骨盆骨折的護理課件

骨盆骨折的護理

1骨盆骨折的護理正常骨盆的解剖骨盆是由骶骨、尾骨和兩塊髖骨（由髂骨、坐骨及恥骨融合而成)所組成。兩側髂恥線及骶岬上緣的連線形成骨盆“骨盆界線”。該界線將骨盆分成上下二部，上為大骨盆或稱假骨盆，下為小骨盆或真骨盆（簡稱骨盆)。2正常骨盆的解剖2骨盆的關節(jié)1.恥骨聯(lián)合：兩恥骨間有纖維軟骨聯(lián)接。2.骶髂關節(jié)：位于骶骨與髂骨間，有寬厚的骶髂骨韌帶連接。3.骶尾關節(jié)：骶骨與尾骨的聯(lián)合處，活動性較大，分娩時可后移2cm，使骨盆出口徑線增大。3骨盆的關節(jié)1.恥骨聯(lián)合：兩恥骨間有纖維軟骨聯(lián)接。3骨盆的韌帶1、髂腰韌帶2、骶髂腹側韌帶3、骶棘韌帶4、骶尾腹側韌帶5、骶結節(jié)韌帶6、恥骨聯(lián)合韌帶4骨盆的韌帶1、髂腰韌帶4軟組織膀胱、尿道、前列腺、直腸、結腸、陰道血管髂動脈、髂經(jīng)脈神經(jīng)腰叢、骶叢、尾叢5軟組織血管神經(jīng)5骨盆骨折的定義指骨盆壁的一處或多處連續(xù)性中斷6骨盆骨折的定義6發(fā)病機制骨盆骨折多為直接暴力撞擊、擠壓骨盆或從高處墜落沖撞所致。運動時突然用力過猛，起于骨盆的肌肉突然猛烈收縮，亦可造成其起點處的骨盆撕脫骨折。低能量損傷所致的骨折大多不破壞骨盆環(huán)的穩(wěn)定，治療上相對容易。但是，中、高能量損傷，特別是機動車交通傷多不僅限于骨盆，在骨盆環(huán)受到破壞的同時常合并廣泛的軟組織傷、盆內(nèi)臟器傷或其他骨骼及內(nèi)臟傷。因此，骨盆骨折常為多發(fā)傷中的一個損傷。多發(fā)傷中有骨盆骨折者為20%，機動車創(chuàng)傷中有骨盆骨折者為25%～84.5%。骨盆骨折是機動車事故死亡的三大原因之一，僅次于顱腦傷和胸部損傷。損傷后的早期死亡主要是由于大量出血、休克、多器官功能衰竭與感染等所致。在嚴重的骨盆創(chuàng)傷的救治中，防止危及生命的出血和及時診斷治療合并傷，是降低病死率的關鍵。7發(fā)病機制骨盆骨折多為直接暴力撞擊、擠壓骨盆或從高處墜落沖撞所骨盆骨折的分類(1)依據(jù)骨盆骨折后形態(tài)分類：可分為壓縮型(compressiontype)、分離型(separationtype)和中間型(neutraltype)。(2)依據(jù)骨盆環(huán)穩(wěn)定性分類：前環(huán)骨折如恥骨支骨折，髂前上棘撕脫骨折等均不破壞骨盆的穩(wěn)定性，后環(huán)骶髂關節(jié)及其兩側的骨折脫位和恥骨聯(lián)合分離，都破壞了骨盆的穩(wěn)定性，為不穩(wěn)定骨折。(3)依據(jù)骨折部位分類(4)Tile分類：Tile總結了各種骨盆骨折的分類后，提出了系統(tǒng)分類8骨盆骨折的分類(1)依據(jù)骨盆骨折后形態(tài)分類：可分為壓縮型(c①壓縮型：骨盆側方受到撞擊致傷，例如機動車輛撞擊骨盆側方，或人體被摔倒側位著地，夜間地震側臥位被砸傷等。骨盆受到側方砸擊力，先使其前環(huán)薄弱處恥骨上下支發(fā)生骨折，應力的繼續(xù)，使髂骨翼向內(nèi)壓(或內(nèi)翻)，在后環(huán)骶髂關節(jié)或其鄰近發(fā)生骨折或脫位，側方的應力使骨盆向?qū)葦D壓并變形。恥骨聯(lián)合常向?qū)纫莆?，髂骨翼向?nèi)翻。骨盆為環(huán)狀，傷側骨盆向內(nèi)壓、內(nèi)翻，使骨盆環(huán)發(fā)生向?qū)扰まD變形(圖1)。②分離型：系骨盆受到前后方向的砸擊或兩髖分開的暴力，例如摔倒在地俯臥位骶部被砸壓；或俯臥床上骶后被建筑物砸壓，兩髂前部著地，兩側髂骨組成的骨盆環(huán)前寬后窄，反沖力使著地重的一側髂骨翼向外翻，先使前環(huán)恥、坐骨支骨折或恥骨聯(lián)合分離，應力的繼續(xù)，髂骨更向外翻，使骶髂關節(jié)或其鄰近發(fā)生損傷。骨盆環(huán)的變形是傷側髂骨翼向外翻或扭轉，使與對側半骨盆分開，故稱分離型或開書型。由于髂骨外翻，使髖關節(jié)處于外旋位(圖2)。③中間型：骨盆前后環(huán)發(fā)生骨折或脫位，但骨盆無扭轉變形。9①壓縮型：骨盆側方受到撞擊致傷，例如機動車輛撞擊骨盆側方，或①骶髂關節(jié)脫位(fracturedislocationofsacro-iliacjoint)：骶髂關節(jié)的上半部為韌帶關節(jié)，無軟骨關節(jié)面，在骶骨與髂骨之間有許多凸起與凹陷，互相嵌插借纖維組織相連，頗為堅固。