缺血性卒中的規(guī)范化診治課件

缺血性腦卒中的規(guī)范化診治缺血性腦卒中的規(guī)范化診治缺血性卒中概述缺血性腦卒中指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致局部腦組織壞死或軟化引起的神經(jīng)功能障礙。血管壁病變、血液成分和血液動力學(xué)改變是引起腦梗死的主要原因。發(fā)病率為110/10萬人口，約占全部腦卒中的60%～80%。缺血性卒中概述缺血性腦卒中指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所32007年腦卒中發(fā)生率以每年8.7%的速度增加亞太NO12020年腦卒中280萬腦卒中達370萬8.7%/年2008國際“卒中”雜志上發(fā)表的中國-MONICA調(diào)查結(jié)果

腦卒中高發(fā)病率高致殘率高復(fù)發(fā)率、高致死率32007年腦卒中發(fā)生率以每年8.7%的速度增加亞太NO12SOURCE:CDC/NCHS,NationalVitalStatisticsSystem.ChartbookHealth,UnitedStates,2008中美心腦血管疾病流行病學(xué)差異Stroke1950196019701980199020002005Year10,00010010Mortality(1/100,000(logscale)CHD19851990199520002005Year1501000Mortality(1/100000)50USALishengLiu,CardiovasculardiseasesinChina,Biochem.CellBiol.85:157–163(2007)StrokeCHD13854211.147China21113854SOURCE:CDC/NCHS,NationalVit缺血性卒中的診治急需規(guī)范化！中國急性期缺血性腦卒中診治指南2014中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014缺血性卒中的診治中國急性期缺血性腦卒中診治指南2014循證醫(yī)學(xué)的核心觀點根據(jù)當(dāng)前最好的證據(jù)做臨床決策循證醫(yī)學(xué)的核心觀點根據(jù)當(dāng)前最好的證據(jù)做臨床決策指南之我見源于實踐，用于實踐不是法律，規(guī)范指引體現(xiàn)我們的專業(yè)化減少糾紛的保護傘指南之我見源于實踐，用于實踐確定指南的質(zhì)量

全面分析評價了當(dāng)前最佳證據(jù)應(yīng)對每一條推薦意見標(biāo)記基于何級別證據(jù)

確定指南的質(zhì)量全面分析評價了當(dāng)前最佳證據(jù)循證決策的依據(jù)證據(jù)的級別推薦的強度循證決策的依據(jù)證據(jù)的級別治療措施的證據(jù)水平A級多個隨機對照試驗的Meta-分析或系統(tǒng)評價；多個隨機對照試驗或1個樣本量足夠的隨機對照試驗（高質(zhì)量）B級至少1個較高質(zhì)量的隨機對照試驗（較高質(zhì)量）C級未隨機分組但設(shè)計良好的對照試驗；或設(shè)計良好的隊列研究或病例對照研究D級無同期對照的系列病例分析和專家意見治療措施的證據(jù)水平A級多個隨機對照試驗的Meta-分析或系統(tǒng)推薦強度I級基于A級證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R(如：不能做隨機對照試驗的情況)II級基于B級證據(jù)和專家共識III級基于C級證據(jù)和專家共識IV級基于D級證據(jù)和專家共識推薦強度I級基于A級證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧RII級基于B級指南的使用方法根據(jù)推薦意見強度考慮臨床應(yīng)用的確定性。一種療法如果是I級推薦，則多數(shù)患者只要無禁忌證就可以使用；如為II級推薦可以選擇性地使用，但應(yīng)注意其證據(jù)并不充分，存在不確定性，在理由充分時可用或不用，應(yīng)隨時注意新證據(jù)的發(fā)表；如為III或IV級推薦則提示證據(jù)更加缺乏，具有更大的不確定性，臨床可以使用，但醫(yī)生更加靈活，只要理由充分則可選擇用或不用；但總的原則是：如果沒有充分理由，就應(yīng)該遵循指南的意見。指南的使用方法根據(jù)推薦意見強度考慮臨床應(yīng)用的確定性。結(jié)合實踐解讀指南院前處理急診室診斷與處理急性期診斷與治療病例分析結(jié)合實踐解讀指南院前處理急診室診斷與處理急性期診斷與治療病例病例分析：11:30，04/08/2014楊某某，女，70歲，既往無高血壓及糖尿病病史。5小時前出現(xiàn)頭暈，惡心，1小時前出現(xiàn)右側(cè)肢體無力伴麻木，右側(cè)視物不清。查體：

