缺血性腦血管疾病急性期診治規(guī)范課件

缺血性腦血管病急性期診療規(guī)范

STROKE-CHALLENGE&PERSPECTIVE

2011.08.28缺血性腦血管病急性期診療規(guī)范2011.08.28□是□不是；□是□不是；ENERGYCRISISFOODCRISISENERGYCRISISFOODCRISISGreatHumanBrain成人腦重1400g，占體重2-3%。每分鐘需動(dòng)脈血800-1200ml,占全身血液量的15-20%。耗氧占全身供給量20%。耗糖占全身供給量25%。GreatHumanBrain成人腦重1400g，占體重腦動(dòng)脈的解剖腦動(dòng)脈的解剖大腦動(dòng)脈環(huán)（Willis環(huán)）前交通動(dòng)脈雙側(cè)大腦前動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部

雙側(cè)后交通動(dòng)脈雙側(cè)大腦后動(dòng)脈基底動(dòng)脈頂端大腦動(dòng)脈環(huán)（Willis環(huán)）前交通動(dòng)脈雙側(cè)大腦前動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)側(cè)枝循環(huán)腦動(dòng)脈病變原因腦動(dòng)脈病變原因腦卒中的分類

腦卒中

出血性 （15%-20%） 缺血性 （80%～85%）血栓形成性腦梗死栓塞性腦梗死腔隙性腦梗死（30%）分水嶺梗死（10%）其他病因腦梗死/原因不明腦梗死

（動(dòng)脈粥樣硬化性）（20%） （40%） 動(dòng)脈-動(dòng)脈低灌注栓塞腦卒中的分類血栓形成性腦梗死栓塞性腦梗死腔隙性腦梗死（30%腦血栓形成腦血栓形成腦栓塞腦栓塞腦出血腦出血腦部耗氧及血液供應(yīng)腦組織幾乎無葡萄糖和氧儲備功能，需不斷依靠血液供給氧及葡萄糖以維持腦的正常功能。腦缺血缺氧2分鐘-->腦活動(dòng)停止腦缺血缺氧5分鐘鐘-->>不可逆損傷腦部耗氧及血液供應(yīng)腦組織幾乎無葡萄糖和氧儲備功能，需不斷依靠如何處理急性腦血管病病人？如何處理急性腦血管病病人？國家指南國家指南缺血性腦卒中急性期診療規(guī)范中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組指南編寫組2010年3月缺血性腦卒中急性期診療規(guī)范中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性期處理I.院前處理:盡量減少時(shí)間延誤II.急診診斷及處理:盡快做CT,溶栓準(zhǔn)備,正確分診III.急性期診斷與治療一、評估和診斷二、一般處理三、特異性治療四、并發(fā)癥的處理五、卒中單元急性期處理I.院前處理:盡量減少時(shí)間延誤II.急急性期診斷診斷流程--第一步，是否為腦卒中？符合國內(nèi)或WHO腦卒中定義--第二步，是否為缺血性腦卒中？進(jìn)行腦CT/MRI檢查排除出血性腦卒中--第三步，卒中嚴(yán)重程度？根據(jù)NIHSS量表評分判斷--第四步，能否進(jìn)行溶栓治療？核對適應(yīng)癥和禁忌證--第五步，病因分型？參考TOAST標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室、腦病變和血管病變等檢查資料確定病因急性期診斷診斷流程--第一步，是否為腦卒中？符合國內(nèi)或WHO急性期診斷-推薦意見（1）應(yīng)對卒中患者進(jìn)行全面評估，包括病史、一般體檢和神經(jīng)系統(tǒng)查體及輔助檢查，都應(yīng)做頭部平掃CT檢查（I級推薦，B級證據(jù)）在進(jìn)行溶栓或再灌注等治療前，更應(yīng)進(jìn)行平掃CT檢查排除出血，有條件且時(shí)間允許時(shí)可考慮磁共振DWI檢查（I級推薦，A級證據(jù)）盡可能對患者進(jìn)行血管病變檢查（II級推薦，B級證據(jù)）；但對于癥狀出現(xiàn)<6小時(shí)者，不過分強(qiáng)調(diào)此類檢查（II級推薦，C級證據(jù)）急性期診斷-推薦意見（1）應(yīng)對卒中患者進(jìn)行全面評估，包括病史急性期診斷-推薦意見（2）應(yīng)進(jìn)行必要的血液學(xué)、凝血功能和生化檢查（I級推薦，D級證據(jù)）應(yīng)對所有卒中患者進(jìn)行心電圖檢查（I級推薦，B級證據(jù)）建議用NIHSS量表評估神經(jīng)功能缺損程度（II級推薦，C級證據(jù)）建議根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷（I級推薦，C級證據(jù)）急性期診斷-推薦意見（2）應(yīng)進(jìn)行必要的血液學(xué)、凝血功能和生化急性期治療一般處理（如吸氧、體溫、血壓、血糖等處理）特異性治療（如溶栓、抗血小板、抗凝、降纖等）其他治療中醫(yī)中藥（中成藥、針灸）急性期并發(fā)癥的處理急性期治療一般處理（如吸氧、體溫、血壓、血糖等處理）特異性治急性期治療-一般處理卒中單元收治腦卒中的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元，所有的急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元接受治療（I級推薦，A級證據(jù)）呼吸與吸氧（1）腦梗死合并低氧血癥患者（SpO2低于92%或血?dú)夥治鎏?/p>

