非瓣膜性房顫患者服用新型口服抗凝劑課件整理

非瓣膜性房顫患者服用新型口服抗凝劑46、法律有權(quán)打破平靜?！R·格林47、在一千磅法律里，沒(méi)有一盎司仁愛(ài)?！?guó)48、法律一多，公正就少?！小じ焕?9、犯罪總是以懲罰相補(bǔ)償；只有處罰才能使犯罪得到償還?！_(dá)雷爾50、弱者比強(qiáng)者更能得到法律的保護(hù)?！ざ驙柗前昴ば苑款澔颊叻眯滦涂诜鼓齽┓前昴ば苑款澔颊叻眯滦涂诜鼓齽?6、法律有權(quán)打破平靜?！R·格林47、在一千磅法律里，沒(méi)有一盎司仁愛(ài)。——英國(guó)48、法律一多，公正就少。——托·富勒49、犯罪總是以懲罰相補(bǔ)償；只有處罰才能使犯罪得到償還?！_(dá)雷爾50、弱者比強(qiáng)者更能得到法律的保護(hù)?！ざ驙柗前昴ば苑款澔颊叻眯滦涂诜鼓齽┡R床實(shí)踐指南河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院楊曉紅概述新型口服抗凝藥物(NovelOralAnticoagulantsNOCS)包括直接凝血酶抑制劑(如達(dá)比加群)和直接X(jué)a因子抑制劑(如阿哌沙班、依度沙班和利伐沙班),較抗血小板藥物和itK拮抗劑等傳統(tǒng)抗凝藥物,具起效快、半衰期短、藥物間相互作用少、無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血參數(shù)、有效/安全比較高等顯著優(yōu)點(diǎn),但臨床實(shí)踐中如何合理規(guī)范應(yīng)用NOCS仍存在許多問(wèn)題由于微課程的容量有限，這就要求微課程需要根據(jù)大綱要求進(jìn)行科學(xué)合理的設(shè)計(jì)，對(duì)于內(nèi)容需要進(jìn)行有針對(duì)性的選擇，在內(nèi)容選擇上需要符合學(xué)生學(xué)習(xí)實(shí)際情況，如果太難就容易打擊學(xué)生學(xué)習(xí)英語(yǔ)的積極性，過(guò)于簡(jiǎn)單又難以促使學(xué)生英語(yǔ)能力進(jìn)一步提升，為了提升微課程的價(jià)值，需要在微課程設(shè)計(jì)以及應(yīng)用過(guò)程之中融合語(yǔ)料庫(kù)，通過(guò)語(yǔ)料庫(kù)促使微課程質(zhì)量得到提升，本文主要是分析語(yǔ)料庫(kù)的高校英語(yǔ)微課程設(shè)計(jì)及應(yīng)用。一、微課程開(kāi)發(fā)中語(yǔ)料庫(kù)研究的應(yīng)用在微課程開(kāi)發(fā)設(shè)計(jì)的過(guò)程之中，應(yīng)用語(yǔ)料庫(kù)具有十分重要的作用，一方面，語(yǔ)料庫(kù)為微課程內(nèi)容的選擇提供科學(xué)依據(jù)，另一方面，語(yǔ)料庫(kù)為語(yǔ)言教學(xué)提供教學(xué)素材。在高校的微課程設(shè)計(jì)之中應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)語(yǔ)料庫(kù)的研究以及應(yīng)用，從而促使微課程的教學(xué)質(zhì)量提升。二、立足于語(yǔ)料庫(kù)基礎(chǔ)上的微課程設(shè)計(jì)模式首先，必須要根據(jù)學(xué)習(xí)者的實(shí)際情況進(jìn)行學(xué)習(xí)需求的分析，完善課程整體的設(shè)計(jì)體系，明確相關(guān)崗位對(duì)英語(yǔ)學(xué)習(xí)的需求以及高校英語(yǔ)的教學(xué)特點(diǎn)，從而幫助微課程實(shí)現(xiàn)最小知識(shí)容量滿足學(xué)習(xí)者最大化需求的目標(biāo)。該目標(biāo)的達(dá)成還需要對(duì)學(xué)習(xí)者進(jìn)行詳細(xì)分析，同時(shí)根據(jù)分析的結(jié)果把握好英語(yǔ)微課程同其他課程之間的現(xiàn)實(shí)關(guān)系。現(xiàn)階段的教育制度中微課程主要起著輔助的作用，通過(guò)與傳統(tǒng)課堂的有效結(jié)合能夠從根本上提高課堂教學(xué)效率，鼓勵(lì)學(xué)生進(jìn)行線下學(xué)習(xí)，提高其自主學(xué)習(xí)能力，增強(qiáng)學(xué)習(xí)的積極性主動(dòng)性。其次，教學(xué)內(nèi)容的設(shè)計(jì)必須要立足于總體設(shè)計(jì)，明確語(yǔ)言學(xué)習(xí)對(duì)于學(xué)習(xí)者的深層次作用，其中中介語(yǔ)語(yǔ)料庫(kù)的分析為這一研究提供了大量的數(shù)據(jù)信息支持，包括對(duì)學(xué)生、教材、重難點(diǎn)、易?e點(diǎn)的分析，通過(guò)強(qiáng)有力的數(shù)據(jù)支持使得整個(gè)課程的開(kāi)發(fā)更具有現(xiàn)實(shí)意義。教學(xué)內(nèi)容的選取和確定也要以語(yǔ)料庫(kù)語(yǔ)言學(xué)研究為依據(jù)，通過(guò)對(duì)學(xué)生語(yǔ)言掌握的基本水平進(jìn)行分析來(lái)確定各個(gè)模塊的學(xué)習(xí)內(nèi)容，綜合考慮語(yǔ)言學(xué)習(xí)的認(rèn)知規(guī)律以及學(xué)習(xí)者的實(shí)際情況。最后，必須要依靠微課程的形式對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)行改革，傳統(tǒng)教學(xué)模式存在教學(xué)形式單一，課程講授缺乏立體感的問(wèn)題，盡管相關(guān)部門(mén)對(duì)課程標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了統(tǒng)一設(shè)計(jì)和規(guī)劃，提高了課本的科學(xué)性和規(guī)范性，但是固定的教學(xué)模式和教學(xué)進(jìn)度無(wú)法從根本上激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，但是微課程卻可以通過(guò)PPT課件、音頻、視頻等資源實(shí)現(xiàn)課程的自動(dòng)播放，同時(shí)還可以通過(guò)的授課拍攝方法，加以適當(dāng)?shù)暮笃诩糨嬣D(zhuǎn)換來(lái)實(shí)現(xiàn)知識(shí)的傳遞。