開放性骨折治療課件

開放性骨折治療

1定義開放性骨折：骨折附近的皮膚或粘膜破裂，骨折端與外界相通，細菌可從傷口進入，容易造成感染定義開放性骨折：骨折附近的皮膚或粘膜破裂，骨折端與外界相通，2難點開放性骨折的治療既要保證骨折的愈合避免傷口的感染盡快地恢復(fù)肢體的功能這一直是創(chuàng)傷骨科的難題。開放性骨折的治療包括：清創(chuàng)、骨折固定、傷口閉合及抗菌素的應(yīng)用等幾個主要方面難點開放性骨折的治療既要保證骨折的愈合3Anderson-Gustilo分型Ⅰ型：傷口不超過1cm，傷緣清潔；Ⅱ型：撕裂傷長度超過1cm，但無廣泛軟組織損傷或皮扶撕脫Ⅲ型；有廣泛軟組織損傷包括皮膚或皮瓣的撕裂傷，多段骨折，創(chuàng)傷性截肢以及任何需要修復(fù)血管的損傷。ⅢA：骨折處仍有充分的軟組織覆蓋，骨折為多段或為粉碎性，ⅢB：軟組織廣泛缺損，骨膜剝脫，骨折嚴重粉碎，廣泛感染；ⅢC：包括并發(fā)的動脈損傷或關(guān)節(jié)開放脫位。Anderson-Gustilo分型4開放性骨折的處理原則

充分清創(chuàng)－－－關(guān)鍵；骨折的有效固定閉合傷口，消滅創(chuàng)面合理使用抗生素；

開放性骨折的處理原則

充分清創(chuàng)－－－關(guān)鍵；5搶救生命、保存肢體溝通、交待傷情予后先救命??！后保肢！

搶救生命、保存肢體6清創(chuàng)是使用刀、剪等器械切除受污染的和失去生命力的組織。按照皮膚、皮下組織、筋膜、肌肉、肌腱、骨骼的順序先外后里依次進行。修復(fù)針對四大件；骨折、血管、神經(jīng)、肌腱。

清創(chuàng)是使用刀、剪等器械切除受污染的和失去生命力的組織。按照皮7清創(chuàng)的步驟及要點

清洗傷肢：清潔刷洗范圍限于皮膚至傷口邊緣，刷洗2－3次，生理鹽水沖凈雙氧水沖洗1次→洗必泰浸泡3次（每次5－10分鐘）→消毒鋪單→清創(chuàng)術(shù)開始。再次沖洗：洗必泰、生理鹽水。清洗后應(yīng)更換手套、器械、鋪單、按無菌手術(shù)操作進行組織修復(fù)手術(shù)

清創(chuàng)的步驟及要點

清洗傷肢：清潔刷洗范圍限于皮膚至傷口邊緣，8清創(chuàng)術(shù)按照皮膚→皮下→筋膜→肌肉→肌腱→骨骼的順序先外后里依次進行創(chuàng)口邊緣皮膚：切除創(chuàng)緣皮膚1－2mm；

清理創(chuàng)腔或創(chuàng)袋－徹底；

皮下組織及脂肪組織、筋膜－徹底切除，否則會“養(yǎng)虎遺患”肌肉—按“4C”標準［肌肉顏色（color）,循環(huán)情況（capacity）肌收縮力（contacribiliru）,肌肉韌性（consistency）］切除；肌腱：盡量保留；對污染重已撕裂的予以切除，對污染輕的只需清除表面組織。血管：一定保留；剝離血管外膜即可神經(jīng)：一定保留；只需剝離外膜即可關(guān)節(jié)囊與關(guān)節(jié)韌帶：盡量保留，除去表層；骨折端－保留碎骨片；不可隨意丟棄清創(chuàng)術(shù)按照皮膚→皮下→筋膜→肌肉→肌腱→骨骼的順序先外后里依9開放性骨折的固定外固定？內(nèi)固定？修復(fù)損傷的血管：一期吻合。修復(fù)神經(jīng)；一期？二期？修復(fù)肌腱：一期？二期？

開放性骨折的固定外固定？內(nèi)固定？10開放性骨折的固定

問題是選擇何種固定方式：髓內(nèi)釘？鋼板？外固定架？石膏、牽引？上世紀60年代，普遍認為內(nèi)固定會增加傷口的感染，禁忌使用。影響感染和骨折愈合率的主要因素是骨折局部軟組織損傷的程度而非固定方式的選擇目前認為：在充分清創(chuàng)的基礎(chǔ)上，使用適當?shù)膬?nèi)固定不但不會增加感染的機會，反而更能有效的控制感染內(nèi)固定的時機:12-24小時

