為心臟開啟新的航程

為心臟開啟新的“航程”*導(dǎo)讀：我國(guó)的心臟性猝死（SCD發(fā)生率和死亡率都很高，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)面臨的一個(gè)難題。……什么是心臟性猝死記者：我國(guó)的心臟性猝死（SCD發(fā)生率和死亡率都很高，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)面臨的一個(gè)難題，心臟性猝死產(chǎn)生的原因是什么？主要有哪些癥狀？張潮：SCDM由于各種心臟原因引起的以意識(shí)喪失為先導(dǎo)的自然死亡；死亡發(fā)生在癥狀出現(xiàn)后1小時(shí)內(nèi)，具有發(fā)病突然、進(jìn)展迅速、死亡率高、難以預(yù)測(cè)等特點(diǎn)。研究提示，大約80%的SCD是由惡性室性心律失常（室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)）引起的，所以室性心律失常的有效治療可減少SCD勺發(fā)生率。因此，加強(qiáng)室性心律失常研究、開拓SCDB治手段的任務(wù)艱巨。TOC\o"1-5"\h\z幾十年來，針對(duì)室性心律失常防治手段的研究一直沒有間斷。起初是經(jīng)驗(yàn)性的應(yīng)用I類抗心律失常藥物，但隨著CASTSWORD臨床研究的揭曉，證實(shí)I類藥物雖能有效抑制心律失常，但增加了總死亡率。因此，目前主要是應(yīng)用對(duì)死亡率呈中性影響的III類抗心律失常藥物胺碘酮或索他洛爾。然而，雖然抗心律失常藥物能減少室性心動(dòng)過速或室顫發(fā)作，但卻不能有效預(yù)防SCD因此仍存在很大的局限性。房顫治療的現(xiàn)狀記者：心房顫動(dòng)（房顫）是臨床上最為常見的一種持續(xù)性快速心律失常。房顫增加腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)5?7倍，即使除外伴隨的器質(zhì)性心臟病，房顫患者的死亡率仍是竇性心律患者的2倍。目前房顫治療的現(xiàn)狀怎樣？黃從新：消融術(shù)式需要進(jìn)一步創(chuàng)新和完善。目前國(guó)內(nèi)外廣泛采用的術(shù)式主要有兩種：節(jié)段性肺靜脈電隔離；環(huán)肺靜脈消融。對(duì)于這兩種術(shù)式的適應(yīng)癥、手術(shù)效果、并發(fā)癥等，國(guó)內(nèi)外已有大量介紹，但是需要指出的是，兩種術(shù)式對(duì)陣發(fā)性房顫有較好的效果，對(duì)持續(xù)性房顫，尤其是合并器質(zhì)性心臟疾病的長(zhǎng)期持續(xù)性房顫，效果不盡人意。而這些類型的房顫恰恰占了房顫的大部分比例。要通過導(dǎo)管消融解決這些類型房顫的治療問題，對(duì)現(xiàn)有術(shù)式進(jìn)行完善或者創(chuàng)造新的術(shù)式，是十分必要的。記者：房顫的血栓栓塞一直是困擾臨床醫(yī)生的醫(yī)學(xué)難題，關(guān)于房顫抗凝治療的適應(yīng)癥目前有什么新的認(rèn)識(shí)？楊延宗：2006年8月，ACC/AHA/ES瞅合公布了更新的心房顫動(dòng)治療指南。