感染性休克護理查房(同名694)課件

第一季度

感染性休克護理查房

第一季度

1一般資料姓名:任某

性別:女年齡:78過敏史：無入院日期:2015-09-0923:30一般資料姓名:任某過敏史：無入院日期:2015-09-092住院經過入院診斷：1.休克原因待查：感染性休克低血容量性休克？2.肺部感染3.急性腦梗塞？4.電解質紊亂低鉀血癥。5.營養(yǎng)不良。6.貧血。7.右眼白內障。8.雙側股骨頭置換術后。9.膽囊切除術后?，F(xiàn)病史：2月前患者無誘因出現(xiàn)納差，不思飲食，乏力，在獲嘉縣人民醫(yī)院就診，給予對癥處理后，癥狀緩解出院。8天前患者再次出現(xiàn)食欲不振，納差，伴少言寡語，但可用肢體示意自己意愿，無頭暈、頭疼等，未治療。3天前家屬發(fā)現(xiàn)患者神志不清，呼之不應，但有吞咽動作，無惡心、嘔吐，無肢體抽搐，無腹痛、腹瀉等，再次前往獲嘉縣人民醫(yī)院住院，行頭顱、胸部CT等檢查，入院后患者血壓下降，體溫升高，最高至39°C，心率增快，為求進一步診治，急轉入我院。發(fā)病來，未進食，大小便正常。既往史:20年前右眼患白內障。15年前因股骨頭壞死，做雙側股骨頭置換術。2年前因膽結石，行膽囊切除術。無高血壓、糖尿病等病史。無"肝炎"病史，無"結核"病史，無其他傳染病病史，無輸血史，預防接種隨社會進行，無食物過敏史，無藥物過敏史。。住院經過3查房內容病史介紹疾病相關知識介紹1護理診斷、措施2病史演變過程34

護理措施與評價ICU急診科查房內容病史介紹疾病相關知識介紹1護理診斷、措施2病史演變過4查房重點復習感染性休克相關知識相關護理診斷及護理措施該患者病情觀察的重點查房重點復習感染性休克相關知識相關護理診斷及護理措施該患者病5入院時護理評估主訴：納差2月，再發(fā)8天，意識不清3天查體：T36.5℃，P134次/分，R25次/分，血壓依靠升壓藥維持BP101/69mmHg，SPO297%，中度昏迷，鼻腔、口腔可見新鮮血性分泌物，右眼玻璃體渾濁，左側瞳孔直徑約2mm，對光反射靈敏。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大，胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及濕性啰音。雙下肢萎縮，全身低垂部位重度指陷性水腫。四肢肌力不配合，腱反射弱，雙側巴氏征可疑陽性。。入院時護理評估主訴：納差2月，再發(fā)8天，意識不清3天6實驗室檢查輔助檢查：（2015.09.07獲嘉縣人民醫(yī)院）頭部CT提示老年性腦萎縮，雙側額頂葉腦白質脫髓鞘。胸部CT：提示肺部有感染，支氣管炎，雙側胸膜增厚。動脈血氣分析：pH：7.316;pCO2：25.2mmHg;pO2：90.7mmHg;K+2.4mmol/L;Na+：139mmol/L;Cl-：118mmol/L標準碳酸氫鹽：14.7mmol/L;ABE：-12.3mmol/L。9月10日02:30血常規(guī)：白細胞26.8010^9/L;中性粒細胞百分比86.50%;*紅細胞2.9410^12/L;*血紅蛋白96.0g/L;*血小板2210^9/L,血生化：K+2.75mmol/L，鈣1.54mmol/L其中血小板、血鉀、血鈣危急值。實驗室檢查79月10日09:55輔助檢查：N端腦鈉肽6500.00pg/ml;*白細胞26.8010^9/L;凝血酶原時間15.20S;中性粒細胞數(shù)23.1810^9/L;凝血酶時間28.40S;尿素15.2mmol/L;嗜酸性粒細胞百分比0.10%;*尿酸141umol/L;*紅細胞2.9410^12/L;*血紅蛋白96.0g/L;二氧化碳16.0mmol/L;*紅細胞壓積0.29L/L;鉀2.75mmol/L;*氯114mmol/L;*鈣1.54mmol/L;*血小板2210^9/L患者血小板鉀等報危急值。9月17日，血小板2410^9/L9月18日，血小板1510^9/L9月10日09:55輔助檢查：N端腦鈉肽6500.00p8

初步診斷：感染性休克，肺部感染治療措施：1.特級護理，禁食，持續(xù)心電監(jiān)護，血氧飽和度監(jiān)測，吸氧；2.積極完善相關檢查；3.建立靜脈通道，液體復蘇。2.抗感染、醒腦、抑酸、保肝等綜合治療。3.書面告病危，爭取家屬配合治療。4.加強吸痰護理，勤翻身、叩背，促進排痰。5.必要時氣管插管，機械通氣。

初步診斷：感染性休克，肺部感染治療措施：1.特級護理，禁食9

補液實驗CVPBP原因處理原則低低血容量嚴重不足充分補液低正常血容量不足適當補液高低心功能不全給強心藥、減慢輸液高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補液試驗補液實驗CVPBP原因處理原10知識回顧1、休克、休克的分類2、感染性休克3、感染性休克的常見病因、臨床表現(xiàn)及其并發(fā)癥知識回顧知識回顧知識回顧11知識回顧定義：休克是指因各種原因（如大出血、創(chuàng)傷、燒傷、感染、過敏、心泵衰竭等）引起的急性血液循環(huán)障礙，微循環(huán)動脈血灌流量急劇減少，從而導致各重要器官機能代謝紊亂的復雜的全身性病理過程。

