雙相障礙的診治及臨床病例分享課件

主要內容雙相障礙的概念認識雙相障礙雙相障礙的誤診原因雙相障礙的臨床診斷及鑒別診斷雙相障礙的治療臨床病例分享主要內容雙相障礙的概念雙相障礙的由來克雷丕林和躁狂抑郁性精神病希波克拉底Falret(19世紀中葉）Kahlbum(1882)克雷丕林(1896)

雙相障礙的由來克雷丕林和躁狂抑郁性精神病

Leonhard提出單雙相概念1957年Leonhard60年代AngstPerris

Leonhard提出單雙相概念基本概念雙相障礙一般指既有躁狂或輕躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作的一類精神障礙。常見焦慮相關癥狀及合并物質濫用，也可出現(xiàn)幻覺、妄想、緊張癥狀等精神病性癥狀。一般為反復發(fā)作性病程，抑郁發(fā)作和躁狂/輕躁狂發(fā)作循環(huán)、交替出現(xiàn)，或以混合特征方式存在，病情嚴重者更有一年之內4次以上發(fā)作而難覓相對穩(wěn)定間歇期的快速循環(huán)方式。還有許多非典型特征及共病所致的各種不同表現(xiàn)，在兒童、青少年和老年人中尤其突出。基本概念雙相障礙一般指既有躁狂或輕躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作的一認識雙相障礙認識雙相障礙雙相障礙具有高致殘性1996年世界衛(wèi)生組織將該病列為第六位致殘性最高的疾病。對個人而言，雙相障礙患者一生中有19%的時間均處于不同的情緒波動中，其自殺成功率遠高于一般的抑郁癥患者，最終有10%～15%的人死于自殺；先前的研究還顯示，該病與其他疾病的共病率超過70%。對社會而言，雙相障礙同樣造成了沉重的負擔，美國一年用于雙相情感障礙的治療費用超過300億美元。雙相障礙具有高致殘性1996年世界衛(wèi)生組織將該病列為第六位致雙相障礙的共病問題大規(guī)模臨床流行病學調查結果顯示雙相障礙有很高的共病率，共病問題會使雙相障礙的發(fā)病過程復雜化，對患者的生活質量、家庭和社會功能均造成很大的影響。雙相障礙的共病問題大規(guī)模臨床流行病學調查結果顯示雙相障礙有很共病焦慮障礙NCS-R提示74.9%雙相障礙患者終生共病焦慮障礙。共病焦慮障礙雙相障礙共病物質使用障礙NCS-R顯示42.3%雙相障礙共病物質使用障礙雙相障礙共病代謝綜合征雙相障礙患者的代謝綜合征的患病率是普通人群的1.6-2.0倍。雙相障礙共病代謝綜合征麥金瑞特（Mclntyre）等（2004年）在文獻綜述中指出，雙相障礙與一個終身軸Ⅰ精神障礙共病的可能性是單相障礙的2倍；焦慮障礙在雙相障礙患者中的發(fā)病率是一般人群的35倍，至少55.8%的雙相障礙與一種焦慮障礙共病，約31.8%的雙相障礙與多種焦慮障礙共病；雙相障礙與物質依賴的共病率為42.3%（雙相Ⅰ型為60.3%，雙相Ⅱ型為40.4%），其中，酒精濫用為39.1%，酒精依賴為23.2%，藥物濫用為28.8%，藥物依賴為14%。麥金瑞特（Mclntyre）等（2004年）在文獻綜述中指出青少年雙相障礙共病注意缺陷多動障礙的比率為11.1%-35.4%。人格障礙和雙相障礙的共病率約為29%~48%，其中，強迫型人格障礙、表演型人格障礙、自戀型人格障礙、回避型人格障礙與雙相障礙均有很高的共病率。青少年雙相障礙共病注意缺陷多動障礙的比率為11.1%-35.此外，各種軀體疾病，包括內分泌、心血管、呼吸、消化和泌尿系統(tǒng)疾病在雙相障礙患者中的患病率也高于一般人群。雙相障礙患者因心血管疾病致死的幾率是一般人群的2倍，肥胖、體重超標等亦可能是導致發(fā)病的危險因素。麥金瑞特等總結幾項調查結果發(fā)現(xiàn)，31%-35%的雙相障礙患者體重超標，25%-34%患有肥胖癥。此外，各種軀體疾病，包括內分泌、心血管、呼吸、消化和泌尿系統(tǒng)新的雙相障礙高危因素遺傳被認為是雙相障礙最主要的危險因素。一項新近發(fā)表于《歐洲精神病學》的研究（EurPsychiatry2013Jul18）使用致病派模型（causal-piemodels），從另一角度揭示了父母及家庭因素對于雙相障礙發(fā)病風險的影響。高危因素：排在第一位的是父親的物質濫用（73.0%），其次是母親的抑郁（17.6%），第三是糟糕的父母關系及家庭沖突（6.3%）。新的雙相障礙高危因素遺傳被認為是雙相障礙最主要的危險因素。一I.雙相障礙臨床發(fā)作形式的多樣性

—躁狂發(fā)作、輕躁狂發(fā)作

—抑郁發(fā)作

—混合性發(fā)作，快速循環(huán)發(fā)作

—環(huán)性心境障礙I.雙相障礙臨床發(fā)作形式的多樣性—躁狂發(fā)作、輕躁狂II.雙相障礙病程的復雜性自然病程

—躁狂或混合性發(fā)作約數(shù)周至6個月平均約3個月（輕躁狂可短至1~3天）

—抑郁發(fā)作約3~13個月，平均9個月

—不加醫(yī)療干預多數(shù)可自發(fā)緩解

—10%可轉為慢性病程，是以其抑郁發(fā)作持續(xù)兩年以上，期間可有與M或HM并存的混合形式II.雙相障礙病程的復雜性自然病程發(fā)作的方式90%以上為反復發(fā)作

—終生平均發(fā)作9次，平均每年0.5次

—青少年首次發(fā)作多為D，連續(xù)數(shù)次轉為

M或HM，成人首次發(fā)作M與D機會相似

—隨發(fā)作次數(shù)增多，其間歇期逐漸縮短，頻率則增多

—間歇交替發(fā)作：MI-DI或DI-MI

循環(huán)發(fā)作：MDI，DMI，約占25%

—快速循環(huán)發(fā)作（RC）：自發(fā)或誘發(fā)發(fā)作的方式90%以上為反復發(fā)作轉相及發(fā)作變頻抗精神病藥物治療躁狂時可促轉向抑郁第一代者>第二代者

