惡性腫瘤的化療課件

惡性腫瘤的化療

內(nèi)容提要一、惡性腫瘤診治現(xiàn)狀二、惡性腫瘤診療模式三、化療的基本知識四、惡性腫瘤化療的實施五、化療的實施細節(jié)決定成敗六、化療的副作用及處理一、惡性腫瘤診治現(xiàn)狀

癌癥是對人類健康和生命威脅最大的一類疾病，它和心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病構(gòu)成死亡原因的前三位。權(quán)威統(tǒng)計：癌癥已占全部死亡比例的22.3%，這意味著現(xiàn)在活著的人中，每

4~5個人或遲或早就有一個將死于腫瘤。

我國常見的惡性腫瘤有：肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、結(jié)直腸癌、宮頸癌、乳腺癌、白血病、惡性淋巴瘤、鼻咽癌等十種。

腫瘤治療現(xiàn)狀

雖然癌癥患者逐年增多，但＞50%患者未得到規(guī)范治療：·臨床醫(yī)師未經(jīng)專科培訓，治療存在隨意性和不規(guī)范性。·各科醫(yī)生往往“單打獨斗”，不能視病人具體情況而采取規(guī)范、適宜的綜合治療手段，只給予單純的手術、放療、化療。有些不具備專科醫(yī)師資質(zhì)的醫(yī)務人員在臨床中的漏診、誤診或低水平重復診治，浪費了衛(wèi)生資源，降低了治療的有效率。·確診后因治療方案不正確而走了彎路——加重經(jīng)濟負擔，延誤最佳治療時機，加速死亡；·由于缺乏規(guī)范治療，中國腫瘤患者五年生存率不足25%，京津滬大城市也僅為40%，而美國等發(fā)達國家則高達68%。醫(yī)學治療模式的轉(zhuǎn)變

傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式生物-社會-心理-精神醫(yī)學模式進入21世紀，腫瘤的治療強調(diào)

循證化標準化個體化已成為發(fā)展趨勢和共識。

WHO的三個1/3●三分之一的癌癥可以預防其發(fā)生；●三分之一的癌癥可以通過早期發(fā)現(xiàn)而治愈；●三分之一不能治愈，但仍可通過有效治療，提高生活質(zhì)量，延長生存時間。

癌癥的早期發(fā)現(xiàn)或預防，關鍵措施是提高人們對癌癥的認識，普及有關癌癥防治知識。對于癌癥患者，我們能做什么？

撒拉納克湖畔的銘言有時——去治愈

常常——去幫助

總是——去安慰

腫瘤的主要治療方法

治療方法有：手術治療、放射治療、化學治療、生物免疫治療、分子靶向治療、內(nèi)分泌治療、中醫(yī)中藥治療等。

多學科綜合治療！腫瘤綜合治療的主要原則處理病人時要明確以下四點：患者的機體狀況，特別是免疫和骨髓功能與腫瘤負荷之間的對比。腫瘤的局限與播散，哪一個是主要威脅或哪一個是急需解決的問題。腫瘤的病理類型、分化程度、受體情況和基因的表達情況。治療給患者帶來的益處和負擔。三、化療的基本知識公元前16世紀，古代埃及，砷化物治療皮膚癌1865年，亞砷酸溶液治療慢性白血病20世紀40年代，氮芥或氨蝶呤鈉治療白血病及淋巴瘤，已烯雌酚治療前列腺癌及乳腺癌。20世紀50年代，甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、放線均素D、環(huán)磷酰胺使腫瘤化療得到發(fā)展，特別是甲氨蝶呤在治療絨毛膜上皮細胞癌取得巨大成功。20世紀60年代，大部分目前常用化療藥物都已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，如長春堿、長春新堿、阿霉素、阿糖胞苷、博來霉素、順鉑等。開始聯(lián)合治療，急性淋巴細胞性白血病、霍奇金淋巴瘤、睪丸腫瘤經(jīng)化療治愈。20世紀70年代，絲裂霉素、達卡巴嗪等相繼誕生，腫瘤方案比較成熟，腫瘤綜合治療開始。20世紀80年代，紫杉醇、異環(huán)磷酰胺、表柔比星等誕生。20世紀90年代，重組人粒細胞刺激因子、重組人促紅細胞生成素解決了骨髓抑制的難題，5-羥色胺受體抑制劑出現(xiàn)解決了化療所致的消化道不良反應，各種解毒劑和保護劑在臨床上廣泛使用。1998-2000年，基因治療取得重大突破，赫賽汀治療her-2過度表達的乳腺癌，美羅華治療B細胞淋巴瘤抗CD20蛋白過度表達腫瘤。21世紀，分子靶向藥物相繼運用到臨床，如：伊馬替尼治療慢性粒細胞白血病和胃腸間質(zhì)瘤，吉非替尼治療EGFR突變的肺癌等。抑制腫瘤血管生成的藥物貝伐單抗。腫瘤藥物治療發(fā)展史腫瘤化療治療的效果1.可根治的腫瘤（治愈率>30%）

