水電解質(zhì)失衡-護(hù)理課件

水電解質(zhì)失衡的護(hù)理胸外科陳芳水電解質(zhì)失衡的護(hù)理水電解質(zhì)失衡的護(hù)理體液的定義組成和分布體液平衡失調(diào)的護(hù)理

水電解質(zhì)失衡的護(hù)理體液的定義組成和分布何為體液？（Bodyfluid）

體液，簡(jiǎn)單的說(shuō)，就是身體內(nèi)的液體。具體包括唾液，人奶，血液，淋巴液，尿液，腦脊髓的液體，肺腔的液體，腹膜的液體，關(guān)節(jié)的液體，羊水，等等。

人體體液總量約為體重的60～70％，男性60-70%，女性50%，新生兒可達(dá)體重的80%。何為體液？（Bodyfluid）體一、體液組成及分布體液成分：水和電解質(zhì)水是人體的重要組成部分，是生命不可缺少的重要物質(zhì)，機(jī)體在生命過(guò)程中發(fā)生的各種功能活動(dòng)（如物質(zhì)代謝、氧氣交換、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)、各種代謝產(chǎn)物的排泄），都依賴水來(lái)進(jìn)行。電解質(zhì)維持機(jī)體正常內(nèi)環(huán)境的平衡和穩(wěn)定，同時(shí)參與物質(zhì)代謝，維持神經(jīng)肌肉和心肌的正常興奮和活動(dòng)功能。水電解質(zhì)平衡→病理變化→水電解質(zhì)紊亂一、體液組成及分布體液成分：水和電解質(zhì)一、體液組成及分布體液分布：

細(xì)胞內(nèi)液(40%)體液(KG×60%)血漿(5%)細(xì)胞外液(20%)組織間液(15%)一、體液組成及分布體液分布：體液的三個(gè)間隙

三個(gè)間隙細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞進(jìn)行物質(zhì)代謝細(xì)胞外液的主體功能性細(xì)胞外液體內(nèi)各腔隙中一小部分細(xì)胞外液非功能性細(xì)胞外液體液的三個(gè)間隙三個(gè)間隙細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液離子分布

Cl—

HCO3—

HPO42-

蛋白質(zhì)

K+Mg2+Na+

蛋白質(zhì)細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液離子分布體液平衡失調(diào)病人的護(hù)理體液平衡失調(diào)病人的護(hù)理一、體液平衡及調(diào)節(jié)水平衡的調(diào)節(jié)：神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)和腎進(jìn)行①口渴：體液?jiǎn)适А?xì)胞外液滲透壓增高,刺激下丘腦-垂體-抗利尿激素→口渴中樞→飲水②抗利尿激素的調(diào)節(jié)作用：促進(jìn)遠(yuǎn)端腎小管和集合管上皮細(xì)胞對(duì)水的重吸收，減少水的排出，尿量減少③腎上腺皮質(zhì)激素—醛固酮的調(diào)節(jié)作用：水不足→腎小球增加腎素的分泌→醛固酮→遠(yuǎn)曲腎小管→鈉的再吸收和排鉀→尿量減少一、體液平衡及調(diào)節(jié)水平衡的調(diào)節(jié)：神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)和腎進(jìn)行二、水平衡紊亂

高滲性缺水水不足——缺水等滲性缺水水平衡紊亂低滲性缺水水過(guò)多——水中毒二、水平衡紊亂1、等滲性缺水失水=失鈉[Na+]及血漿滲透壓仍保持正常范圍急性缺水，外科病人中最常見(jiàn)的一種缺水1、等滲性缺水失水=失鈉（1）病因嚴(yán)重的嘔吐和腹瀉持續(xù)胃腸減壓、腸梗阻大量放腹水、胸水大面積燒傷大量出汗利尿劑過(guò)量腹腔感染（1）病因嚴(yán)重的嘔吐和腹瀉（2）臨床表現(xiàn)惡心、嘔吐、厭食、乏力脫水征：口舌干燥，眼窩凹陷，皮膚干燥、彈性降低尿量減少當(dāng)體液?jiǎn)适В?%-7%，及細(xì)胞外液的30%-35%時(shí)，會(huì)出現(xiàn)心率加快、低血壓、休克→酸中毒（2）臨床表現(xiàn)惡心、嘔吐、厭食、乏力（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：

[Na+]及血漿滲透壓正常尿比重增高Hb、Hct升高（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：[Na+]及血漿滲透壓正常（4）處理原則尋找并消除原發(fā)病因防止或減少水和鈉的繼續(xù)喪失積極補(bǔ)充（4）處理原則尋找并消除原發(fā)病因2、高滲性缺水

失水＞失鈉[Na+]＞145mmol/L以水的丟失為主滲透壓濃度＞320mmol/l2、高滲性缺水失水＞失鈉（1）高滲性缺水的原因水?dāng)z入不足：厭食、吞咽困難、神志昏迷、精神病患者等不能自行飲水的患者。水排出過(guò)多：高熱、大量出汗、神經(jīng)性多尿、腎小管重吸收功能障礙、尿崩癥、使用利尿劑等（1）高滲性缺水的原因水?dāng)z入不足：厭食、吞咽困難、神志昏迷、（2）臨床表現(xiàn)

