膿毒癥護理教學查房課件

2019年重癥護理學組

膿毒癥診治及護理

呼吸與危重癥醫(yī)學科12019年重癥護理學組

膿毒2022/12/192護理病例討論主題——膿毒癥相關知識學習22022/12/142護理病例討論主題——膿毒癥相關知識學習2022/12/193膿毒癥是宿主對感染的反應失調(diào)，產(chǎn)生危及生命的器官功能損害。32022/12/143膿毒癥是宿主對感染的反應失調(diào)，產(chǎn)生危及2022/12/194SOFA≥2分SOFA評分2分或以上代表器官障礙普通醫(yī)院疑似感染患者SOFA≥2時，病死率可達10%42022/12/144SOFA≥2分SOFA評分2分或以上代552022/12/196以上3項中符合2項，與完全的SOFA評分類似?？纱才钥焖僦貜驮u價感染患者是否可能有不良預后62022/12/146以上3項中符合2項，與完全的SOFA評感染SIRS全身炎癥反應SEPSIS膿毒癥嚴重膿毒癥膿毒性休克SepticshockMODS多器官功能障礙綜合征膿毒癥的發(fā)展進程7感染SIRSSEPSIS嚴重膿毒癥膿毒性休克MODS膿毒癥的2022/12/198膿毒癥的一種形式，其明顯的循環(huán)和細胞代謝異常顯著增加病死率三個變量符合這一標準，臨床病死率超過40%。82022/12/148膿毒癥的一種形式，其明顯的循環(huán)和細胞代2022/12/19992022/12/14992018年膿毒癥指南Sepsis-3.0初始復蘇碳酸氫鈉血制品縮血管藥物正性肌力藥物β受體阻滯劑感染抗生素應用血管活性藥物應用鎮(zhèn)靜與肌松免疫調(diào)理深靜脈血栓預防營養(yǎng)支持治療血糖管理腎臟替代治療CRRT糖皮質(zhì)激素機械通氣鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛應激性潰瘍的預防102018年膿毒癥指南Sepsis-3.0初始復蘇深靜脈血栓預膿毒癥是醫(yī)療急癥，推薦立即進行治療與復蘇。1、推薦第一個3小時內(nèi)至少給予30ml/kg晶體液靜脈輸注

（強推薦）。推薦早期液體復蘇之后應通過反復評估血流動力學狀態(tài)以指導后續(xù)的液體復蘇（BPS）

包括生理學指標（心率、血壓、動脈血氧飽和度、呼吸頻率、體溫、尿量和其他可用的指標）以及其他一些非侵入性或侵入性可利用的監(jiān)測指標。推薦進行補液試驗，只要血流動力學指標不斷改善就繼續(xù)給予補液治療。（BPS）

已有證據(jù)表明在ICU期間持續(xù)液體正平衡是有害的。不推薦在沒有評估確定患者對容量有反應性的情況下經(jīng)過初始復蘇之后繼續(xù)給患者輸液。液體治療11膿毒癥是醫(yī)療急癥，推薦立即進行治療與復蘇。1、推薦第一個3小血管活性藥物應用1、對需要血管活性藥的感休患者，推薦平均動脈壓初始目標為65mmHg（強推薦）。

更高的目標MAP可提高心臟指數(shù)，但是不改變腎臟功能，動脈血乳酸水平或者氧耗，起始MAP目標值65mmHg比更高的MAP目標值更有益。2、推薦將去甲腎上腺素作為首選血管升壓藥（強推薦）①建議在去甲腎上腺素基礎上加用血管加壓素（極量0.03U/min）（弱推薦）或者是腎上腺素（弱推薦）中的任意一種以達到目標MAP。②建議僅對特定患者（例如快速型心律失常風險較低以及絕對或者相對心動過緩的患者），使用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代血管升壓藥物（弱推薦）。12血管活性藥物應用1、對需要血管活性藥的感休患者，推薦平均動脈抗生素治療推薦在識別膿毒癥及感染性休克1小時內(nèi)盡快靜脈應用抗生素（1B）