3.姑息療效

滋養(yǎng)細胞腫瘤腎癌睪丸生殖細胞腫瘤黑色素瘤霍奇金病子宮內(nèi)膜癌Burkitt淋巴瘤前列腺癌大細胞淋巴瘤慢性白血病兒童急性淋巴細胞白血病多發(fā)性骨髓瘤兒童神經(jīng)母細胞瘤頭頸部癌Wilms瘤

胃腸道癌2.少數(shù)病人可能根治的腫瘤（治愈率<30%)4.配合手術/放療可提高治愈率急性粒細胞白血病乳腺癌成人急性淋巴細胞白血病

大腸癌骨肉瘤骨肉瘤小細胞肺癌軟組織肉瘤乳腺癌部分卵巢癌非小細胞肺癌肝癌（動脈化療）視網(wǎng)膜母細胞瘤神經(jīng)母細胞瘤治療前必須要有明確的病理學診斷和臨床分期遵循：沒有組織病理學診斷，就沒有腫瘤的診斷和治療。原因：1、抗腫瘤治療特別是化療有明顯的毒副反應，可以致畸性、致突變、致癌。2、組織學分型對于藥物的選擇、治療效果的預測及整個綜合治療的制定有決定性意義。3、根據(jù)臨床分期來決定有無必要藥物治療、如何安排藥物治療及與其他綜合治療的關系有決定性意義。要有明確的治療方針與目標腫瘤類型、病情早晚不同，治療所能達到的效果也不同，根據(jù)效果確定以下治療方針與目標：1、根治性治療2、姑息性治療3、輔助性治療4、研究性治療根據(jù)藥物治療在綜合治療中的作用加以選擇4、同期放化療同期給予放化療，同時兼顧全身治療及局部治療，加強了局部控制，提高了遠期生存率。5、姑息性治療改善患者生存質(zhì)量，延長患者生存時間。6、生物治療干擾素、生物反應調(diào)節(jié)劑、中藥7、分子靶向治療、基因治療在乳腺癌、肺腺癌、胃癌、結(jié)直腸癌、胃腸間質(zhì)瘤、肝癌、腎癌有較好的療效8、特殊途徑化療腔內(nèi)化療鞘內(nèi)給藥化療動脈插管化療局部注射化療全面了解患者對藥物治療的耐受性化療前應評估患者全身狀況，了解患者是否合并糖尿病、冠心病、高血壓等重大基礎疾病，肝、腎、心臟等功能情況，了解既往化療情況，以決定是否使用原方案化療。充分利用藥物聯(lián)合治療的優(yōu)勢聯(lián)合化療常應用周期非特異性藥物與周期特異性藥物配合，作用于腫瘤細胞不同時相，達到大量殺滅腫瘤細胞的效果。選擇合適的給藥途徑合適的給予途徑可以提高腫瘤局部藥物濃度，減少全身的副作用，如將藥物直接注射到腫瘤所在部位的肝癌介入化療，癌性積液的胸腔、腹腔、心包腔內(nèi)化療，T4期胃癌，大腸癌術后腹腔灌注化療，急性白血病中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移通過腰椎穿刺鞘內(nèi)化療。注意給藥方法和用藥間隔時間周期非特異性藥物療效與濃度有關應靜脈或動脈內(nèi)一次推注，周期特異性藥物療效與時間有關，應緩慢滴注、或口服給藥。如：臨床上周期特異性藥物氟尿嘧啶長時間滴注療效明顯提高，紫杉醇每周給藥一次療效及耐受性優(yōu)于3周給藥一次。聯(lián)合化療用藥的順序和間隔是當前研究的熱門，研究發(fā)現(xiàn)以下規(guī)律如：甲氨蝶呤滴注6小時后再滴注氟尿嘧啶療效最好，而且毒性降低卡鉑給藥4小時后再給予吉西他濱療效最好順鉑聯(lián)合吉西他濱，將吉西他濱1、8天給藥，順鉑放在第8天，不良反應減輕實施個體化用藥腫瘤患者用藥治療成功與否同患者本身一些因素相關，包括腫瘤細胞對藥物敏感性差異，既往治療情況，是否存在耐藥，營養(yǎng)狀況，重要器官綜合能力及其潛力等，實施藥物治療時必須與個體化治療相結(jié)合，才能帶來最大的治療益處。重視處理藥物的毒副反應化療能否成功在很大程度上取決于如何解決好療效與毒副反應之間的關系，要在最大療效的同時，盡可能使毒副反應限制在可恢復和可耐受的水平，主要在于使用適宜的劑量、療程間隔和療程數(shù)。其次在于支持藥物的合理運用。重視腫瘤用藥后的療效評價療效評估的欠缺或不夠客觀準確，導致臨床用藥盲目性、隨意性、混亂性。療效評估有效則繼續(xù)用藥，無效則調(diào)整或換方案。四、惡性腫瘤化療的實施化療前的準備和評估收集資料——

