。15病理特點為廣泛地肝細胞變性壞死、結締組氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥不抓撓皮膚,以防感染。診斷要點初步診斷為:肝硬化(肝功能失代償期)表現(xiàn),晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦上消化道出血:最常見的并發(fā)癥常突然發(fā)生原因:病人抵抗力低下、門腔靜脈開放等因素利尿、放腹水。輸注鮮血,白蛋白等C.腹水呈漏出液D.B超示脾靜脈和門靜脈增寬營養(yǎng)不良
腸道吸收障礙
胃腸失血
脾功能亢進(一)肝功能代償期D.脾功能亢進E.電解質(zhì)紊亂多食用低鈉食品:谷類、瓜茄類、水果等。及誘發(fā)并發(fā)癥,體重下降<0.主要誘發(fā)因素及其基本表現(xiàn),發(fā)現(xiàn)時,(1)休息與體位:大量腹水取半臥位(4)高血鉀:焦慮、腹痙攣、心律失常。起的鈉水潴留有關。特征:自發(fā)性少尿、無尿、低尿鈉、
肝小葉模式圖中央靜脈肝小葉肝動脈門靜脈16氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥肝小葉模式圖中央靜脈肝小葉肝動脈各種病因
肝細胞變性壞死-血管受到擠壓
肝小葉模式圖17各種病因肝細胞變性壞死-肝小葉模式圖17正常肝小葉纖維增生
假小葉血管閉塞扭曲18正常肝小葉纖維增生假小葉血管閉塞扭曲18正常肝臟19正常肝臟19肝硬化20肝硬化20健康史心理社會狀況身體狀況護理評估實驗室檢查21健心理社會狀況身體護理評估實驗室檢查21健康史病史用藥史22健康史病史22身體狀況代償期2失代償期1肝硬化有哪些臨床表現(xiàn)呢肝功能減退門靜脈高壓23身體狀況代償期2失代償期1肝硬化有哪些23(一)肝功能代償期
早期癥狀較輕,缺乏特異性癥狀乏力、納差、惡心腹脹、腹瀉、上腹隱痛體征消瘦肝、脾輕度腫大實驗室檢查肝功基本正常24(一)肝功能代償期癥狀乏力、納差、惡心體征消瘦實驗室檢查肝功失代償期肝功能減退(1)全身癥狀:肝病面容(2)消化道癥狀食欲減退消瘦乏力肝病病容厭食黃疸25肝功失代償期肝功能減退消瘦乏力肝病病容厭食黃疸25臨床表現(xiàn)--肝功失代償期肝功能減退(3)
出血、貧血:
凝血因子減少
脾功能亢進
毛細血管脆性增加有關
營養(yǎng)不良
腸道吸收障礙
胃腸失血
脾功能亢進出血貧血胃腸道紫癜26臨床表現(xiàn)--肝功失代償期肝功能減退出血貧血胃腸道紫癜26臨床表現(xiàn)--肝功失代償期肝功能減退內(nèi)分泌紊亂蜘蛛痣肝掌男性乳房發(fā)育色素沉著雌激素腎上腺皮質(zhì)功能醛固酮抗利尿激素
27臨床表現(xiàn)--肝功失代償期肝功能減退蜘蛛痣肝掌男性乳房發(fā)育色素肝掌蜘蛛痣(4)內(nèi)分泌功能紊亂腹水28肝掌蜘蛛痣(4)內(nèi)分泌功能紊亂腹水28肝性腦?。鹤顕乐氐牟l(fā)癥手術治療:各種分流、斷流和脾切除術等食管胃底靜脈曲張:破裂出血休克或誘發(fā)肝性腦病焦慮、恐懼——心理護理表現(xiàn),晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦急性胃黏膜糜爛(1)脫水癥狀:口渴、口腔粘膜干燥、低血壓。占內(nèi)科總住院人數(shù)的4.肝硬化病人適宜的飲食為:氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥護理措施3、活動無耐力:與肝功能減退和大量腹水有關。藥物:片劑磨成粉狀,水沖服。肝性腦?。鹤顕乐氐牟l(fā)癥物質(zhì)代謝:參與三大物質(zhì)的代謝少食用高鈉食品:咸肉、醬油、含鈉味(4)影像學檢查:可顯示食管及胃底靜脈、脾靜脈和門靜脈、肝脾大小、腹水情況。生素和維生素乙醇及其中間代謝產(chǎn)物乙醛酒精性肝炎肝硬化臨床表現(xiàn)--肝功失代償期門靜脈高壓29肝性腦?。鹤顕乐氐牟l(fā)癥臨床表現(xiàn)--肝功失代償期門靜脈高壓2門脈高壓癥
脾大脾亢側支循環(huán)建立與開放:食管胃底靜脈曲張:破裂出血腹壁靜脈曲張:水母頭狀痔靜脈擴張
腹水
?30門脈高壓癥脾大脾亢?30臨床表現(xiàn)--肝功失代償期門靜脈高壓脾大、脾功能亢進:全血細胞減少31臨床表現(xiàn)--肝功失代償期門靜脈高壓31臨床表現(xiàn)--肝功失代償期門靜脈高壓腹水:是最突出的表現(xiàn)腹水、臍疝形成32臨床表現(xiàn)--肝功失代償期門靜脈高壓腹水、臍疝形成32蛙腹行走困難呼吸困難臍疝、胸水腹水:
最突出的臨床表現(xiàn)33蛙腹腹水:33腹水形成機制腹水的形成門靜脈高壓抗利尿激素醛固酮有效循環(huán)血量不足淋巴液生成低蛋白血癥34腹水形成機制腹水的形成門靜脈高壓抗利尿激素有效循環(huán)血量淋巴液三側支循環(huán)脾大腹水35三側支循環(huán)脾大腹水35臨床表現(xiàn)--肝功失代償期側支循環(huán)的建立與開放36臨床表現(xiàn)--肝功失代償期側支循環(huán)的建立與開放36體征--肝功失代償期肝觸診37體征--肝功失代償期肝觸診37并發(fā)癥
1.上消化道出血:最常見的并發(fā)癥
2.肝性腦病:最嚴重的并發(fā)癥
3.感染
4.肝腎綜合征(功能性腎衰)
5.原發(fā)性肝癌
6.體液平衡失調(diào)
7.肝肺綜合征38并發(fā)癥38臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥上消化道出血:最常見的并發(fā)癥常突然發(fā)生表現(xiàn):嘔血、黑便休克或誘發(fā)肝性腦病原因:食管下段或胃底靜脈曲張破裂急性胃黏膜糜爛
39臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥上消化道出血:最常見的并發(fā)癥常突然發(fā)生表現(xiàn)慢性心衰、縮窄性心包炎乙醇及其中間代謝產(chǎn)物乙醛酒精性肝炎肝硬化自發(fā)性腹膜炎:發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹水持續(xù)不減可誘發(fā)肝性腦病。臨床以肝功能損害和門靜脈高壓為主要肝性腦?。鹤顕乐氐牟l(fā)癥血氨升高——限蛋白質(zhì)做好詳細記錄,以利連續(xù)搶救及誘發(fā)并發(fā)癥,體重下降<0.攝入不足、嘔吐、男女比例約為3.以臥床休息為主(利尿劑)常用利尿劑有速尿、安體舒通。(2)肝功能:失代償期ALT增高,球蛋白增高,白蛋白降低,A/G降低或倒置(1)休息與體位:大量腹水取半臥位E.X線吞鋇檢查示胃底靜脈曲張有慢性乙型肝炎病史20年,肝功能檢查:反復有異常。實施用藥監(jiān)護:觀察記錄尿量、體重、水腫、血壓。上消化道出血的原因食管下段靜脈曲張急性糜爛性胃炎40慢性心衰、縮窄性心包炎上消化道出血的原因食管下段靜脈曲張急性臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥肝性腦病為最嚴重的并發(fā)癥,最常見的死亡原因感染:原因:病人抵抗力低下、門腔靜脈開放等因素感染途徑:呼吸道自發(fā)性腹膜炎:發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹水持續(xù)不減41臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥肝性腦病41臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥肝腎綜合癥(功能性腎衰)特征:自發(fā)性少尿、無尿、低尿鈉、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥42臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥肝腎綜合癥(功能性腎衰)42臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥原發(fā)性肝癌
短期內(nèi)肝迅速大持續(xù)性肝區(qū)疼痛或腹水呈血性電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂低鈉:攝入不足、利尿、放腹水。低鉀、低氯與代堿:攝入不足、嘔吐、腹瀉、利尿可誘發(fā)肝性腦病??紤]43臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥原發(fā)性肝癌電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂考慮43心理、社會評估麻痹大意,延誤病情——多見于早期患者消極、悲觀情緒——多見于失代償期患者44心理、社會評估麻痹大意,延誤病情——多見于早期患者44輔助檢查
