肺移植手術(shù)患者的麻醉管理(附3例報(bào)告)課件

肺移植手術(shù)患者的麻醉管理

——附3例報(bào)告上海市胸科醫(yī)院麻醉科徐美英吳東進(jìn)梁昌毅陳蕾沈耀峰朱宏偉肺移植手術(shù)患者的麻醉管理

——附31肺移植術(shù)1963年JamesHardy首例肺移植成功1980年后技術(shù)成熟終末期肺疾病患者治療的一種方法國外1年生存率超過90%國內(nèi)剛剛起步肺移植術(shù)1963年JamesHardy首例肺移植成功2我們總結(jié)3例肺移植患者處理的成敗經(jīng)驗(yàn)旨在探討保障此類患者圍術(shù)期安全的更佳方案我們總結(jié)3例肺移植患者處理的成敗經(jīng)驗(yàn)33例肺移植患者術(shù)前一般狀況——————————————————————————————————病例

年齡體重診斷

術(shù)前狀態(tài)———————————————————————————————————1女2035肺淋巴管平滑肌瘤病

高濃度吸氧、臥床下紫紺住院期間多次搶救，瀕于死亡

2男5045肺纖維化

高濃度吸氧、臥床

貧血3男2247矽肺

高濃度吸氧、臥床

頻繁咳嗽痛苦狀

——————————————————————————————————3例肺移植患者術(shù)前一般狀況—————————————————4第1例肺移植患者術(shù)前依賴氧