示缺氧）應(yīng)給予吸氧，氣道功能嚴(yán)重障礙的病人應(yīng)給予氣道 支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸（2）無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧急性期治療-一般處理卒中單元收治腦卒中的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中急性期治療-一般處理心臟監(jiān)測與心臟病變處理腦梗死后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，以便早期發(fā)現(xiàn)心臟病變;避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物體溫（1）對體溫升高的腦梗死患者應(yīng)明確發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗菌素治療（2）對體溫>38℃的患者推薦給予退熱措施急性期治療-一般處理心臟監(jiān)測與心臟病變處理腦梗死后24小時(shí)內(nèi)急性期治療-一般處理血壓（1）準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHgg（D級證據(jù)）（2）缺血性腦卒中后24小時(shí)內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。收縮壓≥220mmHg或舒張壓≥120mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可予降壓治療。降壓的合理目標(biāo)是24小時(shí)內(nèi)血壓降低約15%。可選用拉貝洛爾、尼卡地平等藥物，避免使用硝苯地平等引起血壓急劇下降的藥物（C級證據(jù)）（3）有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于卒中后24小時(shí)開始恢復(fù)使用降壓藥物（II級推薦，B級證據(jù)）（4）卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因（I級推薦，C級證據(jù)），必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施（III級推薦，C級證據(jù)）急性期治療-一般處理血壓（1）準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓急性期治療-一般處理血糖（1）卒中后高血糖應(yīng)給予控制，建議血糖超過11.1mmol/L時(shí)給予胰島素治療（II級推薦，D級證據(jù)）（2）卒中后低血糖應(yīng)積極糾正，血糖低于2.8mml/L應(yīng)給予10%～20%葡萄糖口服或注射治療（I級推薦，D級證據(jù)）營養(yǎng)支持（1）正常經(jīng)口進(jìn)食者無需額外補(bǔ)充營養(yǎng)（II級推薦，B級證據(jù)）（2）不能正常經(jīng)口進(jìn)食者推薦鼻飼，持續(xù)時(shí)間長的可行胃造口(PEG)管飼補(bǔ)充營養(yǎng)（II級推薦，B級證據(jù)）急性期治療-一般處理血糖（1）卒中后高血糖應(yīng)給予控制，建議血急性期治療-特異治療改善腦血液循環(huán)溶栓抗血小板抗凝降纖擴(kuò)容和擴(kuò)張血管神經(jīng)保護(hù)其他急性期治療-特異治療改善腦血液循環(huán)溶栓抗血小板擴(kuò)容和擴(kuò)張血管