開放性骨折的固定

問題是選擇何種固定方式：髓內(nèi)釘？鋼板？外固11鋼板－Ⅰ型、Ⅱ型，首選LCP或LISS，也可用DCP鋼板，必須有健康的軟組織覆蓋其上，超過12小時污染重者不能行鋼板內(nèi)固定髓內(nèi)釘－只能用于Ⅰ型、Ⅱ型、ⅢA型（踝上5cm,平臺下6cm），即需植皮或皮瓣移植方可覆蓋創(chuàng)面者不能用此方法。

鋼板－Ⅰ型、Ⅱ型，首選LCP或LISS，也可用DCP鋼板12開放性骨折的外固定

外固定架－ⅢB型、ⅢC型往往是十分嚴重的唯一選擇

石膏開窗、皮牽引、骨牽引:如果沒有上述條件，只能采取古老的方法。

開放性骨折的外固定

外固定架－ⅢB型、ⅢC型往往是十分嚴13血管的修復(fù)—顯微外科

對于影響傷肢血液供應(yīng)必須一期修復(fù)吻合血管的修復(fù)—顯微外科

對于影響傷肢血液供應(yīng)必須一期修復(fù)吻合14肌腱的修復(fù)盡量一期如果肌腱縱形撕裂或缺損較大或找不到肌腱，則標記，創(chuàng)口愈合后二期修補

全身情況不允許長時間手術(shù)操作，二期處理。

肌腱的修復(fù)盡量一期15創(chuàng)口的閉合

最初對開放性骨折的治療外科醫(yī)生一味的本著“變開放性骨折為閉合性骨折”的原則來處理但由于清創(chuàng)觀念和清創(chuàng)技術(shù)的滯后及抗生素的不力，出現(xiàn)了許多慘痛的教訓(xùn)此后人們趨向于保守，延遲軟組織覆蓋隨著外科技術(shù)的提高和抗生素的發(fā)展，尤其是顯微外科、皮瓣外科等多學(xué)科的滲透，使的一期閉合、一期愈合成為現(xiàn)實一期閉合傷口，達到一期愈合，應(yīng)該是外科醫(yī)生追求的理想目標！

創(chuàng)口的閉合

最初對開放性骨折的治療外科醫(yī)生一味的本著“變開放16閉合創(chuàng)口的方法直接縫合，減張縫合植皮皮瓣（帶蒂、游離）閉合創(chuàng)口的方法直接縫合，17閉合時限

過去認為6小時以內(nèi)現(xiàn)在認為應(yīng)綜合考慮。（骨折分型，傷口范圍、深度、污染程度、骨折情況、手術(shù)條件、氣溫等）積水潭醫(yī)院定為12小時，并且有超過30小時IIIB型處理成功的經(jīng)驗?zāi)戏结t(yī)院：Ⅰ型和Ⅱ型12小時，Ⅲ型8小時

閉合時限

過去認為6小時以內(nèi)18一期閉合傷口創(chuàng)面的方法無張力的直接縫合：適用于Ⅰ型網(wǎng)狀減張縫合：適用于Ⅱ型皮瓣覆蓋創(chuàng)面一期閉合傷口創(chuàng)面的方法無張力的直接縫合：適用于Ⅰ型19二期閉合創(chuàng)面對于就診晚超過8－12小時，污染重?zé)o法徹底清創(chuàng)的傷口及火器傷，用肌肉覆蓋裸露的骨端，傷口開放，用無菌敷料包扎，3－5天后，待局部炎癥控制后再閉合傷口延期縫合：清創(chuàng)后4—7天對傷口進行縫合（大部分火器傷采用此法）二期縫合：傷后8天以上對傷口所作縫合（傷后12小時以上，確定感染創(chuàng)面）

二期閉合創(chuàng)面對于就診晚超過8－12小時，污染重?zé)o法徹底清創(chuàng)的20神經(jīng)的修復(fù)盡量一期如果缺損較大斷端回縮不易吻合，可將神經(jīng)兩端用黑絲線標記，縫于附近組織，留待二期處理全身情況不允許長時間手術(shù)操作，二期處理

