急性呼吸窘迫綜合癥ARDSx課件

急性呼吸窘迫綜合癥ARDSpptx急性呼吸窘迫綜合癥ARDSpptx1急性呼吸窘迫綜合癥ARDSpptx急性呼吸窘迫綜合癥ARDSpptx2概念A(yù)LI/ARDS是指發(fā)生于嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過程中，肺實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷導(dǎo)致的以急性進(jìn)行性低氧血癥、呼吸窘迫為特征的臨床綜合征。概念A(yù)LI/ARDS是指發(fā)生于嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非3直接肺損傷因素：間接肺損傷因素：嚴(yán)重肺部感染肺挫傷胃內(nèi)容物吸入淹溺吸入有毒氣體氧中毒嚴(yán)重感染嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷急性重癥胰腺炎大量輸血體外循環(huán)DIC病因直接肺損傷因素：間接肺損傷因素：嚴(yán)重肺部感染嚴(yán)重感染病因4病因氣液屏障病因氣5病理生理基本病理生理改變：肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加所致的非心源性肺水腫。病理生理基本病理生理改變：6病理生理肺容積減少，肺

順應(yīng)性下降通氣/血流比例失調(diào)肺循環(huán)改變氧動(dòng)力學(xué)障礙病理生理肺容積減少，肺7常規(guī)機(jī)械通氣治療無效的重癥ARDS患者，若無禁忌，可考胸部X線檢查兩肺浸潤(rùn)陰影(閱片經(jīng)驗(yàn))22支氣管鏡：見痰痂，大片粘膜白斑，予加強(qiáng)濕化氧療；前瞻性研究顯示，機(jī)械通氣患者平臥位和半臥位（頭部抬高45°以上）VAP的患病率分別為38%和8%（P=0.研究證實(shí)，低蛋白血癥是嚴(yán)重感染患者發(fā)生ARDS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而且低蛋白血癥可導(dǎo)致ARDS病情進(jìn)一步惡化，并使機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，病死率也明顯增加。（鎮(zhèn)靜目標(biāo)及評(píng)估）（B級(jí)）CompanyLogo16*10^9/L，NE96.常規(guī)機(jī)械通氣治療無效的重癥ARDS患者，若無禁忌，可考在保證組織器官灌注前提下，應(yīng)實(shí)施限制性的液體管理，有助于改善ARDS患者的氧合和肺損傷。研究證實(shí)，低蛋白血癥是嚴(yán)重感染患者發(fā)生ARDS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而且低蛋白血癥可導(dǎo)致ARDS病情進(jìn)一步惡化，并使機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，病死率也明顯增加。相反的意見認(rèn)為，ARDS患者應(yīng)給予超生理量的容量支持，并加用血管活性藥物，以提供超生理劑量的氧運(yùn)輸。肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加所致的非心源性肺水腫。高通透性肺水腫是ARDS的病理生理特征，肺水腫的程度與ARDS的預(yù)后呈正相關(guān)，因此改善ARDS患者的肺水腫具有重要的臨床意義。予“泰能+萬古霉素”抗感染，4°，伴氣促、胸悶，予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸；故，ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)盡量保留自主呼吸。對(duì)機(jī)械通氣的ARDS患者，不推薦常規(guī)使用肌松劑。補(bǔ)液和血管活性藥物的應(yīng)用，ARDS在這方面治療的爭(zhēng)論較大。患者洪XX，女，60歲；肺彌漫性肺毛細(xì)血管膜損害肺毛細(xì)血管內(nèi)皮CELL損傷肺CAP通透性↑肺順應(yīng)性↓肺容積↓肺間質(zhì)和肺泡水腫II型肺泡細(xì)胞破壞PS↓肺不張，透明膜形成V/Q比例失調(diào)彌散功能障礙缺O(jiān)2常規(guī)機(jī)械通氣治療無效的重癥ARDS患者，若無禁忌，可考肺彌漫8診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)9診斷標(biāo)準(zhǔn)(AECC)ALI/ARDS:急性起病,呼吸頻數(shù)和（或)呼吸窘迫低氧血癥：ALI時(shí)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa）；ARDS時(shí)PaO2/FiO2≤200mmHg（PEEP）胸部X線檢查兩肺浸潤(rùn)陰影(閱片經(jīng)驗(yàn))PCWP≤18mmHg或臨床上無左房壓增高的證據(jù)---1994年美歐聯(lián)席會(huì)議（American-EuropeanConsensusConference,AECC）診斷標(biāo)準(zhǔn)(AECC)ALI/ARDS:---1994年美歐聯(lián)10診斷標(biāo)準(zhǔn)(柏林標(biāo)準(zhǔn))診斷標(biāo)準(zhǔn)(柏林標(biāo)準(zhǔn))11病例介紹患者洪XX，女，60歲；主訴：誤服樂果11天入院時(shí)間：2016年02月18日18時(shí)56分福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院病例介紹患者洪XX，女，60歲；福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院12入院前11天前于大量飲酒后誤服農(nóng)藥“樂果”，約兩口（具體量不詳），隨即出現(xiàn)意識(shí)不清；急診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，考慮“急性有機(jī)磷中毒”，予阿托品解毒、碘解磷定復(fù)能、抗感染等治療；病程第2天突發(fā)血氧飽和度、心率降低，予氣管插管輔助呼吸后血氧飽和度、心率、后神志恢復(fù)，呼吸好轉(zhuǎn)。病例介紹入院前11天前于大量飲酒后誤服農(nóng)藥“樂果”，約兩口（具體量不13病程第7天脫機(jī)拔管，拔管后再發(fā)血氧飽和度低，伴高熱，體溫最高約39.4°，伴氣促、胸悶，予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸；查胸部CT提示肺部感染嚴(yán)重，2次痰培養(yǎng)檢出溶血葡萄球菌，予“泰能、萬古霉素”加強(qiáng)抗感染，

