藥物過敏反應(yīng)的急救課件

藥物過敏反應(yīng)的急救醫(yī)院急診科藥物過敏反應(yīng)的急救醫(yī)院急診科1內(nèi)容提要藥物過敏藥物過敏性休克概念流行病學(xué)臨床表現(xiàn)特征DAS的急救急救配合和護(hù)理青霉素類藥物使用結(jié)論內(nèi)容提要藥物過敏2藥物過敏“過敏”（Allergy）這個詞源于希臘，原意是“不正常的反應(yīng)”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為是由于免疫系統(tǒng)錯把一些原本無害的物質(zhì)當(dāng)作危險的外來入侵者，反應(yīng)過度形成了過敏。統(tǒng)計顯示，生活中有1/3的人發(fā)生過不同程度的過敏，過敏己經(jīng)成了一個很普及的話題。

藥物過敏“過敏”（Allergy）這個詞源于希臘，原意是“不3藥物的過敏反應(yīng)又稱變態(tài)反應(yīng)，是指有特異體質(zhì)的患者使用某種藥物后產(chǎn)生的不良反應(yīng)。常表現(xiàn)為皮膚潮紅、發(fā)癢、心悸、皮疹、呼吸困難，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克或死亡。

藥物過敏藥物的過敏反應(yīng)又稱變態(tài)反應(yīng)，是指有特異體質(zhì)的患者使用某種藥物4藥物過敏反應(yīng)常由藥物的降解產(chǎn)物或雜質(zhì)引起，通常與用藥劑量無關(guān)，僅見于少數(shù)特異體質(zhì)病人。特異體質(zhì)病人即使是使用常規(guī)劑量或者極小劑量時同樣會發(fā)生過敏反應(yīng)。藥物的過敏反應(yīng)一般發(fā)生在用藥的當(dāng)時或片刻之后，也有的發(fā)生在用藥后的較長一段時間內(nèi)。藥物過敏反應(yīng)主要表現(xiàn)為皮疹、蕁麻疹、藥物熱、皮炎、發(fā)熱、哮喘、血管神經(jīng)性水腫、過敏性休克等，其中過敏性休克最為嚴(yán)重，甚至可導(dǎo)致死亡。藥物過敏藥物過敏反應(yīng)常由藥物的降解產(chǎn)物或雜質(zhì)引起，通常與用藥劑量無關(guān)5青霉素的過敏反應(yīng)率居各種藥物過敏反應(yīng)的首位，約占用藥人數(shù)的0.7％～10％。其過敏性休克反應(yīng)率也最高，占用藥人數(shù)的0.004％～0.015％。

藥物過敏青霉素的過敏反應(yīng)率居各種藥物過敏反應(yīng)的首位，約占用藥人數(shù)的06藥物的不良反應(yīng)與過敏反應(yīng)象藥物的胃腸道反應(yīng)如一些對胃腸道粘膜或迷走神經(jīng)感受器有刺激作用的藥物都可引起惡心、嘔吐?？菇Y(jié)核藥物引起的肝損害、抗生素中以卡那霉素、新霉素、桿菌肽、多粘菌素B對腎臟的毒性均為藥物不良反應(yīng)不是過敏反應(yīng)。

藥物過敏藥物的不良反應(yīng)與過敏反應(yīng)藥物過敏7內(nèi)容提要藥物過敏藥物過敏性休克概念流行病學(xué)臨床表現(xiàn)特征DAS的急救急救配合和護(hù)理青霉素類藥物使用結(jié)論內(nèi)容提要藥物過敏8藥物過敏性休克－概念藥物過敏性休克(druganaphylacticshock,DAS)是以藥物作為特異性過敏原作用于過敏患者而導(dǎo)致周圍循環(huán)障礙為主的全身速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，搶救不及時極易造成死亡。文獻(xiàn)統(tǒng)計DAS占藥物不良反應(yīng)的4.4%，因DAS致死占全部藥物不良反應(yīng)死亡例數(shù)的20.0%，列藥物致死原因的首位。因此，對DAS高度重視、積極防治是十分必要的。藥物過敏性休克－概念藥物過敏性休克(druganaphyl9藥物的不良反應(yīng)與過敏反應(yīng)象藥物的胃腸道反應(yīng)如一些對胃腸道粘膜或迷走神經(jīng)感受器有刺激作用的藥物都可引起惡心、嘔吐?？菇Y(jié)核藥物引起的肝損害、抗生素中以卡那霉素、新霉素、桿菌肽、多粘菌素B對腎臟的毒性均為藥物不良反應(yīng)不是過敏反應(yīng)。

藥物過敏藥物的不良反應(yīng)與過敏反應(yīng)藥物過敏10內(nèi)容提要藥物過敏藥物過敏性休克概念流行病學(xué)臨床表現(xiàn)特征DAS的急救急救配合和護(hù)理青霉素類藥物使用結(jié)論內(nèi)容提要藥物過敏11藥物過敏性休克－概念藥物過敏性休克(druganaphylacticshock,DAS)是以藥物作為特異性過敏原作用于過敏患者而導(dǎo)致周圍循環(huán)障礙為主的全身速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，搶救不及時極易造成死亡。文獻(xiàn)統(tǒng)計DAS占藥物不良反應(yīng)的4.4%，因DAS致死占全部藥物不良反應(yīng)死亡例數(shù)的20.0%，列藥物致死原因的首位。因此，對DAS高度重視、積極防治是十分必要的。藥物過敏性休克－概念藥物過敏性休克(druganaphyl12DAS發(fā)生的易發(fā)因素