溶栓-現(xiàn)狀靜脈溶栓--rt-PA發(fā)病3h內(nèi)應(yīng)用rt-PA靜脈溶栓，顯著減少了患者死亡

及嚴(yán)重殘疾的危險(xiǎn)性。美國FDA及歐洲國家均已批準(zhǔn)臨床 應(yīng)用。最新的ECASS-III試驗(yàn)證明在發(fā)病后3-4.5小時(shí)靜脈使 用rt-PA仍然有效。多模式影像學(xué)指導(dǎo)下選擇超過3小時(shí)但存 在半暗帶可以溶栓的患者仍處于研究階段--尿激酶中國九五攻關(guān)課題“急性缺血性腦卒中6小時(shí)內(nèi)的 尿激酶靜脈溶栓治療”試驗(yàn)結(jié)果顯示6小時(shí)內(nèi)采用尿激酶溶 栓相對安全、有效。--鏈激酶和其它溶栓藥物目前均缺乏大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)的 證據(jù) 溶栓-現(xiàn)狀--rt-PA發(fā)病3h內(nèi)應(yīng)用rt-PA靜脈溶栓，靜脈溶栓-推薦意見（1）急性缺血性腦卒中發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)（I級推薦，A級證據(jù)）和3-4.5小時(shí)（I級推薦，B級證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rt-PA溶栓治療。rt-PA的使用方法為：0.9mg/kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注，維持1個(gè)小時(shí)，其中10%在1分鐘內(nèi)靜脈推注，用藥期間及用藥24小時(shí)內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（I級推薦，A級證據(jù)）靜脈溶栓-推薦意見（1）急性缺血性腦卒中發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)（I級靜脈溶栓-推薦意見（2）發(fā)病6小時(shí)內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，如不能使用rt-PA可考慮給予尿激酶溶栓治療，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇病人。使用方法：尿激酶100～150萬IU，溶于生理鹽水100～200ml，持續(xù)靜脈滴注注30分鐘，用藥期間嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(II級推薦,B級證據(jù))（3）不推薦在臨床試驗(yàn)以外使用其他溶栓藥物（I級推薦，C級證據(jù)）（4）對于符合靜脈溶栓條件(見指南)的卒中患者，不能為了動(dòng)脈溶栓而放棄靜脈溶栓（I級推薦，C級證據(jù)）溶栓適應(yīng)癥和禁忌癥見指南原文靜脈溶栓-推薦意見（2）發(fā)病6小時(shí)內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，動(dòng)脈溶栓-推薦意見（5）發(fā)病6小時(shí)內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（II級推薦，B級證據(jù)）（6）發(fā)病24小時(shí)內(nèi)由后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（III級推薦，C級證據(jù)）（7）溶栓患者的抗血小板或抗凝治療應(yīng)推遲到溶栓24小時(shí)后開始（I級推薦，D級證據(jù)）動(dòng)脈溶栓-推薦意見（5）發(fā)病6小時(shí)內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)抗血小板-現(xiàn)狀大樣本試驗(yàn)(CAST和IST)評價(jià)了卒中后48小時(shí)內(nèi)口服阿司匹林的療效，結(jié)果顯示，阿司匹林能顯著降低隨訪期末的死亡或殘疾率，減少缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)，僅輕度增加癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)目前尚缺乏評價(jià)其他抗血小板藥物在腦卒中急性期臨床療效的大樣本RCT抗血小板-現(xiàn)狀大樣本試驗(yàn)(CAST和IST)評價(jià)了卒中后48抗血小板-推薦意見（1）不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150～325mg/日(I級推薦，A級證據(jù))。急性期后可改為預(yù)防劑量（50～150mg/日）（2）溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24小時(shí)后開始使用（I級推薦，D級證據(jù)）（3）對阿司匹林不能耐受者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（C級證據(jù)）抗血小板-推薦意見（1）不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦抗凝-現(xiàn)狀急性期抗凝治療已應(yīng)用50多年，但一直存在爭議臨床試驗(yàn)較多。Cochrane系統(tǒng)評價(jià)納入24個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)共23,748例患者，藥物包括普通肝素、低分子肝素、類肝素、口服抗凝劑和凝血酶抑制劑，結(jié)果顯示：--抗凝藥治療不能降低隨訪期末病死率--隨訪期末的死亡或殘疾率亦無顯著下降--抗凝治療能降低缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)率，但被癥狀性顱內(nèi)出血率增加抵消--抗凝治療可以降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發(fā)生率，但也被顱外出血率增加抵消--心臟內(nèi)或動(dòng)脈內(nèi)血栓、動(dòng)脈夾層和椎基底動(dòng)脈梗死等特殊亞組尚無證據(jù)顯示抗凝治療的凈療效--直接凝血酶抑制劑，如阿加曲班(Argatroban)。一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)顯示癥狀性顱內(nèi)出血在組間無顯著性差異，提示安全，有待進(jìn)一步證實(shí)抗凝-現(xiàn)狀急性期抗凝治療已應(yīng)用50多年，但一直存在爭議臨床試TheeffectsofEmergentAnticoagulationonAcuteIschemicStrokeStudiesRetrospectiveTOASTHAESTTAISTISTTOPASFISSFISS-bisRef.#Dukeatal.1986JAMA1998Lancet2000Lancet2001Lancet1997Stroke2001NEJM1995CerebrovascularDis1998MedicationsIVheparinIVdanaparoidSQdalteparinSQTinzaparinSQheparinSQcertoparinSQnadroparinSQnadroparinControlPlaceboPlaceboASAASAASA/placeboDosingPlaceboPlaceboPt#2251268449148619435404312766BenefitNoNoNoNoNoNoYesNoLargearteryocclusivediseaseLancetNeurol.2007SQnadroparinASA353NoCardioembolicStrokePaciaronietal.Stroke2007HeparinorLMWHPlacebo4624No(Meta-Analysis)TheeffectsofEmergentAntico抗凝-推薦意見（1）對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇性地早期進(jìn)行抗凝治療（I級推薦，A級證據(jù)）（2）關(guān)于特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評估風(fēng)險(xiǎn)/效益比后慎重選擇（IV級推薦，D級證據(jù)）（3）使用溶栓治療后又需要抗凝治療特殊的患者，不推薦在24小時(shí)內(nèi)使用抗凝劑（I級推薦，B級證據(jù)）抗凝-推薦意見（1）對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選降纖治療現(xiàn)狀：很多研究顯示腦梗死急性期血漿纖維蛋白原和血液粘滯增高并影響預(yù)后。蛇毒制劑可以顯著降低血漿纖維蛋白原水平，并有輕度溶栓和抑制血栓形成作用國內(nèi)應(yīng)用較多的：