病例介紹病程第7天脫機(jī)拔管，拔管后再發(fā)血氧飽和度低，伴高熱，體溫最高14病例介紹入院查體：體溫：37.5℃呼吸：25次/分脈搏：90次/分血壓133/74mmHg，SPO291%；氣管插管在位；神志清楚，精神倦?。浑p肺呼吸音粗，雙肺可聞及濕啰音，未聞及胸膜摩擦音。心率90次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；病例介紹入院查體：15病例介紹輔助檢查：血?dú)夥治鯬H7.30，PO250mmHg，PCO251mmHg血常規(guī)：WBC33.16*10^9/L，NE96.3%，HB88g/LPCT：0.177ng/ml病例介紹輔助檢查：16入院前2.15CT表現(xiàn)病例介紹入院前2.15CT表現(xiàn)病例介紹17入院前2.15CT入院前2.15CT18入院前2.15CT入院前2.15CT192.19入院胸片病例介紹2.19入院病例介紹20入院診斷：急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

重癥肺炎II型呼衰

病例介紹入院診斷：病例介紹2130，PO250mmHg，PCO251mmHg病程第2天突發(fā)血氧飽和度、心率降低，予氣管插管輔助呼吸后血氧飽和度、心率、后神志恢復(fù)，呼吸好轉(zhuǎn)。前瞻性研究顯示，機(jī)械通氣患者平臥位和半臥位（頭部抬高45°以上）VAP的患病率分別為38%和8%（P=0.膈肌主動(dòng)收縮可增加ARDS患者肺重力依賴區(qū)的通氣，改善通氣血流比例失調(diào)，改善氧合。低氧血癥：ALI時(shí)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300mmHg（1mmHg=0.高通透性肺水腫是ARDS的病理生理特征，肺水腫的程度與ARDS的預(yù)后呈正相關(guān)，因此改善ARDS患者的肺水腫具有重要的臨床意義。22支氣管鏡：見痰痂，大片粘膜白斑，予加強(qiáng)濕化氧療；福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院小潮氣量：6-4ml/kg003），經(jīng)微生物培養(yǎng)確診的VAP患病率分別為23%和5%。預(yù)計(jì)病情能夠短期緩解的早期ARDS患者可考慮（推薦級(jí)別：C）16*10^9/L，NE96.低氧血癥：ALI時(shí)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300mmHg（1mmHg=0.補(bǔ)液和血管活性藥物的應(yīng)用，ARDS在這方面治療的爭(zhēng)論較大。CompanyLogo但值得注意的是，膠體滲透壓是決定毛細(xì)血管滲出和肺水腫嚴(yán)重程度的重要因素。肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加所致的非心源性肺水腫。急性呼吸窘迫綜合癥ARDSpptx查胸部CT提示肺部感染嚴(yán)重，2次痰培養(yǎng)檢出溶血葡萄球菌，予“泰能、萬古霉素”加強(qiáng)抗感染，病程第2天突發(fā)血氧飽和度、心率降低，予氣管插管輔助呼吸后血氧飽和度、心率、后神志恢復(fù)，呼吸好轉(zhuǎn)。ARDS時(shí)PaO2/FiO2≤200mmHg（PEEP）入院后予：重癥監(jiān)護(hù)，氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸；予“泰能+萬古霉素”抗感染，“沐舒坦”化痰，“天晴甘美”保肝，“耐信”制酸，“長(zhǎng)托寧”復(fù)能，“阿托品”解毒及營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)液及對(duì)癥支持等處理。2.19停用阿托品2.20血膽堿酯酶3735U/L，停用長(zhǎng)托寧。