知識回顧12休克分類低血容量性休克感染性休克過敏性休克神經源性休克心源性休克休克分類低血容量性休克感染性休克過敏性休克神經源性休克心源性13感染性休克定義：是由各種致病微生物及其毒素引起的全身微循環(huán)障礙、血流動力學異常、組織灌注不足、細胞缺需缺氧、代謝障礙及重要臟器功能障礙的綜合征。臨床表現(xiàn)感染的表現(xiàn)+組織灌注不足的表現(xiàn)1、感染源或病灶表現(xiàn)2、發(fā)熱或是體溫不升3、病原體檢查呈陽性4、WBC升高或是下降5、心率、呼吸頻率快1、皮膚：蒼白、發(fā)紺2、意識：煩躁不安、神志淡漠、意識不清3、尿量：尿少比重高4、循環(huán)：心率快血壓低5、乳酸：乳酸升高6、血氣：氧分壓低我是主要病因哦感染性休克定義：是由各種致病微生物及其毒素引起的全身微循環(huán)障14多數(shù)患者表現(xiàn)為交感神經興奮癥狀：患者神志尚清、但煩躁、焦慮、神情緊張，面色和皮膚蒼白，口唇和甲床輕度紫紺，手足濕冷，心率增快，呼吸深而快，血壓尚正?；蚱汀⒚}壓小。但也有部分感染性休克患者表現(xiàn)為神志清醒、面色潮紅、手足溫暖、脈搏慢而有力等，即“暖休克“?？捎袗盒?、嘔吐。尿量正?；驕p少等?；颊邿┰昊蛞庾R不清、反應遲鈍；呼吸淺速、心音低鈍、脈搏細速，按壓稍重即消失、皮膚和黏膜發(fā)紺、四肢濕冷、表淺靜脈萎陷、血壓下降；原有高血壓者，血壓較基礎水平降低20%～30%，脈壓小。尿量少于30ml/h。病人可出現(xiàn)代謝性酸中毒的癥狀。可出現(xiàn)DIC和重要臟器功能衰竭等。表現(xiàn)為不同程度的意識障礙；皮膚、黏膜發(fā)紺加重或有花紋、四肢厥冷；脈搏微弱，甚至摸不清、呼吸微弱或不規(guī)則；血壓進行性下降，甚至測不出；尿量進行性減少，甚至無尿。有出血癥狀如皮膚黏膜出血點等DIC表現(xiàn)。此期病人常因繼發(fā)多器官功能衰竭而死亡。

休克早期休克期休克晚期多數(shù)患者表現(xiàn)為交感神經興奮癥狀：患者神志尚清、但煩躁、焦慮、15實驗室檢查三大常規(guī)紅細胞計數(shù)、血紅蛋白值降低，提示失血；血細胞比容增高，提示有血漿丟失。白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例增高，提示有感染存在。尿比重增高，表明血液容量不足。消化系統(tǒng)出血時，糞便隱血陽性或呈黑便。

生化檢查、凝血機制肝腎功能檢查、血糖、血電解質、動脈血氣分析，可了解病人是否有多器官功能衰竭、細胞缺氧、酸堿平衡失調的程度等。休克時，因缺氧，可出現(xiàn)PH值下降、PaCo2升高。其變化可反映血容量和右心功能。正常值為(5--12cmH2O）,若低于5表示血容量不足；高于12表示心功能不全。臨床常與血壓變化結合，進行綜合分析，指導補液治療。

影像學檢查、血流動力學監(jiān)測實驗室檢查三大常規(guī)紅細胞計數(shù)、血紅蛋白值降低，提示失血；血細16常見原因感染性休克絞窄性腸梗阻急性梗阻性化膿性膽管炎氣性壞疽大面積燒傷腹腔膿腫化膿性腎盂膿腫急性腹膜炎肛周膿腫急性重癥胰腺炎常見原因感染性休克絞窄性急性梗阻性氣性壞疽大面積燒傷腹腔膿腫17感染性休克并發(fā)癥：1、肺部并發(fā)癥：急性呼吸窘迫綜合癥，進行性呼吸困難，低氧血癥2、腎功能：少尿，無尿，電解質紊亂

3、肝功能：黃疸或是肝功能不全，肝性腦病4、胃腸道：粘膜糜爛，潰瘍出血消化吸收障礙5、心功能：心肌收縮力下降，心輸出量下降、低血壓6、凝血系統(tǒng)：血小板進行性下降，凝血時間凝血酶原時間，部分凝血酶時間延長導致出血傾向。感染性休克并發(fā)癥：18術前護理難點

護理措施難以分清主次，順序顛倒

觀察病情不夠細致，延誤治療最佳時機。術前護理難點護理措施觀察病情不夠細致，19護理診斷有出血的危險氣體交換受損清理呼吸道無效體溫過高組織灌注不足首優(yōu)問題水電解質紊亂護理診斷有出血的危險氣體交換受損清理呼吸道無效體溫過高組織灌20護理診斷知識缺乏睡眠形態(tài)改變舒適的改變語言溝通障礙營養(yǎng)失調中優(yōu)問題有皮膚受損的危險護理診斷知識缺乏睡眠形態(tài)改變舒適的改變語言溝通障礙營養(yǎng)失調中21有皮膚完整性受損及意外受傷的危險與微循環(huán)障礙、煩躁不安、意識不清、疲乏無力等有關疼痛與腹膜炎炎癥反應和刺激、毒素吸收有關水電解質酸堿平衡紊亂與感染、休克有關有感染的危險與腹腔內大量滲出液有關氣體交換受損與微循環(huán)障礙、缺氧有關組織灌注不足與腹腔內大量滲出、體液丟失過多有關針對此患者護理診斷排序有皮膚完整性受損及意外受傷的危險與微循環(huán)障礙、煩躁22

（一）組織灌注不足護理目標：病人能維持充足的體液容量護理措施：補充血容量是抗休克的關鍵。1．建立靜脈通路：迅速建立1～2條靜脈輸液通道。迅速補充血容量，維持體液平衡。經中心靜脈置管處快速補液，同時監(jiān)測CVP變化。2．合理補液：先晶后膠，根據(jù)病人心肺功能及血壓、中心靜脈壓監(jiān)測結果等調整補液速度；準確記錄輸入液體的種類、數(shù)量、時間及速度，詳細記錄24h出入量，為后續(xù)治療提供依據(jù)。3．觀察病情：動態(tài)觀察意識狀態(tài)、生命體征、皮膚黏膜顏色溫度、周圍靜脈及毛細血管充盈情況、尿量及尿相對密度等；實驗室檢查及血流動力學監(jiān)測結果的變化。5、患者末梢循環(huán)差，血壓低，注意保暖。6、注意使用血管活性藥的注意事項聯(lián)合用，小劑量，低濃度，慢速度，防外滲，勤觀察。首優(yōu)護理措施