Hal.為10.1%(12W)Olan.為6.3%(12W)轉相及發(fā)作變頻抗精神病藥物治療躁狂時可促轉抗抑郁劑治療雙相抑郁（BP-D）時

可轉為M、HM、Mixed及RCGame等（2004）報道單用ADs治療BP—D轉躁為84.2%，（合用MSs

時下降為31.6%）。循環(huán)頻率增加25.6%，新發(fā)生的RC為32.1%*Bottlender(2001)報道158例BPI—D

單用TCAs轉躁率82%，合用MSs則為58%，說明TCAs轉躁率很高。*各種抗抑郁劑轉躁率大小，依此可能為：

TCAs>SNRI、NaSSA>SSRIs>丁胺苯丙酮(Bupropion)抗抑郁劑治療雙相抑郁（BP-D）時

可轉為M、綜合醫(yī)院中的雙相障礙美國：一項用心境障礙問卷（MDQ）對綜合醫(yī)院候診人群（N=1157)進行的調查，結果顯示:MDQ的陽性率接近10%陽性人群中有近1/3的人沒有尋求過精神?？频膸椭挥?.4%曾被診斷為雙相抑郁國內研究：1項對綜合醫(yī)院心理門診及會診聯(lián)絡的患者進行的大規(guī)模調查，結果發(fā)現(xiàn):雙相抑郁的比例為8%（102/1274）確診率只有11.2%，漏診和誤診率高達88.2%3DasAK,JAMA,2005,293:956–963.4沈迪文等.精神醫(yī)學雜志，2010，23(6):410-412.確診率低，漏診率和誤診率高綜合醫(yī)院中的雙相障礙美國：一項用心境障礙問卷（MDQ）對綜合疾病負擔盡管近年來不斷涌現(xiàn)的諸多治療藥物和治療手段對雙相障礙患者有所助益，但在患者康復過程中，仍存在種種障礙。這包括患者求治時間延長，醫(yī)生正確診斷雙相障礙的時間延長和治療策略失誤等。調查顯示，40%的雙相障礙患者在1年內復發(fā)，60%在2年內復發(fā)。自殺是雙相障礙患者的巨大的威脅。疾病負擔文獻報告，雙相障礙患者中，約25%-50%會在患病后的某個時間有自殺企圖，而15%-19%的患者最終自殺成功，與單相抑郁患者相當。2004年，認識并減輕抑郁癥的社會經(jīng)濟負擔（SEBoD）組織進行的調查顯示，目前我國自殺率為23.23/10萬，其中約40%由抑郁障礙造成，因自殺每年造成的經(jīng)濟損失約為52億元人民幣，而美國因自殺導致的經(jīng)濟損失每年更高達54億美元。因此，不應忽視雙相障礙帶來的自殺風險。文獻報告，雙相障礙患者中，約25%-50%會在患病后的某個時據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的全球疾病負擔（GDB）研究結果估計，雙相障礙的疾病負擔在各類疾病負擔中排第11位，在精神障礙中排第2位（僅次于抑郁癥）。迪賽瓦（Dilsaver）等（2011年）報告，2009年全美雙相障礙造成的經(jīng)濟損失為151.0億美元（直接損失30.7億美元，間接損失120.3億美元）。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的全球疾病負擔（GDB）研究結果估計作者還強調，這些數(shù)字可能低估了雙相障礙的真實損失，因為評估時未納入全部雙相譜系障礙患者，如閾下發(fā)作的病例。1999年有學者對美國約37萬工人進行的調查顯示，健康缺勤或殘疾導致的生產(chǎn)力損失占總生產(chǎn)力的29%，其中47%來自于精神障礙，負擔比重最大的前3位醫(yī)學因素為，雙相障礙慢性維持期、抑郁癥以及雙相障礙抑郁發(fā)作。作者還強調，這些數(shù)字可能低估了雙相障礙的真實損失，因為評估時雙相障礙的研究現(xiàn)狀雙相障礙的研究現(xiàn)狀雙相障礙的識別亟待加強以往普遍認為雙相障礙的患病率為1.5%，目前認為高達6%最近美國一項流行病學研究報告雙相障礙Ⅰ型、Ⅱ型和閾下雙相障礙的終生患病率分別為1.0%、1.1%、和2.4%2011年由WHO組織的一項多國調查結果顯示，我國深圳市雙相障礙的終生患病率分別為Ⅰ型0.3%，Ⅱ型0.2%,非特異性雙相障礙1.0%,總患病率1.5%雙相障礙的識別亟待加強ＤＳＭ－５雙相Ⅰ型和雙相Ⅱ型的概念雙相Ⅰ型：必須符合躁狂發(fā)作診斷標準。躁狂發(fā)作可能先于輕躁狂或抑郁發(fā)作，也可能發(fā)生于輕躁狂或抑郁發(fā)作之后。雙相Ⅱ型：必須符合目前或既往輕躁狂發(fā)作標準及符合目前或既往抑郁發(fā)作標準。雙相障礙的最嚴重形式為雙相Ⅰ型障礙，終生患病率１％，一次躁狂發(fā)作即可診斷。雙相Ⅱ型和環(huán)性心境則終生患病率為２％～７％。ＤＳＭ－５雙相Ⅰ型和雙相Ⅱ型的概念雙相Ⅰ型：必須符合躁狂發(fā)作雙相障礙誤診的兩大年代趨勢

20世紀80年代以前，誤診大多趨向于精神分裂癥雙相障礙誤診的兩大年代趨勢

20世紀80年代以前，誤診大多趨雙相障礙與精神分裂癥的關系傳統(tǒng)觀點認為精神分裂癥和雙相障礙分屬不同的診斷類別，然而隨著對其臨床特征的了解和研究的深入，不僅發(fā)現(xiàn)這兩類疾病存在部分交叉的臨床癥狀，而且在發(fā)病年齡，性別分布和患病率上均存在很大相似性。越來越多的證據(jù)顯示它們存在共同的分子生物學基礎。雙相障礙與精神分裂癥的關系傳統(tǒng)觀點認為精神分裂癥和雙相障礙分如何鑒別雙相障礙與精神分裂癥雙相障礙是以情感障礙表現(xiàn)為主導癥狀并貫穿于整個病程，情感高漲或低落，伴隨思維和行為改變，發(fā)作間歇期基本正常。而精神分裂癥的表現(xiàn)是以特征性的幻覺，妄想，思維邏輯障礙等為主要表現(xiàn)，內心體驗和環(huán)境不協(xié)調，發(fā)作間歇期多殘留不同程度的社會功能缺損。如果在不符合躁狂發(fā)作或抑郁發(fā)作的心境下出現(xiàn)了幻覺，妄想，思維邏輯障礙等表現(xiàn)（即出現(xiàn)獨立于情感癥狀之外的精神病性癥狀情況），一般不單純考慮雙相障礙的診斷，應考慮精神分裂癥或分裂情感性精神病。如何鑒別雙相障礙與精神分裂癥雙相障礙是以情感障礙表現(xiàn)為主導癥雙相障礙誤診的兩大年代趨勢

20世紀80年代以來，誤診大多發(fā)生在雙相抑郁和單相抑郁上歐美國家的資料顯示，首次出現(xiàn)肯定的雙相障礙臨床癥狀后，平均要經(jīng)過8年才能得到確診；現(xiàn)癥雙相障礙患者中，69%曾被誤診為單相抑郁、焦慮癥、精神分裂癥、人格障礙和物質濫用等。雙相障礙誤診的兩大年代趨勢

20世紀80年代以來，誤診大多發(fā)誤診原因分析（一）對BPD概念認識上的差異：不僅造成流行病學資料差異巨大，同樣也是低診出率和高誤診率的原因之一。DSM-Ⅳ單相抑郁終生患病率男性為5%~12%女性為10%~25%雙相抑郁為1.3%~2.6%AKiskal認為：UPD：BPD=1：1誤診原因分析（一）對BPD概念認識上的差異：不僅造成流行病學雙相抑郁約90%曾發(fā)生躁狂發(fā)作，也同樣會出現(xiàn)抑郁發(fā)作1雙相障礙人群中，超過50%的人首次發(fā)作表現(xiàn)為抑郁發(fā)作2抑郁發(fā)作通常持續(xù)長久，嚴重，致殘性雙相抑郁發(fā)作的平均持續(xù)時間要長于躁狂發(fā)作3超過20%的雙相抑郁發(fā)作具有慢性病程3

1.GoodwinFK,JamisonKR.Manic-DepressiveIllness.OxfordUniversityPress:NewYork,NY;1990.2.Roy-ByrneP,etal.ActaPsychiatrScandSuppl.1985;317:1-34.3.KellerMB,etal.JAMA.1986;255:3138-3142.雙相抑郁約90%曾發(fā)生躁狂發(fā)作，也同樣會出現(xiàn)抑郁發(fā)作11雙相II型障礙的臨床特征個人史和家族史發(fā)作頻率比較高，特別是抑郁自殺行為的危險性高心境不穩(wěn)有輕躁狂發(fā)作或終生環(huán)性心境障礙的病史合并癥的發(fā)生率高(如：焦慮、物質濫用)外表吸引人或輕浮個人情緒暴躁親屬中雙相II型障礙和心境障礙的危險性升高AkiskalH,etal.ArchGenPsychiatry1979;36:635-643

HimmelhochJM,etal.AmJPsychiatry1991;148:910-916

PerugiG,etal.PsychiatrClinNorthAm2002;25:713-737

BenazziF.Psychopathology2001;34:81-84雙相II型障礙的臨床特征個人史和家族史AkiskalH,雙相II型障礙的臨床特征抑郁睡眠過多和飲食過多心境對立和搖擺焦慮性抑郁

無反應-睡眠過多

(不典型)抑郁易激惹-易變的抑郁(‘邊緣’)抑郁性混合狀態(tài)精神病性抑郁木僵青春期前抑郁青少年重性抑郁產(chǎn)后抑郁發(fā)作AkiskalHS,etal.ArchGenPsychiatry1979;36:635-643;HimmelhochJM,etal.AmJPsychiatry1991;148:910-916;PerugiG,etal.PsychClinNorthAm2002;25:713-737;BenazziF,Psychopathology2001;34:81-84;GellerB,etal.JAmAcadChildAdolescPsychiatry1997;36:

1168-1176;AkiskalHS,etal.JAffectDisord1983;5:115-128雙相II型障礙的臨床特征抑郁AkiskalHS,eta

藥物誘發(fā)心境高漲應屬于BPDAkiskal(1978)發(fā)現(xiàn)藥物誘發(fā)的HM，其后有自發(fā)HM，應屬于BPIISultzer等（1989）指出：藥物誘發(fā)情緒高漲均屬BPD，患者常有BP家族史，HM的病期標準可少于4天Akiskal(1977)證實HM病期可為2天Wick和Angst(1991)研究發(fā)現(xiàn)HM可短至1-3天藥物誘發(fā)心境高漲應屬于BPDAkiskal(197明確抑郁癥家族史在BPD診斷中的意義有肯定的躁狂癥家族史有三個以上一級親屬患抑郁癥[均有患BPI的危險(Akiskal等，1983；Slrober&Carlson，1982)]

