肺癌病例分析課件

肺癌病例分析.1肺癌病例分析.1病例介紹患者韓某男62歲患者因“反復咳嗽、咳痰、喘息7年余，再發(fā)加重伴雙下肢水腫20天余”收住我院呼吸內(nèi)科。行肺部CT示：左肺上葉舌段軟組織占位，肺Ca不排外。行胸部增強CT后給予轉(zhuǎn)科治療。既往史：COPD病史7年余，反復住院治療。.2病例介紹患者韓某男62歲.2病例介紹入院查體：T37.7℃P85次/分R20次/分BP130/80mmHgSP0298%（未吸氧下）。喘息貌，慢性病容，口唇稍發(fā)紺，頸靜脈充盈，桶狀胸，雙側(cè)胸部語音震顫減弱，雙肺可聞及濕性啰音及哮鳴音，心腹（-），雙下肢輕度凹陷性水腫。.3病例介紹入院查體：T37.7℃P85次/分R20次/分輔助檢查RA33:11(0-25RU/ml),CCP3(0-25RU/ml),RF-IgG321(0-110IU/ml),RF-IgA163(0-120IU/ml),RF-IgM244(0-40IU/ml)CRP43.0mg/L,ESR57mm/h血氣分析：PCO248mmHg、P0270mmHg、pH7.29、BE-4.10mmol/L、乳酸2.50mmol/L、CA+1.09mmol/L。腫瘤標記物：CEA,CA125,CA199,CA15-3,CYFRA21-1(非小細胞肺癌抗原21-1),NSE(神經(jīng)元特異性烯醇化酶)升高明顯。.4輔助檢查RA33:11(0-25RU/ml),CCP3(0-輔助檢查肺部增強CT示：1、慢支炎、肺氣腫征象；2、左肺上葉病灶多考慮周圍型肺癌。肺功能：FEV11.27L、FEV1/FVC79.50%、MVV54.50L/min，結(jié)論：混合性通氣功能障礙，僅能耐受一個肺葉切除。.5輔助檢查肺部增強CT示：1、慢支炎、肺氣腫征象；2、左肺上葉.6.6.7.7.8.8手術(shù)經(jīng)過手術(shù)過程：探查發(fā)現(xiàn)：左肺上葉后段有一約7*6.5*5cm包快，質(zhì)硬，邊界不清，活動度差，距肺門近，不能單獨切除包塊，游離出左肺上葉靜脈，打開葉間裂游離出葉間動脈后，沿其走形分別游離出左肺上葉舌段動脈、尖前動脈、后段動脈，給予按先靜脈后動脈順序使用切割縫合器給予處理上述肺靜脈及動脈，距左主支氣管1.5cm處使用切割縫合器切斷左肺上葉肺氣管，將左上葉取出。將第4、5、6、10、11組腫大淋巴結(jié)清掃給予切除。.9手術(shù)經(jīng)過.9術(shù)后情況術(shù)后病理檢查報告：（左肺上葉）浸潤性腺癌，腺泡為主型（含有印戒細胞癌成份，約占30%）。建議到上級醫(yī)院進一步行分子生物學檢測?！爸夤軘喽恕蔽匆娔[瘤侵及?！暗?組淋巴結(jié)”1/2枚癌轉(zhuǎn)移，“第5組淋巴結(jié)”1/2枚癌轉(zhuǎn)移，“第11組淋巴結(jié)”1/3枚癌轉(zhuǎn)移，“第6、10組淋巴結(jié)”共4枚，未見枚癌轉(zhuǎn)移。.10術(shù)后情況.102017NCCN指南2017年第3版NCCN推薦轉(zhuǎn)移性非小細胞肺癌行基因（EGFR、ALK、ROS-1、MET、RET、HER2、BRAF、KRAS、PD-L1）檢測。.112017NCCN指南2017年第3版NCCN推薦轉(zhuǎn)移性非小細立即聯(lián)系云南省腫瘤醫(yī)院進一步行分子生物學檢測，將我院病理切片送至云南省腫瘤醫(yī)院進一步檢測。分子生物學檢測結(jié)果示：EGFR基因突變：檢測基因Exon（18、19、21）陽性（突變型）（圖）對EGFR-TKIs類藥物靶向治療敏感。.12立即聯(lián)系云南省腫瘤醫(yī)院進一步行分子生物學檢測，將我院病理切片NSCLC精準方案選取19位外顯子缺失21位外顯子突變（L858R，L861）18位外顯子突變（G719X，G719）20位外顯子點突變（S768I）20位外顯子插入突變-耐藥.13NSCLC精準方案選取19位外顯子缺失.13術(shù)后治療吉非替尼250mgqd治療術(shù)后患者恢復可。采用“培美曲塞+順鉑”方案化療，同時予對癥支持治療。.14術(shù)后治療吉非替尼250mgqd治療.14