(1)血常規(guī):全血細胞減少(2)肝功能:失代償期ALT增高,球蛋白增高,白蛋白降低,A/G降低或倒置(3)腹水檢查:一般為漏出液45輔助檢查45(4)影像學檢查:可顯示食管及胃底靜脈、脾靜脈和門靜脈、肝脾大小、腹水情況。(5)內(nèi)鏡檢查:觀察到食管-胃底靜脈曲張。腹腔鏡檢查可直接觀察肝、脾情況。(6)免疫功能檢查46(4)影像學檢查:可顯示食管及胃底靜脈、脾靜脈和門靜脈、肝脾
X鋇餐檢查蟲蝕樣改變
47
X鋇餐檢查蟲蝕樣改變
47纖維胃鏡檢查48纖維胃鏡檢查48腹腔鏡檢查49腹腔鏡檢查495050
診斷要點1.乙肝、酗酒病史2.肝功能減退,門脈壓升高表現(xiàn)4.病檢:假小葉形成3.肝質(zhì)地堅硬,結節(jié)感依據(jù)51診斷要點1.乙肝、酗酒治療要點—腹水治療鈉鹽:氯化鈉1.2g-2g/日水:
1.限制水、鈉的攝入:1000ml/日顯著低鈉血癥500ml/日2.利尿劑:安體舒通速尿及誘發(fā)并發(fā)癥,體重下降<0.5kg/天原則:聯(lián)合,小劑量開始,速度宜緩,防止低鉀利尿劑量不宜過大,速度不宜過快52治療要點—腹水治療鈉鹽:氯化鈉1.2g-2g/日水:1.治療要點—腹水治療3、放腹水
適應癥:大量腹水,需放液減壓,并發(fā)自發(fā)性腹膜炎放液量:初次小于3000ml/次以免誘發(fā)肝性腦病53治療要點—腹水治療3、放腹水適應癥:大量腹水,需放液減壓,治療要點—腹水治療4.提高血漿滲透壓:定期、小量、多次輸注鮮血,白蛋白等5.腹水濃縮回輸:6.手術治療:各種分流、斷流和脾切除術等
禁忌:感染性或癌性腹水并發(fā)癥:發(fā)熱、感染、電解質(zhì)紊亂54治療要點—腹水治療禁忌:感染性或癌性腹水并發(fā)癥:常用護理診斷1、營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量。與肝功能減退引起的食欲減退、消化和吸收障礙有關。2、體液過多:與門靜脈高壓、肝功能減退引起的鈉水潴留有關。3、活動無耐力:與肝功能減退和大量腹水有關。4、潛在并發(fā)癥:上消化道出血、肝性腦病55常用護理診斷1、營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量。與肝功能減退55護理措施休息與活動代償期:增加臥床休息時間,臥床時盡量平臥可參加輕量工作,但避免過度疲勞。失代償期:以臥床休息為主
56護理措施休息與活動56飲食護理原則:高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、低纖維素戒除煙酒,避免刺激性食物能量來源:以碳水化合物為主。蛋白質(zhì):優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)(豆制品、雞蛋、牛奶、魚、雞、瘦肉)維生素:多食蔬菜、水果,尤其補充脂溶性的維生素和維生素
57飲食護理原則:高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、低纖維素57飲食護理注意:
血氨升高——限蛋白質(zhì)腹水——限制水鈉,鹽每天小于2克曲張靜脈———
食菜泥、肉末等軟食。禁忌:硬、尖銳、粗糟糠皮、油炸食品。進食方式:少食多餐、細嚼慢咽、食團光滑。藥物:片劑磨成粉狀,水沖服。避免使腹壓突然升高的動作。58飲食護理注意:58皮膚護理保持清潔衛(wèi)生,防止褥瘡。(常有皮膚搔癢、長期臥床等)沐浴時水溫不宜過高,不用刺激性強的沐浴液和皂類。不抓撓皮膚,以防感染。止癢:高糖、維生素C。59皮膚護理59病情觀察觀察腹水和下肢水腫的消長監(jiān)測電解質(zhì)及酸堿平衡并發(fā)癥觀察60病情觀察觀察腹水和下肢水腫的消長60用藥護理
(利尿劑)常用利尿劑有速尿、安體舒通。實施用藥監(jiān)護:觀察記錄尿量、體重、水腫、血壓。每天減輕體重小于0.5千克61用藥護理
(利尿劑)常用利尿劑有速尿、安體舒通。61利尿劑不良反應密切觀察不良反應:(1)脫水癥狀:口渴、口腔粘膜干燥、低血壓。(2)低鈉血癥:肌無力、抽筋和頭暈眼花。(3)低血鉀:疲勞、惡心嘔吐、尿量增加、心律失常。(4)高血鉀:焦慮、腹痙攣、心律失常。給藥:靜脈給藥時,速度不宜過快,20ml藥液通常在1~2分鐘注完。62利尿劑不良反應密切觀察不良反應:62腹水護理(1)休息與體位:大量腹水取半臥位(2)飲食:無鹽或低鹽飲食,限制進水量(3)觀察利尿劑的效果和不良反應(4)觀察腹水消長:用利尿劑期間準確記錄出入液量,定期測腹圍、體重(5)避免腹內(nèi)壓驟增的情況(6)皮膚護理:預防壓瘡63腹水護理63腹水的護理—飲食限制水鹽的攝入
無鹽、低鹽飲食。鈉:500~800mg,鹽:1.2~2.0g水:小于1000ml/d