—降纖酶：2000年多中心研究（n=2244）顯示：可改善神經(jīng)功能，降低復(fù)發(fā)，發(fā)病6小時(shí)內(nèi)效果更佳。2005年多中心研究（n=1053）顯示:治療組3月結(jié)局優(yōu)于對照組，顱外出血高于對照組，顱內(nèi)出血無顯著增加。

—巴曲酶：應(yīng)用多年，積累了較多臨床經(jīng)驗(yàn)。1項(xiàng)隨機(jī)、安慰劑對照試驗(yàn)顯示有效，不良反應(yīng)輕。另一與尿激酶對照的安慰劑試驗(yàn)兩組無顯著差異國外安克洛酶研究較多，結(jié)論不一致，新的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行降纖治療現(xiàn)狀：很多研究顯示腦梗死急性期血漿纖維蛋白原和血液粘降纖治療推薦意見見:對經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死早期不適合溶栓的患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療(II級推薦，B級證據(jù)）降纖治療推薦意見見:對經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死早期不適合溶栓的患擴(kuò)容和擴(kuò)血管現(xiàn)狀目前尚缺乏大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)支持?jǐn)U容升壓、血管擴(kuò)張劑可改善預(yù)后推薦意見（1）對一般急性缺血性腦卒中患者，不推薦常規(guī)擴(kuò)容或擴(kuò)血管治療(I級推薦，A級證據(jù)）

（2）對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥（III級推薦，C級證據(jù)）擴(kuò)容和擴(kuò)血管現(xiàn)狀目前尚缺乏大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)支持?jǐn)U容升壓、血神經(jīng)保護(hù)常用神經(jīng)保護(hù)劑的臨床研究現(xiàn)狀:依達(dá)拉奉、胞二磷膽堿、cerebrolysin等在國內(nèi)使用較廣，國內(nèi)外有一些隨機(jī)安慰劑對照試驗(yàn)或Meta-分析顯示其療效和安全性神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)神經(jīng)保護(hù)常用神經(jīng)保護(hù)劑的臨床研究現(xiàn)狀:依達(dá)拉奉、胞二磷膽堿、其他療法研究現(xiàn)狀：（1）丁基苯肽、人尿激肽原酶是近年國內(nèi)開發(fā)的Ⅰ類新藥，已有一些隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)顯示其有效和安全，正在開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)（2）高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)證實(shí)其他療法研究現(xiàn)狀：（1）丁基苯肽、人尿激肽原酶是近年國內(nèi)開發(fā)中醫(yī)中藥-現(xiàn)狀中成藥:--研究多，多數(shù)質(zhì)量不高--能改善神經(jīng)功能缺損--值得進(jìn)一步開展高質(zhì)量研究針刺：國內(nèi)外研究較多，但高質(zhì)量研究較少，國內(nèi)多為有效的陽性結(jié)果，國外研究結(jié)果不一致-推薦意見

