第4-風(fēng)心病-課件

valvularheartdisease第4節(jié)心臟瓣膜病李君1valvularheartdisease第4節(jié)心臟病歷：病人，女，39歲，活動(dòng)后心悸、氣促10余年，一周前發(fā)生上呼吸道感染，未予重視。3天前心悸加重，稍事活動(dòng)即感呼吸費(fèi)力，并出現(xiàn)雙下肢水腫。查體：T37.5℃，P78次/min，R22次/min。聽診雙肺底可聞及濕啰音，心率114次/min，節(jié)律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音，肝大有壓痛，雙下肢凹陷性水腫。心電圖示左心房肥大、心房顫動(dòng)。臨床診斷為風(fēng)濕性心瓣膜病——二尖瓣狹窄、心功能Ⅲ級(jí)、心房顫動(dòng)。2病歷：病人，女，39歲，活動(dòng)后心悸、氣促10余年，一周前發(fā)生概念:心臟瓣膜病是由于炎癥、粘液樣變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)（包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌及主、肺動(dòng)脈根部）的功能或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄和（或）關(guān)閉不全的一組心臟病?！L(fēng)濕性心瓣膜病，簡稱風(fēng)心病，是風(fēng)濕熱引起的風(fēng)濕性心臟炎后所致的心瓣膜病變。3概念:心臟瓣膜病是由于炎癥、粘液樣變性、退行性改變、先天性畸風(fēng)濕熱是一種慢性變態(tài)反應(yīng)性疾病，與甲族乙型溶血性鏈球菌感染有關(guān)，表現(xiàn)為發(fā)熱、皮膚環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)、四肢大關(guān)節(jié)游走腫痛、舞蹈癥、血沉快、抗“O”高。風(fēng)濕熱引起關(guān)節(jié)炎的典型特點(diǎn)是多發(fā)性、游走性、對(duì)稱性、侵犯大關(guān)節(jié)、炎癥消退后不留后遺癥。4風(fēng)濕熱是一種慢性變態(tài)反應(yīng)性疾病，與甲族乙型溶血性鏈球菌感染有心瓣膜交界處粘連融合，瓣葉纖維化、僵硬、鈣化、攣縮、增厚、變形風(fēng)濕熱風(fēng)濕性心臟炎瓣膜口狹窄或關(guān)閉不全

以單純二尖瓣病變受累最常見，其次為主動(dòng)脈瓣。二個(gè)或二個(gè)以上瓣膜同時(shí)受累，稱聯(lián)合瓣膜病。風(fēng)心病發(fā)病機(jī)制5心瓣膜交界處粘連融合，瓣葉纖維化、僵硬、鈣化、攣縮、增厚、變【二尖瓣狹窄】

（mitralstenosis）一、病因與發(fā)病機(jī)制1、病因：最常見是風(fēng)濕性心臟炎導(dǎo)致的心瓣膜永久性損害，隨著風(fēng)濕活動(dòng)經(jīng)常復(fù)發(fā)而進(jìn)行性加重。6【二尖瓣狹窄】