除此之外，微課程的設(shè)計(jì)還可以借鑒好萊塢大片的拍攝方式，組建相應(yīng)的微課研發(fā)團(tuán)隊(duì)，對(duì)課程內(nèi)容進(jìn)行再設(shè)計(jì)，進(jìn)行有針對(duì)性的情景劇設(shè)計(jì)，撰寫(xiě)腳本，選擇合適的導(dǎo)演、演員和場(chǎng)地進(jìn)行拍攝，在經(jīng)過(guò)后期的專業(yè)處理剪輯最終完成微課程的制作。三、結(jié)語(yǔ)微課程對(duì)于高校英語(yǔ)教學(xué)具有十分重要的作用，相對(duì)傳統(tǒng)英語(yǔ)教學(xué)而言，微課程的優(yōu)勢(shì)巨大，但是，當(dāng)前微課程的開(kāi)發(fā)方面，尤其是在高等教育階段方面的微課程開(kāi)發(fā)研究不夠深入，在設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)上不夠理想，因此，需要加強(qiáng)對(duì)微課程的開(kāi)發(fā)設(shè)計(jì)工作，探索出更加合理以及科學(xué)的微課程開(kāi)發(fā)設(shè)計(jì)途徑。要提高小學(xué)生的習(xí)作水平，在教學(xué)中就必須認(rèn)真貫徹《小學(xué)語(yǔ)文教學(xué)大綱》精神，把指導(dǎo)學(xué)生積累寫(xiě)作素材作為習(xí)作教學(xué)的重點(diǎn)工作，使之與豐富多彩的現(xiàn)代生活相適應(yīng)，與少年兒童的實(shí)際生活相適應(yīng)。只有這樣，才能調(diào)動(dòng)學(xué)生作文的積極性和主動(dòng)性，大面積提高作文教學(xué)質(zhì)量。我通過(guò)總結(jié)自己多年語(yǔ)文教學(xué)經(jīng)驗(yàn)和不斷探索嘗試，有以下幾點(diǎn)體會(huì)。注重平時(shí)詞匯的積累。作文也像語(yǔ)文基礎(chǔ)知識(shí)、閱讀一樣需要積累，比如好詞、佳句、精彩片段等?！笆熳x唐詩(shī)三百首，不會(huì)作詩(shī)也會(huì)吟”，這說(shuō)明文章源于豐富的語(yǔ)言積累。提高學(xué)生習(xí)作水平的基本途徑，即通過(guò)課內(nèi)、課外相結(jié)合的方法，才能為寫(xiě)好習(xí)作打下基礎(chǔ)。很多課文的思考練習(xí)中都有“背誦自己喜歡的自然段，摘抄好詞、佳句”這樣的練習(xí)，讓學(xué)生在背誦時(shí)感受語(yǔ)言文字的優(yōu)美，摘抄中積累材料。比如：在教完《頤和園》這課后，就讓學(xué)生以后寫(xiě)熟悉的景物作鋪墊。堅(jiān)持寫(xiě)日記是積累材料的是最好方式，也是練筆的最佳途徑，日記的內(nèi)容很廣，可寫(xiě)聽(tīng)到的，可寫(xiě)看到的，也可寫(xiě)想到的，總之，自己的喜怒哀樂(lè)都可無(wú)拘無(wú)束地表現(xiàn)出來(lái)。這樣就讓學(xué)生有一個(gè)自由表達(dá)的空間，也能夠?qū)懻鎸?shí)的事情。比如：每組織學(xué)生看完一場(chǎng)電影，搞完一次大掃除，都可讓學(xué)生把當(dāng)時(shí)的情景和感受用日記形式寫(xiě)出來(lái)。為學(xué)生提供展示閱讀成果的機(jī)會(huì)，經(jīng)常開(kāi)展讀書(shū)比賽、優(yōu)秀詩(shī)文朗讀及背誦比賽形式多樣的活動(dòng)，激發(fā)學(xué)生語(yǔ)言積累的興致，在學(xué)生中形成閱讀書(shū)籍的良好風(fēng)氣。注重與實(shí)踐相結(jié)合。在長(zhǎng)期的教學(xué)實(shí)踐中，我深深體會(huì)到：作文的題材來(lái)源于生活，取之于生活，教師運(yùn)用靈活多樣的方法激發(fā)小學(xué)生的寫(xiě)作興趣，加強(qiáng)形式多樣的寫(xiě)作訓(xùn)練，小學(xué)生寫(xiě)起作文來(lái)也就能筆下生輝，言之有物。比如：在教《我學(xué)會(huì)了縫紐扣》的作文時(shí)，我讓學(xué)生事先準(zhǔn)備好針、線、布、紐扣，在課堂上親身體驗(yàn)縫紐扣的經(jīng)過(guò)，縫完之后由老師評(píng)出優(yōu)秀作品，接著指名幾個(gè)學(xué)生對(duì)縫的經(jīng)過(guò)和感受進(jìn)行口述，再讓學(xué)生自由評(píng)論，教師加以指導(dǎo)。這樣通過(guò)勞動(dòng)不僅使學(xué)生感到作文有話可寫(xiě)，而且調(diào)動(dòng)了學(xué)生的寫(xiě)作積極性。特別是農(nóng)村學(xué)生，他們可以聞到稻花的幽幽清香，摘到雪白的棉花，可以看到蠶豆生根、發(fā)芽、開(kāi)花、結(jié)果，可以目睹蠶兒入眠、蛻皮、吐絲結(jié)繭，也可以捉到活蹦亂跳的魚(yú)兒。要讓同學(xué)們擁抱大自然：看綠樹(shù)紅花，聽(tīng)百蟲(chóng)啾啾，吸新鮮空氣，享拂面清風(fēng)；春之綠、冬之雪，夏之泳，秋之游，讓同學(xué)們?cè)诖笞匀坏膽驯е斜M情玩耍，讓學(xué)生深深地體驗(yàn)到大自然之美。只要教師稍作點(diǎn)撥，學(xué)生思維就特別活躍，有感而發(fā)，描述心中美麗的家鄉(xiāng)，同時(shí)陶冶了情操。在作文教學(xué)中開(kāi)展綜合實(shí)踐活動(dòng)，讓習(xí)作過(guò)程成為學(xué)生生命歷程中一段段真實(shí)的生活，這也是新課標(biāo)所倡導(dǎo)的作文綜合實(shí)踐活動(dòng)。因此，我在作文綜合實(shí)踐活動(dòng)中適當(dāng)激發(fā)學(xué)生情感，捕捉學(xué)生細(xì)微的情感變化，及時(shí)強(qiáng)化積極情感，讓學(xué)生帶著積極而強(qiáng)烈的情感寫(xiě)作文。繼而讓學(xué)生懷著強(qiáng)烈的愉悅之情、自豪之情等，討論、交談、寫(xiě)作，自然而然地使學(xué)生習(xí)作有了真情實(shí)感。注重作文批改。