（一）組織灌注不足護理目標：病人能維持充足的體液容量首優(yōu)護23（二）氣體交換受損

護理目標：病人微循環(huán)改善，呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血氣分析結果維持在正常范圍

護理措施：1.環(huán)境與休息：頭胸部抬高，以利于呼吸。2.病情觀察：觀察呼吸狀況，判斷呼吸困難類型，監(jiān)測血氧飽和度和動脈血氣變化。3.心理護理4.保持呼吸道通暢：及時清理口鼻分泌物，建立人工氣道，機械通氣，行機械吸痰5.給予吸氧：改善缺氧狀況，提高動脈血氧濃度。（二）氣體交換受損24（三）有感染的危險--與疾病本身有關

目標：控制感染源繼續(xù)蔓延，積極處理原發(fā)感染灶護理目標：病人體溫逐漸降至正常范圍；護理措施：1.降低體溫：可選用物理降溫或藥物降溫法。物理降溫法可選用局部冰袋降溫等。2.抗感染：先遵醫(yī)囑聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物，再根據(jù)藥敏實驗結果，調整為敏感的窄譜抗生素。3.加強病情觀察：觀察生命體征，測體溫Q4h次，并注意呼吸脈搏和血壓的變化；觀察有無伴隨癥狀的出現(xiàn)；觀察腹部癥狀和體征的變化；觀察治療效果；準確記錄24小時出入量，做好交接班。4.補充營養(yǎng)和水分：禁飲食,可通過腸外營養(yǎng)給予全營養(yǎng)混合液（TNA）或單瓶輸注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。5.促進患者舒適：充分休息,做好口腔護理和皮膚護理。根本措施（三）有感染的危險--與疾病本身有關

目標：控制感染源繼續(xù)蔓25（四）水電解質平衡紊亂

護理目標：生化指標正常措施：1、嚴密監(jiān)測心率（律）變化，持續(xù)心電監(jiān)護2、遵醫(yī)囑監(jiān)測血電解質及血氣變化

3、按醫(yī)囑補充氯化鉀，維持酸堿平衡4、糾正酸堿失衡感染性休克的病人，常有不同程度的酸中毒，應予糾正。輕度酸中毒，在補充血容量后即可緩解。嚴重酸中毒者，需經靜脈輸入5%碳酸氫鈉200ml，再根據(jù)血氣分析結果補充用量。（四）水電解質平衡紊亂

26（五）疼痛

護理目標：患者腹痛逐漸好轉護理措施：1.禁飲食和胃腸減壓：減少食物溢出對腹膜刺激引起的疼痛。2.疼痛明顯時遵醫(yī)囑給與止痛藥，按三階梯治療給藥。3.做各項操作時動作應輕柔。4.患者意識清醒時對患者進行心理護理，教會減輕疼痛的方法。（五）疼痛

護理目標：患者腹痛逐漸好轉27

護理目標：患者未發(fā)生相關危險護理措施：1.采取安全防范措施：加床旁護欄，防墜床；輸液肢體予以保護，以防針頭脫出，用約束帶將四肢約束于床旁。對于各種引流管做好妥善固定，引流通暢，觀察記錄，無菌操作，正確拔管。2.Q2h翻身，避免局部組織長期受壓。3.加用氣墊床。4.大便后及時清洗臀部，避免長期受刺激，保持臀部清潔干燥。5.加強營養(yǎng)支持，進行腸內外營養(yǎng)。6.翻身避免拖、拉、拽，減少摩擦力和剪切力。（六）有受傷和皮膚完整性受損的危險

護理目標：患者未發(fā)生相關危險（六）有受傷和皮膚完整性受損的28

謝謝

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優(yōu)質護理服務

優(yōu)質護理服務30上班時間不能玩手機！做治療期間不能接打電話！感染性休克護理查房(同名694)課件31感染性休克護理查房(同名694)課件32護理改革的緊迫性病人不滿意社會不滿意政府不滿意護士也不滿意護理改革的緊迫性病人不滿意33優(yōu)質護理服務目標護士滿意患者滿意醫(yī)生滿意醫(yī)院滿意社會滿意政府滿意護理管理者的挑戰(zhàn)優(yōu)質護理服務目標護士滿意醫(yī)院滿意護理管理者的挑戰(zhàn)34“優(yōu)質護理服務落實到位”是二甲復審和三級醫(yī)院評審中的核心條款?！皟?yōu)質護理服務落實到位”是二甲復審和三級醫(yī)院評審中的核心條款351、訪談院長、副院長、護理部主任及其他相關職能科室負責人，對優(yōu)質護理目標和內涵知曉和落實情況。2、訪談醫(yī)護人員與患者對護理服務滿意情況。1、訪談院長、副院長、護理部主任及其他相關職能科室負責人，對36什么是優(yōu)質護理服務？堅持“以病人為中心”，進一步規(guī)范臨床護理工作，切實加強基礎護理，改善護理服務，提高護理質量，保障醫(yī)療安全，努力為人民群眾提供安全、優(yōu)質、滿意的護理服務。什么是優(yōu)質護理服務？37優(yōu)質護理服務是由護理部牽頭、院領導大力支持，職能科室及臨床科室主任、醫(yī)生配合，護士長、護士參與的一項工作。優(yōu)質護理服務是由護理部牽頭、院領導大力支持，職能科室及臨床科38優(yōu)質護理服務的內涵以“病人為中心”，改革護理分工模式，落實責任制整體護理，提升護士專業(yè)水平，為患者提供安全、全程、全面、專業(yè)、人性化的護理服務。優(yōu)質護理服務的目標