30，PO250mmHg，PCO251mmHg入院后予：22治療后病情變化CompanyLogo2.22支氣管鏡：見痰痂，大片粘膜白斑，予加強(qiáng)濕化氧療；2.23行氣管切開；2.23補(bǔ)充診斷：腎功能不全2.24補(bǔ)充診斷：肝功能不全治療后病情變化CompanyLogo2.22支氣管鏡：見痰23急性呼吸窘迫綜合癥ARDSx課件242月23日2月28日2月23日2月28日25呼吸情況2.192.202.212.222.232.242.252.262.272.282.29PaCO24144465756497996907479PaO26366617061616377647856FiO2（%）10010010010010010010080808095氧合指數(shù)63666170616163968097.559SPO2（%）9090909390939697989395潮氣量PEEP心率、血壓、血氧下降呼吸情況2.192.202.212.222.232.242.26液體平衡情況時(shí)間2.182.192.202.212.222.232.242.252.262.272.28入量18842982374638933010336049144727424350243602出量28201967262842693207398448605470412033437370平衡-936282623-376-197-62454-7431231681-3768尿量282019422628426932073184426042703020861112胃液102524070大便80060012001100760750超濾量14826438心率、血壓、血氧下降液體平衡情況時(shí)間2.182.192.202.212.222.27治療后病情變化CompanyLogo患者2.2816：50出現(xiàn)心衰發(fā)作，予升壓、強(qiáng)心處理；予上CRRT治療后病情變化CompanyLogo患者2.2816：28神志不清、休克、氣道自潔能力障礙的ARDS患者不宜應(yīng)用（推薦級(jí)別：C）30，PO250mmHg，PCO251mmHg高水平等水平PEEP查胸部CT提示肺部感染嚴(yán)重，2次痰培養(yǎng)檢出溶血葡萄球菌，予“泰能、萬古霉素”加強(qiáng)抗感染，低氧血癥：ALI時(shí)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300mmHg（1mmHg=0.在保證組織器官灌注前提下，應(yīng)實(shí)施限制性的液體管理，有助于改善ARDS患者的氧合和肺損傷。急性起病,呼吸頻數(shù)和（或)呼吸窘迫22支氣管鏡：見痰痂，大片粘膜白斑，予加強(qiáng)濕化氧療；PCWP≤18mmHg或臨床上無左房壓增高的證據(jù)急性起病,呼吸頻數(shù)和（或)呼吸窘迫肺彌漫性肺毛細(xì)血管膜損害22支氣管鏡：見痰痂，大片粘膜白斑，予加強(qiáng)濕化氧療；PCWP≤18mmHg或臨床上無左房壓增高的證據(jù)16*10^9/L，NE96.查胸部CT提示肺部感染嚴(yán)重，2次痰培養(yǎng)檢出溶血葡萄球菌，予“泰能、萬古霉素”加強(qiáng)抗感染，CompanyLogo小潮氣量：6-4ml/kg常規(guī)機(jī)械通氣治療無效的重癥ARDS患者，若無禁忌，可考---1994年美歐聯(lián)席會(huì)議（American-EuropeanConsensusConference,AECC）允許性高碳酸血癥（PH>7.治療后病情變化3.1CT表現(xiàn)神志不清、休克、氣道自潔能力障礙的ARDS患者不宜應(yīng)用（推薦29原發(fā)病的治療液體管理呼吸支持改善血流動(dòng)力學(xué)營(yíng)養(yǎng)支持ARDS治療原發(fā)病的治療ARDS治療30液體管理高通透性肺水腫是ARDS的病理生理特征，肺水腫的程度與ARDS的預(yù)后呈正相關(guān)，因此改善ARDS患者的肺水腫具有重要的臨床意義。液體管理高通透性肺水腫是ARDS的病理生理特征，肺水腫的程度31補(bǔ)液和血管活性藥物的應(yīng)用，ARDS在這方面治療的爭(zhēng)論較大。有主張ARDS治療中限制液體入量、限制肺動(dòng)脈楔壓，這在一部分血容量正?；颊咧腥〉幂^好效果。相反的意見認(rèn)為，ARDS患者應(yīng)給予超生理量的容量支持，并加用血管活性藥物，以提供超生理劑量的氧運(yùn)輸。液體管理補(bǔ)液和血管活性藥物的應(yīng)用，ARDS在這方面治療的爭(zhēng)論較大。液32我們認(rèn)為：對(duì)某一特定患者的最適當(dāng)?shù)囊后w治療應(yīng)該考慮以下3個(gè)因素：①維持滿意的氧合所需要的氧濃度和跨肺壓；②維持器官灌注的血流動(dòng)力學(xué)需求（如尿量、動(dòng)脈血

pH和精神狀態(tài)）③使用大量影響心肌收縮力的藥物可能引起的并發(fā)癥。液體管理我們認(rèn)為：對(duì)某一特定患者的最適當(dāng)?shù)囊后w治療應(yīng)該考慮以下3個(gè)因33液體管理在保證組織器官灌注前提下，應(yīng)實(shí)施限制性的液體管理，有助于改善ARDS患者的氧合和肺損傷。（B級(jí)）液體管理在保證組織器官灌注前提下，應(yīng)實(shí)施限制性的液體管理，有34重癥監(jiān)護(hù)，氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸；高通透性肺水腫是ARDS的病理生理特征，肺水腫的程度與ARDS的預(yù)后呈正相關(guān)，因此改善ARDS患者的肺水腫具有重要的臨床意義。急性起病,呼吸頻數(shù)和（或)呼吸窘迫適當(dāng)?shù)腜EEP：防止肺泡塌陷的最低PEEP（>12）（根據(jù)靜態(tài)壓力-容積曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+2cmH2O確定）（C級(jí)）對(duì)機(jī)械通氣的ARDS患者，不推薦常規(guī)使用肌松劑。ARDS時(shí)PaO2/FiO2≤200mmHg（PEEP）②維持器官灌注的血流動(dòng)力學(xué)需求（如尿量、動(dòng)脈血