中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需高質(zhì)量大樣本的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺（II級推薦，B級證據(jù)）或中成藥治療（III級推薦，C級證據(jù)）中醫(yī)中藥-現(xiàn)狀中成藥:--研究多，多數(shù)質(zhì)量不高--值得進(jìn)一并發(fā)癥的處理腦水腫與顱內(nèi)壓增高臥床，避免頭頸部過度扭曲及引起顱內(nèi)壓增高的其他因素，如激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等(I級推薦，D級證據(jù))據(jù))可使用甘露醇靜脈滴注（C級證據(jù)）；必要時(shí)也可選用甘油果糖和速尿等((C級證據(jù))對于發(fā)病48小時(shí)內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高且無禁忌證者，建議請腦外科會(huì)診考慮去骨瓣減壓手術(shù)（I級推薦，A級證據(jù)）并發(fā)癥的處理腦水腫與顱內(nèi)壓增高臥床，避免頭頸部過度扭曲及引起并發(fā)癥的處理深靜脈血栓形成（DVT)和肺栓塞(PE)（1）鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、抬高下肢；盡量避免下肢靜脈輸液，尤其是癱瘓側(cè)下肢（IV級推薦，D級證據(jù)）（2）對于發(fā)生DVT及PE高風(fēng)險(xiǎn)且無禁忌的患者，建議給予低分子肝素或 普通肝素治療，有抗凝禁忌者給予阿司匹林治療（I級推薦，A級證據(jù)）（3）對于缺血性卒中患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用加壓治療（長筒襪或交替式壓迫裝置）和藥物治療預(yù)防DVT；對于有抗血栓禁忌的缺血性卒中患者，推薦單獨(dú)應(yīng)用加壓治療預(yù)防DVT及PE（I級推薦，A級證據(jù)）（4）對于無抗凝和溶栓禁忌的DVT或PE患者，首先建議肝素抗凝治療，癥狀無緩解的近端DVT或PE的患者可給予溶栓治療（IV級推薦，D級證據(jù)）并發(fā)癥的處理深靜脈血栓形成（DVT)和肺栓塞(PE)（1）鼓21世紀(jì)4P醫(yī)學(xué)PredictiveMedicine–預(yù)測醫(yī)學(xué)PreventiveMedicine–預(yù)防醫(yī)學(xué)PersonalizedMedicine–個(gè)體化醫(yī)學(xué)ParticipateMedicine–參與醫(yī)學(xué)?上醫(yī)治未病，中醫(yī)治欲病，下醫(yī)治已病——《黃帝內(nèi)經(jīng)》?Preventionisbetterthancure——BritishIdiom21世紀(jì)4P醫(yī)學(xué)PredictiveMedicine–謝謝武劍謝謝武劍后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用資料僅供參考，實(shí)際情況實(shí)際分析后面內(nèi)容直接刪除就行主要經(jīng)營：課件設(shè)計(jì)，文檔制作，網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)布廣告等秉著以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)對待每一位客戶，做到讓客戶滿意！致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡歷、論文寫作、PPT設(shè)計(jì)、計(jì)劃書、策劃案、學(xué)習(xí)課件、各類模板等方方面面，打造全網(wǎng)一站式需求主要經(jīng)營：課件設(shè)計(jì)，文檔制作，網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)感謝您的觀看和下載Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield感謝您的觀看和下載Theusercandemonstr缺血性腦血管病急性期診療規(guī)范

STROKE-CHALLENGE&PERSPECTIVE

2011.08.28缺血性腦血管病急性期診療規(guī)范2011.08.28□是□不是；□是□不是；ENERGYCRISISFOODCRISISENERGYCRISISFOODCRISISGreatHumanBrain成人腦重1400g，占體重2-3%。每分鐘需動(dòng)脈血800-1200ml,占全身血液量的15-20%。耗氧占全身供給量20%。耗糖占全身供給量25%。GreatHumanBrain成人腦重1400g，占體重腦動(dòng)脈的解剖腦動(dòng)脈的解剖大腦動(dòng)脈環(huán)（Willis環(huán)）前交通動(dòng)脈雙側(cè)大腦前動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部

雙側(cè)后交通動(dòng)脈雙側(cè)大腦后動(dòng)脈基底動(dòng)脈頂端大腦動(dòng)脈環(huán)（Willis環(huán)）前交通動(dòng)脈雙側(cè)大腦前動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)側(cè)枝循環(huán)腦動(dòng)脈病變原因腦動(dòng)脈病變原因腦卒中的分類

