急性心肌梗死規(guī)范化診治課件

急性心肌梗死規(guī)范化診治急性心肌梗死規(guī)范化診治急性心肌梗死規(guī)范化診治急性心肌梗死心電圖的特征心肌梗死的心電圖表現(xiàn)為心肌除極和復(fù)極的異常，主要為病理性Q波的出現(xiàn)和ＳＴ－Ｔ的改變。1.節(jié)段性2.壞死、損傷及缺血改變同時存在壞死型Ｑ波損傷型ＳＴ段抬高缺血型Ｔ波倒置3.特有的演變規(guī)律（動態(tài)變化）急性心肌梗死規(guī)范化診治急性心肌梗死規(guī)范化診治急性心肌梗死規(guī)范1急性心肌梗死心電圖的特征心肌梗死的心電圖表現(xiàn)為心肌除極和復(fù)極的異常，主要為病理性Q波的出現(xiàn)和ＳＴ－Ｔ的改變。1.節(jié)段性2.壞死、損傷及缺血改變同時存在壞死型Ｑ波損傷型ＳＴ段抬高缺血型Ｔ波倒置3.特有的演變規(guī)律（動態(tài)變化）急性心肌梗死心電圖的特征心肌梗死的心電圖表現(xiàn)為心肌除極和復(fù)極2心肌梗死ECG的演變及分期

心肌梗死ECG的演變及分期 分期時間心電圖表現(xiàn)早期（超急性期）數(shù)分鐘ST抬高T高大無Q波急性期小時→日→周T下降→倒置ST抬高→下降Q波出現(xiàn)近期（亞急期）數(shù)周→月ST段正常Q波、T波改變陳舊期（愈合期）3～6月后ST-T正?；騎稍異常Q波心肌梗死ECG的演變及分期

心肌梗死ECG的演變及分期3心肌梗死心電圖特征性演變數(shù)min~h數(shù)h~d;w數(shù)w~m3~6m后心肌梗死心電圖特征性演變數(shù)min~h數(shù)h~d;w數(shù)w~m3~4壞死型Ｑ波1、產(chǎn)生機(jī)制正常的心室除極首先從室間隔開始，由心內(nèi)膜下心肌向心外膜下心肌擴(kuò)布，形成ＱＲＳ波群，在正常人，ＱＲＳ波群的前３０－４０ｍｓ的向量大致指向左下方偏后。因此，當(dāng)某一部分心肌壞死時，該處不會產(chǎn)生心電向量，綜合向量將背離梗死區(qū)，因此在面對梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)壞死型Ｑ波或ＱＳ波，而對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)上則出現(xiàn)Ｒ波增高。雖尚有爭論，但已得到廣泛認(rèn)可。

Ｑ波型心肌梗死≠透壁型心肌梗死無Ｑ波型心肌梗死≠非透壁型心肌梗死與心肌梗死部位、梗死范圍、梗死心肌的厚度有關(guān)2、典型ＡＭＩ會出現(xiàn)Ｑ波，標(biāo)志著心肌梗死已經(jīng)形成。3、病理性Ｑ波的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：Ｑ波時限≥4０ｍｓ，Ｑ/Ｒ振幅＞1/4。壞死型Ｑ波1、產(chǎn)生機(jī)制5相關(guān)血管供血情況前間壁由左前降支的間隔支供血。前壁主要由左前降支供血。前側(cè)壁由左前降支的對角支或左回旋支（主要是鈍緣支）供血。高側(cè)壁由左回旋支或左前降支供血。廣泛前壁由左主干或較粗大的左前降支供血。下壁由左前降支、左回旋支（左優(yōu)勢型）或右冠狀動脈（右優(yōu)勢型）供血。正后壁由右冠狀動脈（右優(yōu)勢型）或左回旋支（左優(yōu)勢型）相關(guān)血管供血情況前間壁由左前降支的間隔支供血。6急性心肌梗死的定位診斷阻塞的冠狀動脈梗死部位導(dǎo)聯(lián)左前降支（間隔支）前間壁V1-V2（V3）左前降支（心尖）前壁V2-V4左前降支、左回旋支前側(cè)壁V5-V6（Ⅰ、avL）左前降支、左回旋支高側(cè)壁Ⅰ、avL（V5-V6）左前降支廣泛前壁Ⅰ、avL、V1-V6右冠狀動脈或左前降支下壁Ⅱ、Ⅲ、avF左回旋支正后壁V7-V9右冠狀動脈右室V3R、V4R、V5R右冠狀動脈、左回旋支下后壁Ⅱ、Ⅲ、avF（V7-V9）僅供參考急性心肌梗死的定位診斷阻塞的冠狀動脈7