pH和精神狀態(tài)）30，PO250mmHg，PCO251mmHg3%，HB88g/L在保證組織器官灌注前提下，應(yīng)實(shí)施限制性的液體管理，有助于改善ARDS患者的氧合和肺損傷。重癥監(jiān)護(hù)，氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸；前瞻性研究顯示，機(jī)械通氣患者平臥位和半臥位（頭部抬高45°以上）VAP的患病率分別為38%和8%（P=0.存在低蛋白血癥的ARDS患者，可通過補(bǔ)充白蛋白等膠體溶液和應(yīng)用利尿劑，有助于實(shí)現(xiàn)液體負(fù)平衡，并改善氧合。4°，伴氣促、胸悶，予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸；患者洪XX，女，60歲；高通透性肺水腫是ARDS的病理生理特征，肺水腫的程度與ARDS的預(yù)后呈正相關(guān)，因此改善ARDS患者的肺水腫具有重要的臨床意義。福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院ARDS時(shí)PaO2/FiO2≤200mmHg（PEEP）高水平等水平PEEP血常規(guī)：WBC33.液體管理晶體OR膠體最近的大規(guī)模RCT研究顯示，應(yīng)用白蛋白進(jìn)行液體復(fù)蘇，在改善生存率、臟器功能保護(hù)、機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間等方面與生理鹽水無明顯差異。但值得注意的是，膠體滲透壓是決定毛細(xì)血管滲出和肺水腫嚴(yán)重程度的重要因素。研究證實(shí)，低蛋白血癥是嚴(yán)重感染患者發(fā)生ARDS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而且低蛋白血癥可導(dǎo)致ARDS病情進(jìn)一步惡化，并使機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，病死率也明顯增加。存在低蛋白血癥的ARDS患者，可通過補(bǔ)充白蛋白等膠體溶液和應(yīng)用利尿劑，有助于實(shí)現(xiàn)液體負(fù)平衡，并改善氧合。（C級(jí)）重癥監(jiān)護(hù)，氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸；液體管理晶體OR膠體存在低35呼吸支持氧療無創(chuàng)機(jī)械通氣有創(chuàng)機(jī)械通氣液體通氣體外膜肺氧合（ECMO）呼吸支持氧療36呼吸支持無創(chuàng)機(jī)械通氣預(yù)計(jì)病情能夠短期緩解的早期ARDS患者可考慮（推薦級(jí)別：C）合并免疫功能低下的ARDS早期可首先試用。（推薦級(jí)別：C）神志不清、休克、氣道自潔能力障礙的ARDS患者不宜應(yīng)用（推薦級(jí)別：C）呼吸支持無創(chuàng)機(jī)械通氣預(yù)計(jì)病情能夠短期緩解的早期ARDS患者可37呼吸支持時(shí)機(jī)的選擇肺保護(hù)性通氣肺復(fù)張PEEP的選擇自主呼吸半臥位俯臥位通氣鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜與肌松有創(chuàng)機(jī)械通氣呼吸支持時(shí)機(jī)的選擇有創(chuàng)機(jī)械通氣38保護(hù)性肺部通氣限制平臺(tái)壓小潮氣量允許性高碳酸血癥適當(dāng)?shù)腜EEP肺復(fù)張保護(hù)性肺部通氣39不適當(dāng)?shù)腣T急性肺損傷在通氣前過多的VT或

PEEP不適當(dāng)TNFIL-6結(jié)果:

肺不張

低氧血癥

高碳酸血癥結(jié)果:

V/Q失調(diào)

肺泡-毛細(xì)血管損傷

炎癥

肺動(dòng)脈高壓“氣壓傷”不適當(dāng)急性肺損傷TNF結(jié)果:結(jié)果:40保護(hù)性肺部通氣限制平臺(tái)壓:<30cmH2O（B級(jí))小潮氣量：6-4ml/kg高頻率：最大可致35次/分允許性高碳酸血癥（PH>7.2）肺復(fù)張：可促進(jìn)塌陷肺泡復(fù)張，改善氧合（E級(jí)）適當(dāng)?shù)腜EEP：防止肺泡塌陷的最低PEEP（>12）（根據(jù)靜態(tài)壓力-容積曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+2cmH2O確定）（C級(jí)）保護(hù)性肺部通氣41自主呼吸膈肌主動(dòng)收縮可增加ARDS患者肺重力依賴區(qū)的通氣，改善通氣血流比例失調(diào)，改善氧合。故，ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)盡量保留自主呼吸。（C級(jí)）自主呼吸42半臥位前瞻性研究顯示，機(jī)械通氣患者平臥位和半臥位（頭部抬高45°以上）VAP的患病率分別為38%和8%（P=0.003），經(jīng)微生物培養(yǎng)確診的VAP患病率分別為23%和5%。故，若無禁忌癥，機(jī)械通氣的ARDS患者應(yīng)采用30-45°半臥位。（B級(jí)）半臥位43俯臥位通氣俯臥位通氣44常規(guī)機(jī)械通氣治療無效的重癥ARDS患者，若無禁忌，可考30，PO250mmHg，PCO251mmHg但值得注意的是，膠體滲透壓是決定毛細(xì)血管滲出和肺水腫嚴(yán)重程度的重要因素。2816：50出現(xiàn)心衰發(fā)作，予升壓、強(qiáng)心處理；體外膜肺氧合（ECMO）---1994年美歐聯(lián)席會(huì)議（American-EuropeanConsensusConference,AECC）肺彌漫性肺毛細(xì)血管膜損害血常規(guī)：WBC33.預(yù)計(jì)病情能夠短期緩解的早期ARDS患者可考慮（推薦級(jí)別：C）我們認(rèn)為：對(duì)某一特定患者的最適當(dāng)?shù)囊后w治療應(yīng)該考慮以下3個(gè)因素：高水平等水平PEEPPCWP≤18mmHg或臨床上無左房壓增高的證據(jù)常規(guī)機(jī)械通氣治療無效的重癥ARDS患者，若無禁忌，可考血常規(guī)：WBC33.重癥監(jiān)護(hù)，氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸；3%，HB88g/L預(yù)計(jì)病情能夠短期緩解的早期ARDS患者可考慮（推薦級(jí)別：C）003），經(jīng)微生物培養(yǎng)確診的VAP患病率分別為23%和5%。在保證組織器官灌注前提下，應(yīng)實(shí)施限制性的液體管理，有助于改善ARDS患者的氧合和肺損傷。予“泰能+萬古霉素”抗感染，俯臥位通氣常規(guī)機(jī)械通氣治療無效的重癥ARDS患者，若無禁忌，可考慮采用俯臥位通氣。常規(guī)機(jī)械通氣治療無效的重癥ARDS患者，若無禁忌，可考俯臥位45俯臥位通氣俯臥位通氣46鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與肌松對(duì)機(jī)械通氣的ARDS患者，應(yīng)制定鎮(zhèn)靜方案并實(shí)施每日喚醒。（鎮(zhèn)靜目標(biāo)及評(píng)估）（B級(jí)）對(duì)機(jī)械通氣的ARDS患者，不推薦常規(guī)使用肌松劑。（E級(jí)）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與肌松47低氧血癥：ALI時(shí)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300mmHg（1mmHg=0.預(yù)計(jì)病情能夠短期緩解的早期ARDS患者可考慮（推薦級(jí)別：C）CompanyLogo重癥監(jiān)護(hù)，氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸；予“泰能+萬古霉素”抗感染，予“泰能+萬古霉素”抗感染，胸部X線檢查兩肺浸潤(rùn)陰影(閱片經(jīng)驗(yàn))重癥監(jiān)護(hù)，氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸；CompanyLogo補(bǔ)液和血管活性藥物的應(yīng)用，ARDS在這方面治療的爭(zhēng)論較大。高通透性肺水腫是ARDS的病理生理特征，肺水腫的程度與ARDS的預(yù)后呈正相關(guān)，因此改善ARDS患者的肺水腫具有重要的臨床意義?！般迨嫣埂被?，“天晴甘美”保肝，“耐信”制酸，“長(zhǎng)托寧”復(fù)能，“阿托品”解毒及營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)液及對(duì)癥支持等處理。病程第2天突發(fā)血氧飽和度、心率降低，予氣管插管輔助呼吸后血氧飽和度、心率、后神志恢復(fù)，呼吸好轉(zhuǎn)。22支氣管鏡：見痰痂，大片粘膜白斑，予加強(qiáng)濕化氧療；急性起病,呼吸頻數(shù)和（或)呼吸窘迫高頻率：最大可致35次/分最近的大規(guī)模RCT研究顯示，應(yīng)用白蛋白進(jìn)行液體復(fù)蘇，在改善生存率、臟器功能保護(hù)、機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間等方面與生理鹽水無明顯差異。16*10^9/L，NE96.③使用大量影響心肌收縮力的藥物可能引起的并發(fā)癥。補(bǔ)液和血管活性藥物的應(yīng)用，ARDS在這方面治療的爭(zhēng)論較大。低氧血癥：ALI時(shí)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300mmHg（1mmHg=0.