是加強臨床護理工作，強化基礎護理，改善護理服務，讓患者滿意、社會滿意、政府滿意。優(yōu)質護理服務的內涵39FIRSSPITA內涵全程、全面生活照顧病情觀察治療護理健康指導連續(xù)、完整入院到出院8小時在崗，24小時負責對患者而言：在住院期間有1-2名責任護士負責對護士而言：每位護士須負責一定數(shù)量的患者。40FIRSSPITA內涵全程、全面連續(xù)、完整對患者而言：在住院40HOSPITAL排班模式小組責任包干模式責任包床到人模式小組負責一切護理工作體現(xiàn)護士分層次合作做到8小時在班，24小時負責護士協(xié)作意識強組里每個護士的崗位職責明確醫(yī)護患之間更密切和諧。將病區(qū)病人平均分配每位護士，人人參與管理病人掌握病人情況有一定難度8小時在崗，直接護理患者的時間有限要求護士能力均衡41HOSPITAL排班模式小組責任包干模式責任包床到人模式小組41如何做好優(yōu)質護理？1、轉變服務理念、提高服務意識借助榜樣的力量，充分發(fā)揮潛能保持積極樂觀的態(tài)度，充分衡量工作的利弊轉變服務理念，服務端口前移真心對待自己的每一位病人如何做好優(yōu)質護理？422、提升服務質量，提供優(yōu)質護理換位思考，滿足病人的需求不斷摸索便捷的流程，積累優(yōu)質護理的經驗2、提升服務質量，提供優(yōu)質護理433、責任護士主要職責：晨間護理時認真做好病房整理，主動和病人打招呼，讓病人對責任護士更加熟悉。晨間參加交接班，認真聽取夜班護士及醫(yī)生的交班報告。參加床頭交接班，床頭有交接自己的病人。了解所管病人有無病情變化及特殊情況。為病人做任何治療護理時要將溝通放在重要位置。按時巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，及時報告醫(yī)生，及時處理。按時測量生命體征，及時記錄。及時提出護理問題，制定護理計劃。3、責任護士主要職責：44責任護士與小組包干相結合模式：病人入院到出院均由一名護士負責到底責任護士固定，服務時間固定護士與患者有效交流的時間較多責任護士可以做到8小時在班，24小時負責

8小時之外也由相對固定的護士負責與主管醫(yī)師的工作時間基本相符，便于溝通45責任護士與小組包干相結合模式：4545做到接待熱心、護理精心，征求意見虛心，診療細心、解釋耐心，從患者的病情、用藥，到術前、術后注意事項，做到主動介紹，釋義答問、溝通到位；準確、有效地實施各種醫(yī)囑；為每位患者提供各自疾病的用藥、健康指導，解決患者關切的問題，提供全面、耐心、細致的護理服務。做到接待熱心、護理精心，征求意見虛心，診療細心、解釋耐心，從46實施優(yōu)質護理豐富護理內涵

優(yōu)質護理核心一：改革分工方式優(yōu)質護理核心二：完善規(guī)章制度，規(guī)范護理服務內容優(yōu)質護理核心三：人文護理優(yōu)質護理核心四：簡化護理文書優(yōu)化護理流程。優(yōu)質護理核心五：夯實基礎護理優(yōu)質護理核心六：健康教育敢說會說協(xié)調溝通用心用情優(yōu)質護理核心七：提升護士職業(yè)價值感實施優(yōu)質護理豐富護理內涵

優(yōu)質護理核心一：改革分工方式47優(yōu)質護理核心一：改革分工方式

相對固定的白班制責任包干制，責任護士要充分了解所護理的病人優(yōu)點：連續(xù)全程確保病人安全優(yōu)質護理核心一：改革分工方式

相對固定的白班制48優(yōu)質護理核心二：完善規(guī)章制度，規(guī)范護理服務內容1.加細?？萍膊∽o理常規(guī)2.各疾病、檢查健康教育、護理告知統(tǒng)一一致3.根據(jù)科室疾病臨床路徑制定相應的護理路徑4.規(guī)范各種手術護理流程5.梳理完善臨床護理規(guī)章制度6.使各項工作有章可循優(yōu)質護理核心二：完善規(guī)章制度，規(guī)范護理服務內容1.加細?？萍?9優(yōu)質護理核心三：人文護理

優(yōu)質護理服務目標：

換液不用叫護理專人管熱情灑滿床四有，五心，六個一，七聲四有：入院有人迎，檢查有人陪，困難有人幫，出院有人送。五心：愛心，耐心，熱心，細心，責任心。六個一：一聲問候，一個微笑，一把椅子，一杯熱水，一本健康教育手冊，一張聯(lián)系卡。七聲：入院有問候聲，巡視有稱呼聲，操作前有解釋聲，操作中有安慰聲，操作失誤有道歉聲，配合操作有致謝聲，出院有歡送聲真正體現(xiàn)人性化服務。

優(yōu)質護理核心三：人文護理

優(yōu)質護理服務目標：50優(yōu)質護理核心四：簡化護理文書優(yōu)化護理流程。以患者為中心優(yōu)化工作流程。以護理程序為工作主線，進行相關表格設計。設計思路為護士評估患者護理需要，制定當日護理工作計劃，按照患者實際需求，有計劃地、定時地落實各項護理措施。護理記錄以打鉤形式為主，減少文字書寫。優(yōu)質護理核心四：簡化護理文書優(yōu)化護理流程。以患者為中心優(yōu)51優(yōu)質護理核心五：夯實基礎護理

晨間護理四部曲：一問（問候病人）二看（查看病情）三做（基礎護理）四教（健康宣教）優(yōu)質護理核心五：夯實基礎護理

晨間護理四部曲：52優(yōu)質護理核心六：健康教育敢說會說

協(xié)調溝通用心用情健康教育在病人想問之前；專業(yè)叮囑在病人不了解之前；可能出現(xiàn)的問題解決在沒有出現(xiàn)之前輸液前溝通什么；發(fā)藥時溝通什么；掃床前溝通什么；檢查前溝通什么；勸走探視時怎么溝通；就事不能說事把患者的事放在心上（答應了-忘了-應付）健康教育的切入點：1.某一種病2.某一項特殊的診療措施3.某種手術4.某一項檢查5.某一種特殊藥物6.某一項護理措施優(yōu)質護理核心六：健康教育敢說會說

53一個關于中美護理工作時間分布的比較55%用于病人溝通病情看護美國護士工作時間分配15%用于病人溝通病人診療服務中國護士工作時間分配一個關于中美護理工作時間分布的比較55%用于病人溝通病情看護54優(yōu)質護理核心七：提升護士職業(yè)價值感通過開展優(yōu)質護理服務工程：使我們的護士在健康指導中傳授知識，在日常教育中展現(xiàn)自我，在護理操作中判斷病情，在專業(yè)護理中體現(xiàn)價值，得到患者的認可，醫(yī)生的信任、領導的贊揚、社會和政府的肯定，我們的護士也滿意了，護士的職業(yè)價值感提升了?！爸挥袧M意的護士才有滿意的病人”優(yōu)質護理核心七：提升護士職業(yè)價值感通過開展優(yōu)質護理服務工程：55優(yōu)點

