慢性阻塞性肺病(COPD)營養(yǎng)支持治療課件

慢性阻塞性肺病（COPD）“營養(yǎng)支持治療”慢性阻塞性肺?。–OPD）“營養(yǎng)支持治療”1疾病治療與康復(fù)中一個需要關(guān)注的問題丟失30%～40%體重時就存在生命危險(xiǎn)慢性病疾病相關(guān)營養(yǎng)不良老年化的器官功能衰退疾病治療與康復(fù)中一個需要關(guān)注的問題丟失30%～40%體重時就2分年齡組疾病別慢性病患病率（‰）Ref:衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心：國家衛(wèi)生服務(wù)研究年齡是慢病患病率最主要的影響因素之一，隨著年齡的增長各種慢病患病率均呈上升趨勢慢性病、老年化器官功能衰退、疾病相關(guān)營養(yǎng)不良相交叉，延遲疾病恢復(fù)、使疾病的治療更加復(fù)雜并降低生活質(zhì)量分年齡組疾病別慢性病患病率（‰）Ref:衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中3主要內(nèi)容哪些病人需要營養(yǎng)支持并獲得收益如何更好的實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持營養(yǎng)不良的發(fā)生機(jī)制與營養(yǎng)需求COPD患者營養(yǎng)狀況及營養(yǎng)不良的危害主要內(nèi)容哪些病人需要營養(yǎng)支持并獲得收益如何更好的實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)4體重指數(shù)(BMI)<18.5kg／m2或體重下降且至少負(fù)荷低BMI（年齡特異性）或低FFMI（性別特異性）二者之一

COPD患者體重降低者約占20%-60%左右肺氣腫患者肺功能減退和營養(yǎng)狀態(tài)的惡化相平行FEV1>1.49L者其體重相當(dāng)于標(biāo)準(zhǔn)體重的97%FEV1在0.5-1.49L之間者，體重相當(dāng)于標(biāo)準(zhǔn)體重的91%FEV1<0.5L者體重僅為標(biāo)準(zhǔn)體重的82%COPD營養(yǎng)不良的界定ESPEN2015COPD患者普遍存在營養(yǎng)障礙COPD患者營養(yǎng)狀況體重指數(shù)(BMI)<18.5kg／m2或體重下降且至少負(fù)荷低5

肌肉萎縮肌肉萎縮定義為：非脂肪組織指數(shù)（FFMI）男性<16kg/m2,女性<15kg/m2

發(fā)生率：GOLD分期：2～3期25%，4期35%最近的研究顯示,不考慮脂肪組織，F(xiàn)FMI是COPD死亡率的獨(dú)立預(yù)測因子BMI的局限性法國一項(xiàng)300例COPD門診患者的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)：17%患者BMI<20kg/m2，但38%患者存在去脂體重下降BMI無法判斷脫水與水分過多，如肺心病患者水鈉潴留，體重不降反升，這時只看BMI掩蓋去脂體重下降實(shí)際情況BMI下降不明顯的COPD患者也可以存在機(jī)體構(gòu)成的變化,表現(xiàn)為肌肉蛋白分解、骨骼肌纖維重新分布、肌肉氧化能力降低等明顯限制了運(yùn)動耐力ESPENGuidlineonEnteralNutrition：CardiologyandPulmonology（2006）COPD患者體質(zhì)量降低的構(gòu)成？人體成分測量有助于區(qū)分脂肪及去脂體重，并區(qū)分水分過多與脫水情況肌肉萎縮肌肉萎縮定義為：非脂肪組織指數(shù)（FFMI）男性<166營養(yǎng)不良對呼吸系統(tǒng)的影響呼吸中樞：通氣驅(qū)動呼吸肌的結(jié)構(gòu)和功能肺的防御機(jī)能營養(yǎng)不良對于全身的損害不受是否存在基礎(chǔ)肺病而影響肺部感染↑肺表面活性物質(zhì)減少細(xì)胞免疫機(jī)能↓呼吸肌纖維體積↓呼吸肌力↓損害呼吸道上皮細(xì)胞再生↑呼吸肌疲勞↓通氣驅(qū)動力營養(yǎng)不良對呼吸系統(tǒng)的影響呼吸中樞：呼吸肌的結(jié)構(gòu)和功能肺的防御7大腦功能損害營養(yǎng)不良導(dǎo)致焦慮、抑郁評分升高在營養(yǎng)狀態(tài)改善后評分逐漸降低心臟功能受損心臟容量與體重成比例下降，致低心排量、心動過緩、低血壓嚴(yán)重衰竭的病人可有外周循環(huán)衰竭胃腸道屏障功能障礙腸粘膜細(xì)胞萎縮、絨毛體積、腺體體積與數(shù)量均下降脂肪、雙糖、葡萄糖吸收不良腎血流量和腎小球率過濾下降體溫調(diào)節(jié)功能受損，易出現(xiàn)低體溫免疫功能受損傷口愈合延遲

營養(yǎng)不良對生理功能的影響損害細(xì)胞免疫和對感染抵抗力，包括T細(xì)胞和整個補(bǔ)體系統(tǒng)大腦功能損害營養(yǎng)不良對生理功能的影響損害細(xì)胞免疫和對感染抵抗8COPD患者營養(yǎng)缺乏發(fā)生的機(jī)制1534食物攝入量不足2營養(yǎng)物質(zhì)和必需營養(yǎng)素的攝入減少抗生素或茶堿類藥物的應(yīng)用對胃黏膜的刺激影響患者的進(jìn)食炎性介質(zhì)、缺氧、焦慮等因素引起機(jī)體內(nèi)分泌紊亂，使之處于應(yīng)激和高分解狀態(tài)。能量消耗和尿氮排出量顯著增加分解代謝增加能量消耗增加氣道阻力增加、胸肺有效順應(yīng)性減低，呼吸功和氧耗量增加、分解代謝亢進(jìn)內(nèi)分泌改變、糖皮質(zhì)激素、Β受體興奮劑的應(yīng)用,使蛋白質(zhì)的合成與降解的平衡遭到破壞,引起蛋白質(zhì)特別是肌肉蛋白的丟失蛋白質(zhì)合成受抑其他因素適應(yīng)調(diào)節(jié)機(jī)制認(rèn)為體重下降是一種適應(yīng)機(jī)制，籍以降低代謝水平，從而減少氧消耗及二氧化碳的產(chǎn)生COPD患者營養(yǎng)缺乏發(fā)生的機(jī)制1534食物攝入2營養(yǎng)物質(zhì)和必9主要內(nèi)容哪些病人需要營養(yǎng)支持并獲得收益如何更好的實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持營養(yǎng)不良的發(fā)生機(jī)制與營養(yǎng)需求COPD患者營養(yǎng)狀況及營養(yǎng)不良的危害主要內(nèi)容哪些病人需要營養(yǎng)支持并獲得收益如何更好的實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)10營養(yǎng)不良需要判斷并得到合理有效治療營養(yǎng)不良需要判斷并得到合理有效治療112009年ESPEN的概念與定義（1）1因能量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素缺乏或過度，導(dǎo)致機(jī)體功能乃至臨床結(jié)局發(fā)生不良影響。以營養(yǎng)不足常見，通常為蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良癥。營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良與營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)2營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指因營養(yǎng)因素對患者臨床結(jié)局（感染有關(guān)并發(fā)癥、住院日等）發(fā)生不良影響的風(fēng)險(xiǎn)。而不是出現(xiàn)營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)2009年ESPEN的概念與定義（1）1因能量、蛋白質(zhì)及其他12由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)人員對患者的營養(yǎng)代謝、機(jī)體功能等進(jìn)行全面檢查，用于制訂營養(yǎng)支持計(jì)劃其目的確定營養(yǎng)不良的類型與程度，估計(jì)營養(yǎng)不良所致后果的危險(xiǎn)性，并監(jiān)測營養(yǎng)支持療效支持療效營養(yǎng)評估：NutritionalAssessment2009年ESPEN的概念與定義（2）營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查：NutritionalScreening快速、簡便的評估營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)方法，其目的是判斷或者是否需要制訂營養(yǎng)計(jì)劃，給予營養(yǎng)支持由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)人員對患者的營養(yǎng)代謝、機(jī)體功能營養(yǎng)評估：Nut13營養(yǎng)不良通用篩查工具(MalnutritionUniversalScreeningTools,MUST)適用于社區(qū)，因功能受損所致的營養(yǎng)不足微營養(yǎng)評定法簡表(MiniNutritionalAssessment-shortform，MNA-SF)