神經(jīng)的修復(fù)盡量一期21脛骨開放性骨折脛骨開放性骨折22流行病學(xué)最常見的開放性骨折25%脛骨骨折是開放性的-Court-Brown,McBirnieJBJS1995流行病學(xué)最常見的開放性骨折-Court-Brown,McB23受傷機理低能損傷，如扭傷和滑冰更常見的是高能損傷，車禍直接損傷受傷機理24相關(guān)損傷30%患者屬于多發(fā)傷腓骨骨折近端或遠端的脛腓關(guān)節(jié)損傷高能損傷常伴膝關(guān)節(jié)或同側(cè)股骨損傷相關(guān)損傷30%患者屬于多發(fā)傷25AssociatedInjuries神經(jīng)和血管損傷足部骨折是常見的可并發(fā)筋膜室綜合征AssociatedInjuries神經(jīng)和血管損傷26物理檢查脛骨外露伴開放軟組織創(chuàng)面局部軟組織條件非常重要物理檢查脛骨外露伴開放軟組織創(chuàng)面27PhysicalExam神經(jīng)和血管情況開放性骨折評估分級覆蓋傷口-Mills,J.Trauma2004PhysicalExam-Mills,J.Trauma28早期治療急診室病情評估無菌包扎簡單的復(fù)位和固定預(yù)防破傷風(fēng)抗生素的使用早期治療急診室病情評估29影像學(xué)評估小腿肢全長片，注意膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)必要時下肢動脈造影影像學(xué)評估小腿肢全長片，注意膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)30OTA骨折分期OTA骨折分期31Anderson-Gustilo分型Ⅰ型：傷口不超過1cm，傷緣清潔；Ⅱ型：撕裂傷長度超過1cm，但無廣泛軟組織損傷或皮扶撕脫Ⅲ型；有廣泛軟組織損傷包括皮膚或皮瓣的撕裂傷，多段骨折，創(chuàng)傷性截肢以及任何需要修復(fù)血管的損傷。ⅢA：骨折處仍有充分的軟組織覆蓋，骨折為多段或為粉碎性，ⅢB：軟組織廣泛缺損，骨膜剝脫，骨折嚴重粉碎，廣泛感染；ⅢC：包括并發(fā)的動脈損傷或關(guān)節(jié)開放脫位。Anderson-Gustilo分型32Tscherne軟組織損傷分期Grade0-可以忽略不計的軟組織損傷Grade1-表皮軟組織傷Grade2-深部軟組織的直接創(chuàng)傷Grade3-廣泛的深部軟組織挫傷和擠壓傷Tscherne軟組織損傷分期Grade0-可以忽略不33OpenFractureClassificationBrumback,JBJS1995OpenFractureClassificationBr34筋膜室綜合征高能脛骨骨折的最常見并發(fā)癥5P表現(xiàn)筋膜室綜合征35治療目的預(yù)防感染軟組織覆蓋骨不愈合防治再骨折治療目的預(yù)防感染36清創(chuàng)術(shù)一個爭議的問題經(jīng)典的學(xué)說<6hrs當前認為清創(chuàng)盡早進行，可以在6hrs后進行早期的抗生素醫(yī)用是必須的污染的傷口要求清創(chuàng)盡早-Bosse,JAAOS,2002-Skaggs,JBJS2005清創(chuàng)術(shù)一個爭議的問題-Bosse,JAAOS,200237軟組織傷的處理細致的清創(chuàng)廣泛的暴露傷口骨的暴露要清楚徹底清除異物、脂肪組織和污染組織切開筋膜-Edwards,CORR1988-Patzakis,JAAOS2003軟組織傷的處理細致的清創(chuàng)-Edwards,CORR19838徹底沖洗沖洗容量沒有一致的標準持續(xù)灌洗可清除壞死組織沖洗液中可加抗生素-Anglen,JBJS2005徹底沖洗沖洗容量沒有一致的標準-Anglen,JBJS239抗生素微粒的使用減少感染的機率12%vs4%-Ostermann,JBJS-B1995抗生素微粒的使用-Ostermann,JBJS-B19940骨折固定減少感染風(fēng)險外固定單臂vs.多臂臨時vs.最終髓內(nèi)釘鋼板骨折固定減少感染風(fēng)險41外固定的優(yōu)點迅速應(yīng)用在多發(fā)傷病人對軟組織干擾小外固定的優(yōu)點迅速應(yīng)用在多發(fā)傷病人42外固定技術(shù)外固定技術(shù)43外固定的結(jié)果Andersonetal.ClinOrthop1974EdgeandDenhamJBJS[Br]198195%骨折愈合20%畸形愈合釘?shù)栏腥镜娘L(fēng)險外固定的結(jié)果Andersonetal.ClinOrt44髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)點更少的畸形愈合和短縮早期負重早期的關(guān)節(jié)活動愈合的時間減少-Shannon,J.Trauma2002髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)點更少的畸形愈合和短縮-Shannon,J.45非擴髓髓內(nèi)釘骨皮質(zhì)血供損傷小更好的預(yù)后9%delayedunion5%deepinfectioninTypeIIIfractures-Schemitsch,J.Trauma1998-Gaebler,JOT2001非擴髓髓內(nèi)釘骨皮質(zhì)血供損傷小-Schemitsch,J.46擴髓髓內(nèi)釘適合對開放性骨折愈合時間縮短深部感染下降3.5%IIIB骨折并發(fā)癥增多愈合50w感染率23%*-Court-BrownJBJS1991擴髓髓內(nèi)釘適合對開放性骨折-Court-BrownJBJS47BlachutJBJS79A

