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顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療1顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)生的原因血流動(dòng)力學(xué)因素解剖變異動(dòng)脈壁中層缺陷動(dòng)脈硬化及高血壓(與動(dòng)脈瘤多發(fā)及破裂有關(guān))AVM(12%患者合并有動(dòng)脈瘤)感染(約占5%,多由鏈球菌性心內(nèi)膜炎并發(fā))腫瘤(與動(dòng)脈阻塞狹窄及破壞有關(guān))創(chuàng)傷遺傳顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)生的原因血流動(dòng)力學(xué)因素解剖變異2栓塞后-血管造影結(jié)果24hours832%血管內(nèi)支架(Higashida1997)OTW微導(dǎo)管及漂浮微導(dǎo)管Solander99Onyx的外膜形成,像熔巖,自外及內(nèi)固化3Yrs:n=393(7,7%)對(duì)行神經(jīng)安定麻醉的病人用布帶約束四肢。位置確認(rèn)——多見于(1)前交通動(dòng)脈1573例血管內(nèi)治療1719個(gè)動(dòng)脈瘤我國(guó)以8例/10萬人計(jì)算10萬人/年18Mnths:n=999(9%)并發(fā)癥與動(dòng)脈瘤部位無關(guān).可以有目的地超選擇進(jìn)入靶血管4,5,6years 0%顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的常見部位栓塞后-血管造影結(jié)果顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的常見部位3發(fā)生率尸檢發(fā)現(xiàn)率0.27.9%(12%)臨床發(fā)病率824例/10萬人/年我國(guó)以8例/10萬人計(jì)算10萬人/年得到治療不足5%(美國(guó)6775%)發(fā)生率尸檢發(fā)現(xiàn)率0.27.9%(12%)4成人致殘的第一大疾病中國(guó)每年新造成人類死亡的第三大疾病成人致殘的第一大疾病5破裂動(dòng)脈瘤的年齡性別分布特點(diǎn)破裂動(dòng)脈瘤的年齡性別分布特點(diǎn)6神經(jīng)介入簡(jiǎn)介經(jīng)外科血管內(nèi)治療屬于介入放射(InterventionalRadiology)范疇。也稱介入神經(jīng)放射治療。又稱為微導(dǎo)管血管內(nèi)治療(Intravasculartherapybymicrocatheter)。神經(jīng)介入簡(jiǎn)介經(jīng)外科血管內(nèi)治療屬于介入放射(Intervent7動(dòng)脈瘤的DSA辯識(shí)病史CT、MRIDSA要點(diǎn)多角度確認(rèn)——二個(gè)角度或以上動(dòng)脈瘤滯留確認(rèn)——限于窄頸、大的動(dòng)脈瘤形態(tài)確認(rèn)(因?yàn)榕R床上囊性動(dòng)脈瘤居多)位置確認(rèn)——多見于(1)前交通動(dòng)脈(2)后交通動(dòng)脈(3)大腦中動(dòng)脈(4)椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的DSA辯識(shí)病史8動(dòng)脈期毛細(xì)血管期:靜脈期靜脈竇期動(dòng)脈期毛細(xì)血管期:靜脈期靜脈竇期9旋轉(zhuǎn)單擊播放旋轉(zhuǎn)單擊播放10誘發(fā)動(dòng)脈瘤破裂的相關(guān)因素破裂時(shí)的活動(dòng)重體力勞動(dòng)情緒激動(dòng)咳嗽大小便吸煙大量飲酒1/3病人無明確誘因誘發(fā)動(dòng)脈瘤破裂的相關(guān)因素破裂時(shí)的活動(dòng)11破裂動(dòng)脈瘤的臨床表現(xiàn)破裂前癥狀與體征(動(dòng)脈瘤增大、微量出血)頭痛、眩暈、眼痛、復(fù)視、視力受損動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、癲癇破裂后臨床表現(xiàn)(SAH顱內(nèi)血腫腦積水血管痙攣)