（mitralstenosis）一、病因2、致病機(jī)制二尖瓣狹窄左心房血液流入左心室不暢左心房壓力↑左心房大、失代償肺循環(huán)瘀血右心室壓力↑右心室大、失代償體循環(huán)瘀血72、致病機(jī)制二尖瓣狹窄左心房血液流入左心室不暢左心房壓力↑左二、臨床表現(xiàn)——11．癥狀（1）呼吸困難：最常見、出現(xiàn)最早。（2）咳嗽（3）咯血（4）食欲減退、腹脹、惡心、尿少和倦怠等。（5）其它：左心房擴(kuò)大和左肺動(dòng)脈擴(kuò)張可壓迫左喉返神經(jīng)，引起聲音嘶啞；左心房顯著擴(kuò)大可壓迫食道，引起吞咽困難。8二、臨床表現(xiàn)——11．癥狀8二、臨床表現(xiàn)——22．體征：心臟——視、觸、叩、聽（1）心臟體征1）視診：二尖瓣面容、心前區(qū)隆起，心尖搏動(dòng)可向左移位。二尖瓣面容9二、臨床表現(xiàn)——22．體征：心臟——視、觸、叩、聽二尖瓣面容二、臨床表現(xiàn)——22、體征：心臟——視、觸、叩、聽2）觸診：心尖部可觸及舒張期震顫。3）叩診：心臟相對(duì)濁音界向左擴(kuò)大，心界呈”梨形”。4）聽診：心尖部可聞及舒張中晚期隆隆樣雜音；瓣膜有較好的活動(dòng)性和彈性時(shí)，可出現(xiàn)第一心音亢進(jìn)和開瓣音。（2）心力衰竭體征：同左、右心衰竭體征。10二、臨床表現(xiàn)——22、體征：心臟——視、觸、叩、聽10梨形心11梨形心113．并發(fā)癥（1）充血性心力衰竭：晚期常見并發(fā)癥，也是病人就診和死亡的主要原因。（2）急性肺水腫：是嚴(yán)重并發(fā)癥。（3）心律失常：各種心律失常皆可出現(xiàn)，以房顫最常見。（4）栓塞：腦栓塞最為多見，其次為周圍動(dòng)脈及腎栓塞。（5）感染：以肺部感染最多見，泌尿道及消化道感染亦較常見。（6）亞急性感染性心內(nèi)膜炎：較少見。123．并發(fā)癥（1）充血性心力衰竭：晚期常見并發(fā)癥，也是病人就診三、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查1．X線檢查：輕度狹窄者心影可正常。中度以上狹窄者，可見左心房增大，肺動(dòng)脈干突出，呈“梨形心”。2．心電圖：左心房肥大者，出現(xiàn)“二尖瓣型P波”。3．超聲心動(dòng)圖：是確診二尖瓣狹窄最可靠的方法，M型示“城墻樣”改變。13三、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查1．X線檢查：輕度狹窄者心影可正常。中度四、診斷要點(diǎn)根據(jù):心尖部聞及舒張期隆隆樣雜音結(jié)合X線、心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查可確定診斷需注意和其它有舒張中晚期隆隆性雜音的心臟疾病鑒別，如功能性二尖瓣狹窄和左心房粘液瘤等。14四、診斷要點(diǎn)根據(jù):心尖部聞及舒張期隆隆樣雜音結(jié)合X線、心電圖五、治療要點(diǎn)

1．內(nèi)科治療以治療并發(fā)癥，預(yù)防及治療風(fēng)濕活動(dòng)為主。（1）預(yù)防鏈球菌感染和風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)（2）治療并發(fā)癥：（3）介入治療：包括經(jīng)皮穿刺導(dǎo)管球囊擴(kuò)張成形術(shù)等。2．外科治療包括二尖瓣閉式分離術(shù)、二尖瓣直視分離術(shù)、二尖瓣置換術(shù)等。15五、治療要點(diǎn)

1．內(nèi)科治療15【二尖瓣關(guān)閉不全】

（mitralincompetence）一、病因與發(fā)病機(jī)制1、病因風(fēng)濕性心臟炎最常見其他如乳頭肌功能不全、二尖瓣脫垂和左心室增大也可導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全。16【二尖瓣關(guān)閉不全】

（mitralincompetenc2、致病機(jī)制：

二尖瓣關(guān)閉不全心室收縮心室舒張左心室部分血液返流入左心房左心房壓力↑左心房大失代償肺循環(huán)瘀血左心室大失代償左心室充盈量增多右心室壓力↑右心室大失代償體循環(huán)瘀血172、致病機(jī)制：二尖瓣關(guān)閉不全心室收縮心室舒張左心室左心房壓二、臨床表現(xiàn)1．癥狀