其中關(guān)于抗栓治療更加細(xì)化，對(duì)需要華法林抗凝治療的患者選擇更加謹(jǐn)慎：除高危因素外（既往有血栓栓塞病史，包括卒中、TIA或其他部位的動(dòng)脈栓塞、風(fēng)濕性瓣膜病、人工瓣膜置換），其他中危因素（年齡）75歲、高血壓、心力衰竭、左心室收縮功能受損、糖尿病）中必須具備兩項(xiàng)以上（包括兩項(xiàng)）的患者才更傾向于應(yīng)用華法令，與既往有危險(xiǎn)因素均用華法林相比有明顯不同，體現(xiàn)了高效應(yīng)用有限的醫(yī)療資源的原則，同時(shí)又盡可能的減少了出血風(fēng)險(xiǎn)。記者：房顫是導(dǎo)致中風(fēng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，房顫患者必須進(jìn)行正確的抗凝治療，這是學(xué)術(shù)界的共識(shí)。但是，已經(jīng)接受了經(jīng)導(dǎo)管消融治療的患者，如果術(shù)后恢復(fù)了竇性心律，是否應(yīng)當(dāng)繼續(xù)抗凝治療呢？黃從新：有專家認(rèn)為，房顫患者發(fā)生血栓的病理生理基礎(chǔ)是左房機(jī)械功能的喪失，恢復(fù)竇律后左房機(jī)械功能改善，無需繼續(xù)抗凝治療。另有專家認(rèn)為，經(jīng)消融治療恢復(fù)竇律后對(duì)左房機(jī)械功能的影響尚不明確，沒有足夠的證據(jù)證實(shí)消融后患者左房機(jī)械功能可以完全恢復(fù)；另外，許多隨訪中為竇性心律的患者，存在無癥狀性房顫的可能，其卒中的危險(xiǎn)并沒有降低，故而應(yīng)當(dāng)繼續(xù)抗凝。最新公布的HRS/EHRA/ECAS于經(jīng)導(dǎo)管和手術(shù)消融治療房顫的專家共識(shí)，綜合目前的文獻(xiàn)報(bào)道，推薦對(duì)所有患者在房顫消融術(shù)后常規(guī)使用華法林最少兩個(gè)月；兩個(gè)月后是否使用華法林，應(yīng)當(dāng)基于患者的中風(fēng)危險(xiǎn)因素，而不論患者術(shù)前是陣發(fā)性房顫，還是持續(xù)性房顫，另外，應(yīng)當(dāng)根據(jù)CHAD鱗膜性房顫卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表，對(duì)患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，當(dāng)患者CHAD鄙分大于或等于2時(shí)，消融術(shù)后不應(yīng)中斷華法林的治療。記者：楊延宗教授，您剛才提到出血風(fēng)險(xiǎn)的問題，那么您能否進(jìn)一步介紹一下如何檢測(cè)所用華法林的用量？楊延宗：通常情況下，醫(yī)生均會(huì)為這些患者提供一個(gè)詳細(xì)的隨訪時(shí)間建議，規(guī)定定期檢測(cè)INR值：初始用藥時(shí)至少每周一次，穩(wěn)定后每月一次。建議對(duì)于非瓣膜病房顫患者，INR目標(biāo)值在2?3左右。房顫伴人工機(jī)械性瓣膜置換的患者抗凝治療目標(biāo)強(qiáng)度取決于瓣膜的種類，INR至少要維持在2.5。但是，75歲以上患者若因其自身原因如出血風(fēng)險(xiǎn)增加而不能耐受標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度口服抗凝治療者，可以考慮降低INR的強(qiáng)度（范圍1.6?2.5）,這種建議在臨床工作中可行性更強(qiáng)。記者：聽了您的介紹，的確使我們對(duì)華法林的規(guī)范化應(yīng)用有了清楚的認(rèn)識(shí)。那么，關(guān)于其他抗栓治療藥物，比如阿司匹林和肝素，它們的地位如何評(píng)價(jià)？哪些人在什么情況下可選用？