機(jī)體方面因素

藥物方面因素

DAS發(fā)生的易發(fā)因素機(jī)體方面因素13過敏性體質(zhì)患者發(fā)生過敏性休克的傾向性較大，他們的免疫力普遍比較低下，在過敏性環(huán)境下機(jī)體內(nèi)會產(chǎn)生大量自由基，釋放出過敏介質(zhì)，這些過敏介質(zhì)可引起平滑肌收縮，毛細(xì)血管擴(kuò)張、通透性增強(qiáng)，粘液分泌，血壓降低及組織損傷，從而引發(fā)過敏反應(yīng)的發(fā)生。另外年老體弱患兒以及有肝腎疾病的患者，對藥物的耐受性差，也容易出現(xiàn)藥物的不良反應(yīng)。

DAS發(fā)生的易發(fā)因素

過敏性體質(zhì)患者發(fā)生過敏性休克的傾向性較大，他們的免疫力普遍比14藥物的成分本身就比較復(fù)雜，包括多種化學(xué)成分和輔料，有些中藥和生物制品還含有鞣酸、蛋白質(zhì)、皂苷、生物堿等，這些均可使機(jī)體致敏?？偟膩碚f有機(jī)大分子發(fā)生過敏的機(jī)率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過無機(jī)物；一些生物制劑本身就具抗原性，故人血白蛋白、抗栓酶等較易引起過敏性休克。另外，溶媒的選擇和藥物的配伍不當(dāng)，也可以引起藥物的不良反應(yīng)，導(dǎo)致過敏性休克。值得注意的是抗過敏藥物（如撲爾敏、息斯敏、非那根等）長期使用不僅會使人疲倦、嗜睡、腦力遲鈍，胃腸不適，其同樣可引起過敏反應(yīng)。

DAS發(fā)生的易發(fā)因素

藥物的成分本身就比較復(fù)雜，包括多種化學(xué)成分和輔料，有些中藥和15流行病學(xué)1998年－2003年的中文醫(yī)藥衛(wèi)生期刊報道使用藥物發(fā)生過敏性休克的文獻(xiàn)共486篇，共522例。

流行病學(xué)1998年－2003年的中文醫(yī)藥衛(wèi)生期刊報道使用藥物16藥物過敏反應(yīng)的急救課件17藥物過敏反應(yīng)的急救課件18臨床癥狀(1)皮膚過敏反應(yīng)如痛癢、尊麻疹及其他皮疹等，可于休克早期發(fā)生，或與其他癥狀同時發(fā)生，但有些不發(fā)生。(2)呼吸道阻塞癥狀由喉頭水腫、氣管痙攣、肺水腫等引起。表現(xiàn)為胸悶、心悸、喉口阻塞感、呼吸困難，有瀕危感，頭昏眼花，臉及四肢麻木等。(3)循環(huán)障礙癥狀由微血管廣泛擴(kuò)張所致，表現(xiàn)為煩躁不安，面色蒼白，畏寒，冷汗，口唇紫緒，心律加快，脈搏微弱，血壓下降等。(4)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，是腦組織缺血缺氧所致，表現(xiàn)為意識喪失，昏迷，抽搐，大小便失禁等。(5)消化道癥狀由胃腸平滑肌痙攣、腸道通透性增加所致，表現(xiàn)為腹痛腹瀉，惡心嘔吐，但不是普遍發(fā)生。其他常見癥狀尚有咳嗽、發(fā)熱等。

臨床癥狀(1)皮膚過敏反應(yīng)如痛癢、尊麻疹及其他皮疹等，可于休19過敏性休克與暈厥的鑒別過敏性休克與暈厥的鑒別20DAS的特點(diǎn)

DAS發(fā)病急促，來勢兇猛，重癥患者可在短時間死亡。

①發(fā)病人群分布廣泛，性別比例均衡；但其中中年人發(fā)病率明顯高出其它年齡段，這主要與其用藥人數(shù)大、用藥機(jī)會多有關(guān)；另外，身心發(fā)育不完善的嬰幼兒和年老體弱患者也是高發(fā)病人群，臨床應(yīng)予以重視。②藥物種類廣泛，抗菌類藥物導(dǎo)致的過敏休克比例仍位于首位，其次是中藥和生物制品。③涉及各種給藥途徑，其中大多由藥物注射引起，以靜脈及肌肉注射引起的過敏休克反應(yīng)最為突然，表現(xiàn)也最嚴(yán)重。DAS的特點(diǎn)DAS發(fā)病急促，來勢兇猛，重癥患者可在短時間死21④發(fā)生迅速，DAS常為猝然發(fā)生，大約60%在用藥5min內(nèi)發(fā)生，30%在用藥30mi內(nèi)發(fā)生，但也有在數(shù)小時或連續(xù)用藥數(shù)天發(fā)生，最長達(dá)連續(xù)用藥過程中（數(shù)天）發(fā)生；故應(yīng)注意整個用藥過程的監(jiān)護(hù)。⑤臨床征群表現(xiàn)明顯，均有血壓降低的表現(xiàn)，而后相繼出現(xiàn)一系列諸如微循環(huán)障礙、意識減弱、呼吸困難等癥狀，用以進(jìn)行臨床鑒別診斷。⑥死亡率高，其中由抗菌藥物引起的過敏性休克死亡的病例數(shù)仍高居第一位；患者若加之患有呼吸系統(tǒng)疾病會加重過敏性休克的病情，更易導(dǎo)致死亡。DAS的特點(diǎn)