心功能代償期較長，早期無明顯癥狀。一旦出現(xiàn)心力衰竭，可有呼吸困難、乏力、易疲倦、心悸、水腫及消化道癥狀等表現(xiàn)，病情將急劇加重。肺水腫及咯血較二尖瓣狹窄為少見。18二、臨床表現(xiàn)1．癥狀18二、臨床表現(xiàn)2．體征（1）視診：心尖搏動(dòng)向左下移位。（2）觸診：心尖部可觸及抬舉性沖動(dòng)。（3）叩診：心相對(duì)濁音界向左下擴(kuò)大。（4）聽診：心尖部吹風(fēng)樣全收縮期雜音，性質(zhì)粗糙，強(qiáng)度在3/6級(jí)以上，向左腋下傳導(dǎo)；心尖部第一心音減弱或被雜音遮蓋；肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)及分裂。19二、臨床表現(xiàn)2．體征193．并發(fā)癥（1）感染性心內(nèi)膜炎：易發(fā)生于輕、中度二尖瓣關(guān)閉不全的病人。（2）心律失常：以房顫常見。203．并發(fā)癥20三、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查1．X線：左心房及左心室增大，右前斜位可見食道向右后移位。2．心電圖：常有左房擴(kuò)大，重癥多有左室肥厚伴勞損。3．超聲心動(dòng)圖：脈沖多普勒超聲和彩色多普勒診斷二尖瓣關(guān)閉不全的敏感度較高。21三、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查1．X線：左心房及左心室增大，右前斜位五、診斷要點(diǎn)根據(jù)以上依據(jù)即可確診。需與其他非風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全鑒別。心尖部可聞及響亮粗糙的3/6級(jí)以上的收縮期吹風(fēng)樣雜音X線、心電圖檢查、心臟超聲檢查22五、診斷要點(diǎn)根據(jù)以上依據(jù)即可確診。心尖部可聞及響亮粗糙的3/五、治療要點(diǎn)1．內(nèi)科治療：中、輕度二尖瓣關(guān)閉不全，預(yù)防風(fēng)濕活動(dòng)復(fù)發(fā)；進(jìn)行手術(shù)和器械操作前后及時(shí)用抗生素防止感染性心內(nèi)膜炎。有房顫及心衰時(shí)，采取相應(yīng)措施。2．外科治療：包括人工瓣膜置換術(shù)、二尖瓣環(huán)成形術(shù)等。23五、治療要點(diǎn)1．內(nèi)科治療：23【主動(dòng)脈瓣狹窄】一、病因與發(fā)病機(jī)制風(fēng)濕性心臟炎癥是主要原因。24【主動(dòng)脈瓣狹窄】一、病因與發(fā)病機(jī)制24致病機(jī)制：主動(dòng)脈瓣狹窄左心室排血受阻左心房壓力↑左心室大失代償肺循環(huán)瘀血右心室壓力↑右心室大失代償體循環(huán)瘀血冠狀動(dòng)脈和周圍動(dòng)脈血流量減少活動(dòng)后可有暈厥及心絞痛25致病機(jī)制：主動(dòng)脈瓣狹窄左心室左心房壓力↑左心室大肺循環(huán)瘀血右二、臨床表現(xiàn)1．癥狀

輕者可多年無明顯癥狀;較嚴(yán)重者可有暈厥、心悸、心絞痛或心衰等;少部分病例可發(fā)生猝死。2．體征心尖搏動(dòng)有力呈抬舉樣，位置正?；蛳蜃笙乱莆唬恍毓怯揖壍?肋間可聞及粗糙而響亮的收縮期雜音，伴震顫;脈搏細(xì)小，血壓偏低。26二、臨床表現(xiàn)1．癥狀263．并發(fā)癥

除暈厥、心絞痛、心力衰竭外，約3%～5%無癥狀病人可發(fā)生猝死；合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，易發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎；病人若發(fā)生左心衰竭，自然病程明顯縮短，以致右心衰竭少見。273．并發(fā)癥27三、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1．X線：早期或輕度狹窄者心影正常，后期有左心室增大。2．心電圖：左心室高電壓并ST-T改變，電軸左偏。3．超聲心動(dòng)圖：多普勒超聲于主動(dòng)脈瓣測出收縮期湍流頻譜。4．心導(dǎo)管檢查左心導(dǎo)管示左心室與主動(dòng)脈間壓力階差增加；左心室造影顯示主動(dòng)脈瓣口狹窄。28三、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1．X線：早期或輕度狹窄者心影正常，后期五、診斷根據(jù)：主動(dòng)脈瓣區(qū)有舒張期嘆息樣雜音；周圍血管征等體征；X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖及主動(dòng)脈造影?？纱_診！29五、診斷根據(jù)：29五、治療要點(diǎn)1．內(nèi)科治療

（1）有癥狀的病人：應(yīng)限制體力活動(dòng)，以防止暈厥、心絞痛或猝死。出現(xiàn)心力衰竭，應(yīng)用利尿劑及血管擴(kuò)張劑。（2）預(yù)防感染：預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎和風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)。（3）房顫或心動(dòng)過速時(shí)：需及時(shí)處理。（4）介入治療：包括經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)等。2．外科治療：人工瓣膜置換術(shù)30五、治療要點(diǎn)1．內(nèi)科治療30【主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全】一、病因與發(fā)病機(jī)制2/3主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病人為風(fēng)濕性心臟炎所致。風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全多與狹窄并存。31【主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全】一、病因與發(fā)病機(jī)制31致病機(jī)制：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全心室舒張左心室同時(shí)接受左心房和主動(dòng)脈返流的血左心室大失代償肺循環(huán)瘀血右心室大失代償體循環(huán)瘀血主動(dòng)脈反流主動(dòng)脈舒張壓減低，脈壓增加，引起周圍血管征冠脈灌注不足發(fā)生心絞痛32致病機(jī)制：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全心室舒張左心室同時(shí)接受左心房和主動(dòng)二、臨床表現(xiàn)1．癥狀可長期無癥狀。若有明顯主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及周圍血管征的病人，可有頭頸部搏動(dòng)感，心悸等。出現(xiàn)心功能不全后，病情進(jìn)行性加重。部分病人有心絞痛，多在夜間發(fā)生。33二、臨床表現(xiàn)1．癥狀33二、臨床表現(xiàn)2．體征——（1）心臟