小學(xué)教師的許多時(shí)間都花在批改作文上已是不爭(zhēng)的事實(shí)。由于作文教學(xué)上的諸多問(wèn)題，因此學(xué)生的文章千篇一律。處于小學(xué)階段的學(xué)生的作文，確實(shí)有不少缺點(diǎn)甚至錯(cuò)誤，但是，應(yīng)該以鼓勵(lì)為主、表?yè)P(yáng)為主，千萬(wàn)不能求全責(zé)備，千萬(wàn)不能使他們害怕。一旦使學(xué)生害怕了，那就壞了――害怕是厭學(xué)的先導(dǎo)。對(duì)于小學(xué)生，無(wú)論是觀察事物的視角還是理解事物的方式，都與成人大不相同。他們的視角和方式未必就是錯(cuò)的，未必就無(wú)可取之處，恰恰相反，有時(shí)他們的視角和方式表現(xiàn)出一種成人無(wú)法企及的天真和曼妙、獨(dú)特和創(chuàng)意，就像孩童的圖畫(huà)和字跡一樣，只是我們這些成人尚無(wú)法窺見(jiàn)其中奧妙罷了。張?zhí)锶粝壬凇缎W(xué)作文縱橫觀》一文中指出：“從當(dāng)前作文教學(xué)的情況看，普遍存在著一個(gè)要求過(guò)高過(guò)急，評(píng)分過(guò)嚴(yán)的問(wèn)題。幼兒園孩子學(xué)畫(huà)畫(huà)，用一支紅筆，畫(huà)一個(gè)不很圓的圈，旁邊打上幾條直線，對(duì)老師說(shuō)：‘這是太陽(yáng)。’老師高興地拍著手說(shuō)：‘真像！真像！畫(huà)得真好！’其實(shí)，這幅畫(huà)既不準(zhǔn)確，又無(wú)透視，沒(méi)有背景，沒(méi)有色彩，送到美術(shù)館去，準(zhǔn)沒(méi)人看。但是，因?yàn)檫@個(gè)年齡階段能畫(huà)出這樣的畫(huà)就是了不起，就要表?yè)P(yáng)，將來(lái)的畫(huà)家就從這里開(kāi)始。拿這個(gè)例子來(lái)看我們對(duì)待小學(xué)生作文，不也應(yīng)該根據(jù)兒童的年齡特征來(lái)衡量學(xué)生習(xí)作嗎？”張先生這段話發(fā)人深省，它告訴我們，小學(xué)生作文是從“零”開(kāi)始的，小學(xué)階段只是作文的啟蒙訓(xùn)練階段，其教學(xué)要求不可偏高，我們必須牢牢把握住這個(gè)指導(dǎo)思想，根據(jù)學(xué)生的生活經(jīng)驗(yàn)、認(rèn)識(shí)能力及語(yǔ)言狀況進(jìn)行訓(xùn)練，逐步引導(dǎo)學(xué)生寫(xiě)出“理真、情切、意達(dá)”的小文章。以改錯(cuò)別字為例，批改作文時(shí)，教師往往要在錯(cuò)別字旁邊畫(huà)一個(gè)“U”型框框，然后由學(xué)生訂正。殊不知，這種做法恰恰是在提高教師自己識(shí)別錯(cuò)別字的能力，學(xué)生并沒(méi)有在識(shí)別錯(cuò)別字上得到任何學(xué)習(xí)和訓(xùn)練。當(dāng)孩子們拿到改得面目全非的作文本的時(shí)候，會(huì)是什么樣的心情，我們做教師的小時(shí)候的體會(huì)難道已經(jīng)忘記了嗎？從整個(gè)教育背景上看問(wèn)題，讓學(xué)生學(xué)會(huì)尋找自己的錯(cuò)誤，善于發(fā)現(xiàn)自己文章中的問(wèn)題，才是對(duì)他們學(xué)習(xí)責(zé)任心的培養(yǎng)和“學(xué)會(huì)學(xué)習(xí)”的技能的訓(xùn)練。不論是審題、立意的指導(dǎo)，還是選材、表達(dá)的指導(dǎo)，開(kāi)始時(shí)盡量詳細(xì)、具體些，教給學(xué)生學(xué)習(xí)的方法。這樣，以后逐漸放手，最后達(dá)到能夠獨(dú)立作文。作文教學(xué)的根本目的就是培養(yǎng)學(xué)生運(yùn)用祖國(guó)語(yǔ)言文字的能力，培養(yǎng)學(xué)生運(yùn)用祖國(guó)語(yǔ)文文字能力的途徑并非一種。也就是說(shuō)，既然作文教學(xué)的根本目的是提高學(xué)生的語(yǔ)言表達(dá)能力，那么社會(huì)生活中有多少語(yǔ)言表達(dá)方式的需求，作文教學(xué)中也應(yīng)當(dāng)有同樣多的表現(xiàn)形式。我們理解了小學(xué)作文的性質(zhì)，明確了小學(xué)作文教學(xué)的基本要求，懂得了小學(xué)作文訓(xùn)練的主要途徑和方法，就能自覺(jué)地遵循小學(xué)作文教學(xué)規(guī)律，使小學(xué)作文教學(xué)返璞歸真，沿著正確的軌跡運(yùn)行。總之，作文教學(xué)不是件容易的事，教師必須在教學(xué)理論中不斷探索，在教學(xué)實(shí)踐中獲得啟發(fā)，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，才能于學(xué)生有所裨益。只要我們善于發(fā)掘，勤于開(kāi)拓，科學(xué)地開(kāi)展作文綜合實(shí)踐活動(dòng)，定能幫助學(xué)生找到習(xí)作的活水，使學(xué)生的習(xí)作呈現(xiàn)出盎然生機(jī)。非瓣膜性房顫患者服用新型口服抗凝劑46、法律有權(quán)打破平靜。—1非瓣膜性房顫患者服用新型口服抗凝劑臨床實(shí)踐指南河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院楊曉紅非瓣膜性房顫患者服用新型口2概述新型口服抗凝藥物(NovelOralAnticoagulantsNOCS)包括直接凝血酶抑制劑(如達(dá)比加群)和直接X(jué)a因子抑制劑(如阿哌沙班、依度沙班和利伐沙班),較抗血小板藥物和itK拮抗劑等傳統(tǒng)抗凝藥物,具起效快、半衰期短、藥物間相互作用少、無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血參數(shù)、有效/安全比較高等顯著優(yōu)點(diǎn),但臨床實(shí)踐中如何合理規(guī)范應(yīng)用NOCS仍存在許多問(wèn)題概述3概述2010歐洲心臟病協(xié)會(huì)(ESC)發(fā)布的房顫指南中主要針對(duì)一般情況中抗凝藥物(包括NOCS)的應(yīng)用推薦,但較少涉及特殊情況下NOCS的應(yīng)用。