骶髂關節(jié)的下半部有耳狀軟骨面、小量滑膜及前后關節(jié)囊韌帶，是真正的關節(jié)，比較薄弱。②骶髂關節(jié)韌帶損傷(ligamentinjuryofsacro-iliacjoint)：施加于骨盆的暴力，使骨盆前環(huán)發(fā)生骨折，使骶髂關節(jié)的前側韌帶或后側韌帶損傷，該關節(jié)間隙張開，但由于一側韌帶尚存而未發(fā)生脫位，骨盆的旋轉穩(wěn)定性部分破壞，發(fā)生變形。③髂骨翼后部直線骨折(straightfractureofposteriorwingilium)：骨盆后環(huán)中骶髂關節(jié)保持完整，在該關節(jié)外側髂骨翼后部發(fā)生與骶髂關節(jié)平行的直線骨折，骨折線外側的半個骨盆受腰肌腹肌牽拉，向上移位。④骶孔直線骨折(straightfracturethroughthesacralholes)：骶髂關節(jié)完整，在其內(nèi)側4個骶骨前后孔發(fā)生縱骨折，各骨折線連起來使上4個骶骨側翼與骶骨管分離，該側半骨盆連骶骨側翼被牽拉向上移位，由于骶1側翼上方為第5腰椎橫突，該側骶骨翼上移的應力，可撞擊第5腰椎橫突發(fā)生骨折，此類型損傷，骨折線與身體縱軸平行，靠近體中線，向上牽拉的肌力強大，故很不穩(wěn)定，該側骨盆上移位較多，可達5cm以上。復位時需要強大的牽引力。⑤骶骨骨折：多為直接打擊所致骶骨發(fā)生裂隙骨折，未發(fā)生變位者不影響骨盆的穩(wěn)定性。由擠壓砸擊所致的骶骨骨折，嚴重者亦發(fā)生變位及前環(huán)骨折，就成為不穩(wěn)定性骨盆骨折。由于骶骨管中有馬尾神經(jīng)存在，移位骨折可致馬尾損傷。Denis等將骶骨骨折分為3區(qū)：Ⅰ區(qū)為骶骨翼骨折，腰5神經(jīng)根從其前方經(jīng)過，可受到骨折的損傷；Ⅱ區(qū)為骶管孔區(qū)，骶1～3孔區(qū)骨折，可損傷坐骨神經(jīng)，但一般無膀胱功能障礙；Ⅲ區(qū)為骶管區(qū)，骶管骨折移位可損傷馬尾，其表現(xiàn)為骶區(qū)肛門會陰區(qū)麻木及括約肌功能障礙。10①骶髂關節(jié)脫位(fracturedislocationoB型(旋轉不穩(wěn)定型)：骨盆的旋轉穩(wěn)定性遭受破壞，但垂直方向并無移位，僅發(fā)生了旋轉不穩(wěn)定，根據(jù)損傷機制不同分為B1開書型即前述分離型骨折，B1①骨盆裂開＜2.5cm，B1②骨盆裂開＞2.5cm，B2骨盆側方壓縮骨折，即壓縮型，受傷的同側發(fā)生骨折，B3骨盆受側方壓縮，對側發(fā)生骨折，同前述壓縮型骨折C型旋轉與垂直不穩(wěn)定，骨盆骨折即發(fā)生旋轉移位，又發(fā)生垂直移位，C1單側骶髂關節(jié)脫位，C2雙側骶髂關節(jié)脫位，C3骶髂關節(jié)脫位并有髖臼骨折A型(穩(wěn)定型)：骨盆環(huán)骨折，移位不大，未破壞骨盆環(huán)的穩(wěn)定性，如恥骨支，坐骨支骨折，髂前上棘撕脫骨折，髂翼骨折等。11B型(旋轉不穩(wěn)定型)：骨盆的旋轉穩(wěn)定性遭受破壞，但垂直方向并檢查方法無相關實驗室檢查。其他輔助檢查：1.骨盆后前位X線片X線平片檢查一般可明確骨折部位、骨折類型及其移位情況，亦常能提示可能發(fā)生的并發(fā)癥。全骨盆后前位X線片可顯示骨盆全貌，對疑有骨盆骨折者應常規(guī)拍攝全骨盆后前位X線片以防漏診。對骨盆后前位X線片上顯示有骨盆環(huán)骨折者，為明確了解骨折移位情況還應再攝骨盆入口位和出口位片。2.骨盆入口位片患者仰臥，X射線從顱側投向尾側，與片盒成60°傾斜攝片。本位片可顯示恥骨段骨折移位；骨盆向內(nèi)、向外旋轉和向內(nèi)移位的程度；骶髂關節(jié)向后移位及骶骨骨折是否侵犯椎管；同樣可顯示坐骨棘撕脫骨折。3.骨盆出口位片X線是從尾側投向顱側，與片盒成45°角。本片可顯示桶柄型損傷與恥骨體骨折，對確定半骨盆有無向上旋轉移位是很有用的，在本片上同樣可顯示骶骨或髂骨骨折移位情況。CT檢查對骨盆骨折雖不屬常規(guī)，但它可在多個平面上清晰顯示骶髂關節(jié)及其周圍骨折或髖臼骨折的移位情況，因此，凡涉及后環(huán)和髖臼的骨折應行CT檢查。骨盆三維重建CT或螺旋CT檢查更能從整體顯示骨盆損傷后的全貌，對指導骨折治療頗有助益。