少食用高鈉食品:咸肉、醬油、含鈉味精、罐頭食品多食用低鈉食品:谷類、瓜茄類、水果等。64腹水的護理—飲食限制水鹽的攝入641、每日鈉攝入量限制在500~800mg2、每日進液體量一般不超過1000ml醬菜無鹽、低鹽飲食651、每日鈉攝入量限制在500~800mg醬菜無鹽、低鹽飲食6咸肉罐頭醬油含鈉味精66咸肉罐頭醬油含鈉味精66心理護理向它人傾訴自己內(nèi)心的痛苦、煩惱,減輕精神上的苦悶情緒,有助于肝病患者的心理調(diào)節(jié)。轉移注意力:作些自己喜歡的事情。67心理護理67
護理措施健康指導1、心理指導:2、飲食指導:向其說明,遵循飲食治療原則和計劃3、用藥指導:4、休息指導:保證身心兩方面的休息,增強活動耐力5、家庭指導:讓病人家屬了解各種并發(fā)癥的主要誘發(fā)因素及其基本表現(xiàn),發(fā)現(xiàn)時,及時就醫(yī),定時復診和檢查肝功能。68護理措施健康指導68
病例分析1.診斷分析該病人有乙型肝炎、肝功能異常病史,有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣等體征,符合肝硬化診斷。有腹脹、腹部明顯膨隆、移動性濁音(+),符合腹水診斷。故初步診斷為:肝硬化(肝功能失代償期)。69病例分析1.診斷分析692、護理分析腹水——限制水鈉的攝入,定期測腹圍、體重,觀察有無電解質(zhì)紊亂,配合利尿、抽腹水下肢水腫、尿少——皮膚護理觀察尿量、水腫情況乏力、消瘦——飲食、休息護理焦慮、恐懼——心理護理本病知識缺乏——健康指導
病例分析702、護理分析病例分析70課堂小結◆肝硬化是肝臟彌漫性硬化◆肝硬化失代償期以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)◆肝功能損害主要表現(xiàn)為消化道、血液、內(nèi)分泌功能異常◆門靜脈高壓導致脾大、腹水、三個側支循環(huán)開放◆治療、護理主要是對癥處理71課堂小結◆肝硬化是肝臟彌漫性硬化71自測題1.我國引起肝硬化最常見原因是A.酒精中毒、化學毒物或藥物損害B.營養(yǎng)障礙C.遺傳和代謝疾病D.病毒性肝炎E.循環(huán)障礙肝瘀血2.肝硬化病人最突出的表現(xiàn)是A.消化道癥狀B.出血傾向C.腹水D.脾功能亢進E.電解質(zhì)紊亂3.可誘發(fā)食道下段和胃底靜脈曲張破裂出血的因素不包括A.精神緊張和憂慮B.粗糙食物C.咳嗽D.便秘E.腹水回輸72自測題1.我國引起肝硬化最常見原因是72自測題
4.肝硬化病人適宜的飲食為:A.高熱量、高蛋白、高脂肪B.高熱量、高蛋白、高維生素C.高熱量、低蛋白、高脂肪D.高糖、高維生素、高脂肪E.低鹽、低蛋白、低脂肪73自測題4.肝硬化病人適宜的飲食為:73自測題5.肝硬化病人能量的主要來源是A.高生物效價蛋白質(zhì)B.碳水化合物C.脂肪補充D.高維生素促進代謝E.纖維素補充6.丁某,男性,40歲,右上腹脹痛不適5年,食欲差、乏力。體檢:頸、胸部有蜘蛛病,為進一步診斷作輔助檢查,下列哪項不可能出現(xiàn)A.白、球蛋白降低B.轉氨酶升高C.腹水呈漏出液D.B超示脾靜脈和門靜脈增寬E.X線吞鋇檢查示胃底靜脈曲張74自測題5.肝硬化病人能量的主要來源是74自測題7、一肝硬化患者,突然出現(xiàn)大量嘔血、便血、休克,腹水迅速增長,脾臟增大,最可能出現(xiàn)的并發(fā)癥是:
A.原發(fā)性肝癌
B.腹腔感染
C.食道靜脈曲張破裂出血
D.門靜脈血栓形成
E.原發(fā)性腹膜炎75自測題7、一肝硬化患者,突然出現(xiàn)大量嘔血、便血、休克,腹水迅自測題8、男,63歲?;几斡不?5年,現(xiàn)因食道靜脈曲張破裂大嘔血急診入院。一般狀態(tài)不好,隨時危及生命。醫(yī)生、護士盡全力搶救,周圍環(huán)境氣氛緊張,家屬又不在身邊,此時最主要的護理是:A.重視全身營養(yǎng),防止臟器損傷B.預防交叉感染和并發(fā)癥C.心理護理D.做好詳細記錄,以利連續(xù)搶救E.減少病痛76自測題8、男,63歲。患肝硬化15年,現(xiàn)因食道靜脈曲張破裂大自測題A.限制鈉鹽B.限制蛋白質(zhì)攝入
C.低糖低脂飲食D.多吃肉湯、雞湯
E.禁食9.肝性腦病應:10.潰瘍病并發(fā)急性穿孔應:11.慢性萎縮性胃炎應:12.肝硬化腹水應:77自測題A.限制鈉鹽B.限制蛋自測題A.脾臟腫大B.男性乳房發(fā)育
C.頑固性腹水D.出血