存在-------無生活質(zhì)量而言半臥位氧氣為其救命稻草反應(yīng)遲鈍答非所問喜怒無常第1例肺移植患者術(shù)前依賴氧

存在-------無生活質(zhì)量而言5第3例肺移植患者

術(shù)前病情進(jìn)展迅速半年前胸部X片術(shù)前胸部X片第3例肺移植患者

術(shù)前病情進(jìn)展迅速半年前胸部X片術(shù)前胸部X片6術(shù)前準(zhǔn)備移植手術(shù)的常規(guī)準(zhǔn)備術(shù)前宣教，解答患者的問題并增強(qiáng)其對手術(shù)的信心指導(dǎo)呼吸鍛煉預(yù)防性使用抗生素及呼吸道霧化吸入準(zhǔn)備3天根據(jù)患者病情及配合程度決定術(shù)前用藥術(shù)前準(zhǔn)備移植手術(shù)的常規(guī)準(zhǔn)備7麻醉誘導(dǎo)與維持術(shù)前日晚T6-7硬膜外穿刺置管備用手術(shù)日確定硬膜外平面后麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖2mg、芬太尼8～10μg/kg及維庫溴銨0.1mg/kg術(shù)中以芬太尼10μg·kg-1·h-1，間斷注射維庫溴銨、必要時(shí)吸入異氟醚維持麻醉術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛治療麻醉誘導(dǎo)與維持術(shù)前日晚T6-7硬膜外穿刺置管備用8氣道管理及呼吸控制病例2、3插入雙腔支氣管導(dǎo)管病例1因體格過小只能插入單腔氣管導(dǎo)管，在需要單肺通氣時(shí)將導(dǎo)管插入左側(cè)支氣管按需單肺通氣，移植肺PEEP，必要時(shí)分肺通氣氣道管理及呼吸控制病例2、3插入雙腔支氣管導(dǎo)管9單肺移植后分肺通氣并延續(xù)至術(shù)后6h單肺移植后分肺通氣并延續(xù)至術(shù)后6h10術(shù)中監(jiān)測常規(guī)監(jiān)測:ECG、IABP、SpO2、ETCO2、PAP、CVP、CCO、尿量、呼吸力學(xué)、血?dú)夥治?、血生化等Sonoclot監(jiān)測凝血與血小板功能病例3用PiCCO監(jiān)測肺血管內(nèi)、外肺水3例患者在移植過程中均應(yīng)用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖觀察心臟活動(dòng)術(shù)中監(jiān)測常規(guī)監(jiān)測:ECG、IABP、SpO2、ETCO2、P11術(shù)中液體及藥物治療術(shù)中量出為入并在保證循環(huán)功能穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，以盡可能限制液體為原則進(jìn)行輸液管理根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整血管活性藥物治療（包括多巴胺、腎上腺素、米力農(nóng)、前列腺素E1、硝酸甘油），維持循環(huán)穩(wěn)定術(shù)中液體及藥物治療術(shù)中量出為入并在保證循環(huán)功能穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，12組織臟器保護(hù)和免疫移植藥物抑肽酶、極化液及利多卡因麻醉誘導(dǎo)后及肺動(dòng)脈吻合開放前分別給予甲基強(qiáng)的松龍500mg和1000mg免疫抑制藥：普樂可復(fù)、驍悉、塞尼哌組織臟器保護(hù)和免疫移植藥物抑肽酶、極化液及利多卡因13抗凝處理在阻斷肺動(dòng)脈前靜脈注射250μg/kg肝素肺動(dòng)脈開放后以凝血與血小板功能監(jiān)測指導(dǎo)拮抗與凝血治療抗凝處理在阻斷肺動(dòng)脈前靜脈注射250μg/kg肝素14結(jié)果麻醉誘導(dǎo)后呼吸機(jī)控制呼吸下3例PaCO2均較術(shù)前自主呼吸下明顯升高調(diào)整呼吸參數(shù)不能糾正，手控略有改善，但仍呈嚴(yán)重高碳酸血癥狀態(tài)結(jié)果麻醉誘導(dǎo)后呼吸機(jī)控制呼吸下3例PaCO2均較術(shù)前自主15PaO2在移植后90～120min下降，病例2加上側(cè)臥位等影響，PaO2明顯下降緊急CPBPaO2在移植后90～120min下降，病例2加上側(cè)臥位等影16肺移植手術(shù)患者的麻醉管理(附3例報(bào)告)課件17肺移植手術(shù)患者的麻醉管理(附3例報(bào)告)課件18循環(huán)功能變化食管超聲心動(dòng)圖顯示尚可維持心臟有效收縮，循環(huán)系統(tǒng)其它指標(biāo)尚穩(wěn)定阻斷前后無明顯變化循環(huán)功能變化食管超聲心動(dòng)圖顯示尚可維持心臟有效收縮，循環(huán)系統(tǒng)19拔除氣管插管病例1術(shù)后第7天病例3術(shù)后第1天存活病例1超過半年已出院病例3超過4個(gè)月生活自理拔除氣管插管20討論就目前國情而言，肺移植患者對手術(shù)存在的恐懼需要醫(yī)生更為精細(xì)的心理疏導(dǎo)，以增強(qiáng)患者的信心，避免進(jìn)一步緊張?jiān)斐筛鼮閲?yán)重的缺氧討論就目前國情而言，肺移植患者對手術(shù)存在的恐懼需要醫(yī)生更為精21麻醉誘導(dǎo)純氧控制呼吸下低氧血癥迅速糾正，但PaCO2卻較術(shù)前自主呼吸下明顯升高，手控略有改善，但仍呈嚴(yán)重高碳酸血癥狀態(tài)考慮與肺疾患造成的肺實(shí)變及肺容積減少有關(guān)