④發(fā)生迅速，DAS常為猝然發(fā)生，大約60%在用藥5min內(nèi)發(fā)22⑧青霉素類與頭抱菌素類、乙酞水楊酸及磺胺類為公認(rèn)的三大易致敏藥物，青霉素在人體內(nèi)迅速水解為青霉烯酞等約10種代謝產(chǎn)物，乙酞水楊酸中常有雜質(zhì)乙酞水楊酸醉，它們均易與蛋白質(zhì)分子形成不可逆共價結(jié)合成為復(fù)合抗原。磺胺類的苯胺核和嗆陡環(huán)皆有較強(qiáng)的化學(xué)活性，易于致敏。另外有些藥物間有交叉過敏性，對某一藥物的過敏反應(yīng)一旦發(fā)生，就存在對化學(xué)結(jié)構(gòu)相似藥物或其代謝產(chǎn)物發(fā)生交叉過敏反應(yīng)的可能。如磺胺類藥物之間、某些氨基糖貳類之間、磺胺類與普魯卡因、青霉素類與頭袍菌素類等均有交叉過敏性。DAS的特點(diǎn)

⑧青霉素類與頭抱菌素類、乙酞水楊酸及磺胺類為公認(rèn)的三大易致敏23⑨患感染性疾病者易發(fā)生DAS，這可能是由于某些感染導(dǎo)致網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能亢進(jìn)，感染后使血液或組織蛋白質(zhì)發(fā)生病理改變，使之易與藥物半抗原結(jié)合⑩隨著中藥劑型的增加及用藥方向的拓展，中藥發(fā)生DAS的報道也漸增多。中藥引起DAS與它本身性質(zhì)分不開，一味中藥的成分就很復(fù)雜，有的制劑含幾味甚至幾十味中藥，其中有效成分和毒性成分相互制約，進(jìn)入人體又發(fā)生各種變化，可能產(chǎn)生致敏物質(zhì)。另外中藥成分多為大分子物質(zhì)，有些可能具有抗原性。曾有報道，燉服5g紅參引起DAS。因此，應(yīng)改變“使用中藥安全，無毒副作用”的傳統(tǒng)看法。

DAS的特點(diǎn)

⑨患感染性疾病者易發(fā)生DAS，這可能是由于某些感染導(dǎo)致網(wǎng)狀內(nèi)24DAS的急救一旦發(fā)生DAS要立即停藥，應(yīng)盡快除去過敏源，迅速搶救。搶救時要采取頭和下肢均抬高150-300位（抗休克體位），以利心臟血液回流，防止血液在下腹部和下肢形成血栓。保持呼吸道通暢，清理呼吸道分泌物，給氧，必要時面罩輔助通氣，氣管插管。DAS的急救一旦發(fā)生DAS要立即停藥，應(yīng)盡快除去過敏源25腎上腺素是搶救過敏性休克的首選藥物，其療效確切，機(jī)制明確，劑量不應(yīng)過大，常用劑量0.5-lmg，可肌注0.1%腎上腺素0.5-lml，并略加按摩以促進(jìn)迅速吸收，病情嚴(yán)重者可重復(fù)使用或緩慢靜注。研究表明小劑量反復(fù)靜脈給藥(0.1-0.3mg,稀釋10倍)極其有利于改善病人自覺癥狀，減少不良反應(yīng)，提高搶救成功率。DAS的急救－給藥方法腎上腺素是搶救過敏性休克的首選藥物，其療效確切，機(jī)制明確，劑26大劑量患者血壓回升后常出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如:心悸、煩燥、焦慮、恐懼、震顫、皮膚蒼白、瀕死感，并可出現(xiàn)心絞痛、心律失常，雖血壓回升但病人自覺癥狀無明顯改善。腎上腺素劑量過大可引起血壓驟升驟降，對腦血氧供應(yīng)極其不利，甚至可誘發(fā)腦出血危險，也易引起心律失常，可發(fā)展為窒顫。尤其對于已有高血壓病、腦動脈硬化、缺血性心臟病、甲亢、糖尿病以及老年病人發(fā)生過敏性休克時更應(yīng)慎用。DAS的急救大劑量患者血壓回升后常出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如:心悸、煩燥、焦27小劑量反復(fù)靜脈注射迅速發(fā)揮作用，作用時間短.不易儲留，能達(dá)到療效，又避免造成嚴(yán)重不良反應(yīng)，目前認(rèn)為腎上腺素加壓反應(yīng)峰值在用藥后2-3分鐘，5分鐘消失。對發(fā)生心跳驟停病人仍按心肺腦復(fù)蘇處理，因?yàn)樾奶鴱?fù)蘇成功的一個重要因素是冠狀動脈灌注壓，而它需要一個較高的血壓來維持。因此在搶救心跳驟?；颊咝枰么髣┝磕I上腺素，而搶救過敏性休克患者要小劑量腎上腺素反復(fù)應(yīng)用。

DAS的急救小劑量反復(fù)靜脈注射迅速發(fā)揮作用，作用時間短.不易儲留，能達(dá)到28肌注腎上腺素：不必行皮下注射。因肌內(nèi)注射后，腎上腺素的吸收速度遠(yuǎn)較皮下注射快。關(guān)于靜脈注射問題：在患者發(fā)病時若沒有靜脈通道，不必事先去建立，特別是在搶救護(hù)士較少的情況下更是如此，因?yàn)樾菘嘶颊叩难苡袝r很難在短時間內(nèi)成功穿刺。即使發(fā)病時患者有現(xiàn)成的靜脈通道，也不必去靜脈注射，因?yàn)殪o脈注射腎上腺素要用液體稀釋，配制時要“浪費(fèi)”一定時間。靜注時要緩慢，若速度太快，易使血壓在短時間內(nèi)陡升，造成“腦溢血”或誘發(fā)心律失常等并發(fā)癥。DAS的急救－給藥途徑肌注腎上腺素：不必行皮下注射。因肌內(nèi)注射后，腎上腺素的吸收速29有人主張?jiān)诳乖⑸洳课?如發(fā)生反應(yīng)前注射青霉素處)局部注射0.1%腎上腺素0.3ml，以延緩抗原的吸收。如有可能，在抗原注射部位的近端加止血帶，以延緩抗原向全身擴(kuò)散，并每5-15min放松一次。