心電圖診斷梗死相關(guān)動脈，對左前降支可靠性最大，正確率≥90％。對右冠狀動脈次之，對左回旋支最差。前間壁和前壁導(dǎo)聯(lián)能獨(dú)立反映左前降支病變，右室導(dǎo)聯(lián)可獨(dú)立反映右冠狀動脈病變，但左回旋支缺乏獨(dú)立表現(xiàn)的部位導(dǎo)聯(lián)。心電圖診斷梗死相關(guān)動脈，對左前降支可靠性最大，正確率≥908左前降支近端（第一間隔支近側(cè)）閉塞：心電圖除廣泛前壁心肌梗死圖形外，因希浦系統(tǒng)供血受影響?？珊喜⑹Ш头种ё铚袝r可合并二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯。除非及時進(jìn)行再灌注治療，泵衰竭和心源性休克發(fā)生率均較高。左前降支中段（第一間隔支遠(yuǎn)側(cè)，對角支近側(cè)）閉塞：也可表現(xiàn)為廣泛前壁心肌梗死圖形，因希浦系統(tǒng)供血未受影響，很少合并束支和分支阻滯，泵衰竭可能發(fā)生，但心源性休克較為少見，預(yù)后相對良好。左前降支近端（第一間隔支近側(cè)）閉塞：心電圖除廣泛前壁心肌梗死9左前降支近端閉塞常表現(xiàn)為V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（敏感性為91％～99％），左前降支近端閉塞還可出現(xiàn)以下改變：①aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（敏感性為43％，特異性為95％）；②側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)原有的間隔性Q波消失（敏感性30％，特異性為84％）；③V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（敏感性17％，特異性為96％）；④右束支傳導(dǎo)阻滯（敏感性14％，特異性為100％）。2/3前壁急性心肌梗死V1導(dǎo)聯(lián)ST段無抬高，這是由于V1導(dǎo)聯(lián)面對的右側(cè)間隔旁區(qū)由左前降支的間隔支和右冠狀動脈的圓錐支雙重血液供血。I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高伴有V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，提示左回旋支的鈍緣支閉塞。左前降支近端閉塞常表現(xiàn)為V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（敏感性為91％～10急性心肌梗死規(guī)范化診治課件11

12如何測量ST段抬高或壓低的幅度？急性心肌梗死規(guī)范化診治課件13

ST段呈水平下移時，測量ST段水平部與QRS起始部的垂直距離ST段呈非水平型下移時，在J點(diǎn)后60ms或80ms處測量。ST段呈水平下移時，測量ST段水平部與QRS起始部的垂直距14圖1診斷依據(jù)I導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。ST段抬高的幅度III導(dǎo)聯(lián)大于II導(dǎo)聯(lián)。V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低/Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高比值小于1。右冠狀動脈?。。。。。。。。?！圖1診斷依據(jù)I導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。15圖2診斷依據(jù)：1，ST段抬高的幅度II導(dǎo)聯(lián)大于III導(dǎo)聯(lián)。2，I導(dǎo)聯(lián)ST段在等電位線或抬高。3，V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低/Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高比值＞1.24，V4R導(dǎo)聯(lián)在等電位線或壓低，T波倒置。

左回旋支?。。。。。。。。。?！圖2診斷依據(jù)：1，ST段抬高的幅度II導(dǎo)聯(lián)大于II16右冠狀動脈閉塞之鑒別點(diǎn)：（1）I導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。（2）ST段抬高的幅度ST段III導(dǎo)聯(lián)大于II導(dǎo)聯(lián)。（3）而是否是右冠近端或遠(yuǎn)端閉塞？應(yīng)看是否有右室梗，關(guān)鍵是看V4R導(dǎo)聯(lián)ST抬高否。

a.如V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高大于1mm，且T波直立，就是近端閉塞。

b.如V4R導(dǎo)聯(lián)ST段在等電位線，T波直立，則為遠(yuǎn)端閉塞。右冠狀動脈閉塞之鑒別點(diǎn)：（1）I導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。17左回旋支閉塞之鑒別點(diǎn)：ST段抬高幅度Ⅲ導(dǎo)聯(lián)=Ⅱ?qū)?lián)，左回旋支為梗死相關(guān)動脈，敏感性80%，特異性97%；ST段抬高幅度Ⅱ?qū)?lián)＞Ⅲ導(dǎo)聯(lián)，左回旋支為梗死相關(guān)動脈，敏感性100%，特異性100%；Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高合并V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高提示左回旋支閉塞。I導(dǎo)聯(lián)ST段在等電位線或抬高。V4R導(dǎo)聯(lián)在等電位線或壓低，T波倒置。左回旋支閉塞之鑒別點(diǎn)：18V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低/Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（1）比值＜0.5右冠狀動脈近段（2）比值0.5～1.2右冠狀動脈遠(yuǎn)段（3）比值＞1.2左回旋支最高V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低/Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高19心電圖診斷心肌梗死的誤區(qū)1.V1導(dǎo)聯(lián)呈QS型是正常的。2.額面電軸介于0-30度，III導(dǎo)聯(lián)Q波<0.04s且<1/4R波幅度屬于正常。3.心臟橫位可導(dǎo)致Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波，但Ⅱ?qū)?lián)通常正常。4.額面電軸介于60-90度，aVL導(dǎo)聯(lián)在正常情況下可出現(xiàn)Q波。5.I、aVL、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)的非病理性室間隔Q波<0.04s且<1/4R波幅度。心電圖診斷心肌梗死的誤區(qū)1.V1導(dǎo)聯(lián)呈QS型是正常的。20