盡快完成血培養(yǎng)及其他標本留取，優(yōu)化用藥順序，關鍵抗生素同時給藥，改善供應鏈，及加強醫(yī)護及藥房合作。使用降鈣素原作為感染依據(jù)可以減少抗生素治療時間和每日的抗生素劑量·PCT和所有其他生物標志物只能對臨床評估提供支持和補充，絕不能僅僅基于包括PCT在內(nèi)的任何生物標志物的變化，來決定抗生素治療的啟動、調(diào)整或者撤除。13抗生素治療推薦在識別膿毒癥及感染性休克1小時內(nèi)盡快靜機械通氣

1.推薦膿毒癥所致ARDS成人患者應設置目標潮氣量為6ml/kg預測體重（PBW），而不是12ml/kg（強推薦）2.推薦膿毒癥所致嚴重ARDS成人患者平臺壓高限目標設置為30cmH2O（強推薦）

當潮氣量已達到6ml/kg的水平而平臺壓仍超過30cmH2O，應當將潮氣量繼續(xù)下調(diào)至4ml/kg。為維持分鐘通氣量，在潮氣量減小過程中應增加呼吸頻率（最大不超過35次/分）

推薦對于機械通氣的膿毒癥患者，應將床頭保持抬高30-45度之間，減少誤吸風險并防止發(fā)生VAP(強推薦)14機械通氣

1.推薦膿毒癥所致ARDS成人患者應設置目標潮氣量鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛推薦對于機械通氣的膿毒癥患者鎮(zhèn)靜深度應最小化，無論持續(xù)鎮(zhèn)靜還是間斷鎮(zhèn)靜,并滴定至特定的目標鎮(zhèn)靜狀態(tài)(BPS)15鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛推薦對于機械通氣的膿毒癥患者鎮(zhèn)靜深度應最小化病例簡介患者趙康，男，56歲，因“畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咳痰8天，呼吸困難2小時”于2019年1月16日入ICU。既往有慢性支氣管炎、因直腸癌于我院行“直腸癌根治術+回腸造瘺術”。入院后急查血氣分析提示PH7.23，PO271mmHg,PCO268.4mmHg,sO289.8%，乳酸0.7mmol/l，吸氧濃度29%（氧合指數(shù)244）；查CT示：1、直腸Ca術后；右下腹部造瘺術后；2、前下腹壁血腫；3、小腸梗阻；4、雙腎囊腫；5、腹腔積液；6、慢性支氣管炎，肺氣腫；7、雙肺異常密度影，考慮：感染性病變；8、縱膈多發(fā)腫大淋巴結；9、雙側胸膜增厚；血沉90mm/H；凝血全套：纖維蛋白原(FIB)8.81g/L、血漿D-二聚體1.70ug/ml；降鈣素原（PCT）0.793ng/ml；生化全套：白細胞數(shù)12.3*10^9/L、尿素氮6.92mmol/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶59.2U/L、堿性磷酸酶153.8U/L、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶172.3U/L、乳酸脫氫酶574.8U/L、磷酸肌酸同工酶33.7U/L；C反應蛋白212.40mg/L；BNP正常。呼吸：23次/分，血壓：111/73mmHg，端坐位，對答不切題（4），刺疼能躲避（4），呼喚睜眼（4），Glas評分12分。16病例簡介患者趙康，男，56歲，因“畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咳痰8天病例簡介治療：入科后予以予吸氧、無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸、伏立康唑聯(lián)合泰能抗感染、輔以多索茶堿解痙平喘、氨溴索化痰、布地奈德及乙酰半胱氨酸霧化化痰、補液、氣管鏡下肺泡灌洗、肺部微波理療促進炎癥吸收、機械輔助排痰促進痰液排出等治療。2019-1-17痰培養(yǎng)回報：革蘭氏陰性桿菌初步印象、革蘭氏陽性球菌初步印象，予以加用鹽酸萬古霉素抗感染。2019-1-18灌洗液GM試驗回報示：陽性，痰培養(yǎng)回報：肺炎克雷伯菌生長：MDR株陽性，煙曲霉生長；患者出現(xiàn)意識障礙，復查血氣分析示：PH7.11、二氧化碳分壓113.4mmHg、氧分壓177mmHg、氧飽和度98.8%、乳酸0.7mmol/L、吸氧量41%，予以行氣管插管，呼吸機輔助通氣，人機對抗明顯，給予鎮(zhèn)靜（芬太尼、右美托咪定）。復查B型鈉尿肽測定276.70pg/ml，心力衰竭加重，給予西地蘭強心。