DAS的急救有人主張?jiān)诳乖⑸洳课?如發(fā)生反應(yīng)前注射青霉素處)局部注射030迅速建立靜脈輸液通道，根據(jù)病情對癥選用血管活性藥物、腎上腺皮質(zhì)激素、擴(kuò)容、抗組織胺藥、鈣劑等。支氣管痙攣可輸氧、緩注氨茶堿稀釋液，必要時可行氣管切開。若心跳呼吸停止速做心肺腦復(fù)蘇。呼吸心跳停止是最危險的情況，經(jīng)過搶救大都能脫險，因此強(qiáng)調(diào)即使出現(xiàn)呼吸心跳停止，也不要輕易放棄搶救。

DAS的急救迅速建立靜脈輸液通道，DAS的急救31監(jiān)測病人血壓、體溫、呼吸功能和腎功能等，以便采取必要的治療和護(hù)理措施。DAS的病人過敏閾值低，治療時避免用藥過多，有些抗過敏抗休克藥本身也可引起DAS，如氫化考的松、地塞米松、阿斯咪哩、氨茶堿等。在搶救DAS病人時，如癥狀持續(xù)不愈，甚至加重或出現(xiàn)另一種過敏癥狀，要考慮是否是搶救藥物所致，應(yīng)改用其他抗過敏抗休克藥物。DAS的急救監(jiān)測病人血壓、體溫、呼吸功能和腎功能等，以便采取必要的治療和32青霉素類藥物使用注意事項(xiàng)

在用該類藥物前，要耐心仔細(xì)詢問患者有無藥物過敏史，有過敏史者禁止做過敏試驗(yàn)是防止過敏的重要環(huán)節(jié)。要注意嚴(yán)格按無菌操作原則進(jìn)行操作，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，加強(qiáng)對青霉素藥物的使用管理，注意其藥物的批號和有效期，以保證藥品的質(zhì)量。

青霉素類藥物使用注意事項(xiàng)在用該類藥物前，要耐心仔細(xì)詢問患者33要注意藥物的配伍禁忌及配制時間，因青霉素類水解產(chǎn)物可受溫度、酸堿度及時間的影響，故靜脈滴注時，應(yīng)單獨(dú)加人一瓶液體，最好是用等滲溶液稀釋較好，配好立即滴注，不宜放置過久。因?yàn)榍嗝顾谿溶液的效價容易在室溫下迅速降低，放置2個小時可降低50%，青霉素G分子在水溶液中很快經(jīng)過分子重排，而成為青霉烯酸，形成青霉烯酸和青霉哇酸等致敏降解產(chǎn)物，增加過敏反應(yīng)發(fā)生的機(jī)會，所以，藥物必須現(xiàn)配現(xiàn)用，以防止和減少過敏反應(yīng)的發(fā)生。

青霉素類藥物使用注意事項(xiàng)

要注意藥物的配伍禁忌及配制時間，因青霉素類水解產(chǎn)物可受溫度、34對于第一次使用該類藥物患者，必須要有醫(yī)護(hù)人員或家屬守護(hù)在床旁，并備齊搶救藥品和物品。靜脈滴注開始速度要慢，嚴(yán)密觀察10分鐘后，無有不良反應(yīng)再調(diào)節(jié)至正常的速度。一般藥物過敏反應(yīng)發(fā)生得越早，其癥狀較重，發(fā)生得越晚癥狀越輕。

青霉素類藥物使用注意事項(xiàng)

對于第一次使用該類藥物患者，必須要有醫(yī)護(hù)人員或家屬守護(hù)在床旁35過敏反應(yīng)最快是用藥后立即發(fā)生，最長是用藥后30分鐘發(fā)生。因此，對使用該類藥物的患者，用藥后必須嚴(yán)密觀察半小時以上，警惕遲發(fā)性過敏反應(yīng)的發(fā)生。晚間，盡量不做青霉素過敏試驗(yàn)和靜脈滴注青霉素，由于人體腎上腺皮質(zhì)分泌皮質(zhì)激素有時間性周期，晚間皮質(zhì)激素水平低，易發(fā)生過敏反應(yīng)。青霉素類藥物使用注意事項(xiàng)

過敏反應(yīng)最快是用藥后立即發(fā)生，最長是用藥后30分鐘發(fā)生。因此36內(nèi)容提要藥物過敏藥物過敏性休克概念流行病學(xué)臨床表現(xiàn)特征DAS的急救急救配合和護(hù)理青霉素類藥物使用結(jié)論內(nèi)容提要藥物過敏37搶救配合與護(hù)理