在此基礎(chǔ)上,歐洲心律失常協(xié)會(huì)(EhRA)于2013年5月發(fā)布了NOACS臨床實(shí)踐指南,分15個(gè)章節(jié)分別對(duì)NOCS應(yīng)用時(shí)機(jī)、監(jiān)測(cè)指標(biāo)、特殊臨床事件下應(yīng)用、出血處理、患者依從性管理指導(dǎo)等方面進(jìn)行詳細(xì)闡述,現(xiàn)簡(jiǎn)要解讀如下。概述4NOACS的規(guī)范隨訪■指南強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持規(guī)范用藥的重要性,即重視通過(guò)隨訪對(duì)患者依從性進(jìn)行監(jiān)督管理,建議推廣統(tǒng)規(guī)范的房顫患者NOCS應(yīng)用信息卡,內(nèi)容包括:患者信息、就診情況(時(shí)間、原因、相應(yīng)診斷和處置)、隨訪計(jì)劃(表1)、重要建議、同時(shí)服用的藥物列表和緊急聯(lián)系人等信息。尤其強(qiáng)調(diào)“不服藥無(wú)保護(hù)”的概念,臨床醫(yī)師或隨訪小組工作人員應(yīng)反復(fù)向患者進(jìn)行教育和指導(dǎo),強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持規(guī)律服藥,勿自行停藥、勿自行加藥、勿自行換藥,并且在手術(shù)等特殊情況下主動(dòng)告知抗凝藥物應(yīng)用情況。NOACS的規(guī)范隨訪5表1.隨訪內(nèi)容及隨訪計(jì)劃頻率注釋中指導(dǎo)患者規(guī)律用藥依從性每次“反復(fù)強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持用藥的重要性監(jiān)測(cè)依從性周?chē)h(huán)(TIA、卒中、周?chē)ㄒ粰z塞事件每次血管檢案)沛循環(huán)出血:預(yù)防的必要性?(PFI、痔瘡出血事件刃除木等),促患者規(guī)律抗凝每次*影響生活質(zhì)量或危險(xiǎn)生命的出血:預(yù)防的必要性?糾正抗凝藥物及其劑量仔細(xì)評(píng)估MOAC的相關(guān)性:繼續(xù)其他副作用每次用藥、暫時(shí)終上(其他藥物替代橋接)、更換抗凝藥物合用藥物每次停藥史藥有風(fēng)險(xiǎn)!每年抽血化驗(yàn)每6月“所在C28060m/,或每3月75歲厘用達(dá)比加群,成體質(zhì)較差視情況+CrC115-30mL/mmn任何可能影響腎功、肝功的情況表1.隨訪內(nèi)容及隨訪計(jì)劃6、NOACS抗凝作用的監(jiān)測(cè)■較ⅤKAs,NOACS的一大優(yōu)勢(shì)在于無(wú)需定期檢測(cè)凝血參數(shù),無(wú)需據(jù)此調(diào)整劑量和給藥間期,但特殊情況(如嚴(yán)重出血、血栓事件、急診手術(shù)等)下需了解和監(jiān)測(cè)其抗凝效應(yīng)。不同NOCS達(dá)血藥峰濃度時(shí)間為2~4h,達(dá)血藥谷濃度時(shí)間為12~24h,指南推薦谷濃度水平檢測(cè)凝血指標(biāo)能更有效反應(yīng)其抗凝作用。aPTT可作為凝血酶抑制劑(達(dá)比加群)的監(jiān)測(cè)指標(biāo),在達(dá)比加群常規(guī)劑量下(150mgbid),aPTT達(dá)正常上限2倍,則提示出血風(fēng)險(xiǎn)。而對(duì)于Ⅹa因子抑制劑,則推薦以PT作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)。其他凝血參數(shù)(如dTT、ECT)不作為常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo),INR與NOACS抗凝作用無(wú)明顯相關(guān)性。、NOACS抗凝作用的監(jiān)測(cè)7、NOCS藥物間相互作用和藥代學(xué)影響與VKAs相比,NOAHS藥物間相互作用小,但特殊情況仍需了解同服藥物及共存疾病NOCS代謝及效應(yīng)的影響。大多數(shù)抗心律失藥物(如異搏定、決耐達(dá)隆、胺碘酮、奎尼丁)可通過(guò)抑制Pgp和/或抑制CYP3A4而影響NOCS吸收和清除,進(jìn)一步影響其血藥濃度。例如,服用達(dá)比加群2h之內(nèi)應(yīng)用維拉帕米,可使得前者血藥濃度上升至180%,而2h之后應(yīng)用則對(duì)血藥濃度影響較小。、NOCS藥物間相互作用和藥代學(xué)影響8三、NOACS藥物間相互作用和藥代學(xué)影響■指南將影響程度分四類:無(wú)需調(diào)整NOCS劑量(黃色)、需調(diào)整NOCS劑量繼續(xù)使用(橙色)、不推薦同時(shí)應(yīng)用(紅色禁忌)、研究數(shù)據(jù)尚不足。目前相關(guān)數(shù)據(jù)主要針對(duì)達(dá)比加群,常用抗心律失常藥物中,地爾硫卓幾乎不影響達(dá)比加群血藥濃度;胺碘酮可提高達(dá)比加群血藥濃度,但無(wú)需調(diào)整劑量;決耐達(dá)隆可顯著提高達(dá)比加群血藥濃度,故聯(lián)合應(yīng)用為禁忌三、NOACS藥物間相互作用和藥代學(xué)影響9三、NOACS藥物間相互作用和藥代學(xué)影響■NOCS聯(lián)合應(yīng)用其他抗凝藥物可增加出血風(fēng)險(xiǎn),如聯(lián)合抗血小板藥物(如阿司匹林、氯吡格雷)可使出血風(fēng)險(xiǎn)增加60%。