血壓190/120mmHg,脈搏85,呼吸頻率16次/分,體溫37.2℃一般體檢未見異常.嗜睡，右側(cè)同向性偏盲，右側(cè)肢體肌力3+級，右側(cè)側(cè)肢體痛覺過敏。

…是腦卒中嗎?4病例分析：11:30，04/08/2014楊某某，女，70歲卒中的早期識別站立不穩(wěn)？言語不利？偏側(cè)肢體無力麻木？全部或部分視力喪失？嚴(yán)重頭痛？卒中的早期識別站立不穩(wěn)？早期識別（續(xù)）

最常見癥狀劇烈頭疼一側(cè)肢體麻木和/或無力眩暈早期識別（續(xù)）

最常見癥狀劇烈頭疼一側(cè)肢體麻木和/或無力院前腦卒中的識別卒中！右側(cè)肢體無力，麻木；雙眼右側(cè)同向性偏盲；頭暈、惡心站立不穩(wěn)；中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152院前腦卒中的識別卒中！右側(cè)肢體無力，麻木；雙眼右側(cè)同向性偏盲對于楊女士

第一步，我們該做什么？對于楊女士

第一步，我們該做什么？現(xiàn)場處理及運送處理氣道、呼吸和循環(huán)問題心臟觀察建立靜脈通道吸氧評估有無低血糖急救處理中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152現(xiàn)場處理及運送處理氣道、呼吸和循環(huán)問題心臟觀察建立靜脈通道吸現(xiàn)場處理及運送應(yīng)避免應(yīng)獲取癥狀開始時間近期患病史；既往病史；近期用藥史應(yīng)盡快非低血糖患者輸含糖液體過度降低血壓大量靜脈輸液將患者送至附近有條件的醫(yī)院(能24h進行急診CT檢查)中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152現(xiàn)場處理及運送應(yīng)避免應(yīng)獲取癥狀開始時間近期患病史；應(yīng)盡快非低推薦意見對突然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者，應(yīng)進行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院(Ⅰ級推薦)中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152推薦意見對突然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者，應(yīng)進行簡11：40，04/08/2014楊女士當(dāng)時正在神經(jīng)科門診就診，因而被神經(jīng)科醫(yī)師急診收入院

初步確定患者為卒中.

……下一步？11：40，04/08/2014楊女士當(dāng)時正在神經(jīng)科門病史體檢

診斷和評估

處理

病史采集體格檢查盡快進行是否為腦卒中?是缺血性還是出血性腦卒中?是否適合溶栓治療?密切監(jiān)護基本生命功能需緊急處理的情況中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152病史體檢診斷和評估處理病史采集是否為腦卒中?密切監(jiān)護推薦意見按上述診斷步驟對疑似腦卒中患者進行快速診斷，盡可能在到達急診室后60min內(nèi)完成腦CT等評估并做出治療決定(Ⅰ級推薦)

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152推薦意見按上述診斷步驟對疑似腦卒中患者進行中華神經(jīng)科雜志，212：10，04/08/2014入院后緊急安排了楊女士以下檢查：

測血壓170/85mmHg；隨機血糖8.3mmol/L，心電圖、心肌缺血標(biāo)志物、電解質(zhì)、腎功能及血常規(guī)、PT、APTT檢查均無異常

12：10，04/08/2014入院后緊急安排了楊女頭顱CT檢查：未見異常。頭顱CT檢查：未見異常。診斷流程

是否為腦卒中？

是否為缺血性腦卒中?