但應銘記，對血流動力學不穩(wěn)定和多發(fā)傷患者，后前位全骨盆X線片是最基本和最重要的放射學檢查，不要在拍攝特殊X線片上花費時間，更為重要的是盡快復蘇。12檢查方法無相關實驗室檢查。12癥狀體征1.局部表現(xiàn)受傷部位疼痛，翻身及下肢活動困難。檢查可見恥骨聯(lián)合處腫脹、壓痛，恥骨聯(lián)合增寬，髂前上棘因骨折移位而左右不對稱，髖關節(jié)活動受限，骨盆擠壓、分離試驗陽性，即兩手置雙側髂前上棘處，用力向兩側分離，或向中間擠壓，引起劇痛；亦可于側臥位擠壓。有腹膜后出血者，腹痛、腹脹，腸鳴音減弱或消失。膀胱或尿道損傷可出現(xiàn)尿痛、血尿或排尿困難。直腸損傷時，肛門出血，肛門指診有血跡。神經(jīng)損傷時，下肢相應部位神經(jīng)麻痹。2.全身情況出血多時即表現(xiàn)神志淡漠、皮膚蒼白、四肢厥冷、尿少、脈快、血壓下降等失血性休克征象，多為伴有血管損傷內(nèi)出血所致。13癥狀體征13并發(fā)癥較多，常見的并發(fā)癥包括以下幾種1)膚膜后血腫：骨盆各骨主要為松質(zhì)骨，盆壁肌肉多，鄰近又有許多動脈叢和靜脈叢，血液供應豐富，盆腔與后膚膜的間隙又系疏松結締組織構成，有巨大空隙可容納出血，因此骨折后可引起廣泛出血。巨大膚膜后血腫可蔓延到腎區(qū)、膈下或腸系膜。病人常有休克，并可有腹痛、腹脹、腸鳴減弱及腹肌緊張等腹膜刺激的癥狀。為了與腹腔內(nèi)出血鑒別，可進行腹腔診斷性穿刺，但穿刺不宜過深，以免進入腹膜后血腫內(nèi)，誤認為是腹腔內(nèi)出血。故必需嚴密細致觀察，反復檢查。2)尿道或膀胱損傷：對骨盆骨折的病人應經(jīng)常考慮下尿路損傷的可能性，尿道損傷遠較膀胱損傷為多見?；颊呖沙霈F(xiàn)排尿困難、尿道口溢血現(xiàn)象。雙側恥骨支骨折及恥骨聯(lián)合分離時，尿道膜部損傷的發(fā)生率較高。3)直腸損傷：除非骨盆骨折伴有陰部開放性損傷時，直腸損傷并不是常見的合并癥，直腸破裂如發(fā)生在腹膜反折以上，可引起彌漫性腹膜炎;如發(fā)生在反折以下，則可發(fā)生直腸周圍感染，常為厭氧菌感染。4)神經(jīng)損傷：多在骶骨骨折時發(fā)生，組成腰骶神經(jīng)干的骶1及骶2最易受損傷，可出現(xiàn)臀肌、腘繩肌和小腿腓腸肌群的肌力減弱，小腿后方及足外側部分感覺喪失。骶神經(jīng)損傷嚴重時可出現(xiàn)跟腱反射消失，但很少出現(xiàn)括約肌功能障礙，予后與神經(jīng)損傷程度有關，輕度損傷予后好，一般一年內(nèi)可望恢復14并發(fā)癥較多，常見的并發(fā)癥包括以下幾種1)膚膜后血腫：骨盆各骨骨盆骨折的治療原則

骨折的類型和嚴重程度不一，治療方法的選擇主要取決于骨盆環(huán)是否穩(wěn)定和有無內(nèi)臟合并傷。治療原則首先是防治威脅生命的大量出血與內(nèi)臟器官損傷，但也要對不穩(wěn)定的骨盆骨折進行早期復位和持續(xù)固定，以利控制骨折的大出血，減輕疼痛和減少脂肪栓塞綜合征(fatembolussyndrome，F(xiàn)ES)、彌散性血管內(nèi)凝血(disseminatedintravascularcoagulation，DIC)、急性呼吸窘迫綜合征(acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS)等嚴重并發(fā)癥。骨盆承重結構的恢復，亦有助于獲得盡可能好的功能效果。由于嚴重的骨盆不穩(wěn)定性骨折常是多發(fā)性損傷，因此為保證優(yōu)先處理危及生命的合并傷及并發(fā)癥，McMurtry提出了一個A～F的處理順序方案，其內(nèi)容如下：A(airway，氣道)：通暢呼吸道，給氧，氣管插管，閉式引流等，并注意胸部傷。B(bleeding，出血)：控制外出血，輸血、輸液，包括輸血小板和監(jiān)測凝血指標。C(CNS，中樞神經(jīng)系統(tǒng))：顱腦損傷的處理。D(digestivesystem，消化系統(tǒng))：腹內(nèi)臟器損傷的處理。E(excretory，排泄)：尿道、膀胱的處理。F(fracture，骨折)：其他部位骨折的處理。15骨盆骨折的治療原則15發(fā)現(xiàn)骨盆骨折首先進行搶救，全身情況穩(wěn)定后對骨盆骨折進行詳細的影像學檢查并對骨折類型、穩(wěn)定性、移位、患者的要求及狀態(tài)進行評價，分別采取以下治療措施：1.骨盆穩(wěn)定，骨折無移位時，對癥保守治療;2.