視：心尖搏動(dòng)范圍增大并向左下移位；觸：心尖搏動(dòng)有力呈抬舉樣；叩：心濁音界向左下擴(kuò)大，心濁音區(qū)呈靴形；聽：胸骨左緣第3、4肋間可聞及嘆息樣舒張期雜音，明顯的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，常在心尖區(qū)聽到舒張期隆隆樣雜音，即Austin-Flint雜音。（2）周圍血管征陽性。34二、臨床表現(xiàn)2．體征——34二、臨床表現(xiàn)3．并發(fā)癥輕、中度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，易并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎；晚期可發(fā)生房顫及心力衰竭等。35二、臨床表現(xiàn)3．并發(fā)癥35三、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1．X線檢查：左心室增大，心影呈”靴形“，主動(dòng)脈弓凸出，有明顯搏動(dòng)。2．心電圖：左心室肥大及勞損，電軸左偏。3．超聲心動(dòng)圖：多普勒超聲檢查為最敏感的確定主動(dòng)脈瓣反流的方法。4．心血管造影：對(duì)確定手術(shù)方案有幫助。36三、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1．X線檢查：左心室增大，心影呈”靴形“靴形心37靴37五、診斷

根據(jù)：胸骨右緣第2肋間可觸及收縮期震顫并可聞及4～5級(jí)噴射性收縮期粗糙響亮的雜音；X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖及主動(dòng)脈造影。

可確診！38五、診斷

根據(jù)：38五、治療要點(diǎn)1．內(nèi)科治療預(yù)防風(fēng)濕熱。在口腔治療、器械檢查或手術(shù)前后注意預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。積極治療并發(fā)癥。2．外科治療人工瓣膜置換術(shù)是嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣反流的主要治療方法。39五、治療要點(diǎn)1．內(nèi)科治療39【風(fēng)心病病人的護(hù)理】一、護(hù)理診斷/問題1．營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與胃腸道靜脈瘀血引起的厭食有關(guān)。2．活動(dòng)無耐力與氧供不足有關(guān)。3．有感染的危險(xiǎn)與長期肺瘀血呼吸道抵抗力下降及風(fēng)濕活動(dòng)有關(guān)。4．知識(shí)缺乏缺乏對(duì)本病的進(jìn)程及自我保健方面的知識(shí)。5．潛在并發(fā)癥：心功能不全、心律失常、感染性心內(nèi)膜炎、栓塞等。40【風(fēng)心病病人的護(hù)理】一、護(hù)理診斷/問題40二、護(hù)理措施（一）一般護(hù)理1．休息與活動(dòng)根據(jù)心功能情況合理安排休息與活動(dòng)。心功能失代償期以臥床休息為主，保證足夠的睡眠，臥床時(shí)間不應(yīng)過久；發(fā)生肢體栓塞可給予熱敷、早晚用熱水浸泡、被動(dòng)活動(dòng)等。有風(fēng)濕活動(dòng)的病人應(yīng)臥床休息，待發(fā)熱，關(guān)節(jié)痛等癥狀基本消失，血液化驗(yàn)正常后可逐漸增加活動(dòng)。41二、護(hù)理措施41（一）一般護(hù)理2．飲食

鼓勵(lì)病人多進(jìn)高熱量、高維生素、易消化清淡的食物，適當(dāng)多吃些新鮮蔬菜、水果，避免大便燥結(jié)。不宜過飽，少量多餐，限制鈉鹽及水的攝入。42（一）一般護(hù)理2．飲食42（二）預(yù)防風(fēng)濕活動(dòng)注意保暖，防止呼吸道感染。43（二）預(yù)防風(fēng)濕活動(dòng)43（三）病情觀察1．觀察生命體征2．風(fēng)濕活動(dòng)的觀察注意觀察有無發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、皮膚環(huán)形紅斑和皮下結(jié)節(jié)等風(fēng)濕活動(dòng)的表現(xiàn)。3．并發(fā)癥的觀察注意有無心衰、房顫、動(dòng)脈栓塞、肺部感染、感染性心內(nèi)膜炎等并發(fā)癥的表現(xiàn)。4．電解質(zhì)的觀察長期應(yīng)用利尿劑和低鈉飲食者，應(yīng)注意觀察有無低鉀、低鈉和低氯等表現(xiàn)。44（三）病情觀察44（四）風(fēng)心病心力衰竭的護(hù)理同心力衰竭的護(hù)理。45（四）風(fēng)心病心力衰竭的護(hù)理45（五）用藥護(hù)理1．輸液時(shí)應(yīng)注意滴速及藥物反應(yīng)