病史體格檢查臨床檢查實驗室檢查影像檢查

病理診斷分期（TNM分期）分期的目的——

指導臨床醫(yī)生制定治療計劃正確判斷預后客觀評價療效有利于交流有助于對癌癥的繼續(xù)研究病人生活質(zhì)量評價（PS評分）ECOG(美國東部腫瘤協(xié)作組)評分Karnofsky活動自如，能無約束地進行發(fā)病前全部活動0100

90一切正常，無不適或病征能進行正常活動，有輕微病征體力活動受影響，但不用臥床，并能進行較輕或坐著做的工作，如輕的家務，辦公室工作。180

70勉強可進行正常活動，有一些癥狀或體征生活自理，但不能維持正?；顒踊蚬ぷ鞑挥门P床，生活亦能自理，但不能進行任何工作活動，白天過半時間仍可行走坐立260

50偶爾需要扶助，但大多數(shù)時間可自理需要人幫助或醫(yī)療護理生活能部分自理，白天過半時間要臥床或坐椅340

30生活不能自理，需要特別護理和幫助生活嚴重不能自理；需住院，但無死亡危險完全失去活動力，完全不能自理，強迫臥床或坐椅420

10病重；需住院積極支持治療病危，臨近死亡死亡50死亡化療的適應癥和禁忌癥化療的適應癥——造血系統(tǒng)惡性腫瘤已有廣泛或遠處轉(zhuǎn)移，不適于手術切除或放療的惡性實體瘤化療效果較好的某些惡性實體瘤實體瘤手術切除或局部放療后的鞏固治療實體瘤手術切除或放療后復發(fā)或播散者癌性體腔積液腫瘤所致上腔靜脈壓迫，呼吸道壓迫，脊髓壓迫等化療相對禁忌癥3個月內(nèi)的嬰兒老年活動能力極差，KPS評分低于40分嚴重器官衰竭未獲病理學或細胞學確診者病人不能按時來門診治療依從性較差的患者缺乏適當?shù)闹С衷O施化療的實施制定合理的化療方案化療方案的應用化療毒副反應的觀察療效的評價隨訪五、化療的實施細節(jié)決定成敗一、氟尿嘧啶（5－FU）