腦卒中

出血性 （15%-20%） 缺血性 （80%～85%）血栓形成性腦梗死栓塞性腦梗死腔隙性腦梗死（30%）分水嶺梗死（10%）其他病因腦梗死/原因不明腦梗死

（動(dòng)脈粥樣硬化性）（20%） （40%） 動(dòng)脈-動(dòng)脈低灌注栓塞腦卒中的分類血栓形成性腦梗死栓塞性腦梗死腔隙性腦梗死（30%腦血栓形成腦血栓形成腦栓塞腦栓塞腦出血腦出血腦部耗氧及血液供應(yīng)腦組織幾乎無葡萄糖和氧儲備功能，需不斷依靠血液供給氧及葡萄糖以維持腦的正常功能。腦缺血缺氧2分鐘-->腦活動(dòng)停止腦缺血缺氧5分鐘鐘-->>不可逆損傷腦部耗氧及血液供應(yīng)腦組織幾乎無葡萄糖和氧儲備功能，需不斷依靠如何處理急性腦血管病病人？如何處理急性腦血管病病人？國家指南國家指南缺血性腦卒中急性期診療規(guī)范中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組指南編寫組2010年3月缺血性腦卒中急性期診療規(guī)范中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性期處理I.院前處理:盡量減少時(shí)間延誤II.急診診斷及處理:盡快做CT,溶栓準(zhǔn)備,正確分診III.急性期診斷與治療一、評估和診斷二、一般處理三、特異性治療四、并發(fā)癥的處理五、卒中單元急性期處理I.院前處理:盡量減少時(shí)間延誤II.急急性期診斷診斷流程--第一步，是否為腦卒中？符合國內(nèi)或WHO腦卒中定義--第二步，是否為缺血性腦卒中？進(jìn)行腦CT/MRI檢查排除出血性腦卒中--第三步，卒中嚴(yán)重程度？根據(jù)NIHSS量表評分判斷--第四步，能否進(jìn)行溶栓治療？核對適應(yīng)癥和禁忌證--第五步，病因分型？參考TOAST標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室、腦病變和血管病變等檢查資料確定病因急性期診斷診斷流程--第一步，是否為腦卒中？符合國內(nèi)或WHO急性期診斷-推薦意見（1）應(yīng)對卒中患者進(jìn)行全面評估，包括病史、一般體檢和神經(jīng)系統(tǒng)查體及輔助檢查，都應(yīng)做頭部平掃CT檢查（I級推薦，B級證據(jù)）在進(jìn)行溶栓或再灌注等治療前，更應(yīng)進(jìn)行平掃CT檢查排除出血，有條件且時(shí)間允許時(shí)可考慮磁共振DWI檢查（I級推薦，A級證據(jù)）盡可能對患者進(jìn)行血管病變檢查（II級推薦，B級證據(jù)）；但對于癥狀出現(xiàn)<6小時(shí)者，不過分強(qiáng)調(diào)此類檢查（II級推薦，C級證據(jù)）急性期診斷-推薦意見（1）應(yīng)對卒中患者進(jìn)行全面評估，包括病史急性期診斷-推薦意見（2）應(yīng)進(jìn)行必要的血液學(xué)、凝血功能和生化檢查（I級推薦，D級證據(jù)）應(yīng)對所有卒中患者進(jìn)行心電圖檢查（I級推薦，B級證據(jù)）建議用NIHSS量表評估神經(jīng)功能缺損程度（II級推薦，C級證據(jù)）建議根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷（I級推薦，C級證據(jù)）急性期診斷-推薦意見（2）應(yīng)進(jìn)行必要的血液學(xué)、凝血功能和生化急性期治療一般處理（如吸氧、體溫、血壓、血糖等處理）特異性治療（如溶栓、抗血小板、抗凝、降纖等）其他治療中醫(yī)中藥（中成藥、針灸）急性期并發(fā)癥的處理急性期治療一般處理（如吸氧、體溫、血壓、血糖等處理）特異性治急性期治療-一般處理卒中單元收治腦卒中的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元，所有的急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元接受治療（I級推薦，A級證據(jù)）呼吸與吸氧（1）腦梗死合并低氧血癥患者（SpO2低于92%或血?dú)夥治鎏?/p>

示缺氧）應(yīng)給予吸氧，氣道功能嚴(yán)重障礙的病人應(yīng)給予氣道 支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸（2）無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧急性期治療-一般處理卒中單元收治腦卒中的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中急性期治療-一般處理心臟監(jiān)測與心臟病變處理腦梗死后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，以便早期發(fā)現(xiàn)心臟病變;避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物體溫（1）對體溫升高的腦梗死患者應(yīng)明確發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗菌素治療（2）對體溫>38℃的患者推薦給予退熱措施急性期治療-一般處理心臟監(jiān)測與心臟病變處理腦梗死后24小時(shí)內(nèi)急性期治療-一般處理血壓（1）準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHgg（D級證據(jù)）（2）缺血性腦卒中后24小時(shí)內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。收縮壓≥220mmHg或舒張壓≥120mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可予降壓治療。降壓的合理目標(biāo)是24小時(shí)內(nèi)血壓降低約15%。可選用拉貝洛爾、尼卡地平等藥物，避免使用硝苯地平等引起血壓急劇下降的藥物（C級證據(jù)）（3）有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于卒中后24小時(shí)開始恢復(fù)使用降壓藥物（II級推薦，B級證據(jù)）（4）卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因（I級推薦，C級證據(jù)），必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施（III級推薦，C級證據(jù)）急性期治療-一般處理血壓（1）準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓急性期治療-一般處理血糖（1）卒中后高血糖應(yīng)給予控制，建議血糖超過11.1mmol/L時(shí)給予胰島素治療（II級推薦，D級證據(jù)）（2）卒中后低血糖應(yīng)積極糾正，血糖低于2.8mml/L應(yīng)給予10%～20%葡萄糖口服或注射治療（I級推薦，D級證據(jù)）營養(yǎng)支持（1）正常經(jīng)口進(jìn)食者無需額外補(bǔ)充營養(yǎng)（II級推薦，B級證據(jù)）（2）不能正常經(jīng)口進(jìn)食者推薦鼻飼，持續(xù)時(shí)間長的可行胃造口(PEG)管飼補(bǔ)充營養(yǎng)（II級推薦，B級證據(jù)）急性期治療-一般處理血糖（1）卒中后高血糖應(yīng)給予控制，建議血急性期治療-特異治療改善腦血液循環(huán)溶栓抗血小板抗凝降纖擴(kuò)容和擴(kuò)張血管神經(jīng)保護(hù)其他急性期治療-特異治療改善腦血液循環(huán)溶栓抗血小板擴(kuò)容和擴(kuò)張血管