輕度中度重度缺水量占體重2%~4%4%~6%＞6%

精神稍差萎靡煩躁淡漠意識(shí)障礙眼淚少明顯減少無(wú)尿量稍少明顯減少無(wú)

皮膚干，彈性好干，彈性差干，彈性很差前囟眼窩稍凹陷明顯凹陷深凹陷末梢循環(huán)好不好四肢涼休克（2）臨床表現(xiàn)輕度中度重度缺水量占體重2%~4%4%（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：

[Na+]＞150mmol/l血漿滲透壓＞320mmol/l尿比重、Hb、Hct輕度升高（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：[Na+]＞150mmol/l（4）處理原則治療原發(fā)病鼓勵(lì)飲水經(jīng)靜脈補(bǔ)充（4）處理原則治療原發(fā)病3、低滲性缺水

失水＜失鈉

[Na+]＜135mmol/L

血漿滲透壓＜280mmol/L3、低滲性缺水失水＜失鈉（1）低滲性缺水病因消化液大量丟失：嘔吐、腹瀉、胃腸梗阻大面積創(chuàng)面的慢性滲出從尿中排出大量水：尿崩、利尿治療等滲性缺水時(shí)過(guò)多補(bǔ)水而未補(bǔ)鈉其他：大量出汗、反復(fù)放胸水、腹水（1）低滲性缺水病因消化液大量丟失：嘔吐、腹瀉、胃腸梗阻（2）臨床表現(xiàn)（2）臨床表現(xiàn)（3）實(shí)驗(yàn)室檢查[Na+]＜135mmol/L；血漿滲透壓＜280mmol/L尿比重＜1.010尿鈉和氯明顯減少

（3）實(shí)驗(yàn)室檢查[Na+]＜135mmol/L；（4）處理原則積極治療原發(fā)病靜脈輸注高滲鹽水或含鹽溶液輕中度缺鈉病人，一般先補(bǔ)充5%糖鹽水即可重度缺鈉病人先輸入晶體后膠體以補(bǔ)足血容量，最后輸入高滲鹽水（4）處理原則積極治療原發(fā)病水電解質(zhì)失衡_護(hù)理課件4、水中毒

攝水＞排水水分在體內(nèi)滯留，引起血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多，因此又稱稀釋性低鈉血癥4、水中毒（1）病因

1）各種原因（休克、心功能不全等）引起ADH分泌過(guò)多；2）腎衰，排尿減少；3）大量輸入不含電解質(zhì)的液體或攝入水分過(guò)多。（1）病因1）各種原因（休克、心功能不全等）引（2）臨床表現(xiàn)急性水中毒：發(fā)病急，水過(guò)多引起腦細(xì)胞腫脹可造成顱內(nèi)壓迅速增高，引起頭痛、躁動(dòng)、嗜睡、精神紊亂、定向力失常、譫妄甚至昏迷，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生腦疝及相應(yīng)癥狀。慢性水中毒：癥狀往往被原發(fā)病所掩蓋，可表現(xiàn)軟弱、乏力惡心、嘔吐、嗜睡、淚液與唾液增加，一般無(wú)凹陷性水腫。（2）臨床表現(xiàn)急性水中毒：發(fā)病急，水過(guò)多引起腦細(xì)胞腫脹可造成（3）實(shí)驗(yàn)室檢查[Na+]＜135mmol/L；血漿滲透壓＜280mmol/LRBC、Hb、Hct均降低（3）實(shí)驗(yàn)室檢查[Na+]＜135mmol/L；（4）處理原則輕癥病人可只限水分?jǐn)z入即可。嚴(yán)重者禁食水，并輸入高滲鹽水或利尿劑以促進(jìn)水分排除。（4）處理原則三、電解質(zhì)平衡

正常值：K+3.5~5.5mmol/lNa+135~145mmol/lCa2+2.1~2.75mmol/lMg2+0.7~1.2mmol/l

三、電解質(zhì)平衡正常值：（1）重要離子的功能鉀：維持體液滲透壓；參與細(xì)胞代謝；維持酸堿平衡；維持神經(jīng)肌肉的興奮性。鈉：維持細(xì)胞外液滲透壓；維持細(xì)胞外液容量穩(wěn)定。鈣：參與凝血過(guò)程；參加骨質(zhì)鈣化。（1）重要離子的功能鉀：維持體液滲透壓；參與細(xì)胞代謝；維持酸（2）電解質(zhì)的攝入與排出攝入：水和食物排出：汗、尿、糞便（2）電解質(zhì)的攝入與排出攝入：水和食物（3）電解質(zhì)紊亂鈉紊亂：高鈉血癥：[Na+]>145mmol/l低鈉血癥：[Na+]<135mmol/l鉀紊亂：高鉀血癥：[K+]>5.5mmol/l低鉀血癥：[K+]<3.5mmol/l鈣紊亂：高鈣血癥：[Ca2+]>2.75mmol/l低鈣血癥：[Ca2+]<2.1mmol/l鎂紊亂：高鎂血癥：[Mg2+]>1.2mmol/l低鎂血癥：[Mg2+]<0.7mmol/l（3）電解質(zhì)紊亂鈉紊亂：高鈉血癥：[Na+]>145mmol①低鉀血癥及病因