腦卒中嚴(yán)重程度?

能否進行溶栓治療?

病因分型?

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152診斷流程是否為腦卒中？是否為缺血性腦卒中?腦卒中嚴(yán)重診斷

12345急性起病

局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時以上

腦CT或MRI排除腦出血和其他病變

腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152

根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，楊女士可診斷為急性缺血性卒中。診斷12345急性起病局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀和體征持美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS)

斯堪地那維亞腦卒中量表(SSS)評估病情嚴(yán)重程度

楊女士的NIHSS評分為10分美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表斯堪地那維亞腦卒中量表評估病情嚴(yán)重程能否進行溶栓治療?

溶栓的適應(yīng)癥：A.年齡18—80歲B．發(fā)病4．5h以內(nèi)(rtPA)或6h內(nèi)(尿激酶)C．腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1h，且比較嚴(yán)重?

注：目前美國、歐洲的指南都沒有規(guī)定NIHSS的分界值，NIHSS評分小于5分和大于20分都不能夠獲益（Neurology.2000）D．腦CT已排除顱內(nèi)出血且無早期大面積腦梗死?影像學(xué)改變CT低密度范圍大于1/3大腦半球（AHAguideline）E．患者或家屬簽署知情同意書中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152能否進行溶栓治療?溶栓的適應(yīng)癥：中華神經(jīng)科雜志，2010，溶栓治療的禁忌癥：A：既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺B.近3個月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征C．嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者D．體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷(如骨折)的證據(jù)E.已口服抗凝藥INR>1.5，48h內(nèi)接受過肝素治療(APTT超出正常范圍)F.血小板計數(shù)低于100x109／L，血糖<2.7mmolLG：血壓：收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHgH.妊娠I．不合作中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152溶栓治療的禁忌癥：中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146NINDS評價rtPA靜脈溶栓療效和安全性的經(jīng)典試驗rtPA劑量及用法：劑量為0.9mg/kg(最大劑量90mg)，先靜脈推注10%(1min)，其余劑量連續(xù)靜滴，60min滴完；評價rtPA靜脈溶栓療效和安全性的經(jīng)典試驗rtPA劑量及用法NINDS

TheNational

InstituteofNeurological

Disorders

and

Stroke

標(biāo)題:組織型纖溶酶原激活劑對急性缺血性卒中的治療

TissuePlasmnogenActivatorforAcuteIschamicStroke時間:1995年12月14日發(fā)表在新英格拉醫(yī)學(xué)雜志意義:急性缺血性卒中治療的一項里程碑式的研究。研究結(jié)果強烈支持美國FDA批準(zhǔn)rtPA為的治療急性缺血性卒中的唯一溶栓藥物。NINDS

TheNationalInstituteoNINDS研究

美國國立神經(jīng)病學(xué)與卒中研究所

隨機雙盲、安慰劑對照研究，n＝624例

rt-PA0.9mg/kg靜脈推注或靜脈點滴給藥

1/2患者治療時間<90分鐘，1/2患者90-180分鐘包含所有缺血性卒中亞型，排除微小卒中平均NIHSS評分為14分NINDS研究

美國國立神經(jīng)病學(xué)與卒中研究所隨機雙盲、安rtPA溶栓24小時癥狀緩解率達47%NINDSrt-PA研究：發(fā)病后3小時內(nèi)注射愛通立?的患者在24小時內(nèi)獲得的臨床緩解率,臨床緩解率=NIH評分降低>4分50403047%39%0獲得改善的患者比率(%)愛通立?(n=147)安慰劑(n=122)TheNationalInstituteofNeurologicalDisordersandStrokert-PAStrokeStudyGroup.Tissueplasminogenactivatorforacuteischaemicstroke.NEnglJMed1995;333:1581–87.rtPA溶栓24小時癥狀緩解率達47%NINDSrt-PA癥狀性顱內(nèi)出血率高于安慰劑組,