17病例簡介治療：入科后予以予吸氧、無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸、伏立康唑病例簡介2019-1-19復查腎功能：尿素氮23.29mmol/L、肌酐179.50μmol/L，復查肌酐較前升高，患者既往無腎病病史，無腰痛、尿頻、尿急、尿痛等不適，考慮因感染及藥物引起的腎功能損害，無血透適應癥，繼續(xù)腎功能監(jiān)測。復查降鈣素原（PCT）6.270ng/ml，C反應蛋白仍較高，仍有高熱，予以改泰能聯(lián)合利奈唑胺抗感染，19/1晚胃腸減壓，引流出黑色胃液，血壓80/40mmHg（MAP:53mmHg)，急查胃液隱血試驗：隱血試驗陽性++，經(jīng)請消化科會診，考慮上消化道出血，予以抑酸保胃、止血、升血壓(去甲腎聯(lián)合多巴胺）、加大補液量等治療。血壓在升壓藥維持下波動在90-104/52-65mmHg（MAP:65-78mmHg)。血氣分析示：PH7.23、二氧化碳分壓62.5mmHg、氧分壓129mmHg、乳酸0.8mmol/L、吸氧量40%。UBP10mmHg。2019-1-22科內(nèi)討論，氣管鏡下見氣管粘膜充血水腫明顯，管腔內(nèi)見黃色膿痰附著，不易吸出，建議行氣管切開術，減輕氣道阻力。遂予以行氣管切開。18病例簡介2019-1-19復查腎功能：尿素氮23.29mmo2019-1-24血壓在大劑量升壓藥維持下波動在80-125/28-60mmHg（MAP:45-81mmHg），血氣分析示：PH7.14、二氧化碳分壓72.1mmHg、氧分壓76mmHg、氧飽和度89.4%、乳酸2.5mmol/L、吸氧量45%（氧合指數(shù)168）；降鈣素原（PCT）15.810ng/ml；血常規(guī)：紅細胞數(shù)2.48*10^12/L、血紅蛋白76.0g/L、中性細胞數(shù)18.81*10^9/L、血小板46.0*10^9/L；腎功能：尿素氮20.35mmol/L、肌酐432.70μmol/L；肝功能：總蛋白44.1g/L、白蛋白24.1g/L；心肌酶：乳酸脫氫酶307.6U/L、磷酸肌酸激酶204.5U/L；C反應蛋白205.60mg/L；凝血全套：纖維蛋白原(FIB)5.68g/L、血漿D-二聚體3.09ug/ml。出現(xiàn)膿毒性休克，并發(fā)多臟器功能衰竭（心、肺、腎、血液）、彌漫性血管內(nèi)凝血。繼續(xù)抗感染、升壓、呼吸機輔助呼吸、平喘、因上消化道出血，需加強營養(yǎng)，行鼻空場管置入術，給予能全力持續(xù)泵入?；颊叱霈F(xiàn)少尿，復查腎功能：尿素氮20.35mmol/L、肌酐432.70μmol/L，UBP16mmHg。予以行連續(xù)性腎替代（CRRT)治療。192019-1-24血壓在大劑量升壓藥維持下波動在80-125病例簡介2019-1-25復查電解質(zhì)：鉀5.6mmol/L、磷1.62mmol/L；腎功能：尿素氮20.88mmol/L、肌酐407.00μmol/L；肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶5.8U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶44.1U/L；心肌酶：乳酸脫氫酶352.9U/L、磷酸肌酸激酶446.9U/L；C反應蛋白195.50mg/L；降鈣素原（PCT）13.840ng/ml；B型鈉尿肽測定2526.50pg/ml；高敏肌鈣蛋白-I0.080ng/ml；血漿D-二聚體4.65ug/ml；血常規(guī)：紅細胞數(shù)2.42*10^12/L、血紅蛋白74.0g/L、白細胞數(shù)18.5*10^9/L、血小板24.0*10^9/L。UBP20mmHg。2019-1-25患者家屬考慮患者基礎疾病，直腸癌術后，出現(xiàn)惡病質(zhì)，血壓在大劑量血管活性藥物維持下仍不穩(wěn)定，復查炎癥指標仍較高，肌酐、BNP較前明顯升高，血小板明顯減少，多臟器功能衰竭合并DIC，病情危重，患者家屬決定放棄進一步治療，要求出院，經(jīng)請示陳藝壇主任醫(yī)師后辦理自動出院手續(xù)。最后診斷：1、多臟器功能衰竭（心、肺、腎、凝血、內(nèi)環(huán)境）；2、重癥肺炎；3、Ⅱ型呼吸衰竭；4、肺部曲霉菌感染；5、膿毒癥休克；6、彌漫性血管內(nèi)凝血；7、慢性阻塞性肺疾病急性加重期；8、直腸癌術后；9、腸梗阻；10、惡病質(zhì)；11、上消化道出血。20病例簡介2019-1-25復查電解質(zhì)：鉀5.6mmol/L、