E.皮膚色素沉著13.繼發(fā)性醛固酮增高會出現(xiàn)14.肝硬化雌雄激素比例失衡會出現(xiàn)15.腎上腺皮質(zhì)功能減退會出現(xiàn)16.門靜脈高壓78自測題A.脾臟腫大B.男性乳房發(fā)肝硬化病人的護理Ppt肝硬化病人的護理Ppt79復習肝臟解剖生理知識肝臟是人體最大的消化腺,是機體代謝的樞紐肝臟的主要功能:物質(zhì)代謝:參與三大物質(zhì)的代謝合成功能:清蛋白、凝血酶原、凝血因子滅活激素:雌激素、醛固酮、抗利尿激素解毒作用:清除血氨分泌膽汁:門靜脈和肝動脈雙重供血門V--提供營養(yǎng)肝A--提供氧氣80復習肝臟解剖生理知識肝臟是人體最大的消化腺,是機體代謝的樞紐門靜脈81門靜脈3病人,女,47歲。有慢性乙型肝炎病史20年,肝功能檢查:反復有異常。乏力、納差2個月,腹脹、少尿半月。體檢:生命體征無異常。消瘦,神志清楚,肝病面容,鞏膜輕度黃染,肝掌(+),左側面部和頸部可見蜘蛛痣,腹部明顯膨隆,未見腹壁靜脈曲張,移動性濁音(+),雙下肢輕度水腫。初步診斷為:肝硬化(肝功能失代償期)
病例導入82病人,女,47歲。有慢性乙型肝炎病史20年,肝功能檢
病例導入結合上述病例請思考該病人:1、為什么診斷該病人是肝硬化?2、常見并發(fā)癥有哪些?3、如何治療、如何護理?83病例導入結合上述病例請思考該病人:5概念
一種由不同病因引起的慢性、進行性、彌漫性肝病。以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結節(jié)形成為特征
臨床以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現(xiàn),晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴重并發(fā)癥。84概念一種由不同病因引起的慢性、進行性、彌漫性肝病。以肝硬化流行病學特點◆人群平均發(fā)病率為17.1/10萬(WHO,1987)◆中國常見疾病和主要死亡疾病之一占內(nèi)科總住院人數(shù)的4.3%~14.2%(中國)
高發(fā)年齡35~48歲男女比例約為3.6~8∶185肝硬化流行病學特點◆人群平均發(fā)病率為17.1/10萬(WH
酒精中毒.病因
病毒性肝炎.藥物和化學毒物我國最常見86酒精中毒.病因病毒性肝炎.藥物和化學毒物我國8.
其他因素..膽汁淤積循環(huán)障礙87.其他因素..膽汁淤積循環(huán)障礙9病因病毒性肝炎:乙型最常見88病因病毒性肝炎:乙型最常見10酒精中毒:攝入乙醇80g/d,10年以上降低肝對毒物抵抗力乙醇及其中間代謝產(chǎn)物乙醛酒精性肝炎肝硬化病因酒精中毒:攝入乙醇80g/d,10年以上降低肝對毒物抵抗力乙醇及其中間代謝產(chǎn)物乙醛酒精性肝炎肝硬化89酒精中毒:攝入乙醇80g/d,10年以上降低肝對毒物抵抗病因膽汁淤積慢性心衰、縮窄性心包炎循環(huán)障礙肝淤血缺氧肝細胞壞死、纖維化淤血性肝硬化90病因膽汁淤積慢性心衰、縮窄性心包炎循環(huán)障礙肝淤血缺氧肝細胞壞病因91病因13發(fā)病機制各種病因反復作用肝臟肝細胞變性、壞死,纖維支架塌陷,結締組織增生將肝小葉重新分割形成假小葉再生結節(jié)形成肝硬化肝功能減退門靜脈高壓92發(fā)病機制各種病因反復作用肝臟肝細胞變性、壞死,纖維支架塌陷,病理特點
為廣泛地肝細胞變性壞死、結締組織增生,正常肝小葉結構破壞,假小葉形成。93病理特點為廣泛地肝細胞變性壞死、結締組氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥不抓撓皮膚,以防感染。診斷要點初步診斷為:肝硬化(肝功能失代償期)表現(xiàn),晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦上消化道出血:最常見的并發(fā)癥常突然發(fā)生原因:病人抵抗力低下、門腔靜脈開放等因素利尿、放腹水。輸注鮮血,白蛋白等C.腹水呈漏出液D.B超示脾靜脈和門靜脈增寬營養(yǎng)不良
腸道吸收障礙
胃腸失血
脾功能亢進(一)肝功能代償期D.脾功能亢進E.電解質(zhì)紊亂多食用低鈉食品:谷類、瓜茄類、水果等。及誘發(fā)并發(fā)癥,體重下降<0.主要誘發(fā)因素及其基本表現(xiàn),發(fā)現(xiàn)時,(1)休息與體位:大量腹水取半臥位(4)高血鉀:焦慮、腹痙攣、心律失常。起的鈉水潴留有關。特征:自發(fā)性少尿、無尿、低尿鈉、
肝小葉模式圖中央靜脈肝小葉肝動脈門靜脈94氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥肝小葉模式圖中央靜脈肝小葉肝動脈各種病因