但3個月死亡率卻低于安慰劑組TheNationalInstituteofNeurologicalDisordersandStrokert-PAStrokeStudyGroup.Tissueplasminogenactivatorforacuteischaemicstroke.NEnglJMed1995;333:1581–87.504030201000%6%2%3%癥狀性顱內(nèi)出血無癥狀性顱內(nèi)出血安慰劑愛通立?發(fā)生率(%)癥狀性顱內(nèi)出血率高于安慰劑組,

但3個月死亡率卻低于安慰劑組NINDS研究結(jié)果小結(jié)rt-PA組24小時的病人緩解率達47%,3個月的NIH評分≤1的病人比例為31%,均高于安慰劑組雖然癥狀性顱內(nèi)出血6%,高于安慰劑組,但3個月腦梗塞的死亡率僅為17%,低于安慰劑組.NINDS研究結(jié)果小結(jié)rt-PA組24小時的病人緩解率達47NINDS研究結(jié)論

rt-PA治療急性缺血性卒中具有良好的早期療效、長期療效和安全性。NINDS研究結(jié)論rt-PA治療急性缺血性卒中具有良好推薦意見

對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)(1級推薦，A級證據(jù))和3～4．5h(1級推薦，B級證據(jù))的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。rtPA0．9mg／kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注，其中10％在最初1min內(nèi)靜脈其余持續(xù)滴注1h用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護患者(1級推薦，A級證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152推薦意見對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)(1級推薦，A級證據(jù))和推薦意見(2)6小時內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥嚴(yán)格選擇患者。

使用方法：尿激酶100－150萬IU，溶于生理鹽水100－200ml，持續(xù)靜脈滴注30分鐘，用藥期間應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護患者(II級推薦,B級證據(jù))。中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152推薦意見(2)6小時內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，推薦意見

(3)可對其他溶栓藥物進行研究，不推薦在研究以外使用(1級推薦，C級證據(jù))。(4)發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152推薦意見(3)可對其他溶栓藥物進行研究，不推薦在研究推薦意見（5）發(fā)病24小時內(nèi)由后循環(huán)動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓（III級推薦，C級證據(jù)）。（6）溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始(1級推薦，B級證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152推薦意見（5）發(fā)病24小時內(nèi)由后循環(huán)動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且12:30，04/08/2014查CT后回至病房，楊女士除血壓達200/105mmHg外，其它體征無改變.CT未見明確異常。