6.假陽性:(1)良性早期復(fù)極;(2)LBBB;(3)預(yù)激；(4)Brugada綜合征；(5)心肌炎或心包炎；(6)肺栓塞；(7)蛛網(wǎng)膜下腔出血；(8)代謝異常，如高鉀血癥；(9)J點(diǎn)異常；(10)導(dǎo)聯(lián)錯位或采用Mason-Likar改良導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)；(11)膽囊炎7.假陰性:(1)陳舊性心梗遺留Q波和（或）ST段持續(xù)抬高;(2)起搏心律;(3)LBBB6.假陽性:(1)良性早期復(fù)極;(2)LBBB;(3)預(yù)激21新的AMI診斷指南：1、心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（CK-MB、TnT/I)并且具有下述一項(xiàng)即可診斷1）新出現(xiàn)的病理性Q波2）ST-T動態(tài)改變3）典型胸痛癥狀4）心臟冠脈介入治療后新的AMI診斷指南：22

需要強(qiáng)調(diào)的是

1.ECG發(fā)生ST段升高、降低，T波倒置等變化雖然反映了心肌缺血，但并不足以定義心肌梗死。僅憑心肌標(biāo)志物或影象學(xué)改變亦不能診斷AMI（兩者結(jié)合）

2.在臨床上，ECG已有ST段抬高和（或）出現(xiàn)病理性Q波的患者，應(yīng)立即采取必要的診治措施（溶栓或直接PCI），而不必等待心肌標(biāo)志物的檢測結(jié)果

3.共識建議用于診斷心肌梗死的標(biāo)志物首選cTn，其與核素和磁共振成像（MRI）確定的梗死面積的相關(guān)性優(yōu)于肌酸激酶（CK）和CK-MB4.“后壁”一詞曾用來反映比鄰隔面的左心室基底段，現(xiàn)已不再使用，建議使用“下基底部”需要強(qiáng)調(diào)的是23保護(hù)和維持心臟功能挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大及時處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥心肌梗死治療原則保護(hù)和維持心臟功能心肌梗死治療原則24休息急性期臥床休息，病情穩(wěn)定盡早下床活動。監(jiān)測綜合心電監(jiān)護(hù)，必要時進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測。吸氧護(hù)理注意保持大便通暢、避免過度用力。阿司匹林確診AMI后無禁忌癥者立即給予嚼服阿司匹林150～300mg，之后每日75～150mg清晨頓服，長期堅(jiān)持服用。一、監(jiān)護(hù)和一般治療休息急性期臥床休息，病情穩(wěn)定盡早下床活25STEMI的再灌注治療方式ST段抬高心肌梗死溶栓直接PCI溶栓后PCICABGSTEMI的再灌注治療方式ST段抬高心肌梗死溶栓直接P26

PCI術(shù)前應(yīng)當(dāng)給予負(fù)荷劑量氯吡格雷，術(shù)前6小時以上者，通常給予300mg負(fù)荷劑量；6小時以內(nèi)者，為更快達(dá)到有效血藥濃度，可給予600mg負(fù)荷劑量。ALBION研究得出，服用600mg負(fù)荷劑量氯吡格雷2小時的血小板抑制率，相當(dāng)于300mg負(fù)荷劑量后6小時的血小板抑制率，可更快地抑制血小板激活和聚集。STEMI患者進(jìn)行直接PCI時，在導(dǎo)管室應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑是合理的；然而直接PCI前常規(guī)應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑的有效性目前尚未確定。有發(fā)展前景。PCI術(shù)前應(yīng)當(dāng)給予負(fù)荷劑量氯吡格雷，術(shù)前6小時以上者，通常27阿司匹林阿司匹林的半衰期在15-20分鐘，但是對血小板的抑制作用能持續(xù)10天左右，這是因?yàn)榘⑺酒チ帜芤阴；“瀛h(huán)氧酶，使之不可逆的完全失活，直至新的血小板（生命周期為10天左右）生成。因此大約每24小時后，才有10%的血小板被恢復(fù)，而5-6天后，則有50%的血小板恢復(fù)正常，所以每天只需服藥一次就有效。阿司匹林阿司匹林的半衰期在15-20分鐘，但是對血小板的28氯吡格雷氯吡格雷的血小板抑制高峰在用藥后4-7天。同阿司匹林一樣，由于發(fā)生不可逆的血小板抑制，停藥后血小板的恢復(fù)也較慢，需要新的血小板生成后才能恢復(fù)正常的凝血功能。因此，在大手術(shù)前氯吡格雷需停藥至少7天，以防止術(shù)中、術(shù)后額外的出血。然而，氯吡格雷的血漿半衰期很短（2-4小時），血藥濃度很快將至有效濃度以下。在緊急情況下，例如嚴(yán)重出血或緊急手術(shù)，停藥數(shù)小時同時給予新鮮血小板輸注，可保持患者的凝血功能。氯吡格雷氯吡格雷的血小板抑制高峰在用藥后4-7天。同阿司匹29替羅非班替羅非班為一高效可逆性非肽類血小板表面糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，可以作用于血小板聚集的最終共同通路:通過精氨酸