用藥前仔細(xì)詢問有無藥物過敏史，并備齊搶救藥品和物品，易敏感者慎用。應(yīng)用前進(jìn)行皮膚反應(yīng)試驗(yàn)。病情觀察：藥物過敏一般是閃電樣發(fā)生，多數(shù)在給藥5分鐘內(nèi)發(fā)生，也可在半小時后發(fā)生，其表現(xiàn)有不同程度的有心慌、氣緊、煩躁不安、出汗、皮膚發(fā)癢、咽喉堵塞、呼吸困難、面色蒼白、昏迷、抽搐、大小便失禁、血壓下降。因而在用藥過程中，認(rèn)真傾聽患者的主訴，有無上述癥狀的表現(xiàn)，并密切監(jiān)測生命體征的變化，特別是HR,R,Bp的變化，及時發(fā)現(xiàn)情況，及時處理。搶救配合與護(hù)理用藥前仔細(xì)詢問有無藥物過敏史，并備齊搶救藥品38對過敏反應(yīng)的搶救必須迅速、及時，要分秒必爭。護(hù)士要熟練了解青霉素過敏的先兆癥狀及體征，發(fā)現(xiàn)病情變化，及時向醫(yī)生報告，及時處理。有過敏反應(yīng)表現(xiàn)時，立即停藥，應(yīng)盡快除去過敏源。由皮試引起者，迅速用止血帶結(jié)扎注射肢體的近端。讓患者保持舒適的體位，氧氣吸入，安裝心電監(jiān)護(hù)儀，密切觀察HR,Bp,R的變化，并作好記錄。護(hù)士要熟練掌握常用急救藥物，迅速建立靜脈通道，根據(jù)血壓情況以雙管輸液，一條輸液管用以擴(kuò)容，并根據(jù)先鹽后糖、先快后慢的原則補(bǔ)液;另一管則用血管活性藥物。根據(jù)血壓情況調(diào)整輸液速度，特別是高齡或有心肺疾病者更應(yīng)注意，必要時適當(dāng)予以控制，及時發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥先兆。

搶救配合與護(hù)理

對過敏反應(yīng)的搶救必須迅速、及時，要分秒必爭。護(hù)士要熟練了解青39嚴(yán)密監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、神志、尿量及末梢循環(huán)情況。做好心理護(hù)理：DAS患者病情均較重，均有不同程度的心慌、氣緊、呼吸困難、煩躁不安、血壓下降，直接危及患者的生命?；颊咔榫w非常緊張不安，心理恐懼，為先克服患者這種心理，我們必須給患者有力的心理支持，醫(yī)護(hù)人員遇到此情況，必須鎮(zhèn)靜、自信，并有條不紊地做好搶救，以增加患者的信心，同時還要安慰、鼓勵患者，并守護(hù)在患者床旁，直到其脫離危險，讓患者及家屬放心。搶救配合與護(hù)理

嚴(yán)密監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、神志、尿量及末梢循環(huán)情況。搶救配合40內(nèi)容提要藥物過敏藥物過敏性休克概念流行病學(xué)臨床表現(xiàn)特征DAS的急救急救配合和護(hù)理青霉素類藥物使用結(jié)論內(nèi)容提要藥物過敏41

結(jié)論用藥前詢問過敏史，嚴(yán)格用藥指征，觀察用藥后反應(yīng)，及時搶救處理過敏性休克，確保用藥安全。

結(jié)論用藥前詢問過敏史，42Thankyouforyourattention!Thankyouforyourattention!43藥物過敏反應(yīng)的急救醫(yī)院急診科藥物過敏反應(yīng)的急救醫(yī)院急診科44內(nèi)容提要藥物過敏藥物過敏性休克概念流行病學(xué)臨床表現(xiàn)特征DAS的急救急救配合和護(hù)理青霉素類藥物使用結(jié)論內(nèi)容提要藥物過敏45藥物過敏“過敏”（Allergy）這個詞源于希臘，原意是“不正常的反應(yīng)”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為是由于免疫系統(tǒng)錯把一些原本無害的物質(zhì)當(dāng)作危險的外來入侵者，反應(yīng)過度形成了過敏。統(tǒng)計顯示，生活中有1/3的人發(fā)生過不同程度的過敏，過敏己經(jīng)成了一個很普及的話題。

藥物過敏“過敏”（Allergy）這個詞源于希臘，原意是“不46藥物的過敏反應(yīng)又稱變態(tài)反應(yīng)，是指有特異體質(zhì)的患者使用某種藥物后產(chǎn)生的不良反應(yīng)。常表現(xiàn)為皮膚潮紅、發(fā)癢、心悸、皮疹、呼吸困難，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克或死亡。

藥物過敏藥物的過敏反應(yīng)又稱變態(tài)反應(yīng)，是指有特異體質(zhì)的患者使用某種藥物47藥物過敏反應(yīng)常由藥物的降解產(chǎn)物或雜質(zhì)引起，通常與用藥劑量無關(guān)，僅見于少數(shù)特異體質(zhì)病人。特異體質(zhì)病人即使是使用常規(guī)劑量或者極小劑量時同樣會發(fā)生過敏反應(yīng)。藥物的過敏反應(yīng)一般發(fā)生在用藥的當(dāng)時或片刻之后，也有的發(fā)生在用藥后的較長一段時間內(nèi)。藥物過敏反應(yīng)主要表現(xiàn)為皮疹、蕁麻疹、藥物熱、皮炎、發(fā)熱、哮喘、血管神經(jīng)性水腫、過敏性休克等，其中過敏性休克最為嚴(yán)重，甚至可導(dǎo)致死亡。藥物過敏藥物過敏反應(yīng)常由藥物的降解產(chǎn)物或雜質(zhì)引起，通常與用藥劑量無關(guān)48青霉素的過敏反應(yīng)率居各種藥物過敏反應(yīng)的首位，約占用藥人數(shù)的0.7％～10％。其過敏性休克反應(yīng)率也最高，占用藥人數(shù)的0.004％～0.015％。

藥物過敏青霉素的過敏反應(yīng)率居各種藥物過敏反應(yīng)的首位，約占用藥人數(shù)的049藥物的不良反應(yīng)與過敏反應(yīng)象藥物的胃腸道反應(yīng)如一些對胃腸道粘膜或迷走神經(jīng)感受器有刺激作用的藥物都可引起惡心、嘔吐。抗結(jié)核藥物引起的肝損害、抗生素中以卡那霉素、新霉素、桿菌肽、多粘菌素B對腎臟的毒性均為藥物不良反應(yīng)不是過敏反應(yīng)。