注意粘膜反應的觀察和處理。出現(xiàn)口腔炎應做口腔護理。腹瀉每日5次以上或出現(xiàn)血性腹瀉者通知醫(yī)生，必要時停藥。

與甲氨蝶林呤合用，應先用甲氨蝶呤4～6小時后，再給予本藥，否則藥效降低。

與亞葉酸合用，應先用亞葉酸后再給予本藥，可增加本藥療效。

別嘌呤醇可減輕本藥的骨髓抑制作用。

應避免日曬，色素沉著停藥后多可恢復。

持續(xù)滴注時，建議使用深靜脈置管。二、吉西他濱（澤菲、健澤）靜脈滴注30分鐘，最長不超過60分鐘（滴注藥物時間的延長增大藥物的毒性）。本藥是一種輻射增敏劑，與放療同時應用可產(chǎn)生嚴重毒性。注意過敏、血小板降低、尿液的觀察和處理。配制本藥每0.2g至少加入5ml生理鹽水（粉劑只能使用生理鹽水溶解）。配制好的溶液貯存在室溫下，不得冷藏，在24小時內(nèi)使用。三、環(huán)磷酰胺用藥時需適量飲水，必要時靜脈補液，確保尿量，預防出血性膀胱炎。大劑量使用時應水化利尿。藥物加熱小于60攝氏度，待完全溶解后方可使用。本藥注射劑稀釋后不穩(wěn)定，應于2～3小時內(nèi)使用。本藥片劑口服宜采用空腹服用，或進食時服用四、異環(huán)磷酰胺（和樂生、匹服平

）

為防止或減輕泌尿系統(tǒng)毒性反應，預防出血性膀胱炎，宜補充適量液體，并使尿路保護劑（美斯鈉），美斯鈉一日3次靜脈注射（IFO用藥當時，4小時后，8小時后）。

盡可能減少與鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥、抗組胺藥及麻醉藥同用，減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性。

注意骨髓抑制的觀察及處理。

本品可能加重放療所致的皮膚反應。五、達卡巴嗪（氮烯咪胺）局部刺激性較大，注射時要避免漏出血管外。稀釋后立即避光且在30分鐘至1小時內(nèi)輸完。與氫化可的松、琥珀酸鈉有配伍禁忌。

六、順鉑

惡心、嘔吐的副作用很強烈，恩丹西酮等5－HT3受體拮抗劑的使用可以改善癥狀。

為了減輕腎臟損害可在用藥前后大量補液（必須在給藥前2～16小時和給藥后6小時內(nèi)）。

注意觀察出入量的平衡，并保證患者排尿的方便和安全，禁止使用呋塞米以增加尿量，可以加用甘露醇以加速腎臟的排泄。慢性腎臟病史禁用，用藥中避免使用腎毒性藥物。注意詢問患者有無耳鳴，及時發(fā)現(xiàn)，停藥觀察。

因為末梢神經(jīng)的損害，指尖和足底麻痹，可使手的精細動作和腳的行走困難。個體差異很大，要注意患者生活質(zhì)量的援助，危險因素的預防。本藥可能影響注意力集中，駕駛和機械操作時應謹慎。