麻醉誘導(dǎo)純氧控制呼吸下低氧血癥迅速糾正，但PaCO2卻較術(shù)前223例患者麻醉后均呈不同程度的肺動(dòng)脈高壓，提示其肺纖維化實(shí)變的程度已嚴(yán)重影響肺血管，使部分肺血管喪失功能，肺血管阻力增加，導(dǎo)致肺功能進(jìn)一步下降，但在一側(cè)阻斷前后無明顯變化3例患者麻醉后均呈不同程度的肺動(dòng)脈高壓，提示其肺纖維化實(shí)變的23呼吸機(jī)在限壓的情況下所設(shè)定的氣流量不能完全進(jìn)入順應(yīng)性極度降低的肺臟，純氧通氣通過提高物理溶解氧可增加動(dòng)脈血氧分壓，但不能有效排出CO2呼吸機(jī)在限壓的情況下所設(shè)定的氣流量不能完全進(jìn)入順應(yīng)性極度降低24雖然二氧化碳蓄積可增加交感神經(jīng)系統(tǒng)的敏感性，使循環(huán)系統(tǒng)的危險(xiǎn)性增加但此3例患者在二氧化碳蓄積時(shí)，其循環(huán)功能尚能維持血壓，說明對二氧化碳蓄積有較好的耐受，這為我們在麻醉管理上提供了有利的一面雖然二氧化碳蓄積可增加交感神經(jīng)系統(tǒng)的敏感性，使循環(huán)系統(tǒng)的危險(xiǎn)25移植后供肺開始工作的短時(shí)間內(nèi)可改善血?dú)庵笜?biāo)，不幸的是在1h后可出現(xiàn)PaO2下降、PaCO2升高主要與缺血再灌注損傷有關(guān)移植后供肺開始工作的短時(shí)間內(nèi)可改善血?dú)庵笜?biāo)，不幸的是在1h后26病例2在完成單側(cè)肺移植行另一側(cè)肺移植時(shí)，恢復(fù)血流不久的移植肺在缺血再灌注損傷的基礎(chǔ)上又遭受了血流過度灌注之打擊，PaO2進(jìn)一步下降至39.5mmHg，血壓降低、心率減慢瀕于停搏而緊急行體外循環(huán)支持，隨之帶來更為復(fù)雜的問題終于不治而亡病例2在完成單側(cè)肺移植行另一側(cè)肺移植時(shí)，恢復(fù)血流不久的移植27手術(shù)成敗的關(guān)鍵術(shù)中保護(hù)供體肺縮短供肺缺血時(shí)間調(diào)整機(jī)體炎性反應(yīng)嚴(yán)格限制液體、調(diào)整循環(huán)調(diào)整凝血功能保護(hù)性通氣合理應(yīng)用激素與免疫抑制藥物手術(shù)成敗的關(guān)鍵28人病外科醫(yī)師檢驗(yàn)麻醉、ICU、內(nèi)科醫(yī)護(hù)放射、超聲等輔診科室藥材科藥師后勤保障設(shè)備等移植工作領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)是系統(tǒng)工程需要一個(gè)團(tuán)隊(duì)在認(rèn)識上達(dá)到統(tǒng)一、協(xié)作與奉獻(xiàn)病外科檢驗(yàn)麻醉、ICU、內(nèi)科醫(yī)護(hù)放射、超聲等輔診科室藥材科藥29麻醉醫(yī)師的工作------安全保障

生命支持（難以支持時(shí)→求助CPB）麻醉醫(yī)師的工作------安全保障

生命支持（難以支持時(shí)→求30有待進(jìn)一步探討終末期呼吸衰竭肺移植患者的通氣模式凝血功能的調(diào)整移植肺功能的保護(hù)………有待進(jìn)一步探討終末期呼吸衰竭肺移植患者的通氣模式31歡迎批評指正！歡迎批評指正！32肺移植手術(shù)患者的麻醉管理

——附3例報(bào)告上海市胸科醫(yī)院麻醉科徐美英吳東進(jìn)梁昌毅陳蕾沈耀峰朱宏偉肺移植手術(shù)患者的麻醉管理

——附333肺移植術(shù)1963年JamesHardy首例肺移植成功1980年后技術(shù)成熟終末期肺疾病患者治療的一種方法國外1年生存率超過90%國內(nèi)剛剛起步肺移植術(shù)1963年JamesHardy首例肺移植成功34我們總結(jié)3例肺移植患者處理的成敗經(jīng)驗(yàn)旨在探討保障此類患者圍術(shù)期安全的更佳方案我們總結(jié)3例肺移植患者處理的成敗經(jīng)驗(yàn)353例肺移植患者術(shù)前一般狀況——————————————————————————————————病例