藥物過敏藥物的不良反應(yīng)與過敏反應(yīng)藥物過敏50內(nèi)容提要藥物過敏藥物過敏性休克概念流行病學(xué)臨床表現(xiàn)特征DAS的急救急救配合和護(hù)理青霉素類藥物使用結(jié)論內(nèi)容提要藥物過敏51藥物過敏性休克－概念藥物過敏性休克(druganaphylacticshock,DAS)是以藥物作為特異性過敏原作用于過敏患者而導(dǎo)致周圍循環(huán)障礙為主的全身速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，搶救不及時極易造成死亡。文獻(xiàn)統(tǒng)計DAS占藥物不良反應(yīng)的4.4%，因DAS致死占全部藥物不良反應(yīng)死亡例數(shù)的20.0%，列藥物致死原因的首位。因此，對DAS高度重視、積極防治是十分必要的。藥物過敏性休克－概念藥物過敏性休克(druganaphyl52藥物的不良反應(yīng)與過敏反應(yīng)象藥物的胃腸道反應(yīng)如一些對胃腸道粘膜或迷走神經(jīng)感受器有刺激作用的藥物都可引起惡心、嘔吐。抗結(jié)核藥物引起的肝損害、抗生素中以卡那霉素、新霉素、桿菌肽、多粘菌素B對腎臟的毒性均為藥物不良反應(yīng)不是過敏反應(yīng)。

藥物過敏藥物的不良反應(yīng)與過敏反應(yīng)藥物過敏53內(nèi)容提要藥物過敏藥物過敏性休克概念流行病學(xué)臨床表現(xiàn)特征DAS的急救急救配合和護(hù)理青霉素類藥物使用結(jié)論內(nèi)容提要藥物過敏54藥物過敏性休克－概念藥物過敏性休克(druganaphylacticshock,DAS)是以藥物作為特異性過敏原作用于過敏患者而導(dǎo)致周圍循環(huán)障礙為主的全身速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，搶救不及時極易造成死亡。文獻(xiàn)統(tǒng)計DAS占藥物不良反應(yīng)的4.4%，因DAS致死占全部藥物不良反應(yīng)死亡例數(shù)的20.0%，列藥物致死原因的首位。因此，對DAS高度重視、積極防治是十分必要的。藥物過敏性休克－概念藥物過敏性休克(druganaphyl55DAS發(fā)生的易發(fā)因素

機(jī)體方面因素

藥物方面因素

DAS發(fā)生的易發(fā)因素機(jī)體方面因素56過敏性體質(zhì)患者發(fā)生過敏性休克的傾向性較大，他們的免疫力普遍比較低下，在過敏性環(huán)境下機(jī)體內(nèi)會產(chǎn)生大量自由基，釋放出過敏介質(zhì)，這些過敏介質(zhì)可引起平滑肌收縮，毛細(xì)血管擴(kuò)張、通透性增強(qiáng)，粘液分泌，血壓降低及組織損傷，從而引發(fā)過敏反應(yīng)的發(fā)生。另外年老體弱患兒以及有肝腎疾病的患者，對藥物的耐受性差，也容易出現(xiàn)藥物的不良反應(yīng)。

DAS發(fā)生的易發(fā)因素

過敏性體質(zhì)患者發(fā)生過敏性休克的傾向性較大，他們的免疫力普遍比57藥物的成分本身就比較復(fù)雜，包括多種化學(xué)成分和輔料，有些中藥和生物制品還含有鞣酸、蛋白質(zhì)、皂苷、生物堿等，這些均可使機(jī)體致敏?？偟膩碚f有機(jī)大分子發(fā)生過敏的機(jī)率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過無機(jī)物；一些生物制劑本身就具抗原性，故人血白蛋白、抗栓酶等較易引起過敏性休克。另外，溶媒的選擇和藥物的配伍不當(dāng)，也可以引起藥物的不良反應(yīng)，導(dǎo)致過敏性休克。值得注意的是抗過敏藥物（如撲爾敏、息斯敏、非那根等）長期使用不僅會使人疲倦、嗜睡、腦力遲鈍，胃腸不適，其同樣可引起過敏反應(yīng)。

DAS發(fā)生的易發(fā)因素

藥物的成分本身就比較復(fù)雜，包括多種化學(xué)成分和輔料，有些中藥和58流行病學(xué)1998年－2003年的中文醫(yī)藥衛(wèi)生期刊報道使用藥物發(fā)生過敏性休克的文獻(xiàn)共486篇，共522例。

流行病學(xué)1998年－2003年的中文醫(yī)藥衛(wèi)生期刊報道使用藥物59藥物過敏反應(yīng)的急救課件60藥物過敏反應(yīng)的急救課件61臨床癥狀(1)皮膚過敏反應(yīng)如痛癢、尊麻疹及其他皮疹等，可于休克早期發(fā)生，或與其他癥狀同時發(fā)生，但有些不發(fā)生。(2)呼吸道阻塞癥狀由喉頭水腫、氣管痙攣、肺水腫等引起。表現(xiàn)為胸悶、心悸、喉口阻塞感、呼吸困難，有瀕危感，頭昏眼花，臉及四肢麻木等。(3)循環(huán)障礙癥狀由微血管廣泛擴(kuò)張所致，表現(xiàn)為煩躁不安，面色蒼白，畏寒，冷汗，口唇紫緒，心律加快，脈搏微弱，血壓下降等。(4)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，是腦組織缺血缺氧所致，表現(xiàn)為意識喪失，昏迷，抽搐，大小便失禁等。(5)消化道癥狀由胃腸平滑肌痙攣、腸道通透性增加所致，表現(xiàn)為腹痛腹瀉，惡心嘔吐，但不是普遍發(fā)生。其他常見癥狀尚有咳嗽、發(fā)熱等。