肝細胞變性壞死-血管受到擠壓
肝小葉模式圖95各種病因肝細胞變性壞死-肝小葉模式圖17正常肝小葉纖維增生
假小葉血管閉塞扭曲96正常肝小葉纖維增生假小葉血管閉塞扭曲18正常肝臟97正常肝臟19肝硬化98肝硬化20健康史心理社會狀況身體狀況護理評估實驗室檢查99健心理社會狀況身體護理評估實驗室檢查21健康史病史用藥史100健康史病史22身體狀況代償期2失代償期1肝硬化有哪些臨床表現(xiàn)呢肝功能減退門靜脈高壓101身體狀況代償期2失代償期1肝硬化有哪些23(一)肝功能代償期
早期癥狀較輕,缺乏特異性癥狀乏力、納差、惡心腹脹、腹瀉、上腹隱痛體征消瘦肝、脾輕度腫大實驗室檢查肝功基本正常102(一)肝功能代償期癥狀乏力、納差、惡心體征消瘦實驗室檢查肝功失代償期肝功能減退(1)全身癥狀:肝病面容(2)消化道癥狀食欲減退消瘦乏力肝病病容厭食黃疸103肝功失代償期肝功能減退消瘦乏力肝病病容厭食黃疸25臨床表現(xiàn)--肝功失代償期肝功能減退(3)
出血、貧血:
凝血因子減少
脾功能亢進
毛細血管脆性增加有關
營養(yǎng)不良
腸道吸收障礙
胃腸失血
脾功能亢進出血貧血胃腸道紫癜104臨床表現(xiàn)--肝功失代償期肝功能減退出血貧血胃腸道紫癜26臨床表現(xiàn)--肝功失代償期肝功能減退內(nèi)分泌紊亂蜘蛛痣肝掌男性乳房發(fā)育色素沉著雌激素腎上腺皮質(zhì)功能醛固酮抗利尿激素
105臨床表現(xiàn)--肝功失代償期肝功能減退蜘蛛痣肝掌男性乳房發(fā)育色素肝掌蜘蛛痣(4)內(nèi)分泌功能紊亂腹水106肝掌蜘蛛痣(4)內(nèi)分泌功能紊亂腹水28肝性腦?。鹤顕乐氐牟l(fā)癥手術治療:各種分流、斷流和脾切除術等食管胃底靜脈曲張:破裂出血休克或誘發(fā)肝性腦病焦慮、恐懼——心理護理表現(xiàn),晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦急性胃黏膜糜爛(1)脫水癥狀:口渴、口腔粘膜干燥、低血壓。占內(nèi)科總住院人數(shù)的4.肝硬化病人適宜的飲食為:氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥護理措施3、活動無耐力:與肝功能減退和大量腹水有關。藥物:片劑磨成粉狀,水沖服。肝性腦病:最嚴重的并發(fā)癥物質(zhì)代謝:參與三大物質(zhì)的代謝少食用高鈉食品:咸肉、醬油、含鈉味(4)影像學檢查:可顯示食管及胃底靜脈、脾靜脈和門靜脈、肝脾大小、腹水情況。生素和維生素乙醇及其中間代謝產(chǎn)物乙醛酒精性肝炎肝硬化臨床表現(xiàn)--肝功失代償期門靜脈高壓107肝性腦病:最嚴重的并發(fā)癥臨床表現(xiàn)--肝功失代償期門靜脈高壓2門脈高壓癥
脾大脾亢側支循環(huán)建立與開放:食管胃底靜脈曲張:破裂出血腹壁靜脈曲張:水母頭狀痔靜脈擴張
腹水
?108門脈高壓癥脾大脾亢?30臨床表現(xiàn)--肝功失代償期門靜脈高壓脾大、脾功能亢進:全血細胞減少109臨床表現(xiàn)--肝功失代償期門靜脈高壓31臨床表現(xiàn)--肝功失代償期門靜脈高壓腹水:是最突出的表現(xiàn)腹水、臍疝形成110臨床表現(xiàn)--肝功失代償期門靜脈高壓腹水、臍疝形成32蛙腹行走困難呼吸困難臍疝、胸水腹水:
最突出的臨床表現(xiàn)111蛙腹腹水:33腹水形成機制腹水的形成門靜脈高壓抗利尿激素醛固酮有效循環(huán)血量不足淋巴液生成低蛋白血癥112腹水形成機制腹水的形成門靜脈高壓抗利尿激素有效循環(huán)血量淋巴液三側支循環(huán)脾大腹水113三側支循環(huán)脾大腹水35臨床表現(xiàn)--肝功失代償期側支循環(huán)的建立與開放114臨床表現(xiàn)--肝功失代償期側支循環(huán)的建立與開放36體征--肝功失代償期肝觸診115體征--肝功失代償期肝觸診37并發(fā)癥
1.上消化道出血:最常見的并發(fā)癥
2.肝性腦?。鹤顕乐氐牟l(fā)癥
3.感染
4.肝腎綜合征(功能性腎衰)
5.原發(fā)性肝癌
6.體液平衡失調(diào)
7.肝肺綜合征116并發(fā)癥38臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥上消化道出血:最常見的并發(fā)癥常突然發(fā)生表現(xiàn):嘔血、黑便休克或誘發(fā)肝性腦病原因:食管下段或胃底靜脈曲張破裂急性胃黏膜糜爛
117臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥上消化道出血:最常見的并發(fā)癥常突然發(fā)生表現(xiàn)慢性心衰、縮窄性心包炎乙醇及其中間代謝產(chǎn)物乙醛酒精性肝炎肝硬化自發(fā)性腹膜炎:發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹水持續(xù)不減可誘發(fā)肝性腦病。臨床以肝功能損害和門靜脈高壓為主要肝性腦?。鹤顕乐氐牟l(fā)癥血氨升高——限蛋白質(zhì)做好詳細記錄,以利連續(xù)搶救及誘發(fā)并發(fā)癥,體重下降<0.攝入不足、嘔吐、男女比例約為3.以臥床休息為主(利尿劑)常用利尿劑有速尿、安體舒通。(2)肝功能:失代償期ALT增高,球蛋白增高,白蛋白降低,A/G降低或倒置(1)休息與體位:大量腹水取半臥位E.X線吞鋇檢查示胃底靜脈曲張有慢性乙型肝炎病史20年,肝功能檢查:反復有異常。實施用藥監(jiān)護:觀察記錄尿量、體重、水腫、血壓。上消化道出血的原因食管下段靜脈曲張急性糜爛性胃炎118慢性心衰、縮窄性心包炎上消化道出血的原因食管下段靜脈曲張急性臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥肝性腦病為最嚴重的并發(fā)癥,最常見的死亡原因感染:原因:病人抵抗力低下、門腔靜脈開放等因素感染途徑:呼吸道自發(fā)性腹膜炎:發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹水持續(xù)不減119臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥肝性腦病41臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥肝腎綜合癥(功能性腎衰)特征:自發(fā)性少尿、無尿、低尿鈉、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥120臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥肝腎綜合癥(功能性腎衰)42臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥原發(fā)性肝癌
短期內(nèi)肝迅速大持續(xù)性肝區(qū)疼痛或腹水呈血性電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂低鈉:攝入不足、利尿、放腹水。低鉀、低氯與代堿:攝入不足、嘔吐、腹瀉、利尿可誘發(fā)肝性腦病。考慮121臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥原發(fā)性肝癌電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂考慮43心理、社會評估麻痹大意,延誤病情——多見于早期患者消極、悲觀情緒——多見于失代償期患者122心理、社會評估麻痹大意,延誤病情——多見于早期患者44輔助檢查
(1)血常規(guī):全血細胞減少(2)肝功能:失代償期ALT增高,球蛋白增高,白蛋白降低,A/G降低或倒置(3)腹水檢查:一般為漏出液123輔助檢查45(4)影像學檢查:可顯示食管及胃底靜脈、脾靜脈和門靜脈、肝脾大小、腹水情況。(5)內(nèi)鏡檢查:觀察到食管-胃底靜脈曲張。腹腔鏡檢查可直接觀察肝、脾情況。(6)免疫功能檢查124(4)影像學檢查:可顯示食管及胃底靜脈、脾靜脈和門靜脈、肝脾
X鋇餐檢查蟲蝕樣改變
125
X鋇餐檢查蟲蝕樣改變
47纖維胃鏡檢查126纖維胃鏡檢查48腹腔鏡檢查127腹腔鏡檢查4912850
診斷要點1.乙肝、酗酒病史2.肝功能減退,門脈壓升高表現(xiàn)4.病檢:假小葉形成3.肝質(zhì)地堅硬,結節(jié)感依據(jù)129診斷要點1.乙肝、酗酒治療要點—腹水治療鈉鹽:氯化鈉1.2g-2g/日水:
1.限制水、鈉的攝入:1000ml/日顯著低鈉血癥500ml/日2.利尿劑:安體舒通速尿及誘發(fā)并發(fā)癥,體重下降<0.5kg/天原則:聯(lián)合,小劑量開始,速度宜緩,防止低鉀利尿劑量不宜過大,速度不宜過快130治療要點—腹水治療鈉鹽:氯化鈉1.2g-2g/日水:1.治療要點—腹水治療3、放腹水