護理問題

本例患者的護理問題討論1、低效型呼吸形態(tài)2、清理呼吸道無效3、心輸出量不足（休克）4、潛在并發(fā)癥——藥物不良反應（去甲腎上腺素、激素、多巴胺、抗生素、芬太尼、右美托咪定）5、導管護理（氣管插管、氣切導管、股靜脈置管、臨時血透導管、導尿管、胃管、鼻腸管）21護理問題

本例患者的護理問題討論1、低效型呼吸形態(tài)2嚴格遵醫(yī)囑正確應用抗生素、補液擴容、血管活性藥物應用、支氣管舒張劑、大劑量激素沖擊、氧療、機械通氣需要關注的護理要點低效型呼吸形態(tài)：呼吸急促、低氧血癥——與肺實質(zhì)炎癥、心輸出量減少有關護理問題一：22需要關注的護理要點低效型呼吸形態(tài)：呼吸急促、低氧血癥——與肺護理要點1、及時應用抗生素、注意藥物配伍禁忌2、正確采集痰標本、血標本3、給氧方式的正確選擇4、重視無創(chuàng)通氣的正確應用，防止并發(fā)癥5、做好有創(chuàng)通氣監(jiān)護、參數(shù)調(diào)節(jié)、俯臥位6、血氣分析采集、登記及運送23護理要點1、及時應用抗生素、注意藥物配伍禁忌23有效咳嗽、咳痰必要時吸痰肺泡灌洗、叩背氣道濕化、霧化吸入護理問題二清理呼吸道無效24有效咳嗽、咳痰必要時吸痰肺泡灌洗、叩背氣道濕化、霧化吸入護理護理問題三心輸出量不足：心功能不全，活動無耐力（休克）——與各種毒素、炎癥介質(zhì)侵襲有關1、補液擴容2、血管活性藥物應用1、密切觀察BP、CVP、Hr、尿量、意識、皮膚、SPO2，同時關注IAP監(jiān)測（ACS腹腔間隔綜合征）25護理問題三1、補液擴容1、密切觀察BP、CVP、HrCVP和BP監(jiān)測的臨床意義CVPBP臨床意義處理方法低低血容量不足充分補液低正常血容量輕度不足適當補液高低嚴重的心功能不全強心、利尿高正常容量血管收縮，容量負荷過重強心、利尿正常低容量相對不足補液實驗26CVP和BP監(jiān)測的臨床意義CVPBP臨床意義處理方法低低血容護理問題三心輸出量不足：心功能不全，活動無耐力（休克）——與各種毒素、炎癥介質(zhì)侵襲有關1、補液擴容2、血管活性藥物應用1、密切觀察BP、CVP、Hr、尿量、意識、皮膚、SPO2，同時關注IAP監(jiān)測（ACS腹腔間隔綜合征）（UBP）2、確保血管活性藥物不間斷，及時調(diào)整藥量27護理問題三1、補液擴容1、密切觀察BP、CVP、Hr護理問題四：潛在并發(fā)癥——與藥物不良反應有關1、血管活性藥物—生命征觀察、用藥連續(xù)性、正確減量2、抗生素—準確用藥、標本留取、觀察是否并發(fā)真菌感染3、鎮(zhèn)靜藥——正確調(diào)整劑量、警惕不良反應28護理問題四：潛在并發(fā)癥——與藥物不良反應有關1、血管活性藥物1、各導管固定：無張力3、導尿管：妥善固定（勿跨越）、膀胱功能鍛煉、水囊注水量、更換導尿管護理問題五：導管護理2、氣管切開導管：以容納1指為宜，適時調(diào)整291、各導管固定：無張力3、導尿管：妥善固定（勿跨越）、膀胱功導尿管標注30導尿管標注301、各導管固定：無張力3、導尿管：妥善固定（勿跨越）、膀胱功能鍛煉、水囊注水量、更換導尿管4、三管監(jiān)測：每日評估，盡早拔管護理問題五：導管護理2、氣管切開導管：以容納1指為宜，適時調(diào)整311、各導管固定：無張力3、導尿管：妥善固定（勿跨越）、膀胱功