包病人護理醫(yī)師滿意度病人滿意度56護士責任感護士價值感優(yōu)點包病人護理醫(yī)師滿意度病人滿意度56護士責任感護士價值56存在的問題：1、護士對優(yōu)質護理的認知度不高，從思想上不重視。2、護理人員配備不足。3、還習慣以前的功能制護理，覺得做完治療九完成了工作。4、溝通技巧欠缺。5、?？浦R掌握欠缺。6、晨晚間護理不到位。存在的問題：57在以后的工作中，我們應該做到：1、重視優(yōu)質護理服務。2、夯實基礎護理。3、加強病房巡視，變被動為主動，讓鈴聲減少。4、提高護患溝通技巧，使患者滿意。5、加強學習專科知識，在做健康宣教的時候才能做到與患者及家屬有良好的溝通。6、讓患者記住責任護士的名字。在以后的工作中，我們應該做到：58愉快工作幸福生活營造良好的工作環(huán)境滿足個人職業(yè)發(fā)展愿望是提高員工幸福感的重要保障。我們要熱愛工作、關愛同事、不斷加強自我修養(yǎng)。以欣賞寬容之心對待同事家人以積極進取之心對待工作學習以樂觀平和之心對待榮譽挫折以真誠友善之心構建和諧團隊以感恩奉獻之心回報醫(yī)院社會愉快工作幸福生活營造良好的工作環(huán)境59優(yōu)質服務護患和諧以患者需求為工作導向提供優(yōu)質護理服務是提高病人滿意度的根本舉措。時刻把病人放在心上，用真心、真情為病人服務。以熱情周到的服務帶給病人溫暖以認真負責的態(tài)度保障病人安全以嫻熟精湛的技術減輕病人的痛苦以耐心細致的護理保證病人的舒適以專業(yè)詳盡的宣教促進病人康復優(yōu)質服務護患和諧以患者需求為工作導向60在優(yōu)質護理的改革路上，讓生活護理成為發(fā)現(xiàn)病情變化預防并發(fā)癥的良機，讓康復護理成為患者縮短病程的手段，讓護理工作回歸照顧的本質和關愛的天性。在優(yōu)質護理的改革路上，讓我們在照顧中得到成長和成熟，讓我們在照顧中得到尊嚴和尊重，讓我們在照顧中體現(xiàn)價值和品質。在優(yōu)質護理的改革路上，走別人沒有走過的路，看別人沒有看過的風景。在優(yōu)質護理的改革路上，讓生活護理成為發(fā)現(xiàn)病情變化預防并發(fā)癥的61ThankYou!ThankYou!62第一季度

感染性休克護理查房

第一季度

63一般資料姓名:任某

性別:女年齡:78過敏史：無入院日期:2015-09-0923:30一般資料姓名:任某過敏史：無入院日期:2015-09-0964住院經過入院診斷：1.休克原因待查：感染性休克低血容量性休克？2.肺部感染3.急性腦梗塞？4.電解質紊亂低鉀血癥。5.營養(yǎng)不良。6.貧血。7.右眼白內障。8.雙側股骨頭置換術后。9.膽囊切除術后。現(xiàn)病史：2月前患者無誘因出現(xiàn)納差，不思飲食，乏力，在獲嘉縣人民醫(yī)院就診，給予對癥處理后，癥狀緩解出院。8天前患者再次出現(xiàn)食欲不振，納差，伴少言寡語，但可用肢體示意自己意愿，無頭暈、頭疼等，未治療。3天前家屬發(fā)現(xiàn)患者神志不清，呼之不應，但有吞咽動作，無惡心、嘔吐，無肢體抽搐，無腹痛、腹瀉等，再次前往獲嘉縣人民醫(yī)院住院，行頭顱、胸部CT等檢查，入院后患者血壓下降，體溫升高，最高至39°C，心率增快，為求進一步診治，急轉入我院。發(fā)病來，未進食，大小便正常。既往史:20年前右眼患白內障。15年前因股骨頭壞死，做雙側股骨頭置換術。2年前因膽結石，行膽囊切除術。無高血壓、糖尿病等病史。無"肝炎"病史，無"結核"病史，無其他傳染病病史，無輸血史，預防接種隨社會進行，無食物過敏史，無藥物過敏史。。住院經過65查房內容病史介紹疾病相關知識介紹1護理診斷、措施2病史演變過程34

護理措施與評價ICU急診科查房內容病史介紹疾病相關知識介紹1護理診斷、措施2病史演變過66查房重點復習感染性休克相關知識相關護理診斷及護理措施該患者病情觀察的重點查房重點復習感染性休克相關知識相關護理診斷及護理措施該患者病67入院時護理評估主訴：納差2月，再發(fā)8天，意識不清3天查體：T36.5℃，P134次/分，R25次/分，血壓依靠升壓藥維持BP101/69mmHg，SPO297%，中度昏迷，鼻腔、口腔可見新鮮血性分泌物，右眼玻璃體渾濁，左側瞳孔直徑約2mm，對光反射靈敏。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大，胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及濕性啰音。雙下肢萎縮，全身低垂部位重度指陷性水腫。四肢肌力不配合，腱反射弱，雙側巴氏征可疑陽性。。入院時護理評估主訴：納差2月，再發(fā)8天，意識不清3天68實驗室檢查輔助檢查：（2015.09.07獲嘉縣人民醫(yī)院）頭部CT提示老年性腦萎縮，雙側額頂葉腦白質脫髓鞘。胸部CT：提示肺部有感染，支氣管炎，雙側胸膜增厚。動脈血氣分析：pH：7.316;pCO2：25.2mmHg;pO2：90.7mmHg;K+2.4mmol/L;Na+：139mmol/L;Cl-：118mmol/L標準碳酸氫鹽：14.7mmol/L;ABE：-12.3mmol/L。9月10日02:30血常規(guī)：白細胞26.8010^9/L;中性粒細胞百分比86.50%;*紅細胞2.9410^12/L;*血紅蛋白96.0g/L;*血小板2210^9/L,血生化：K+2.75mmol/L，鈣1.54mmol/L其中血小板、血鉀、血鈣危急值。實驗室檢查699月10日09:55輔助檢查：N端腦鈉肽6500.00pg/ml;*白細胞26.8010^9/L;凝血酶原時間15.20S;中性粒細胞數(shù)23.1810^9/L;凝血酶時間28.40S;尿素15.2mmol/L;嗜酸性粒細胞百分比0.10%;*尿酸141umol/L;*紅細胞2.9410^12/L;*血紅蛋白96.0g/L;二氧化碳16.0mmol/L;*紅細胞壓積0.29L/L;鉀2.75mmol/L;*氯114mmol/L;*鈣1.54mmol/L;*血小板2210^9/L患者血小板鉀等報危急值。9月17日，血小板2410^9/L9月18日，血小板1510^9/L9月10日09:55輔助檢查：N端腦鈉肽6500.00p70