明確抑郁癥家族史在BPD診斷中的意義有肯定的躁狂癥家族史明確人格氣質在BPD診斷中的意義具有環(huán)性情緒及情感旺盛氣質的抑郁癥患者易轉為BPD（尤以藥物誘發(fā)）具有情緒不穩(wěn)、精力充沛及白日夢三特征的抑郁是發(fā)展為BPD的指征(Akiskal等，1995；NIMH)明確人格氣質在BPD診斷中的意義混合性發(fā)作概念的擴展躁狂型混合狀態(tài)：躁狂發(fā)作伴有未達到癥狀群標準的抑郁癥狀抑郁型混合狀態(tài)：抑郁發(fā)作伴有一些孤立的輕躁狂癥狀，如說話迫切感、或意念飄忽或沖動性或性欲亢進等，見于46%BP-II型患者中(Akiskal,2002)混合性發(fā)作概念的擴展躁狂型混合狀態(tài)：躁狂發(fā)作伴有未達到癥狀群誤診原因分析（二）首次發(fā)作為抑郁極易被誤診BPD患者以抑郁發(fā)作起病者人數(shù)10倍于以躁狂發(fā)作者，有人稱此類抑郁為“假性單相抑郁”。大量回顧性研究發(fā)現(xiàn)最終診斷為雙相障礙的患者中至少有60%過去有1~4個其他診斷（多為抑郁和焦慮障礙）并且從首次出現(xiàn)癥狀到明確診斷的平均時間長達九年。誤診原因分析（二）首次發(fā)作為抑郁極易被誤診假單相軟雙相的概念目前為抑郁發(fā)作且過去的確沒有躁狂或輕躁狂發(fā)作，但具備某些特征的抑郁障礙，這些特征可以預測，今后躁狂或輕躁狂發(fā)作，可以說是“抑郁”演變成雙相障礙的過渡概念，也被稱為“假單相”。在單相抑郁患者中，軟雙相約占10.7%~28.4%假單相軟雙相的概念軟雙相的臨床特征軟雙相亞型主要包括：反復抑郁發(fā)作經(jīng)抗抑郁劑治療誘發(fā)HM者情緒旺盛氣質基礎上的抑郁發(fā)作在環(huán)性情感氣質基礎上的抑郁發(fā)作惡劣心境或雙重抑郁經(jīng)藥物誘發(fā)HM者軟雙相的臨床特征軟雙相亞型主要包括：軟雙相的危險因素女性發(fā)病年齡較早有精力旺盛氣質環(huán)性情感氣質以及邊緣型人格障礙有雙相障礙、自殺、邊緣性人格障礙等家族史病程發(fā)作較頻繁、晨重夜輕等生物節(jié)律更明顯抑郁發(fā)作表現(xiàn)混合性、非典型或激越型等軟雙相的危險因素女性軟雙相的診斷標準A.至少有一次抑郁發(fā)作B.無自發(fā)性輕躁狂或躁狂發(fā)作C.以下兩項之一加上D項目中至少兩條，或者以下兩項都存在加D項目中一條：1.一級親屬中有雙相障礙的家族史；2.抗抑郁藥引起過輕躁狂或躁狂發(fā)作。D.如果沒有C項目，以下9條項目中至少有6條：1.精力旺盛型氣質；2.目前的抑郁發(fā)作嚴重程度大于3分；3.每次短暫的抑郁發(fā)作時間少于3個月；4.非典型抑郁發(fā)作；5.精神病性抑郁發(fā)作；6.抑郁發(fā)作的首發(fā)年齡小于25歲；7.產(chǎn)后抑郁；8.抗抑郁藥物療效逐漸減弱；9.三種以上的抗抑郁藥物治療無效軟雙相的診斷標準A.至少有一次抑郁發(fā)作誤診原因分析（三）對輕躁狂或躁狂發(fā)作認識不足雙相障礙患者中常見輕躁狂發(fā)作，尤其在雙相Ⅱ型障礙患者中76%的患者有輕躁狂表現(xiàn)，但是多數(shù)患者認為它是一種正常情緒，而拒絕尋求醫(yī)學幫助。誤診原因分析（三）對輕躁狂或躁狂發(fā)作認識不足輕躁狂通常不易被發(fā)現(xiàn)輕躁狂在雙相障礙患者中很常見但是多數(shù)患者認為它是一種正常情緒雙相II型障礙患者中，76%的患者有輕躁狂表現(xiàn)混合性輕躁狂的定義是YMRS12女性輕躁狂期間發(fā)生抑郁癥狀的可能性明顯高于男性(p<0.001)SuppesT,etal.ArchGenPsychiatry2005;62:1089-1096YMRS,Young躁狂評分量表

IDS-C,抑郁癥狀評價表-臨床醫(yī)生評分表輕躁狂通常不易被發(fā)現(xiàn)輕躁狂在雙相障礙患者中很常見但是多數(shù)患者輕躁狂的‘陽光’面睡眠少動力足、精力旺非常自信工作動機增強社會活動增多體力活動增多計劃多、想法多不害羞、不壓抑比平常話多極端高興的心境、過度樂觀玩笑和打鬧多、笑聲多思路快輕躁狂的‘陽光’面睡眠少輕躁狂的‘黑暗’面旅行多、開車魯莽花錢多和/或亂購物愚蠢的商業(yè)行為或投資好沖動、不耐心注意力很容易被轉移性欲增強、對性的興趣增加喝咖啡和吸煙增多飲酒增多和吸毒輕躁狂的‘黑暗’面旅行多、開車魯莽誤診的原因分析(四)DSM-IV對輕躁狂的診斷標準過于嚴格，要求有躁狂的全部癥狀表現(xiàn)以及持續(xù)至少4天時間但輕躁狂最多見的持續(xù)時間僅為1–3天患者常常不會自己主動報告輕躁狂輕躁狂不被看作是一種障礙，而被看作是正常的或比較好的表現(xiàn)家庭成員更容易發(fā)現(xiàn)患者的輕躁狂癥狀最常見的誤診是重性抑郁障礙30%–50%的重性抑郁障礙是雙相II型障礙由于精神病合并癥比較多，癥狀重疊，增加診斷的復雜程度BowdenCL.PsychiatrServ2001;52:51-55誤診的原因分析(四)DSM-IV對輕躁狂的診斷標準過于嚴格輕躁狂的病程CCMD-31周ICD-10數(shù)天DSM-IV4天DSM-52天輕躁狂的病程CCMD-31周誤診的原因分析（五）對各種抗抑郁藥治療所致的轉相性躁狂歸屬不明，對自然轉相和治療性轉相兩者臨床特征方面的差異鑒別感困難。誤診的原因分析（五）對各種抗抑郁藥治療所致的轉相性躁狂歸屬不雙相抑郁障礙的臨床診斷雙相抑郁障礙的臨床診斷臨床診斷中存在的問題診斷率過低中國：20世紀80年代前住院率只占1.2%~6.5%(包括DD與BPD)，11%~40%誤診為精神分裂癥。80年代后有一定改善國外：首先BPD癥狀至確診平均經(jīng)過8年，69%BPD患者曾被誤診為DD、Sch、焦慮癥、人格障礙及物質依賴(Lewis,2000)誤診為單相抑郁40%BPD被誤診為UPD(Lish等，1994)37%患者在出現(xiàn)M或HM癥狀后仍被誤診為單相抑郁(Ghaemi等，2000)臨床診斷中存在的問題診斷率過低非雙相vs雙相抑郁流行病學/共病非雙相雙相起病年齡25–3015–19 發(fā)作次數(shù)少多持續(xù)時間較長較短家族史較多非雙相較少心境障礙較多雙相較多心境障礙共病 驚恐發(fā)作較少,GAD驚恐發(fā)作較多,GADPersonalCommunication:RHPerlis,MD.GhaemiSNetal.JClinPsychiatry.2001;62:565-569.Simon2003NierenbergAA,FeinsteinAR.JAMA.1998;259:1699-1702.非雙相vs雙相抑郁流行病學/共病非雙相雙相起病年齡非雙相vs雙相障礙非雙相抑郁軀體性焦慮食欲欠佳軀體不適主訴較多易怒雙相抑郁精神性焦慮疲勞較少軀體不適主訴精神運動性遲滯睡眠過度憤怒BowdenCL.JAffectDisord.2005;84:117-125.MitchellPB,etal.JClinPsychiatry.2001;62:212-216.PerlisRH,etal.JClinPsychiatry.2005;66:159-166.臨床癥狀非雙相vs雙相障礙非雙相抑郁雙相抑郁BowdenCL.單相抑郁的自然病程1項芝加哥對首診為單相抑郁的成年及青年住院患者（N=74)的進行了15年隨訪研究發(fā)現(xiàn)，15%的患者出現(xiàn)躁狂發(fā)作，26%出現(xiàn)輕躁狂發(fā)作，40%發(fā)展為雙相障礙GoldbergJFetal.Riskforbipolarillnessinpatientsinitiallyhospitalizedforunipolardepression.AmJPsychiatry,2001,158:1265-1270.2 5 8 1115出院后隨訪年單相抑郁的自然病程1項芝加哥對首診為單相抑郁的成年及青年住院非雙相vs雙相抑郁

對治療的反應

非雙相

雙相抗抑郁療效出現(xiàn)突然NoYes早期缺乏療效NoYes激惹性增加/混合狀態(tài)NoYesPersonalCommunication:RHPerlis,MD.GhaemiSNetal.JClinPsychiatry.2001;62:565-569.NierenbergAA,FeinsteinAR.JAMA.1998;259:1699-1702.非雙相vs雙相抑郁