K+<3.5mmol/L病因：ⅰ鉀攝入不足：長(zhǎng)期禁食、胃腸功能障礙、昏迷患者或鉀攝入不足者；ⅱ鉀丟失過(guò)多：①消化液大量丟失：嘔吐、腹瀉、胃腸引流；②尿中排出增多：多尿、利尿劑使用、、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)①低鉀血癥及病因K+<3.5m臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：肌無(wú)力為最早的臨床表現(xiàn)。<3mmol/l四肢軟弱無(wú)力、肌張力降低、感覺(jué)異常，麻木感，<2mmol/l腱反射減弱、反應(yīng)遲鈍、意識(shí)障礙，<1mmol/l出現(xiàn)呼吸肌麻痹、呼吸衰竭；消化系統(tǒng)：腸蠕動(dòng)減弱、厭食、腹脹、惡心、嘔吐、腸麻痹、便秘臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：肌無(wú)力為最早的臨床表現(xiàn)。<3mm②臨床表現(xiàn)心功能異常：主要為傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常，表現(xiàn)為心率增快、心律紊亂，出現(xiàn)房早、室早、心動(dòng)過(guò)速、心跳停止，嚴(yán)重者可有心前區(qū)不適，易發(fā)生洋地黃中毒；典型ECG改變：T波降低、Q—T間期延長(zhǎng)，嚴(yán)重時(shí)T波倒置，U波突出、ST段下移，P—R間期延長(zhǎng)。②臨床表現(xiàn)心功能異常：主要為傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常，表現(xiàn)為心率增水電解質(zhì)失衡_護(hù)理課件(3)診斷病史臨床表現(xiàn)查血K+<3.5mmol/L(3)診斷病史（4）治療處理原發(fā)病因補(bǔ)鉀：輕度(>3mmol/lL)，口服補(bǔ)鉀3~6g/d，或進(jìn)食含鉀豐富的食物，如水果蔬菜；

中度（<3mmol/L）及重度（<2mmol/L）需經(jīng)靜脈補(bǔ)充，首次1000ml液體中加10%氯化鉀3~4g，緩慢滴注，以后根據(jù)血鉀測(cè)定結(jié)果調(diào)整，1gKCl相當(dāng)于K+13.4mmol，約提高血中濃度0.37mmol/L（4）治療處理原發(fā)病因補(bǔ)鉀原則：口服補(bǔ)鉀，如氯化鉀，枸櫞酸鉀等靜脈補(bǔ)鉀，常用針劑為10%氯化鉀，應(yīng)稀釋后經(jīng)靜脈滴注，禁止直接靜脈推注，以免血鉀突然升高，導(dǎo)致心跳鄹停見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，一般以尿量超過(guò)40ml／h或500ml／d方可補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀量：劑量不可過(guò)多，3-6g/日，補(bǔ)鉀過(guò)程中2~4小時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀一次，血鉀達(dá)到3.5mmol/l應(yīng)緩慢補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀濃度不可過(guò)高：不超過(guò)40mmol/L,即1000ml液體中氯化鉀含量不超過(guò)3g;補(bǔ)鉀速度不可過(guò)快：不超過(guò)20~40mmol/h，60滴/分補(bǔ)鉀原則：口服補(bǔ)鉀，如氯化鉀，枸櫞酸鉀等2、高鉀血癥及病因K+>5.5mmol/L鉀攝入過(guò)多鉀排出減少：腎臟疾病細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外：酸中毒、嚴(yán)重組織創(chuàng)傷、溶血反應(yīng)、缺氧2、高鉀血癥及病因K+>5.5m（2）臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)：①心肌抑制：心動(dòng)過(guò)緩、室顫、心音低弱。②典型心電圖改變：T波高尖，QT間期延長(zhǎng)，QRS波增寬，PR間期延長(zhǎng)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：神志淡漠、乏力、肌張力降低、健反射減弱、感覺(jué)異常、四肢呈遲緩性癱瘓和肌肉麻痹、呼吸肌麻痹，還可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。皮膚蒼白、濕冷、青紫，低血壓。（2）臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)：①心肌抑制：心動(dòng)過(guò)緩、室顫、心音低（3）治療停止一切含鉀的藥物、溶液和食物。降低血清鉀濃度：1）促進(jìn)鉀細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：①靜推5%碳酸氫鈉60~100ml，再靜注100~200ml;②50%GS100ml+RI10~15uivdrop2)對(duì)腎功能不全不能輸液過(guò)多者，靜滴10%葡萄糖酸鈣100ml、11.2%乳酸鈉50ml、25%GS400ml、RI20u，6滴/分，24小時(shí)緩慢靜滴。3）透析4）增加鉀排出：對(duì)抗心律失常：使用鉀離子拮抗劑→靜推10%葡萄糖酸鈣10~20ml（3）治療停止一切含鉀的藥物、溶液和食物。四.護(hù)理護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理評(píng)價(jià)預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施四.護(hù)理護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理評(píng)價(jià)預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)估