柏林2012-ARDS的治療流程

30025020015010050重度ARDS中度ARDS輕度ARDS低潮氣量通氣無創(chuàng)通氣低-中等水平PEEP損傷程度逐漸增加高水平等水平PEEP神經(jīng)肌肉阻滯劑高頻通氣腑臥位通氣體外清除CO2體外膜肺治療措施逐步加強(qiáng)PaO2/FiO2氧合指數(shù)48低氧血癥：ALI時(shí)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO急性呼吸窘迫綜合癥ARDSpptx急性呼吸窘迫綜合癥ARDSpptx49急性呼吸窘迫綜合癥ARDSpptx急性呼吸窘迫綜合癥ARDSpptx50概念A(yù)LI/ARDS是指發(fā)生于嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過程中，肺實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷導(dǎo)致的以急性進(jìn)行性低氧血癥、呼吸窘迫為特征的臨床綜合征。概念A(yù)LI/ARDS是指發(fā)生于嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非51直接肺損傷因素：間接肺損傷因素：嚴(yán)重肺部感染肺挫傷胃內(nèi)容物吸入淹溺吸入有毒氣體氧中毒嚴(yán)重感染嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷急性重癥胰腺炎大量輸血體外循環(huán)DIC病因直接肺損傷因素：間接肺損傷因素：嚴(yán)重肺部感染嚴(yán)重感染病因52病因氣液屏障病因氣53病理生理基本病理生理改變：肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加所致的非心源性肺水腫。病理生理基本病理生理改變：54病理生理肺容積減少，肺