Thanks!祝大家學習快樂，工作開心！32

Thanks!祝大家學習快樂，工作開心！322019年重癥護理學組

膿毒癥診治及護理

呼吸與危重癥醫(yī)學科332019年重癥護理學組

膿毒2022/12/1934護理病例討論主題——膿毒癥相關知識學習342022/12/142護理病例討論主題——膿毒癥相關知識學習2022/12/1935膿毒癥是宿主對感染的反應失調(diào)，產(chǎn)生危及生命的器官功能損害。352022/12/143膿毒癥是宿主對感染的反應失調(diào)，產(chǎn)生危及2022/12/1936SOFA≥2分SOFA評分2分或以上代表器官障礙普通醫(yī)院疑似感染患者SOFA≥2時，病死率可達10%362022/12/144SOFA≥2分SOFA評分2分或以上代3752022/12/1938以上3項中符合2項，與完全的SOFA評分類似?？纱才钥焖僦貜驮u價感染患者是否可能有不良預后382022/12/146以上3項中符合2項，與完全的SOFA評感染SIRS全身炎癥反應SEPSIS膿毒癥嚴重膿毒癥膿毒性休克SepticshockMODS多器官功能障礙綜合征膿毒癥的發(fā)展進程39感染SIRSSEPSIS嚴重膿毒癥膿毒性休克MODS膿毒癥的2022/12/1940膿毒癥的一種形式，其明顯的循環(huán)和細胞代謝異常顯著增加病死率三個變量符合這一標準，臨床病死率超過40%。402022/12/148膿毒癥的一種形式，其明顯的循環(huán)和細胞代2022/12/1941412022/12/14992018年膿毒癥指南Sepsis-3.0初始復蘇碳酸氫鈉血制品縮血管藥物正性肌力藥物β受體阻滯劑感染抗生素應用血管活性藥物應用鎮(zhèn)靜與肌松免疫調(diào)理深靜脈血栓預防營養(yǎng)支持治療血糖管理腎臟替代治療CRRT糖皮質(zhì)激素機械通氣鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛應激性潰瘍的預防422018年膿毒癥指南Sepsis-3.0初始復蘇深靜脈血栓預膿毒癥是醫(yī)療急癥，推薦立即進行治療與復蘇。1、推薦第一個3小時內(nèi)至少給予30ml/kg晶體液靜脈輸注