擴髓

非擴髓例數(shù) 73 63骨不愈合 4% 11%畸形愈合 4% 3%骨劈裂 3% 16%擴髓vs.非擴髓髓內(nèi)釘BlachutJBJS79A48并發(fā)癥感染1-5%骨折愈合>90%膝關(guān)節(jié)疼痛 56%w/跪痛90%w/跑步痛56%休息疼痛33%Court-Brown,JOT1996并發(fā)癥感染1-5%Court-Brown,JO49脛骨開放性骨折－鋼板內(nèi)固定4.5mmDCP鋼板LISS、LCPC鋼板通過開放性傷口植入脛骨開放性骨折－鋼板內(nèi)固定4.5mmDCP鋼板50LISS微創(chuàng)內(nèi)固定骨折LISS51應(yīng)用鋼板的缺點增加感染的機率13%深部感染-Bach,CORR1989應(yīng)用鋼板的缺點增加感染的機率-Bach,CORR198952傷口閉合一期傷口閉合存在爭議外科是經(jīng)驗的學(xué)科可在24-72hrs重復(fù)清創(chuàng)I型、II型和部分IIIa型開放性骨折的傷口通過反復(fù)的清創(chuàng)達到閉合-Bosse,JAAOS2002傷口閉合一期傷口閉合存在爭議-Bosse,JAAOS2053

創(chuàng)口軟組織覆蓋TypeIIIB開放性骨折需要局部皮瓣治療改善局部血供在7天內(nèi)<72hrs最佳局部皮瓣+局部負壓吸引（VSD）-Parrett,Plast&ReconSurg,2006-Gopal,JBJS-B,2000

創(chuàng)口軟組織覆蓋TypeIIIB開放性骨折需要局部皮瓣治54軟組織覆蓋近端1/3脛骨骨折-旋轉(zhuǎn)腓腸肌皮瓣中段1/3脛骨骨折-旋轉(zhuǎn)比目魚肌皮瓣遠段1/3脛骨骨折–游離皮瓣或者倒轉(zhuǎn)腓腸肌皮瓣軟組織覆蓋近端1/3脛骨骨折-旋轉(zhuǎn)腓腸肌皮瓣55植骨通常不需要局部植骨在急診開放性骨折BMP-2,OP-1等骨移植替代產(chǎn)品-Govender,et.al.JBJS2002植骨通常不需要局部植骨在急診開放性骨折-Govender,56槍彈傷下肢槍彈傷要求早期清創(chuàng)通?？梢赃_到閉合治療原則和普通開放性損傷一樣槍彈傷下肢槍彈傷要求早期清創(chuàng)通?？梢赃_到閉合57并發(fā)癥骨不愈合畸形愈合表面感染和深部感染并發(fā)癥骨不愈合58骨不愈合標準不同，8月到1年感染除外治療選擇:骨移植游離帶血供的骨移植擴髓交鎖釘加壓鋼板Ilizarov外固定支架骨不愈合標準不同，8月到1年59畸形愈合內(nèi)翻畸形比外翻畸形有更多的臨床問題可能無癥狀有癥狀伴嚴重的畸形可以截骨矯形-Kristensenetal.ActaOrthopScand1989畸形愈合內(nèi)翻畸形比外翻畸形有更多的臨床問題-Kristens60淺部軟組織感染外固定釘?shù)栏腥揪植考毦囵B(yǎng)選擇抗生素反復(fù)清創(chuàng)淺部軟組織感染外固定釘?shù)栏腥?1深部感染竇道形成多方位治療徹底清創(chuàng)細菌培養(yǎng)抗生素應(yīng)用軟組織覆蓋-Patzakis,JAAOS2005深部感染竇道形成-Patzakis,JAAOS200562伴隨的疲勞性骨折延長負重時間導(dǎo)致局部壓痛X片正常，但MRI或CT檢查可明確診斷治療：減少負重時間伴隨的疲勞性骨折延長負重時間導(dǎo)致63內(nèi)固定材料斷裂通常見延遲愈合或骨不愈合