根據(jù)心功能不全的程度，減慢滴速，一般在10～30滴/分，同時(shí)要密切觀察病人病情變化，隨時(shí)調(diào)整滴速。2．使用強(qiáng)心、利尿劑：給予相應(yīng)用藥方面的護(hù)理。3．抗風(fēng)濕治療的護(hù)理：密切觀察抗風(fēng)濕藥物的毒性及副作用，如“阿斯匹林”的不良反應(yīng)的護(hù)理。46（五）用藥護(hù)理1．輸液時(shí)應(yīng)注意滴速及藥物反應(yīng)46（六）心理護(hù)理做好心理護(hù)理，解除病人的種種思想顧慮和恐懼感，保持情緒穩(wěn)定。47（六）心理護(hù)理47（七）健康教育1．合理休息與活動(dòng)：根據(jù)心功能合理合理安排休息及活動(dòng)，勞逸結(jié)合。2．防治感染：預(yù)防和治療急性鏈球菌感染。3．合理飲食：心功能不全者應(yīng)控制水分的攝入，適量限制鈉鹽；服用排鉀利尿劑者多食含鉀高的水果，如香蕉、桔子等。4．定期門診隨訪、復(fù)查。5．預(yù)后指導(dǎo)：若有心功能不全的情況，須按程度不同考慮是否婚育，適當(dāng)時(shí)期考慮行外科手術(shù)治療。48（七）健康教育48【小結(jié)】風(fēng)心病是與風(fēng)濕熱有關(guān)的心瓣膜病變。常見二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全，都可以有肺淤血、體循環(huán)淤血情況，都需要控制心衰、預(yù)防風(fēng)濕熱，都可以進(jìn)行人工瓣膜置換術(shù)，狹窄時(shí)還可行瓣膜成形術(shù)。治療風(fēng)心病的根本方法是手術(shù)。預(yù)防風(fēng)心病加重的根本措施是預(yù)防及治療鏈球菌感染。診斷心瓣膜病最有意義的檢查是超聲心動(dòng)圖。護(hù)理的重點(diǎn)是病人的休息、飲食、心理、用藥、病情觀察及健康教育等。49【小結(jié)】風(fēng)心病是與風(fēng)濕熱有關(guān)的心瓣膜病變。49謝謝！50謝謝！50

valvularheartdisease第4節(jié)心臟瓣膜病李君51valvularheartdisease第4節(jié)心臟病歷：病人，女，39歲，活動(dòng)后心悸、氣促10余年，一周前發(fā)生上呼吸道感染，未予重視。3天前心悸加重，稍事活動(dòng)即感呼吸費(fèi)力，并出現(xiàn)雙下肢水腫。查體：T37.5℃，P78次/min，R22次/min。聽診雙肺底可聞及濕啰音，心率114次/min，節(jié)律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音，肝大有壓痛，雙下肢凹陷性水腫。心電圖示左心房肥大、心房顫動(dòng)。臨床診斷為風(fēng)濕性心瓣膜病——二尖瓣狹窄、心功能Ⅲ級(jí)、心房顫動(dòng)。52病歷：病人，女，39歲，活動(dòng)后心悸、氣促10余年，一周前發(fā)生概念:心臟瓣膜病是由于炎癥、粘液樣變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)（包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌及主、肺動(dòng)脈根部）的功能或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄和（或）關(guān)閉不全的一組心臟病。※風(fēng)濕性心瓣膜病，簡稱風(fēng)心病，是風(fēng)濕熱引起的風(fēng)濕性心臟炎后所致的心瓣膜病變。53概念:心臟瓣膜病是由于炎癥、粘液樣變性、退行性改變、先天性畸風(fēng)濕熱是一種慢性變態(tài)反應(yīng)性疾病，與甲族乙型溶血性鏈球菌感染有關(guān)，表現(xiàn)為發(fā)熱、皮膚環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)、四肢大關(guān)節(jié)游走腫痛、舞蹈癥、血沉快、抗“O”高。風(fēng)濕熱引起關(guān)節(jié)炎的典型特點(diǎn)是多發(fā)性、游走性、對(duì)稱性、侵犯大關(guān)節(jié)、炎癥消退后不留后遺癥。54風(fēng)濕熱是一種慢性變態(tài)反應(yīng)性疾病，與甲族乙型溶血性鏈球菌感染有心瓣膜交界處粘連融合，瓣葉纖維化、僵硬、鈣化、攣縮、增厚、變形風(fēng)濕熱風(fēng)濕性心臟炎瓣膜口狹窄或關(guān)閉不全

