宮頸癌篩查難點(diǎn)與對(duì)策課件

宮頸癌篩查難點(diǎn)與對(duì)策內(nèi)容2√中國(guó)宮頸癌篩查的現(xiàn)狀3篩查的現(xiàn)狀中國(guó)80%的人在健康方面的投入花在了臨死前一個(gè)月的治療上

-----有病才會(huì)關(guān)注現(xiàn)有篩查主要是“機(jī)會(huì)性篩查”：婦女因不適去醫(yī)院就診，在醫(yī)院偶然進(jìn)行的篩查，多集中在城市婦女，篩查方法包括HPV檢測(cè)和液基細(xì)胞學(xué)（主要是細(xì)胞學(xué)）衛(wèi)生部辦公廳副主任毛群安指出：

我們中國(guó)人必須要轉(zhuǎn)變觀念，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)必須從過(guò)去重治療轉(zhuǎn)為以預(yù)防為主。2009—2013年國(guó)家兩期宮頸癌篩查項(xiàng)目結(jié)果2009-2013年不同地區(qū)宮頸癌前病變及浸潤(rùn)癌檢出率（1/10萬(wàn)）5?五年共檢出43,654例宮頸癌及癌前病變（共計(jì)檢測(cè)70,050,000人）?宮頸癌前病變37,848例（檢出率0.05%）?宮頸癌5,806例（檢出率0.008%）中國(guó)流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)與國(guó)家兩癌篩查數(shù)據(jù)對(duì)比宮頸癌前病變檢出率、宮頸癌檢出率對(duì)比62009-2013年國(guó)家兩癌篩查中，宮頸癌前病變和宮頸癌檢出率明顯偏低！1、趙方輝，喬有林等2010年柳葉刀腫瘤學(xué)雜志.LancetOncology.November12,2010DOI:10.1016/S1470-2045(10)70256-42、劉穎。中國(guó)農(nóng)村婦女“兩癌”檢查項(xiàng)目介紹。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委婦幼健康服務(wù)司，2014.8國(guó)家衛(wèi)計(jì)委針對(duì)兩癌篩查問(wèn)題提出建議建議：7加強(qiáng)項(xiàng)目管理加強(qiáng)基層人員培訓(xùn)加強(qiáng)信息管理，提高信息質(zhì)量探索更有效的“兩癌”檢查方法，提高篩查效果--探索更有效的適合中國(guó)的篩查模式：2014年開(kāi)始應(yīng)用HPV檢測(cè)作為宮頸癌初篩方法試點(diǎn)目前中國(guó)HPV檢測(cè)行業(yè)現(xiàn)狀截至2014年底，共有27個(gè)廠家超過(guò)60種HPV檢測(cè)產(chǎn)品技術(shù)種類繁多進(jìn)口/國(guó)產(chǎn)……FDA/CE/CFDA……雜交捕獲法/膜雜交法/熒光定量PCR法……臨床醫(yī)生的困惑那些方法準(zhǔn)確性高？那些結(jié)果有臨床意義？?jī)?nèi)容10√2015年3月全國(guó)婦產(chǎn)科年會(huì)郎景和院士提出“八字方針”：12精確篩查，風(fēng)險(xiǎn)分層篩查中初篩的根本或核心是什么？14什么是篩查？在表面健康的人群中，運(yùn)用快速、簡(jiǎn)便的檢驗(yàn)、檢查或其它方法，將那些可能有病的人同那些可能無(wú)病的人區(qū)分開(kāi)來(lái)，篩查試驗(yàn)不是診斷試驗(yàn)，僅是一種初步檢查，對(duì)篩查試驗(yàn)陽(yáng)性者或可疑陽(yáng)性者，必須進(jìn)行進(jìn)一步確診，以便對(duì)確診病人采取必要的措施。宮頸癌篩查中初篩的核心和根本是提高篩查的靈敏度，減少漏診從技術(shù)和方法學(xué)上不斷變革和提升，其本質(zhì)也是為了提升靈敏度巴氏涂片〉〉〉液基細(xì)胞學(xué)〉〉〉HPV檢測(cè)篩查策略的不斷更新，不同方法先后次序的組合，均是為了提升篩查靈敏度，同時(shí)最小化對(duì)人群的傷害單獨(dú)細(xì)胞學(xué)初篩〉〉〉細(xì)胞學(xué)聯(lián)合HPV初篩美國(guó)ASCCP指南的糾結(jié)：聯(lián)合篩查？單獨(dú)HPV初篩？HPV檢測(cè)（雜交捕獲二代技術(shù)careHPV/HC2）推動(dòng)ASCCP指南的更新2001美國(guó)ASCCP指南推薦采用細(xì)胞學(xué)單獨(dú)初篩，HPVDNA檢測(cè)用于ASCUS婦女的分流管理2006