內(nèi)固定材料斷裂通常見延遲愈合或骨不愈合64保肢和截肢保肢和截肢65毀損肢體嚴重程度評分得分7分以上，傾向于截肢-Johansenetal.JTrauma1991毀損肢體嚴重程度評分-Johansenetal.JT66回顧性研究569例患者2－7年觀察術(shù)前、術(shù)后評分手術(shù)方式的選擇早期軟組織覆蓋-Bosse,et.al.回顧性研究-Bosse,et.al.67預(yù)后通過保肢治療大部分患者重新工作早期軟組織覆蓋對IIIAandIIIB/C骨折達到較好的愈合預(yù)后通過保肢治療大部分患者重新工作68個案討論個案討論69一般情況患者男，45歲，因車禍傷致左下肢疼痛腫脹活動障礙1天而入院入院時間2010年5月20日一般情況患者男，45歲，因車禍傷致左下肢疼痛腫脹活動障礙1天70體征左側(cè)大腿內(nèi)側(cè)長15CM傷口左側(cè)大腿后側(cè)摑窩有一長10CM傷口軟組織腫脹伴污染足背動脈波動差左小腿腫脹、麻木、蒼白、疼痛體征左側(cè)大腿內(nèi)側(cè)長15CM傷口足背動脈波動差71開放性骨折治療課件72下肢血管造影左下肢血管顯示欠清下肢血管造影左下肢血管顯示欠清73急診處理左脛骨平臺骨折外固定支架固定清創(chuàng)縫合左摑動脈取栓左摑靜脈吻合左小腿切開減壓VSD引流急診處理左脛骨平臺骨折外固定支架固定74術(shù)后處理換藥、抗炎等對癥處理患者左腿腫脹部分消退左小腿仍予以VSD引流術(shù)后處理換藥、抗炎等對癥處理75CTCT76開放性骨折治療課件77開放性骨折治療課件78開放性骨折治療課件79開放性骨折治療課件80開放性骨折治療課件81開放性骨折治療課件82開放性骨折治療課件83術(shù)后2周

需如何處理脛骨平臺骨折軟組織術(shù)后2周

需如何處理84開放性骨折治療課件85

開放性骨折治療

86定義開放性骨折：骨折附近的皮膚或粘膜破裂，骨折端與外界相通，細菌可從傷口進入，容易造成感染定義開放性骨折：骨折附近的皮膚或粘膜破裂，骨折端與外界相通，87難點開放性骨折的治療既要保證骨折的愈合避免傷口的感染盡快地恢復(fù)肢體的功能這一直是創(chuàng)傷骨科的難題。開放性骨折的治療包括：清創(chuàng)、骨折固定、傷口閉合及抗菌素的應(yīng)用等幾個主要方面難點開放性骨折的治療既要保證骨折的愈合88Anderson-Gustilo分型Ⅰ型：傷口不超過1cm，傷緣清潔；Ⅱ型：撕裂傷長度超過1cm，但無廣泛軟組織損傷或皮扶撕脫Ⅲ型；有廣泛軟組織損傷包括皮膚或皮瓣的撕裂傷，多段骨折，創(chuàng)傷性截肢以及任何需要修復(fù)血管的損傷。ⅢA：骨折處仍有充分的軟組織覆蓋，骨折為多段或為粉碎性，ⅢB：軟組織廣泛缺損，骨膜剝脫，骨折嚴重粉碎，廣泛感染；ⅢC：包括并發(fā)的動脈損傷或關(guān)節(jié)開放脫位。Anderson-Gustilo分型89開放性骨折的處理原則

充分清創(chuàng)－－－關(guān)鍵；骨折的有效固定閉合傷口，消滅創(chuàng)面合理使用抗生素；

開放性骨折的處理原則

充分清創(chuàng)－－－關(guān)鍵；90搶救生命、保存肢體溝通、交待傷情予后先救命！！后保肢！

搶救生命、保存肢體91清創(chuàng)是使用刀、剪等器械切除受污染的和失去生命力的組織。按照皮膚、皮下組織、筋膜、肌肉、肌腱、骨骼的順序先外后里依次進行。修復(fù)針對四大件；骨折、血管、神經(jīng)、肌腱。

清創(chuàng)是使用刀、剪等器械切除受污染的和失去生命力的組織。按照皮92清創(chuàng)的步驟及要點

清洗傷肢：清潔刷洗范圍限于皮膚至傷口邊緣，刷洗2－3次，生理鹽水沖凈雙氧水沖洗1次→洗必泰浸泡3次（每次5－10分鐘）→消毒鋪單→清創(chuàng)術(shù)開始。再次沖洗：洗必泰、生理鹽水。清洗后應(yīng)更換手套、器械、鋪單、按無菌手術(shù)操作進行組織修復(fù)手術(shù)