對治療的反應非雙相雙MarchandWR.HospPhysician.2003;39:21-30.GellerB,LubyJ.JAmAcadChildAdolescPsychiatry.1997;36:1168-1176.AkiskalHS,etal.JAffectDisord.1983;5:115-128.“單相抑郁”轉為雙相抑郁的線索發(fā)病早產(chǎn)后抑郁季節(jié)性情緒變化睡眠增多或精神運動緩慢嚴重快感缺乏具有緊張癥抑郁或/和精神病性抑郁雙相障礙家族史藥源性躁狂或輕躁狂抑郁發(fā)作復發(fā)史MarchandWR.HospPhysician.2提高正確診斷的設想抑郁發(fā)作有下列情況時考慮BPD可能青少年反復抑郁發(fā)作，且起病急，緩解快有雙相障礙家族史者有情感旺盛及環(huán)性情感氣質者抑郁發(fā)作者要認真詢問過去是否有躁狂，尤其是輕躁狂發(fā)作史。除詢問患者本人，還應向生活密切接觸者了解雖然雙相譜系障礙尚未正式納入分類中，但臨床應重視，以便作出正確診斷，進行合理治療提高正確診斷的設想抑郁發(fā)作有下列情況時考慮BPD可能雙相障礙診斷：心境障礙與精神障礙的重疊抑郁癥精神病雙相障礙難治性抑郁癥雙相抑郁抑郁癥伴精神病性癥狀雙相障礙診斷：心境障礙與精神障礙的重疊抑郁癥精神病雙相障礙難雙相障礙范圍雜亂雙相障礙范圍雜亂雙相障礙的預后雙相障礙的預后近期與遠期預后近期復發(fā)率1年內50%5年內90%遠期預后反復發(fā)作70~95%轉慢性10%自殺死亡5~15%康復15%1/3BP-I者有殘缺癥狀及社會功能損害近期與遠期預后近期復發(fā)率影響預后的因素診斷錯誤與延誤治療不當，尤以使用抗抑郁劑不當癥狀嚴重對心境穩(wěn)定劑反應差發(fā)作未完全緩解發(fā)作時間過長，間歇期太短影響預后的因素診斷錯誤與延誤心境障礙患者自殺企圖終生患病率(7studies,n=2306)自殺企圖終生患病率(%)范圍(%)單相抑郁(n=1214)129–19雙相I型抑郁(n=752)1810–24雙相II型抑郁

(n=340)2718–56

Rihmer&Kiss.2002心境障礙患者自殺企圖終生患病率(7studies,n=2雙相抑郁的治療原則雙相抑郁的治療原則治療的挑戰(zhàn)性為精神疾病中治療最復雜者心境穩(wěn)定劑為基礎治療藥物所有的精神藥物(除興奮劑)均被用于雙相障礙治療某些非精神藥物的可作為增效劑抗抑郁劑的慎用及使用技巧治療結果的雙重性：有效、惡化治療的挑戰(zhàn)性為精神疾病中治療最復雜者雙相抑郁的治療原則單藥治療或聯(lián)合治療鋰鹽抗驚厥藥物抗精神病藥物（非典型抗精神病藥）其它策略添加抗抑郁藥物ECTAmericanPsychiatricAssociation.Practiceguidelineforthetreatmentofpatientswithbipolardisorder.AmJPsychiatry.2002;159(suppl):1-50.雙相抑郁的治療原則單藥治療或聯(lián)合治療AmericanPsy雙相抑郁和抗抑郁劑：通用指南避免單獨使用抗抑郁劑給雙相I型病人使用心境穩(wěn)定劑，在抑郁狀態(tài)下也不例外停用抗抑郁劑后易復發(fā)的抑郁癥患者，可使用最低有效劑量維持治療一旦出現(xiàn)輕躁狂或躁狂癥狀，立刻停用抗抑郁劑FrancesAJetal.JClinPsychiatry.1998;59(suppl4):73-79.DantzlerA,OsserDN.PsychiatrAnn.1999;29:270-284.雙相抑郁和抗抑郁劑：通用指南避免單獨使用抗抑郁劑France雙相II型、“軟雙相”和“閾下雙相”雙相障礙患者，使用抗抑郁藥物使癥狀緩解更快臨床指南，專家共識或治療規(guī)則推薦：“推薦雙相II型抑郁發(fā)作患者使用鋰鹽、拉莫三嗪、喹硫平或奧氮平的基礎上加用SSRIs抗抑郁劑作為一線治療”雙相抑郁和抗抑郁劑：通用指南方貽儒.上海精神醫(yī)學.2011;23(3):172.方貽儒，汪作為.上海精神醫(yī)學.2011;23(1):12-16.雙相II型、“軟雙相”和“閾下雙相”雙相障礙患者，使用抗抑郁在美國精神病學會2013年年會上公布一項新研究顯示，住院的雙相障礙（BD）患者用抗抑郁藥最好的結果就是無效，最差的結果則可能是對一些患者有害。

美國羅德島普羅維登斯市布朗大學的研究者們發(fā)現(xiàn)，用抗抑郁藥治療的患者與不用抗抑郁藥治療的患者再次住院率無差異。此外，他們還發(fā)現(xiàn)，在BD患者中，當控制共病焦慮時，一種抗抑郁藥文拉法辛與再次住院率增加3倍相關。在美國精神病學會2013年年會上公布一項新研究顯示，住院的雙“該研究很好地自然調查了抗抑郁藥在雙相抑郁中的使用情況，結果顯示在在我們的醫(yī)院樣本中，抗抑郁藥并沒有益處?！敝饕芯空逬essicaLynnWarner（醫(yī)學博士）在接受Medscape醫(yī)學新聞采訪時說。

“我們沒有看到用抗抑郁藥在保持患者不住院方面有任何益處，這一結果與文獻報告結果是一致的?！彼a充說。“該研究很好地自然調查了抗抑郁藥在雙相抑郁中的使用情況，結果心境穩(wěn)定劑治療延誤的后果更多自殺企圖更多心理社會功能損害更多共病更多住院治療時間更多不合理治療更多復發(fā)，周期加快GoldbergJF,ErnstCL.JClinPsychiatry.2002;63:985-991.心境穩(wěn)定劑治療延誤的后果更多自殺企圖GoldbergJF,如何防止雙相抑郁誤診一.從雙相抑郁的癥狀特征方面鑒別25歲以前的早年發(fā)病者，年齡愈早，首發(fā)的抑郁是雙相的可能性愈大，高峰在15~19歲，特異性為68%，敏感性為71%；顯著的心境不穩(wěn)定，波動性大如抑郁、焦慮、欣快、煩躁不安、緊張、激越、易激惹、沖動、憤怒、甚至狂暴等短暫發(fā)作（持續(xù)一到兩天）多預示為雙相抑郁，特異性為86%，敏感性為42%抑郁發(fā)作伴不典型特征：食欲亢進、體重增加、睡眠過多、伴精神病性癥狀，特異性為74%，敏感性為45%其中睡眠過多特異性為81%，敏感性為35%抑郁發(fā)作頻繁，一年內四次或四次以上，發(fā)病急，緩解快，往往為雙相抑郁如何防止雙相抑郁誤診一.從雙相抑郁的癥狀特征方面鑒別如何防止雙相抑郁誤診二.從雙相抑郁的病史特征方面鑒別1.有抗抑郁劑所致躁狂史特異性為100%，敏感性為32%，診斷價值100%2.有雙相抑郁家族史，特別是躁狂發(fā)作家族史是雙相抑郁的重要因素，特異性為98%敏感性為56%，診斷價值為94%。3.病前具有情感旺盛或循環(huán)氣質的抑郁患者又易于自然轉躁或治療轉躁視為雙相抑郁4.產(chǎn)后抑郁、季節(jié)性抑郁如何防止雙相抑郁誤診二.從雙相抑郁的病史特征方面鑒別如何防止雙相抑郁誤診5.邊緣性人格障礙與雙相障礙關系密切雙相患者與邊緣性人格障礙共患率是單相患者的8倍，全部邊緣性人格障礙患者中有44%曾患雙相Ⅰ型或雙相Ⅱ型，如將抑郁所致輕躁狂考慮在內則上升為69%雙相障礙的患者家族中有57.8%患單相抑郁，有41.9%患雙相抑郁單相抑郁的家族中單相抑郁占54.5%雙相占5.2%如何防止雙相抑郁誤診5.邊緣性人格障礙與雙相障礙關系密切如何防止雙相抑郁誤診三.從提高對躁狂發(fā)作的識別方面鑒別1.輕躁狂只要持續(xù)2~3天就對雙相抑郁具有診斷價值2.具有三項或三項以上輕躁狂癥狀的混合狀態(tài)70%為雙相Ⅱ型抑郁，抗抑郁劑惡化病情而心境穩(wěn)定劑治療有效的抑郁AKiskal建議將其歸入雙相譜系障礙3.心境惡劣性躁狂常在抑郁相中，間插或交替出現(xiàn)煩躁、焦慮、易激惹、沖動、自控力下降、缺乏理智、活動性增高、思維活躍等易誤診為激越性抑郁如何防止雙相抑郁誤診三.從提高對躁狂發(fā)作的識別方面鑒別雙相抑郁與單相抑郁鑒別點指征雙相抑郁障礙單相抑郁癥性別結論不一，雙相障礙II型/輕狂型、快速循環(huán)和混合發(fā)作，女性相對多見男女比例約1:2年齡較早(25歲以前）較晚(中年多見)家族史雙相障礙家族史或有3個以上親屬患心境障礙雙相障礙家族史少見起病形式起病較急起病較緩慢病程病程較短(3~6個月)病程較長(3~12個月)復發(fā)反復發(fā)作較頻繁(抑郁發(fā)作5次或以上)緩解期時間較長心境穩(wěn)定性抑郁混合發(fā)作，緩解期仍表現(xiàn)心境不穩(wěn)定和情感強烈氣質心境較穩(wěn)定，尤其是緩解期易激怒憤怒、敵對多見，極端表現(xiàn)為沖動較少見激越精神運動性激越多見精神運動性遲滯多見思維形式障礙思維競賽/擁擠多見，主觀感覺“不愉快”思維遲緩多見注意障礙隨境轉移多見反應時間延長自殺自殺觀念和企圖較多見較少見，但易自殺成功睡眠增加多見少見肥胖/體重增加多見少見雙相抑郁與單相抑郁鑒別點指征雙相抑郁障礙單相抑郁癥性別結論不79雙相抑郁急性期治療心境穩(wěn)定劑鋰鹽丙戊酸鹽卡馬西平心境穩(wěn)定劑聯(lián)合抗抑郁藥拉莫三嗪非典型抗精神病藥利培酮，奧氮平，喹硫平齊哌西酮，阿立哌唑2022/12/1979雙相抑郁急性期治療心境穩(wěn)定劑2022/12/1380雙相抑郁藥物治療優(yōu)選方案