臨床癥狀(1)皮膚過敏反應(yīng)如痛癢、尊麻疹及其他皮疹等，可于休62過敏性休克與暈厥的鑒別過敏性休克與暈厥的鑒別63DAS的特點(diǎn)

DAS發(fā)病急促，來勢兇猛，重癥患者可在短時間死亡。

①發(fā)病人群分布廣泛，性別比例均衡；但其中中年人發(fā)病率明顯高出其它年齡段，這主要與其用藥人數(shù)大、用藥機(jī)會多有關(guān)；另外，身心發(fā)育不完善的嬰幼兒和年老體弱患者也是高發(fā)病人群，臨床應(yīng)予以重視。②藥物種類廣泛，抗菌類藥物導(dǎo)致的過敏休克比例仍位于首位，其次是中藥和生物制品。③涉及各種給藥途徑，其中大多由藥物注射引起，以靜脈及肌肉注射引起的過敏休克反應(yīng)最為突然，表現(xiàn)也最嚴(yán)重。DAS的特點(diǎn)DAS發(fā)病急促，來勢兇猛，重癥患者可在短時間死64④發(fā)生迅速，DAS常為猝然發(fā)生，大約60%在用藥5min內(nèi)發(fā)生，30%在用藥30mi內(nèi)發(fā)生，但也有在數(shù)小時或連續(xù)用藥數(shù)天發(fā)生，最長達(dá)連續(xù)用藥過程中（數(shù)天）發(fā)生；故應(yīng)注意整個用藥過程的監(jiān)護(hù)。⑤臨床征群表現(xiàn)明顯，均有血壓降低的表現(xiàn)，而后相繼出現(xiàn)一系列諸如微循環(huán)障礙、意識減弱、呼吸困難等癥狀，用以進(jìn)行臨床鑒別診斷。⑥死亡率高，其中由抗菌藥物引起的過敏性休克死亡的病例數(shù)仍高居第一位；患者若加之患有呼吸系統(tǒng)疾病會加重過敏性休克的病情，更易導(dǎo)致死亡。DAS的特點(diǎn)

④發(fā)生迅速，DAS常為猝然發(fā)生，大約60%在用藥5min內(nèi)發(fā)65⑧青霉素類與頭抱菌素類、乙酞水楊酸及磺胺類為公認(rèn)的三大易致敏藥物，青霉素在人體內(nèi)迅速水解為青霉烯酞等約10種代謝產(chǎn)物，乙酞水楊酸中常有雜質(zhì)乙酞水楊酸醉，它們均易與蛋白質(zhì)分子形成不可逆共價結(jié)合成為復(fù)合抗原?；前奉惖谋桨泛撕蛦芏腑h(huán)皆有較強(qiáng)的化學(xué)活性，易于致敏。另外有些藥物間有交叉過敏性，對某一藥物的過敏反應(yīng)一旦發(fā)生，就存在對化學(xué)結(jié)構(gòu)相似藥物或其代謝產(chǎn)物發(fā)生交叉過敏反應(yīng)的可能。如磺胺類藥物之間、某些氨基糖貳類之間、磺胺類與普魯卡因、青霉素類與頭袍菌素類等均有交叉過敏性。DAS的特點(diǎn)

⑧青霉素類與頭抱菌素類、乙酞水楊酸及磺胺類為公認(rèn)的三大易致敏66⑨患感染性疾病者易發(fā)生DAS，這可能是由于某些感染導(dǎo)致網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能亢進(jìn)，感染后使血液或組織蛋白質(zhì)發(fā)生病理改變，使之易與藥物半抗原結(jié)合⑩隨著中藥劑型的增加及用藥方向的拓展，中藥發(fā)生DAS的報道也漸增多。中藥引起DAS與它本身性質(zhì)分不開，一味中藥的成分就很復(fù)雜，有的制劑含幾味甚至幾十味中藥，其中有效成分和毒性成分相互制約，進(jìn)入人體又發(fā)生各種變化，可能產(chǎn)生致敏物質(zhì)。另外中藥成分多為大分子物質(zhì)，有些可能具有抗原性。曾有報道，燉服5g紅參引起DAS。因此，應(yīng)改變“使用中藥安全，無毒副作用”的傳統(tǒng)看法。

DAS的特點(diǎn)

⑨患感染性疾病者易發(fā)生DAS，這可能是由于某些感染導(dǎo)致網(wǎng)狀內(nèi)67DAS的急救一旦發(fā)生DAS要立即停藥，應(yīng)盡快除去過敏源，迅速搶救。搶救時要采取頭和下肢均抬高150-300位（抗休克體位），以利心臟血液回流，防止血液在下腹部和下肢形成血栓。保持呼吸道通暢，清理呼吸道分泌物，給氧，必要時面罩輔助通氣，氣管插管。DAS的急救一旦發(fā)生DAS要立即停藥，應(yīng)盡快除去過敏源68腎上腺素是搶救過敏性休克的首選藥物，其療效確切，機(jī)制明確，劑量不應(yīng)過大，常用劑量0.5-lmg，可肌注0.1%腎上腺素0.5-lml，并略加按摩以促進(jìn)迅速吸收，病情嚴(yán)重者可重復(fù)使用或緩慢靜注。研究表明小劑量反復(fù)靜脈給藥(0.1-0.3mg,稀釋10倍)極其有利于改善病人自覺癥狀，減少不良反應(yīng)，提高搶救成功率。DAS的急救－給藥方法腎上腺素是搶救過敏性休克的首選藥物，其療效確切，機(jī)制明確，劑69大劑量患者血壓回升后常出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如:心悸、煩燥、焦慮、恐懼、震顫、皮膚蒼白、瀕死感，并可出現(xiàn)心絞痛、心律失常，雖血壓回升但病人自覺癥狀無明顯改善。腎上腺素劑量過大可引起血壓驟升驟降，對腦血氧供應(yīng)極其不利，甚至可誘發(fā)腦出血危險，也易引起心律失常，可發(fā)展為窒顫。尤其對于已有高血壓病、腦動脈硬化、缺血性心臟病、甲亢、糖尿病以及老年病人發(fā)生過敏性休克時更應(yīng)慎用。DAS的急救大劑量患者血壓回升后常出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如:心悸、煩燥、焦70小劑量反復(fù)靜脈注射迅速發(fā)揮作用，作用時間短.不易儲留，能達(dá)到療效，又避免造成嚴(yán)重不良反應(yīng)，目前認(rèn)為腎上腺素加壓反應(yīng)峰值在用藥后2-3分鐘，5分鐘消失。對發(fā)生心跳驟停病人仍按心肺腦復(fù)蘇處理，因?yàn)樾奶鴱?fù)蘇成功的一個重要因素是冠狀動脈灌注壓，而它需要一個較高的血壓來維持。因此在搶救心跳驟?；颊咝枰么髣┝磕I上腺素，而搶救過敏性休克患者要小劑量腎上腺素反復(fù)應(yīng)用。

