頑固性呃逆治療(目前最全)講義

頑固性呃逆（intractablehiccup,IH）多發(fā)生于有器質(zhì)性疾患的患者，常因嚴重影響進食、講話、正常呼吸和睡眠,加之精神和軀體的沉重負擔，給患者帶來了很大的痛苦，甚至可導致患者死亡。IH的發(fā)病機制目前仍不十分清楚，治療方法較多，但療效不一，下面僅對近年來IH的治療作一綜述，以便于我們臨床治療時依據(jù)病情選用或參考。1一般療法1深吸氣后屏氣法患者深吸氣后迅速用力屏氣，然后緩緩呼氣即可。此法可反復使用，多用于由精神刺激和進食過快引發(fā)者。1.2按壓雙眼球法患者閉目,術(shù)者將雙手拇指置于患者雙側(cè)眼球上，按順時針方向適度揉壓眼球上部，直到呃逆停止。此法多用于上腹部手術(shù)患者，但青光眼、高度近視患者忌用，心臟病患者慎用。1.3按壓眶上神經(jīng)法患者平臥位或坐位，術(shù)者用雙手拇指按壓患者雙側(cè)眶上，相當于眶上神經(jīng)處，以能忍受為度，雙手拇指交替旋轉(zhuǎn)2?4分鐘，并囑患者有節(jié)奏地屏氣。1.4（吞）吸食煙霧法取一長圓形的一端開口的硬紙筒（患者可以自己制作，紙筒口徑以剛好能蓋住口唇為宜），用火點燃碎紙屑后放進硬紙筒內(nèi)，然后使其熄滅，產(chǎn)生煙霧后立即將紙筒開口端緊壓在患者口唇周圍，留出鼻孔，囑患者張口把煙霧吞下（忌用抽吸法），吞煙時間1?2分鐘?；蛘哌x用干凈的人指甲，剪碎后和煙絲混勻卷成紙煙點燃抽吸。1.5牽舌法患者取仰臥位或半臥位，張口，伸舌，術(shù)者用消毒紗布裹住舌體前1/3?1/2部分，輕輕向外牽拉,以患者稍有痛感為度，持續(xù)30

秒鐘左右后松手使舌體復位。此法可重復操作。2封閉療法2.1膈神經(jīng)阻滯療法此方法要求術(shù)者必須熟悉局部解剖并掌握正確的穿刺部位，嚴格掌握用藥濃度及劑量，并作好處理病情變化的準備，以單側(cè)阻滯為宜。謝昌厚等主張作雙側(cè)阻滯效果更可2頸椎橫突旁封閉療法向第3、4、5頸椎橫突穿刺注入藥物后通過擴散作用到膈神經(jīng)的組成支第3?5頸神經(jīng)，擾亂呃逆反射弧的形成,減弱膈肌運動，打斷其惡性循環(huán)，增強自身調(diào)節(jié)能力，從而達到治療目的。裴愛珍等在治療神經(jīng)根性頸椎病引起的IH時分別按壓雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴，先左側(cè),后右側(cè)，同時觀察呃逆有無減少或消失。選擇按壓有效的同側(cè)行頸椎旁注射,可獲得較滿意效果。3體外膈肌起搏器治療自1988年謝秉煦等發(fā)明體外膈肌起搏器以來，該儀器在用于呼吸衰竭的搶救和慢性阻塞性肺氣腫膈肌康復治療的同時，也不斷用于IH的治療，并取得了很好的療效。膈肌起搏器治療呃逆的機制是它產(chǎn)生的電脈沖刺激胸鎖乳突肌外緣的膈神經(jīng),干擾膈肌異常興奮性收縮的反射弧，從而恢復其正常的節(jié)律，達到治療目的。4西藥治療4.1調(diào)節(jié)電解質(zhì)藥物文獻報道患者電解質(zhì)紊亂，特別是伴有低血鈉、低血鈣、低血鎂、低血鉀等，經(jīng)補充電解質(zhì)后呃逆得到終止或明顯緩解。低血鈉致呃的機理不明，但IH的發(fā)生與血鈉降低