JMIT研究：新型治療模式探討，患者治療新希望ChengY,etal.2015WCLCORAL17.02口服吉非替尼每日250mg(n=65)口服吉非替尼

每日250mg+培美曲塞

500mg/m2

每21天周期的第1天靜脈輸注(n=126)

標準葉酸和維生素B12

補充c直至出現(xiàn)疾病進展、不可耐受的毒性或其他允許研究藥物治療終止的原因隨機化N=1912:1主要終點：無進展生存期（PFS）重要次要終點:總生存期（OS）,總體緩解率,疾病控制率（DCR）,緩解持續(xù)時間（DoR）,生活質(zhì)量評估

（QoL）,安全性

入選標準：年齡≥18周歲（日本和臺灣為年齡≥20周歲）確診為晚期（IV期）或復發(fā)性非鱗狀非小細胞肺癌a

EGFR活化突變ECOGPS≤1既往未接受過全身化療、免疫療法或生物療法計劃入選188例病人，145例PFS事件。對于檢測HR=0.79在單側(cè)0.2顯著性水平下的差異，具有70%的把握度收集腫瘤組織樣本用于生物標志物分析在研究治療終止后大約每90天（±14天）對患者進行生存隨訪入選時間：2012年2月–2013年8月數(shù)據(jù)截止日期：2015年4月22日研究背景：研究已證明在EGFRTKI和培美曲塞之間有協(xié)同效應(yīng)

研究目標：吉非替尼治療中增加培美曲塞，在初次治療的晚期非鱗狀非小細胞肺癌并攜帶活化EGFR突變的東亞患者中是否能延長PFS？.15

JMIT研究：新型治療模式探討，患者治療新希望Cheng吉非替尼聯(lián)合培美曲塞組（15.8個月）VS吉非替尼單藥組（10.9個月）顯著延長了中位PFS無進展生存期（月）生存概率CI=置信區(qū)間;HR=風險比;PFS=無進展生存期中位PFS,月

(95%CI)吉非替尼+培美曲塞15.8(12.6,18.3)吉非替尼10.9(9.7,13.9)校正

HR0.68(0.48,0.96)校正

P值單側(cè)=.014;雙側(cè)=.02960.5%44.9%25.1%14.4%*p=.043*p=.097*雙側(cè)p值新型治療模式探討，患者治療新希望ChengY,etal.2015WCLCORAL17.02.16無進展生存期（月）生存概率CI=置信區(qū)間;HR=風險比不同EGFR突變類型的人群均觀察到了吉非替尼聯(lián)合培美曲塞有PFS獲益PFS：外顯子19缺失PFS：外顯子21點突變（L858R）中位PFS,月(95%CI)吉非替尼+培美曲塞17.1(13.3,21.7)吉非替尼11.1(9.0,16.8)HR0.67(0.43,1.05)P值單側(cè)=.039;雙側(cè)=.078中位PFS,月(95%CI)吉非替尼+培美曲塞12.6(8.5,21.2)吉非替尼10.9(8.2,12.5)HR0.58(0.33,1.01)P值單側(cè)=.027;雙側(cè)=.054CI=置信區(qū)間;EGFR=表皮生長因子受體;HR=風險比;PFS=無進展生存期生存概率生存概率無進展生存期（月）無進展生存期（月）新型治療模式探討，患者治療新希望ChengY,etal.2015WCLCORAL17.02.17不同EGFR突變類型的人群均觀察到了吉非替尼聯(lián)合培美曲中國單中心數(shù)據(jù)----TKI與化療交替：研究設(shè)計入選標準:1.簽署知情同意書2.患者年齡>=183.晚期

(復發(fā)/轉(zhuǎn)移)3B/IV期肺腺癌4.19缺失或L858R外顯子點突變排除標準:1.有癥狀或未經(jīng)治療的腦轉(zhuǎn)移患者2.接受過系統(tǒng)性治療3.懷孕或泌乳期婦女4.免疫缺陷.5.可能影響結(jié)果的其他疾病N=121培美曲塞+卡鉑+吉非替尼(n=40)培美曲塞(500mg/m2,d1)+卡鉑(AUC5,d1)+吉非替尼(250mg/d,d5-21)