甘氨酸

門冬氨酸序列占據(jù)血小板GPⅡb/Ⅲa的交連位點(diǎn),競爭性抑制凝血因子Ⅰ或血管假血友病相關(guān)因子介導(dǎo)的血小板聚集,抑制血小板的活化、黏附和聚集,從而達(dá)到最大限度的抗血小板作用。替羅非班半衰期為2h，起效快,給藥后5min對血小板抑制作用可達(dá)到96%,停藥2～4h后血小板功能即可恢復(fù)至基礎(chǔ)值的89%,出血時間恢復(fù)正常。替羅非班替羅非班為一高效可逆性非肽類血小板表面糖蛋白(GP)30溶栓療法絕對禁忌癥既往出血性腦卒中史3個月內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件（不包括3小時內(nèi)）顱內(nèi)腫瘤活動性出血，或出血素質(zhì)（不包括月經(jīng)來潮）可疑主動脈夾層腦血管結(jié)構(gòu)異常3個月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷溶栓療法絕對禁忌癥31溶栓療法相對禁忌癥入院時嚴(yán)重且未控制的高血壓(＞180/110mmHg)或慢性嚴(yán)重高血壓病史目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向近期（2～4周）創(chuàng)傷史；近期（＜3周）外科大手術(shù)；持續(xù)＞20min心肺復(fù)蘇近期曾有不能壓迫的血管穿刺妊娠或活動性消化性潰瘍?nèi)芩ǒ煼ㄏ鄬砂Y32直接指標(biāo)根據(jù)冠狀動脈造影直接判斷間接指標(biāo)①心電圖抬高的ST段于2小時內(nèi)回降＞50％

②胸痛2小時內(nèi)基本消失

③2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常

④血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14小時內(nèi)）藥物溶栓治療再通指標(biāo)直接指標(biāo)根據(jù)冠狀動脈造影直接判斷藥物溶栓治療再33

藥物治療：（1）硝酸酯類藥物：擴(kuò)張小動靜脈，降低心臟前后負(fù)荷，降低心肌耗氧量，直接擴(kuò)冠。AMI早期通常給與硝酸甘油靜脈滴注24-48小時，10ug/min開始。禁忌證：AMI合并低血壓（SBP≤90mmHg）或心動過速（心率>100bpm），下壁伴右室梗死時即使無低血壓也應(yīng)慎用。

藥物治療：（1）硝酸酯類藥物：34藥物治療：（2）抗血小板治療：

阿司匹林：抑制血小板內(nèi)的環(huán)氧化酶使TXA2合成減少，達(dá)到抑制血小板聚集的作用。AMI急性期150-300mg/d之間，3天后小劑量50-150mg/d維持。噻氯匹定和氯吡格雷：抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集。初始劑量300mg，以后劑量75mg/d維持。藥物治療：35藥物治療：（3）抗凝治療：通過抑制凝血酶，抑制血栓形成。

①普通肝素：先靜脈推注5000u沖擊量，繼之以1000u/h維持靜脈滴注，每4-6小時測定一次APTT或ACT，調(diào)整肝素劑量，保持其凝血時間延長至對照的1.5-2.0倍。靜脈肝素一般使用時間為24-72小時，以后可改用皮下注射7500u每12小時1次,注射2-3天。②低分子肝素：應(yīng)用方便、不需監(jiān)測凝血時間、出血并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)。藥物治療：（3）抗凝治療：通過抑制凝血酶，抑制血栓形成。36藥物治療：（4）β受體阻滯劑：

減慢心率，降低血壓和減弱心肌收縮力來減少心肌耗氧量，縮小心肌梗死面積，降低急性期病死率。無禁忌癥應(yīng)及早常規(guī)應(yīng)用。美托洛爾，常用的劑量為25-50mg，每日2或3次；禁忌癥為：心率<60bpm；收縮壓<90mmHg；中重度心力衰竭（心功能≥KillipⅢ級）；Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯或PR間期>0.24秒；嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘；末梢循環(huán)灌注不良；哮喘病史；周圍血管疾病；1型糖尿病。