腦膜刺激征、惡心、嘔吐、頭痛意識(shí)障礙、神經(jīng)功能障礙、全身癥狀及并發(fā)癥破裂動(dòng)脈瘤的臨床表現(xiàn)破裂前癥狀與體征12破裂動(dòng)脈瘤的自然病史24hours832%1week2743%1month4960%6monthsabove60%2yearsabove85%第一次出血死亡率20-40%,第二次出血死亡率85%以上破裂動(dòng)脈瘤的自然病史第一次出血死亡率20-40%,第二次出13未破裂動(dòng)脈瘤的臨床表現(xiàn)遠(yuǎn)端腦梗塞——部分血栓形成動(dòng)脈瘤中常見占位效應(yīng)——大或巨大動(dòng)脈瘤顱神經(jīng)受壓——后交通及海綿竇段動(dòng)脈瘤多見頭痛癲癇發(fā)作未破裂動(dòng)脈瘤的臨床表現(xiàn)遠(yuǎn)端腦梗塞——部分血栓形成動(dòng)脈瘤中常見14機(jī)械解脫鎢絲微彈簧圈(MDS-N)又稱為微導(dǎo)管血管內(nèi)治療(Intravasculartherapybymicrocatheter)。中國(guó)每年新造成人類死亡的第三大疾病破裂動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療簡(jiǎn)史Timesincerandomisation(months)兼具血流導(dǎo)向和導(dǎo)絲導(dǎo)向顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療Casasco93Timesincerandomisation(months)全身情況差(如HuntHess分級(jí)ⅣⅤ級(jí))或高齡患者,不允許開顱手術(shù)者;脹以完全填塞動(dòng)脈瘤,而1997 Multicentrestudyrupturedaneurysms (Vinuelaetal.2ndyear 0.<90or95%Casasco93動(dòng)脈瘤分類1。按病因分類先天性動(dòng)脈瘤感染性動(dòng)脈瘤外傷性動(dòng)脈瘤動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤2。按形態(tài)分類囊性動(dòng)脈瘤梭性動(dòng)脈瘤夾層動(dòng)脈瘤不規(guī)則型3。按大小分類小型:<5mm中型:5~10mm大型:11~25mm巨大型:>25mm機(jī)械解脫鎢絲微彈簧圈(MDS-N)動(dòng)脈瘤分類1。按病因分類215治療方法的選擇手術(shù)夾閉血管內(nèi)(介入)治療治療方法的選擇16兩種治療方法比較據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)患者預(yù)后佳或好者約占65%,差或死亡約占22%,與手術(shù)相關(guān)的致殘率約為10%,致死率約為5~10%,與手術(shù)夾閉治療相比較,血管內(nèi)栓塞術(shù)的臨床效果和預(yù)后相對(duì)較高。預(yù)后佳期或好者約占80%以上,與治療相關(guān)的致殘率和致死率約為5%左右。兩種治療方法比較據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)患者預(yù)后佳或好者約占617Bavinski991995 Singlecentrestudyrupturedaneurysm (Byrneetal,JNNSP;59:616)Solander99McDougall96Solander99尸檢發(fā)現(xiàn)率0.Cognardetal.Raymond97<90or95%經(jīng)外科血管內(nèi)治療屬于介入放射(InterventionalRadiology)范疇。對(duì)行神經(jīng)安定麻醉的病人用布帶約束四肢。(4)椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)動(dòng)脈瘤夾放至于瘤頸住院至少一周康復(fù)期一個(gè)月Bavinski99動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)動(dòng)脈瘤夾放至于瘤頸18治療時(shí)間窗(1)急性期SAH3天內(nèi)——手術(shù)3~7天——介入(2)擇期SAH21天后——手術(shù)或介入治療時(shí)間窗(1)急性期SAH3天內(nèi)——手術(shù)19不完全栓塞(95%occlusion)1999 Singlecentrerandomisedtrial (Vanninenetal.可以到達(dá)更遠(yuǎn)的病灶部位經(jīng)外科血管內(nèi)治療屬于介入放射(InterventionalRadiology)范疇。術(shù)中持續(xù)心電圖監(jiān)測(cè),對(duì)可能出現(xiàn)腦缺血的病人進(jìn)行腦電圖連續(xù)監(jiān)測(cè)。Eskridge98Tracker微導(dǎo)管不完全栓塞(95%occlusion)栓塞腦AVM時(shí)容易進(jìn)入畸形團(tuán)18Mnths:n=999(9%)Murayama99動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療技術(shù)演化動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療機(jī)理機(jī)械性填塞改變局部血流動(dòng)力學(xué)因素繼發(fā)血栓形成不完全栓塞(95%occlusion)動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治20顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療講課課件21血管內(nèi)栓塞治療的適應(yīng)癥(2000年以前)瘤體/頸比大于或等于2的囊狀動(dòng)脈瘤均適合GDC栓塞治療。后循環(huán)動(dòng)脈瘤或開顱夾閉難度及風(fēng)險(xiǎn)較大者;無法夾閉者。全身情況差(如HuntHess分級(jí)ⅣⅤ級(jí))或高齡患者,不允許開顱手術(shù)者;開顱手術(shù)夾閉不全或未夾閉者;血管內(nèi)栓塞治療的適應(yīng)癥(2000年以前)瘤體/頸比大于或等于22血管內(nèi)栓塞治療的適應(yīng)癥(2000年以后)各種顱內(nèi)動(dòng)脈瘤囊狀(窄頸寬頸)梭形夾層血管內(nèi)栓塞治療的適應(yīng)癥(2000年以后)各種顱內(nèi)動(dòng)脈瘤23破裂動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療簡(jiǎn)史1991 1stclinicalcases (Guglielmietal.JNeurosurg;75:4)1995 Singlecentrestudyrupturedaneurysm (Byrneetal,JNNSP;59:616)1997 Multicentrestudyrupturedaneurysms (Vinuelaetal.JNeurosurg;86:475)1999 Singlecentrerandomisedtrial (Vanninenetal.Radiology211:325)2002 ISAT–multicentreRCT (多中心臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)) (Lancet360:1267)破裂動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療簡(jiǎn)史1991 1stclinical24動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療技術(shù)演化球囊栓塞(Serbinenko1973)MDS栓塞(Hilal1988)GDC栓塞(Guglielmi1991)血管內(nèi)支架(Higashida1997)ONYX液體不粘膠(Mawad2000)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療技術(shù)演化球囊栓塞(Serbinenko1925血管內(nèi)治療的并發(fā)癥(OXFORDATIENTS*)1573例血管內(nèi)治療1719個(gè)動(dòng)脈瘤

術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂35(2.5%)載瘤動(dòng)脈瘤閉塞30(2.1%)彈簧圈斷裂9(0.7%)血栓形成56(4.0%)