清創(chuàng)的步驟及要點

清洗傷肢：清潔刷洗范圍限于皮膚至傷口邊緣，93清創(chuàng)術(shù)按照皮膚→皮下→筋膜→肌肉→肌腱→骨骼的順序先外后里依次進行創(chuàng)口邊緣皮膚：切除創(chuàng)緣皮膚1－2mm；

清理創(chuàng)腔或創(chuàng)袋－徹底；

皮下組織及脂肪組織、筋膜－徹底切除，否則會“養(yǎng)虎遺患”肌肉—按“4C”標準［肌肉顏色（color）,循環(huán)情況（capacity）肌收縮力（contacribiliru）,肌肉韌性（consistency）］切除；肌腱：盡量保留；對污染重已撕裂的予以切除，對污染輕的只需清除表面組織。血管：一定保留；剝離血管外膜即可神經(jīng)：一定保留；只需剝離外膜即可關(guān)節(jié)囊與關(guān)節(jié)韌帶：盡量保留，除去表層；骨折端－保留碎骨片；不可隨意丟棄清創(chuàng)術(shù)按照皮膚→皮下→筋膜→肌肉→肌腱→骨骼的順序先外后里依94開放性骨折的固定外固定？內(nèi)固定？修復(fù)損傷的血管：一期吻合。修復(fù)神經(jīng)；一期？二期？修復(fù)肌腱：一期？二期？

開放性骨折的固定外固定？內(nèi)固定？95開放性骨折的固定

問題是選擇何種固定方式：髓內(nèi)釘？鋼板？外固定架？石膏、牽引？上世紀60年代，普遍認為內(nèi)固定會增加傷口的感染，禁忌使用。影響感染和骨折愈合率的主要因素是骨折局部軟組織損傷的程度而非固定方式的選擇目前認為：在充分清創(chuàng)的基礎(chǔ)上，使用適當?shù)膬?nèi)固定不但不會增加感染的機會，反而更能有效的控制感染內(nèi)固定的時機:12-24小時

開放性骨折的固定

問題是選擇何種固定方式：髓內(nèi)釘？鋼板？外固96鋼板－Ⅰ型、Ⅱ型，首選LCP或LISS，也可用DCP鋼板，必須有健康的軟組織覆蓋其上，超過12小時污染重者不能行鋼板內(nèi)固定髓內(nèi)釘－只能用于Ⅰ型、Ⅱ型、ⅢA型（踝上5cm,平臺下6cm），即需植皮或皮瓣移植方可覆蓋創(chuàng)面者不能用此方法。

鋼板－Ⅰ型、Ⅱ型，首選LCP或LISS，也可用DCP鋼板97開放性骨折的外固定

外固定架－ⅢB型、ⅢC型往往是十分嚴重的唯一選擇

石膏開窗、皮牽引、骨牽引:如果沒有上述條件，只能采取古老的方法。

開放性骨折的外固定

外固定架－ⅢB型、ⅢC型往往是十分嚴98血管的修復(fù)—顯微外科

對于影響傷肢血液供應(yīng)必須一期修復(fù)吻合血管的修復(fù)—顯微外科

對于影響傷肢血液供應(yīng)必須一期修復(fù)吻合99肌腱的修復(fù)盡量一期如果肌腱縱形撕裂或缺損較大或找不到肌腱，則標記，創(chuàng)口愈合后二期修補

全身情況不允許長時間手術(shù)操作，二期處理。

肌腱的修復(fù)盡量一期100創(chuàng)口的閉合

最初對開放性骨折的治療外科醫(yī)生一味的本著“變開放性骨折為閉合性骨折”的原則來處理但由于清創(chuàng)觀念和清創(chuàng)技術(shù)的滯后及抗生素的不力，出現(xiàn)了許多慘痛的教訓(xùn)此后人們趨向于保守，延遲軟組織覆蓋隨著外科技術(shù)的提高和抗生素的發(fā)展，尤其是顯微外科、皮瓣外科等多學(xué)科的滲透，使的一期閉合、一期愈合成為現(xiàn)實一期閉合傷口，達到一期愈合，應(yīng)該是外科醫(yī)生追求的理想目標！

創(chuàng)口的閉合

最初對開放性骨折的治療外科醫(yī)生一味的本著“變開放101閉合創(chuàng)口的方法直接縫合，減張縫合植皮皮瓣（帶蒂、游離）閉合創(chuàng)口的方法直接縫合，102閉合時限

過去認為6小時以內(nèi)現(xiàn)在認為應(yīng)綜合考慮。（骨折分型，傷口范圍、深度、污染程度、骨折情況、手術(shù)條件、氣溫等）積水潭醫(yī)院定為12小時，并且有超過30小時IIIB型處理成功的經(jīng)驗?zāi)戏结t(yī)院：Ⅰ型和Ⅱ型12小時，Ⅲ型8小時