初步診斷：感染性休克，肺部感染治療措施：1.特級護理，禁食，持續(xù)心電監(jiān)護，血氧飽和度監(jiān)測，吸氧；2.積極完善相關檢查；3.建立靜脈通道，液體復蘇。2.抗感染、醒腦、抑酸、保肝等綜合治療。3.書面告病危，爭取家屬配合治療。4.加強吸痰護理，勤翻身、叩背，促進排痰。5.必要時氣管插管，機械通氣。

初步診斷：感染性休克，肺部感染治療措施：1.特級護理，禁食71

補液實驗CVPBP原因處理原則低低血容量嚴重不足充分補液低正常血容量不足適當補液高低心功能不全給強心藥、減慢輸液高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補液試驗補液實驗CVPBP原因處理原72知識回顧1、休克、休克的分類2、感染性休克3、感染性休克的常見病因、臨床表現(xiàn)及其并發(fā)癥知識回顧知識回顧知識回顧73知識回顧定義：休克是指因各種原因（如大出血、創(chuàng)傷、燒傷、感染、過敏、心泵衰竭等）引起的急性血液循環(huán)障礙，微循環(huán)動脈血灌流量急劇減少，從而導致各重要器官機能代謝紊亂的復雜的全身性病理過程。

知識回顧74休克分類低血容量性休克感染性休克過敏性休克神經源性休克心源性休克休克分類低血容量性休克感染性休克過敏性休克神經源性休克心源性75感染性休克定義：是由各種致病微生物及其毒素引起的全身微循環(huán)障礙、血流動力學異常、組織灌注不足、細胞缺需缺氧、代謝障礙及重要臟器功能障礙的綜合征。臨床表現(xiàn)感染的表現(xiàn)+組織灌注不足的表現(xiàn)1、感染源或病灶表現(xiàn)2、發(fā)熱或是體溫不升3、病原體檢查呈陽性4、WBC升高或是下降5、心率、呼吸頻率快1、皮膚：蒼白、發(fā)紺2、意識：煩躁不安、神志淡漠、意識不清3、尿量：尿少比重高4、循環(huán)：心率快血壓低5、乳酸：乳酸升高6、血氣：氧分壓低我是主要病因哦感染性休克定義：是由各種致病微生物及其毒素引起的全身微循環(huán)障76多數(shù)患者表現(xiàn)為交感神經興奮癥狀：患者神志尚清、但煩躁、焦慮、神情緊張，面色和皮膚蒼白，口唇和甲床輕度紫紺，手足濕冷，心率增快，呼吸深而快，血壓尚正?；蚱汀⒚}壓小。但也有部分感染性休克患者表現(xiàn)為神志清醒、面色潮紅、手足溫暖、脈搏慢而有力等，即“暖休克“?？捎袗盒摹I吐。尿量正?；驕p少等?；颊邿┰昊蛞庾R不清、反應遲鈍；呼吸淺速、心音低鈍、脈搏細速，按壓稍重即消失、皮膚和黏膜發(fā)紺、四肢濕冷、表淺靜脈萎陷、血壓下降；原有高血壓者，血壓較基礎水平降低20%～30%，脈壓小。尿量少于30ml/h。病人可出現(xiàn)代謝性酸中毒的癥狀?？沙霈F(xiàn)DIC和重要臟器功能衰竭等。表現(xiàn)為不同程度的意識障礙；皮膚、黏膜發(fā)紺加重或有花紋、四肢厥冷；脈搏微弱，甚至摸不清、呼吸微弱或不規(guī)則；血壓進行性下降，甚至測不出；尿量進行性減少，甚至無尿。有出血癥狀如皮膚黏膜出血點等DIC表現(xiàn)。此期病人常因繼發(fā)多器官功能衰竭而死亡。

休克早期休克期休克晚期多數(shù)患者表現(xiàn)為交感神經興奮癥狀：患者神志尚清、但煩躁、焦慮、77實驗室檢查三大常規(guī)紅細胞計數(shù)、血紅蛋白值降低，提示失血；血細胞比容增高，提示有血漿丟失。白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例增高，提示有感染存在。尿比重增高，表明血液容量不足。消化系統(tǒng)出血時，糞便隱血陽性或呈黑便。

生化檢查、凝血機制肝腎功能檢查、血糖、血電解質、動脈血氣分析，可了解病人是否有多器官功能衰竭、細胞缺氧、酸堿平衡失調的程度等。休克時，因缺氧，可出現(xiàn)PH值下降、PaCo2升高。其變化可反映血容量和右心功能。正常值為(5--12cmH2O）,若低于5表示血容量不足；高于12表示心功能不全。臨床常與血壓變化結合，進行綜合分析，指導補液治療。

影像學檢查、血流動力學監(jiān)測實驗室檢查三大常規(guī)紅細胞計數(shù)、血紅蛋白值降低，提示失血；血細78常見原因感染性休克絞窄性腸梗阻急性梗阻性化膿性膽管炎氣性壞疽大面積燒傷腹腔膿腫化膿性腎盂膿腫急性腹膜炎肛周膿腫急性重癥胰腺炎常見原因感染性休克絞窄性急性梗阻性氣性壞疽大面積燒傷腹腔膿腫79感染性休克并發(fā)癥：1、肺部并發(fā)癥：急性呼吸窘迫綜合癥，進行性呼吸困難，低氧血癥2、腎功能：少尿，無尿，電解質紊亂