患者在治療期間需避孕。

使用劑量過大時，可在給藥后3小時內(nèi)采集透析，以清除本藥。

本藥不能接觸含鋁器具。（因鋁與順鉑會發(fā)生反應，產(chǎn)生黑色沉淀及氣體）七、卡鉑（鉑爾定）注意血小板減少時加強出血傾向的觀察，預防危險的發(fā)生。本藥使用5%葡萄糖注射液稀釋（濃度為10mg/ml）后加入5%葡萄糖（250～500ml）中使用。本藥存放及使用時避免直接日曬，應現(xiàn)配現(xiàn)用，配制好的液體應在8小時內(nèi)使用。本藥不能接觸含鋁器具。對甘露醇右旋糖酐過敏者禁用本藥。八、奧沙利鉑（草酸鉑、艾恒、樂沙定）因與氯化鈉和堿性溶液（特別是氟尿嘧啶）之間存在配伍禁忌，本品不宜與上述制劑混合或通過同一條靜脈同時給藥。本藥不能接觸含鋁器具。在用藥期間避免接觸或進食冷的物品，包括冷水和冷空氣。選擇大血管輸液并加強觀察，避免藥物外滲，造成末梢神經(jīng)損傷。

九、奈達鉑本藥與其他抗腫瘤藥呈配伍禁忌，也不宜用氨基酸輸液、PH5以下的酸性輸液（如電解質(zhì)補液、5%葡萄糖輸液或葡萄糖氯化鈉輸液）配制，用生理鹽水稀釋至500ml后滴注。本品滴注時需避光，勿漏于血管外，且滴注時間應在1小時以上。加強骨髓抑制的觀察及處理。用藥時確保充分的尿量。加強過敏性休克癥狀的觀察及處理。加強患者聽力低下的觀察及處理十、多柔比星（阿霉素）1、密切觀察心臟毒性的發(fā)生，仔細詢問病人，定期監(jiān)測心功能、心電圖。2、局部刺激性較大，注射時要避免漏出血管外。3、用藥后1～2日可出現(xiàn)紅色尿，囑病人多飲水。4、在進行縱隔和胸腔放療期間不宜用本品或減量。5、加強骨髓抑制的觀察及處理。6、與肝素、頭孢菌素等有配伍禁忌。輔酶Q10、維生素C、維生素E可降低心臟毒性。7、配制好的液體在室溫下保持穩(wěn)定48小時，建議24小時內(nèi)使用。十一、表柔比星（表阿霉素）同阿霉素（1~7）。使用時避光。不宜與堿性藥物、地塞米松、琥珀酸氫化可的松同時滴注。與氨茶堿接觸可使溶液變成紫藍色。十二、依托泊苷（足葉乙苷）1、藥液若有沉淀產(chǎn)生，禁止使用。不得加入5%葡萄糖溶液中使用（易形成細微沉淀）。2、局部刺激性較大，注射時要避免漏出血管外。3、靜脈輸注速度時間不少于30分鐘?？焖僮⑸鋾r會引起低血壓。4、加強骨髓抑制的觀察及處理。十三、紫杉醇（泰素、特素、紫素）不良反應有過敏反應。用藥數(shù)分鐘后出現(xiàn)蕁麻疹、呼吸窘迫、支氣管痙攣、低血壓。幾乎所有的反應發(fā)生在用藥后最初的10分鐘。給藥期間尤其輸液開始的15分鐘內(nèi)應密切觀察有無過敏反應。治療前按常規(guī)應用地塞米松、苯海拉明和H2受體拮抗劑進行預處理。藥物外滲的血管炎癥改善后，不要再在相同的血管使用相同的藥物。使用順鉑后給予本藥，本藥清除率大約降低30%，產(chǎn)生嚴重的骨髓抑制。肌肉痛、關節(jié)痛的情況下，使用鎮(zhèn)痛藥。注意骨髓抑制觀察和處理。滴注本藥時應采用非聚氯乙烯材料的輸液用具，并使用孔徑小于0.22um的微孔膜過濾器。十四、多西他賽（艾素、多帕菲、泰素帝、多西紫杉醇）如出現(xiàn)嚴重過敏反應，宜停藥，并予對癥處理。體液潴留和血管水腫是其獨特的副作用，常見于4～5周期治療后，可通過口服皮質(zhì)類固醇減少其發(fā)生。加強骨髓抑制的觀察及處理。配制本藥時必須先使用附帶的專用溶劑溶解，再以0.9%生理鹽水或5%葡萄糖稀釋后使用。藥物局部刺激性較大，注射時要避免滲漏出血管外，建議使用大血管或深靜脈給藥。本藥外周靜脈使用后1周內(nèi)可出現(xiàn)延遲性靜脈炎或局部皮膚反應（包括皮炎、皮膚干燥鱗屑伴脫屑的斑丘疹、毛囊炎、苔蘚樣隆起、多形紅斑等）根據(jù)情況酌情按靜脈炎外滲處理。六、化療的副作用及處理只要化療，毒副反應幾乎不可避免。與療效一樣，毒副反應通常是劑量依賴性的。增加劑量，提高療效，毒性增加?；煶晒εc否，在很大程度上取決于如何解決好療效與毒副反應之間的關系。不同的個體對藥物的吸收、分布、代謝、排泄可能有差異，要密切觀察與監(jiān)測每個人。