順應(yīng)性下降通氣/血流比例失調(diào)肺循環(huán)改變氧動(dòng)力學(xué)障礙病理生理肺容積減少，肺55常規(guī)機(jī)械通氣治療無效的重癥ARDS患者，若無禁忌，可考胸部X線檢查兩肺浸潤(rùn)陰影(閱片經(jīng)驗(yàn))22支氣管鏡：見痰痂，大片粘膜白斑，予加強(qiáng)濕化氧療；前瞻性研究顯示，機(jī)械通氣患者平臥位和半臥位（頭部抬高45°以上）VAP的患病率分別為38%和8%（P=0.研究證實(shí)，低蛋白血癥是嚴(yán)重感染患者發(fā)生ARDS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而且低蛋白血癥可導(dǎo)致ARDS病情進(jìn)一步惡化，并使機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，病死率也明顯增加。（鎮(zhèn)靜目標(biāo)及評(píng)估）（B級(jí)）CompanyLogo16*10^9/L，NE96.常規(guī)機(jī)械通氣治療無效的重癥ARDS患者，若無禁忌，可考在保證組織器官灌注前提下，應(yīng)實(shí)施限制性的液體管理，有助于改善ARDS患者的氧合和肺損傷。研究證實(shí)，低蛋白血癥是嚴(yán)重感染患者發(fā)生ARDS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而且低蛋白血癥可導(dǎo)致ARDS病情進(jìn)一步惡化，并使機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，病死率也明顯增加。相反的意見認(rèn)為，ARDS患者應(yīng)給予超生理量的容量支持，并加用血管活性藥物，以提供超生理劑量的氧運(yùn)輸。肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加所致的非心源性肺水腫。高通透性肺水腫是ARDS的病理生理特征，肺水腫的程度與ARDS的預(yù)后呈正相關(guān)，因此改善ARDS患者的肺水腫具有重要的臨床意義。予“泰能+萬古霉素”抗感染，4°，伴氣促、胸悶，予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸；故，ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)盡量保留自主呼吸。對(duì)機(jī)械通氣的ARDS患者，不推薦常規(guī)使用肌松劑。補(bǔ)液和血管活性藥物的應(yīng)用，ARDS在這方面治療的爭(zhēng)論較大?；颊吆閄X，女，60歲；肺彌漫性肺毛細(xì)血管膜損害肺毛細(xì)血管內(nèi)皮CELL損傷肺CAP通透性↑肺順應(yīng)性↓肺容積↓肺間質(zhì)和肺泡水腫II型肺泡細(xì)胞破壞PS↓肺不張，透明膜形成V/Q比例失調(diào)彌散功能障礙缺O(jiān)2常規(guī)機(jī)械通氣治療無效的重癥ARDS患者，若無禁忌，可考肺彌漫56診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)57診斷標(biāo)準(zhǔn)(AECC)ALI/ARDS:急性起病,呼吸頻數(shù)和（或)呼吸窘迫低氧血癥：ALI時(shí)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa）；ARDS時(shí)PaO2/FiO2≤200mmHg（PEEP）胸部X線檢查兩肺浸潤(rùn)陰影(閱片經(jīng)驗(yàn))PCWP≤18mmHg或臨床上無左房壓增高的證據(jù)---1994年美歐聯(lián)席會(huì)議（American-EuropeanConsensusConference,AECC）診斷標(biāo)準(zhǔn)(AECC)ALI/ARDS:---1994年美歐聯(lián)58診斷標(biāo)準(zhǔn)(柏林標(biāo)準(zhǔn))診斷標(biāo)準(zhǔn)(柏林標(biāo)準(zhǔn))59病例介紹患者洪XX，女，60歲；主訴：誤服樂果11天入院時(shí)間：2016年02月18日18時(shí)56分福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院病例介紹患者洪XX，女，60歲；福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院60入院前11天前于大量飲酒后誤服農(nóng)藥“樂果”，約兩口（具體量不詳），隨即出現(xiàn)意識(shí)不清；急診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，考慮“急性有機(jī)磷中毒”，予阿托品解毒、碘解磷定復(fù)能、抗感染等治療；病程第2天突發(fā)血氧飽和度、心率降低，予氣管插管輔助呼吸后血氧飽和度、心率、后神志恢復(fù)，呼吸好轉(zhuǎn)。病例介紹入院前11天前于大量飲酒后誤服農(nóng)藥“樂果”，約兩口（具體量不61病程第7天脫機(jī)拔管，拔管后再發(fā)血氧飽和度低，伴高熱，體溫最高約39.4°，伴氣促、胸悶，予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸；查胸部CT提示肺部感染嚴(yán)重，2次痰培養(yǎng)檢出溶血葡萄球菌，予“泰能、萬古霉素”加強(qiáng)抗感染，

病例介紹病程第7天脫機(jī)拔管，拔管后再發(fā)血氧飽和度低，伴高熱，體溫最高62病例介紹入院查體：體溫：37.5℃呼吸：25次/分脈搏：90次/分血壓133/74mmHg，SPO291%；氣管插管在位；神志清楚，精神倦?。浑p肺呼吸音粗，雙肺可聞及濕啰音，未聞及胸膜摩擦音。心率90次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；病例介紹入院查體：63病例介紹輔助檢查：血?dú)夥治鯬H7.30，PO250mmHg，PCO251mmHg血常規(guī)：WBC33.16*10^9/L，NE96.3%，HB88g/LPCT：0.177ng/ml病例介紹輔助檢查：64入院前2.15CT表現(xiàn)病例介紹入院前2.15CT表現(xiàn)病例介紹65入院前2.15CT入院前2.15CT66入院前2.15CT入院前2.15CT672.19入院胸片病例介紹2.19入院病例介紹68入院診斷：急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

重癥肺炎II型呼衰

病例介紹入院診斷：病例介紹6930，PO250mmHg，PCO251mmHg病程第2天突發(fā)血氧飽和度、心率降低，予氣管插管輔助呼吸后血氧飽和度、心率、后神志恢復(fù)，呼吸好轉(zhuǎn)。前瞻性研究顯示，機(jī)械通氣患者平臥位和半臥位（頭部抬高45°以上）VAP的患病率分別為38%和8%（P=0.膈肌主動(dòng)收縮可增加ARDS患者肺重力依賴區(qū)的通氣，改善通氣血流比例失調(diào)，改善氧合。低氧血癥：ALI時(shí)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300mmHg（1mmHg=0.高通透性肺水腫是ARDS的病理生理特征，肺水腫的程度與ARDS的預(yù)后呈正相關(guān)，因此改善ARDS患者的肺水腫具有重要的臨床意義。22支氣管鏡：見痰痂，大片粘膜白斑，予加強(qiáng)濕化氧療；福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院小潮氣量：6-4ml/kg003），經(jīng)微生物培養(yǎng)確診的VAP患病率分別為23%和5%。預(yù)計(jì)病情能夠短期緩解的早期ARDS患者可考慮（推薦級(jí)別：C）16*10^9/L，NE96.低氧血癥：ALI時(shí)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300mmHg（1mmHg=0.補(bǔ)液和血管活性藥物的應(yīng)用，ARDS在這方面治療的爭(zhēng)論較大。CompanyLogo但值得注意的是，膠體滲透壓是決定毛細(xì)血管滲出和肺水腫嚴(yán)重程度的重要因素。肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加所致的非心源性肺水腫。急性呼吸窘迫綜合癥ARDSpptx查胸部CT提示肺部感染嚴(yán)重，2次痰培養(yǎng)檢出溶血葡萄球菌，予“泰能、萬古霉素”加強(qiáng)抗感染，病程第2天突發(fā)血氧飽和度、心率降低，予氣管插管輔助呼吸后血氧飽和度、心率、后神志恢復(fù)，呼吸好轉(zhuǎn)。ARDS時(shí)PaO2/FiO2≤200mmHg（PEEP）入院后予：重癥監(jiān)護(hù)，氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸；予“泰能+萬古霉素”抗感染，“沐舒坦”化痰，“天晴甘美”保肝，“耐信”制酸，“長(zhǎng)托寧”復(fù)能，“阿托品”解毒及營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)液及對(duì)癥支持等處理。2.19停用阿托品2.20血膽堿酯酶3735U/L，停用長(zhǎng)托寧。