3、肝功能：黃疸或是肝功能不全，肝性腦病4、胃腸道：粘膜糜爛，潰瘍出血消化吸收障礙5、心功能：心肌收縮力下降，心輸出量下降、低血壓6、凝血系統(tǒng)：血小板進行性下降，凝血時間凝血酶原時間，部分凝血酶時間延長導致出血傾向。感染性休克并發(fā)癥：80術前護理難點

護理措施難以分清主次，順序顛倒

觀察病情不夠細致，延誤治療最佳時機。術前護理難點護理措施觀察病情不夠細致，81護理診斷有出血的危險氣體交換受損清理呼吸道無效體溫過高組織灌注不足首優(yōu)問題水電解質紊亂護理診斷有出血的危險氣體交換受損清理呼吸道無效體溫過高組織灌82護理診斷知識缺乏睡眠形態(tài)改變舒適的改變語言溝通障礙營養(yǎng)失調中優(yōu)問題有皮膚受損的危險護理診斷知識缺乏睡眠形態(tài)改變舒適的改變語言溝通障礙營養(yǎng)失調中83有皮膚完整性受損及意外受傷的危險與微循環(huán)障礙、煩躁不安、意識不清、疲乏無力等有關疼痛與腹膜炎炎癥反應和刺激、毒素吸收有關水電解質酸堿平衡紊亂與感染、休克有關有感染的危險與腹腔內大量滲出液有關氣體交換受損與微循環(huán)障礙、缺氧有關組織灌注不足與腹腔內大量滲出、體液丟失過多有關針對此患者護理診斷排序有皮膚完整性受損及意外受傷的危險與微循環(huán)障礙、煩躁84

（一）組織灌注不足護理目標：病人能維持充足的體液容量護理措施：補充血容量是抗休克的關鍵。1．建立靜脈通路：迅速建立1～2條靜脈輸液通道。迅速補充血容量，維持體液平衡。經中心靜脈置管處快速補液，同時監(jiān)測CVP變化。2．合理補液：先晶后膠，根據(jù)病人心肺功能及血壓、中心靜脈壓監(jiān)測結果等調整補液速度；準確記錄輸入液體的種類、數(shù)量、時間及速度，詳細記錄24h出入量，為后續(xù)治療提供依據(jù)。3．觀察病情：動態(tài)觀察意識狀態(tài)、生命體征、皮膚黏膜顏色溫度、周圍靜脈及毛細血管充盈情況、尿量及尿相對密度等；實驗室檢查及血流動力學監(jiān)測結果的變化。5、患者末梢循環(huán)差，血壓低，注意保暖。6、注意使用血管活性藥的注意事項聯(lián)合用，小劑量，低濃度，慢速度，防外滲，勤觀察。首優(yōu)護理措施

（一）組織灌注不足護理目標：病人能維持充足的體液容量首優(yōu)護85（二）氣體交換受損

護理目標：病人微循環(huán)改善，呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血氣分析結果維持在正常范圍

護理措施：1.環(huán)境與休息：頭胸部抬高，以利于呼吸。2.病情觀察：觀察呼吸狀況，判斷呼吸困難類型，監(jiān)測血氧飽和度和動脈血氣變化。3.心理護理4.保持呼吸道通暢：及時清理口鼻分泌物，建立人工氣道，機械通氣，行機械吸痰5.給予吸氧：改善缺氧狀況，提高動脈血氧濃度。（二）氣體交換受損86（三）有感染的危險--與疾病本身有關

目標：控制感染源繼續(xù)蔓延，積極處理原發(fā)感染灶護理目標：病人體溫逐漸降至正常范圍；護理措施：1.降低體溫：可選用物理降溫或藥物降溫法。物理降溫法可選用局部冰袋降溫等。2.抗感染：先遵醫(yī)囑聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物，再根據(jù)藥敏實驗結果，調整為敏感的窄譜抗生素。3.加強病情觀察：觀察生命體征，測體溫Q4h次，并注意呼吸脈搏和血壓的變化；觀察有無伴隨癥狀的出現(xiàn)；觀察腹部癥狀和體征的變化；觀察治療效果；準確記錄24小時出入量，做好交接班。4.補充營養(yǎng)和水分：禁飲食,可通過腸外營養(yǎng)給予全營養(yǎng)混合液（TNA）或單瓶輸注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。5.促進患者舒適：充分休息,做好口腔護理和皮膚護理。根本措施（三）有感染的危險--與疾病本身有關

目標：控制感染源繼續(xù)蔓87（四）水電解質平衡紊亂

護理目標：生化指標正常措施：1、嚴密監(jiān)測心率（律）變化，持續(xù)心電監(jiān)護2、遵醫(yī)囑監(jiān)測血電解質及血氣變化

3、按醫(yī)囑補充氯化鉀，維持酸堿平衡4、糾正酸堿失衡感染性休克的病人，常有不同程度的酸中毒，應予糾正。輕度酸中毒，在補充血容量后即可緩解。嚴重酸中毒者，需經靜脈輸入5%碳酸氫鈉200ml，再根據(jù)血氣分析結果補充用量。（四）水電解質平衡紊亂

88（五）疼痛

護理目標：患者腹痛逐漸好轉護理措施：1.禁飲食和胃腸減壓：減少食物溢出對腹膜刺激引起的疼痛。2.疼痛明顯時遵醫(yī)囑給與止痛藥，按三階梯治療給藥。3.做各項操作時動作應輕柔。4.患者意識清醒時對患者進行心理護理，教會減輕疼痛的方法。（五）疼痛

護理目標：患者腹痛逐漸好轉89

護理目標：患者未發(fā)生相關危險護理措施：1.采取安全防范措施：加床旁護欄，防墜床；輸液肢體予以保護，以防針頭脫出，用約束帶將四肢約束于床旁。對于各種引流管做好妥善固定，引流通暢，觀察記錄，無菌操作，正確拔管。2.Q2h翻身，避免局部組織長期受壓。3.加用氣墊床。4.大便后及時清洗臀部，避免長期受刺激，保持臀部清潔干燥。5.加強營養(yǎng)支持，進行腸內外營養(yǎng)。6.翻身避免拖、拉、拽，減少摩擦力和剪切力。（六）有受傷和皮膚完整性受損的危險