四周為一個周期最多六個周期,然后繼續(xù)接受培美曲塞聯(lián)合吉非替尼每4周的方案吉非替尼(n=41)吉非替尼250mg/天培美曲塞+卡鉑(n=40)培美曲塞(500mg/m2,d1)+卡鉑(AUC5,d1)四周為一個周期最多六個周期,然后繼續(xù)接受培美曲塞每4周的方案開放性研究在ITT人群中進行有效性分析1:1:1隨機主要終點:PFS次要終點:OSAEsBaohuiHanpresentedat2016ELCC131O.中國單中心數(shù)據(jù)----TKI與化療交替：研究設(shè)計入選標準:培最佳治療療效緩解率AC+GACGn=40(%)n=40(%)n=41(%)完全緩解率(CR),n(%)1(2.5)1(2.5)0(0.0)部分緩解率(PR),n(%)32(80.0)12(30.0)27(65.9)疾病穩(wěn)定(SD),n(%)7(17.5)20(50.0)13(31.7)疾病進展(PD),n(%)0(0.0)7(17.5)1(2.4)客觀緩解率(ORR)*,%82.532.565.9BaohuiHanpresentedat2016ELCC131O.最佳治療療效緩解率AC+GACGn=40(%)n=40(PFSAC+gefitinibvsAC:HR=0.11,95%CI,0.06-0.22,P<0.001AC+gefitinibvsgefitinib:HR=0.49,95%CI,0.27-0.88,P=0.017BaohuiHanpresentedat2016ELCC131O.PFSAC+gefitinibvsAC:HR=不同EGFR突變類型的PFSAC+gefitinibvsAC:HR=0.03,95%CI,0.01-0.14,P<0.001AC+gefitinibvsgefitinib:HR=0.49,95%CI,1.11,P=0.089AC+gefitinibvsAC:HR=0.22,95%CI,0.09-0.49,P<0.001AC+gefitinibvsgefitinib:HR=0.38,95%CI,0.15-0.93,P=0.034BaohuiHanpresentedat2016ELCC131O.不同EGFR突變類型的PFSAC+gefitinibv總結(jié)分期：IIIB期：（T3：腫瘤最大直徑>7cm;N1:轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱膈和（或）同側(cè)肺門淋巴結(jié)和肺內(nèi)淋巴結(jié)，包塊原發(fā)腫瘤直接侵犯淋巴結(jié)；M0：沒有遠處轉(zhuǎn)移）。治療方案選擇：1、術(shù)后化療能否與靶向治療聯(lián)合？2、術(shù)后靶向治療效果監(jiān)測的客觀指標？.22總結(jié)分期：IIIB期：（T3：腫瘤最大直徑>7cm;N1:轉(zhuǎn)思考根據(jù)患者術(shù)后一月余，出現(xiàn)聲音嘶啞，輔助檢查發(fā)現(xiàn)RF升高，腫瘤標記物升高，考慮腫瘤侵犯喉返神經(jīng)可能性大，行“喉鏡檢查”?；厥荆鹤髠?cè)聲帶麻痹。目前考慮：肺癌侵犯喉返神經(jīng)？思考：能否作為靶向治療效果監(jiān)測的客觀依據(jù)？.23思考根據(jù)患者術(shù)后一月余，出現(xiàn)聲音嘶啞，輔助檢查發(fā)現(xiàn)RF升高，謝謝Thankyou!.24謝謝Thankyou!.24肺癌病例分析.25肺癌病例分析.1病例介紹患者韓某男62歲患者因“反復咳嗽、咳痰、喘息7年余，再發(fā)加重伴雙下肢水腫20天余”收住我院呼吸內(nèi)科。行肺部CT示：左肺上葉舌段軟組織占位，肺Ca不排外。行胸部增強CT后給予轉(zhuǎn)科治療。