（強推薦）。推薦早期液體復蘇之后應通過反復評估血流動力學狀態(tài)以指導后續(xù)的液體復蘇（BPS）

包括生理學指標（心率、血壓、動脈血氧飽和度、呼吸頻率、體溫、尿量和其他可用的指標）以及其他一些非侵入性或侵入性可利用的監(jiān)測指標。推薦進行補液試驗，只要血流動力學指標不斷改善就繼續(xù)給予補液治療。（BPS）

已有證據(jù)表明在ICU期間持續(xù)液體正平衡是有害的。不推薦在沒有評估確定患者對容量有反應性的情況下經(jīng)過初始復蘇之后繼續(xù)給患者輸液。液體治療43膿毒癥是醫(yī)療急癥，推薦立即進行治療與復蘇。1、推薦第一個3小血管活性藥物應用1、對需要血管活性藥的感休患者，推薦平均動脈壓初始目標為65mmHg（強推薦）。

更高的目標MAP可提高心臟指數(shù)，但是不改變腎臟功能，動脈血乳酸水平或者氧耗，起始MAP目標值65mmHg比更高的MAP目標值更有益。2、推薦將去甲腎上腺素作為首選血管升壓藥（強推薦）①建議在去甲腎上腺素基礎上加用血管加壓素（極量0.03U/min）（弱推薦）或者是腎上腺素（弱推薦）中的任意一種以達到目標MAP。②建議僅對特定患者（例如快速型心律失常風險較低以及絕對或者相對心動過緩的患者），使用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代血管升壓藥物（弱推薦）。44血管活性藥物應用1、對需要血管活性藥的感休患者，推薦平均動脈抗生素治療推薦在識別膿毒癥及感染性休克1小時內(nèi)盡快靜脈應用抗生素（1B）

盡快完成血培養(yǎng)及其他標本留取，優(yōu)化用藥順序，關鍵抗生素同時給藥，改善供應鏈，及加強醫(yī)護及藥房合作。使用降鈣素原作為感染依據(jù)可以減少抗生素治療時間和每日的抗生素劑量·PCT和所有其他生物標志物只能對臨床評估提供支持和補充，絕不能僅僅基于包括PCT在內(nèi)的任何生物標志物的變化，來決定抗生素治療的啟動、調(diào)整或者撤除。45抗生素治療推薦在識別膿毒癥及感染性休克1小時內(nèi)盡快靜機械通氣

1.推薦膿毒癥所致ARDS成人患者應設置目標潮氣量為6ml/kg預測體重（PBW），而不是12ml/kg（強推薦）2.推薦膿毒癥所致嚴重ARDS成人患者平臺壓高限目標設置為30cmH2O（強推薦）

當潮氣量已達到6ml/kg的水平而平臺壓仍超過30cmH2O，應當將潮氣量繼續(xù)下調(diào)至4ml/kg。為維持分鐘通氣量，在潮氣量減小過程中應增加呼吸頻率（最大不超過35次/分）