以單純二尖瓣病變受累最常見，其次為主動(dòng)脈瓣。二個(gè)或二個(gè)以上瓣膜同時(shí)受累，稱聯(lián)合瓣膜病。風(fēng)心病發(fā)病機(jī)制55心瓣膜交界處粘連融合，瓣葉纖維化、僵硬、鈣化、攣縮、增厚、變【二尖瓣狹窄】

（mitralstenosis）一、病因與發(fā)病機(jī)制1、病因：最常見是風(fēng)濕性心臟炎導(dǎo)致的心瓣膜永久性損害，隨著風(fēng)濕活動(dòng)經(jīng)常復(fù)發(fā)而進(jìn)行性加重。56【二尖瓣狹窄】

（mitralstenosis）一、病因2、致病機(jī)制二尖瓣狹窄左心房血液流入左心室不暢左心房壓力↑左心房大、失代償肺循環(huán)瘀血右心室壓力↑右心室大、失代償體循環(huán)瘀血572、致病機(jī)制二尖瓣狹窄左心房血液流入左心室不暢左心房壓力↑左二、臨床表現(xiàn)——11．癥狀（1）呼吸困難：最常見、出現(xiàn)最早。（2）咳嗽（3）咯血（4）食欲減退、腹脹、惡心、尿少和倦怠等。（5）其它：左心房擴(kuò)大和左肺動(dòng)脈擴(kuò)張可壓迫左喉返神經(jīng)，引起聲音嘶?。蛔笮姆匡@著擴(kuò)大可壓迫食道，引起吞咽困難。58二、臨床表現(xiàn)——11．癥狀8二、臨床表現(xiàn)——22．體征：心臟——視、觸、叩、聽（1）心臟體征1）視診：二尖瓣面容、心前區(qū)隆起，心尖搏動(dòng)可向左移位。二尖瓣面容59二、臨床表現(xiàn)——22．體征：心臟——視、觸、叩、聽二尖瓣面容二、臨床表現(xiàn)——22、體征：心臟——視、觸、叩、聽2）觸診：心尖部可觸及舒張期震顫。3）叩診：心臟相對(duì)濁音界向左擴(kuò)大，心界呈”梨形”。4）聽診：心尖部可聞及舒張中晚期隆隆樣雜音；瓣膜有較好的活動(dòng)性和彈性時(shí)，可出現(xiàn)第一心音亢進(jìn)和開瓣音。（2）心力衰竭體征：同左、右心衰竭體征。60二、臨床表現(xiàn)——22、體征：心臟——視、觸、叩、聽10梨形心61梨形心113．并發(fā)癥（1）充血性心力衰竭：晚期常見并發(fā)癥，也是病人就診和死亡的主要原因。（2）急性肺水腫：是嚴(yán)重并發(fā)癥。（3）心律失常：各種心律失常皆可出現(xiàn)，以房顫最常見。（4）栓塞：腦栓塞最為多見，其次為周圍動(dòng)脈及腎栓塞。（5）感染：以肺部感染最多見，泌尿道及消化道感染亦較常見。（6）亞急性感染性心內(nèi)膜炎：較少見。623．并發(fā)癥（1）充血性心力衰竭：晚期常見并發(fā)癥，也是病人就診三、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查1．X線檢查：輕度狹窄者心影可正常。中度以上狹窄者，可見左心房增大，肺動(dòng)脈干突出，呈“梨形心”。2．心電圖：左心房肥大者，出現(xiàn)“二尖瓣型P波”。3．超聲心動(dòng)圖：是確診二尖瓣狹窄最可靠的方法，M型示“城墻樣”改變。63三、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查1．X線檢查：輕度狹窄者心影可正常。中度四、診斷要點(diǎn)根據(jù):心尖部聞及舒張期隆隆樣雜音結(jié)合X線、心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查可確定診斷需注意和其它有舒張中晚期隆隆性雜音的心臟疾病鑒別，如功能性二尖瓣狹窄和左心房粘液瘤等。64四、診斷要點(diǎn)根據(jù):心尖部聞及舒張期隆隆樣雜音結(jié)合X線、心電圖五、治療要點(diǎn)

1．內(nèi)科治療以治療并發(fā)癥，預(yù)防及治療風(fēng)濕活動(dòng)為主。（1）預(yù)防鏈球菌感染和風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)（2）治療并發(fā)癥：（3）介入治療：包括經(jīng)皮穿刺導(dǎo)管球囊擴(kuò)張成形術(shù)等。2．外科治療包括二尖瓣閉式分離術(shù)、二尖瓣直視分離術(shù)、二尖瓣置換術(shù)等。65五、治療要點(diǎn)