護理目標：患者未發(fā)生相關危險（六）有受傷和皮膚完整性受損的90

謝謝

91

優(yōu)質護理服務

優(yōu)質護理服務92上班時間不能玩手機！做治療期間不能接打電話！感染性休克護理查房(同名694)課件93感染性休克護理查房(同名694)課件94護理改革的緊迫性病人不滿意社會不滿意政府不滿意護士也不滿意護理改革的緊迫性病人不滿意95優(yōu)質護理服務目標護士滿意患者滿意醫(yī)生滿意醫(yī)院滿意社會滿意政府滿意護理管理者的挑戰(zhàn)優(yōu)質護理服務目標護士滿意醫(yī)院滿意護理管理者的挑戰(zhàn)96“優(yōu)質護理服務落實到位”是二甲復審和三級醫(yī)院評審中的核心條款。“優(yōu)質護理服務落實到位”是二甲復審和三級醫(yī)院評審中的核心條款971、訪談院長、副院長、護理部主任及其他相關職能科室負責人，對優(yōu)質護理目標和內涵知曉和落實情況。2、訪談醫(yī)護人員與患者對護理服務滿意情況。1、訪談院長、副院長、護理部主任及其他相關職能科室負責人，對98什么是優(yōu)質護理服務？堅持“以病人為中心”，進一步規(guī)范臨床護理工作，切實加強基礎護理，改善護理服務，提高護理質量，保障醫(yī)療安全，努力為人民群眾提供安全、優(yōu)質、滿意的護理服務。什么是優(yōu)質護理服務？99優(yōu)質護理服務是由護理部牽頭、院領導大力支持，職能科室及臨床科室主任、醫(yī)生配合，護士長、護士參與的一項工作。優(yōu)質護理服務是由護理部牽頭、院領導大力支持，職能科室及臨床科100優(yōu)質護理服務的內涵以“病人為中心”，改革護理分工模式，落實責任制整體護理，提升護士專業(yè)水平，為患者提供安全、全程、全面、專業(yè)、人性化的護理服務。優(yōu)質護理服務的目標

是加強臨床護理工作，強化基礎護理，改善護理服務，讓患者滿意、社會滿意、政府滿意。優(yōu)質護理服務的內涵101FIRSSPITA內涵全程、全面生活照顧病情觀察治療護理健康指導連續(xù)、完整入院到出院8小時在崗，24小時負責對患者而言：在住院期間有1-2名責任護士負責對護士而言：每位護士須負責一定數(shù)量的患者。102FIRSSPITA內涵全程、全面連續(xù)、完整對患者而言：在住院102HOSPITAL排班模式小組責任包干模式責任包床到人模式小組負責一切護理工作體現(xiàn)護士分層次合作做到8小時在班，24小時負責護士協(xié)作意識強組里每個護士的崗位職責明確醫(yī)護患之間更密切和諧。將病區(qū)病人平均分配每位護士，人人參與管理病人掌握病人情況有一定難度8小時在崗，直接護理患者的時間有限要求護士能力均衡103HOSPITAL排班模式小組責任包干模式責任包床到人模式小組103如何做好優(yōu)質護理？1、轉變服務理念、提高服務意識借助榜樣的力量，充分發(fā)揮潛能保持積極樂觀的態(tài)度，充分衡量工作的利弊轉變服務理念，服務端口前移真心對待自己的每一位病人如何做好優(yōu)質護理？1042、提升服務質量，提供優(yōu)質護理換位思考，滿足病人的需求不斷摸索便捷的流程，積累優(yōu)質護理的經驗2、提升服務質量，提供優(yōu)質護理1053、責任護士主要職責：晨間護理時認真做好病房整理，主動和病人打招呼，讓病人對責任護士更加熟悉。晨間參加交接班，認真聽取夜班護士及醫(yī)生的交班報告。參加床頭交接班，床頭有交接自己的病人。了解所管病人有無病情變化及特殊情況。為病人做任何治療護理時要將溝通放在重要位置。按時巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，及時報告醫(yī)生，及時處理。按時測量生命體征，及時記錄。及時提出護理問題，制定護理計劃。3、責任護士主要職責：106責任護士與小組包干相結合模式：病人入院到出院均由一名護士負責到底責任護士固定，服務時間固定護士與患者有效交流的時間較多責任護士可以做到8小時在班，24小時負責

8小時之外也由相對固定的護士負責與主管醫(yī)師的工作時間基本相符，便于溝通107責任護士與小組包干相結合模式：45107做到接待熱心、護理精心，征求意見虛心，診療細心、解釋耐心，從患者的病情、用藥，到術前、術后注意事項，做到主動介紹，釋義答問、溝通到位；準確、有效地實施各種醫(yī)囑；為每位患者提供各自疾病的用藥、健康指導，解決患者關切的問題，提供全面、耐心、細致的護理服務。做到接待熱心、護理精心，征求意見虛心，診療細心、解釋耐心，從108實施優(yōu)質護理豐富護理內涵

優(yōu)質護理核心一：改革分工方式優(yōu)質護理核心二：完善規(guī)章制度，規(guī)范護理服務內容優(yōu)質護理核心三：人文護理優(yōu)質護理核心四：簡化護理文書優(yōu)化護理流程。優(yōu)質護理核心五：夯實基礎護理優(yōu)質護理核心六：健康教育敢說會說協(xié)調溝通用心用情優(yōu)質護理核心七：提升護士職業(yè)價值感實施優(yōu)質護理豐富護理內涵

優(yōu)質護理核心一：改革分工方式109優(yōu)質護理核心一：改革分工方式

相對固定的白班制責任包干制，責任護士要充分了解所護理的病人優(yōu)點：連續(xù)全程確保病人安全優(yōu)質護理核心一：改革分工方式

相對固定的白班制110優(yōu)質護理核心二：完善規(guī)章制度，規(guī)范護理服務內容1.加細?？萍膊∽o理常規(guī)2.各疾病、檢查健康教育、護理告知統(tǒng)一一致3.根據(jù)科室疾病臨床路徑制定相應的護理路徑4.規(guī)范各種手術護理流程5