健康史一般資料：年齡，體重，生活習(xí)慣既往史：易引起體液失衡常見(jiàn)的疾病，易誘發(fā)體液失衡的治療身體狀況：生命體征：體溫，脈搏，血壓神經(jīng)癥狀：包括病人的清醒程度及有無(wú)感覺(jué)異常皮膚和粘膜出入量輔助檢查的結(jié)果3.心理和社會(huì)支持狀況護(hù)理評(píng)估健康史護(hù)理診斷體液不足：與高熱，嘔吐，腹瀉，胃腸減壓，腸梗阻，大面積燒傷等導(dǎo)致的體液大量丟失有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力：與低鈉，低鉀，低鈣及有效循環(huán)血容量不足有關(guān)低效性呼吸形態(tài)：與呼吸肌收縮無(wú)力有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與水腫和微循環(huán)灌注不足有關(guān)。有受傷的危險(xiǎn)：與感覺(jué)，意識(shí)障礙，低血壓和低鈣有關(guān)有便秘的危險(xiǎn)：與體液丟失，液體攝入不足，食物攝入量減少，活動(dòng)減少或腸蠕動(dòng)緩慢有關(guān)知識(shí)缺乏：缺乏藥物治療和疾病預(yù)防方面的知識(shí)護(hù)理診斷體液不足：與高熱，嘔吐，腹瀉，胃腸減壓，腸梗預(yù)期目標(biāo)病人體液量恢復(fù)平衡，無(wú)脫水癥狀和體征病人主訴活動(dòng)時(shí)無(wú)耐力癥狀減輕病人營(yíng)養(yǎng)狀況得以改善病人恢復(fù)正常的氣體交換形態(tài)病人未發(fā)生皮膚破潰和壓瘡病人對(duì)受傷危險(xiǎn)的認(rèn)知程度增加并能積極采取有效措施加以預(yù)防，未出現(xiàn)受傷現(xiàn)象病人未出現(xiàn)便秘病人能遵從醫(yī)囑，了解預(yù)防體液代謝失衡相關(guān)的知識(shí)預(yù)期目標(biāo)病人體液量恢復(fù)平衡，無(wú)脫水癥狀和體征四.護(hù)理措施㈠.維持適當(dāng)?shù)捏w液量㈡.維持皮膚和粘膜的完整㈢.增強(qiáng)病人活動(dòng)耐力，減少受傷的危險(xiǎn)㈣.預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良及便秘㈤.提供病人和家屬心理上的支持四.護(hù)理措施㈠.維持適當(dāng)?shù)捏w液量㈠維持適當(dāng)?shù)囊后w量1.體液量不足的護(hù)理

定量，定性，定時(shí)⑴定量：生理需要量，已喪失量和繼續(xù)喪失量①生理需要量：A(kg)×100ml＋B(kg)×50ml＋C(kg)×20ml②已喪失量：按脫水程度補(bǔ)充③繼續(xù)喪失量：額外喪失量，包括外在和內(nèi)在性喪失㈠維持適當(dāng)?shù)囊后w量1.體液量不足的護(hù)理㈠維持適當(dāng)?shù)囊后w量⑵定性：補(bǔ)液的性質(zhì)取決于水電解質(zhì)失衡的類型

高滲性脫水→水分低滲性脫水→鈉鹽，高滲性鹽溶液等滲性脫水→等滲鹽溶液㈠維持適當(dāng)?shù)囊后w量⑵定性：補(bǔ)液的性質(zhì)取決于水電解質(zhì)失衡的類型㈠維持適當(dāng)?shù)囊后w量⑶.定時(shí)：先快后慢，3個(gè)8小時(shí)

24小時(shí)第一個(gè)8小時(shí)1／2第二個(gè)8小時(shí)1／4第三個(gè)8小時(shí)1／4㈠維持適當(dāng)?shù)囊后w量⑶.定時(shí)：先快后慢，3個(gè)8小時(shí)24小時(shí)第一㈠維持適當(dāng)?shù)囊后w量2.體液量過(guò)多的護(hù)理停止可能繼續(xù)增加體液量的各種治療按醫(yī)囑給予高滲溶液和利尿劑等以排除過(guò)多的水分，同時(shí)動(dòng)態(tài)觀察病情及對(duì)癥處理對(duì)易引起ADH分泌過(guò)多的高危病人，如疼痛，失血，休克，創(chuàng)傷，大手術(shù)或急性腎功能不全者等，嚴(yán)格按治療計(jì)劃補(bǔ)充液體，切記過(guò)量，過(guò)速㈠維持適當(dāng)?shù)囊后w量2.體液量過(guò)多的護(hù)理㈡維持皮膚和粘膜完整性定時(shí)觀察病人皮膚和粘膜狀況，保持皮膚清潔和干燥對(duì)于虛弱或意識(shí)障礙者，應(yīng)協(xié)助其翻身，避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓，按摩骨隆突處，促進(jìn)局部血液循環(huán)，防止壓瘡發(fā)生指導(dǎo)病人養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，經(jīng)常應(yīng)用漱口水清潔口腔，對(duì)有嚴(yán)重口腔黏膜炎癥者，每2小時(shí)進(jìn)行一次口腔護(hù)理，并遵醫(yī)囑給予藥物治療㈡維持皮膚和粘膜完整性定時(shí)觀察病人皮膚和粘膜狀況，保持皮膚清㈢增強(qiáng)病人活動(dòng)耐力，