骨盆穩(wěn)定，旋轉移位，可采用切開復位內(nèi)固定;3.骨盆旋轉不穩(wěn)定，可行閉合復位外固定或切開復位內(nèi)固定，特別是需要同時進行腹部和泌尿外科手術時，更適合做切開復位內(nèi)固定;4.骨盆旋轉和垂直方向均不穩(wěn)定時，一般要根據(jù)骨折部位決定，骨折通過骶髂關節(jié)采用切開復位內(nèi)固定，骨折線在骶髂關節(jié)外通過髂翼或骶骨時，若不合并其他損傷則采用閉合復位外固定，若復位不滿意或是多發(fā)創(chuàng)傷，則采用切開復位內(nèi)固定。外固定方法是通過髂嵴前半向髂翼內(nèi)置入直徑5mm螺紋針2～3枚，間隔距離1cm以上，通過牽引或手法復位后用外固定架連接兩側的螺紋針。適合于需要接受搶救的患者、旋轉不穩(wěn)定骨折。輔助牽引用于完全不穩(wěn)定骨折。內(nèi)固定方法包括重建鋼板螺釘固定和螺紋栓固定，對于恥骨聯(lián)合分離可采用2孔或4孔鋼板固定;骶髂關節(jié)可通過關節(jié)前方行鋼板螺釘固定或關節(jié)后方通過兩側髂后棘或髂嵴的螺紋栓固定。16發(fā)現(xiàn)骨盆骨折首先進行搶救，全身情況穩(wěn)定后對骨盆骨折進行詳細的骨盆骨折內(nèi)固定17骨盆骨折內(nèi)固定17骨盆骨折外固定骨盆骨折牽引18骨盆骨折外固定骨盆骨折牽引18骨盆骨折導致腹膜后大出血以往采用雙側髂內(nèi)動脈探查和結扎術，但由于盆腔的側支循環(huán)豐富，髂內(nèi)動脈起始部結扎雖能一定程度地減少出血量，但效果欠佳。應用動脈導管介入（DSA）選擇性栓塞髂內(nèi)動脈分支，創(chuàng)傷小，止血較徹底，對其它組織臟器血供的干擾輕，不失為治療骨盆骨折大出血的較好方法之一。19骨盆骨折導致腹膜后大出血以往采用雙側髂內(nèi)動脈探查和結扎術，但常見護理診斷及問題1、組織灌注不足與骨盆損傷、出血等有關2、排尿與排便形態(tài)異常與膀胱、尿道、腹內(nèi)臟器或直腸損傷有關3、疼痛與骨折有關4、軀體移動障礙與骨盆骨折有關5、恐懼6、自理缺陷7、有牽引效能降低或失效的可能8、有皮膚完整性受損的危險20常見護理診斷及問題1、組織灌注不足與骨盆損傷、出血等有關2護理措施1.預防休克建立兩條靜脈通道，補充有效循環(huán)血容量，多選上肢靜脈，根據(jù)病情輸血輸液，對于失血性休克的患者，擴容速度比擴容量更為重要。同時盡快控制活動性出血根據(jù)病情采取不同的措施。骨盆骨折或合并其他臟器損傷時，必需密切觀察生命體征、意識情況、表情、皮膚黏膜等。如感到口渴、煩躁不安、皮膚蒼白、四肢濕冷等，應加快輸液、輸血，給予保暖，及時報告醫(yī)生，給予處理。2、心理護理意外的創(chuàng)傷不僅使患者承受肉體上的痛苦，而且在精神上更難以接受。特別是年輕患者，往往表現(xiàn)為焦慮、恐懼、沉默不語，對疾病愈后生活不能自理、擔心給親人造成麻煩或經(jīng)濟困難等，所以醫(yī)護人員要與患者談心，關心患者思想情緒，采用安慰性的語言，使患者處于良好的心境中，與醫(yī)護人員建立良好護患關系，以消除其恐懼感，樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心。21護理措施1.預防休克建立兩條靜脈通道，補充有效循環(huán)血容3、尿道損傷患者的護理骨盆骨折合并尿道損傷可分為：尿道不完全撕裂和完全撕裂。不完全撕裂的膀胱內(nèi)留置尿管2周，注意勿使尿管過早脫出。尿道斷裂可分為前尿道斷裂和后尿道斷裂。前尿道斷裂應立即實施會陰尿道修補或斷端吻合術，留置尿管2-3周。前尿道斷裂嚴重者，會陰或陰囊形成大血腫，可做膀胱造瘺術。后尿道斷裂，采用尿道會師復位術，但休克嚴重者禁用，只做高位膀胱造瘺術，留置尿管，注意觀察引流尿液的性質(zhì)、量、顏色，保持尿道口清潔及尿管通暢，以免發(fā)生逆行感染。尿道損傷愈合后，積極訓練患者自行排尿。4、加強生命體征的監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。223、尿道損傷患者的護理骨盆骨折合并尿道損傷可分為：尿道不完5、牽引外固定的護理骨盆托帶懸吊牽引者，吊帶要保持平衡，以防壓瘡。吊帶要離床面約5cm,并要保證吊帶寬度、長度適宜。使用便器時，不要解掉吊帶，可用便器放于托帶與臀部中間，大小便污染時要及時換。下肢牽引者，一般是雙下肢同時牽引，要置雙下肢外展位，不能僅牽患者一側，使骨盆傾斜，容易造成下肢內(nèi)收畸形，影響走路的功能。