適用于老年/社區(qū)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NutritionalRiskScreening,NRS2002)基于128個RCT的循證，2003發(fā)表適用于住院患者（第一次將營養(yǎng)篩查和患者預(yù)后聯(lián)系起來）目前常用的篩查工具ESPEN2015目前常用的篩查工具ESPEN201514營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分方法-NR2002營養(yǎng)不良狀況疾病嚴(yán)重程度0分營養(yǎng)狀況正常0分營養(yǎng)需求正常1分輕度3個月內(nèi)體重丟失>5%或前一周飲食是正常需求的50-75%1分輕度髖關(guān)節(jié)骨折、慢性性疾?。ㄈ绺斡不OPD、糖尿病、一般腫瘤患者）發(fā)生急性并發(fā)癥及血液透析患者，不需臥床，蛋白質(zhì)需要量略有增加，但可通過口服和補(bǔ)充滿足2分中度2個月內(nèi)體重丟失>5%或BMI18.5-20.5同時一般狀況差或前一周飲食正常需求的25-60%2分中度比較大的腹部手術(shù)、腦卒中、嚴(yán)重肺炎、血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者，需要臥床，蛋白質(zhì)需要量增加，但多數(shù)通過人工喂養(yǎng)得到滿足3分重度1個月內(nèi)體重丟失>5%或BMI<18.5同時一般狀況差或前一周飲食是正常需求的0-25%3分重度顱腦損傷、骨髓移植、ICU病人靠機(jī)械通氣支持患者，蛋白質(zhì)需要量增加，不能通過人工喂養(yǎng)滿足（但通過人工喂養(yǎng)，蛋白質(zhì)分解和氮丟失明顯減少）年齡：≥70歲者加1分。三部分評分相加，總分≥3分，提示患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)立即開始制訂營養(yǎng)計(jì)劃并實(shí)施營養(yǎng)治療；總分<3分，應(yīng)每周用此法復(fù)查其營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分方法-NR2002營養(yǎng)不良狀況疾病嚴(yán)重程度0分營15推薦意見：臨床診療指南（腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊2008）NRS2002采用評分的優(yōu)點(diǎn)在于有臨床RCT的基礎(chǔ)、簡便、醫(yī)患有溝通（A）在臨床上，醫(yī)生/營養(yǎng)師/護(hù)士都可以進(jìn)行操作。結(jié)合臨床后，是決定是否進(jìn)行腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持的依據(jù)（A）營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的概念有兩方面內(nèi)涵:

-有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者發(fā)生不良臨床結(jié)局的可能性大；

-有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者有更多地從營養(yǎng)治療中受益的機(jī)會推薦意見：臨床診療指南（腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊2008）NRS216評價(jià)指標(biāo)：體重下降，BMI降低，去脂體重指數(shù)（FFMI）下降雖然約1/3以上的COPD患者存在體重的下降以及低體重的現(xiàn)象，但BMI在判斷COPD患者營養(yǎng)狀況時存在局限性有研究顯示即使BMI正?；蛟龈叩幕颊?，仍存在著FFM的耗竭評價(jià)指標(biāo)：體重下降，BMI降低，去脂體重指數(shù)（FFMI）下降17主要內(nèi)容哪些病人需要營養(yǎng)支持并獲得收益如何更好的實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持臨床營養(yǎng)治療與營養(yǎng)處方設(shè)計(jì)主要內(nèi)容營養(yǎng)不良危害與COPD患者營養(yǎng)不良發(fā)生機(jī)制主要內(nèi)容哪些病人需要營養(yǎng)支持并獲得收益如何更好的實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)18相關(guān)的基礎(chǔ)營養(yǎng)學(xué)知識相關(guān)的基礎(chǔ)營養(yǎng)學(xué)知識19一、什么是營養(yǎng)：消化吸收攝取代謝利用什么是食物是生命的物質(zhì)基礎(chǔ)人體所需能量和營養(yǎng)素都是通過食物而獲得的同時也提供色、香、味等滿足食欲和感官需求的物質(zhì)營養(yǎng)素概念是指食物中含有的人體所需的各種有效成分營養(yǎng)素的2個必須性①維持生命和機(jī)體正常生理活動所必需②必需從外界(食物)獲取1、概念：是人體攝取、消化吸收、代謝利用食物或營養(yǎng)素，以維持生命活動的生物化學(xué)過程營養(yǎng)素食物一、什么是營養(yǎng)：消化攝取代謝什么是食20宏量營養(yǎng)素水溶性維生素脂類2、營養(yǎng)素基本分類其他膳食成分微量營養(yǎng)素蛋白質(zhì)碳水化合物維生素植物化合物水礦物質(zhì)脂溶性維生素常量元素微量元素營養(yǎng)素功能供給能量構(gòu)成機(jī)體組織調(diào)節(jié)生理功能營養(yǎng)素的供給要充足、平衡膳食纖維宏量營養(yǎng)素水溶性維生素脂類2、營養(yǎng)素基本分類其他膳食成分微量21營養(yǎng)治療不單只是單純增加或補(bǔ)充某些營養(yǎng)素，而是在疾病狀態(tài)下對機(jī)體生化代謝的調(diào)整過程營養(yǎng)治療三大原則：個性化、階段性和動態(tài)調(diào)整不同個體、不同疾病、疾病不同階段營養(yǎng)支持策略和方法不同攝取障礙組織器官對營養(yǎng)物質(zhì)代謝利用障礙所獲得食物的質(zhì)與量代謝利用攝入消化與吸收1、疾病可從不同環(huán)節(jié)干擾營養(yǎng)代謝這一生物化學(xué)過程，導(dǎo)致相應(yīng)紊亂消化、吸收障礙丟失增加二、營養(yǎng)治療概念營養(yǎng)治療不單只是單純增加或補(bǔ)充某些營養(yǎng)素，營養(yǎng)治療三大原則：222、營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療二個基本原則（1）提供全面、適量的營養(yǎng)底物，以滿足患者的營養(yǎng)需要，并符合疾病代謝特點(diǎn)，防止因營養(yǎng)底物不足而影響機(jī)體各器官的代謝和功能（2）避免因過量的營養(yǎng)供給而加重機(jī)體各器官組織和功能的損害營養(yǎng)治療腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）營養(yǎng)治療概念：運(yùn)用營養(yǎng)藥理、免疫營養(yǎng)、代謝調(diào)理、代謝支持、營養(yǎng)支持的理論，根據(jù)人體生理、病理改變和疾病狀態(tài)下不同時期的代謝特點(diǎn)為患者提供的能量和各種營養(yǎng)素、并通過適宜的途徑供給以，達(dá)到調(diào)理機(jī)體代謝、改善營養(yǎng)狀態(tài)、增強(qiáng)抵抗力、促進(jìn)康復(fù)目的腸外營養(yǎng)（PN）管飼營養(yǎng)支持基本膳食口服營養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）2、營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療二個基本原則營養(yǎng)治療腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）營養(yǎng)23《COPD醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南》美國營養(yǎng)師協(xié)會（2008年）《COPD醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南》美國營養(yǎng)師協(xié)會（2008年）24四個需要量熱量、蛋白質(zhì)（氮）、微量營養(yǎng)素、液體三個比例一個原則中鏈脂肪乳/長鏈脂肪乳芳香族氨基酸/支鏈氨基酸個體化糖/脂肪供熱比、熱量/氮、糖/胰島素二個選擇三、營養(yǎng)處方制定原則與的主要內(nèi)容四個需要量熱量、蛋白質(zhì)（氮）、微量營養(yǎng)素、液體三個比例一個原25COPD患者的能量平衡與氮平衡緊密關(guān)聯(lián)能量需要確定方法代謝車間接能量測定法測定使用能量公式估算需要量COPD患者的能量平衡與氮平衡緊密關(guān)聯(lián)能量需要確定方法代謝車26COPD患者能量需求：不同階段，不同目標(biāo)