有著密切的關(guān)系;低血鈣、鎂時神經(jīng)纖維和骨骼肌的應激性增高，即閾值降低。臨床上可出現(xiàn)一系列神經(jīng)2肌肉應激性增高的表現(xiàn)，加上一些患者進食少和長時間臥床，胃排空減弱和胃液潴留，迷走神經(jīng)受到刺激，從而導致IH的發(fā)生O4.2肌松藥①巴氯芬（baclofen商品名脊舒），為神經(jīng)性傳導抑制劑y氨基丁酸（GABA）的衍生物，主要作用于脊髓運動神經(jīng)元的GABA受體，其抗呃逆的作用機制未明。陳協(xié)輝等認為:一方面可能是對神經(jīng)傳導抑制作用，從而緩解平滑肌、膈肌痙攣使呃逆停止;另一方面它可能通過對中樞的鎮(zhèn)靜作用達到抑制呃逆中樞而制止呃逆發(fā)作。用法:每次10mg,每日2次,口服;最大劑量為15mg,每日3次。陳協(xié)輝等應用總有效率98%o②鹽酸乙呱立松片（商品名妙納）是一種新型肌肉松弛劑,范麗靜等認為其止呃機制為:一方面作用于脊髓，抑制脊髓反射；另一方面作用于Y運動神經(jīng)元減輕脊索的靈敏度,從而阻斷其反射弧,緩解膈肌痙攣，減少痙攣膈肌膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)的進一步刺激;并作用于血管平滑肌，改善血流。用法:60mg口服或胃管注入，每天3次，飯后服用。4.3抗精神病藥①氟哌啶醇5mg靜脈滴注或肌注1?2次/d，好轉(zhuǎn)后改為口服維持。②氯丙嗪25?50mg,每天3次口服，但此法在老年患者尤其有心血管病者應慎用。氟哌啶醇和氯丙嗪抗呃逆的作用可能與其阻斷上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，抑制膈神經(jīng)的興奮性有關(guān)。4.4抗抑郁藥①多慮平25?50mg,每日3次口服。其抗呃逆的機

理可能是一方面通過其中樞及周圍抗膽堿作用,另一方面通過中樞鎮(zhèn)靜作用達到抑制呃逆中樞停止呃逆的作用。②阿米替林30mg,每日3次口服。4.5中樞興奮藥①利他林10?20mg肌注,反復發(fā)作者可重復注射。其終止呃逆的機理可能是通過中樞內(nèi)臟神經(jīng)的調(diào)節(jié)作用,亦或使膈神經(jīng)過度興奮而達到抑制狀態(tài)。②尼可剎米0.375g肌注，止呃機理不明,可能是該藥對呼吸中樞的興奮作用，使呼吸加深加快，膈肌活動度增大，達到緩解膈肌痙攣終止呃逆。4.6鈣離子拮抗劑①硝苯地平10?20mg舌下含服或吞服，每日3次，一天總量不宜超過60mg。②鹽酸氟桂嗪10mg每天2?3次,口服,待呃逆停止后改為每天1次口服鞏固治療。③尼莫地平舌下含服及口服治療頑固性呃逆也取得了較好療效。4.7麻醉劑①利多卡因50?100mg持續(xù)靜滴，每天2?3次，可用1?7天，但應注意心律監(jiān)護。其止呃機理可能為調(diào)節(jié)植物神經(jīng)或反饋影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)而抑制膈神經(jīng)。②磷酸可待因30mg口服,止呃機理可能是抑制中樞神經(jīng)，減弱膈神經(jīng)的過度反應,同時直接抑制或松弛膈神經(jīng)。4.8抗膽堿藥①安坦又稱苯海索，是中樞性抗膽堿藥，臨床上多用于治療震顫麻痹。用于治療本病每次4mg，每日3次口服，用藥2?3天。②東莨菪堿0.3mg肌注或阿托品等藥物肌注。4.9抗癲癇藥①丙戊酸鈉用量:每次0.2g,每天3?4次，4.9抗癲癇藥直至控制發(fā)作。張敬軍等認為丙戊酸鈉治療呃逆的有效劑量個體差異