楊延宗：目前較為一致的觀點(diǎn)是：65?75歲的低?；颊撸ㄅ浴⒐谛牟。┗蚩诜鼓幬镉薪傻幕颊?，可以應(yīng)用阿司匹林81?325mg替代華法林。年齡小于60歲沒有心臟疾病或血栓栓塞危險(xiǎn)因素的患者（孤立性房顫），阿司匹林作為一級(jí)預(yù)防的獲益與出血的風(fēng)險(xiǎn)還不確定。關(guān)于肝素的應(yīng)用：目前多作為圍手術(shù)期的替代治療和急性房顫復(fù)律前的抗栓治療。ACC/AHA/ES瞅合指南中指出：非機(jī)械心臟瓣膜置換者，擬進(jìn)行有出血危險(xiǎn)的診斷性操作或手術(shù)時(shí)，可以停用抗凝藥物1周而無須肝素替代。因手術(shù)需要中斷抗凝治療超過1周以上的高危患者，給與普通肝素或低分子肝素替代。當(dāng)然，這些替代治療的獲益與風(fēng)險(xiǎn)比還需要大規(guī)模的臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。房顫的新型治療方法記者：房顫的處理是目前臨床上一個(gè)棘手的問題，很多人都認(rèn)為傳統(tǒng)藥物治療的效果不是很理想，因此在近些年陸續(xù)有很多新型房顫治療方法問世。導(dǎo)管根治術(shù)就是近年才發(fā)展起來的一種新型房顫治療方法，房顫導(dǎo)管根治術(shù)的原理是什么？馬長(zhǎng)生：近年來有關(guān)房顫?rùn)C(jī)制研究的結(jié)果表明，房顫的發(fā)作和維持與心臟內(nèi)一個(gè)或多個(gè)病灶發(fā)放快速電活動(dòng)密切相關(guān)。這些病灶就像是一個(gè)個(gè)造反的部隊(duì)，他們?nèi)绻话l(fā)放一次激動(dòng)，就表現(xiàn)為房性早搏（簡(jiǎn)稱房早），而如果發(fā)放一連串快速激動(dòng)則表現(xiàn)為房顫，這也是為什么很多房顫患者同時(shí)合并房早的原因。房顫導(dǎo)管根治術(shù)的原理就是通過把導(dǎo)管送到這些病灶的所在部位，然后釋放能量把這些病灶進(jìn)行消滅。消滅這些病灶的手段有兩種，一個(gè)是各個(gè)殲滅，另一個(gè)是畫地為牢把它們隔離起來。目前通常采用后一辦法，這是因?yàn)槎鄶?shù)房顫患者通常會(huì)有很多病灶，而手術(shù)當(dāng)中常難以發(fā)現(xiàn)所有的病灶，所以最好的辦法就是把所有可能出現(xiàn)病灶的部位都隔離起來，這樣即使有些病灶術(shù)中并沒有顯現(xiàn)，術(shù)后它也將不會(huì)再導(dǎo)致房顫。由于這些病灶絕大多數(shù)分布在與心臟相連接的肺靜脈中（每人通常有4根肺靜脈），所以，目前房顫的導(dǎo)管根治術(shù)又被稱為肺靜脈電隔離術(shù)。記者：什么樣的患者適合接受導(dǎo)管根治術(shù)？馬長(zhǎng)生：導(dǎo)管根治術(shù)是近年來一項(xiàng)發(fā)展很快的治療技術(shù)，適應(yīng)癥的范圍不斷擴(kuò)大。目前根據(jù)治療效果的不同，可以將適應(yīng)癥分為理想適應(yīng)癥和一般適應(yīng)癥兩種。理想適應(yīng)癥導(dǎo)管根治術(shù)的單次消融成功率在80%左右，兩次以上消融后可以達(dá)到90%;一般適應(yīng)癥的成功率較此均分別低約20個(gè)百分點(diǎn)。理想適應(yīng)癥主要是發(fā)作頻繁（2次/月）的陣發(fā)性房顫，心房不大或者輕度增大。是否合并器質(zhì)性心臟病對(duì)于消融治療的效果沒有明顯影響。