碳酸鋰+拉莫三嗪（LTG）和/或ＳＧＡ用于急性期及維持治療鋰尤宜用于有嚴重自殺危險者三者合用適于嚴重或伴有精神病性癥狀者對輕、中度雙相抑郁選用LTG或ＳＧＡ單用LTG治療BPII。因其藥量調整期長，適用于發(fā)作不頻者及維持治療。如療效不理想，改用第一方案單用喹硫平治療BPII2022/12/1980雙相抑郁藥物治療優(yōu)選方案碳酸鋰+拉莫三嗪（LTG）和81

雙相抑郁藥物治療優(yōu)選方案丙戊酸鹽（或CBZ）+LTG和/或ＳＧＡ用于快速循環(huán)及混合性發(fā)作的急性期及維持治療MECT+LTG和/或ＳＧＡ用于治療難治性BP及RC，混合性緩解后間斷給ECT數(shù)次，穩(wěn)定后停ECT，以藥物維持

2022/12/1981雙相抑郁藥物治療優(yōu)選方案丙戊酸鹽（或CBZ）+LTG和AKiskal對輕躁狂/躁狂發(fā)作的新定義

1.不僅包括DSM-Ⅳ標準A中的情緒高漲或易激惹，也包括活力/精力增加2.實驗性的將躁狂發(fā)作的最低期限從四天縮短為一天3.刪除了原診斷標準的所用排除標準（如抗抑郁藥誘發(fā)的輕躁狂）因為這些排除標準剔除了可能有雙相臨床特征的患者。此定義來自對北非、歐洲、近東和遠東5635名雙相抑郁患者的大型研究，結論是具有良好效度，可使更多的單相抑郁發(fā)作患者診斷為雙相Ⅰ型和雙相Ⅱ型障礙，并且能更早更有效的診斷雙相障礙AKiskal對輕躁狂/躁狂發(fā)作的新定義

1.不僅包括DSM關于輕躁狂病期標準的爭論

1.根據(jù)廣泛的爭論討論和復習投稿，給DSM-5心境障礙委員會的已出版和未出版的文獻的建議是保留診斷輕躁狂發(fā)作需要四天的時間，基本上使Ⅱ型雙相情感障礙的診斷標準保持不變2.但DSM-5心境障礙委員會發(fā)現(xiàn)需要為2~3天持續(xù)時間的特殊輕躁狂分類3.為此委員會建議形成雙相NEC（即以前NOS）作為一個雙相障礙的亞型定義和編碼關于輕躁狂病期標準的爭論

1.根據(jù)廣泛的爭論討論和復習投稿，關于DSM-5中混合發(fā)作概念的修訂

1.雙相情感障礙的頻繁發(fā)作應該考慮是“混合型”，反之不頻繁的發(fā)作則需要符合DSM-Ⅳ的標準（即同時存在完整的躁狂和抑郁綜合癥）2.根據(jù)此認識DSM-5心境障礙工作小組制定了一套標準使混合發(fā)作更具一致性，更符合流行病學研究3.工作組提出的“混合型”特別說明提示臨床醫(yī)生：完整的抑郁發(fā)作綜合征發(fā)作時可以同時有兩到三個躁狂/輕躁狂癥狀，并至少持續(xù)兩到三天4.這些躁狂/輕躁狂癥狀僅限于不是潛在重疊于抑郁癥狀的躁狂/輕躁狂癥狀；雙相抑郁發(fā)作常包括某些躁狂癥狀，雙相抑郁發(fā)作中特異性躁狂癥狀存在。美國NIMH提出單相抑郁癥向雙相障礙轉變中的閾下輕躁狂癥狀即使不強烈，也可能發(fā)展為雙相障礙。關于DSM-5中混合發(fā)作概念的修訂