很大，獲得滿意療效的劑量為0.6?2.0g/d。②苯妥英鈉每次0.1g,每天3次，以中樞性呃逆效果較佳。4.10抗腫瘤藥華蟾素每次2?4ml肌注，每日2次，或靜脈滴注，每次10?20ml用5%葡萄糖注射液500ml稀釋后緩慢滴注。其止呃機制不詳，可能與直接或間接抑制呃逆中樞有關(guān)。4.11止吐藥①恩丹西酮是一種高選擇性52HT3受體拮抗劑，常用于化療所致嘔吐的防治，王鐘杰等用其來治療本病，取得了良好的效果他們認為其止呃機制為抑制中樞神經(jīng)與周圍神經(jīng)的52HT3的釋放,使原本興奮的膈神經(jīng)達到抑制狀態(tài)，解除膈肌痙攣。②胃復安多用來作穴位注射。4.12碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺0.25?0.5g/次，每天3次,其止呃機理可能與抑制神經(jīng)系統(tǒng)的碳酸酐酶有關(guān)。4.13其他藥物其他如地巴唑、麻黃素、丙咪嗪、維生素B1、B6（穴位注射）等均有文獻報道用來治療頑固性呃逆,并取得了較好療效。5中藥治療中藥治療應在辨證的基礎上，分清寒熱虛實及兼癥，治以和胃、降逆、平呃為主,兼以補虛攻實、溫寒清熱、活血化瘀、疏肝解郁等。以下是幾種有代表性的方劑:①旋覆代赭湯加減：a旋覆花（包煎）12g,代赭石20g，丁香10g，柿蒂10g，竹茹9g，人參6g，半夏9g，甘草6g，白芍10g，大棗4枚b旋覆花3兩，人參2兩，代赭石1兩,甘草3兩（炙），半夏半升（洗），生姜5兩，大棗12枚（擘）。，②

丁香柿蒂湯加減：丁香（6g）柿蒂（9g）人參（3g）生姜（6g）；③血府逐瘀湯加減：當歸9克、生地黃9克、桃仁12克、紅花9克、枳殼6克、赤芍6克、川芎5克、柴胡3克、桔梗5克、牛膝9克、甘草3克;④左蓮飲（王行寬教授經(jīng)驗方:蘇葉4?5g，吳萸3?4g潢連2?3g，百合10g，沸水泡服，頻頻飲服），劉玉鉉用此方治療本病106例，總有效率96.2%。此方尤適用于肝胃不和所致呃逆者。6經(jīng)穴療法6.1單穴文獻報道采取單獨針刺翳風、陷谷、百會、中魁、睛明、水溝、天鼎、人迎等穴治療本病，均取得了明顯的療效。宋立富等觀察發(fā)現(xiàn)腦血管疾病和外科術(shù)后合并呃逆的臨床控制率顯著高于消化系統(tǒng)疾病引起的呃逆。6.2鼻針采用鼻針針刺鼻穴的胃穴或胸點治療本病，具有感應強烈、取穴少、方便、治愈率高等優(yōu)點，對于病程短的患者療效甚佳。6.3穴位點壓臨床上采用穴位點壓治療本病也取得了較好療效。常用穴位和有效點有:止呃穴（相當于攢竹與睛明穴連線的眶上緣上）、內(nèi)關(guān)、足三里、攢竹、睛明、翳風、天突等。6.4水針（穴位注射）常選用內(nèi)關(guān)、足三里、膈俞、中脘、膻中、天突、翳風等穴中的一到多個穴位，選用注射藥物有維生素B1、B6、

K3、胃復安、氯丙嗪、異丙嗪等。6.5辨證組穴常取內(nèi)關(guān)、天突、足三里、膈俞、中脘為主穴隨癥加穴。此外，耳針、指針、灸法等在治療本上也獲得了