閉合時限

過去認為6小時以內(nèi)103一期閉合傷口創(chuàng)面的方法無張力的直接縫合：適用于Ⅰ型網(wǎng)狀減張縫合：適用于Ⅱ型皮瓣覆蓋創(chuàng)面一期閉合傷口創(chuàng)面的方法無張力的直接縫合：適用于Ⅰ型104二期閉合創(chuàng)面對于就診晚超過8－12小時，污染重?zé)o法徹底清創(chuàng)的傷口及火器傷，用肌肉覆蓋裸露的骨端，傷口開放，用無菌敷料包扎，3－5天后，待局部炎癥控制后再閉合傷口延期縫合：清創(chuàng)后4—7天對傷口進行縫合（大部分火器傷采用此法）二期縫合：傷后8天以上對傷口所作縫合（傷后12小時以上，確定感染創(chuàng)面）

二期閉合創(chuàng)面對于就診晚超過8－12小時，污染重?zé)o法徹底清創(chuàng)的105神經(jīng)的修復(fù)盡量一期如果缺損較大斷端回縮不易吻合，可將神經(jīng)兩端用黑絲線標記，縫于附近組織，留待二期處理全身情況不允許長時間手術(shù)操作，二期處理

神經(jīng)的修復(fù)盡量一期106脛骨開放性骨折脛骨開放性骨折107流行病學(xué)最常見的開放性骨折25%脛骨骨折是開放性的-Court-Brown,McBirnieJBJS1995流行病學(xué)最常見的開放性骨折-Court-Brown,McB108受傷機理低能損傷，如扭傷和滑冰更常見的是高能損傷，車禍直接損傷受傷機理109相關(guān)損傷30%患者屬于多發(fā)傷腓骨骨折近端或遠端的脛腓關(guān)節(jié)損傷高能損傷常伴膝關(guān)節(jié)或同側(cè)股骨損傷相關(guān)損傷30%患者屬于多發(fā)傷110AssociatedInjuries神經(jīng)和血管損傷足部骨折是常見的可并發(fā)筋膜室綜合征AssociatedInjuries神經(jīng)和血管損傷111物理檢查脛骨外露伴開放軟組織創(chuàng)面局部軟組織條件非常重要物理檢查脛骨外露伴開放軟組織創(chuàng)面112PhysicalExam神經(jīng)和血管情況開放性骨折評估分級覆蓋傷口-Mills,J.Trauma2004PhysicalExam-Mills,J.Trauma113早期治療急診室病情評估無菌包扎簡單的復(fù)位和固定預(yù)防破傷風(fēng)抗生素的使用早期治療急診室病情評估114影像學(xué)評估小腿肢全長片，注意膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)必要時下肢動脈造影影像學(xué)評估小腿肢全長片，注意膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)115OTA骨折分期OTA骨折分期116Anderson-Gustilo分型Ⅰ型：傷口不超過1cm，傷緣清潔；Ⅱ型：撕裂傷長度超過1cm，但無廣泛軟組織損傷或皮扶撕脫Ⅲ型；有廣泛軟組織損傷包括皮膚或皮瓣的撕裂傷，多段骨折，創(chuàng)傷性截肢以及任何需要修復(fù)血管的損傷。ⅢA：骨折處仍有充分的軟組織覆蓋，骨折為多段或為粉碎性，ⅢB：軟組織廣泛缺損，骨膜剝脫，骨折嚴重粉碎，廣泛感染；ⅢC：包括并發(fā)的動脈損傷或關(guān)節(jié)開放脫位。Anderson-Gustilo分型117Tscherne軟組織損傷分期Grade0-可以忽略不計的軟組織損傷Grade1-表皮軟組織傷Grade2-深部軟組織的直接創(chuàng)傷Grade3-廣泛的深部軟組織挫傷和擠壓傷Tscherne軟組織損傷分期Grade0-可以忽略不118OpenFractureClassificationBrumback,JBJS1995OpenFractureClassificationBr119筋膜室綜合征高能脛骨骨折的最常見并發(fā)癥5P表現(xiàn)筋膜室綜合征120治療目的預(yù)防感染軟組織覆蓋骨不愈合防治再骨折治療目的預(yù)防感染121清創(chuàng)術(shù)一個爭議的問題經(jīng)典的學(xué)說<6hrs當前認為清創(chuàng)盡早進行，可以在6hrs后進行早期的抗生素醫(yī)用是必須的污染的傷口要求清創(chuàng)盡早-Bosse,JAAOS,2002-Skaggs,JBJS2005清創(chuàng)術(shù)一個爭議的問題-Bosse,JAAOS,2002122軟組織傷的處理細致的清創(chuàng)廣泛的暴露傷口骨的暴露要清楚徹底清除異物、脂肪組織和污染組織切開筋膜-Edwards,CORR1988-Patzakis,JAAOS2003軟組織傷的處理細致的清創(chuàng)-Edwards,CORR198123徹底沖洗沖洗容量沒有一致的標準持續(xù)灌洗可清除壞死組織沖洗液中可加抗生素-Anglen,JBJS2005徹底沖洗沖洗容量沒有一致的標準-Anglen,JBJS2124抗生素微粒的使用減少感染的機率12%vs4%-Ostermann,JBJS-B1995抗生素微粒的使用-Ostermann,JBJS-B199125骨折固定減少感染風(fēng)險外固定單臂vs.多臂臨時vs.最終髓內(nèi)釘鋼板骨折固定減少感染風(fēng)險126外固定的優(yōu)點迅速應(yīng)用在多發(fā)傷病人對軟組織干擾小外固定的優(yōu)點迅速應(yīng)用在多發(fā)傷病人127外固定技術(shù)外固定技術(shù)128外固定的結(jié)果Andersonetal.ClinOrthop1974EdgeandDenhamJBJS[Br]198195%骨折愈合20%畸形愈合釘?shù)栏腥镜娘L(fēng)險外固定的結(jié)果Andersonetal.ClinOrt129髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)點更少的畸形愈合和短縮早期負重早期的關(guān)節(jié)活動愈合的時間減少-Shannon,J.Trauma2002髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)點更少的畸形愈合和短縮-Shannon,J.130非擴髓髓內(nèi)釘骨皮質(zhì)血供損傷小更好的預(yù)后9%delayedunion5%deepinfectioninTypeIIIfractures-Schemitsch,J.Trauma1998-Gaebler,JOT2001非擴髓髓內(nèi)釘骨皮質(zhì)血供損傷小-Schemitsch,J.131擴髓髓內(nèi)釘適合對開放性骨折愈合時間縮短深部感染下降3.5%IIIB骨折并發(fā)癥增多愈合50w感染率23%*-Court-BrownJBJS1991擴髓髓內(nèi)釘適合對開放性骨折-Court-BrownJBJS132BlachutJBJS79A