既往史：COPD病史7年余，反復住院治療。.26病例介紹患者韓某男62歲.2病例介紹入院查體：T37.7℃P85次/分R20次/分BP130/80mmHgSP0298%（未吸氧下）。喘息貌，慢性病容，口唇稍發(fā)紺，頸靜脈充盈，桶狀胸，雙側(cè)胸部語音震顫減弱，雙肺可聞及濕性啰音及哮鳴音，心腹（-），雙下肢輕度凹陷性水腫。.27病例介紹入院查體：T37.7℃P85次/分R20次/分輔助檢查RA33:11(0-25RU/ml),CCP3(0-25RU/ml),RF-IgG321(0-110IU/ml),RF-IgA163(0-120IU/ml),RF-IgM244(0-40IU/ml)CRP43.0mg/L,ESR57mm/h血氣分析：PCO248mmHg、P0270mmHg、pH7.29、BE-4.10mmol/L、乳酸2.50mmol/L、CA+1.09mmol/L。腫瘤標記物：CEA,CA125,CA199,CA15-3,CYFRA21-1(非小細胞肺癌抗原21-1),NSE(神經(jīng)元特異性烯醇化酶)升高明顯。.28輔助檢查RA33:11(0-25RU/ml),CCP3(0-輔助檢查肺部增強CT示：1、慢支炎、肺氣腫征象；2、左肺上葉病灶多考慮周圍型肺癌。肺功能：FEV11.27L、FEV1/FVC79.50%、MVV54.50L/min，結(jié)論：混合性通氣功能障礙，僅能耐受一個肺葉切除。.29輔助檢查肺部增強CT示：1、慢支炎、肺氣腫征象；2、左肺上葉.30.6.31.7.32.8手術(shù)經(jīng)過手術(shù)過程：探查發(fā)現(xiàn)：左肺上葉后段有一約7*6.5*5cm包快，質(zhì)硬，邊界不清，活動度差，距肺門近，不能單獨切除包塊，游離出左肺上葉靜脈，打開葉間裂游離出葉間動脈后，沿其走形分別游離出左肺上葉舌段動脈、尖前動脈、后段動脈，給予按先靜脈后動脈順序使用切割縫合器給予處理上述肺靜脈及動脈，距左主支氣管1.5cm處使用切割縫合器切斷左肺上葉肺氣管，將左上葉取出。將第4、5、6、10、11組腫大淋巴結(jié)清掃給予切除。.33手術(shù)經(jīng)過.9術(shù)后情況術(shù)后病理檢查報告：（左肺上葉）浸潤性腺癌，腺泡為主型（含有印戒細胞癌成份，約占30%）。建議到上級醫(yī)院進一步行分子生物學檢測?！爸夤軘喽恕蔽匆娔[瘤侵及。“第4組淋巴結(jié)”1/2枚癌轉(zhuǎn)移，“第5組淋巴結(jié)”1/2枚癌轉(zhuǎn)移，“第11組淋巴結(jié)”1/3枚癌轉(zhuǎn)移，“第6、10組淋巴結(jié)”共4枚，未見枚癌轉(zhuǎn)移。.34術(shù)后情況.102017NCCN指南2017年第3版NCCN推薦轉(zhuǎn)移性非小細胞肺癌行基因（EGFR、ALK、ROS-1、MET、RET、HER2、BRAF、KRAS、PD-L1）檢測。.352017NCCN指南2017年第3版NCCN推薦轉(zhuǎn)移性非小細立即聯(lián)系云南省腫瘤醫(yī)院進一步行分子生物學檢測，將我院病理切片送至云南省腫瘤醫(yī)院進一步檢測。分子生物學檢測結(jié)果示：EGFR基因突變：檢測基因Exon（18、19、21）陽性（突變型）（圖）對EGFR-TKIs類藥物靶向治療敏感。.36立即聯(lián)系云南省腫瘤醫(yī)院進一步行分子生物學檢測，將我院病理切片NSCLC精準方案選取19位外顯子缺失21位外顯子突變（L858R，L861）18位外顯子突變（G719X，G719）20位外顯子點突變（S768I）20位外顯子插入突變-耐藥.37NSCLC精準方案選取19位外顯子缺失.13術(shù)后治療吉非替尼250mgqd治療術(shù)后患者恢復可。采用“培美曲塞+順鉑”方案化療，同時予對癥支持治療。.38術(shù)后治療吉非替尼250mgqd治療.14