推薦對于機械通氣的膿毒癥患者，應將床頭保持抬高30-45度之間，減少誤吸風險并防止發(fā)生VAP(強推薦)46機械通氣

1.推薦膿毒癥所致ARDS成人患者應設置目標潮氣量鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛推薦對于機械通氣的膿毒癥患者鎮(zhèn)靜深度應最小化，無論持續(xù)鎮(zhèn)靜還是間斷鎮(zhèn)靜,并滴定至特定的目標鎮(zhèn)靜狀態(tài)(BPS)47鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛推薦對于機械通氣的膿毒癥患者鎮(zhèn)靜深度應最小化病例簡介患者趙康，男，56歲，因“畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咳痰8天，呼吸困難2小時”于2019年1月16日入ICU。既往有慢性支氣管炎、因直腸癌于我院行“直腸癌根治術+回腸造瘺術”。入院后急查血氣分析提示PH7.23，PO271mmHg,PCO268.4mmHg,sO289.8%，乳酸0.7mmol/l，吸氧濃度29%（氧合指數(shù)244）；查CT示：1、直腸Ca術后；右下腹部造瘺術后；2、前下腹壁血腫；3、小腸梗阻；4、雙腎囊腫；5、腹腔積液；6、慢性支氣管炎，肺氣腫；7、雙肺異常密度影，考慮：感染性病變；8、縱膈多發(fā)腫大淋巴結；9、雙側胸膜增厚；血沉90mm/H；凝血全套：纖維蛋白原(FIB)8.81g/L、血漿D-二聚體1.70ug/ml；降鈣素原（PCT）0.793ng/ml；生化全套：白細胞數(shù)12.3*10^9/L、尿素氮6.92mmol/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶59.2U/L、堿性磷酸酶153.8U/L、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶172.3U/L、乳酸脫氫酶574.8U/L、磷酸肌酸同工酶33.7U/L；C反應蛋白212.40mg/L；BNP正常。呼吸：23次/分，血壓：111/73mmHg，端坐位，對答不切題（4），刺疼能躲避（4），呼喚睜眼（4），Glas評分12分。48病例簡介患者趙康，男，56歲，因“畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咳痰8天病例簡介治療：入科后予以予吸氧、無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸、伏立康唑聯(lián)合泰能抗感染、輔以多索茶堿解痙平喘、氨溴索化痰、布地奈德及乙酰半胱氨酸霧化化痰、補液、氣管鏡下肺泡灌洗、肺部微波理療促進炎癥吸收、機械輔助排痰促進痰液排出等治療。2019-1-17痰培養(yǎng)回報：革蘭氏陰性桿菌初步印象、革蘭氏陽性球菌初步印象，予以加用鹽酸萬古霉素抗感染。2019-1-18灌洗液GM試驗回報示：陽性，痰培養(yǎng)回報：肺炎克雷伯菌生長：MDR株陽性，煙曲霉生長；患者出現(xiàn)意識障礙，復查血氣分析示：PH7.11、二氧化碳分壓113.4mmHg、氧分壓177mmHg、氧飽和度98.8%、乳酸0.7mmol/L、吸氧量41%，予以行氣管插管，呼吸機輔助通氣，人機對抗明顯，給予鎮(zhèn)靜（芬太尼、右美托咪定）。復查B型鈉尿肽測定276.70pg/ml，心力衰竭加重，給予西地蘭強心。49病例簡介治療：入科后予以予吸氧、無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸、伏立康唑病例簡介2019-1-19復查腎功能：尿素氮23.29mmol/L、肌酐179.50μmol/L，復查肌酐較前升高，患者既往無腎病病史，無腰痛、尿頻、尿急、尿痛等不適，考慮因感染及藥物引起的腎功能損害，無血透適應癥，繼續(xù)腎功能監(jiān)測。復查降鈣素原（PCT）6.270ng/ml，C反應蛋白仍較高，仍有高熱，予以改泰能聯(lián)合利奈唑胺抗感染，19/1晚胃腸減壓，引流出黑色胃液，血壓80/40mmHg（MAP:53mmHg)，急查胃液隱血試驗：隱血試驗陽性++，經(jīng)請消化科會診，考慮上消化道出血，予以抑酸保胃、止血、升血壓(去甲腎聯(lián)合多巴胺）、加大補液量等治療。