6、疼痛護理根據(jù)患者的原因采取相應的措施，可遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)痛藥物，并觀察療效及有無不良反應，還可以通過交談，分散注意力，緩解疼痛。7、遵醫(yī)囑及時合理的用藥應用抗生素，以預防感染，通過應用低分子肝素鈣預防靜脈血栓的形成。235、牽引外固定的護理骨盆托帶懸吊牽引者，吊帶要保持平衡8、、加強管道護理引流管應予以妥善固定，防止滑脫，保持引流管低于切口水平，防止引流管折疊、受壓而造成引流不暢，并記錄引流液的顏色、量、性狀。9、預防墜積性肺炎因患者需長期臥床，應鼓勵患者進行有效咳嗽，多飲水，注意防寒保暖。10、保持大便通暢骨盆骨折患者由于長期臥床和出血刺激后腹膜，致植物神經(jīng)紊亂而出現(xiàn)便秘、腹脹，應鼓勵患者多飲水，多食水果蔬菜，保證足夠的粗纖維飲食，促進腸蠕動。248、、加強管道護理引流管應予以妥善固定，防止滑脫，保持引流11、皮膚護理向患者講解皮膚護理的重要性，防止受壓部位發(fā)生褥瘡。應建立皮膚翻身卡，臥氣墊床，用棉球、氣圈墊骨隆突處。保持床單位的清潔平整、無渣屑，大小便后要用溫水擦洗。教會患者及家屬增強預防知識。12、康復護理功能鍛煉應根據(jù)患者的總體情況由被動運動過渡到主動運動，范圍可由小到大、由淺到深、由單關節(jié)到多關節(jié)，由床上到床下，先易后難、循序漸進、逐步適應。骨牽引患者也應盡早開始局部按摩。功能鍛煉是改善局部血液循環(huán)、促進愈合、促進功能康復的重要措施。正確的功能鍛煉可矯正復位后的殘余畸形，所以醫(yī)護人員應耐心向患者講解其重要性，以調(diào)動患者的主觀能動作用，建立治療信心，在醫(yī)護人員的正確指導和幫助下進行合理有效的功能鍛煉，早日康復。2511、皮膚護理向患者講解皮膚護理的重要性，防止受壓部位發(fā)生2626骨盆骨折的護理

27骨盆骨折的護理正常骨盆的解剖骨盆是由骶骨、尾骨和兩塊髖骨（由髂骨、坐骨及恥骨融合而成)所組成。兩側髂恥線及骶岬上緣的連線形成骨盆“骨盆界線”。該界線將骨盆分成上下二部，上為大骨盆或稱假骨盆，下為小骨盆或真骨盆（簡稱骨盆)。28正常骨盆的解剖2骨盆的關節(jié)1.恥骨聯(lián)合：兩恥骨間有纖維軟骨聯(lián)接。2.骶髂關節(jié)：位于骶骨與髂骨間，有寬厚的骶髂骨韌帶連接。3.骶尾關節(jié)：骶骨與尾骨的聯(lián)合處，活動性較大，分娩時可后移2cm，使骨盆出口徑線增大。29骨盆的關節(jié)1.恥骨聯(lián)合：兩恥骨間有纖維軟骨聯(lián)接。3骨盆的韌帶1、髂腰韌帶2、骶髂腹側韌帶3、骶棘韌帶4、骶尾腹側韌帶5、骶結節(jié)韌帶6、恥骨聯(lián)合韌帶30骨盆的韌帶1、髂腰韌帶4軟組織膀胱、尿道、前列腺、直腸、結腸、陰道血管髂動脈、髂經(jīng)脈神經(jīng)腰叢、骶叢、尾叢31軟組織血管神經(jīng)5骨盆骨折的定義指骨盆壁的一處或多處連續(xù)性中斷32骨盆骨折的定義6發(fā)病機制骨盆骨折多為直接暴力撞擊、擠壓骨盆或從高處墜落沖撞所致。運動時突然用力過猛，起于骨盆的肌肉突然猛烈收縮，亦可造成其起點處的骨盆撕脫骨折。低能量損傷所致的骨折大多不破壞骨盆環(huán)的穩(wěn)定，治療上相對容易。但是，中、高能量損傷，特別是機動車交通傷多不僅限于骨盆，在骨盆環(huán)受到破壞的同時常合并廣泛的軟組織傷、盆內(nèi)臟器傷或其他骨骼及內(nèi)臟傷。因此，骨盆骨折常為多發(fā)傷中的一個損傷。多發(fā)傷中有骨盆骨折者為20%，機動車創(chuàng)傷中有骨盆骨折者為25%～84.5%。骨盆骨折是機動車事故死亡的三大原因之一，僅次于顱腦傷和胸部損傷。損傷后的早期死亡主要是由于大量出血、休克、多器官功能衰竭與感染等所致。在嚴重的骨盆創(chuàng)傷的救治中，防止危及生命的出血和及時診斷治療合并傷，是降低病死率的關鍵。33發(fā)病機制骨盆骨折多為直接暴力撞擊、擠壓骨盆或從高處墜落沖撞所骨盆骨折的分類(1)依據(jù)骨盆骨折后形態(tài)分類：可分為壓縮型(compressiontype)、分離型(separationtype)和中間型(neutraltype)。(2)依據(jù)骨盆環(huán)穩(wěn)定性分類：前環(huán)骨折如恥骨支骨折，髂前上棘撕脫骨折等均不破壞骨盆的穩(wěn)定性，后環(huán)骶髂關節(jié)及其兩側的骨折脫位和恥骨聯(lián)合分離，都破壞了骨盆的穩(wěn)定性，為不穩(wěn)定骨折。