JMIT研究：新型治療模式探討，患者治療新希望ChengY,etal.2015WCLCORAL17.02口服吉非替尼每日250mg(n=65)口服吉非替尼

每日250mg+培美曲塞

500mg/m2

每21天周期的第1天靜脈輸注(n=126)

標準葉酸和維生素B12

補充c直至出現(xiàn)疾病進展、不可耐受的毒性或其他允許研究藥物治療終止的原因隨機化N=1912:1主要終點：無進展生存期（PFS）重要次要終點:總生存期（OS）,總體緩解率,疾病控制率（DCR）,緩解持續(xù)時間（DoR）,生活質(zhì)量評估

（QoL）,安全性

入選標準：年齡≥18周歲（日本和臺灣為年齡≥20周歲）確診為晚期（IV期）或復發(fā)性非鱗狀非小細胞肺癌a

EGFR活化突變ECOGPS≤1既往未接受過全身化療、免疫療法或生物療法計劃入選188例病人，145例PFS事件。對于檢測HR=0.79在單側(cè)0.2顯著性水平下的差異，具有70%的把握度收集腫瘤組織樣本用于生物標志物分析在研究治療終止后大約每90天（±14天）對患者進行生存隨訪入選時間：2012年2月–2013年8月數(shù)據(jù)截止日期：2015年4月22日研究背景：研究已證明在EGFRTKI和培美曲塞之間有協(xié)同效應(yīng)

研究目標：吉非替尼治療中增加培美曲塞，在初次治療的晚期非鱗狀非小細胞肺癌并攜帶活化EGFR突變的東亞患者中是否能延長PFS？.39

JMIT研究：新型治療模式探討，患者治療新希望Cheng吉非替尼聯(lián)合培美曲塞組（15.8個月）VS吉非替尼單藥組（10.9個月）顯著延長了中位PFS無進展生存期（月）生存概率CI=置信區(qū)間;HR=風險比;PFS=無進展生存期中位PFS,月

(95%CI)吉非替尼+培美曲塞15.8(12.6,18.3)吉非替尼10.9(9.7,13.9)校正

HR0.68(0.48,0.96)校正

P值單側(cè)=.014;雙側(cè)=.02960.5%44.9%25.1%14.4%*p=.043*p=.097*雙側(cè)p值新型治療模式探討，患者治療新希望ChengY,etal.2015WCLCORAL17.02.40無進展生存期（月）生存概率CI=置信區(qū)間;HR=風險比不同EGFR突變類型的人群均觀察到了吉非替尼聯(lián)合培美曲塞有PFS獲益PFS：外顯子19缺失PFS：外顯子21點突變（L858R）中位PFS,月(95%CI)吉非替尼+培美曲塞17.1(13.3,21.7)吉非替尼11.1(9.0,16.8)HR0.67(0.43,1.05)P值單側(cè)=.039;雙側(cè)=.078中位PFS,月(95%CI)吉非替尼+培美曲塞12.6(8.5,21.2)吉非替尼10.9(8.2,12.5)HR0.58(0.33,1.01)P值單側(cè)=.027;雙側(cè)=.054CI=置信區(qū)間;EGFR=表皮生長因子受體;HR=風險比;PFS=無進展生存期生存概率生存概率無進展生存期（月）無進展生存期（月）新型治療模式探討，患者治療新希望ChengY,etal.2015WCLCORAL17.02.41不同EGFR突變類型的人群均觀察到了吉非替尼聯(lián)合培美曲中國單中心數(shù)據(jù)----TKI與化療交替：研究設(shè)計入選標準:1.簽署知情同意書2.患者年齡>=183.晚期

(復發(fā)/轉(zhuǎn)移)3B/IV期肺腺癌4.19缺失或L858R外顯子點突變排除標準:1.有癥狀或未經(jīng)治療的腦轉(zhuǎn)移患者2.接受過系統(tǒng)性治療3.懷孕或泌乳期婦女4.免疫缺陷.5.可能影響結(jié)果的其他疾病N=121培美曲塞+卡鉑+吉非替尼(n=40)培美曲塞(500mg/m2,d1)+卡鉑(AUC5,d1)+吉非替尼(250mg/d,d5-21)

四周為一個周期最多六個周期,然后繼續(xù)接受培美曲塞聯(lián)合吉非替尼每4周的方案吉非替尼(n=41)吉非替尼250mg/天培美曲塞+卡鉑(n=40)培美曲塞(500mg/m2,d1)+卡鉑(AUC5,d1)四周為一個周期最多六個周期,然后繼續(xù)接受培美曲塞每4周的方案開放性研究在ITT人群中進行有效性分析1:1:1隨機主要終點:PFS次要終點:OSAEsBaohuiHanpresentedat2016ELCC131O.中國單中心數(shù)據(jù)----TKI與化療交替：研究設(shè)計入選標準:培最佳治療療效緩解率AC+GACGn=40(%)n=40(%)n=41(%)完全緩解率(CR),n(%)1(2.5)1(2.5)0(0.0)部分緩解率(PR),n(%)32(80.0)12(30.0)27(65.9)疾病穩(wěn)定(SD),n(%)7(17.5)2