減少受傷的危險(xiǎn)定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓提醒血壓偏低或不穩(wěn)定者，在改變體位時(shí)動(dòng)作宜慢，以免因體位性低血壓造成眩暈而跌倒受傷建立適當(dāng)且安全的活動(dòng)模式主動(dòng)活動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，共同制定活動(dòng)時(shí)間，量及形式移去環(huán)境中的危險(xiǎn)物品，減少意外的傷害建立對(duì)定向力及意識(shí)障礙者的保護(hù)㈢增強(qiáng)病人活動(dòng)耐力，

減少受傷的危險(xiǎn)定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓提醒血壓偏㈣預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良及便秘?cái)z入含有豐富蛋白質(zhì)，能量，維生素和膳食纖維的食物，并注意補(bǔ)充足夠的水分必要時(shí)提供腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持，增加下床活動(dòng)，對(duì)意識(shí)不清者，可協(xié)助被動(dòng)活動(dòng)建立正常的排便習(xí)慣，定時(shí)如廁㈣預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良及便秘?cái)z入含有豐富蛋白質(zhì)，能量，維生素和膳食纖㈤提供病人和家屬

心理上的支持由于病人對(duì)疾病及手術(shù)治療的恐懼，易產(chǎn)生焦慮，緊張煩躁等心理變化，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病人和家屬的心理支持和疏導(dǎo)，最大程度的減少病人的不適感，以增強(qiáng)其對(duì)治療及護(hù)理的信心㈤提供病人和家屬

心理上的支持由于病人對(duì)疾病及手術(shù)治療的恐懼五.護(hù)理評(píng)價(jià)病人體液量是否恢復(fù)平衡，尿比重是否維持在正常范圍，有否脫水癥狀和體征病人在活動(dòng)量增加時(shí)，有否出現(xiàn)缺氧癥狀和體征病人營(yíng)養(yǎng)狀況是否得以改善，病人皮膚是否完整病人是否受傷，能否掌握預(yù)防受傷的有效措施病人能否保持原有的正常的大便習(xí)慣病人是否了解有效預(yù)防體液代謝失衡的相關(guān)知識(shí)五.護(hù)理評(píng)價(jià)病人體液量是否恢復(fù)平衡，尿比重是否維持在正常范圍謝謝！謝謝！謝謝觀看！2020

謝謝觀看！水電解質(zhì)失衡的護(hù)理胸外科陳芳水電解質(zhì)失衡的護(hù)理水電解質(zhì)失衡的護(hù)理體液的定義組成和分布體液平衡失調(diào)的護(hù)理

水電解質(zhì)失衡的護(hù)理體液的定義組成和分布何為體液？（Bodyfluid）

體液，簡(jiǎn)單的說(shuō)，就是身體內(nèi)的液體。具體包括唾液，人奶，血液，淋巴液，尿液，腦脊髓的液體，肺腔的液體，腹膜的液體，關(guān)節(jié)的液體，羊水，等等。

人體體液總量約為體重的60～70％，男性60-70%，女性50%，新生兒可達(dá)體重的80%。何為體液？（Bodyfluid）體一、體液組成及分布體液成分：水和電解質(zhì)水是人體的重要組成部分，是生命不可缺少的重要物質(zhì)，機(jī)體在生命過(guò)程中發(fā)生的各種功能活動(dòng)（如物質(zhì)代謝、氧氣交換、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)、各種代謝產(chǎn)物的排泄），都依賴水來(lái)進(jìn)行。電解質(zhì)維持機(jī)體正常內(nèi)環(huán)境的平衡和穩(wěn)定，同時(shí)參與物質(zhì)代謝，維持神經(jīng)肌肉和心肌的正常興奮和活動(dòng)功能。水電解質(zhì)平衡→病理變化→水電解質(zhì)紊亂一、體液組成及分布體液成分：水和電解質(zhì)一、體液組成及分布體液分布：

細(xì)胞內(nèi)液(40%)體液(KG×60%)血漿(5%)細(xì)胞外液(20%)組織間液(15%)一、體液組成及分布體液分布：體液的三個(gè)間隙

三個(gè)間隙細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞進(jìn)行物質(zhì)代謝細(xì)胞外液的主體功能性細(xì)胞外液體內(nèi)各腔隙中一小部分細(xì)胞外液非功能性細(xì)胞外液體液的三個(gè)間隙三個(gè)間隙細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液離子分布