三、NOACS藥物間相互作用和藥代學(xué)影響10NOACS與藥物相互作用的分級(jí)預(yù)警NOACS與藥物相互作用的分級(jí)預(yù)警11非瓣膜性房顫患者服用新型口服抗凝劑課件整理12非瓣膜性房顫患者服用新型口服抗凝劑課件整理13非瓣膜性房顫患者服用新型口服抗凝劑課件整理14非瓣膜性房顫患者服用新型口服抗凝劑課件整理15非瓣膜性房顫患者服用新型口服抗凝劑課件整理16非瓣膜性房顫患者服用新型口服抗凝劑課件整理17非瓣膜性房顫患者服用新型口服抗凝劑課件整理18非瓣膜性房顫患者服用新型口服抗凝劑課件整理19非瓣膜性房顫患者服用新型口服抗凝劑課件整理20非瓣膜性房顫患者服用新型口服抗凝劑課件整理21非瓣膜性房顫患者服用新型口服抗凝劑課件整理22非瓣膜性房顫患者服用新型口服抗凝劑課件整理23非瓣膜性房顫患者服用新型口服抗凝劑課件整理24非瓣膜性房顫患者服用新型口服抗凝劑課件整理25非瓣膜性房顫患者服用新型口服抗凝劑課件整理26非瓣膜性房顫患者服用新型口服抗凝劑課件整理27非瓣膜性房顫患者服用新型口服抗凝劑課件整理28非瓣膜性房顫患者服用新型口服抗凝劑課件整理29非瓣膜性房顫患者服用新型口服抗凝劑課件整理30非瓣膜性房顫患者服用新型口服抗凝劑課件整理31非瓣膜性房顫患者服用新型口服抗凝劑課件整理32非瓣膜性房顫患者服用新型口服抗凝劑課件整理33非瓣膜性房顫患者服用新型口服抗凝劑課件整理34非瓣膜性房顫患者服用新型口服抗凝劑課件整理35非瓣膜性房顫患者服用新型口服抗凝劑課件整理36非瓣膜性房顫患者服用新型口服抗凝劑課件整理37非瓣膜性房顫患者服用新型口服抗凝劑課件整理38非瓣膜性房顫患者服用新型口服抗凝劑課件整理39非瓣膜性房顫患者服用新型口服抗凝劑課件整理40非瓣膜性房顫患者服用新型口服抗凝劑課件整理41非瓣膜性房顫患者服用新型口服抗凝劑課件整理42非瓣膜性房顫患者服用新型口服抗凝劑課件整理43非瓣膜性房顫患者服用新型口服抗凝劑課件整理44非瓣膜性房顫患者服用新型口服抗凝劑課件整理4541、學(xué)問(wèn)是異常珍貴的東西，從任何源泉吸收都不可恥?！⒉贰と铡しɡ?/p>

42、只有在人群中間，才能認(rèn)識(shí)自己?！聡?guó)

43、重復(fù)別人所說(shuō)的話，只需要教育；而要挑戰(zhàn)別人所說(shuō)的話，則需要頭腦?！旣悺づ宓俨┒鳌て諣?/p>

44、卓越的人一大優(yōu)點(diǎn)是：在不利與艱難的遭遇里百折不饒?！惗喾?/p>

45、自己的飯量自己知道?！K聯(lián)41、學(xué)問(wèn)是異常珍貴的東西，從任何源泉吸收都不可恥?！⒉?6非瓣膜性房顫患者服用新型口服抗凝劑46、法律有權(quán)打破平靜?！R·格林47、在一千磅法律里，沒(méi)有一盎司仁愛(ài)。——英國(guó)48、法律一多，公正就少。——托·富勒49、犯罪總是以懲罰相補(bǔ)償；只有處罰才能使犯罪得到償還。——達(dá)雷爾50、弱者比強(qiáng)者更能得到法律的保護(hù)?！ざ驙柗前昴ば苑款澔颊叻眯滦涂诜鼓齽┓前昴ば苑款澔颊叻眯滦涂诜鼓齽?6、法律有權(quán)打破平靜。——馬·格林47、在一千磅法律里，沒(méi)有一盎司仁愛(ài)?！?guó)48、法律一多，公正就少?！小じ焕?9、犯罪總是以懲罰相補(bǔ)償；只有處罰才能使犯罪得到償還。——達(dá)雷爾50、弱者比強(qiáng)者更能得到法律的保護(hù)?！ざ驙柗前昴ば苑款澔颊叻眯滦涂诜鼓齽┡R床實(shí)踐指南河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院楊曉紅概述新型口服抗凝藥物(NovelOralAnticoagulantsNOCS)包括直接凝血酶抑制劑(如達(dá)比加群)和直接X(jué)a因子抑制劑(如阿哌沙班、依度沙班和利伐沙班),較抗血小板藥物和itK拮抗劑等傳統(tǒng)抗凝藥物,具起效快、半衰期短、藥物間相互作用少、無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血參數(shù)、有效/安全比較高等顯著優(yōu)點(diǎn),但臨床實(shí)踐中如何合理規(guī)范應(yīng)用NOCS仍存在許多問(wèn)題由于微課程的容量有限，這就要求微課程需要根據(jù)大綱要求進(jìn)行科學(xué)合理的設(shè)計(jì)，對(duì)于內(nèi)容需要進(jìn)行有針對(duì)性的選擇，在內(nèi)容選擇上需要符合學(xué)生學(xué)習(xí)實(shí)際情況，如果太難就容易打擊學(xué)生學(xué)習(xí)英語(yǔ)的積極性，過(guò)于簡(jiǎn)單又難以促使學(xué)生英語(yǔ)能力進(jìn)一步提升，為了提升微課程的價(jià)值，需要在微課程設(shè)計(jì)以及應(yīng)用過(guò)程之中融合語(yǔ)料庫(kù)，通過(guò)語(yǔ)料庫(kù)促使微課程質(zhì)量得到提升，本文主要是分析語(yǔ)料庫(kù)的高校英語(yǔ)微課程設(shè)計(jì)及應(yīng)用。一、微課程開(kāi)發(fā)中語(yǔ)料庫(kù)研究的應(yīng)用在微課程開(kāi)發(fā)設(shè)計(jì)的過(guò)程之中，應(yīng)用語(yǔ)料庫(kù)具有十分重要的作用，一方面，語(yǔ)料庫(kù)為微課程內(nèi)容的選擇提供科學(xué)依據(jù)，另一方面，語(yǔ)料庫(kù)為語(yǔ)言教學(xué)提供教學(xué)素材。在高校的微課程設(shè)計(jì)之中應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)語(yǔ)料庫(kù)的研究以及應(yīng)用，從而促使微課程的教學(xué)質(zhì)量提升。二、立足于語(yǔ)料庫(kù)基礎(chǔ)上的微課程設(shè)計(jì)模式首先，必須要根據(jù)學(xué)習(xí)者的實(shí)際情況進(jìn)行學(xué)習(xí)需求的分析，完善課程整體的設(shè)計(jì)體系，明確相關(guān)崗位對(duì)英語(yǔ)學(xué)習(xí)的需求以及高校英語(yǔ)的教學(xué)特點(diǎn)，從而幫助微課程實(shí)現(xiàn)最小知識(shí)容量滿足學(xué)習(xí)者最大化需求的目標(biāo)。該目標(biāo)的達(dá)成還需要對(duì)學(xué)習(xí)者進(jìn)行詳細(xì)分析，同時(shí)根據(jù)分析的結(jié)果把握好英語(yǔ)微課程同其他課程之間的現(xiàn)實(shí)關(guān)系。現(xiàn)階段的教育制度中微課程主要起著輔助的作用，通過(guò)與傳統(tǒng)課堂的有效結(jié)合能夠從根本上提高課堂教學(xué)效率，鼓勵(lì)學(xué)生進(jìn)行線下學(xué)習(xí)，提高其自主學(xué)習(xí)能力，增強(qiáng)學(xué)習(xí)的積極性主動(dòng)性。