(3)依據(jù)骨折部位分類(4)Tile分類：Tile總結了各種骨盆骨折的分類后，提出了系統(tǒng)分類34骨盆骨折的分類(1)依據(jù)骨盆骨折后形態(tài)分類：可分為壓縮型(c①壓縮型：骨盆側方受到撞擊致傷，例如機動車輛撞擊骨盆側方，或人體被摔倒側位著地，夜間地震側臥位被砸傷等。骨盆受到側方砸擊力，先使其前環(huán)薄弱處恥骨上下支發(fā)生骨折，應力的繼續(xù)，使髂骨翼向內(nèi)壓(或內(nèi)翻)，在后環(huán)骶髂關節(jié)或其鄰近發(fā)生骨折或脫位，側方的應力使骨盆向?qū)葦D壓并變形。恥骨聯(lián)合常向?qū)纫莆唬墓且硐騼?nèi)翻。骨盆為環(huán)狀，傷側骨盆向內(nèi)壓、內(nèi)翻，使骨盆環(huán)發(fā)生向?qū)扰まD變形(圖1)。②分離型：系骨盆受到前后方向的砸擊或兩髖分開的暴力，例如摔倒在地俯臥位骶部被砸壓；或俯臥床上骶后被建筑物砸壓，兩髂前部著地，兩側髂骨組成的骨盆環(huán)前寬后窄，反沖力使著地重的一側髂骨翼向外翻，先使前環(huán)恥、坐骨支骨折或恥骨聯(lián)合分離，應力的繼續(xù)，髂骨更向外翻，使骶髂關節(jié)或其鄰近發(fā)生損傷。骨盆環(huán)的變形是傷側髂骨翼向外翻或扭轉，使與對側半骨盆分開，故稱分離型或開書型。由于髂骨外翻，使髖關節(jié)處于外旋位(圖2)。③中間型：骨盆前后環(huán)發(fā)生骨折或脫位，但骨盆無扭轉變形。35①壓縮型：骨盆側方受到撞擊致傷，例如機動車輛撞擊骨盆側方，或①骶髂關節(jié)脫位(fracturedislocationofsacro-iliacjoint)：骶髂關節(jié)的上半部為韌帶關節(jié)，無軟骨關節(jié)面，在骶骨與髂骨之間有許多凸起與凹陷，互相嵌插借纖維組織相連，頗為堅固。骶髂關節(jié)的下半部有耳狀軟骨面、小量滑膜及前后關節(jié)囊韌帶，是真正的關節(jié)，比較薄弱。②骶髂關節(jié)韌帶損傷(ligamentinjuryofsacro-iliacjoint)：施加于骨盆的暴力，使骨盆前環(huán)發(fā)生骨折，使骶髂關節(jié)的前側韌帶或后側韌帶損傷，該關節(jié)間隙張開，但由于一側韌帶尚存而未發(fā)生脫位，骨盆的旋轉穩(wěn)定性部分破壞，發(fā)生變形。③髂骨翼后部直線骨折(straightfractureofposteriorwingilium)：骨盆后環(huán)中骶髂關節(jié)保持完整，在該關節(jié)外側髂骨翼后部發(fā)生與骶髂關節(jié)平行的直線骨折，骨折線外側的半個骨盆受腰肌腹肌牽拉，向上移位。④骶孔直線骨折(straightfracturethroughthesacralholes)：骶髂關節(jié)完整，在其內(nèi)側4個骶骨前后孔發(fā)生縱骨折，各骨折線連起來使上4個骶骨側翼與骶骨管分離，該側半骨盆連骶骨側翼被牽拉向上移位，由于骶1側翼上方為第5腰椎橫突，該側骶骨翼上移的應力，可撞擊第5腰椎橫突發(fā)生骨折，此類型損傷，骨折線與身體縱軸平行，靠近體中線，向上牽拉的肌力強大，故很不穩(wěn)定，該側骨盆上移位較多，可達5cm以上。復位時需要強大的牽引力。⑤骶骨骨折：多為直接打擊所致骶骨發(fā)生裂隙骨折，未發(fā)生變位者不影響骨盆的穩(wěn)定性。由擠壓砸擊所致的骶骨骨折，嚴重者亦發(fā)生變位及前環(huán)骨折，就成為不穩(wěn)定性骨盆骨折。由于骶骨管中有馬尾神經(jīng)存在，移位骨折可致馬尾損傷。Denis等將骶骨骨折分為3區(qū)：Ⅰ區(qū)為骶骨翼骨折，腰5神經(jīng)根從其前方經(jīng)過，可受到骨折的損傷；Ⅱ區(qū)為骶管孔區(qū)，骶1～3孔區(qū)骨折，可損傷坐骨神經(jīng)，但一般無膀胱功能障礙；Ⅲ區(qū)為骶管區(qū)，骶管骨折移位可損傷馬尾，其表現(xiàn)為骶區(qū)肛門會陰區(qū)麻木及括約肌功能障礙。