誤栓載瘤動(dòng)脈31(2.2%)

Total161(11.0%)*PresentedASNRToronto2005血管內(nèi)治療的并發(fā)癥(OXFORDATIENTS*)157326血管內(nèi)治療的并發(fā)癥顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞動(dòng)脈瘤再出血穿刺點(diǎn)出血彈簧圈移位血管痙攣血管內(nèi)治療的并發(fā)癥27血管內(nèi)治療的并發(fā)癥并發(fā)癥發(fā)生率約10%.永久并發(fā)癥率約35%.并發(fā)癥與動(dòng)脈瘤部位無關(guān).血管內(nèi)治療的并發(fā)癥并發(fā)癥發(fā)生率約10%.28致密栓塞:148/169aneurysms(88%)對(duì)行開孔球囊技術(shù),可脫性球囊技術(shù)或估計(jì)操作時(shí)間較廠的病人留置導(dǎo)尿管。臨床發(fā)病率824例/10萬人/年對(duì)行神經(jīng)安定麻醉的病人用布帶約束四肢。24hours832%Cognard99Onyx的外膜形成,像熔巖,自外及內(nèi)固化彈簧圈不穩(wěn)定殘留 - 7.Thornton2002(4)椎動(dòng)脈1999 Singlecentrerandomisedtrial (Vanninenetal.Cognardetal.動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療療效-判斷依據(jù)要點(diǎn)血管造影安全性預(yù)后再出血

致密栓塞:148/169aneurysms(88%29動(dòng)脈瘤栓塞類型

Raymondetal;JNeurosurg1997致密栓塞狗耳征瘤體殘留瘤頸殘留近致密栓塞動(dòng)脈瘤栓塞類型Raymondetal;JNeuro30

栓塞后-血管造影結(jié)果致密栓塞致密栓塞近致密栓塞不完全栓塞栓塞后-血管造影結(jié)果致密栓塞致密栓塞近致密不完全31.treated/followed<90or95%>90or95%100%Eskridge98150/9725%75%

Raymond9770/5017%40%43%Lefkowitz9923/2218%82%Murayama99120/796%28%66%Solander9979/6332%68%Bavinski9945/3017%43%40%Kuether9877/469%50%41%Casasco9371/6517%83%McDougall9633/1926%47%27%Byrne99317/2592%34%64%Cognard99203/1692%11%88%Thornton2002196/14315%46%39%1042例動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療-栓塞程度1.treated/<90or95%>32.treated/followed<90or95%>90or95%100%Eskridge98150/9725%75%

Raymond9770/5017%40%43%Lefkowitz9923/2218%82%Murayama99120/796%28%66%Solander9979/6332%68%Bavinski9945/3017%43%40%Kuether9877/469%50%41%Casasco9371/6517%83%McDougall9633/1926%47%27%Byrne99317/2592%34%64%Cognard99203/1692%11%88%Thornton2002196/14315%46%39%1042例動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療-栓塞程度2.treated/<90or95%>33隨訪-血管造影:Cognardetal.Radiology1999:350個(gè)月致密栓塞:148/169aneurysms(88%)3Mnths:n=148 8(5,5%)18Mnths:n=999(9%)3Yrs:n=393(7,7%)復(fù)發(fā)率隨訪-血管造影:Cognardetal.Radiolo34隨訪-血管造影:Cognardetal.Radiology1999:350MnthsTotalOcclusion:148/169aneurysms(88%)3Mnths:n=148 8(5,5%)18Mnths:n=999(9%)3Yrs:n=393(7,7%)復(fù)發(fā)率20/148aneurysms(13%)隨訪-血管造影:Cognardetal.Radiolo35動(dòng)脈瘤不完全栓塞不完全栓塞(95%occlusion) 發(fā)生率18/169aneurysms(10%)Cognardetal.Radiology1999動(dòng)脈瘤不完全栓塞不完全栓塞(95%occlusion)36不完全栓塞(95%occlusion) 發(fā)生率18/169aneurysms(10%)彈簧圈穩(wěn)定: 12(66%)彈簧圈不穩(wěn)定: 6(33%)Cognardetal.Radiology1999不完全栓塞(95%occlusion) Cog37動(dòng)脈瘤栓塞后復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)率 20/148aneurysms(13%)

Cognardetal.Radiology1999動(dòng)脈瘤栓塞后復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)率Cognardetal.Radi38復(fù)發(fā)率 20/148aneurysms(13%) 隨訪期間彈簧圈穩(wěn)定: 10彈簧圈不穩(wěn)定: 10(7例再栓塞)Cognardetal.Radiology1999復(fù)發(fā)率Cognardetal.Radiology139什么是動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)瘤頸的再開放?