1.雙相情感障礙的頻繁發(fā)鑒別診斷鑒別診斷一腦器質性疾病明確的腦器質性疾病病史有意識障礙或譫妄狀態(tài)、遺忘綜合征、智能障礙等，心境癥狀隨原發(fā)疾病的病情消長而波動，原發(fā)疾病好轉，情感癥狀相應好轉或消失體格檢查有陽性體征，實驗室及其他輔助檢查有相應指標的改變既往無類似的發(fā)作史（如老年首發(fā)患者）一腦器質性疾病二軀體疾病可能與躁狂、抑郁發(fā)作有關的軀體疾病種類眾多，臨床上主要依據(jù)病史、體格檢查和實驗室檢查，以及精神癥狀與軀體疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉歸之間的關系加以鑒別。此外，某些軀體疾病治療藥物也可誘發(fā)躁狂或抑郁發(fā)作二軀體疾病可能與躁狂、抑郁發(fā)作有關的軀體疾病種類眾多，臨床三物質或酒精濫用所致精神障礙使用某種藥物或其他精神活性物質、酒精濫用后出現(xiàn)心境癥狀，特別是混合發(fā)作癥狀主要依據(jù)病史資料有無用藥史精神活性物質定性檢測進行鑒別三物質或酒精濫用所致精神障礙使用某種藥物或其他精神活性物質四精神分裂癥精神分裂癥的早期常?？沙霈F(xiàn)精神運動性興奮，或出現(xiàn)抑郁癥狀，或在精神分裂癥恢復期出現(xiàn)類似躁狂或抑郁發(fā)作，其鑒別要點為：精神分裂癥是以思維障礙和情感淡漠為原發(fā)癥狀；雙相障礙則以情感高漲或低落為原發(fā)癥狀四精神分裂癥精神分裂癥的早期常?？沙霈F(xiàn)精神運動性興奮，或出精神分裂癥的思維、情感和意志行為活動是不協(xié)調的，常表現(xiàn)思維不連貫、情感不協(xié)調、行為古怪；躁狂發(fā)作可表現(xiàn)為易激惹，亦可出現(xiàn)不協(xié)調的精神運動性興奮，若患者過去有類似的發(fā)作而緩解良好，或應用心境穩(wěn)定劑治療有效，可以考慮為躁狂發(fā)作精神分裂癥的思維、情感和意志行為活動是不協(xié)調的，常表現(xiàn)思維不嚴重抑郁發(fā)作可出現(xiàn)木僵狀態(tài)，但罕見有肌張力增高、蠟樣屈曲和空氣枕頭等癥狀，也不伴有緊張性興奮；仔細詢問時患者流露抑郁情感，或者對情感刺激保持一定的反應，與精神分裂癥的情感淡漠形成對照精神分裂癥多為緩慢或潛隱起病，病程為發(fā)作進展或持續(xù)進展，緩解期常殘留精神癥狀或人格缺損；而躁狂發(fā)作常呈間歇發(fā)作病程，緩解期大多良好病前性格、家族遺傳史、預后和藥物治療的反應均可有助于鑒別嚴重抑郁發(fā)作可出現(xiàn)木僵狀態(tài)，但罕見有肌張力增高、蠟樣屈曲和空五注意缺陷與多動障礙（ADHD）青少年期雙相障礙躁狂發(fā)作應與ADHD相鑒別，因為兩者都有活動過多、行為沖動等表現(xiàn)后者發(fā)病年齡早，一般開始于兒童期無情緒高漲和精神病性癥狀等特征病程為慢性而非發(fā)作性，沒有相對明確的開始和結束五注意缺陷與多動障礙（ADHD）青少年期雙相障礙躁狂發(fā)作應六經(jīng)前期緊張癥經(jīng)前期緊張癥的焦慮、情緒不穩(wěn)、易激惹與躁狂或抑郁前驅期癥狀類似。鑒別要點是癥狀的時限性，即與月經(jīng)周期有明確的關系且隨著月經(jīng)的來潮而自發(fā)緩解六經(jīng)前期緊張癥經(jīng)前期緊張癥的焦慮、情緒不穩(wěn)、易激惹與躁狂或臨床特殊情況討論治療決策問題抗抑郁劑的使用兒童/老年患者的用藥婦女（尤其妊娠、哺乳、婚姻咨詢）合并軀體疾病及物質依賴的治療2022/12/1994臨床特殊情況討論治療決策問題2022/12/1394兒童及青少年的雙相障礙例1：女，13歲，初一學生，于2004年4月某天乘公共汽車時，因售票員態(tài)度不好而拒絕買票、打人，下車后跑回家中，滿臉是血，哭喊著稱父母不管她、讓她在外受欺負，來診時稱“有人監(jiān)視”，學校壓力大，診斷為“早期分裂樣精神病”，予以維思通2mg/d，治療10天，感到不開心，上課注意力不集中，學習困難，睡眠差，住院進一步診治。精神檢查：接觸被動，語量少，不愿述說事情經(jīng)過，只覺當時一場幻影，有4天時間在胡言亂語，之后就清醒了?，F(xiàn)在只想治好病去上學，覺得壓抑、煩躁，未引出明顯幻覺、妄想，診斷“急性應激障礙”，逐漸停用維思通。兒童及青少年的雙相障礙例1：女，13歲，初一學生，于200410天后，情緒、睡眠改善，要求上學而出院。20天后，因認為是車上發(fā)生的事情導致不能學習，提出起訴，要求司法鑒定而再次入院。此次患者常出現(xiàn)喊叫、發(fā)脾氣吵鬧，花錢大方，不斷要求外出購物，晚間不睡覺，表現(xiàn)做作，被揭穿時則理直氣壯地說她就是要報復父母。給予帕羅西汀20mg/d。10天后，情緒、睡眠改善，要求上學而出院。20天后，因認為是司法鑒定外調結果報告，患者在事發(fā)前三天到老師家就有類似幻聽癥狀，事發(fā)當天因心情不好父母帶其外出散心，患者執(zhí)意要回家，乘車時不買票，打架，結合第一次就診時的精神病性癥狀，推斷事發(fā)時患者已有精神病性癥狀，而兩次住院觀察均以情緒障礙為主，未發(fā)現(xiàn)精神病性癥狀，診斷為“短暫性精神病性障礙”。司法鑒定外調結果報告，患者在事發(fā)前三天到老師家就有類似幻聽癥繼續(xù)觀察患者發(fā)現(xiàn)抑郁與輕躁狂交替出現(xiàn)，性格有時外向，有時內向，不受自己控制，故修正診斷為“雙相情感障礙”，給予心境穩(wěn)定劑丙戊酸鈉0.6/d治療，兩個月后情緒有所改善。隨訪至2005年2月，患者能繼續(xù)上學，未再出現(xiàn)異常言語、行為，但對訴訟一事耿耿于懷。繼續(xù)觀察患者發(fā)現(xiàn)抑郁與輕躁狂交替出現(xiàn)，性格有時外向，有時內向例2：男性，16歲，高一學生?；颊邚某醵_始因成績差，不符合父母的要求而煩惱，至初三時常常失眠、入睡困難，白天疲乏，興趣減退，學習效率低。2004年3月因發(fā)熱靜脈點滴抗生素時出現(xiàn)頭暈、四肢無力、心慌，給予抗過敏治療后癥狀緩解。兩天后再次出現(xiàn)頭暈、四肢無力、呼吸困難、全身麻木而急診送入神經(jīng)科，診斷為“低鉀周期性麻痹”，對癥治療無效，反復發(fā)作，請精神科會診，診斷“抑郁發(fā)作”，住院后給予抗抑郁劑治療。例2：男性，16歲，高一學生?；颊邚某醵_始因成績差，不符合1周內，患者出現(xiàn)情緒高漲，控制不住地想笑、想動，持續(xù)4、5小時后又強烈地想砸東西、打人，甚至想自殺。約10-15天出現(xiàn)1次循環(huán)，以抑郁癥狀為主，輕躁狂發(fā)作不超過2天。以后癥狀的循環(huán)周期延長，患者能清晰地感受到抑郁與躁狂交替時復雜的痛苦情緒。用丙戊酸鈉1.2/d、碳酸鋰1.0/d治療，結合支持性心理治療。4月后癥狀緩解，出院。至今已隨訪1年，病情基本穩(wěn)定，能堅持上課，人際關系明顯改善，學習成績差。1周內，患者出現(xiàn)情緒高漲，控制不住地想笑、想動，持續(xù)4、5小討論青少年BPD的診斷不足或誤診的原因較多，約20-40%的成年BPD患者在兒童或少年期就有雙相障礙發(fā)作，主要是專業(yè)人員對青少年BPD的識別率低，其次是與其他精神障礙之間癥狀有重疊；第三是癥狀的不典型。一項回顧性調查顯示，成人BPD患者10-20%的癥狀在10歲前就出現(xiàn)了，而且有可能在前驅癥狀（抑郁、無助、易怒、行為異常、膽大和敏感等）出現(xiàn)數(shù)年后才被診斷為BPD。討論與成人BPD相比，兒童BPD的臨床表現(xiàn)不同，而且在嚴重程度、亞型和疾病分期（如抑郁期、躁狂期、混合期、快速循環(huán)期）上也有自己的特點。另外，兒童的相對不成熟、缺乏口頭表達技巧以及癥狀波動也會使診斷變得更為復雜，并且BPD兒童常存在與人交流的障礙。有一些研究發(fā)現(xiàn)，兒童BPD可以呈現(xiàn)長期進行性情緒易變、嚴重易激惹、激越、脾氣暴躁和ADHD樣癥狀，而且與成人不同的是兒童很少出現(xiàn)愉悅感。與成人BPD相比，兒童BPD的臨床表現(xiàn)不同，而且在嚴重程度、從這兩個案例中可發(fā)現(xiàn)，誤診的原因還有：醫(yī)生缺乏對雙相情感障礙的全面了解，兒童雙相情感障礙患者的癥狀不典型，躁狂、抑郁發(fā)作均缺乏成人BPD的典型癥狀，容易被忽略，常使醫(yī)生感到難以歸類：治療不當，使病情更加遷延、復雜，難以識別；未進行足量足療程的治療。臨床醫(yī)生需提高對雙相情感障礙的認識，減少誤診、漏診的發(fā)生。從這兩個案例中可發(fā)現(xiàn)，誤診的原因還有：醫(yī)生缺乏對雙相情感障礙兒童及青少年的雙相障礙臨床特點：精神癥狀更多地表現(xiàn)為行為障礙。如活動過多、學?？植?、破壞和攻擊行為、發(fā)脾氣、孤獨或離家出走、自傷、自殘甚至自殺，他們傾向通過這些行為來表達其情緒。多伴有軀體癥狀。有些患者述有胃痛、厭食、遺尿、頭痛、腹痛、心慌等軀體不適。兒童及青少年的雙相障礙臨床特點：兒童及青少年的雙相障礙治療和處理首選療效好、不良反應小的藥物，不頻繁換藥，謹慎聯(lián)合用藥治療劑量個體化，最好參照血藥濃度調整劑量加藥速度適中，不可過慢或過快兒童及青少年的雙相障礙治療和處理老年雙相障礙的臨床特點老年雙相障礙常不典型躁狂發(fā)作常以激惹性增高、傲慢、躁動、外跑、好管閑事為主，偏執(zhí)癥狀較多，妄想內容帶有敵對性和迫害性。抑郁發(fā)作時常伴有疑病癥狀和軀體化癥狀，尤以消化道癥狀最為多見；自殺傾向較為嚴重；思維內容常帶有妄想性質；認知功能較常見。老年雙相障礙也可表現(xiàn)為躁狂和抑郁的混合狀態(tài)，或其他不典型的狀態(tài)。老年雙相障礙的臨床特點老年雙相障礙常不典型老年雙相障礙的治療軀體疾病，藥物代謝能力減退詳細的體格檢查及必要的實驗室檢查，特別注意心臟及血壓情況，肝臟、腎臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)情況。注意藥物的相互作用。避免多種精神藥物合用。宜選用半衰期短的藥物、首劑量降低、加藥速度減緩、盡可能避免頓服老年雙相障礙的治療軀體疾病，藥物代謝能力減退妊娠期及哺乳期婦女的雙相障礙精神藥物對胎兒及經(jīng)乳汁對嬰兒的影響缺乏全面而系統(tǒng)的研究。迄今為止，美國食品與藥品管理局尚未批準任何一種精神藥物可以用于妊娠期。精神藥物對胎兒可能的危害主要有：先天性畸形、圍產(chǎn)期綜合征、長期的精神行為后遺癥。氯丙咪嗪是美國兒科學會唯一列為適合于哺乳期母親服用的抗抑郁劑。乳母若需要服用心境穩(wěn)定劑，則選用丙戊酸鈉和卡馬西平。妊娠期及哺乳期婦女的雙相障礙精神藥物對胎兒及經(jīng)乳汁對嬰兒的影雙相障礙合并軀體疾病鑒別問題：雙相軀體癥狀或疾??；雙相與軀體疾病共存；軀體疾病躁狂或抑郁。治療問題：對雙相障礙合并軀體疾病的治療應兩者兼顧。在軀體疾病較為嚴重的情況下，應優(yōu)先考慮軀體疾病的處置。精神藥物的使用應考慮患者的體質、營養(yǎng)、各主要器官的功能及藥物相互作用。雙相障礙合并軀體疾病鑒別問題：雙相軀體癥狀或疾雙相障礙合并其他精神障礙酒精及物質依賴