36①骶髂關節(jié)脫位(fracturedislocationoB型(旋轉不穩(wěn)定型)：骨盆的旋轉穩(wěn)定性遭受破壞，但垂直方向并無移位，僅發(fā)生了旋轉不穩(wěn)定，根據(jù)損傷機制不同分為B1開書型即前述分離型骨折，B1①骨盆裂開＜2.5cm，B1②骨盆裂開＞2.5cm，B2骨盆側方壓縮骨折，即壓縮型，受傷的同側發(fā)生骨折，B3骨盆受側方壓縮，對側發(fā)生骨折，同前述壓縮型骨折C型旋轉與垂直不穩(wěn)定，骨盆骨折即發(fā)生旋轉移位，又發(fā)生垂直移位，C1單側骶髂關節(jié)脫位，C2雙側骶髂關節(jié)脫位，C3骶髂關節(jié)脫位并有髖臼骨折A型(穩(wěn)定型)：骨盆環(huán)骨折，移位不大，未破壞骨盆環(huán)的穩(wěn)定性，如恥骨支，坐骨支骨折，髂前上棘撕脫骨折，髂翼骨折等。37B型(旋轉不穩(wěn)定型)：骨盆的旋轉穩(wěn)定性遭受破壞，但垂直方向并檢查方法無相關實驗室檢查。其他輔助檢查：1.骨盆后前位X線片X線平片檢查一般可明確骨折部位、骨折類型及其移位情況，亦常能提示可能發(fā)生的并發(fā)癥。全骨盆后前位X線片可顯示骨盆全貌，對疑有骨盆骨折者應常規(guī)拍攝全骨盆后前位X線片以防漏診。對骨盆后前位X線片上顯示有骨盆環(huán)骨折者，為明確了解骨折移位情況還應再攝骨盆入口位和出口位片。2.骨盆入口位片患者仰臥，X射線從顱側投向尾側，與片盒成60°傾斜攝片。本位片可顯示恥骨段骨折移位；骨盆向內(nèi)、向外旋轉和向內(nèi)移位的程度；骶髂關節(jié)向后移位及骶骨骨折是否侵犯椎管；同樣可顯示坐骨棘撕脫骨折。3.骨盆出口位片X線是從尾側投向顱側，與片盒成45°角。本片可顯示桶柄型損傷與恥骨體骨折，對確定半骨盆有無向上旋轉移位是很有用的，在本片上同樣可顯示骶骨或髂骨骨折移位情況。CT檢查對骨盆骨折雖不屬常規(guī)，但它可在多個平面上清晰顯示骶髂關節(jié)及其周圍骨折或髖臼骨折的移位情況，因此，凡涉及后環(huán)和髖臼的骨折應行CT檢查。骨盆三維重建CT或螺旋CT檢查更能從整體顯示骨盆損傷后的全貌，對指導骨折治療頗有助益。但應銘記，對血流動力學不穩(wěn)定和多發(fā)傷患者，后前位全骨盆X線片是最基本和最重要的放射學檢查，不要在拍攝特殊X線片上花費時間，更為重要的是盡快復蘇。38檢查方法無相關實驗室檢查。12癥狀體征1.局部表現(xiàn)受傷部位疼痛，翻身及下肢活動困難。檢查可見恥骨聯(lián)合處腫脹、壓痛，恥骨聯(lián)合增寬，髂前上棘因骨折移位而左右不對稱，髖關節(jié)活動受限，骨盆擠壓、分離試驗陽性，即兩手置雙側髂前上棘處，用力向兩側分離，或向中間擠壓，引起劇痛；亦可于側臥位擠壓。有腹膜后出血者，腹痛、腹脹，腸鳴音減弱或消失。膀胱或尿道損傷可出現(xiàn)尿痛、血尿或排尿困難。直腸損傷時，肛門出血，肛門指診有血跡。神經(jīng)損傷時，下肢相應部位神經(jīng)麻痹。2.全身情況出血多時即表現(xiàn)神志淡漠、皮膚蒼白、四肢厥冷、尿少、脈快、血壓下降等失血性休克征象，多為伴有血管損傷內(nèi)出血所致。39癥狀體征13并發(fā)癥較多，常見的并發(fā)癥包括以下幾種1)膚膜后血腫：骨盆各骨主要為松質(zhì)骨，盆壁肌肉多，鄰近又有許多動脈叢和靜脈叢，血液供應豐富，盆腔與后膚膜的間隙又系疏松結締組織構成，有巨大空隙可容納出血，因此骨折后可引起廣泛出血。巨大膚膜后血腫可蔓延到腎區(qū)、膈下或腸系膜。病人常有休克，并可有腹痛、腹脹、腸鳴減弱及腹肌緊張等腹膜刺激的癥狀。為了與腹腔內(nèi)出血鑒別，可進行腹腔診斷性穿刺，但穿刺不宜過深，以免進入腹膜后血腫內(nèi)，誤認為是腹腔內(nèi)出血。故必需嚴密細致觀察，反復檢查。2)尿道或膀胱損傷：對骨盆骨折的病人應經(jīng)常考慮下尿路損傷的可能性，尿道損傷遠較膀胱損傷為多見?；颊呖沙霈F(xiàn)排尿困難、尿道口溢血現(xiàn)象。雙側恥骨支骨折及恥骨聯(lián)合分離時，尿道膜部損傷的發(fā)生率較高。3)直腸損傷：除非骨盆骨折伴有陰部開放性損傷時，直腸損傷并不是常見的合并癥，直腸破裂如發(fā)生在腹膜反折以上，可引起彌漫性腹膜炎;如發(fā)生在反折以下，則可發(fā)生直腸周圍感染，常為厭氧菌感染。4)神經(jīng)損傷：多在骶骨骨折時發(fā)生，組成腰骶神經(jīng)干的骶1及骶2最易受損傷，可出現(xiàn)臀肌、腘繩肌和小腿腓腸肌群的肌力減弱，小腿后方及足外側部分感覺喪失。骶神經(jīng)損傷嚴重時可出現(xiàn)跟腱反射消失，但很少出現(xiàn)括約肌功能障礙，予后與神經(jīng)損傷程度有關，輕度損傷予后好，一般一年內(nèi)可望恢復40并發(fā)癥較多，常見的并發(fā)癥包括以下幾種1)膚膜后血腫：骨盆各骨骨盆骨折的治療原則