適應癥:大量腹水,需放液減壓,并發(fā)自發(fā)性腹膜炎放液量:初次小于3000ml/次以免誘發(fā)肝性腦病131治療要點—腹水治療3、放腹水適應癥:大量腹水,需放液減壓,治療要點—腹水治療4.提高血漿滲透壓:定期、小量、多次輸注鮮血,白蛋白等5.腹水濃縮回輸:6.手術治療:各種分流、斷流和脾切除術等
禁忌:感染性或癌性腹水并發(fā)癥:發(fā)熱、感染、電解質(zhì)紊亂132治療要點—腹水治療禁忌:感染性或癌性腹水并發(fā)癥:常用護理診斷1、營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量。與肝功能減退引起的食欲減退、消化和吸收障礙有關。2、體液過多:與門靜脈高壓、肝功能減退引起的鈉水潴留有關。3、活動無耐力:與肝功能減退和大量腹水有關。4、潛在并發(fā)癥:上消化道出血、肝性腦病133常用護理診斷1、營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量。與肝功能減退55護理措施休息與活動代償期:增加臥床休息時間,臥床時盡量平臥可參加輕量工作,但避免過度疲勞。失代償期:以臥床休息為主
134護理措施休息與活動56飲食護理原則:高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、低纖維素戒除煙酒,避免刺激性食物能量來源:以碳水化合物為主。蛋白質(zhì):優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)(豆制品、雞蛋、牛奶、魚、雞、瘦肉)維生素:多食蔬菜、水果,尤其補充脂溶性的維生素和維生素
135飲食護理原則:高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、低纖維素57飲食護理注意:
血氨升高——限蛋白質(zhì)腹水——限制水鈉,鹽每天小于2克曲張靜脈———
食菜泥、肉末等軟食。禁忌:硬、尖銳、粗糟糠皮、油炸食品。進食方式:少食多餐、細嚼慢咽、食團光滑。藥物:片劑磨成粉狀,水沖服。避免使腹壓突然升高的動作。136飲食護理注意:58皮膚護理保持清潔衛(wèi)生,防止褥瘡。(常有皮膚搔癢、長期臥床等)沐浴時水溫不宜過高,不用刺激性強的沐浴液和皂類。不抓撓皮膚,以防感染。止癢:高糖、維生素C。137皮膚護理59病情觀察觀察腹水和下肢水腫的消長監(jiān)測電解質(zhì)及酸堿平衡并發(fā)癥觀察138病情觀察觀察腹水和下肢水腫的消長60用藥護理
(利尿劑)常用利尿劑有速尿、安體舒通。實施用藥監(jiān)護:觀察記錄尿量、體重、水腫、血壓。每天減輕體重小于0.5千克139用藥護理
(利尿劑)常用利尿劑有速尿、安體舒通。61利尿劑不良反應密切觀察不良反應:(1)脫水癥狀:口渴、口腔粘膜干燥、低血壓。(2)低鈉血癥:肌無力、抽筋和頭暈眼花。(3)低血鉀:疲勞、惡心嘔吐、尿量增加、心律失常。(4)高血鉀:焦慮、腹痙攣、心律失常。給藥:靜脈給藥時,速度不宜過快,20ml藥液通常在1~2分鐘注完。140利尿劑不良反應密切觀察不良反應:62腹水護理(1)休息與體位:大量腹水取半臥位(2)飲食:無鹽或低鹽飲食,限制進水量(3)觀察利尿劑的效果和不良反應(4)觀察腹水消長:用利尿劑期間準確記錄出入液量,定期測腹圍、體重(5)避免腹內(nèi)壓驟增的情況(6)皮膚護理:預防壓瘡141腹水護理63腹水的護理—飲食限制水鹽的攝入
無鹽、低鹽飲食。鈉:500~800mg,鹽:1.2~2.0g水:小于1000ml/d
少食用高鈉食品:咸肉、醬油、含鈉味精、罐頭食品多食用低鈉食品:谷類、瓜茄類、水果等。142腹水的護理—飲食限制水鹽的攝入641、每日鈉攝入量限制在500~800mg2、每日進液體量一般不超過1000ml醬菜無鹽、低鹽飲食1431、每日鈉攝入量限制在500~800mg醬菜無鹽、低鹽飲食6咸肉罐頭醬油含鈉味精144咸肉罐頭醬油含鈉味精66心理護理向它人傾訴自己內(nèi)心的痛苦、煩惱,減輕精神上的苦悶情緒,有助于肝病患者的心理調(diào)節(jié)。轉移注意力:作些自己喜歡的事情。145心理護理67
護理措施健康指導1、心理指導:2、飲食指導:向其說明,遵循飲食治療原則和計劃3、用藥指導:4、休息指導:保證身心兩方面的休息,增強活動耐力5、家庭指導:讓病人家屬了解各種并發(fā)癥的主要誘發(fā)因素及其基本表現(xiàn),發(fā)現(xiàn)時,及時就醫(yī),定時復診和檢查肝功能。1
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