溶栓-現(xiàn)狀靜脈溶栓--rt-PA發(fā)病3h內(nèi)應(yīng)用rt-PA靜脈溶栓，顯著減少了患者死亡

及嚴(yán)重殘疾的危險(xiǎn)性。美國FDA及歐洲國家均已批準(zhǔn)臨床 應(yīng)用。最新的ECASS-III試驗(yàn)證明在發(fā)病后3-4.5小時(shí)靜脈使 用rt-PA仍然有效。多模式影像學(xué)指導(dǎo)下選擇超過3小時(shí)但存 在半暗帶可以溶栓的患者仍處于研究階段--尿激酶中國九五攻關(guān)課題“急性缺血性腦卒中6小時(shí)內(nèi)的 尿激酶靜脈溶栓治療”試驗(yàn)結(jié)果顯示6小時(shí)內(nèi)采用尿激酶溶 栓相對安全、有效。--鏈激酶和其它溶栓藥物目前均缺乏大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)的 證據(jù) 溶栓-現(xiàn)狀--rt-PA發(fā)病3h內(nèi)應(yīng)用rt-PA靜脈溶栓，靜脈溶栓-推薦意見（1）急性缺血性腦卒中發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)（I級推薦，A級證據(jù)）和3-4.5小時(shí)（I級推薦，B級證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rt-PA溶栓治療。rt-PA的使用方法為：0.9mg/kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注，維持1個(gè)小時(shí)，其中10%在1分鐘內(nèi)靜脈推注，用藥期間及用藥24小時(shí)內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（I級推薦，A級證據(jù)）靜脈溶栓-推薦意見（1）急性缺血性腦卒中發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)（I級靜脈溶栓-推薦意見（2）發(fā)病6小時(shí)內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，如不能使用rt-PA可考慮給予尿激酶溶栓治療，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇病人。使用方法：尿激酶100～150萬IU，溶于生理鹽水100～200ml，持續(xù)靜脈滴注注30分鐘，用藥期間嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(II級推薦,B級證據(jù))（3）不推薦在臨床試驗(yàn)以外使用其他溶栓藥物（I級推薦，C級證據(jù)）（4）對于符合靜脈溶栓條件(見指南)的卒中患者，不能為了動(dòng)脈溶栓而放棄靜脈溶栓（I級推薦，C級證據(jù)）溶栓適應(yīng)癥和禁忌癥見指南原文靜脈溶栓-推薦意見（2）發(fā)病6小時(shí)內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，動(dòng)脈溶栓-推薦意見（5）發(fā)病6小時(shí)內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（II級推薦，B級證據(jù)）（6）發(fā)病24小時(shí)內(nèi)由后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（III級推薦，C級證據(jù)）（7）溶栓患者的抗血小板或抗凝治療應(yīng)推遲到溶栓24小時(shí)后開始（I級推薦，D級證據(jù)）動(dòng)脈溶栓-推薦意見（5）發(fā)病6小時(shí)內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)抗血小板-現(xiàn)狀大樣本試驗(yàn)(CAST和IST)評價(jià)了卒中后48小時(shí)內(nèi)口服阿司匹林的療效，結(jié)果顯示，阿司匹林能顯著降低隨訪期末的死亡或殘疾率，減少缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)，僅輕度增加癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)目前尚缺乏評價(jià)其他抗血小板藥物在腦卒中急性期臨床療效的大樣本RCT抗血小板-現(xiàn)狀大樣本試驗(yàn)(CAST和IST)評價(jià)了卒中后48抗血小板-推薦意見（1）不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150～325mg/日(I級推薦，A級證據(jù))。急性期后可改為預(yù)防劑量（50～150mg/日）（2）溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24小時(shí)后開始使用（I級推薦，D級證據(jù)）（3）對阿司匹林不能耐受者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（C級證據(jù)）抗血小板-推薦意見（1）不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦抗凝-現(xiàn)狀急性期抗凝治療已應(yīng)用50多年，但一直存在爭議臨床試驗(yàn)較多。Cochrane系統(tǒng)評價(jià)納入24個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)共23,748例患者，藥物包括普通肝素、低分子肝素、類肝素、口服抗凝劑和凝血酶抑制劑，結(jié)果顯示：--抗凝藥治療不能降低隨訪期末病死率--隨訪期末的死亡或殘疾率亦無顯著下降--抗凝治療能降低缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)率，但被癥狀性顱內(nèi)出血率增加抵消--抗凝治療可以降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發(fā)生率，但也被顱外出血率增加抵消--心臟內(nèi)或動(dòng)脈內(nèi)血栓、動(dòng)脈夾層和椎基底動(dòng)脈梗死等特殊亞組尚無證據(jù)顯示抗凝治療的凈療效--直接凝血酶抑制劑，如阿加曲班(Argatroban)。一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)顯示癥狀性顱內(nèi)出血在組間無顯著性差異，提示安全，有待進(jìn)一步證實(shí)抗凝-現(xiàn)狀急性期抗凝治療已應(yīng)用50多年，但一直存在爭議臨床試TheeffectsofEmergentAnticoagulationonAcuteIschemicStrokeStudiesRetrospectiveTOASTHAESTTAISTISTTOPASFISSFISS-bisRef.#Dukeatal.1986JAMA1998Lancet2000Lancet2001Lancet1997Stroke2001NEJM1995CerebrovascularDis1998MedicationsIVheparinIVdanaparoidSQdalteparinSQTinzaparinSQheparinSQcertoparinSQnadroparinSQnadroparinControlPlaceboPlaceboASAASAASA/placeboDosingPlaceboPlaceboPt#2251268449148619435404312766BenefitNoNoNoNoNoNoYesNoLargearteryocclusivediseaseLancetNeurol.2007SQnadroparinASA353NoCardioembolicStrokePaciaronietal.Stroke2007HeparinorLMWHPlacebo4624No(Meta-Analysis)TheeffectsofEmergentAntico抗凝-推薦意見（1）對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇性地早期進(jìn)行抗凝治療（I級推薦，A級證據(jù)）（2）關(guān)于特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評估風(fēng)險(xiǎn)/效益比后慎重選擇（IV級推薦，D級證據(jù)）（3）使用溶栓治療后又需要抗凝治療特殊的患者，不推薦在24小時(shí)內(nèi)使用抗凝劑（I級推薦，B級證據(jù)）抗凝-推薦意見（1）對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選降纖治療現(xiàn)狀：很多研究顯示腦梗死急性期血漿纖維蛋白原和血液粘滯增高并影響預(yù)后。蛇毒制劑可以顯著降低血漿纖維蛋白原水平，并有輕度溶栓和抑制血栓形成作用國內(nèi)應(yīng)用較多的：