醫(yī)生取得知情同意后，準(zhǔn)備進行rTPA溶栓治療。

如何調(diào)控血壓？

1712:30，04/08/2014查CT后回至病房，楊女卒中后的血壓特點（1）卒中后血壓升高很常見，60%

>160mmHg原因包括既往高血壓病、顱內(nèi)高壓、低氧血癥、疼痛或其他刺激（如尿潴留、惡心）以及卒中本身導(dǎo)致的應(yīng)激因素，血壓增高的程度與卒中的嚴(yán)重程度顯著相關(guān)。大部分患者血壓在卒中后24小時內(nèi)自發(fā)降低，對于神經(jīng)癥狀、體征穩(wěn)定而無顱內(nèi)高壓及其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，其24小時后血壓水平基本可反映其病前血壓水平卒中后的血壓特點（1）卒中后血壓升高很常見，60%>16卒中后的血壓特點（2）理論上，控制高血壓有助于減少腦梗死的出血轉(zhuǎn)化，防止腦水腫形成、腦血管進一步損傷、及卒中早期復(fù)發(fā)，但可能降低缺血腦組織的灌注壓，進一步加重腦缺血損傷，尤其大、中動脈存在嚴(yán)重狹窄時流行病學(xué)研究顯示，血壓水平與腦卒中預(yù)后的關(guān)系呈“U”型，即血壓過高和過低的卒中患者預(yù)后均較差。卒中后的血壓特點（2）理論上，控制高血壓有助于減少腦梗死的出卒中后的血壓特點（3）卒中后低血壓很少見，原因有主動脈夾層、嘔吐、腹瀉、消化道出血導(dǎo)致大量失血等導(dǎo)致血容量減少，以及由于心肌缺血、梗死或心律失常導(dǎo)致的心輸出量減少有研究顯示卒中后早期血壓低于100/70mmHg的患者不良結(jié)局風(fēng)險顯著增加卒中后的血壓特點（3）卒中后低血壓很少見，原因有主動脈夾層、推薦建議（1）準(zhǔn)備溶栓者，應(yīng)使收縮壓≤180mmHg、舒張壓≤100mmHg。（2）缺血性卒中后24小時內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，必要時可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼莫同等）中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152推薦建議（1）準(zhǔn)備溶栓者，應(yīng)使收縮壓≤180mmHg、舒張壓12:30，04/08/2014為爭取時間，我們予患者靜脈應(yīng)用了病房備用的硝普鈉針，密切關(guān)注血壓變化，血壓降至150/90mmHg時開始靜脈溶栓?；颊唧w重70kg，需要rtPA63mg，首先給予6mg，1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h。接下來，應(yīng)如何監(jiān)護？12:30，04/08/2014為爭取時間，我們予患者靜脈應(yīng)推薦建議靜脈溶栓的監(jiān)護及處理：盡可能將患者收入重癥監(jiān)護病房或卒中單元進行監(jiān)護定期進行神經(jīng)功能評估，第1小時內(nèi)30min1次，以后每小時1次，直至24h；如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查；定期檢測血壓，最初2h內(nèi)15min1次，隨后6h內(nèi)30min1次，以后每小時1次，直至24h；中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152推薦建議靜脈溶栓的監(jiān)護及處理：中華神經(jīng)科雜志，2010，43推薦建議E.如收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg，應(yīng)增加血壓檢測次數(shù)，并給予降壓藥物；鼻飼管、導(dǎo)尿管及動脈內(nèi)測壓管應(yīng)延遲安置；給予抗凝藥、抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查頭顱CT.中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152推薦建議E.如收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mm12:30，04/08/2014開始的1h內(nèi)患者嗜睡，右側(cè)肢體無力、偏盲癥狀逐漸緩解，1h末意識清醒，右側(cè)肢體肌力4+，右側(cè)同向性偏盲變?yōu)橄笙廾?，NIHSS:6分。血壓維持在140~160/80~90mmHg之間。未出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、惡心、嘔吐。12:30，04/08/2014開始的1h內(nèi)患者嗜睡，右側(cè)肢14:00，04/09/2014溶栓后24h內(nèi)，患者癥狀無明顯變化，NIHSS評分：6分。溶栓后5小時，在停用硝普鈉后，患者血壓120/70mmHg。癥狀無明顯加重。NIHSS：8分。

14:00，04/09/2014溶栓后24h內(nèi)，患者癥狀無明缺血性卒中的規(guī)范化診治課件缺血性卒中的規(guī)范化診治課件缺血性卒中的規(guī)范化診治課件針對楊某某病歷問題：1、患者病因分型？2、下一步治療方案？

針對楊某某病歷心源性栓塞型大動脈粥樣硬化型小動脈閉塞型不明原因型其他型明確病因型缺血性卒中患者病因分型？心源性栓塞型大動脈粥樣硬化型小動脈閉塞型不明原因型其他型明確左側(cè)枕葉梗死左側(cè)枕葉梗死左側(cè)大腦后動脈高度狹窄左側(cè)大腦后動脈高度狹窄楊女士的病因分型心源性栓塞型大動脈粥樣硬化型小動脈閉塞型不明原因型其他型明確病因型缺血性卒中楊女士的病因分型心源性栓塞型大動脈粥樣硬化型小動脈閉塞型不明發(fā)病機制？低灌注/栓子清除下降？動脈到動脈栓塞？