彈簧圈壓迫導(dǎo)致再出血?彈簧圈穩(wěn)定–可能性=NO彈簧圈不穩(wěn)定–可能性=Y(jié)ES答案:什么是動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)瘤頸的再開放?彈簧圈壓迫導(dǎo)致再出血?彈簧403~7天——介入*JNeurosurg1999;90:656全部治療病人均需按穿刺部位要求進(jìn)行會(huì)陰部或腋下備皮。Tracker微導(dǎo)管復(fù)發(fā)率20/148aneurysms(13%)Onyx的外膜形成,像熔巖,自外及內(nèi)固化球囊栓塞(Serbinenko1973)Cumulativepercentage彈簧圈穩(wěn)定: 10血管內(nèi)支架(Higashida1997)可以到達(dá)更遠(yuǎn)的病灶部位Bavinski99再出血(隨訪大于6個(gè)月)Malischetal (<2.6yrs) 6%(overall)(1997)Byrneetal (0.55.5yrs) 2%(overall)(1999)3~7天——介入再出血(隨訪大于6個(gè)月)41再出血-單中心研究12Studies治療人數(shù)/

隨訪例數(shù).再出血例數(shù)Eskridge98150/974Raymond9770/500Lefkowitz9923/221Murayama99120/790Solander9979/630Bavinski9945/301Kuether9877/462Casasco9371/652McDougall9633/190Byrne99317/2594Cognard99203/1691Thornton2002196/1431再出血-單中心研究12Studies治療人數(shù)/再出血42再出血逐年發(fā)生率Byrneetal.*1999:rateperyear1styear 0.8%2ndyear 0.6% 3rdyear 2.8% 4,5,6years 0%

*JNeurosurg1999;90:656再出血逐年發(fā)生率Byrneetal.*1999:r43再出血逐年發(fā)生率Byrneetal.*1999:rateperyear1styear 0.8%2ndyear 0.6% 3rdyear 2.8% 4,5,6years 0%

彈簧圈不穩(wěn)定殘留 - 7.9%彈簧圈穩(wěn)定殘留 - 0.4%*JNeurosurg1999;90:656再出血逐年發(fā)生率Byrneetal.*1999:r44Log-rankP=0.03EndovascularNeurosurgery1073(85)1070(105)974(3)944(10)887(5)842(16)717(8)663(3)541(4)503(3)373340(5)(7)103980510152025Cumulativepercentage0612182430364248546066727884215192(6)(3)Timesincerandomisation(months)血管內(nèi)治療r手術(shù)治療Log-rankP=0.03EndovascularNeurosurgeryAnnualnumberatrisk(死亡):1073(85)1070(105)974(3)944(10)887(5)842(16)717(8)663(3)541(4)503(3)373340(5)(7)103980510152025Cumulativepercentage0612182430364248546066727884215192(6)(3)Timesincerandomisation(months)累計(jì)死亡率Log-rankP=0.03EndovascularNeu45動(dòng)脈瘤模型動(dòng)脈瘤模型46動(dòng)脈瘤模型動(dòng)脈瘤模型47動(dòng)脈瘤模型人工動(dòng)脈瘤DSA病理切片動(dòng)脈瘤模型人工動(dòng)脈瘤DSA病理切片48動(dòng)脈瘤栓塞后瘤頸閉塞動(dòng)脈瘤栓塞后瘤頸閉塞49動(dòng)脈瘤栓塞后瘤頸閉塞6個(gè)月后栓塞后第一天動(dòng)脈瘤栓塞后瘤頸閉塞6個(gè)月后栓塞后第一天50血管內(nèi)治療常用材料微導(dǎo)管(Microcatheter)同軸導(dǎo)管又稱Debrun導(dǎo)管系統(tǒng)開孔球囊微導(dǎo)管系統(tǒng)Tracker微導(dǎo)管Magic微導(dǎo)管系統(tǒng)血管內(nèi)治療常用材料51OTW微導(dǎo)管及漂浮微導(dǎo)管兼具血流導(dǎo)向和導(dǎo)絲導(dǎo)向可以有目的地超選擇進(jìn)入靶血管可以到達(dá)更遠(yuǎn)的病灶部位栓塞腦AVM時(shí)容易進(jìn)入畸形團(tuán)OTW微導(dǎo)管及漂浮微導(dǎo)管兼具血流導(dǎo)向和導(dǎo)絲導(dǎo)向52支架輔助支架輔助53栓塞材料微粒(particle)凍干硬腦膜聚乙烯泡膜醇真絲微粒(或線段)明膠海綿栓塞材料54經(jīng)外科血管內(nèi)治療屬于介入放射(InterventionalRadiology)范疇。Solander99ONYX液體不粘膠(Mawad2000)20/148aneurysms(13%)1573例血管內(nèi)治療1719個(gè)動(dòng)脈瘤Thornton2002Solander9918Mnths:n=999(9%)Magic微導(dǎo)管系統(tǒng)全身癥狀及并發(fā)癥并發(fā)癥與動(dòng)脈瘤部位無關(guān).發(fā)生率18/169aneurysms(10%)Onyx