年齡體重診斷

術(shù)前狀態(tài)———————————————————————————————————1女2035肺淋巴管平滑肌瘤病

高濃度吸氧、臥床下紫紺住院期間多次搶救，瀕于死亡

2男5045肺纖維化

高濃度吸氧、臥床

貧血3男2247矽肺

高濃度吸氧、臥床

頻繁咳嗽痛苦狀

——————————————————————————————————3例肺移植患者術(shù)前一般狀況—————————————————36第1例肺移植患者術(shù)前依賴氧

存在-------無生活質(zhì)量而言半臥位氧氣為其救命稻草反應(yīng)遲鈍答非所問喜怒無常第1例肺移植患者術(shù)前依賴氧

存在-------無生活質(zhì)量而言37第3例肺移植患者

術(shù)前病情進(jìn)展迅速半年前胸部X片術(shù)前胸部X片第3例肺移植患者

術(shù)前病情進(jìn)展迅速半年前胸部X片術(shù)前胸部X片38術(shù)前準(zhǔn)備移植手術(shù)的常規(guī)準(zhǔn)備術(shù)前宣教，解答患者的問題并增強(qiáng)其對手術(shù)的信心指導(dǎo)呼吸鍛煉預(yù)防性使用抗生素及呼吸道霧化吸入準(zhǔn)備3天根據(jù)患者病情及配合程度決定術(shù)前用藥術(shù)前準(zhǔn)備移植手術(shù)的常規(guī)準(zhǔn)備39麻醉誘導(dǎo)與維持術(shù)前日晚T6-7硬膜外穿刺置管備用手術(shù)日確定硬膜外平面后麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖2mg、芬太尼8～10μg/kg及維庫溴銨0.1mg/kg術(shù)中以芬太尼10μg·kg-1·h-1，間斷注射維庫溴銨、必要時(shí)吸入異氟醚維持麻醉術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛治療麻醉誘導(dǎo)與維持術(shù)前日晚T6-7硬膜外穿刺置管備用40氣道管理及呼吸控制病例2、3插入雙腔支氣管導(dǎo)管病例1因體格過小只能插入單腔氣管導(dǎo)管，在需要單肺通氣時(shí)將導(dǎo)管插入左側(cè)支氣管按需單肺通氣，移植肺PEEP，必要時(shí)分肺通氣氣道管理及呼吸控制病例2、3插入雙腔支氣管導(dǎo)管41單肺移植后分肺通氣并延續(xù)至術(shù)后6h單肺移植后分肺通氣并延續(xù)至術(shù)后6h42術(shù)中監(jiān)測常規(guī)監(jiān)測:ECG、IABP、SpO2、ETCO2、PAP、CVP、CCO、尿量、呼吸力學(xué)、血?dú)夥治?、血生化等Sonoclot監(jiān)測凝血與血小板功能病例3用PiCCO監(jiān)測肺血管內(nèi)、外肺水3例患者在移植過程中均應(yīng)用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖觀察心臟活動(dòng)術(shù)中監(jiān)測常規(guī)監(jiān)測:ECG、IABP、SpO2、ETCO2、P43術(shù)中液體及藥物治療術(shù)中量出為入并在保證循環(huán)功能穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，以盡可能限制液體為原則進(jìn)行輸液管理根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整血管活性藥物治療（包括多巴