1病情穩(wěn)定營養(yǎng)狀況良好病人=1.33×REE

2

病情穩(wěn)定伴有營養(yǎng)不良的病人=1.5×REE

43肥胖的COPD患者=1.0～1.1×REE機(jī)械通氣患者，急性應(yīng)激期20～25kcal/kg.d應(yīng)激代謝穩(wěn)定后適當(dāng)增加至30～35kcal/kg.d男性REE=66.47+（13.75×體重）+（5×身高）-（6.67×年齡）女性REE=655.1+（9.56×體重）+（1.85×身高）-（4.67×年齡）

）《實(shí)用臨床營養(yǎng)學(xué)》2006年2月吳國豪COPD患者能量需求：不同階段，不同目標(biāo)1病情穩(wěn)定營養(yǎng)狀況27充足蛋白質(zhì)充足蛋白質(zhì)是保持和恢復(fù)肺功能級肌肉強(qiáng)度、增強(qiáng)免疫功能所必需的1.2～1.7g/kg.d

蛋白質(zhì)供熱比15～20%適宜的呼吸商對蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、水的需求取決于病情的嚴(yán)重程度、營養(yǎng)狀態(tài)、其他伴隨疾病、氧療與藥物治療及急性體液量波動等因素，同樣遵循個性化的原則宏量營養(yǎng)素COPD病人的臨床營養(yǎng)治療美國飲食協(xié)會2010脂肪供熱比：30～45%碳水化合物供熱比40～50%對于存在氣體交換障礙的病人，應(yīng)避免過度喂養(yǎng)而導(dǎo)致的二氧化碳產(chǎn)生過多充足蛋白質(zhì)充足蛋白質(zhì)是保持和恢復(fù)適宜的呼吸商對蛋白質(zhì)、脂肪、28文字內(nèi)容文字內(nèi)容分類建議證據(jù)級別適應(yīng)癥COPD患者從EN中收益的證據(jù)有限EN配合運(yùn)動鍛煉和促合成代謝藥物治療可能會改變營養(yǎng)狀態(tài)和機(jī)體功能B應(yīng)用優(yōu)先選擇少量多次的ONS，可以避免餐后呼吸困難和飽腹感，改善依從性B配方類型與標(biāo)準(zhǔn)化高蛋白或高能量ONS相比，COPD特異性低碳水化合物高脂肪的ONS對于穩(wěn)定期COPD患者無額外益處BESPEN腸內(nèi)營養(yǎng)指南：心臟病與肺部疾病COPD文字內(nèi)容文字內(nèi)容分類建議證據(jù)級別適應(yīng)癥COPD患者從EN中收29主要內(nèi)容哪些病人需要營養(yǎng)支持并獲得收益如何更好的實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持營養(yǎng)不良的發(fā)生機(jī)制與營養(yǎng)需求COPD患者營養(yǎng)狀況及營養(yǎng)不良的危害主要內(nèi)容哪些病人需要營養(yǎng)支持并獲得收益如何更好的實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)301、COPD患者臨床營養(yǎng)治療的四個階段普通膳食注意膳食結(jié)構(gòu)的均衡基本飲食給予ONS強(qiáng)化營養(yǎng)密度增加能量攝入腸內(nèi)營養(yǎng)支持在避免誤吸前提下，輸入胃腸道位置越高越好聯(lián)合PN支持，補(bǔ)充腸內(nèi)不足部分EN喂養(yǎng)量達(dá)到總能量的30%可以有效保護(hù)腸道粘膜屏障功能穩(wěn)定期食物攝入充足飲食量小于需要量50%，非脂肪組織消耗經(jīng)口攝食嚴(yán)重障礙有營養(yǎng)支持適應(yīng)癥

腸內(nèi)喂養(yǎng)受限1234營養(yǎng)支持的適應(yīng)證存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不良，或預(yù)計(jì)患者不能進(jìn)食時間>7天預(yù)計(jì)口服攝入量不足需要量的60%，且>7天營養(yǎng)攝入不足，營養(yǎng)攝入不足導(dǎo)致近期體重下降>5%的患者，應(yīng)結(jié)合臨床考慮有無營養(yǎng)支持指征1、COPD患者臨床營養(yǎng)治療的四個階段普通膳食基本飲食腸內(nèi)營31營養(yǎng)治療之----口服營養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）ONS是一種包括宏量營養(yǎng)素（碳水化合物、蛋白質(zhì)及脂肪）和微量營養(yǎng)素（維生素、礦物質(zhì)和微量元素）的多種營養(yǎng)成分的混合配方。屬腸內(nèi)營養(yǎng)支持范疇中的一類ONS營養(yǎng)補(bǔ)充劑易于購得、兩餐之間易于消化，且不大需要、甚至不需要進(jìn)行任何準(zhǔn)備AECOPD患者大多不能從食物中獲得足夠的營養(yǎng)如何準(zhǔn)備食物?進(jìn)食驅(qū)動力是什么?如何選擇吃什么?如何將食物從盤子里送入口中?什么時候吃?為能吞咽食物要做哪些準(zhǔn)備?營養(yǎng)治療之----口服營養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）ONS是一種包括宏量32ONS顯著改善老年患者營養(yǎng)狀況與常規(guī)飲食相比，含蛋白和熱量的ONS組顯著增加老年患者體重，平均增加2.2%Ref:MilneAC,etal.CochraneDatabaseSystRev.2009Apr15;(2):CD003288.對包括62項(xiàng)隨機(jī)和半隨機(jī)研究（排除因癌癥或危重治療康復(fù)的患者），共10187例老年患者的薈萃分析。結(jié)果顯示：與常規(guī)護(hù)理相比，出院后老年患者繼續(xù)ONS可顯著改善患者營養(yǎng)狀況ONS顯著改善老年患者營養(yǎng)狀況與常規(guī)飲食相比，含蛋白和熱Re33口服營養(yǎng)補(bǔ)充對于慢病消耗性疾病康復(fù)意義重大合理使用ONS應(yīng)該是疾病相關(guān)性營養(yǎng)不良管理的一個組成部分ONS的使用（主要是現(xiàn)成的，多元營養(yǎng)素ONS）)是具有大量循證支持的唯一一個口服營養(yǎng)支持形式系統(tǒng)評價(jià)和薈萃分析的證據(jù)支持ONS應(yīng)用于多種情況，其中最強(qiáng)的證據(jù)是應(yīng)用于急性病、老年人和營養(yǎng)不良的病人在上述病人中有大量的臨床益處已被證實(shí)，包括顯著降低死亡率和并發(fā)癥，例如感染和應(yīng)激性潰瘍等。合理應(yīng)用ONS還會產(chǎn)生于降低醫(yī)療保健使用相關(guān)的經(jīng)濟(jì)效益，包括降低住院次數(shù)和住院時間口服營養(yǎng)補(bǔ)充對于慢病消耗性疾病康復(fù)意義重大合理使用ONS應(yīng)該34如何更好實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持？時機(jī)途徑制劑流程輸注方式選擇輸注途徑選擇配方選擇成分和能量,液體或粉劑整蛋白配方或疾病特異性配方喂養(yǎng)泵連續(xù)滴注間歇性重力滴注滴一次性推注怎樣進(jìn)行管飼喂養(yǎng)？123管飼喂養(yǎng)的三個環(huán)節(jié)鼻胃管鼻腸管胃造瘺空腸造口如何更好實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持？時機(jī)途徑制劑流程351、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的概念一、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑從營養(yǎng)角度：指用于臨床腸內(nèi)營養(yǎng)支持的各種產(chǎn)品的統(tǒng)稱。其營養(yǎng)成分主要包括平衡的各種蛋白質(zhì)、氨基酸、糖類、脂肪類、維生素、礦物質(zhì)（電解質(zhì)、微量元素）、膳食纖維等從藥物角度：指以不同方式，通過人體消化系統(tǒng)提供各類營養(yǎng)成分，并能夠修復(fù)和維護(hù)腸壁及粘膜功能完整的處方藥品腸內(nèi)制劑品種豐富，組分復(fù)雜，臨床應(yīng)用廣泛，已從支持走向治療，腸內(nèi)營養(yǎng)是首先，個性化配制是一個方向1、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的概念一、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑從營養(yǎng)角度：指用于臨床361.氨基酸、短肽型（要素型）：又分為平衡型、疾病特異型2.整蛋白型（非要素型）：又分為平衡型、疾病特異型、其他3.組件式腸內(nèi)營養(yǎng)制劑：氨基酸/短肽/整蛋白，糖類制劑、中/長鏈脂肪乳劑、膳食纖維、維生素組件仍然在營養(yǎng)密度、是否含纖維素以及各種營養(yǎng)素比例等方面存在差異2004年藥典委員會、國家食品藥品管理監(jiān)督局、基本藥物辦公室、腸內(nèi)營養(yǎng)專家四方專家討論意見2、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類1.氨基酸、短肽型（要素型）：又分為平衡型、疾病特異型仍然在372009年衛(wèi)生部公布處方集腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分類列于第十章“營養(yǎng)與調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡藥”1、通用型腸內(nèi)營養(yǎng)要（1）氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)藥（2）α-酮酸（3）短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)藥（混懸液、營養(yǎng)粉劑）（4）整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)藥（粉劑、乳劑、混懸液）2、疾病特異性腸內(nèi)營養(yǎng)藥：乳劑、混懸液、免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)劑2009年衛(wèi)生部公布處方集腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分類列于第十章“營養(yǎng)與38歐洲臨床營養(yǎng)指南中腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分類1、腸內(nèi)營養(yǎng)配方：（1）高分子營養(yǎng)配方（HMF）:標(biāo)準(zhǔn)HMF更改型：重癥監(jiān)護(hù)、呼吸、腎臟、肝臟、糖尿病患者適用型等（2）低分子配方（CDF）（3）要素制劑（4）短肽制劑2、家庭制作制劑3、添加劑（1）膳食纖維；（2）谷氨酰胺（3）益生菌等歐洲臨床營養(yǎng)指南中腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分類1、腸內(nèi)營養(yǎng)配方：39營養(yǎng)全面,含各種所需的營養(yǎng)素,礦物質(zhì)、微量元素和維生素充足.