藥物治療：（4）β受體阻滯劑：

減慢心率，降低血壓和減弱心肌37藥物治療：（5）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：

通過影響心肌重塑、減輕心肌過度擴(kuò)張而減少充盈性心力衰竭的發(fā)生率和病死率。小劑量開始逐漸加量。禁忌證：AMI急性起收縮壓<90mmHg；嚴(yán)重腎功能衰竭（血清Cr>265umol/L）；雙側(cè)腎動脈狹窄；對ACEI類藥物過敏；妊娠、哺乳期婦女。

藥物治療：（5）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：

通過影38藥物治療：（6）鈣拮抗劑：

在AMI治療中不做為一線用藥。地爾硫卓：對于無左心衰的非Q波AMI患者，可以降低再梗死率。AMI并發(fā)心房顫動伴快速心室率，且無嚴(yán)重左心功能不全的患者，可使用靜脈地爾硫卓，如心率低于55次/分，應(yīng)減量或停用。靜脈滴注時間不應(yīng)超過48小時。AMI后頻發(fā)梗死后心絞痛以及對β受體阻滯劑禁忌的患者使用此藥也可獲益。禁忌：對于AMI合并左心功能不全、房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重竇性心動過緩、收縮壓<90mmHg者。藥物治療：（6）鈣拮抗劑：

在AMI治療中不做為一線用藥。39藥物治療：（7）洋地黃制劑：

AMI能使用洋地黃制劑？藥物治療：（7）洋地黃制劑：

40AMI可應(yīng)用洋地黃的情況：1.AMI伴有肺水腫者。2.AMI伴有房顫心率快者。3.原有心功能不全一直使用洋地黃治療者。4.有明顯的心功能不全，室性心律失常，其他藥物治療效果差并使心功能不全加重者。5.原有心臟明顯擴(kuò)大及肥厚者，心梗后有心功能不全。6.AMI并有室上性快速性心律失常而且有肺充血者。

當(dāng)用則用，須慎用?。。。?！AMI可應(yīng)用洋地黃的情況：41非ST段抬高型AMI治療：

注意：不宜溶栓。其余治療基本同ST段抬高型AMI。非ST段抬高型AMI治療：注意：不宜溶栓。42謝謝！謝謝！43急性心肌梗死規(guī)范化診治急性心肌梗死規(guī)范化診治急性心肌梗死規(guī)范化診治急性心肌梗死心電圖的特征心肌梗死的心電圖表現(xiàn)為心肌除極和復(fù)極的異常，主要為病理性Q波的出現(xiàn)和ＳＴ－Ｔ的改變。1.節(jié)段性2.壞死、損傷及缺血改變同時存在壞死型Ｑ波損傷型ＳＴ段抬高缺血型Ｔ波倒置3.特有的演變規(guī)律（動態(tài)變化）急性心肌梗死規(guī)范化診治急性心肌梗死規(guī)范化診治急性心肌梗死規(guī)范44急性心肌梗死心電圖的特征心肌梗死的心電圖表現(xiàn)為心肌除極和復(fù)極的異常，主要為病理性Q波的出現(xiàn)和ＳＴ－Ｔ的改變。1.節(jié)段性2.壞死、損傷及缺血改變同時存在壞死型Ｑ波損傷型ＳＴ段抬高缺血型Ｔ波倒置3.特有的演變規(guī)律（動態(tài)變化）急性心肌梗死心電圖的特征心肌梗死的心電圖表現(xiàn)為心肌除極和復(fù)極45心肌梗死ECG的演變及分期

心肌梗死ECG的演變及分期 分期時間心電圖表現(xiàn)早期（超急性期）數(shù)分鐘ST抬高T高大無Q波急性期小時→日→周T下降→倒置ST抬高→下降Q波出現(xiàn)近期（亞急期）數(shù)周→月ST段正常Q波、T波改變陳舊期（愈合期）3～6月后ST-T正常或T稍異常Q波心肌梗死ECG的演變及分期

心肌梗死ECG的演變及分期46心肌梗死心電圖特征性演變數(shù)min~h數(shù)h~d;w數(shù)w~m3~6m后心肌梗死心電圖特征性演變數(shù)min~h數(shù)h~d;w數(shù)w~m3~47壞死型Ｑ波1、產(chǎn)生機(jī)制正常的心室除極首先從室間隔開始，由心內(nèi)膜下心肌向心外膜下心肌擴(kuò)布，形成ＱＲＳ波群，在正常人，ＱＲＳ波群的前３０－４０ｍｓ的向量大致指向左下方偏后。因此，當(dāng)某一部分心肌壞死時，該處不會產(chǎn)生心電向量，綜合向量將背離梗死區(qū)，因此在面對梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)壞死型Ｑ波或ＱＳ波，而對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)上則出現(xiàn)Ｒ波增高。雖尚有爭論，但已得到廣泛認(rèn)可。