非黏附性液體栓塞材料與血接觸(或任何水溶劑)后DMSO將彌散Onyx的外膜形成,像熔巖,自外及內(nèi)固化Onyx的液態(tài)中心仍繼續(xù)流動(dòng)Onyx形成一團(tuán)海綿狀物質(zhì)經(jīng)外科血管內(nèi)治療屬于介入放射(Interventional55微彈簧圈適于外傷性頸動(dòng)脈海綿竇瘺、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和AVM。有5種類型鎢絲微彈簧圈電解鉑金微彈簧圈(GDC)機(jī)械解脫鎢絲微彈簧圈(MDS-N)螺旋解脫微彈簧圈(DCS)FGF-核心彈簧圈(theFGFcorecoil)微彈簧圈適于外傷性頸動(dòng)脈海綿竇瘺、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和AVM。56新材料HydrocoilMatrixBioactiveCoil外被生物水凝膠??梢耘蛎浺酝耆钊麆?dòng)脈瘤,而無需繼發(fā)血栓填塞動(dòng)脈瘤。新材料HydrocoilMatrix外被生物水凝膠??梢耘?7帶纖毛彈簧圈帶纖毛彈簧圈58球囊(Balloon)和液體栓塞劑球囊有乳膠球囊和硅膠球囊兩種只適合于顱底基底動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤、眼動(dòng)脈瘤、閉塞試驗(yàn)及頸內(nèi)動(dòng)脈—海綿竇瘺的栓塞治療。液體栓塞劑易于操作氰基丙烯酸異丁酯(Isobuty12CyanoacrylateIBCA),又稱丁氰酯。氰基丙烯酸正丁酯(NBCA)其用法同IBCA,但不易粘住導(dǎo)管。聚乙烯醇日本生產(chǎn)的液體栓塞劑。甲基丙烯酸2羥基乙酯(簡(jiǎn)稱HEMA)是一種隨人體溫度聚合的物質(zhì)。球囊(Balloon)和液體栓塞劑球囊有乳膠球囊和硅膠球囊兩591042例動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療-栓塞程度1兼具血流導(dǎo)向和導(dǎo)絲導(dǎo)向據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)患者預(yù)后佳或好者約占65%,差或死亡約占22%,與手術(shù)相關(guān)的致殘率約為10%,致死率約為5~10%,3Yrs:n=393(7,7%)復(fù)發(fā)率20/148aneurysms(13%)CT掃描或核磁共振檢查。MDS栓塞(Hilal1988)*JNeurosurg1999;90:656復(fù)發(fā)率20/148aneurysms(13%)Thornton2002氰基丙烯酸正丁酯(NBCA)其用法同IBCA,但不易粘住導(dǎo)管。術(shù)前半小時(shí)給予鎮(zhèn)靜解痙藥物。高度順應(yīng)性球囊1042例動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療-栓塞程度1高度順應(yīng)性球囊60血管內(nèi)治療的術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉、術(shù)中與術(shù)后處理病人常規(guī)術(shù)前檢查。CT掃描或核磁共振檢查。事先做好病人及其家屬的解釋工作。全部治療病人均需按穿刺部位要求進(jìn)行會(huì)陰部或腋下備皮。術(shù)前半小時(shí)給予鎮(zhèn)靜解痙藥物。血管內(nèi)治療的術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉、術(shù)中與術(shù)后處理61術(shù)前禁食。對(duì)行開孔球囊技術(shù),可脫性球囊技術(shù)或估計(jì)操作時(shí)間較廠的病人留置導(dǎo)尿管。病人平臥于DSA光影臺(tái)上。對(duì)行神經(jīng)安定麻醉的病人用布帶約束四肢。術(shù)中持續(xù)心電圖監(jiān)測(cè),對(duì)可能出現(xiàn)腦缺血的病人進(jìn)行腦電圖連續(xù)監(jiān)測(cè)。術(shù)前禁食。62麻醉對(duì)不合作的病人或小兒行氣管內(nèi)插管全麻,機(jī)械通氣控制呼吸。對(duì)行栓塞治療的病人,行神經(jīng)安定麻醉。在局部穿刺時(shí)再以2%利多卡因行穿刺部位浸潤(rùn)麻醉。麻醉63謝謝觀看!謝謝觀看!64顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療65顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)生的原因血流動(dòng)力學(xué)因素解剖變異動(dòng)脈壁中層缺陷動(dòng)脈硬化及高血壓(與動(dòng)脈瘤多發(fā)及破裂有關(guān))AVM(12%患者合并有動(dòng)脈瘤)感染(約占5%,多由鏈球菌性心內(nèi)膜炎并發(fā))腫瘤(與動(dòng)脈阻塞狹窄及破壞有關(guān))創(chuàng)傷遺傳顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)生的原因血流動(dòng)力學(xué)因素解剖變異66栓塞后-血管造影結(jié)果24hours832%血管內(nèi)支架(Higashida1997)OTW微導(dǎo)管及漂浮微導(dǎo)管Solander99Onyx的外膜形成,像熔巖,自外及內(nèi)固化3Yrs:n=393(7,7%)對(duì)行神經(jīng)安定麻醉的病人用布帶約束四肢。位置確認(rèn)——多見于(1)前交通動(dòng)脈1573例血管內(nèi)治療1719個(gè)動(dòng)脈瘤我國(guó)以8例/10萬人計(jì)算10萬人/年18Mnths:n=999(9%)并發(fā)癥與動(dòng)脈瘤部位無關(guān).可以有目的地超選擇進(jìn)入靶血管4,5,6years 0%顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的常見部位栓塞后-血管造影結(jié)果顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的常見部位67發(fā)生率尸檢發(fā)現(xiàn)率0.27.9%(12%)臨床發(fā)病率824例/10萬人/年我國(guó)以8例/10萬人計(jì)算10萬人/年得到治療不足5%(美國(guó)6775%)發(fā)生率尸檢發(fā)現(xiàn)率0.27.9%(12%)68成人致殘的第一大疾病中國(guó)每年新造成人類死亡的第三大疾病成人致殘的第一大疾病69破裂動(dòng)脈瘤的年齡性別分布特點(diǎn)破裂動(dòng)脈瘤的年齡性別分布特點(diǎn)70神經(jīng)介入簡(jiǎn)介經(jīng)外科血管內(nèi)治療屬于介入放射(InterventionalRadiology)范疇。也稱介入神經(jīng)放射治療。又稱為微導(dǎo)管血管內(nèi)治療(Intravasculartherapybymicrocatheter)。神經(jīng)介入簡(jiǎn)介經(jīng)外科血管內(nèi)治療屬于介入放射(Intervent71動(dòng)脈瘤的DSA辯識(shí)病史CT、MRIDSA要點(diǎn)多角度確認(rèn)——二個(gè)角度或以上動(dòng)脈瘤滯留確認(rèn)——限于窄頸、大的動(dòng)脈瘤形態(tài)確認(rèn)(因?yàn)榕R床上囊性動(dòng)脈瘤居多)位置確認(rèn)——多見于(1)前交通動(dòng)脈(2)后交通動(dòng)脈(3)大腦中動(dòng)脈(4)椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的DSA辯識(shí)病史72動(dòng)脈期毛細(xì)血管期:靜脈期靜脈竇期動(dòng)脈期毛細(xì)血管期:靜脈期靜脈竇期73旋轉(zhuǎn)單擊播放旋轉(zhuǎn)單擊播放74誘發(fā)動(dòng)脈瘤破裂的相關(guān)因素破裂時(shí)的活動(dòng)重體力勞動(dòng)情緒激動(dòng)咳嗽大小便吸煙大量飲酒1/3病人無明確誘因誘發(fā)動(dòng)脈瘤破裂的相關(guān)因素破裂時(shí)的活動(dòng)75破裂動(dòng)脈瘤的臨床表現(xiàn)破裂前癥狀與體征(動(dòng)脈瘤增大、微量出血)頭痛、眩暈、眼痛、復(fù)視、視力受損動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、癲癇破裂后臨床表現(xiàn)(SAH顱內(nèi)血腫腦積水血管痙攣)