酒精及物質依賴與雙相障礙共存的比例較高，診斷和治療時應特別注意。人格障礙 有資料顯示，雙相障礙患者病前較多有環(huán)性人格和反社會性人格焦慮障礙雙相障礙合并其他精神障礙酒精及物質依賴七、環(huán)性心境障礙環(huán)性心境障礙嚴重程度較輕，基本特點是心境持續(xù)的不穩(wěn)定，包括輕度低落和輕度高漲，均未達到躁狂或抑郁發(fā)作診斷標準不出現(xiàn)精神病性癥狀一般開始于成年早期（20歲或20幾歲），呈慢性病程七、環(huán)性心境障礙環(huán)性心境障礙嚴重程度較輕，基本特點是心境持續(xù)危險因素遺傳因素調查進行遺傳流行病學調查對雙相障礙的病因學研究很有幫助。家系性調查結果顯示，雙相障礙患者一級親屬中，雙相障礙的發(fā)病率與正常一級親屬雙相障礙發(fā)生率相比高8-18倍，雙相障礙的遺傳度也高于正常人群，表現(xiàn)在50%的雙相障礙患者雙親至少有1位罹患情感障礙。112危險因素遺傳因素調查112雙親之一罹患雙相障礙，其子女發(fā)生情感障礙的幾率為25%；而如果雙親均罹患雙相障礙，其子女發(fā)生情感障礙的幾率則增至50%-75%。麥古芬（McGuffin）等（2003年）進行的孿生子調查顯示，單卵雙生子間雙相情感障礙同病率為65.1%，而異卵雙生子間雙相障礙同病率為14.0%，估計雙相障礙的遺傳性在單卵雙生子中約為80%。寄養(yǎng)子研究顯示，患病父母的子女寄養(yǎng)在正常家庭環(huán)境中，也仍具有較高的情感障礙發(fā)生率，且與未寄養(yǎng)子女的患病率接近，約為26%。雙親之一罹患雙相障礙，其子女發(fā)生情感障礙的幾率為25%；而如采集病史時應注意發(fā)病年齡：首次來診，未必首次發(fā)病社會心理因素對發(fā)病和患病的影響，以及疾病對患者社會心理狀態(tài)的反向影響病程特征與治療經(jīng)過既往史/個人史/家族史共病的可能性采集病史時應注意發(fā)病年齡：首次來診，未必首次發(fā)病雙相障礙的診斷分型雙相Ⅰ型指有一次或多次躁狂發(fā)作或混合發(fā)作；界定的要點是躁狂發(fā)作而不是輕躁狂雙相Ⅱ型指有一次或多次輕躁狂發(fā)作，無躁狂發(fā)作，但有抑郁發(fā)作，如以后出現(xiàn)躁狂發(fā)作則改為BP-Ⅰ型雙相Ⅲ型是情緒高昂和環(huán)性情緒的個體應用抗抑郁藥治療時輕躁狂發(fā)作雙相Ⅳ型為具備心境上下波動素質者雙相Ⅴ型指有雙相障礙家族史陽性雙相Ⅵ型邊緣性人格障礙雙相障礙的診斷分型雙相Ⅰ型指有一次或多次躁狂發(fā)作或混合發(fā)作；臨床病例分享病例女，21歲，大二學生。情緒低落、興趣減退、寡言少動、生活懶散1個月余，在母親陪同下來門診?；颊吲c男友分手后，逐漸出現(xiàn)胃口差、早醒，心情壓抑、煩躁，早上尤其明顯。整天愁眉苦臉，對任何事情不感興趣，連原來最喜歡逛淘寶店瀏覽或購物也覺得無聊。說話少，不愿意和室友交流。生活懶散，一周洗一次澡，經(jīng)常待在寢室不去上課。自覺變笨了，稱自己“是班上最笨的”，感到前途沒希望，讀書花錢連累父母，認為活著沒什么意思。發(fā)病以來患者睡眠差，進食差，近一個月體重下降3kg，并沒有消極言行，尚未見明顯的沖動言行。既往體健，性格內向、敏感，自我要求苛刻。家族史：叔叔有“抑郁發(fā)作病史”，目前仍然使用抗抑郁藥物治療，病情基本穩(wěn)定。軀體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見陽性體征；輔助檢查血常規(guī)、電解質、肝腎功能均在正常范圍之內。精神檢查：意識清晰，定向準確，接觸交談基本合作，儀態(tài)欠整，注意力集中，陳述病史中的情況時語音較低，言語較少，，語速偏慢，思維略顯遲緩，自我評價低，存在消極言語，情感明顯低落。未發(fā)現(xiàn)幻覺和妄想，無沖動行為，智能粗測正常，自知力部分存在。

臨床病例分享病例問題1心境障礙有哪些高危因素？問題2目前有哪些癥狀？考慮哪些診斷？問題3需要和哪些疾病相鑒別？問題4根據(jù)目前診斷，如何制定治療方案？問題1心境障礙有哪些高危因素？

患者第一次門診就診后至今2周，因為害怕藥物不良反應影響學習，只吃了幾片藥。2小時前用刀割腕自殺被室友發(fā)現(xiàn)，送至綜合醫(yī)院急診清創(chuàng)縫合處理后建議到精神科就診，在輔導員和同學的陪同下來診。精神檢查：意識清晰，定向全面，接觸交談不合作，儀態(tài)欠整，問多答少，不停嘆氣，不愿與醫(yī)生交流，未見怪異行為，智能檢查不合作，對疾病缺乏自知力，仍然不愿意住院治療，認為通過自己的意志力可以調節(jié)好自己的抑郁情緒。因患者父母在外地不能立即趕到，但患者病情緊急需要立即住院，故患者父母緊急傳真委托書，決定讓患者住院并委托學校輔導員代為辦理住院手續(xù)，承諾兩天后趕到醫(yī)院補辦入院手續(xù)的簽字。入院后考慮患者睡眠不佳、胃口較差、體重下降，同時患者在院外未服藥，改用米氮平15mgqn治療。治療兩天后，，患者的情緒明顯好轉，愿意和其他病友交流，樂于助人，成為病房內的“開心果”。查房時患者稱前一個月是在積蓄能量，現(xiàn)在復活了。自覺頭腦清醒了，要做的事情很多，反復要求出院，以彌補之前落下的功課，還要參加社團比賽活動等。追問病史，患者稱中學階段以來幾乎每年都有一兩個月的時間感覺非常好，精力旺盛，感覺腦子轉的比較快，而且愛花錢，受人歡迎。患者很喜歡那種感覺。入院后輔助檢查：血液學指標、血電解質、肝腎功能、血糖、甲狀腺功能未見明顯異常；胸部X線片、心電圖、腦電圖均正常。經(jīng)調整治療方案，使用碳酸鋰起始劑量0.5/d，一周內加至1.5/d，繼續(xù)住院治療1個月后，患者病情逐漸穩(wěn)定，待人接物適切，處事理智合理，能主動幫助老年病友。且與其他的病友相處融洽。無藥物不良反應，查血鋰濃度1.0mmol/L。因學校進入期中考試階段，患者出院回校?；颊叩谝淮伍T診就診后至今2周，因為害怕藥物不良反問題5輔導員要求讓患者住院，作為門診接診醫(yī)生，應如何處理？問題6患者病情改變與抗抑郁藥物治療有關嗎？為什么？問題7患者以后的治療需要如何調整？問題8出院后患者及家屬需要注意什么？雙相障礙的診治及臨床病例分享課件ThankYouThankYou主要內容雙相障礙的概念認識雙相障礙雙相障礙的誤診原因雙相障礙的臨床診斷及鑒別診斷雙相障礙的治療臨床病例分享主要內容雙相障礙的概念雙相障礙的由來克雷丕林和躁狂抑郁性精神病希波克拉底Falret(19世紀中葉）Kahlbum(1882)克雷丕林(1896)