Cl—

HCO3—

HPO42-

蛋白質(zhì)

K+Mg2+Na+

蛋白質(zhì)細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液離子分布體液平衡失調(diào)病人的護(hù)理體液平衡失調(diào)病人的護(hù)理一、體液平衡及調(diào)節(jié)水平衡的調(diào)節(jié)：神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)和腎進(jìn)行①口渴：體液?jiǎn)适А?xì)胞外液滲透壓增高,刺激下丘腦-垂體-抗利尿激素→口渴中樞→飲水②抗利尿激素的調(diào)節(jié)作用：促進(jìn)遠(yuǎn)端腎小管和集合管上皮細(xì)胞對(duì)水的重吸收，減少水的排出，尿量減少③腎上腺皮質(zhì)激素—醛固酮的調(diào)節(jié)作用：水不足→腎小球增加腎素的分泌→醛固酮→遠(yuǎn)曲腎小管→鈉的再吸收和排鉀→尿量減少一、體液平衡及調(diào)節(jié)水平衡的調(diào)節(jié)：神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)和腎進(jìn)行二、水平衡紊亂

高滲性缺水水不足——缺水等滲性缺水水平衡紊亂低滲性缺水水過(guò)多——水中毒二、水平衡紊亂1、等滲性缺水失水=失鈉[Na+]及血漿滲透壓仍保持正常范圍急性缺水，外科病人中最常見(jiàn)的一種缺水1、等滲性缺水失水=失鈉（1）病因嚴(yán)重的嘔吐和腹瀉持續(xù)胃腸減壓、腸梗阻大量放腹水、胸水大面積燒傷大量出汗利尿劑過(guò)量腹腔感染（1）病因嚴(yán)重的嘔吐和腹瀉（2）臨床表現(xiàn)惡心、嘔吐、厭食、乏力脫水征：口舌干燥，眼窩凹陷，皮膚干燥、彈性降低尿量減少當(dāng)體液?jiǎn)适В?%-7%，及細(xì)胞外液的30%-35%時(shí)，會(huì)出現(xiàn)心率加快、低血壓、休克→酸中毒（2）臨床表現(xiàn)惡心、嘔吐、厭食、乏力（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：

[Na+]及血漿滲透壓正常尿比重增高Hb、Hct升高（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：[Na+]及血漿滲透壓正常（4）處理原則尋找并消除原發(fā)病因防止或減少水和鈉的繼續(xù)喪失積極補(bǔ)充（4）處理原則尋找并消除原發(fā)病因2、高滲性缺水

失水＞失鈉[Na+]＞145mmol/L以水的丟失為主滲透壓濃度＞320mmol/l2、高滲性缺水失水＞失鈉（1）高滲性缺水的原因水?dāng)z入不足：厭食、吞咽困難、神志昏迷、精神病患者等不能自行飲水的患者。水排出過(guò)多：高熱、大量出汗、神經(jīng)性多尿、腎小管重吸收功能障礙、尿崩癥、使用利尿劑等（1）高滲性缺水的原因水?dāng)z入不足：厭食、吞咽困難、神志昏迷、（2）臨床表現(xiàn)

輕度中度重度缺水量占體重2%~4%4%~6%＞6%

精神稍差萎靡煩躁淡漠意識(shí)障礙眼淚少明顯減少無(wú)尿量稍少明顯減少無(wú)

皮膚干，彈性好干，彈性差干，彈性很差前囟眼窩稍凹陷明顯凹陷深凹陷末梢循環(huán)好不好四肢涼休克（2）臨床表現(xiàn)輕度中度重度缺水量占體重2%~4%4%（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：

[Na+]＞150mmol/l血漿滲透壓＞320mmol/l尿比重、Hb、Hct輕度升高（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：[Na+]＞150mmol/l（4）處理原則治療原發(fā)病鼓勵(lì)飲水經(jīng)靜脈補(bǔ)充（4）處理原則治療原發(fā)病3、低滲性缺水

失水＜失鈉

[Na+]＜135mmol/L

血漿滲透壓＜280mmol/L3、低滲性缺水失水＜失鈉（1）低滲性缺水病因消化液大量丟失：嘔吐、腹瀉、胃腸梗阻大面積創(chuàng)面的慢性滲出從尿中排出大量水：尿崩、利尿治療等滲性缺水時(shí)過(guò)多補(bǔ)水而未補(bǔ)鈉其他：大量出汗、反復(fù)放胸水、腹水（1）低滲性缺水病因消化液大量丟失：嘔吐、腹瀉、胃腸梗阻（2）臨床表現(xiàn)（2）臨床表現(xiàn)（3）實(shí)驗(yàn)室檢查[Na+]＜135mmol/L；血漿滲透壓＜280mmol/L尿比重＜1.010尿鈉和氯明顯減少