其次，教學(xué)內(nèi)容的設(shè)計(jì)必須要立足于總體設(shè)計(jì)，明確語(yǔ)言學(xué)習(xí)對(duì)于學(xué)習(xí)者的深層次作用，其中中介語(yǔ)語(yǔ)料庫(kù)的分析為這一研究提供了大量的數(shù)據(jù)信息支持，包括對(duì)學(xué)生、教材、重難點(diǎn)、易?e點(diǎn)的分析，通過(guò)強(qiáng)有力的數(shù)據(jù)支持使得整個(gè)課程的開(kāi)發(fā)更具有現(xiàn)實(shí)意義。教學(xué)內(nèi)容的選取和確定也要以語(yǔ)料庫(kù)語(yǔ)言學(xué)研究為依據(jù)，通過(guò)對(duì)學(xué)生語(yǔ)言掌握的基本水平進(jìn)行分析來(lái)確定各個(gè)模塊的學(xué)習(xí)內(nèi)容，綜合考慮語(yǔ)言學(xué)習(xí)的認(rèn)知規(guī)律以及學(xué)習(xí)者的實(shí)際情況。最后，必須要依靠微課程的形式對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)行改革，傳統(tǒng)教學(xué)模式存在教學(xué)形式單一，課程講授缺乏立體感的問(wèn)題，盡管相關(guān)部門(mén)對(duì)課程標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了統(tǒng)一設(shè)計(jì)和規(guī)劃，提高了課本的科學(xué)性和規(guī)范性，但是固定的教學(xué)模式和教學(xué)進(jìn)度無(wú)法從根本上激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，但是微課程卻可以通過(guò)PPT課件、音頻、視頻等資源實(shí)現(xiàn)課程的自動(dòng)播放，同時(shí)還可以通過(guò)的授課拍攝方法，加以適當(dāng)?shù)暮笃诩糨嬣D(zhuǎn)換來(lái)實(shí)現(xiàn)知識(shí)的傳遞。除此之外，微課程的設(shè)計(jì)還可以借鑒好萊塢大片的拍攝方式，組建相應(yīng)的微課研發(fā)團(tuán)隊(duì)，對(duì)課程內(nèi)容進(jìn)行再設(shè)計(jì)，進(jìn)行有針對(duì)性的情景劇設(shè)計(jì)，撰寫(xiě)腳本，選擇合適的導(dǎo)演、演員和場(chǎng)地進(jìn)行拍攝，在經(jīng)過(guò)后期的專業(yè)處理剪輯最終完成微課程的制作。三、結(jié)語(yǔ)微課程對(duì)于高校英語(yǔ)教學(xué)具有十分重要的作用，相對(duì)傳統(tǒng)英語(yǔ)教學(xué)而言，微課程的優(yōu)勢(shì)巨大，但是，當(dāng)前微課程的開(kāi)發(fā)方面，尤其是在高等教育階段方面的微課程開(kāi)發(fā)研究不夠深入，在設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)上不夠理想，因此，需要加強(qiáng)對(duì)微課程的開(kāi)發(fā)設(shè)計(jì)工作，探索出更加合理以及科學(xué)的微課程開(kāi)發(fā)設(shè)計(jì)途徑。要提高小學(xué)生的習(xí)作水平，在教學(xué)中就必須認(rèn)真貫徹《小學(xué)語(yǔ)文教學(xué)大綱》精神，把指導(dǎo)學(xué)生積累寫(xiě)作素材作為習(xí)作教學(xué)的重點(diǎn)工作，使之與豐富多彩的現(xiàn)代生活相適應(yīng)，與少年兒童的實(shí)際生活相適應(yīng)。只有這樣，才能調(diào)動(dòng)學(xué)生作文的積極性和主動(dòng)性，大面積提高作文教學(xué)質(zhì)量。我通過(guò)總結(jié)自己多年語(yǔ)文教學(xué)經(jīng)驗(yàn)和不斷探索嘗試，有以下幾點(diǎn)體會(huì)。注重平時(shí)詞匯的積累。作文也像語(yǔ)文基礎(chǔ)知識(shí)、閱讀一樣需要積累，比如好詞、佳句、精彩片段等?！笆熳x唐詩(shī)三百首，不會(huì)作詩(shī)也會(huì)吟”，這說(shuō)明文章源于豐富的語(yǔ)言積累。提高學(xué)生習(xí)作水平的基本途徑，即通過(guò)課內(nèi)、課外相結(jié)合的方法，才能為寫(xiě)好習(xí)作打下基礎(chǔ)。很多課文的思考練習(xí)中都有“背誦自己喜歡的自然段，摘抄好詞、佳句”這樣的練習(xí)，讓學(xué)生在背誦時(shí)感受語(yǔ)言文字的優(yōu)美，摘抄中積累材料。比如：在教完《頤和園》這課后，就讓學(xué)生以后寫(xiě)熟悉的景物作鋪墊。堅(jiān)持寫(xiě)日記是積累材料的是最好方式，也是練筆的最佳途徑，日記的內(nèi)容很廣，可寫(xiě)聽(tīng)到的，可寫(xiě)看到的，也可寫(xiě)想到的，總之，自己的喜怒哀樂(lè)都可無(wú)拘無(wú)束地表現(xiàn)出來(lái)。這樣就讓學(xué)生有一個(gè)自由表達(dá)的空間，也能夠?qū)懻鎸?shí)的事情。比如：每組織學(xué)生看完一場(chǎng)電影，搞完一次大掃除，都可讓學(xué)生把當(dāng)時(shí)的情景和感受用日記形式寫(xiě)出來(lái)。為學(xué)生提供展示閱讀成果的機(jī)會(huì)，經(jīng)常開(kāi)展讀書(shū)比賽、優(yōu)秀詩(shī)文朗讀及背誦比賽形式多樣的活動(dòng)，激發(fā)學(xué)生語(yǔ)言積累的興致，在學(xué)生中形成閱讀書(shū)籍的良好風(fēng)氣。注重與實(shí)踐相結(jié)合。在長(zhǎng)期的教學(xué)實(shí)踐中，我深深體會(huì)到：作文的題材來(lái)源于生活，取之于生活，教師運(yùn)用靈活多樣的方法激發(fā)小學(xué)生的寫(xiě)作興趣，加強(qiáng)形式多樣的寫(xiě)作訓(xùn)練，小學(xué)生寫(xiě)起作文來(lái)也就能筆下生輝，言之有物。比如：在教《我學(xué)會(huì)了縫紐扣》的作文時(shí)，我讓學(xué)生事先準(zhǔn)備好針、線、布、紐扣，在課堂上親身體驗(yàn)縫紐扣的經(jīng)過(guò)，縫完之后由老師評(píng)出優(yōu)秀作品，接著指名幾個(gè)學(xué)生對(duì)縫的經(jīng)過(guò)和感受進(jìn)行口述，再讓學(xué)生自由評(píng)論，教師加以指導(dǎo)。