胺、腎上腺素、米力農(nóng)、前列腺素E1、硝酸甘油），維持循環(huán)穩(wěn)定術(shù)中液體及藥物治療術(shù)中量出為入并在保證循環(huán)功能穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，44組織臟器保護(hù)和免疫移植藥物抑肽酶、極化液及利多卡因麻醉誘導(dǎo)后及肺動(dòng)脈吻合開放前分別給予甲基強(qiáng)的松龍500mg和1000mg免疫抑制藥：普樂可復(fù)、驍悉、塞尼哌組織臟器保護(hù)和免疫移植藥物抑肽酶、極化液及利多卡因45抗凝處理在阻斷肺動(dòng)脈前靜脈注射250μg/kg肝素肺動(dòng)脈開放后以凝血與血小板功能監(jiān)測指導(dǎo)拮抗與凝血治療抗凝處理在阻斷肺動(dòng)脈前靜脈注射250μg/kg肝素46結(jié)果麻醉誘導(dǎo)后呼吸機(jī)控制呼吸下3例PaCO2均較術(shù)前自主呼吸下明顯升高調(diào)整呼吸參數(shù)不能糾正，手控略有改善，但仍呈嚴(yán)重高碳酸血癥狀態(tài)結(jié)果麻醉誘導(dǎo)后呼吸機(jī)控制呼吸下3例PaCO2均較術(shù)前自主47PaO2在移植后90～120min下降，病例2加上側(cè)臥位等影響，PaO2明顯下降緊急CPBPaO2在移植后90～120min下降，病例2加上側(cè)臥位等影48肺移植手術(shù)患者的麻醉管理(附3例報(bào)告)課件49肺移植手術(shù)患者的麻醉管理(附3例報(bào)告)課件50循環(huán)功能變化食管超聲心動(dòng)圖顯示尚可維持心臟有效收縮，循環(huán)系統(tǒng)其它指標(biāo)尚穩(wěn)定阻斷前后無明顯變化循環(huán)功能變化食管超聲心動(dòng)圖顯示尚可維持心臟有效收縮，循環(huán)系統(tǒng)51拔除氣管插管病例1術(shù)后第7天病例3術(shù)后第1天存活病例1超過半年已出院病例3超過4個(gè)月生活自理拔除氣管插管52討論就目前國情而言，肺移植患者對手術(shù)存在的恐懼需要醫(yī)生更為精細(xì)的心理疏導(dǎo)，以增強(qiáng)患者的信心，避免進(jìn)一步緊張?jiān)斐筛鼮閲?yán)重的缺氧討論就目前國情而言，肺移植患者對手術(shù)存在的恐懼需要醫(yī)生更為精53麻醉誘導(dǎo)純氧控制呼吸下低氧血癥迅速糾正，但PaCO2卻較術(shù)前自主呼吸下明顯升高，手控略有改善，但仍呈嚴(yán)重高碳酸血癥狀態(tài)考慮與肺疾患造成的肺實(shí)變及肺容積減少有關(guān)

麻醉誘導(dǎo)純氧控制呼吸下低氧血癥迅速糾正，但PaCO2卻較術(shù)前543例患者麻醉后均呈不同程度的肺動(dòng)脈高壓，提示其肺纖維化實(shí)變的程度已嚴(yán)重影響肺血管，使部分肺血管喪失功能，肺血管阻力增加，導(dǎo)致肺功能進(jìn)一步下降，但在一側(cè)阻斷前后無明顯變化3例患者麻醉后均呈不同程度的肺動(dòng)脈高壓，提示其肺纖維化實(shí)變的55呼吸機(jī)在限壓的情況下所設(shè)定的氣流量不能完全進(jìn)入順應(yīng)性極度降低的肺臟，純氧通氣通過提高物理溶解氧可增加動(dòng)脈血氧分壓，但不能有效排出CO2呼吸機(jī)在限壓的情況下所設(shè)定的氣流量不能完全進(jìn)入順應(yīng)性極度降低56雖然二氧化碳蓄積可增加交感神經(jīng)系統(tǒng)的敏感性，使循環(huán)系統(tǒng)的危險(xiǎn)性增加但此