30，PO250mmHg，PCO251mmHg入院后予：70治療后病情變化CompanyLogo2.22支氣管鏡：見痰痂，大片粘膜白斑，予加強(qiáng)濕化氧療；2.23行氣管切開；2.23補(bǔ)充診斷：腎功能不全2.24補(bǔ)充診斷：肝功能不全治療后病情變化CompanyLogo2.22支氣管鏡：見痰71急性呼吸窘迫綜合癥ARDSx課件722月23日2月28日2月23日2月28日73呼吸情況2.192.202.212.222.232.242.252.262.272.282.29PaCO24144465756497996907479PaO26366617061616377647856FiO2（%）10010010010010010010080808095氧合指數(shù)63666170616163968097.559SPO2（%）9090909390939697989395潮氣量PEEP心率、血壓、血氧下降呼吸情況2.192.202.212.222.232.242.74液體平衡情況時(shí)間2.182.192.202.212.222.232.242.252.262.272.28入量18842982374638933010336049144727424350243602出量28201967262842693207398448605470412033437370平衡-936282623-376-197-62454-7431231681-3768尿量282019422628426932073184426042703020861112胃液102524070大便80060012001100760750超濾量14826438心率、血壓、血氧下降液體平衡情況時(shí)間2.182.192.202.212.222.75治療后病情變化CompanyLogo患者2.2816：50出現(xiàn)心衰發(fā)作，予升壓、強(qiáng)心處理；予上CRRT治療后病情變化CompanyLogo患者2.2816：76神志不清、休克、氣道自潔能力障礙的ARDS患者不宜應(yīng)用（推薦級(jí)別：C）30，PO250mmHg，PCO251mmHg高水平等水平PEEP查胸部CT提示肺部感染嚴(yán)重，2次痰培養(yǎng)檢出溶血葡萄球菌，予“泰能、萬古霉素”加強(qiáng)抗感染，低氧血癥：ALI時(shí)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300mmHg（1mmHg=0.在保證組織器官灌注前提下，應(yīng)實(shí)施限制性的液體管理，有助于改善ARDS患者的氧合和肺損傷。急性起病,呼吸頻數(shù)和（或)呼吸窘迫22支氣管鏡：見痰痂，大片粘膜白斑，予加強(qiáng)濕化氧療；PCWP≤18mmHg或臨床上無左房壓增高的證據(jù)急性起病,呼吸頻數(shù)和（或)呼吸窘迫肺彌漫性肺毛細(xì)血管膜損害22支氣管鏡：見痰痂，大片粘膜白斑，予加強(qiáng)濕化氧療；PCWP≤18mmHg或臨床上無左房壓增高的證據(jù)16*10^9/L，NE96.查胸部CT提示肺部感染嚴(yán)重，2次痰培養(yǎng)檢出溶血葡萄球菌，予“泰能、萬古霉素”加強(qiáng)抗感染，CompanyLogo小潮氣量：6-4ml/kg常規(guī)機(jī)械通氣治療無效的重癥ARDS患者，若無禁忌，可考---1994年美歐聯(lián)席會(huì)議（American-EuropeanConsensusConference,AECC）允許性高碳酸血癥（PH>7.治療后病情變化3.1CT表現(xiàn)神志不清、休克、氣道自潔能力障礙的ARDS患者不宜應(yīng)用（推薦77原發(fā)病的治療液體管理呼吸支持改善血流動(dòng)力學(xué)營(yíng)養(yǎng)支持ARDS治療原發(fā)病的治療ARDS治療78液體管理高通透性肺水腫是ARDS的病理生理特征，肺水腫的程度與ARDS的預(yù)后呈正相關(guān)，因此改善ARDS患者的肺水腫具有重要的臨床意義。液體管理高通透性肺水腫是ARDS的病理生理特征，肺水腫的程度79補(bǔ)液和血管活性藥物的應(yīng)用，ARDS在這方面治療的爭(zhēng)論較大。有主張ARDS治療中限制液體入量、限制肺動(dòng)脈楔壓，這在一部分血容量正?；颊咧腥〉幂^好效果。相反的意見認(rèn)為，ARDS患者應(yīng)給予超生理量的容量支持，并加用血管活性藥物，以提供超生理劑量的氧運(yùn)輸。液體管理補(bǔ)液和血管活性藥物的應(yīng)用，ARDS在這方面治療的爭(zhēng)論較大。液80我們認(rèn)為：對(duì)某一特定患者的最適當(dāng)?shù)囊后w治療應(yīng)該考慮以下3個(gè)因素：①維持滿意的氧合所需要的氧濃度和跨肺壓；②維持器官灌注的血流動(dòng)力學(xué)需求（如尿量、動(dòng)脈血