1．內(nèi)科治療15【二尖瓣關(guān)閉不全】

（mitralincompetence）一、病因與發(fā)病機(jī)制1、病因風(fēng)濕性心臟炎最常見其他如乳頭肌功能不全、二尖瓣脫垂和左心室增大也可導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全。66【二尖瓣關(guān)閉不全】

（mitralincompetenc2、致病機(jī)制：

二尖瓣關(guān)閉不全心室收縮心室舒張左心室部分血液返流入左心房左心房壓力↑左心房大失代償肺循環(huán)瘀血左心室大失代償左心室充盈量增多右心室壓力↑右心室大失代償體循環(huán)瘀血672、致病機(jī)制：二尖瓣關(guān)閉不全心室收縮心室舒張左心室左心房壓二、臨床表現(xiàn)1．癥狀

心功能代償期較長，早期無明顯癥狀。一旦出現(xiàn)心力衰竭，可有呼吸困難、乏力、易疲倦、心悸、水腫及消化道癥狀等表現(xiàn)，病情將急劇加重。肺水腫及咯血較二尖瓣狹窄為少見。68二、臨床表現(xiàn)1．癥狀18二、臨床表現(xiàn)2．體征（1）視診：心尖搏動(dòng)向左下移位。（2）觸診：心尖部可觸及抬舉性沖動(dòng)。（3）叩診：心相對(duì)濁音界向左下擴(kuò)大。（4）聽診：心尖部吹風(fēng)樣全收縮期雜音，性質(zhì)粗糙，強(qiáng)度在3/6級(jí)以上，向左腋下傳導(dǎo)；心尖部第一心音減弱或被雜音遮蓋；肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)及分裂。69二、臨床表現(xiàn)2．體征193．并發(fā)癥（1）感染性心內(nèi)膜炎：易發(fā)生于輕、中度二尖瓣關(guān)閉不全的病人。（2）心律失常：以房顫常見。703．并發(fā)癥20三、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查1．X線：左心房及左心室增大，右前斜位可見食道向右后移位。2．心電圖：常有左房擴(kuò)大，重癥多有左室肥厚伴勞損。3．超聲心動(dòng)圖：脈沖多普勒超聲和彩色多普勒診斷二尖瓣關(guān)閉不全的敏感度較高。71三、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查1．X線：左心房及左心室增大，右前斜位五、診斷要點(diǎn)根據(jù)以上依據(jù)即可確診。需與其他非風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全鑒別。心尖部可聞及響亮粗糙的3/6級(jí)以上的收縮期吹風(fēng)樣雜音X線、心電圖檢查、心臟超聲檢查72五、診斷要點(diǎn)根據(jù)以上依據(jù)即可確診。心尖部可聞及響亮粗糙的3/五、治療要點(diǎn)1．內(nèi)科治療：中、輕度二尖瓣關(guān)閉不全，預(yù)防風(fēng)濕活動(dòng)復(fù)發(fā)；進(jìn)行手術(shù)和器械操作前后及時(shí)用抗生素防止感染性心內(nèi)膜炎。有房顫及心衰時(shí)，采取相應(yīng)措施。2．外科治療：包括人工瓣膜置換術(shù)、二尖瓣環(huán)成形術(shù)等。73五、治療要點(diǎn)1．內(nèi)科治療：23【主動(dòng)脈瓣狹窄】一、病因與發(fā)病機(jī)制風(fēng)濕性心臟炎癥是主要原因。74【主動(dòng)脈瓣狹窄】一、病因與發(fā)病機(jī)制24致病機(jī)制：主動(dòng)脈瓣狹窄左心室排血受阻左心房壓力↑左心室大失代償肺循環(huán)瘀血右心室壓力↑右心室大失代償體循環(huán)瘀血冠狀動(dòng)脈和周圍動(dòng)脈血流量減少活動(dòng)后可有暈厥及心絞痛75致病機(jī)制：主動(dòng)脈瓣狹窄左心室左心房壓力↑左心室大肺循環(huán)瘀血右二、臨床表現(xiàn)1．癥狀

輕者可多年無明顯癥狀;較嚴(yán)重者可有暈厥、心悸、心絞痛或心衰等;少部分病例可發(fā)生猝死。2．體征心尖搏動(dòng)有力呈抬舉樣，位置正?；蛳蜃笙乱莆?；胸骨右緣第2肋間可聞及粗糙而響亮的收縮期雜音，伴震顫;脈搏細(xì)小，血壓偏低。76二、臨床表現(xiàn)1．癥狀263．并發(fā)癥