這樣通過(guò)勞動(dòng)不僅使學(xué)生感到作文有話可寫(xiě)，而且調(diào)動(dòng)了學(xué)生的寫(xiě)作積極性。特別是農(nóng)村學(xué)生，他們可以聞到稻花的幽幽清香，摘到雪白的棉花，可以看到蠶豆生根、發(fā)芽、開(kāi)花、結(jié)果，可以目睹蠶兒入眠、蛻皮、吐絲結(jié)繭，也可以捉到活蹦亂跳的魚(yú)兒。要讓同學(xué)們擁抱大自然：看綠樹(shù)紅花，聽(tīng)百蟲(chóng)啾啾，吸新鮮空氣，享拂面清風(fēng)；春之綠、冬之雪，夏之泳，秋之游，讓同學(xué)們?cè)诖笞匀坏膽驯е斜M情玩耍，讓學(xué)生深深地體驗(yàn)到大自然之美。只要教師稍作點(diǎn)撥，學(xué)生思維就特別活躍，有感而發(fā)，描述心中美麗的家鄉(xiāng)，同時(shí)陶冶了情操。在作文教學(xué)中開(kāi)展綜合實(shí)踐活動(dòng)，讓習(xí)作過(guò)程成為學(xué)生生命歷程中一段段真實(shí)的生活，這也是新課標(biāo)所倡導(dǎo)的作文綜合實(shí)踐活動(dòng)。因此，我在作文綜合實(shí)踐活動(dòng)中適當(dāng)激發(fā)學(xué)生情感，捕捉學(xué)生細(xì)微的情感變化，及時(shí)強(qiáng)化積極情感，讓學(xué)生帶著積極而強(qiáng)烈的情感寫(xiě)作文。繼而讓學(xué)生懷著強(qiáng)烈的愉悅之情、自豪之情等，討論、交談、寫(xiě)作，自然而然地使學(xué)生習(xí)作有了真情實(shí)感。注重作文批改。小學(xué)教師的許多時(shí)間都花在批改作文上已是不爭(zhēng)的事實(shí)。由于作文教學(xué)上的諸多問(wèn)題，因此學(xué)生的文章千篇一律。處于小學(xué)階段的學(xué)生的作文，確實(shí)有不少缺點(diǎn)甚至錯(cuò)誤，但是，應(yīng)該以鼓勵(lì)為主、表?yè)P(yáng)為主，千萬(wàn)不能求全責(zé)備，千萬(wàn)不能使他們害怕。一旦使學(xué)生害怕了，那就壞了――害怕是厭學(xué)的先導(dǎo)。對(duì)于小學(xué)生，無(wú)論是觀察事物的視角還是理解事物的方式，都與成人大不相同。他們的視角和方式未必就是錯(cuò)的，未必就無(wú)可取之處，恰恰相反，有時(shí)他們的視角和方式表現(xiàn)出一種成人無(wú)法企及的天真和曼妙、獨(dú)特和創(chuàng)意，就像孩童的圖畫(huà)和字跡一樣，只是我們這些成人尚無(wú)法窺見(jiàn)其中奧妙罷了。張?zhí)锶粝壬凇缎W(xué)作文縱橫觀》一文中指出：“從當(dāng)前作文教學(xué)的情況看，普遍存在著一個(gè)要求過(guò)高過(guò)急，評(píng)分過(guò)嚴(yán)的問(wèn)題。幼兒園孩子學(xué)畫(huà)畫(huà)，用一支紅筆，畫(huà)一個(gè)不很圓的圈，旁邊打上幾條直線，對(duì)老師說(shuō)：‘這是太陽(yáng)?！蠋煾吲d地拍著手說(shuō)：‘真像！真像！畫(huà)得真好！’其實(shí)，這幅畫(huà)既不準(zhǔn)確，又無(wú)透視，沒(méi)有背景，沒(méi)有色彩，送到美術(shù)館去，準(zhǔn)沒(méi)人看。但是，因?yàn)檫@個(gè)年齡階段能畫(huà)出這樣的畫(huà)就是了不起，就要表?yè)P(yáng)，將來(lái)的畫(huà)家就從這里開(kāi)始。拿這個(gè)例子來(lái)看我們對(duì)待小學(xué)生作文，不也應(yīng)該根據(jù)兒童的年齡特征來(lái)衡量學(xué)生習(xí)作嗎？”張先生這段話發(fā)人深省，它告訴我們，小學(xué)生作文是從“零”開(kāi)始的，小學(xué)階段只是作文的啟蒙訓(xùn)練階段，其教學(xué)要求不可偏高，我們必須牢牢把握住這個(gè)指導(dǎo)思想，根據(jù)學(xué)生的生活經(jīng)驗(yàn)、認(rèn)識(shí)能力及語(yǔ)言狀況進(jìn)行訓(xùn)練，逐步引導(dǎo)學(xué)生寫(xiě)出“理真、情切、意達(dá)”的小文章。以改錯(cuò)別字為例，批改作文時(shí)，教師往往要在錯(cuò)別字旁邊畫(huà)一個(gè)“U”型框框，然后由學(xué)生訂正。殊不知，這種做法恰恰是在提高教師自己識(shí)別錯(cuò)別字的能力，學(xué)生并沒(méi)有在識(shí)別錯(cuò)別字上得到任何學(xué)習(xí)和訓(xùn)練。當(dāng)孩子們拿到改得面目全非的作文本的時(shí)候，會(huì)是什么樣的心情，我們做教師的小時(shí)候的體會(huì)難道已經(jīng)忘記了嗎？從整個(gè)教育背景上看問(wèn)題，讓學(xué)生學(xué)會(huì)尋找自己的錯(cuò)誤，善于發(fā)現(xiàn)自己文章中的問(wèn)題，才是對(duì)他們學(xué)習(xí)責(zé)任心的培養(yǎng)和“學(xué)會(huì)學(xué)習(xí)”的技能的訓(xùn)練。不論是審題、立意的指導(dǎo)，還是選材、表達(dá)的指導(dǎo)，開(kāi)始時(shí)盡量詳細(xì)、具體些，教給學(xué)生學(xué)習(xí)的方法。這樣，以后逐漸放手，最后達(dá)到能夠獨(dú)立作文。作文教學(xué)的根本目的就是培養(yǎng)學(xué)生運(yùn)用祖國(guó)語(yǔ)言文字的能力，培養(yǎng)學(xué)生運(yùn)用祖國(guó)語(yǔ)文文字能力的途徑并非一種。也就是說(shuō)，既然作文教學(xué)的根本目的是提高學(xué)生的語(yǔ)言表達(dá)能力，那么社會(huì)生活中有多少語(yǔ)言表達(dá)方式的需求，作文教學(xué)中也應(yīng)當(dāng)有同樣多的表現(xiàn)形式。我們理解了小學(xué)作文的性質(zhì)，明確了小學(xué)作文教學(xué)的基本要求，懂得了小學(xué)作文訓(xùn)練的主要途徑和方法，就能自覺(jué)地遵循小學(xué)作文教學(xué)規(guī)律，使小學(xué)作文教學(xué)返璞歸真，沿著正確的軌跡運(yùn)行。