雙相障礙的由來克雷丕林和躁狂抑郁性精神病

Leonhard提出單雙相概念1957年Leonhard60年代AngstPerris

Leonhard提出單雙相概念基本概念雙相障礙一般指既有躁狂或輕躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作的一類精神障礙。常見焦慮相關癥狀及合并物質濫用，也可出現(xiàn)幻覺、妄想、緊張癥狀等精神病性癥狀。一般為反復發(fā)作性病程，抑郁發(fā)作和躁狂/輕躁狂發(fā)作循環(huán)、交替出現(xiàn)，或以混合特征方式存在，病情嚴重者更有一年之內4次以上發(fā)作而難覓相對穩(wěn)定間歇期的快速循環(huán)方式。還有許多非典型特征及共病所致的各種不同表現(xiàn)，在兒童、青少年和老年人中尤其突出?；靖拍铍p相障礙一般指既有躁狂或輕躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作的一認識雙相障礙認識雙相障礙雙相障礙具有高致殘性1996年世界衛(wèi)生組織將該病列為第六位致殘性最高的疾病。對個人而言，雙相障礙患者一生中有19%的時間均處于不同的情緒波動中，其自殺成功率遠高于一般的抑郁癥患者，最終有10%～15%的人死于自殺；先前的研究還顯示，該病與其他疾病的共病率超過70%。對社會而言，雙相障礙同樣造成了沉重的負擔，美國一年用于雙相情感障礙的治療費用超過300億美元。雙相障礙具有高致殘性1996年世界衛(wèi)生組織將該病列為第六位致雙相障礙的共病問題大規(guī)模臨床流行病學調查結果顯示雙相障礙有很高的共病率，共病問題會使雙相障礙的發(fā)病過程復雜化，對患者的生活質量、家庭和社會功能均造成很大的影響。雙相障礙的共病問題大規(guī)模臨床流行病學調查結果顯示雙相障礙有很共病焦慮障礙NCS-R提示74.9%雙相障礙患者終生共病焦慮障礙。共病焦慮障礙雙相障礙共病物質使用障礙NCS-R顯示42.3%雙相障礙共病物質使用障礙雙相障礙共病代謝綜合征雙相障礙患者的代謝綜合征的患病率是普通人群的1.6-2.0倍。雙相障礙共病代謝綜合征麥金瑞特（Mclntyre）等（2004年）在文獻綜述中指出，雙相障礙與一個終身軸Ⅰ精神障礙共病的可能性是單相障礙的2倍；焦慮障礙在雙相障礙患者中的發(fā)病率是一般人群的35倍，至少55.8%的雙相障礙與一種焦慮障礙共病，約31.8%的雙相障礙與多種焦慮障礙共??；雙相障礙與物質依賴的共病率為42.3%（雙相Ⅰ型為60.3%，雙相Ⅱ型為40.4%），其中，酒精濫用為39.1%，酒精依賴為23.2%，藥物濫用為28.8%，藥物依賴為14%。麥金瑞特（Mclntyre）等（2004年）在文獻綜述中指出青少年雙相障礙共病注意缺陷多動障礙的比率為11.1%-35.4%。人格障礙和雙相障礙的共病率約為29%~48%，其中，強迫型人格障礙、表演型人格障礙、自戀型人格障礙、回避型人格障礙與雙相障礙均有很高的共病率。青少年雙相障礙共病注意缺陷多動障礙的比率為11.1%-35.此外，各種軀體疾病，包括內分泌、心血管、呼吸、消化和泌尿系統(tǒng)疾病在雙相障礙患者中的患病率也高于一般人群。雙相障礙患者因心血管疾病致死的幾率是一般人群的2倍，肥胖、體重超標等亦可能是導致發(fā)病的危險因素。麥金瑞特等總結幾項調查結果發(fā)現(xiàn)，31%-35%的雙相障礙患者體重超標，25%-34%患有肥胖癥。此外，各種軀體疾病，包括內分泌、心血管、呼吸、消化和泌尿系統(tǒng)新的雙相障礙高危因素遺傳被認為是雙相障礙最主要的危險因素。一項新近發(fā)表于《歐洲精神病學》的研究（EurPsychiatry2013Jul18）使用致病派模型（causal-piemodels），從另一角度揭示了父母及家庭因素對于雙相障礙發(fā)病風險的影響。高危因素：排在第一位的是父親的物質濫用（73.0%），其次是母親的抑郁（17.6%），第三是糟糕的父母關系及家庭沖突（6.3%）。新的雙相障礙高危因素遺傳被認為是雙相障礙最主要的危險因素。一I.雙相障礙臨床發(fā)作形式的多樣性

—躁狂發(fā)作、輕躁狂發(fā)作

—抑郁發(fā)作

—混合性發(fā)作，快速循環(huán)發(fā)作

—環(huán)性心境障礙I.雙相障礙臨床發(fā)作形式的多樣性—躁狂發(fā)作、輕躁狂II.雙相障礙病程的復雜性自然病程

—躁狂或混合性發(fā)作約數(shù)周至6個月平均約3個月（輕躁狂可短至1~3天）

—抑郁發(fā)作約3~13個月，平均9個月

—不加醫(yī)療干預多數(shù)可自發(fā)緩解

—10%可轉為慢性病程，是以其抑郁發(fā)作持續(xù)兩年以上，期間可有與M或HM并存的混合形式II.雙相障礙病程的復雜性自然病程發(fā)作的方式90%以上為反復發(fā)作

—終生平均發(fā)作9次，平均每年0.5次

—青少年首次發(fā)作多為D，連續(xù)數(shù)次轉為

M或HM，成人首次發(fā)作M與D機會相似

—隨發(fā)作次數(shù)增多，其間歇期逐漸縮短，頻率則增多

—間歇交替發(fā)作：MI-DI或DI-MI

循環(huán)發(fā)作：MDI，DMI，約占25%

—快速循環(huán)發(fā)作（RC）：自發(fā)或誘發(fā)發(fā)作的方式90%以上為反復發(fā)作轉相及發(fā)作變頻抗精神病藥物治療躁狂時可促轉向抑郁第一代者>第二代者

Hal.為10.1%(12W)Olan.為6.3%(12W)轉相及發(fā)作變頻抗精神病藥物治療躁狂時可促轉抗抑郁劑治療雙相抑郁（BP-D）時

可轉為M、HM、Mixed及RCGame等（2004）報道單用ADs治療BP—D轉躁為84.2%，（合用MSs

時下降為31.6%）。循環(huán)頻率增加25.6%，新發(fā)生的RC為32.1%*Bottlender(2001)報道158例BPI—D

單用TCAs轉躁率82%，合用MSs則為58%，說明TCAs轉躁率很高。*各種抗抑郁劑轉躁率大小，依此可能為：

TCAs>SNRI、NaSSA>SSRIs>丁胺苯丙酮(Bupropion)抗抑郁劑治療雙相抑郁（BP-D）時

可轉為M、綜合醫(yī)院中的雙相障礙美國：一項用心境障礙問卷（MDQ）對綜合醫(yī)院候診人群（N=1157)進行的調查，結果顯示:MDQ的陽性率接近10%陽性人群中有近1/3的人沒有尋求過精神?？频膸椭挥?.4%曾被診斷為雙相抑郁國內研究：1項對綜合醫(yī)院心理門診及會診聯(lián)絡的患者進行的大規(guī)模調查，結果發(fā)現(xiàn):雙相抑郁的比例為8%（102/1274）確診率只有11.2%，漏診和誤診率高達88.2%3DasAK,JAMA,2005,293:956–963.4沈迪文等.精神醫(yī)學雜志，2010，23(6):410-412.確診率低，漏診率和誤診率高綜合醫(yī)院中的雙相障礙美國：一項用心境障礙問卷（MDQ）對綜合疾病負擔盡管近年來不斷涌現(xiàn)的諸多治療藥物和治療手段對雙相障礙患者有所助益，但在患者康復過程中，仍存在種種障礙。這包括患者求治時間延長，醫(yī)生正確診斷雙相障礙的時間延長和治療策略失誤等。調查顯示，40%的雙相障礙患者在1年內復發(fā)，60%在2年內復發(fā)。自殺是雙相障礙患者的巨大的威脅。疾病負擔文獻報告，雙相障礙患者中，約25%-50%會在患病后的某個時間有自殺企圖，而15%-19%的患者最終自殺成功，與單相抑郁患者相當。2004年，認識并減輕抑郁癥的社會經(jīng)濟負擔（SEBoD）組織進行的調查顯示，目前我國自殺率為23.23/10萬，其中約40%由抑郁障礙造成，因自殺每年造成的經(jīng)濟損失約為52億元人民幣，而美國因自殺導致的經(jīng)濟損失每年更高達54億美元。因此，不應忽視雙相障礙帶來的自殺風險。文獻報告，雙相障礙患者中，約25%-50%會在患病后的某個時據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的全球疾病負擔（GDB）研究結果估計，雙相障礙的疾病負擔在各類疾病負擔中排第11位，在精神障礙中排第2位（僅次于抑郁癥）。迪賽瓦（Dilsaver）等（2011年）報告，2009年全美雙相障礙造成的經(jīng)濟損失為151.0億美元（直接損失30.7億美元，間接損失120.3億美元）。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的全球疾病負擔（GDB）研究結果估計作者還強調，這些數(shù)字可能低估了雙相障礙的真實損失，因為評估時未納入全部雙相譜系障礙患者，如閾下發(fā)作的病例。1999年有學者對美國約37萬工人進行的調查顯示，健康缺勤或殘疾導致的生產(chǎn)力損失占總生產(chǎn)力的29%，其中47%來自于精神障礙，負擔比重最大的前3位醫(yī)學因素為，雙相障礙慢性維持期、抑郁癥以及雙相障礙抑郁發(fā)作。作者還強調，這些數(shù)字可能低估了雙相障礙的真實損失，因為評估時雙相障礙的