血壓在升壓藥維持下波動在90-104/52-65mmHg（MAP:65-78mmHg)。血氣分析示：PH7.23、二氧化碳分壓62.5mmHg、氧分壓129mmHg、乳酸0.8mmol/L、吸氧量40%。UBP10mmHg。2019-1-22科內(nèi)討論，氣管鏡下見氣管粘膜充血水腫明顯，管腔內(nèi)見黃色膿痰附著，不易吸出，建議行氣管切開術，減輕氣道阻力。遂予以行氣管切開。50病例簡介2019-1-19復查腎功能：尿素氮23.29mmo2019-1-24血壓在大劑量升壓藥維持下波動在80-125/28-60mmHg（MAP:45-81mmHg），血氣分析示：PH7.14、二氧化碳分壓72.1mmHg、氧分壓76mmHg、氧飽和度89.4%、乳酸2.5mmol/L、吸氧量45%（氧合指數(shù)168）；降鈣素原（PCT）15.810ng/ml；血常規(guī)：紅細胞數(shù)2.48*10^12/L、血紅蛋白76.0g/L、中性細胞數(shù)18.81*10^9/L、血小板46.0*10^9/L；腎功能：尿素氮20.35mmol/L、肌酐432.70μmol/L；肝功能：總蛋白44.1g/L、白蛋白24.1g/L；心肌酶：乳酸脫氫酶307.6U/L、磷酸肌酸激酶204.5U/L；C反應蛋白205.60mg/L；凝血全套：纖維蛋白原(FIB)5.68g/L、血漿D-二聚體3.09ug/ml。出現(xiàn)膿毒性休克，并發(fā)多臟器功能衰竭（心、肺、腎、血液）、彌漫性血管內(nèi)凝血。繼續(xù)抗感染、升壓、呼吸機輔助呼吸、平喘、因上消化道出血，需加強營養(yǎng)，行鼻空場管置入術，給予能全力持續(xù)泵入?；颊叱霈F(xiàn)少尿，復查腎功能：尿素氮20.35mmol/L、肌酐432.70μmol/L，UBP16mmHg。予以行連續(xù)性腎替代（CRRT)治療。512019-1-24血壓在大劑量升壓藥維持下波動在80-125病例簡介2019-1-25復查電解質(zhì)：鉀5.6mmol/L、磷1.62mmol/L；腎功能：尿素氮20.88mmol/L、肌酐407.00μmol/L；肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶5.8U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶44.1U/L；心肌酶：乳酸脫氫酶352.9U/L、磷酸肌酸激酶446.9U/L；C反應蛋白195.50mg/L；降鈣素原（PCT）13.840ng/ml；B型鈉尿肽測定2526.50pg/ml；高敏肌鈣蛋白-I0.080ng/ml；血漿D-二聚體4.65ug/ml；血常規(guī)：紅細胞數(shù)2.42*10^12/L、血紅蛋白74.0g/L、白細胞數(shù)18.5*10^9/L、血小板24.0*10^9/L。UBP20mmHg。2019-1-25患者家屬考慮患者基礎疾病，直腸癌術后，出現(xiàn)惡病質(zhì)，血壓在大劑量血管活性藥物維持下仍不穩(wěn)定，復查炎癥指標仍較高，肌酐、BNP較前明顯升高，血小板明顯減少，多臟器功能衰竭合并DIC，病情危重，患者家屬決定放棄進一步治療，要求出院，經(jīng)請示陳藝壇主任醫(yī)師后辦理自動出院手續(xù)。最后診斷：1、多臟器功能衰竭（心、肺、腎、凝血、內(nèi)環(huán)境）；2、重癥肺炎；3、Ⅱ型呼吸衰竭；4、肺部曲霉菌感染；5、膿毒癥休克；6、彌漫性血管內(nèi)凝血；7、慢性阻塞性肺疾病急性加重期；8、直腸癌術后；9、腸梗阻；10、惡病質(zhì)；11、上消化道出血。52病例簡介2019-1-25復查電解質(zhì)：鉀5.6mmol/L、

護理問題

本例患者的護理問題討論1、低效型呼吸形態(tài)2、清理呼吸道無效3、心輸出量不足（休克）4、潛在并發(fā)癥——藥物不良反應（去甲腎上腺素、激素、多巴胺、抗生素、芬太尼、右美托咪定）5、導管護理（氣管插管、氣切導管、股靜脈置管、臨時血透導管、導尿管、胃管、鼻腸管）53護理問題

本例患者的護理問題討論1、低效型呼吸形態(tài)2嚴格遵醫(yī)囑正確應用抗生素、補液擴容、血管活性藥物應用、支氣管舒張劑、大劑量激素沖擊