年ASCCP和2009ACOG指南推薦HPVDNA檢測(cè)+液基細(xì)胞學(xué)聯(lián)合篩查（30歲以上婦女）2012/2013年ASCCP發(fā)表指南將高危型HPV檢測(cè)聯(lián)合細(xì)胞學(xué)篩查間隔延長(zhǎng)至5年美國(guó)NCI組織的采用雜交捕獲二代技術(shù)進(jìn)行的著名ALTS研究，即ASCUS/LISILTriageStudy研究數(shù)據(jù)發(fā)表來(lái)自歐洲7項(xiàng)研究薈萃分析和長(zhǎng)達(dá)6年隨訪數(shù)據(jù)顯示：聯(lián)合篩查（雜交捕獲二代技術(shù)+細(xì)胞學(xué)）與單獨(dú)采用細(xì)胞學(xué)篩查的CIN的累積發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)對(duì)比結(jié)果美國(guó)Kaiser醫(yī)學(xué)中心采用雜交捕獲二代技術(shù)對(duì)近100萬(wàn)婦女長(zhǎng)達(dá)9年的篩查隨訪研究數(shù)據(jù)結(jié)果指南明確指出：第一步初篩：30-65歲婦女首選高危型HPV聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢測(cè)第二步分流：重復(fù)聯(lián)合篩查、HPV16/18分型、陰道鏡5年常規(guī)篩查陰道鏡選擇1：12月后重復(fù)高危型HPV聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢測(cè)3年后聯(lián)合檢測(cè)選擇2：16/18分型陰道鏡12月后重復(fù)高危型HPV聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢測(cè)美國(guó)ACS/ASCCP/ASCP指南推薦聯(lián)合篩查方案美國(guó)ASCCP指南的糾結(jié)：聯(lián)合篩查？單獨(dú)HPV初篩？HPV檢測(cè)（雜交捕獲二代技術(shù)careHPV/HC2）推動(dòng)ASCCP指南的更新2001美國(guó)ASCCP指南推薦采用細(xì)胞學(xué)單獨(dú)初篩，HPVDNA檢測(cè)用于ASCUS婦女的分流管理2006

年ASCCP和2009ACOG指南推薦HPVDNA檢測(cè)+液基細(xì)胞學(xué)聯(lián)合篩查（30歲以上婦女）2012/2013年ASCCP發(fā)表指南將高危型HPV檢測(cè)聯(lián)合細(xì)胞學(xué)篩查間隔延長(zhǎng)至5年美國(guó)NCI組織的采用雜交捕獲二代技術(shù)進(jìn)行的著名ALTS研究，即ASCUS/LISILTriageStudy研究數(shù)據(jù)發(fā)表來(lái)自歐洲7項(xiàng)研究薈萃分析和長(zhǎng)達(dá)6年隨訪數(shù)據(jù)顯示：聯(lián)合篩查（雜交捕獲二代技術(shù)+細(xì)胞學(xué)）與單獨(dú)采用細(xì)胞學(xué)篩查的CIN的累積發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)對(duì)比結(jié)果美國(guó)Kaiser醫(yī)學(xué)中心采用雜交捕獲二代技術(shù)對(duì)近100萬(wàn)婦女長(zhǎng)達(dá)9年的篩查隨訪研究數(shù)據(jù)結(jié)果2015年ASCCP發(fā)表暫行版指南，，推薦單獨(dú)HPV初篩可用于現(xiàn)行宮頸癌篩查的替代方案。暫行版？美國(guó)指南對(duì)于單獨(dú)HPV檢測(cè)用于宮頸癌初篩考慮GreaterChinaCommericalSummit研究比較了單獨(dú)細(xì)胞學(xué)、聯(lián)合篩查（25-29歲單獨(dú)細(xì)胞學(xué)、30歲以上聯(lián)合CobasHPV檢測(cè)）、CobasHPV單獨(dú)檢測(cè)三種篩查策略。針對(duì)CIN3+病變，單獨(dú)細(xì)胞學(xué)篩查敏感性為47.8%，