蛋白質(zhì)以短肽或游離氨基酸形式存在,無需消化可直接或接近直接吸收.

低脂肪，很少刺激脂肪消化酶的分泌化學(xué)成分明確.

不含乳糖和膳食纖維大部分配方滲透壓高營養(yǎng)完善均衡能量分布合理:能量密度1、1.5、2kcal/ml，蛋白質(zhì)10~15%、碳水化合物50~60%、

脂肪25~40%滲透壓接近人體正常滲透壓，不易引起腹瀉。如果提供足量配方則能完全提供所需的維生素、微量元素和礦物質(zhì)不含乳糖平衡型整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑3.配方特點(diǎn)適用于胃腸功能比較健全可接受常規(guī)TEN者

適用于胃腸功能存在障礙的病人平衡型氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑營養(yǎng)全面,含各種所需的營養(yǎng)素,礦物質(zhì)、微量元素和維生素充足.40患者評估配方評估現(xiàn)病史和既往病史糖、蛋白質(zhì)和脂類的組成年齡熱氮比熱量和營養(yǎng)需要滲透壓濃度胃腸道功能腎溶質(zhì)負(fù)荷肝功能PH腎功能殘留物/纖維素含量呼吸呼吸情況粘度能量密度應(yīng)用便利性細(xì)菌學(xué)安全性費(fèi)用配方選擇時應(yīng)考慮的因素主要取決于蛋白質(zhì)及鈉、鉀、氯等電解質(zhì)患者評估配方評估現(xiàn)病史和既往病史糖、蛋白質(zhì)和脂類的組成年齡熱41腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的評價(jià)參數(shù)主要參數(shù)次要參數(shù)能量密度滲透壓蛋白質(zhì)含量脂肪含量蛋白質(zhì)來源脂肪來源投給途徑膳食纖維含量糖類含量（特別是乳糖含量）電解質(zhì)、礦物質(zhì)及維生素含量劑型臨床驗(yàn)證價(jià)格營養(yǎng)組分包括蛋白質(zhì)、氨基酸、糖類、脂肪、維生素、礦物質(zhì)以及膳食纖維等特別添加條件必需營養(yǎng)素腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的評價(jià)參數(shù)主要參數(shù)次要參數(shù)能量密度滲透壓蛋白質(zhì)含42配

方

選

擇

時

應(yīng)

考

慮

的

因

素年齡嬰幼兒選擇母乳或接近母乳配方，且最好采用等滲配方胃腸道功能胃腸道功能正常者，采用整蛋白為氮源的制劑胃腸道功能低下者，可采用氨基酸或短肽型大分子物質(zhì)刺激腸粘膜生長的作用大于小分子，更有利于避免腸粘膜萎縮，且價(jià)格便宜脂肪吸收狀況脂肪吸收不良或乳糜胸腹水的患者，由于其消化吸收長鏈脂肪酸能力下降，以中鏈甘油三酯代替長鏈脂肪酸，同時間斷補(bǔ)充長鏈甘油三酯配

方

選

擇

時

應(yīng)