腦膜刺激征、惡心、嘔吐、頭痛意識(shí)障礙、神經(jīng)功能障礙、全身癥狀及并發(fā)癥破裂動(dòng)脈瘤的臨床表現(xiàn)破裂前癥狀與體征76破裂動(dòng)脈瘤的自然病史24hours832%1week2743%1month4960%6monthsabove60%2yearsabove85%第一次出血死亡率20-40%,第二次出血死亡率85%以上破裂動(dòng)脈瘤的自然病史第一次出血死亡率20-40%,第二次出77未破裂動(dòng)脈瘤的臨床表現(xiàn)遠(yuǎn)端腦梗塞——部分血栓形成動(dòng)脈瘤中常見占位效應(yīng)——大或巨大動(dòng)脈瘤顱神經(jīng)受壓——后交通及海綿竇段動(dòng)脈瘤多見頭痛癲癇發(fā)作未破裂動(dòng)脈瘤的臨床表現(xiàn)遠(yuǎn)端腦梗塞——部分血栓形成動(dòng)脈瘤中常見78機(jī)械解脫鎢絲微彈簧圈(MDS-N)又稱為微導(dǎo)管血管內(nèi)治療(Intravasculartherapybymicrocatheter)。中國(guó)每年新造成人類死亡的第三大疾病破裂動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療簡(jiǎn)史Timesincerandomisation(months)兼具血流導(dǎo)向和導(dǎo)絲導(dǎo)向顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療Casasco93Timesincerandomisation(months)全身情況差(如HuntHess分級(jí)ⅣⅤ級(jí))或高齡患者,不允許開顱手術(shù)者;脹以完全填塞動(dòng)脈瘤,而1997 Multicentrestudyrupturedaneurysms (Vinuelaetal.2ndyear 0.<90or95%Casasco93動(dòng)脈瘤分類1。按病因分類先天性動(dòng)脈瘤感染性動(dòng)脈瘤外傷性動(dòng)脈瘤動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤2。按形態(tài)分類囊性動(dòng)脈瘤梭性動(dòng)脈瘤夾層動(dòng)脈瘤不規(guī)則型3。按大小分類小型:<5mm中型:5~10mm大型:11~25mm巨大型:>25mm機(jī)械解脫鎢絲微彈簧圈(MDS-N)動(dòng)脈瘤分類1。按病因分類279治療方法的選擇手術(shù)夾閉血管內(nèi)(介入)治療治療方法的選擇80兩種治療方法比較據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)患者預(yù)后佳或好者約占65%,差或死亡約占22%,與手術(shù)相關(guān)的致殘率約為10%,致死率約為5~10%,與手術(shù)夾閉治療相比較,血管內(nèi)栓塞術(shù)的臨床效果和預(yù)后相對(duì)較高。預(yù)后佳期或好者約占80%以上,與治療相關(guān)的致殘率和致死率約為5%左右。兩種治療方法比較據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)患者預(yù)后佳或好者約占681Bavinski991995 Singlecentrestudyrupturedaneurysm (Byrneetal,JNNSP;59:616)Solander99McDougall96Solander99尸檢發(fā)現(xiàn)率0.Cognardetal.Raymond97<90or95%經(jīng)外科血管內(nèi)治療屬于介入放射(InterventionalRadiology)范疇。對(duì)行神經(jīng)安定麻醉的病人用布帶約束四肢。(4)椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)動(dòng)脈瘤夾放至于瘤頸住院至少一周康復(fù)期一個(gè)月Bavinski99動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)動(dòng)脈瘤夾放至于瘤頸82治療時(shí)間窗(1)急性期SAH3天內(nèi)——手術(shù)3~7天——介入(2)擇期SAH21天后——手術(shù)或介入治療時(shí)間窗(1)急性期SAH3天內(nèi)——手術(shù)83不完全栓塞(95%occlusion)1999 Singlecentrerandomisedtrial (Vanninenetal.可以到達(dá)更遠(yuǎn)的病灶部位經(jīng)外科血管內(nèi)治療屬于介入放射(InterventionalRadiology)范疇。術(shù)中持續(xù)心電圖監(jiān)測(cè),對(duì)可能出現(xiàn)腦缺血的病人進(jìn)行腦電圖連續(xù)監(jiān)測(cè)。Eskridge98Tracker微導(dǎo)管不完全栓塞(95%occlusion)栓塞腦AVM時(shí)容易進(jìn)入畸形團(tuán)18Mnths:n=999(9%)Murayama99動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療技術(shù)演化動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療機(jī)理機(jī)械性填塞改變局部血流動(dòng)力學(xué)因素繼發(fā)血栓形成不完全栓塞(95%occlusion)動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治84顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療講課課件85血管內(nèi)栓塞治療的適應(yīng)癥(2000年以前)瘤體/頸比大于或等于2的囊狀動(dòng)脈瘤均適合GDC栓塞治療。后循環(huán)動(dòng)脈瘤或開顱夾閉難度及風(fēng)險(xiǎn)較大者;無法夾閉者。全身情況差(如HuntHess分級(jí)ⅣⅤ級(jí))或高齡患者,不允許開顱手術(shù)者;開顱手術(shù)夾閉不全或未夾閉者;血管內(nèi)栓塞治療的適應(yīng)癥(2000年以前)瘤體/頸比大于或等于86血管內(nèi)栓塞治療的適應(yīng)癥(2000年以后)各種顱內(nèi)動(dòng)脈瘤囊狀(窄頸寬頸)梭形夾層血管內(nèi)栓塞治療的適應(yīng)癥(2000年以后)各種顱內(nèi)動(dòng)脈瘤87破裂動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療簡(jiǎn)史1991 1stclinicalcases (Guglielmietal.JNeurosurg;75:4)1995 Singlecentrestudyrupturedaneurysm (Byrneetal,JNNSP;59:616)1997 Multicentrestudyrupturedaneurysms (Vinuelaetal.JNeurosurg;86:475)1999 Singlecentrerandomisedtrial (Vanninenetal.Radiology211:325)2002 ISAT–multicentreRCT (多中心臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)) (Lancet360:1267)破裂動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療簡(jiǎn)史1991 1stclinical88動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療技術(shù)演化球囊栓塞(Serbinenko1973)MDS栓塞(Hilal1988)GDC栓塞(Guglielmi1991)血管內(nèi)支架(Higashida1997)ONYX液體不粘膠(Mawad2000)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療技術(shù)演化球囊栓塞(Serbinenko1989血管內(nèi)治療的并發(fā)癥(OXFORDATIENTS*)1573例血管內(nèi)治療1719個(gè)動(dòng)脈瘤