（3）實(shí)驗(yàn)室檢查[Na+]＜135mmol/L；（4）處理原則積極治療原發(fā)病靜脈輸注高滲鹽水或含鹽溶液輕中度缺鈉病人，一般先補(bǔ)充5%糖鹽水即可重度缺鈉病人先輸入晶體后膠體以補(bǔ)足血容量，最后輸入高滲鹽水（4）處理原則積極治療原發(fā)病水電解質(zhì)失衡_護(hù)理課件4、水中毒

攝水＞排水水分在體內(nèi)滯留，引起血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多，因此又稱稀釋性低鈉血癥4、水中毒（1）病因

1）各種原因（休克、心功能不全等）引起ADH分泌過(guò)多；2）腎衰，排尿減少；3）大量輸入不含電解質(zhì)的液體或攝入水分過(guò)多。（1）病因1）各種原因（休克、心功能不全等）引（2）臨床表現(xiàn)急性水中毒：發(fā)病急，水過(guò)多引起腦細(xì)胞腫脹可造成顱內(nèi)壓迅速增高，引起頭痛、躁動(dòng)、嗜睡、精神紊亂、定向力失常、譫妄甚至昏迷，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生腦疝及相應(yīng)癥狀。慢性水中毒：癥狀往往被原發(fā)病所掩蓋，可表現(xiàn)軟弱、乏力惡心、嘔吐、嗜睡、淚液與唾液增加，一般無(wú)凹陷性水腫。（2）臨床表現(xiàn)急性水中毒：發(fā)病急，水過(guò)多引起腦細(xì)胞腫脹可造成（3）實(shí)驗(yàn)室檢查[Na+]＜135mmol/L；血漿滲透壓＜280mmol/LRBC、Hb、Hct均降低（3）實(shí)驗(yàn)室檢查[Na+]＜135mmol/L；（4）處理原則輕癥病人可只限水分?jǐn)z入即可。嚴(yán)重者禁食水，并輸入高滲鹽水或利尿劑以促進(jìn)水分排除。（4）處理原則三、電解質(zhì)平衡

正常值：K+3.5~5.5mmol/lNa+135~145mmol/lCa2+2.1~2.75mmol/lMg2+0.7~1.2mmol/l

三、電解質(zhì)平衡正常值：（1）重要離子的功能鉀：維持體液滲透壓；參與細(xì)胞代謝；維持酸堿平衡；維持神經(jīng)肌肉的興奮性。鈉：維持細(xì)胞外液滲透壓；維持細(xì)胞外液容量穩(wěn)定。鈣：參與凝血過(guò)程；參加骨質(zhì)鈣化。（1）重要離子的功能鉀：維持體液滲透壓；參與細(xì)胞代謝；維持酸（2）電解質(zhì)的攝入與排出攝入：水和食物排出：汗、尿、糞便（2）電解質(zhì)的攝入與排出攝入：水和食物（3）電解質(zhì)紊亂鈉紊亂：高鈉血癥：[Na+]>145mmol/l低鈉血癥：[Na+]<135mmol/l鉀紊亂：高鉀血癥：[K+]>5.5mmol/l低鉀血癥：[K+]<3.5mmol/l鈣紊亂：高鈣血癥：[Ca2+]>2.75mmol/l低鈣血癥：[Ca2+]<2.1mmol/l鎂紊亂：高鎂血癥：[Mg2+]>1.2mmol/l低鎂血癥：[Mg2+]<0.7mmol/l（3）電解質(zhì)紊亂鈉紊亂：高鈉血癥：[Na+]>145mmol①低鉀血癥及病因

K+<3.5mmol/L病因：ⅰ鉀攝入不足：長(zhǎng)期禁食、胃腸功能障礙、昏迷患者或鉀攝入不足者；ⅱ鉀丟失過(guò)多：①消化液大量丟失：嘔吐、腹瀉、胃腸引流；②尿中排出增多：多尿、利尿劑使用、、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)①低鉀血癥及病因K+<3.5m臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：肌無(wú)力為最早的臨床表現(xiàn)。<3mmol/l四肢軟弱無(wú)力、肌張力降低、感覺(jué)異常，麻木感，<2mmol/l腱反射減弱、反應(yīng)遲鈍、意識(shí)障礙，<1mmol/l出現(xiàn)呼吸肌麻痹、呼吸衰竭；消化系統(tǒng)：腸蠕動(dòng)減弱、厭食、腹脹、惡心、嘔吐、腸麻痹、便秘臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：肌無(wú)力為最早的臨床表現(xiàn)。<3mm②臨床表現(xiàn)心功能異常：主要為傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常，表現(xiàn)為心率增快、心律紊亂，出現(xiàn)房早、室早、心動(dòng)過(guò)速、心跳停止，嚴(yán)重者可有心前區(qū)不適，易發(fā)生洋地黃中毒；典型ECG改變：T波降低、Q—T間期延長(zhǎng)，嚴(yán)重時(shí)T波倒置，U波突出、ST段下移，P—R間期延長(zhǎng)。②臨床表現(xiàn)心功能異常：主要為傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常，表現(xiàn)為心率增水電解質(zhì)失衡_護(hù)理課件(3)診斷病史臨床表現(xiàn)查血K+<3.5mmol/L(3)診斷病史（4）治療處理原發(fā)病因補(bǔ)鉀：輕度(>3mmol/lL)，口服補(bǔ)鉀3~6g/d，或進(jìn)食含鉀豐富的食物，如水果蔬菜；