考

慮

的

因

素年嬰幼兒選擇母乳或43配方選擇時應(yīng)考慮的因素糖耐受情況疾病情況對于不能耐受乳糖、蔗糖、或其他雙糖的患者應(yīng)避免選擇含有上述物質(zhì)的配方對于有肝腎肺等臟器功能障礙和先天性代謝缺陷的患者，應(yīng)選擇相適應(yīng)的配方，以避免出現(xiàn)代謝并發(fā)癥常見的疾病特異性配方：糖尿病、肝病、免疫增強(qiáng)型、肺病和腎病型配方等配方選擇時應(yīng)考慮的因素糖疾病情況對于不能耐受乳糖、蔗糖、或其44患者評估配方評估現(xiàn)病史和既往病史糖、蛋白質(zhì)和脂類的組成年齡熱氮比熱量和營養(yǎng)需要滲透壓濃度胃腸道功能腎溶質(zhì)負(fù)荷肝功能PH腎功能殘留物/纖維素含量呼吸呼吸情況粘度能量密度應(yīng)用便利性細(xì)菌學(xué)安全性費(fèi)用配方選擇時應(yīng)考慮的因素主要取決于蛋白質(zhì)及鈉、鉀、氯等電解質(zhì)患者評估配方評估現(xiàn)病史和既往病史糖、蛋白質(zhì)和脂類的組成年齡熱45基本臨床狀況營養(yǎng)需求胃腸道功能完整與否：必須根據(jù)病人胃腸道的消化吸收能力，確定腸內(nèi)營養(yǎng)配方中營養(yǎng)物質(zhì)的化學(xué)組成形式?！迸浞竭x擇時應(yīng)考慮的關(guān)鍵因素正確配方選擇的基礎(chǔ)了解每種配方的組分了解特殊配方的變化，在使用特殊配方前應(yīng)評價(jià)其效果，應(yīng)同時考慮其益處與危害依據(jù)病程進(jìn)展隨時調(diào)整－“臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南”.中華外科學(xué)會臨床營養(yǎng)支持學(xué)組.2004年3月基本臨床狀況配方選擇時應(yīng)考慮的關(guān)鍵因素正確配方選擇的基礎(chǔ)了解46慢性阻塞性肺病(COPD)和急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)患者易存在營養(yǎng)性風(fēng)險(xiǎn)，建議對其常規(guī)進(jìn)行營養(yǎng)評估和支持治療肺部疾病患者營養(yǎng)支持不推薦常規(guī)使用特殊的低碳水化合物、高脂配方GuidelinesfortheUseofParenteralandEnteralNutritioninAdultandPediatricPatients.JParenterEnteralNutr2002,26:1SA-138SA.——ASPEN2002腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)指南各指南推薦的呼吸科腸內(nèi)營養(yǎng)配方慢性阻塞性肺病(COPD)和急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)患47COPD穩(wěn)定期患者推薦給予標(biāo)準(zhǔn)配方低碳水化合物、高脂肪配方并沒有特殊的優(yōu)勢少量多次口服腸內(nèi)營養(yǎng)能有效避免餐后呼吸困難和飽腹感，并能提高病人的順應(yīng)性ESPENGuidelinesonEnteralNutrition:CardiologyandPulmonology.ClinNutr,2006,25:311-18.ESPEN2006心肺病學(xué)腸內(nèi)營養(yǎng)指南COPD穩(wěn)定期患者推薦給予ESPENGuidelines48CanadianClinicalPracticeGuidelinesforNutritionSupportinMechanicallyVentilated,CriticallyIllAdultPatients.JParenterEnteralNutr.2003,27(5),355-73.2003加拿大關(guān)于機(jī)械通氣、危重患者營養(yǎng)支持指南推薦給予標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方，并建議早期使用(入ICU24-48h內(nèi))添加精氨酸及其他營養(yǎng)素的特殊配方無需使用常規(guī)不推薦使用添加免疫增強(qiáng)劑的配方?jīng)]有足夠的證據(jù)推薦高脂/低糖或高糖/低脂配方。CanadianClinicalPracticeGui49ASPEN2002腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)指南推薦的營養(yǎng)治療流程GuidelinesfortheUseofParenteralandEnteralNutritioninAdultandPediatricPatients.JParenterEnteralNutr2002,26:1SA-138SA.營養(yǎng)評估胃腸道是否有功能？腸內(nèi)營養(yǎng)胃腸道功能正常局限標(biāo)準(zhǔn)配方預(yù)消化配方整蛋白制劑滿足需求不滿足需求過渡至口服補(bǔ)充腸外營養(yǎng)過渡至全腸外營養(yǎng)是否腸外營養(yǎng)周圍靜脈營養(yǎng)中心靜脈營養(yǎng)胃腸道功能恢復(fù)是否序貫營養(yǎng)支持ASPEN2002腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)指南推薦的營養(yǎng)治療流程Gui50臨床營養(yǎng)治療實(shí)施（小結(jié)）1、判斷已經(jīng)/將要出現(xiàn)營養(yǎng)不良的病人2、測量/計(jì)算病人對營養(yǎng)的需求3、了解病人的代謝特點(diǎn)4、確定代謝底物的比例5、選擇合適的臨床營養(yǎng)支持途徑6、用客觀指標(biāo)監(jiān)測營養(yǎng)支持的效果7、觀察不良反應(yīng)及并發(fā)癥8、調(diào)整用量/方法臨床營養(yǎng)治療實(shí)施（小結(jié)）1、判斷已經(jīng)/將要出現(xiàn)營養(yǎng)不良的病人51

衷心感謝大家對臨床營養(yǎng)支持的關(guān)注和參與！衷心感謝大家對臨床營養(yǎng)支持的52慢性阻塞性肺?。–OPD）“營養(yǎng)支持治療”慢性阻塞性肺病（COPD）“營養(yǎng)支持治療”53疾病治療與康復(fù)中一個需要關(guān)注的問題丟失30%～40%體重時就存在生命危險(xiǎn)慢性病疾病相關(guān)營養(yǎng)不良老年化的器官功能衰退疾病治療與康復(fù)中一個需要關(guān)注的問題丟失30%～40%體重時就54分年齡組疾病別慢性病患病率（‰）Ref:衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心：國家衛(wèi)生服務(wù)研究年齡是慢病患病率最主要的影響因素之一，隨著年齡的增長各種慢病患病率均呈上升趨勢慢性病、老年化器官功能衰退、疾病相關(guān)營養(yǎng)不良相交叉，延遲疾病恢復(fù)、使疾病的治療更加復(fù)雜并降低生活質(zhì)量分年齡組疾病別慢性病患病率（‰）Ref:衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中55主要內(nèi)容哪些病人需要營養(yǎng)支持并獲得收益如何更好的實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持營養(yǎng)不良的發(fā)生機(jī)制與營養(yǎng)需求COPD患者營養(yǎng)狀況及營養(yǎng)不良的危害主要內(nèi)容哪些病人需要營養(yǎng)支持并獲得收益如何更好的實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)56體重指數(shù)(BMI)<18.5kg／m2或體重下降且至少負(fù)荷低BMI（年齡特異性）或低FFMI（性別特異性）二者之一

COPD患者體重降低者約占20%-60%左右肺氣腫患者肺功能減退和營養(yǎng)狀態(tài)的惡化相平行FEV1>1.49L者其體重相當(dāng)于標(biāo)準(zhǔn)體重的97%FEV1在0.5-1.49L之間者，體重相當(dāng)于標(biāo)準(zhǔn)體重的91%FEV1<0.5L者體重僅為標(biāo)準(zhǔn)體重的82%COPD營養(yǎng)不良的界定ESPEN2015COPD患者普遍存在營養(yǎng)障礙COPD患者營養(yǎng)狀況體重指數(shù)(BMI)<18.5kg／m2或體重下降且至少負(fù)荷低57

肌肉萎縮肌肉萎縮定義為：非脂肪組織指數(shù)（FFMI）男性<16kg/m2,女性<15kg/m2

發(fā)生率：GOLD分期：2～3期25%，4期35%最近的研究顯示,不考慮脂肪組織，F(xiàn)FMI是COPD死亡率的獨(dú)立預(yù)測因子BMI的局限性法國一項(xiàng)300例COPD門診患者的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)：17%患者BMI<20kg/m2，但38%患者存在去脂體重下降BMI無法判斷脫水與水分過多，如肺心病患者水鈉潴留，體重不降反升，這時只看BMI掩蓋去脂體重下降實(shí)際情況BMI下降不明顯的COPD患者也可以存在機(jī)體構(gòu)成的變化,表現(xiàn)為肌肉蛋白分解、骨骼肌纖維重新分布、肌肉氧化能力降低等明顯限制了運(yùn)動耐力ESPENGuidlineonEnteralNutrition：CardiologyandPulmonology（2006）COPD患者體質(zhì)量降低的構(gòu)成？人體成分測量有助于區(qū)分脂肪及去脂體重，并區(qū)分水分過多與脫水情況肌肉萎縮肌肉萎縮定義為：非脂肪組織指數(shù)（FFMI）男性<1658營養(yǎng)不良對呼吸系統(tǒng)的影響呼吸中樞：通氣驅(qū)動呼吸肌的結(jié)構(gòu)和功能肺的防御機(jī)能營養(yǎng)不良對于全身的損害不受是否存在基礎(chǔ)肺病而影響肺部感染↑肺表面活性物質(zhì)減少細(xì)胞免疫機(jī)能↓呼吸肌纖維體積↓呼吸肌力↓損害呼吸道上皮細(xì)胞再生↑呼吸肌疲勞↓通氣驅(qū)動力營養(yǎng)不良對呼吸系統(tǒng)的影響呼吸中樞：呼吸肌的結(jié)構(gòu)和功能肺的防御59大腦功能損害營養(yǎng)不良導(dǎo)致焦慮、抑郁評分升高在營養(yǎng)狀態(tài)改善后評分逐漸降低心臟功能受損心臟容量與體重成比例下降，致低心排量、心動過緩、低血壓嚴(yán)重衰竭的病人可有外周循環(huán)衰竭胃腸道屏障功能障礙腸粘膜細(xì)胞萎縮、絨毛體積、腺體體積與數(shù)量均下降脂肪、雙糖、葡萄糖吸收不良腎血流量和腎小球率過濾下降體溫調(diào)節(jié)功能受損，易出現(xiàn)低體溫免疫功能受損傷口愈合延遲