術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂35(2.5%)載瘤動(dòng)脈瘤閉塞30(2.1%)彈簧圈斷裂9(0.7%)血栓形成56(4.0%)

誤栓載瘤動(dòng)脈31(2.2%)

Total161(11.0%)*PresentedASNRToronto2005血管內(nèi)治療的并發(fā)癥(OXFORDATIENTS*)157390血管內(nèi)治療的并發(fā)癥顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞動(dòng)脈瘤再出血穿刺點(diǎn)出血彈簧圈移位血管痙攣血管內(nèi)治療的并發(fā)癥91血管內(nèi)治療的并發(fā)癥并發(fā)癥發(fā)生率約10%.永久并發(fā)癥率約35%.并發(fā)癥與動(dòng)脈瘤部位無關(guān).血管內(nèi)治療的并發(fā)癥并發(fā)癥發(fā)生率約10%.92致密栓塞:148/169aneurysms(88%)對(duì)行開孔球囊技術(shù),可脫性球囊技術(shù)或估計(jì)操作時(shí)間較廠的病人留置導(dǎo)尿管。臨床發(fā)病率824例/10萬人/年對(duì)行神經(jīng)安定麻醉的病人用布帶約束四肢。24hours832%Cognard99Onyx的外膜形成,像熔巖,自外及內(nèi)固化彈簧圈不穩(wěn)定殘留 - 7.Thornton2002(4)椎動(dòng)脈1999 Singlecentrerandomisedtrial (Vanninenetal.Cognardetal.動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療療效-判斷依據(jù)要點(diǎn)血管造影安全性預(yù)后再出血

致密栓塞:148/169aneurysms(88%93動(dòng)脈瘤栓塞類型

Raymondetal;JNeurosurg1997致密栓塞狗耳征瘤體殘留瘤頸殘留近致密栓塞動(dòng)脈瘤栓塞類型Raymondetal;JNeuro94

栓塞后-血管造影結(jié)果致密栓塞致密栓塞近致密栓塞不完全栓塞栓塞后-血管造影結(jié)果致密栓塞致密栓塞近致密不完全95.treated/followed<90or95%>90or95%100%Eskridge98150/9725%75%