DAS的急救小劑量反復(fù)靜脈注射迅速發(fā)揮作用，作用時間短.不易儲留，能達(dá)到71肌注腎上腺素：不必行皮下注射。因肌內(nèi)注射后，腎上腺素的吸收速度遠(yuǎn)較皮下注射快。關(guān)于靜脈注射問題：在患者發(fā)病時若沒有靜脈通道，不必事先去建立，特別是在搶救護(hù)士較少的情況下更是如此，因?yàn)樾菘嘶颊叩难苡袝r很難在短時間內(nèi)成功穿刺。即使發(fā)病時患者有現(xiàn)成的靜脈通道，也不必去靜脈注射，因?yàn)殪o脈注射腎上腺素要用液體稀釋，配制時要“浪費(fèi)”一定時間。靜注時要緩慢，若速度太快，易使血壓在短時間內(nèi)陡升，造成“腦溢血”或誘發(fā)心律失常等并發(fā)癥。DAS的急救－給藥途徑肌注腎上腺素：不必行皮下注射。因肌內(nèi)注射后，腎上腺素的吸收速72有人主張?jiān)诳乖⑸洳课?如發(fā)生反應(yīng)前注射青霉素處)局部注射0.1%腎上腺素0.3ml，以延緩抗原的吸收。如有可能，在抗原注射部位的近端加止血帶，以延緩抗原向全身擴(kuò)散，并每5-15min放松一次。

DAS的急救有人主張?jiān)诳乖⑸洳课?如發(fā)生反應(yīng)前注射青霉素處)局部注射073迅速建立靜脈輸液通道，根據(jù)病情對癥選用血管活性藥物、腎上腺皮質(zhì)激素、擴(kuò)容、抗組織胺藥、鈣劑等。支氣管痙攣可輸氧、緩注氨茶堿稀釋液，必要時可行氣管切開。若心跳呼吸停止速做心肺腦復(fù)蘇。呼吸心跳停止是最危險的情況，經(jīng)過搶救大都能脫險，因此強(qiáng)調(diào)即使出現(xiàn)呼吸心跳停止，也不要輕易放棄搶救。

DAS的急救迅速建立靜脈輸液通道，DAS的急救74監(jiān)測病人血壓、體溫、呼吸功能和腎功能等，以便采取必要的治療和護(hù)理措施。DAS的病人過敏閾值低，治療時避免用藥過多，有些抗過敏抗休克藥本身也可引起DAS，如氫化考的松、地塞米松、阿斯咪哩、氨茶堿等。在搶救DAS病人時，如癥狀持續(xù)不愈，甚至加重或出現(xiàn)另一種過敏癥狀，要考慮是否是搶救藥物所致，應(yīng)改用其他抗過敏抗休克藥物。DAS的急救監(jiān)測病人血壓、體溫、呼吸功能和腎功能等，以便采取必要的治療和75青霉素類藥物使用注意事項(xiàng)

在用該類藥物前，要耐心仔細(xì)詢問患者有無藥物過敏史，有過敏史者禁止做過敏試驗(yàn)是防止過敏的重要環(huán)節(jié)。要注意嚴(yán)格按無菌操作原則進(jìn)行操作，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，加強(qiáng)對青霉素藥物的使用管理，注意其藥物的批號和有效期，以保證藥品的質(zhì)量。

青霉素類藥物使用注意事項(xiàng)在用該類藥物前，要耐心仔細(xì)詢問患者76要注意藥物的配伍禁忌及配制時間，因青霉素類水解產(chǎn)物可受溫度、酸堿度及時間的影響，故靜脈滴注時，應(yīng)單獨(dú)加人一瓶液體，最好是用等滲溶液稀釋較好，配好立即滴注，不宜放置過久。因?yàn)榍嗝顾谿溶液的效價容易在室溫下迅速降低，放置2個小時可降低50%，青霉素G分子在水溶液中很快經(jīng)過分子重排，而成為青霉烯酸，形成青霉烯酸和青霉哇酸等致敏降解產(chǎn)物，增加過敏反應(yīng)發(fā)生的機(jī)會，所以，藥物必須現(xiàn)配現(xiàn)用，以防止和減少過敏反應(yīng)的發(fā)生。

青霉素類藥物使用注意事項(xiàng)

要注意藥物的配伍禁忌及配制時間，因青霉素類水解產(chǎn)物可受溫度、77對于第一次使用該類藥物患者，必須