一般適應(yīng)癥主要包括兩類：一類是持續(xù)性或者永久性房顫，也就是通常所說的慢性房顫；另一類是心房明顯增大（45mm的陣發(fā)性房顫。對(duì)于發(fā)作頻率很少的陣發(fā)性房顫和同時(shí)合并需要進(jìn)行外科開胸手術(shù)的房顫患者目前暫不推薦應(yīng)用導(dǎo)管根治術(shù)。微創(chuàng)外科治療的前景記者：開胸、體外循環(huán)阻礙了傳統(tǒng)外科在房顫的根治治療中發(fā)揮更大的作用，現(xiàn)代微創(chuàng)外科技術(shù)的進(jìn)步使房顫的外科治療獲得了新生。微創(chuàng)外科此種技術(shù)的主要特點(diǎn)是什么？該技術(shù)的前景怎樣？馬長(zhǎng)生：利用新的能量方式，通過胸腔鏡輔助下的心外膜肺靜脈電隔離使微創(chuàng)外科手術(shù)成為了一種極具前景的，可以有效應(yīng)用于陣發(fā)性房顫患者的根治性方法。這些技術(shù)的總體特點(diǎn)是不開胸，手術(shù)切口小，在心臟不停跳的狀態(tài)下進(jìn)行心外膜的消融。優(yōu)勢(shì)為對(duì)病人的損傷小，操作精準(zhǔn)而快速，并發(fā)癥少并且療效高。已經(jīng)應(yīng)用的能量方式包括干式射頻，沖洗式射頻，微波，高強(qiáng)度聚焦超聲，激光等。其中以美國(guó)辛辛那提大學(xué)的Wolf醫(yī)生于2002年開始在臨床實(shí)施并逐漸完善的WolfMini-maze手術(shù)較為重要。WolfMini-maze手術(shù)主要適應(yīng)人群為陣發(fā)性房顫，通過鉗夾結(jié)構(gòu)將肺靜脈前庭鉗夾于兩個(gè)消融電極之間，該系統(tǒng)特有的組織傳導(dǎo)性感知系統(tǒng)可以保證每條消融線的完全透壁，這是內(nèi)科導(dǎo)管消融不可比擬的。利用筆式電極對(duì)心外膜神經(jīng)節(jié)，對(duì)復(fù)雜碎裂電位的消融使該技術(shù)具備了治療慢性房顫的能力。該手術(shù)非常容易實(shí)施左心耳切除，從根本上消除了房顫血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。Wolf報(bào)道27例干式射頻消融經(jīng)驗(yàn)，隨訪半年成功率為91.3%,無死亡病例發(fā)生。從開胸到微創(chuàng)是外科的重大突破，治療房顫的效果相當(dāng)令人滿意，前景光明。通過微創(chuàng)外科根治房顫也為我國(guó)廣大的心臟外科醫(yī)生提供了新的發(fā)展契機(jī)，微創(chuàng)外科在我國(guó)很可能將與導(dǎo)管消融并駕齊驅(qū)，為我國(guó)數(shù)以千萬計(jì)的房顫患者帶來福音。但是微創(chuàng)外科仍處于起步階段，因微創(chuàng)手術(shù)失敗改為開胸手術(shù)比例較高、膈肌功能障礙、氣胸、麻醉等問題尚需進(jìn)一步完善，觀念上的原因也限制了房顫患者對(duì)微創(chuàng)外科的選擇。心臟病的預(yù)防記者：很多專家都提到心臟病要預(yù)防為主。那么目前我國(guó)在心臟性猝死的防治這方面的工作做得怎么樣？張溺：我國(guó)心臟性猝死的防治仍是一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)，一直以來沒有建立起一個(gè)完善的、有效的心臟性猝死的預(yù)防與緊急救治體系。急需開展的工作一方面是要加強(qiáng)SCD的預(yù)防和急救知識(shí)的教育與普及；建立起一個(gè)從基層到尖端醫(yī)院的防御和快速反應(yīng)救治體系