營養(yǎng)不良對生理功能的影響損害細(xì)胞免疫和對感染抵抗力，包括T細(xì)胞和整個補(bǔ)體系統(tǒng)大腦功能損害營養(yǎng)不良對生理功能的影響損害細(xì)胞免疫和對感染抵抗60COPD患者營養(yǎng)缺乏發(fā)生的機(jī)制1534食物攝入量不足2營養(yǎng)物質(zhì)和必需營養(yǎng)素的攝入減少抗生素或茶堿類藥物的應(yīng)用對胃黏膜的刺激影響患者的進(jìn)食炎性介質(zhì)、缺氧、焦慮等因素引起機(jī)體內(nèi)分泌紊亂，使之處于應(yīng)激和高分解狀態(tài)。能量消耗和尿氮排出量顯著增加分解代謝增加能量消耗增加氣道阻力增加、胸肺有效順應(yīng)性減低，呼吸功和氧耗量增加、分解代謝亢進(jìn)內(nèi)分泌改變、糖皮質(zhì)激素、Β受體興奮劑的應(yīng)用,使蛋白質(zhì)的合成與降解的平衡遭到破壞,引起蛋白質(zhì)特別是肌肉蛋白的丟失蛋白質(zhì)合成受抑其他因素適應(yīng)調(diào)節(jié)機(jī)制認(rèn)為體重下降是一種適應(yīng)機(jī)制，籍以降低代謝水平，從而減少氧消耗及二氧化碳的產(chǎn)生COPD患者營養(yǎng)缺乏發(fā)生的機(jī)制1534食物攝入2營養(yǎng)物質(zhì)和必61主要內(nèi)容哪些病人需要營養(yǎng)支持并獲得收益如何更好的實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持營養(yǎng)不良的發(fā)生機(jī)制與營養(yǎng)需求COPD患者營養(yǎng)狀況及營養(yǎng)不良的危害主要內(nèi)容哪些病人需要營養(yǎng)支持并獲得收益如何更好的實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)62營養(yǎng)不良需要判斷并得到合理有效治療營養(yǎng)不良需要判斷并得到合理有效治療632009年ESPEN的概念與定義（1）1因能量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素缺乏或過度，導(dǎo)致機(jī)體功能乃至臨床結(jié)局發(fā)生不良影響。以營養(yǎng)不足常見，通常為蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良癥。營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良與營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)2營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指因營養(yǎng)因素對患者臨床結(jié)局（感染有關(guān)并發(fā)癥、住院日等）發(fā)生不良影響的風(fēng)險(xiǎn)。而不是出現(xiàn)營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)2009年ESPEN的概念與定義（1）1因能量、蛋白質(zhì)及其他64由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)人員對患者的營養(yǎng)代謝、機(jī)體功能等進(jìn)行全面檢查，用于制訂營養(yǎng)支持計(jì)劃其目的確定營養(yǎng)不良的類型與程度，估計(jì)營養(yǎng)不良所致后果的危險(xiǎn)性，并監(jiān)測營養(yǎng)支持療效支持療效營養(yǎng)評估：NutritionalAssessment2009年ESPEN的概念與定義（2）營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查：NutritionalScreening快速、簡便的評估營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)方法，其目的是判斷或者是否需要制訂營養(yǎng)計(jì)劃，給予營養(yǎng)支持由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)人員對患者的營養(yǎng)代謝、機(jī)體功能營養(yǎng)評估：Nut65營養(yǎng)不良通用篩查工具(MalnutritionUniversalScreeningTools,MUST)適用于社區(qū)，因功能受損所致的營養(yǎng)不足微營養(yǎng)評定法簡表(MiniNutritionalAssessment-shortform，MNA-SF)

適用于老年/社區(qū)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NutritionalRiskScreening,NRS2002)基于128個RCT的循證，2003發(fā)表適用于住院患者（第一次將營養(yǎng)篩查和患者預(yù)后聯(lián)系起來）目前常用的篩查工具ESPEN2015目前常用的篩查工具ESPEN201566營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分方法-NR2002營養(yǎng)不良狀況疾病嚴(yán)重程度0分營養(yǎng)狀況正常0分營養(yǎng)需求正常1分輕度3個月內(nèi)體重丟失>5%或前一周飲食是正常需求的50-75%1分輕度髖關(guān)節(jié)骨折、慢性性疾?。ㄈ绺斡不?、COPD、糖尿病、一般腫瘤患者）發(fā)生急性并發(fā)癥及血液透析患者，不需臥床，蛋白質(zhì)需要量略有增加，但可通過口服和補(bǔ)充滿足2分中度2個月內(nèi)體重丟失>5%或BMI18.5-20.5同時一般狀況差或前一周飲食正常需求的25-60%2分中度比較大的腹部手術(shù)、腦卒中、嚴(yán)重肺炎、血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者，需要臥床，蛋白質(zhì)需要量增加，但多數(shù)通過人工喂養(yǎng)得到滿足3分重度1個月內(nèi)體重丟失>5%或BMI<18.5同時一般狀況差或前一周飲食是正常需求的0-25%3分重度顱腦損傷、骨髓移植、ICU病人靠機(jī)械通氣支持患者，蛋白質(zhì)需要量增加，不能通過人工喂養(yǎng)滿足（但通過人工喂養(yǎng)，蛋白質(zhì)分解和氮丟失明顯減少）年齡：≥70歲者加1分。三部分評分相加，總分≥3分，提示患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)立即開始制訂營養(yǎng)計(jì)劃并實(shí)施營養(yǎng)治療；總分<3分，應(yīng)每周用此法復(fù)查其營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分方法-NR2002營養(yǎng)不良狀況疾病嚴(yán)重程度0分營67推薦意見：臨床診療指南（腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊2008）NRS2002采用評分的優(yōu)點(diǎn)在于有臨床RCT的基礎(chǔ)、簡便、醫(yī)患有溝通（A）在臨床上，醫(yī)生/營養(yǎng)師/護(hù)士都可以進(jìn)行操作。結(jié)合臨床后，是決定是否進(jìn)行腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持的依據(jù)（A）營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的概念有兩方面內(nèi)涵:

-有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者發(fā)生不良臨床結(jié)局的可能性大；

-有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者有更多地從營養(yǎng)治療中受益的機(jī)會推薦意見：臨床診療指南（腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊2008）NRS268評價(jià)指標(biāo)：體重下降，BMI降低，去脂體重指數(shù)（FFMI）下降雖然約1/3以上的COPD患者存在體重的下降以及低體重的現(xiàn)象，但BMI在判斷COPD患者營養(yǎng)狀況時存在局限性有研究顯示即使BMI正?；蛟龈叩幕颊?，仍存在著FFM的耗竭評價(jià)指標(biāo)：體重下降，BMI降低，去脂體重指數(shù)（FFMI）下降69主要內(nèi)容哪些病人需要營養(yǎng)支持并獲得收益如何更好的實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持臨床營養(yǎng)治療與營養(yǎng)處方設(shè)計(jì)主要內(nèi)容營養(yǎng)不良危害與COPD患者營養(yǎng)不良發(fā)生機(jī)制主要內(nèi)容哪些病人需要營養(yǎng)支持并獲得收益如何更好的實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)70相關(guān)的基礎(chǔ)營養(yǎng)學(xué)知識相關(guān)的基礎(chǔ)營養(yǎng)學(xué)知識71一、什么是營養(yǎng)：消化吸收攝取代謝利用什么是食物是生命的物質(zhì)基礎(chǔ)人體所需能量和營養(yǎng)素都是通過食物而獲得的同時也提供色、香、味等滿足食欲和感官需求的物質(zhì)營養(yǎng)素概念是指食物中含有的人體所需的各種有效成分營養(yǎng)素的2個必須性①維持生命和機(jī)體正常生理活動所必需②必需從外界(食物)獲取1、概念：是人體攝取、消化吸收、代謝利用食物或營養(yǎng)素，以維持生命活動的生物化學(xué)過程營養(yǎng)素食物一、什么是營養(yǎng)：消化攝取代謝什么是食72宏量營養(yǎng)素水溶性維生素脂類2、營養(yǎng)素基本分類其他膳食成分微量營養(yǎng)素蛋白質(zhì)碳水化合物維生素植物化合物水礦物質(zhì)脂溶性維生素常量元素微量元素營養(yǎng)素功能供給能量構(gòu)成機(jī)體組織調(diào)節(jié)生理功能營養(yǎng)素的供給要充足、平衡膳食纖維宏量營養(yǎng)素水溶性維生素脂類2、營養(yǎng)素基本分類其他膳食成分微量73營養(yǎng)治療不單只是單純增加或補(bǔ)充某些營養(yǎng)素，而是在疾病狀態(tài)下對機(jī)體生化代謝的調(diào)整過程營養(yǎng)治療三大原則：個性化、階段性和動態(tài)調(diào)整不同個體、不同疾病、疾病不同階段營養(yǎng)支持策略和方法不同攝取障礙組織器官對營養(yǎng)物質(zhì)代謝利用障礙所獲得食物的質(zhì)與量代謝利用攝入消化與吸收1、疾病可從不同環(huán)節(jié)干擾營養(yǎng)代謝這一生物化學(xué)過程，導(dǎo)致相應(yīng)紊亂消化、吸收障礙丟失增加二、營養(yǎng)治療概念營養(yǎng)治療不單只是單純增加或補(bǔ)充某些營養(yǎng)素，營養(yǎng)治療三大原則：742、營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療二個基本原則（1）提供全面、適量的營養(yǎng)底物，以滿足患者的營養(yǎng)需要，并符合疾病代謝特點(diǎn)，防止因營養(yǎng)底物不足而影響機(jī)體各器官的代謝和功能（2）避免因過量的營養(yǎng)供給而加重機(jī)體各器官組織和功能的損害營養(yǎng)治療腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）營養(yǎng)治療概念：運(yùn)用營養(yǎng)藥理、免疫營養(yǎng)、代謝調(diào)理、代謝支持、營養(yǎng)支持的理論，根據(jù)人體生理、病理改變和疾病狀態(tài)下不同時期的代謝特點(diǎn)為患者提供的能量和各種營養(yǎng)素、并通過適宜的途徑供給以，達(dá)到調(diào)理機(jī)體代謝、改善營養(yǎng)狀態(tài)、增強(qiáng)抵抗力、促進(jìn)康復(fù)目的腸外營養(yǎng)（PN）管飼營養(yǎng)支持基本膳食口服營養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）2、營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療二個基本原則營養(yǎng)治療腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）營養(yǎng)75《COPD醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南》美國營養(yǎng)師協(xié)會（2008年）《COPD醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南》美國營養(yǎng)師協(xié)會（2008年）76四個需要量熱量、蛋白質(zhì)（氮）、微量營養(yǎng)素、液體三個比例一個原則中鏈脂肪乳/長鏈脂肪乳芳香族氨基酸/支鏈氨基酸個體化糖/脂肪供熱比、熱量/氮、糖/胰島素二個選擇三、營養(yǎng)處方制定原則與的主要內(nèi)容四個需要量熱量、蛋白質(zhì)（氮）、微量營養(yǎng)素、液體三個比例一個原77COPD患者的能量平衡與氮平衡緊密關(guān)聯(lián)能量需要確定方法代謝車間接能量測定法測定使用能量公式估算需要量COPD患者的能量平衡與氮平衡緊密關(guān)聯(lián)能量需要確定方法代謝車78COPD患者能量需求：不同階段，不同目標(biāo)

1病情穩(wěn)定營養(yǎng)狀況良好病人=1.33×REE

2

病情穩(wěn)定伴有營養(yǎng)不良的病人=1.5×REE

43肥胖的COPD患者=1.0～1.1×REE機(jī)械通氣患者，急性應(yīng)激期20～25kcal/kg.d應(yīng)激代謝穩(wěn)定后適當(dāng)增加至30～35kcal/kg.d男性REE=66.47+（13.75×體重）+（5×身高）-（6.67×年齡）女性REE=655.1+（9.56×體重）+（1.85×身高）-（4.67×年齡）

）《實(shí)用臨床營養(yǎng)學(xué)》2006年2月吳國豪COPD患者能量需求：不同階段，不同目標(biāo)1病情穩(wěn)定營養(yǎng)狀況79充足蛋白質(zhì)充足蛋白質(zhì)是保持和恢復(fù)肺功能級肌肉強(qiáng)度、增強(qiáng)免疫功能所必需的1.2～1.7g/kg.d

蛋白質(zhì)供熱比15～20%適宜的呼吸商對蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、水的需求取決于病情的嚴(yán)重程度、營養(yǎng)狀態(tài)、其他伴隨疾病、氧療與藥物治療及急性體液量波動等因素，同樣遵循個性化的原則宏量營養(yǎng)素COPD病人的臨床營養(yǎng)治療美國飲食協(xié)會2010脂肪供熱比：30～45%碳水化合物供熱比40～50%對于存在氣體交換障礙的病人，應(yīng)避免過度喂養(yǎng)而導(dǎo)致的二氧化碳產(chǎn)生過多充足蛋白質(zhì)充足蛋白質(zhì)是保持和恢復(fù)適宜的呼吸商對蛋白質(zhì)、脂肪、80文字內(nèi)容文字內(nèi)容分類建議證據(jù)級別適應(yīng)癥COPD患者從EN中收益的證據(jù)有限EN配合運(yùn)動鍛煉和促合成代謝藥物治療可能會改變營養(yǎng)狀態(tài)和機(jī)體功能B應(yīng)用優(yōu)先選擇少量多次的ONS，可以避免餐后呼吸困難和飽腹感，改善依從性B配方類型與標(biāo)準(zhǔn)化高蛋白或高能量ONS相比，COPD特異性低碳水化合物高脂肪的ONS對于穩(wěn)定期COPD患者無額外益處BESPEN腸內(nèi)營養(yǎng)指南：心臟病與肺部疾病COPD文字內(nèi)容文字內(nèi)容分類建議證據(jù)級別適應(yīng)癥COPD患者從EN中收81主要內(nèi)容哪些病人需要營養(yǎng)支持并獲得收益如何更好的實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持營養(yǎng)不良的發(fā)生機(jī)制與營養(yǎng)需求COPD患者營養(yǎng)狀況及營養(yǎng)不良的危害主要內(nèi)容哪些病人需要營養(yǎng)支持并獲得收益如何更好的實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)821、COPD患者臨床營養(yǎng)治療的四個階段普通膳食注意膳食結(jié)構(gòu)的均衡基本飲食給予ONS強(qiáng)化營養(yǎng)密度增加能量攝入腸內(nèi)營養(yǎng)支持在避免誤吸前提下，輸入胃腸道位置越高越好聯(lián)合PN支持，補(bǔ)充腸內(nèi)不足部分EN喂養(yǎng)量達(dá)到總能量的30%可以有效保護(hù)腸道粘膜屏障功能穩(wěn)定期食物攝入充足飲食量小于需要量50%，非脂肪組織消耗經(jīng)口攝食嚴(yán)重障礙有營養(yǎng)支持適應(yīng)癥