pH和精神狀態(tài)）③使用大量影響心肌收縮力的藥物可能引起的并發(fā)癥。液體管理我們認(rèn)為：對(duì)某一特定患者的最適當(dāng)?shù)囊后w治療應(yīng)該考慮以下3個(gè)因81液體管理在保證組織器官灌注前提下，應(yīng)實(shí)施限制性的液體管理，有助于改善ARDS患者的氧合和肺損傷。（B級(jí)）液體管理在保證組織器官灌注前提下，應(yīng)實(shí)施限制性的液體管理，有82重癥監(jiān)護(hù)，氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸；高通透性肺水腫是ARDS的病理生理特征，肺水腫的程度與ARDS的預(yù)后呈正相關(guān)，因此改善ARDS患者的肺水腫具有重要的臨床意義。急性起病,呼吸頻數(shù)和（或)呼吸窘迫適當(dāng)?shù)腜EEP：防止肺泡塌陷的最低PEEP（>12）（根據(jù)靜態(tài)壓力-容積曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+2cmH2O確定）（C級(jí)）對(duì)機(jī)械通氣的ARDS患者，不推薦常規(guī)使用肌松劑。ARDS時(shí)PaO2/FiO2≤200mmHg（PEEP）②維持器官灌注的血流動(dòng)力學(xué)需求（如尿量、動(dòng)脈血

pH和精神狀態(tài)）30，PO250mmHg，PCO251mmHg3%，HB88g/L在保證組織器官灌注前提下，應(yīng)實(shí)施限制性的液體管理，有助于改善ARDS患者的氧合和肺損傷。重癥監(jiān)護(hù)，氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸；前瞻性研究顯示，機(jī)械通氣患者平臥位和半臥位（頭部抬高45°以上）VAP的患病率分別為38%和8%（P=0.存在低蛋白血癥的ARDS患者，可通過補(bǔ)充白蛋白等膠體溶液和應(yīng)用利尿劑，有助于實(shí)現(xiàn)液體負(fù)平衡，并改善氧合。4°，伴氣促、胸悶，予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸；患者洪XX，女，60歲；高通透性肺水腫是ARDS的病理生理特征，肺水腫的程度與ARDS的預(yù)后呈正相關(guān)，因此改善ARDS患者的肺水腫具有重要的臨床意義。福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院ARDS時(shí)PaO2/FiO2≤200mmHg（PEEP）高水平等水平PEEP血常規(guī)：WBC33.液體管理晶體OR膠體最近的大規(guī)模RCT研究顯示，應(yīng)用白蛋白進(jìn)行液體復(fù)蘇，在改善生存率、臟器功能保護(hù)、機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間等方面與生理鹽水無明顯差異。但值得注意的是，膠體滲透壓是決定毛細(xì)血管滲出和肺水腫嚴(yán)重程度的重要因素。研究證實(shí)，低蛋白血癥是嚴(yán)重感染患者發(fā)生ARDS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而且低蛋白血癥可導(dǎo)致ARDS病情進(jìn)一步惡化，并使機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，病死率也明顯增加。存在低蛋白血癥的ARDS患者，可通過補(bǔ)充白蛋白等膠體溶液和應(yīng)用利尿劑，有助于實(shí)現(xiàn)液體負(fù)平衡，并改善氧合。（C級(jí)）重癥監(jiān)護(hù)，氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸；液體管理晶體OR膠體存在低83呼吸支持氧療無創(chuàng)機(jī)械通氣有創(chuàng)機(jī)械通氣液體通氣體外膜肺氧合（ECMO）呼吸支持氧療84呼吸支持無創(chuàng)機(jī)械通氣預(yù)計(jì)病情能夠短期緩解的早期ARDS患者可考慮（推薦級(jí)別：C）合并免疫功能低下的ARDS早期可首先試用。（推薦級(jí)別：C）神志不清、休克、氣道自潔能力障礙的ARDS患者不宜應(yīng)用（推薦級(jí)別：C）呼吸支持無創(chuàng)機(jī)械通氣預(yù)計(jì)病情能夠短期緩解的早期ARDS患者可85呼吸支持時(shí)機(jī)的選擇肺保護(hù)性通氣肺復(fù)張PEEP的選擇自主呼吸半臥位俯臥位通氣鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜與肌松有創(chuàng)機(jī)械通氣呼吸支持時(shí)機(jī)的選擇有創(chuàng)機(jī)械通氣86保護(hù)性肺部通氣限制平臺(tái)壓小潮氣量允許性高碳酸血癥適當(dāng)?shù)腜EEP肺復(fù)張保護(hù)性肺部通氣87不適當(dāng)?shù)腣T急性肺損傷在通氣前過多的VT或

PEEP不適當(dāng)TNFIL-6結(jié)果:

肺不張

低氧血癥

高碳酸血癥結(jié)果:

V/Q失調(diào)

肺泡-毛細(xì)血管損傷

炎癥

肺動(dòng)脈高壓“氣壓傷”不適當(dāng)急性肺損傷TNF結(jié)果:結(jié)果:88保護(hù)性肺部通氣限制平臺(tái)壓:<30cmH2O（B級(jí))小潮氣量：6-4ml/kg高頻率：最大可致35次/分允許性高碳酸血癥（PH>7.2）肺復(fù)張：可促進(jìn)塌陷肺泡復(fù)張，改善氧合（E級(jí)）適當(dāng)?shù)腜EEP：防止肺泡塌陷的最低PEEP（>12）（根據(jù)靜態(tài)壓力-容積曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+2cmH2O確定）（C級(jí)）保護(hù)性肺部通氣89自主呼吸膈肌主動(dòng)收縮可增加ARDS患者肺重力依賴區(qū)的通氣，改善通氣血流比例失調(diào)，改善氧合。故，ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)