除暈厥、心絞痛、心力衰竭外，約3%～5%無癥狀病人可發(fā)生猝死；合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，易發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎；病人若發(fā)生左心衰竭，自然病程明顯縮短，以致右心衰竭少見。773．并發(fā)癥27三、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1．X線：早期或輕度狹窄者心影正常，后期有左心室增大。2．心電圖：左心室高電壓并ST-T改變，電軸左偏。3．超聲心動(dòng)圖：多普勒超聲于主動(dòng)脈瓣測出收縮期湍流頻譜。4．心導(dǎo)管檢查左心導(dǎo)管示左心室與主動(dòng)脈間壓力階差增加；左心室造影顯示主動(dòng)脈瓣口狹窄。78三、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1．X線：早期或輕度狹窄者心影正常，后期五、診斷根據(jù)：主動(dòng)脈瓣區(qū)有舒張期嘆息樣雜音；周圍血管征等體征；X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖及主動(dòng)脈造影。可確診！79五、診斷根據(jù)：29五、治療要點(diǎn)1．內(nèi)科治療

（1）有癥狀的病人：應(yīng)限制體力活動(dòng)，以防止暈厥、心絞痛或猝死。出現(xiàn)心力衰竭，應(yīng)用利尿劑及血管擴(kuò)張劑。（2）預(yù)防感染：預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎和風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)。（3）房顫或心動(dòng)過速時(shí)：需及時(shí)處理。（4）介入治療：包括經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)等。2．外科治療：人工瓣膜置換術(shù)80五、治療要點(diǎn)1．內(nèi)科治療30【主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全】一、病因與發(fā)病機(jī)制2/3主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病人為風(fēng)濕性心臟炎所致。風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全多與狹窄并存。81【主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全】一、病因與發(fā)病機(jī)制31致病機(jī)制：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全心室舒張左心室同時(shí)接受左心房和主動(dòng)脈返流的血左心室大失代償肺循環(huán)瘀血右心室大失代償體循環(huán)瘀血主動(dòng)脈反流主動(dòng)脈舒張壓減低，脈壓增加，引起周圍血管征冠脈灌注不足發(fā)生心絞痛82致病機(jī)制：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全心室舒張左心室同時(shí)接受左心房和主動(dòng)二、臨床表現(xiàn)1．癥狀可長期無癥狀。若有明顯主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及周圍血管征的病人，可有頭頸部搏動(dòng)感，心悸等。出現(xiàn)心功能不全后，病情進(jìn)行性加重。部分病人有心絞痛，多在夜間發(fā)生。83二、臨床表現(xiàn)1．癥狀33二、臨床表現(xiàn)2．體征——（1）心臟

視：心尖搏動(dòng)范圍增大并向左下移位；觸：心尖搏動(dòng)有力呈抬舉樣；叩：心濁音界向左下擴(kuò)大，心濁音區(qū)呈靴形；聽：胸骨左緣第3、4肋間可聞及嘆息樣舒張期雜音，明顯的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，常在心尖區(qū)聽到舒張期隆隆樣雜音，即Austin-Flint雜音。（2）周圍血管征陽性。84二、臨床表現(xiàn)2．體征——34二、臨床表現(xiàn)3．并發(fā)癥輕、中度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，易并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎；晚期可發(fā)生房顫及心力衰竭等。85二、臨床表現(xiàn)3．并發(fā)癥35三、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1．X線檢查：左心室增大，心影呈”靴形“，主動(dòng)脈弓凸出，有明顯搏動(dòng)。2．心電圖：左心室肥大及勞損，電軸左偏。3．超聲心動(dòng)圖：多普勒超聲檢查為最敏感的確定主動(dòng)脈瓣反流的方法。4．心血管造影：對(duì)確定手術(shù)方案有幫助。86三、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1．X線檢查：左心室增大，心影呈”靴形“靴形心87靴37五、診斷

根據(jù)：胸骨右緣第2肋間可觸及收縮期震顫并可聞及4～5級(jí)噴射性收縮期粗糙響亮的雜音；X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖及主動(dòng)脈造影。

可確診！88五、診斷

根據(jù)：38五、治療要點(diǎn)1．內(nèi)科治療預(yù)防風(fēng)濕熱。在口腔治療、器械檢查或手術(shù)前后注意預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。積極治療并發(fā)癥。2．外科治療人工瓣膜置換術(shù)是嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣反流的主要治療方法。89五、治療要點(diǎn)1．內(nèi)科治療39【風(fēng)心病病人的護(hù)理】一、護(hù)理診斷/問題1．營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與胃腸道靜脈瘀血引起的厭食有關(guān)。2．活動(dòng)無耐力與氧供不足有關(guān)。3．有感染的危險(xiǎn)與長期肺瘀血呼吸道抵抗力下降及風(fēng)濕活動(dòng)有關(guān)。4．知識(shí)缺乏缺乏