中度（<3mmol/L）及重度（<2mmol/L）需經(jīng)靜脈補(bǔ)充，首次1000ml液體中加10%氯化鉀3~4g，緩慢滴注，以后根據(jù)血鉀測(cè)定結(jié)果調(diào)整，1gKCl相當(dāng)于K+13.4mmol，約提高血中濃度0.37mmol/L（4）治療處理原發(fā)病因補(bǔ)鉀原則：口服補(bǔ)鉀，如氯化鉀，枸櫞酸鉀等靜脈補(bǔ)鉀，常用針劑為10%氯化鉀，應(yīng)稀釋后經(jīng)靜脈滴注，禁止直接靜脈推注，以免血鉀突然升高，導(dǎo)致心跳鄹停見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，一般以尿量超過(guò)40ml／h或500ml／d方可補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀量：劑量不可過(guò)多，3-6g/日，補(bǔ)鉀過(guò)程中2~4小時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀一次，血鉀達(dá)到3.5mmol/l應(yīng)緩慢補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀濃度不可過(guò)高：不超過(guò)40mmol/L,即1000ml液體中氯化鉀含量不超過(guò)3g;補(bǔ)鉀速度不可過(guò)快：不超過(guò)20~40mmol/h，60滴/分補(bǔ)鉀原則：口服補(bǔ)鉀，如氯化鉀，枸櫞酸鉀等2、高鉀血癥及病因K+>5.5mmol/L鉀攝入過(guò)多鉀排出減少：腎臟疾病細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外：酸中毒、嚴(yán)重組織創(chuàng)傷、溶血反應(yīng)、缺氧2、高鉀血癥及病因K+>5.5m（2）臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)：①心肌抑制：心動(dòng)過(guò)緩、室顫、心音低弱。②典型心電圖改變：T波高尖，QT間期延長(zhǎng)，QRS波增寬，PR間期延長(zhǎng)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：神志淡漠、乏力、肌張力降低、健反射減弱、感覺(jué)異常、四肢呈遲緩性癱瘓和肌肉麻痹、呼吸肌麻痹，還可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。皮膚蒼白、濕冷、青紫，低血壓。（2）臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)：①心肌抑制：心動(dòng)過(guò)緩、室顫、心音低（3）治療停止一切含鉀的藥物、溶液和食物。降低血清鉀濃度：1）促進(jìn)鉀細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：①靜推5%碳酸氫鈉60~100ml，再靜注100~200ml;②50%GS100ml+RI10~15uivdrop2)對(duì)腎功能不全不能輸液過(guò)多者，靜滴10%葡萄糖酸鈣100ml、11.2%乳酸鈉50ml、25%GS400ml、RI20u，6滴/分，24小時(shí)緩慢靜滴。3）透析4）增加鉀排出：對(duì)抗心律失常：使用鉀離子拮抗劑→靜推10%葡萄糖酸鈣10~20ml（3）治療停止一切含鉀的藥物、溶液和食物。四.護(hù)理護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理評(píng)價(jià)預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施四.護(hù)理護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理評(píng)價(jià)預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)估

健康史一般資料：年齡，體重，生活習(xí)慣既往史：易引起體液失衡常見(jiàn)的疾病，易誘發(fā)體液失衡的治療身體狀況：生命體征：體溫，脈搏，血壓神經(jīng)癥狀：包括病人的清醒程度及有無(wú)感覺(jué)異常皮膚和粘膜出入量輔助檢查的結(jié)果3.心理和社會(huì)支持狀況護(hù)理評(píng)估健康史護(hù)理診斷體液不足：與高熱，嘔吐，腹瀉，胃腸減壓，腸梗阻，大面積燒傷等導(dǎo)致的體液大量丟失有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力：與低鈉，低鉀，低鈣及有效循環(huán)血容量不足有關(guān)低效性呼吸形態(tài)：與呼吸肌收縮無(wú)力有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與水腫和微循環(huán)灌注不足有關(guān)。有受傷的危險(xiǎn)：與感覺(jué)，意識(shí)障礙，低血壓和低鈣有關(guān)有便秘的危險(xiǎn)：與體液丟失，液體攝入不足，食物攝入量減少，活動(dòng)減少或腸蠕動(dòng)緩慢有關(guān)知識(shí)缺乏：缺乏藥物治療和疾病預(yù)防方面的知識(shí)護(hù)理診斷體液不足：與高熱，嘔吐，腹瀉，胃腸減壓，腸梗預(yù)期目標(biāo)病人體液量恢復(fù)平衡，無(wú)脫水癥狀和體征病人主訴活動(dòng)時(shí)無(wú)耐力癥狀減輕病人營(yíng)養(yǎng)狀況得以改善病人恢復(fù)正常的氣體交換形態(tài)病人未發(fā)生皮膚破潰