擴髓

非擴髓例數(shù) 73 63骨不愈合 4% 11%畸形愈合 4% 3%骨劈裂 3% 16%擴髓vs.非擴髓髓內(nèi)釘BlachutJBJS79A133并發(fā)癥感染1-5%骨折愈合>90%膝關(guān)節(jié)疼痛 56%w/跪痛90%w/跑步痛56%休息疼痛33%Court-Brown,JOT1996并發(fā)癥感染1-5%Court-Brown,JO134脛骨開放性骨折－鋼板內(nèi)固定4.5mmDCP鋼板LISS、LCPC鋼板通過開放性傷口植入脛骨開放性骨折－鋼板內(nèi)固定4.5mmDCP鋼板135LISS微創(chuàng)內(nèi)固定骨折LISS136應(yīng)用鋼板的缺點增加感染的機率13%深部感染-Bach,CORR1989應(yīng)用鋼板的缺點增加感染的機率-Bach,CORR1989137傷口閉合一期傷口閉合存在爭議外科是經(jīng)驗的學(xué)科可在24-72hrs重復(fù)清創(chuàng)I型、II型和部分IIIa型開放性骨折的傷口通過反復(fù)的清創(chuàng)達到閉合-Bosse,JAAOS2002傷口閉合一期傷口閉合存在爭議-Bosse,JAAOS20138

創(chuàng)口軟組織覆蓋TypeIIIB開放性骨折需要局部皮瓣治療改善局部血供在7天內(nèi)<72hrs最佳局部皮瓣+局部負壓吸引（VSD）-Parrett,Plast&ReconSurg,2006-Gopal,JBJS-B,2000

創(chuàng)口軟組織覆蓋TypeIIIB開放性骨折需要局部皮瓣治139軟組織覆蓋近端1/3脛骨骨折-旋轉(zhuǎn)腓腸肌皮瓣中段1/3脛骨骨折-旋轉(zhuǎn)比目魚肌皮瓣遠段1/3脛骨骨折–游離皮瓣或者倒轉(zhuǎn)腓腸肌皮瓣軟組織覆蓋近端1/3脛骨骨折-旋轉(zhuǎn)腓腸肌皮瓣140植骨通常不需要局部植骨在急診開放性骨折BMP-2,OP-