細(xì)胞學(xué)聯(lián)合CobasHPV檢測(cè)篩查敏感性為61.7%，

單獨(dú)CobasHPV檢測(cè)篩查敏感性為76.1%。ASCCP正式指南依然不會(huì)采納ATHENA數(shù)據(jù)結(jié)果批準(zhǔn)Cobas分型檢測(cè)應(yīng)用于宮頸癌初篩。ATHENA研究是目前全球規(guī)模最大的宮頸癌篩查臨床項(xiàng)目，使用羅氏Cobas4800HPV檢測(cè)、液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)對(duì)大于25歲的婦女進(jìn)行平行篩查，目的在評(píng)價(jià)Cobas4800HPV檢測(cè)針對(duì)高級(jí)別宮頸病變的臨床檢出率，來(lái)論證PCR分型檢測(cè)是否可用于宮頸癌初篩，進(jìn)而為美國(guó)未來(lái)指南修改提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。ASCCP、ACS、ASCP聯(lián)合全球25家權(quán)威機(jī)構(gòu)，成立6個(gè)小組共同回顧分析1995-2012年間1萬(wàn)多篇文獻(xiàn)，并專門篩選評(píng)估HPV檢測(cè)在篩查中的應(yīng)用。結(jié)論推薦中明確指出：2012ASCCPsupportinginformation美國(guó)ASCCP指南對(duì)于HPV檢測(cè)方法的推薦雜交捕獲二代技術(shù)

是目前全球大規(guī)模篩查中應(yīng)用最為廣泛有效的方法，任何HPV檢測(cè)方法（包括HPV分型）與雜交捕獲二代技術(shù)相比，其臨床性能有待進(jìn)一步的研究驗(yàn)證。指南明確指出：第一步初篩：30-65歲婦女首選高危型HPV聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢測(cè)第二步分流：重復(fù)聯(lián)合篩查、HPV16/18分型、陰道鏡5年常規(guī)篩查陰道鏡選擇1：12月后重復(fù)高危型HPV聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢測(cè)3年后聯(lián)合檢測(cè)選擇2：16/18分型陰道鏡12月后重復(fù)高危型HPV聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢測(cè)美國(guó)ACS/ASCCP/ASCP指南推薦聯(lián)合篩查方案歐洲推薦的單獨(dú)采用HPV檢測(cè)做初篩的方案歐洲EUROGIN推薦：?jiǎn)为?dú)采用高危型HPV檢測(cè)做初篩準(zhǔn)確性比較：幾種高危型HPV檢測(cè)做初篩準(zhǔn)確性比較*YongjungPark.etal.ComparisonoftheAbbottRealTimeHigh-RiskHumanPapillomavirus(HPV),RocheCobasHPV,andHybridCapture2AssaystoDirectSequencingandGenotypingofHPVDNA.JournalofClinicalMicrobiology.2012,50:2359-2365.雜交捕獲二代技術(shù)2015年歐洲EUROGIN宮頸癌篩查指南推薦將常見(jiàn)的HPV檢測(cè)技術(shù)分為兩類：雜交捕獲二代技術(shù)及所有PCR方法所有HPV檢測(cè)技術(shù)，性能不低于金標(biāo)準(zhǔn)—雜交捕獲二代技術(shù)（HC2）的臨床性能的95%，方可用于宮頸癌的初篩2015.2EUROGINMeeting2015年歐洲EUROGIN大會(huì)推薦雜交捕獲二代技術(shù)檢測(cè)用于宮頸癌初篩2015年歐洲EUROGIN大會(huì)確定了HPV檢測(cè)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)保證初篩的效果感染HPV病毒不代表患宮頸癌

—-設(shè)定檢測(cè)閾值非常重要還沒(méi)有發(fā)生細(xì)胞學(xué)改變的患者，病毒感染量較低就不會(huì)進(jìn)展為CIN病變，病毒感染量較高則有發(fā)生CIN病變的風(fēng)險(xiǎn)；已經(jīng)發(fā)生細(xì)胞學(xué)改變的患者，病毒感染量較低則轉(zhuǎn)歸的幾率較高，病毒感染量較高則進(jìn)展的幾率較高；26CIN病變進(jìn)展為高級(jí)病變無(wú)CIN病變CIN轉(zhuǎn)歸風(fēng)險(xiǎn)人群一過(guò)性感染當(dāng)Cutoff值在1.0pg/ml時(shí)，無(wú)論是自體采樣還是醫(yī)生采樣，臨床性能都是最優(yōu)的HC2設(shè)定臨床陽(yáng)性判斷值即：cutoff≥1.0pg/ml，相當(dāng)于病毒載量為5000拷貝/檢測(cè)，也相當(dāng)于104拷貝/SJ.L.BELINSON*,Y.L.QIAO