Raymond9770/5017%40%43%Lefkowitz9923/2218%82%Murayama99120/796%28%66%Solander9979/6332%68%Bavinski9945/3017%43%40%Kuether9877/469%50%41%Casasco9371/6517%83%McDougall9633/1926%47%27%Byrne99317/2592%34%64%Cognard99203/1692%11%88%Thornton2002196/14315%46%39%1042例動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療-栓塞程度1.treated/<90or95%>96.treated/followed<90or95%>90or95%100%Eskridge98150/9725%75%

Raymond9770/5017%40%43%Lefkowitz9923/2218%82%Murayama99120/796%28%66%Solander9979/6332%68%Bavinski9945/3017%43%40%Kuether9877/469%50%41%Casasco9371/6517%83%McDougall9633/1926%47%27%Byrne99317/2592%34%64%Cognard99203/1692%11%88%Thornton2002196/14315%46%39%1042例動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療-栓塞程度2.treated/<90or95%>97隨訪-血管造影:Cognardetal.Radiology1999:350個(gè)月致密栓塞:148/169aneurysms(88%)3Mnths:n=148 8(5,5%)18Mnths:n=999(9%)3Yrs:n=393(7,7%)復(fù)發(fā)率隨訪-血管造影:Cognardetal.Radiolo98隨訪-血管造影:Cognardetal.Radiology1999:350MnthsTotalOcclusion:148/169aneurysms(88%)3Mnths:n=148 8(5,5%)18Mnths:n=999(9%)3Yrs:n=393(7,7%)復(fù)發(fā)率20/148aneurysms(13%)隨訪-血管造影:Cognardetal.Radiolo99動(dòng)脈瘤不完全栓塞不完全栓塞(95%occlusion) 發(fā)生率18/169aneurysms(10%)Cognardetal.Radiology1999動(dòng)脈瘤不完全栓塞不完全栓塞(95%occlusion)100不完全栓塞(95%occlusion) 發(fā)生率18/169aneurysms(10%)彈簧圈穩(wěn)定: 12(66%)彈簧圈不穩(wěn)定: 6(33%)Cognardetal.Radiology1999不完全栓塞(95%occlusion) Cog101動(dòng)脈瘤栓塞后復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)率 20/148aneurysms(13%)

Cognardetal.Radiology1999動(dòng)脈瘤栓塞后復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)率Cognardetal.Radi102復(fù)發(fā)率 20/148aneurysms(13%) 隨訪期間彈簧圈穩(wěn)定: 10彈簧圈不穩(wěn)定: 10(7例再栓塞)Cognardetal.Radiology1999復(fù)發(fā)率Cognardetal.Radiology1103什么是動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)瘤頸的再開放?

彈簧圈壓迫導(dǎo)致再出血?彈簧圈穩(wěn)定–可能性=NO彈簧圈不穩(wěn)定–可能性=Y(jié)ES答案:什么是動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)瘤頸的再開放?彈簧圈壓迫導(dǎo)致再出血?彈簧1043~7天——介入*JNeurosurg1999;90:656全部治療病人均需按穿刺部位要求進(jìn)行會(huì)陰部或腋下備皮。Tracker微導(dǎo)管復(fù)發(fā)率20/148aneurysms(13%)Onyx的外膜形成,像熔巖,自外及內(nèi)固化球囊栓塞(Serbinenko1973)Cumulativepercentage彈簧圈穩(wěn)定: 10血管內(nèi)支架(Higashida1997)可以到達(dá)更遠(yuǎn)的病灶部位Bavinski99再出血(隨訪大于6個(gè)月)Malischetal (<2.6yrs) 6%(overall)(1997)Byrneetal (0.55.5yrs) 2%(overall)(1999)3~7天——介入再出血(隨訪大于6個(gè)月)105再出血-單中心研究12Studies治療人數(shù)/

隨訪例數(shù).再出血例數(shù)Eskridge98150/974Raymond9770/500Lefkowitz9923/221Murayama99120/790Solander9979/630Bavinski9945/301Kuether9877/462Casasco9371/652McDougall9633/190Byrne99317/2594Cognard99203/1691Thornton2002196/1431再出血-單中心研究12Studies治療人數(shù)/再出血106再出血逐年發(fā)生率Byrneetal.*1999:rateperyear1styear 0.8%2ndyear 0.6% 3rdyear 2.8% 4,5,6years 0%

*JNeurosurg1999;90:656再出血逐年發(fā)生率Byrneetal.*1999:r107再出血逐年發(fā)生率Byrneetal.*1999:rateperyear1styear 0.8%2ndyear 0.6% 3rdyear 2.8% 4,5,6years 0%

彈簧圈不穩(wěn)定殘留 - 7.9%彈簧圈穩(wěn)定殘留 - 0.4%*JNeurosurg1999;90:656再出血逐年發(fā)生率Byrneetal.*1999:r108Log-rankP=0.03EndovascularNeurosurgery1073(85)1070(105)974(3)944(10)887(5)842(16)717(8)663(3)541(4)503(3)373340(5)(7)103980510152025Cumulativepercentage0612182430364248546066727884215192(6)(3)Timesincerandomisation(months)血管內(nèi)治療r手術(shù)治療Log-rankP=0.03EndovascularNeurosurgeryAnnualnumberatrisk(死亡):1073(85)1070(105)974(3)944(10)887(5)842(16)717(8)663(3)541(4)503(3)373340(5)(7)103980

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