Ｑ波型心肌梗死≠透壁型心肌梗死無Ｑ波型心肌梗死≠非透壁型心肌梗死與心肌梗死部位、梗死范圍、梗死心肌的厚度有關(guān)2、典型ＡＭＩ會出現(xiàn)Ｑ波，標(biāo)志著心肌梗死已經(jīng)形成。3、病理性Ｑ波的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：Ｑ波時限≥4０ｍｓ，Ｑ/Ｒ振幅＞1/4。壞死型Ｑ波1、產(chǎn)生機(jī)制48相關(guān)血管供血情況前間壁由左前降支的間隔支供血。前壁主要由左前降支供血。前側(cè)壁由左前降支的對角支或左回旋支（主要是鈍緣支）供血。高側(cè)壁由左回旋支或左前降支供血。廣泛前壁由左主干或較粗大的左前降支供血。下壁由左前降支、左回旋支（左優(yōu)勢型）或右冠狀動脈（右優(yōu)勢型）供血。正后壁由右冠狀動脈（右優(yōu)勢型）或左回旋支（左優(yōu)勢型）相關(guān)血管供血情況前間壁由左前降支的間隔支供血。49急性心肌梗死的定位診斷阻塞的冠狀動脈梗死部位導(dǎo)聯(lián)左前降支（間隔支）前間壁V1-V2（V3）左前降支（心尖）前壁V2-V4左前降支、左回旋支前側(cè)壁V5-V6（Ⅰ、avL）左前降支、左回旋支高側(cè)壁Ⅰ、avL（V5-V6）左前降支廣泛前壁Ⅰ、avL、V1-V6右冠狀動脈或左前降支下壁Ⅱ、Ⅲ、avF左回旋支正后壁V7-V9右冠狀動脈右室V3R、V4R、V5R右冠狀動脈、左回旋支下后壁Ⅱ、Ⅲ、avF（V7-V9）僅供參考急性心肌梗死的定位診斷阻塞的冠狀動脈50

心電圖診斷梗死相關(guān)動脈，對左前降支可靠性最大，正確率≥90％。對右冠狀動脈次之，對左回旋支最差。前間壁和前壁導(dǎo)聯(lián)能獨(dú)立反映左前降支病變，右室導(dǎo)聯(lián)可獨(dú)立反映右冠狀動脈病變，但左回旋支缺乏獨(dú)立表現(xiàn)的部位導(dǎo)聯(lián)。心電圖診斷梗死相關(guān)動脈，對左前降支可靠性最大，正確率≥9051左前降支近端（第一間隔支近側(cè)）閉塞：心電圖除廣泛前壁心肌梗死圖形外，因希浦系統(tǒng)供血受影響?？珊喜⑹Ш头种ё铚袝r可合并二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯。除非及時進(jìn)行再灌注治療，泵衰竭和心源性休克發(fā)生率均較高。左前降支中段（第一間隔支遠(yuǎn)側(cè)，對角支近側(cè)）閉塞：也可表現(xiàn)為廣泛前壁心肌梗死圖形，因希浦系統(tǒng)供血未受影響，很少合并束支和分支阻滯，泵衰竭可能發(fā)生，但心源性休克較為少見，預(yù)后相對良好。左前降支近端（第一間隔支近側(cè)）閉塞：心電圖除廣泛前壁心肌梗死52左前降支近端閉塞常表現(xiàn)為V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（敏感性為91％～99％），左前降支近端閉塞還可出現(xiàn)以下改變：①aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（敏感性為43％，特異性為95％）；②側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)原有的間隔性Q波消失（敏感性30％，特異性為84％）；③V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（敏感性17％，特異性為96％）；④右束支傳導(dǎo)阻滯（敏感性14％，特異性為100％）。2/3前壁急性心肌梗死V1導(dǎo)聯(lián)ST段無抬高，這是由于V1導(dǎo)聯(lián)面對的右側(cè)間隔旁區(qū)由左前降支的間隔支和右冠狀動脈的圓錐支雙重血液供血。I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高伴有V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，提示左回旋支的鈍緣支閉塞。左前降支近端閉塞常表現(xiàn)為V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（敏感性為91％～53急性心肌梗死規(guī)范化診治課件54

55如何測量ST段抬高或壓低的幅度？急性心肌梗死規(guī)范化診治課件56

ST段呈水平下移時，測量ST段水平部與QRS起始部的垂直距離ST段呈非水平型下移時，在J點(diǎn)后60ms或80ms處測量。ST段呈水平下移時，測量ST段水平部與QRS起始部的垂直距57圖1診斷依據(jù)I導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。ST段抬高的幅度III導(dǎo)聯(lián)大于II導(dǎo)聯(lián)。V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低/Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高比值小于1。右冠狀動脈?。。。。。。。。。D1診斷依據(jù)I導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。58圖2診斷依據(jù)：1，ST段抬高的幅度II導(dǎo)聯(lián)大于III導(dǎo)聯(lián)。2，I導(dǎo)聯(lián)ST段在等電位線或抬高。3，V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低/Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高比值＞1.24，V4R導(dǎo)聯(lián)在等電位線或壓低，T波倒置。