一、骨髓抑制1、粒細胞減少粒細胞減少的危害有：1）被迫減量或停用化療；2）引起近期最主要的危險是容易造成嚴重的感染；3）如果白細胞值低于1.0×109/L持續(xù)5日以上時，發(fā)生嚴重細菌感染的機會明顯增加。粒細胞集落刺激因子（G-CSF、GM-CSF）的種類有：G-CSF：惠爾血、格拉諾賽特、吉賽新、瑞血新、瑞白、吉粒芬等多種；GM-CSF：尤尼芬、特爾立、吉姆欣等。使用劑量：G-CSF2-5微克/kg/d，GM-CSF5-10微克/kg/d，皮下注射；化療后24-72小時開始使用，粒細胞降至最低點后回升≥10.0×109/L時停藥，一般連用5天左右，監(jiān)測血象。特別注意：化療前、后24小時之內(nèi)一般不宜使用G-CSF。粒細胞集落刺激因子不良反應：骨痛、發(fā)熱、乏力、頭痛、肌肉痛、皮疹、注射局部疼痛。罕見副作用：低血壓、惡心、腹瀉、水腫、過敏、毛細血管滲漏綜合癥、呼吸困難。預防性應用G-CSF的原則：1.初治的患者不建議預防性使用G-CSF；2.如前一周期化療發(fā)生中性粒細胞減少癥或出現(xiàn)嚴重長時間的粒細胞減少，導致化療劑量的大幅下調(diào)或化療推遲，可考慮預防使用CSF；3.有高危感染因素可考慮。2、血小板減少理論上當PLT＜50×109時，會有出血危險；當PLT＜20×109時，出血的危險性增大；PLT＜10×109時容易發(fā)生危及生命的中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血、胃腸道大出血和呼吸道出血。臨床上引起嚴重出血并發(fā)癥并不多見。有出血傾向者，應給予輸注血小板、止血藥物；無出血傾向者，若PLT>20×109，可予臥床休息，避免磕碰，觀察病情；為了保證下次按時化療，當血小板下降至50×109時，可予以血小板生長因子，其種類有：重組人血小板生成素(rhuTPO特比澳），白細胞介素-11（巨和粒、邁格爾），GM-CSF（尤尼芬）等。特比奧于化療后24小時開始，300U/(kg/d)iH，連用14d，血小板計數(shù)恢復至100×109以上，或血小板計數(shù)絕對值升高≥50×109時白細胞介素-11給藥方案：治療性用藥：當PLT在20—50×109時，25.0μg/(kg/d)，連用14天；當PLT在50—100萬時，12.5μg/(kg/d)，連用7天；PLT≥100×109時停藥。預防性用藥：化療結(jié)束后24小時給藥12.5—25.0μg/(kg/d)，根據(jù)血小板計數(shù)確定給藥天數(shù)