etalShanxiProvincecervicalcancerscreeningstudyII:Self-samplingforhigh-riskhumanpapillomaviruscomparedtodirectsamplingforhumanpapillomavirusandliquidbasedcervicalcytology.IntJGynecolCancer2003,13,819—826為何WHO宮頸癌篩查指南推薦此陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)

-----準(zhǔn)確性好為何WHO宮頸癌篩查指南推薦此陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)

-----重復(fù)性好100000.111010010000.11101001000

RLU/PC(Observed)PanelAPanelB

RLU/PC(Expected)HPV病毒基因L1片段缺失導(dǎo)致漏診“由于L1開(kāi)放編碼框架在整合過(guò)程中發(fā)生缺失，使用L1引物會(huì)導(dǎo)致2–3%的假陰性結(jié)果”Caponeetal,ClinCancerResearch2000,6:4171-4175“使用共同的L1引物，擴(kuò)增后結(jié)果顯示，在56份樣本中有23例的L1片段缺失”

Karlsenetal,JCM1996,34(9):2095-2100(Invasivecervicalcarcinomapopulation)“在PCR檢測(cè)系統(tǒng)中，應(yīng)該使用多種共同引物和型別特異性引物”Karlsenetal,JCM1996,34(9):2095-2100(Invasivecervicalcarcinomapopulation)惡性進(jìn)展和與宿主細(xì)胞DNA整合時(shí)，可以造成病毒基因L1片段的大量缺失全基因組探針