左回旋支?。。。。。。。。。。D2診斷依據(jù)：1，ST段抬高的幅度II導(dǎo)聯(lián)大于II59右冠狀動脈閉塞之鑒別點(diǎn)：（1）I導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。（2）ST段抬高的幅度ST段III導(dǎo)聯(lián)大于II導(dǎo)聯(lián)。（3）而是否是右冠近端或遠(yuǎn)端閉塞？應(yīng)看是否有右室梗，關(guān)鍵是看V4R導(dǎo)聯(lián)ST抬高否。

a.如V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高大于1mm，且T波直立，就是近端閉塞。

b.如V4R導(dǎo)聯(lián)ST段在等電位線，T波直立，則為遠(yuǎn)端閉塞。右冠狀動脈閉塞之鑒別點(diǎn)：（1）I導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。60左回旋支閉塞之鑒別點(diǎn)：ST段抬高幅度Ⅲ導(dǎo)聯(lián)=Ⅱ?qū)?lián)，左回旋支為梗死相關(guān)動脈，敏感性80%，特異性97%；ST段抬高幅度Ⅱ?qū)?lián)＞Ⅲ導(dǎo)聯(lián)，左回旋支為梗死相關(guān)動脈，敏感性100%，特異性100%；Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高合并V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高提示左回旋支閉塞。I導(dǎo)聯(lián)ST段在等電位線或抬高。V4R導(dǎo)聯(lián)在等電位線或壓低，T波倒置。左回旋支閉塞之鑒別點(diǎn)：61V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低/Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（1）比值＜0.5右冠狀動脈近段（2）比值0.5～1.2右冠狀動脈遠(yuǎn)段（3）比值＞1.2左回旋支最高V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低/Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高62心電圖診斷心肌梗死的誤區(qū)1.V1導(dǎo)聯(lián)呈QS型是正常的。2.額面電軸介于0-30度，III導(dǎo)聯(lián)Q波<0.04s且<1/4R波幅度屬于正常。3.心臟橫位可導(dǎo)致Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波，但Ⅱ?qū)?lián)通常正常。4.額面電軸介于60-90度，aVL導(dǎo)聯(lián)在正常情況下可出現(xiàn)Q波。5.I、aVL、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)的非病理性室間隔Q波<0.04s且<1/4R波幅度。心電圖診斷心肌梗死的誤區(qū)1.V1導(dǎo)聯(lián)呈QS型是正常的。63

6.假陽性:(1)良性早期復(fù)極;(2)LBBB;(3)預(yù)激；(4)Brugada綜合征；(5)心肌炎或心包炎；(6)肺栓塞；(7)蛛網(wǎng)膜下腔出血；(8)代謝異常，如高鉀血癥；(9)J點(diǎn)異常；(10)導(dǎo)聯(lián)錯位或采用Mason-Likar改良導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)；(11)膽囊炎7.假陰性:(1)陳舊性心梗遺留Q波和（或）ST段持續(xù)抬高;(2)起搏心律;(3)LBBB6.假陽性:(1)良性早期復(fù)極;(2)LBBB;(3)預(yù)激64新的AMI診斷指南：1、心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（CK-MB、TnT/I)并且具有下述一項(xiàng)即可診斷1）新出現(xiàn)的病理性Q波2）ST-T動態(tài)改變3）典型胸痛癥狀4）心臟冠脈介入治療后新的AMI診斷指南：65

需要強(qiáng)調(diào)的是

1.ECG發(fā)生ST段升高、降低，T波倒置等變化雖然反映了心肌缺血，但并不足以定義心肌梗死。僅憑心肌標(biāo)志物或影象學(xué)改變亦不能診斷AMI（兩者結(jié)合）

2.在臨床上，ECG已有ST段抬高和（或）出現(xiàn)病理性Q波的患者，應(yīng)立即采取必要的診治措施（溶栓或直接PCI），而不必等待心肌標(biāo)志物的檢測結(jié)果