—降纖酶：2000年多中心研究（n=2244）顯示：可改善神經(jīng)功能，降低復(fù)發(fā)，發(fā)病6小時(shí)內(nèi)效果更佳。2005年多中心研究（n=1053）顯示:治療組3月結(jié)局優(yōu)于對照組，顱外出血高于對照組，顱內(nèi)出血無顯著增加。

—巴曲酶：應(yīng)用多年，積累了較多臨床經(jīng)驗(yàn)。1項(xiàng)隨機(jī)、安慰劑對照試驗(yàn)顯示有效，不良反應(yīng)輕。另一與尿激酶對照的安慰劑試驗(yàn)兩組無顯著差異國外安克洛酶研究較多，結(jié)論不一致，新的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行降纖治療現(xiàn)狀：很多研究顯示腦梗死急性期血漿纖維蛋白原和血液粘降纖治療推薦意見見:對經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死早期不適合溶栓的患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療(II級推薦，B級證據(jù)）降纖治療推薦意見見:對經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死早期不適合溶栓的患擴(kuò)容和擴(kuò)血管現(xiàn)狀目前尚缺乏大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)支持?jǐn)U容升壓、血管擴(kuò)張劑可改善預(yù)后推薦意見（1）對一般急性缺血性腦卒中患者，不推薦常規(guī)擴(kuò)容或擴(kuò)血管治療(I級推薦，A級證據(jù)）

（2）對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥（III級推薦，C級證據(jù)）擴(kuò)容和擴(kuò)血管現(xiàn)狀目前尚缺乏大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)支持?jǐn)U容升壓、血神經(jīng)保護(hù)常用神經(jīng)保護(hù)劑的臨床研究現(xiàn)狀:依達(dá)拉奉、胞二磷膽堿、cerebrolysin等在國內(nèi)使用較廣，國內(nèi)外有一些隨機(jī)安慰劑對照試驗(yàn)或Meta-分析顯示其療效和安全性神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)神經(jīng)保護(hù)常用神經(jīng)保護(hù)劑的臨床研究現(xiàn)狀:依達(dá)拉奉、胞二磷膽堿