(HC2HPV)L1基因段探針

(PCRHPV)L1基因段缺失檢測(cè)到陽(yáng)性結(jié)果HPVDNA檢測(cè)探針檢測(cè)到陽(yáng)性結(jié)果檢測(cè)到陽(yáng)性結(jié)果HC2全長(zhǎng)基因探針V.SPCR方法L1寡核苷酸探針L1片段丟失導(dǎo)致的假陰性L1基因段未缺失初篩后，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群的進(jìn)一步分層管理32核心是采用特異度高的方法識(shí)別“病人”技術(shù)方法的選擇對(duì)單純HPV陽(yáng)性的人群進(jìn)一步風(fēng)險(xiǎn)分層管理：很多方法可以應(yīng)用以進(jìn)一步區(qū)分高風(fēng)險(xiǎn)人群例如：重復(fù)細(xì)胞學(xué)和HPV檢測(cè)，HPV分型檢測(cè)，HPV病毒負(fù)荷/載量，,P16/Ki67,L1蛋白，宿主基因甲基化分析，mRNA檢查等初篩后，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群分流方法的選擇應(yīng)考慮醫(yī)院現(xiàn)有的條件和病人隨訪依從性靈活選擇重復(fù)細(xì)胞學(xué)和HPV檢測(cè)是最簡(jiǎn)單和方便實(shí)用的分流和隨訪的方法如果有條件，可以采用以上提到的其他輔助方法進(jìn)行人群的分流和管理Binnicker,B.S.etal.(2014)ComparativeEvaluationofThreeCommercialSystemsforDetectionofHigh-RiskHumanPapillomavirusinCervicalandVaginalThinPrepPreservCytSamplesandCorrelationwithBiopsyResults.J.Clin.Microbiol.52,3763.Mayrand,M.H.etal.(2007)HumanpapillomavirusDNAversusPapanicolaouscreeningtestsforcervicalcancer.N.Engl.J.Med.16,1579.Ronco,G.etal.(2006)Humanpapillomavirustestingandliquid-basedcytology:resultsatrecruitmentfromthenewtechnologiesforcervicalcancerrandomizedcontrolledtrial.J.Natl.CancerInst.11,765.Biscotti,C.V.etal.(2005)AssistedprimaryscreeningusingtheautomatedThinPrepimagingsystem.Am.J.Clin.Pathol.2,281.6.cobasHPVTestPackageInsert.-01,Doc.Rev.1.April2011.RocheMolecularSystems,Inc.APTIMAHPVAssayPackageInsert.503789,Rev.A.2013.Gen-ProbeIncorporated.AmericanCancerSociety,AmericanSocietyforColposcopyandCervicalPathology,andAmericanSocietyforClinicalPathology.ScreeningGuidelines:SupplementaryReport.2012.You-LinQiaoeta.SIX-YEARREGRESSIONANDPROGRESSIONOFCERVICALLESIONSOFDIFFERENTHPVVIRALLOADSINVARIEDHISTOLOGICALDIAGNOSES。IntJGynecolCancer.2013May;23(4):716–723.SilviaFranceschietal.EUROGIN2010roadmaponcervicalcancerprevention.Int.J.Cancer:128,2765–2774(2011)ChrisJ.Meijeretal.ClinicalutilityofHPVgenotyping.GynecologicOncology103(2006)12–17多元化的篩查策略和模式33建議采用多元化的篩查策略和模式，原因：中國(guó)醫(yī)療水平發(fā)展不均衡，不同區(qū)域差別很大，婦女的篩查意識(shí)和醫(yī)生的篩查觀念千差萬(wàn)別。因此單一的篩查策略很難滿足或適合差異化的區(qū)域需求。各地應(yīng)根據(jù)各自的實(shí)際水平和現(xiàn)有醫(yī)療條件選擇適合的篩查策略和模式，以簡(jiǎn)單、實(shí)用、易于操作和管理為原則，過(guò)分復(fù)雜的篩查模式和路徑，在臨床實(shí)踐中很難掌握和普及。新技術(shù)的應(yīng)用之前，應(yīng)該是制度先行，規(guī)范先行，培訓(xùn)先行聯(lián)合篩查的模式效果最佳，但成本也最高：細(xì)胞學(xué)的優(yōu)勢(shì)在于特異度高，HPV檢測(cè)的優(yōu)勢(shì)在于靈敏度高，二者聯(lián)合可以同時(shí)達(dá)到最佳的靈敏度和特異度。對(duì)細(xì)胞學(xué)發(fā)展較好的地方、經(jīng)濟(jì)條件發(fā)達(dá)區(qū)域或三級(jí)醫(yī)院可以采用聯(lián)合篩查模式次序篩查模式，細(xì)胞學(xué)初篩，HPV分流的次序篩查模式，是目前醫(yī)院常用的模式，這種模式很好的利用了細(xì)胞學(xué)的現(xiàn)有資源，同時(shí)結(jié)合HPV檢測(cè)進(jìn)一步分流ASCUS人群。但是這種模式需要有良好的細(xì)胞學(xué)水平和完善的質(zhì)量控制。細(xì)胞學(xué)的水平?jīng)Q定了初篩的效果。多元化的篩查策略和模式一34聯(lián)合篩查的模式效果最佳，但成本也最高：細(xì)胞學(xué)的優(yōu)勢(shì)在于特異度高，HPV檢測(cè)的優(yōu)勢(shì)在于靈敏度高，二者聯(lián)合可以同時(shí)達(dá)到最佳的靈敏度和特異度。對(duì)細(xì)胞學(xué)發(fā)展較好的地方、經(jīng)濟(jì)條件發(fā)達(dá)區(qū)域或三級(jí)醫(yī)院可以采用聯(lián)合篩查模式多元化的篩查策略和模式二35次序篩查模式，HPV初篩，細(xì)胞學(xué)分流的次序篩查模式這種模式充分利用HPV檢測(cè)靈敏度高的優(yōu)勢(shì)，在初篩時(shí)提高了篩查靈敏度，降低了漏診率。而HPV陽(yáng)性的婦女采用細(xì)胞學(xué)分流，充分發(fā)揮細(xì)胞學(xué)特異度高的優(yōu)勢(shì)。在保證良好的效果的前提下，又降低了篩查的成本，具有最好的篩查成本效益。需要澄清的是HPV初篩，細(xì)胞學(xué)分流的模式不是要放棄細(xì)胞學(xué)，而是要把精力和資源更多地投入到提高細(xì)胞學(xué)質(zhì)量的工作中去。把細(xì)胞學(xué)的發(fā)展重點(diǎn)從“發(fā)展數(shù)量?jī)?yōu)先”，轉(zhuǎn)為“提高質(zhì)量”優(yōu)先CACANCERJCLIN2012;00:000-000AmericanCancerSociety,AmericanSocietyforColposcopyandCervicalPathology,andAmericanSocietyforClinicalPathologyScreenin