3.共識建議用于診斷心肌梗死的標(biāo)志物首選cTn，其與核素和磁共振成像（MRI）確定的梗死面積的相關(guān)性優(yōu)于肌酸激酶（CK）和CK-MB4.“后壁”一詞曾用來反映比鄰隔面的左心室基底段，現(xiàn)已不再使用，建議使用“下基底部”需要強(qiáng)調(diào)的是66保護(hù)和維持心臟功能挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大及時處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥心肌梗死治療原則保護(hù)和維持心臟功能心肌梗死治療原則67休息急性期臥床休息，病情穩(wěn)定盡早下床活動。監(jiān)測綜合心電監(jiān)護(hù)，必要時進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測。吸氧護(hù)理注意保持大便通暢、避免過度用力。阿司匹林確診AMI后無禁忌癥者立即給予嚼服阿司匹林150～300mg，之后每日75～150mg清晨頓服，長期堅(jiān)持服用。一、監(jiān)護(hù)和一般治療休息急性期臥床休息，病情穩(wěn)定盡早下床活68STEMI的再灌注治療方式ST段抬高心肌梗死溶栓直接PCI溶栓后PCICABGSTEMI的再灌注治療方式ST段抬高心肌梗死溶栓直接P69

PCI術(shù)前應(yīng)當(dāng)給予負(fù)荷劑量氯吡格雷，術(shù)前6小時以上者，通常給予300mg負(fù)荷劑量；6小時以內(nèi)者，為更快達(dá)到有效血藥濃度，可給予600mg負(fù)荷劑量。ALBION研究得出，服用600mg負(fù)荷劑量氯吡格雷2小時的血小板抑制率，相當(dāng)于300mg負(fù)荷劑量后6小時的血小板抑制率，可更快地抑制血小板激活和聚集。STEMI患者進(jìn)行直接PCI時，在導(dǎo)管室應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑是合理的；然而直接PCI前常規(guī)應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑的有效性目前尚未確定。有發(fā)展前景。PCI術(shù)前應(yīng)當(dāng)給予負(fù)荷劑量氯吡格雷，術(shù)前6小時以上者，通常70阿司匹林阿司匹林的半衰期在15-20分鐘，但是對血小板的抑制作用能持續(xù)10天左右，這是因?yàn)榘⑺酒チ帜芤阴；“瀛h(huán)氧酶，使之不可逆的完全失活，直至新的血小板（生命周期為10天左右）生成。因此大約每24小時后，才有10%的血小板被恢復(fù)，而5-6天后，則有50%的血小板恢復(fù)正常，所以每天只需服藥一次就有效。阿司匹林阿司匹林的半衰期在15-20分鐘，但是對血小板的71氯吡格雷氯吡格雷的血小板抑制高峰在用藥后4-7天。同阿司匹林一樣，由于發(fā)生不可逆的血小板抑制，停藥后血小板的恢復(fù)也較慢，需要新的血小板生成后才能恢復(fù)正常的凝血功能。因此，在大手術(shù)前氯吡格雷需停藥至少7天，以防止術(shù)中、術(shù)后額外的出血。然而，氯吡格雷的血漿半衰期很短（2-4小時），血藥濃度很快將至有效濃度以下。在緊急情況下，例如嚴(yán)重出血或緊急手術(shù)，停藥數(shù)小時同時給予新鮮血小板輸注，可保持患者的凝血功能。氯吡格雷氯吡格雷的血小板抑制高峰在用藥后4-7天。同阿司匹72替羅非班替羅非班為一高效可逆性非肽類血小板表面糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，可以作用于血小板聚集的最終共同通路:通過精氨酸

甘氨酸

門冬氨酸序列占據(jù)血小板GPⅡb/Ⅲa的交連位點(diǎn),競爭性抑制凝血因子Ⅰ或血管假血友病相關(guān)因子介導(dǎo)的血小板聚集,抑制血小板的活化、黏附和聚集,從而達(dá)到最大限度的抗血小板作用。替羅非班半衰期為2h，起效快,給藥后5min對血小板抑制作用可達(dá)到96%,停藥2～4h后血小板功能即可恢復(fù)至基礎(chǔ)值的89%,出血時間恢復(fù)正常。替羅非班替羅非班為一高效可逆性非肽類血小板表面糖蛋白(GP)73溶栓療法絕對禁忌癥既往出血性腦卒中史3個月內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件（不包括3小時內(nèi)）顱內(nèi)腫瘤活動性出血，或出血素質(zhì)（不包括月經(jīng)來潮）可疑主動脈夾層腦血管結(jié)構(gòu)異常3個月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷溶栓療法絕對禁忌癥74溶栓療法相對禁忌癥入院時嚴(yán)重且未控制的高血壓(＞180/110mmHg)或慢性嚴(yán)重高血壓病史目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向近期（2～4周）創(chuàng)傷史；近期（＜3周）外科大手術(shù)；持續(xù)＞20min心肺復(fù)蘇近期曾有不能壓迫的血管穿刺妊娠或活動性消化性潰瘍?nèi)芩ǒ煼ㄏ鄬砂Y75直接指標(biāo)根據(jù)冠狀動脈造影直接判斷間接指標(biāo)①心電圖抬高的ST段于2小時內(nèi)回降＞50％

②胸痛2小時內(nèi)基本消失

③2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常

④血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14小時內(nèi)）藥物溶栓治療再通指標(biāo)直接指標(biāo)