總之，作文教學(xué)不是件容易的事，教師必須在教學(xué)理論中不斷探索，在教學(xué)實(shí)踐中獲得啟發(fā)，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，才能于學(xué)生有所裨益。只要我們善于發(fā)掘，勤于開(kāi)拓，科學(xué)地開(kāi)展作文綜合實(shí)踐活動(dòng)，定能幫助學(xué)生找到習(xí)作的活水，使學(xué)生的習(xí)作呈現(xiàn)出盎然生機(jī)。非瓣膜性房顫患者服用新型口服抗凝劑46、法律有權(quán)打破平靜?！?7非瓣膜性房顫患者服用新型口服抗凝劑臨床實(shí)踐指南河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院楊曉紅非瓣膜性房顫患者服用新型口48概述新型口服抗凝藥物(NovelOralAnticoagulantsNOCS)包括直接凝血酶抑制劑(如達(dá)比加群)和直接X(jué)a因子抑制劑(如阿哌沙班、依度沙班和利伐沙班),較抗血小板藥物和itK拮抗劑等傳統(tǒng)抗凝藥物,具起效快、半衰期短、藥物間相互作用少、無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血參數(shù)、有效/安全比較高等顯著優(yōu)點(diǎn),但臨床實(shí)踐中如何合理規(guī)范應(yīng)用NOCS仍存在許多問(wèn)題概述49概述2010歐洲心臟病協(xié)會(huì)(ESC)發(fā)布的房顫指南中主要針對(duì)一般情況中抗凝藥物(包括NOCS)的應(yīng)用推薦,但較少涉及特殊情況下NOCS的應(yīng)用。在此基礎(chǔ)上,歐洲心律失常協(xié)會(huì)(EhRA)于2013年5月發(fā)布了NOACS臨床實(shí)踐指南,分15個(gè)章節(jié)分別對(duì)NOCS應(yīng)用時(shí)機(jī)、監(jiān)測(cè)指標(biāo)、特殊臨床事件下應(yīng)用、出血處理、患者依從性管理指導(dǎo)等方面進(jìn)行詳細(xì)闡述,現(xiàn)簡(jiǎn)要解讀如下。概述50NOACS的規(guī)范隨訪■指南強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持規(guī)范用藥的重要性,即重視通過(guò)隨訪對(duì)患者依從性進(jìn)行監(jiān)督管理,建議推廣統(tǒng)規(guī)范的房顫患者NOCS應(yīng)用信息卡,內(nèi)容包括:患者信息、就診情況(時(shí)間、原因、相應(yīng)診斷和處置)、隨訪計(jì)劃(表1)、重要建議、同時(shí)服用的藥物列表和緊急聯(lián)系人等信息。尤其強(qiáng)調(diào)“不服藥無(wú)保護(hù)”的概念,臨床醫(yī)師或隨訪小組工作人員應(yīng)反復(fù)向患者進(jìn)行教育和指導(dǎo),強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持規(guī)律服藥,勿自行停藥、勿自行加藥、勿自行換藥,并且在手術(shù)等特殊情況下主動(dòng)告知抗凝藥物應(yīng)用情況。NOACS的規(guī)范隨訪51表1.隨訪內(nèi)容及隨訪計(jì)劃頻率注釋中指導(dǎo)患者規(guī)律用藥依從性每次“反復(fù)強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持用藥的重要性監(jiān)測(cè)依從性周?chē)h(huán)(TIA、卒中、周?chē)ㄒ粰z塞事件每次血管檢案)沛循環(huán)出血:預(yù)防的必要性?(PFI、痔瘡出血事件刃除木等),促患者規(guī)律抗凝每次*影響生活質(zhì)量或危險(xiǎn)生命的出血:預(yù)防的必要性?糾正抗凝藥物及其劑量仔細(xì)評(píng)估MOAC的相關(guān)性:繼續(xù)其他副作用每次用藥、暫時(shí)終上(其他藥物替代橋接)、更換抗凝藥物合用藥物每次停藥史藥有風(fēng)險(xiǎn)!每年抽血化驗(yàn)每6月“所在C28060m/,或每3月75歲厘用達(dá)比加群,成體質(zhì)較差視情況+CrC115-30mL/mmn任何可能影響腎功、肝功的情況表1.隨訪內(nèi)容及隨訪計(jì)劃52、NOACS抗凝作用的監(jiān)測(cè)■較ⅤKAs,NOACS的一大優(yōu)勢(shì)在于無(wú)需定期檢測(cè)凝血參數(shù),無(wú)需據(jù)此調(diào)整劑量和給藥間期,但特殊情況(如嚴(yán)重出血、血栓事件、急診手術(shù)等)下需了解和監(jiān)測(cè)其抗凝效應(yīng)。不同NOCS達(dá)血藥峰濃度時(shí)間為2~4h,達(dá)血藥谷濃度時(shí)間為12~24h,指南推薦谷濃度水平檢測(cè)凝血指標(biāo)能更有效反應(yīng)其抗凝作用。aPTT可作為凝血酶抑制劑(達(dá)比加群)的監(jiān)測(cè)指標(biāo),在達(dá)比加群常規(guī)劑量下(150mgbid),aPTT達(dá)正常上限2倍,則提示出血風(fēng)險(xiǎn)。而對(duì)于Ⅹa因子抑制劑,則推薦以PT作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)。其他凝血參數(shù)(如dTT、ECT)不作為常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo),INR與NOACS抗凝作用無(wú)明顯相關(guān)性。、NOACS抗凝作用的監(jiān)測(cè)53、NOCS藥物間相互作用和藥代學(xué)影響與VKAs相比,NOAHS藥物間相互作用小,但特殊情況仍需了解同服藥物及共存疾病NOCS代謝及效應(yīng)的影響。大多數(shù)抗心律失藥物(如異搏定、決耐達(dá)隆、胺碘酮、奎尼丁)可通過(guò)抑制Pgp和/或抑制CYP3A4而影響NOCS吸收和清除,進(jìn)一步影響其血藥濃度。例如,服用達(dá)比加群2h之內(nèi)應(yīng)用維拉帕米,可使得前者血藥濃度上升至180%,而2h之后應(yīng)用則對(duì)血藥濃度影響較小。、NOCS藥物間相互作用和藥代學(xué)影響