腸內(nèi)喂養(yǎng)受限1234營養(yǎng)支持的適應(yīng)證存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不良，或預(yù)計(jì)患者不能進(jìn)食時間>7天預(yù)計(jì)口服攝入量不足需要量的60%，且>7天營養(yǎng)攝入不足，營養(yǎng)攝入不足導(dǎo)致近期體重下降>5%的患者，應(yīng)結(jié)合臨床考慮有無營養(yǎng)支持指征1、COPD患者臨床營養(yǎng)治療的四個階段普通膳食基本飲食腸內(nèi)營83營養(yǎng)治療之----口服營養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）ONS是一種包括宏量營養(yǎng)素（碳水化合物、蛋白質(zhì)及脂肪）和微量營養(yǎng)素（維生素、礦物質(zhì)和微量元素）的多種營養(yǎng)成分的混合配方。屬腸內(nèi)營養(yǎng)支持范疇中的一類ONS營養(yǎng)補(bǔ)充劑易于購得、兩餐之間易于消化，且不大需要、甚至不需要進(jìn)行任何準(zhǔn)備AECOPD患者大多不能從食物中獲得足夠的營養(yǎng)如何準(zhǔn)備食物?進(jìn)食驅(qū)動力是什么?如何選擇吃什么?如何將食物從盤子里送入口中?什么時候吃?為能吞咽食物要做哪些準(zhǔn)備?營養(yǎng)治療之----口服營養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）ONS是一種包括宏量84ONS顯著改善老年患者營養(yǎng)狀況與常規(guī)飲食相比，含蛋白和熱量的ONS組顯著增加老年患者體重，平均增加2.2%Ref:MilneAC,etal.CochraneDatabaseSystRev.2009Apr15;(2):CD003288.對包括62項(xiàng)隨機(jī)和半隨機(jī)研究（排除因癌癥或危重治療康復(fù)的患者），共10187例老年患者的薈萃分析。結(jié)果顯示：與常規(guī)護(hù)理相比，出院后老年患者繼續(xù)ONS可顯著改善患者營養(yǎng)狀況ONS顯著改善老年患者營養(yǎng)狀況與常規(guī)飲食相比，含蛋白和熱Re85口服營養(yǎng)補(bǔ)充對于慢病消耗性疾病康復(fù)意義重大合理使用ONS應(yīng)該是疾病相關(guān)性營養(yǎng)不良管理的一個組成部分ONS的使用（主要是現(xiàn)成的，多元營養(yǎng)素ONS）)是具有大量循證支持的唯一一個口服營養(yǎng)支持形式系統(tǒng)評價(jià)和薈萃分析的證據(jù)支持ONS應(yīng)用于多種情況，其中最強(qiáng)的證據(jù)是應(yīng)用于急性病、老年人和營養(yǎng)不良的病人在上述病人中有大量的臨床益處已被證實(shí)，包括顯著降低死亡率和并發(fā)癥，例如感染和應(yīng)激性潰瘍等。合理應(yīng)用ONS還會產(chǎn)生于降低醫(yī)療保健使用相關(guān)的經(jīng)濟(jì)效益，包括降低住院次數(shù)和住院時間口服營養(yǎng)補(bǔ)充對于慢病消耗性疾病康復(fù)意義重大合理使用ONS應(yīng)該86如何更好實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持？時機(jī)途徑制劑流程輸注方式選擇輸注途徑選擇配方選擇成分和能量,液體或粉劑整蛋白配方或疾病特異性配方喂養(yǎng)泵連續(xù)滴注間歇性重力滴注滴一次性推注怎樣進(jìn)行管飼喂養(yǎng)？123管飼喂養(yǎng)的三個環(huán)節(jié)鼻胃管鼻腸管胃造瘺空腸造口如何更好實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持？時機(jī)途徑制劑流程871、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的概念一、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑從營養(yǎng)角度：指用于臨床腸內(nèi)營養(yǎng)支持的各種產(chǎn)品的統(tǒng)稱。其營養(yǎng)成分主要包括平衡的各種蛋白質(zhì)、氨基酸、糖類、脂肪類、維生素、礦物質(zhì)（電解質(zhì)、微量元素）、膳食纖維等從藥物角度：指以不同方式，通過人體消化系統(tǒng)提供各類營養(yǎng)成分，并能夠修復(fù)和維護(hù)腸壁及粘膜功能完整的處方藥品腸內(nèi)制劑品種豐富，組分復(fù)雜，臨床應(yīng)用廣泛，已從支持走向治療，腸內(nèi)營養(yǎng)是首先，個性化配制是一個方向1、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的概念一、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑從營養(yǎng)角度：指用于臨床881.氨基酸、短肽型（要素型）：又分為平衡型、疾病特異型2.整蛋白型（非要素型）：又分為平衡型、疾病特異型、其他3.組件式腸內(nèi)營養(yǎng)制劑：氨基酸/短肽/整蛋白，糖類制劑、中/長鏈脂肪乳劑、膳食纖維、維生素組件仍然在營養(yǎng)密度、是否含纖維素以及各種營養(yǎng)素比例等方面存在差異2004年藥典委員會、國家食品藥品管理監(jiān)督局、基本藥物辦公室、腸內(nèi)營養(yǎng)專家四方專家討論意見2、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類1.氨基酸、短肽型（要素型）：又分為平衡型、疾病特異型仍然在892009年衛(wèi)生部公布處方集腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分類列于第十章“營養(yǎng)與調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡藥”1、通用型腸內(nèi)營養(yǎng)要（1）氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)藥（2）α-酮酸（3）短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)藥（混懸液、營養(yǎng)粉劑）（4）整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)藥（粉劑、乳劑、混懸液）2、疾病特異性腸內(nèi)營養(yǎng)藥：乳劑、混懸液、免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)劑2009年衛(wèi)生部公布處方集腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分類列于第十章“營養(yǎng)與90歐洲臨床營養(yǎng)指南中腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分類1、腸內(nèi)營養(yǎng)配方：（1）高分子營養(yǎng)配方（HMF）:標(biāo)準(zhǔn)HMF更改型：重癥監(jiān)護(hù)、呼吸、腎臟、肝臟、糖尿病患者適用型等（2）低分子配方（CDF）（3）要素制劑（4）短肽制劑2、家庭制作制劑3、添加劑（1）膳食纖維；（2）谷氨酰胺（3）益生菌等歐洲臨床營養(yǎng)指南中腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分類1、腸內(nèi)營養(yǎng)配方：91營養(yǎng)全面,含各種所需的營養(yǎng)素,礦物質(zhì)、微量元素和維生素充足.

蛋白質(zhì)以短肽或游離氨基酸形式存在,無需消化可直接或接近直接吸收.

低脂肪，很少刺激脂肪消化酶的分泌化學(xué)成分明確.

不含乳糖和膳食纖維大部分配方滲透壓高營養(yǎng)完善均衡能量分布合理:能量密度1、1.5、2kcal/ml，蛋白質(zhì)10~15%、碳水化合物50~60%、

脂肪25~40%滲透壓接近人體正常滲透壓，不易引起腹瀉。如果提供足量配方則能完全提供所需的維生素、微量元素和礦物質(zhì)不含乳糖平衡型整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑3.配方特點(diǎn)適用于胃腸功能比較健全可接受常規(guī)TEN者

適用于胃腸功能存在障礙的病人平衡型氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑營養(yǎng)全面,含各種所需的營養(yǎng)素,礦物質(zhì)、微量元素和維生素充足.92患者評估配方評估現(xiàn)病史和既往病史糖、蛋白質(zhì)和脂類的組成年齡熱氮比熱量和營養(yǎng)需要滲透壓濃度胃腸道功能腎溶質(zhì)負(fù)荷肝功能PH腎功能殘留物/纖維素含量呼吸呼吸情況粘度能量密度應(yīng)用便利性細(xì)菌學(xué)安全性費(fèi)用配方選擇時應(yīng)考慮的因素主要取決于蛋白質(zhì)及鈉、鉀、氯等電解質(zhì)患者評估配方評估現(xiàn)病史和既往病史糖、蛋白質(zhì)和脂類的組成年齡熱93腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的評價(jià)參數(shù)主要參數(shù)次要參數(shù)能量密度滲透壓蛋白質(zhì)含量脂肪含量蛋白質(zhì)來源脂肪來源投給途徑膳食纖維含量糖類含量（特別是乳糖含量）電解質(zhì)、礦物質(zhì)及維生素含量劑型臨床驗(yàn)證價(jià)格營養(yǎng)組分包括蛋白質(zhì)、氨基酸、糖類、脂肪、維生素、礦物質(zhì)以及膳食纖維等