骨折的類型和嚴重程度不一，治療方法的選擇主要取決于骨盆環(huán)是否穩(wěn)定和有無內(nèi)臟合并傷。治療原則首先是防治威脅生命的大量出血與內(nèi)臟器官損傷，但也要對不穩(wěn)定的骨盆骨折進行早期復位和持續(xù)固定，以利控制骨折的大出血，減輕疼痛和減少脂肪栓塞綜合征(fatembolussyndrome，F(xiàn)ES)、彌散性血管內(nèi)凝血(disseminatedintravascularcoagulation，DIC)、急性呼吸窘迫綜合征(acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS)等嚴重并發(fā)癥。骨盆承重結構的恢復，亦有助于獲得盡可能好的功能效果。由于嚴重的骨盆不穩(wěn)定性骨折常是多發(fā)性損傷，因此為保證優(yōu)先處理危及生命的合并傷及并發(fā)癥，McMurtry提出了一個A～F的處理順序方案，其內(nèi)容如下：A(airway，氣道)：通暢呼吸道，給氧，氣管插管，閉式引流等，并注意胸部傷。B(bleeding，出血)：控制外出血，輸血、輸液，包括輸血小板和監(jiān)測凝血指標。C(CNS，中樞神經(jīng)系統(tǒng))：顱腦損傷的處理。D(digestivesystem，消化系統(tǒng))：腹內(nèi)臟器損傷的處理。E(excretory，排泄)：尿道、膀胱的處理。F(fracture，骨折)：其他部位骨折的處理。41骨盆骨折的治療原則15發(fā)現(xiàn)骨盆骨折首先進行搶救，全身情況穩(wěn)定后對骨盆骨折進行詳細的影像學檢查并對骨折類型、穩(wěn)定性、移位、患者的要求及狀態(tài)進行評價，分別采取以下治療措施：1.骨盆穩(wěn)定，骨折無移位時，對癥保守治療;2.骨盆穩(wěn)定，旋轉移位，可采用切開復位內(nèi)固定;3.骨盆旋轉不穩(wěn)定，可行閉合復位外固定或切開復位內(nèi)固定，特別是需要同時進行腹部和泌尿外科手術時，更適合做切開復位內(nèi)固定;4.骨盆旋轉和垂直方向均不穩(wěn)定時，一般要根據(jù)骨折部位決定，骨折通過骶髂關節(jié)采用切開復位內(nèi)固定，骨折線在骶髂關節(jié)外通過髂翼或骶骨時，若不合并其他損傷則采用閉合復位外固定，若復位不滿意或是多發(fā)創(chuàng)傷，則采用切開復位內(nèi)固定。外固定方法是通過髂嵴前半向髂翼內(nèi)置入直徑5mm螺紋針2～3枚，間隔距離1cm以上，通過牽引或手法復位后用外固定架連接兩側的螺紋針。適合于需要接受搶救的患者、旋轉不穩(wěn)定骨折。輔助牽引用于完全不穩(wěn)定骨折。內(nèi)固定方法包括重建鋼板螺釘固定和螺紋栓固定，對于恥骨聯(lián)合分離可采用2孔或4孔鋼板固定;骶髂關節(jié)可通過關節(jié)前方行鋼板螺釘固定或關節(jié)后方通過兩側髂后棘或髂嵴的螺紋栓固定。42發(fā)現(xiàn)骨盆骨折首先進行搶救，全身情況穩(wěn)定后對骨盆骨折進行詳細的骨盆骨折內(nèi)固定43骨盆骨折內(nèi)固定17骨盆骨折外固定骨盆骨折牽引44骨盆骨折外固定骨盆骨折牽引18骨盆骨折導致腹膜后大出血以往采用雙側髂內(nèi)動脈探查和結扎術，但由于盆腔的側支循環(huán)豐富，髂內(nèi)動脈起始部結扎雖能一定程度地減少出血量，但效果欠佳。應用動脈導管介入（DSA）選擇性栓塞髂內(nèi)動脈分支，創(chuàng)傷小，止血較徹底，對其它組織臟器血供的干擾輕，不失為治療骨盆骨折大出血的較好方法之一。45骨盆骨折導致腹膜后大出血以往采用雙側髂內(nèi)動脈探查和結扎術，但常見護理診斷及問題1、組織灌注不足與骨盆損傷、出血等有關2、排尿與排便形態(tài)異常與膀胱、尿道、腹內(nèi)臟器或直腸損傷有關3、疼痛與骨折有關4、軀體移動障礙與骨盆骨折有關5、恐懼6、自理缺陷7、有牽引效能降低或失效的可能8、有皮膚完整性受損的危險46常見護理診斷及問題1、組織灌注不足與骨盆損傷、出血等有關2護理措施1.預防休克建立兩條靜脈通道，補充有效循環(huán)血容量，多選上肢靜脈，根據(jù)病情輸血輸液，對于失血性休克的患者，擴容速度比擴容量更為重要。同時盡快控制活動性出血根據(jù)病情采取不同的措施。骨盆骨折或合并其他臟器損傷時，必需密切觀察生命體征、意識情況、表情、皮膚黏