左側(cè)大腦后動脈的重度狹窄，導(dǎo)致該支配區(qū)的梗死：枕葉及顳葉后部。治療方案？發(fā)病機制？低灌注/栓子清除下降？治療方案？擴容？

對一般缺血性卒中患者，目前尚無充分實驗支持?jǐn)U容升壓可改善預(yù)后。雖腦卒中后期血液稀釋療法有降低肺栓塞和下肢靜脈血栓形成的趨勢，但對近期或遠期病死率及功能結(jié)局均無顯著影響。中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152擴容？對一般缺血性卒中患者，目前尚無充推薦建議1、對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴容（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。2、對于低血壓或腦血流低關(guān)注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴容治療，但應(yīng)注意加重腦水腫，心功能衰竭等并發(fā)癥。此類患者不推薦使用擴血管治療。（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152推薦建議1、對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴容（Ⅱ級推薦，B14:00，04/09/2011個體化處理:

給予生理鹽水500ml快速靜滴

續(xù)羥乙基淀粉500ml1h后頭暈癥狀緩解，右側(cè)肢體力量恢復(fù)NIHSS評分：6分?！乱徊饺绾慰顾ㄖ委?？14:00，04/09/2011個體化處理:1h后中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152推薦意見:抗血小板

(1)對于不符合溶栓適應(yīng)癥且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150—300mg／d(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))急性期后可改為預(yù)防劑量(50—150mg／d)

(2)溶栓治療的患者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24小時后使用（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152推薦意見:中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152推薦意見:抗血小板（續(xù)）

(3)對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152推薦意見:腦卒中患者肝素的使用可能的療效:治療缺血性腦卒中？預(yù)防靜脈血栓栓塞.23腦卒中患者肝素的使用可能的療效:2312/05/2008抗凝治療的試驗急性期抗凝治療雖已應(yīng)用50多年，但一直爭議不休。迄今為止，進行了臨床研究的抗凝劑包括：普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、類肝素、口服抗凝劑和凝血酶抑制劑等Cochrane系統(tǒng)評價納入24個隨機對照試驗共23,748例患者抗凝治療能降低缺血性卒中的復(fù)發(fā)率但是被癥狀性顱內(nèi)出血率增加所抵消。12/05/20082912/05/2008抗凝治療的試驗急性期抗凝治療雖已應(yīng)用50抗凝治療的試驗急性期抗凝治療雖已應(yīng)用50多年，但一直爭議不休迄今為止，進行了臨床研究的抗凝劑包括：普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、類肝素、口服抗凝劑和凝血酶抑制劑等?？鼓委熌芙档腿毖宰渲械膹?fù)發(fā)率但是被癥狀性顱內(nèi)出血率增加所抵消。29抗凝治療的試驗急性期抗凝治療雖已應(yīng)用50多年，但一直爭議不休抗凝治療的試驗一個3h內(nèi)進行肝素抗凝的臨床試驗（n=418）顯示治療組90天時結(jié)局優(yōu)于對照組,癥狀性出血顯著增加。因為超早期有溶栓療法，對超早期抗凝的價值存在爭議，認為不能作為溶栓療的替代。29抗凝治療的試驗一個3h內(nèi)進行肝素抗凝的臨床試驗（n=418）推薦意見:抗凝

(1)對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療（I級推薦，A級證據(jù)）。(2)關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評價風(fēng)險/效益比后慎重選擇（III級推薦，C級證據(jù)）。(3)特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑(I級推薦，B級證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152推薦意見:抗凝(1)對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，我們的思考

首先給予拜阿司匹林300mg，后每天100mg中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152…何時及如何開展二級預(yù)防？我們的思考首先給予拜阿司匹林300mg，后每天10二級預(yù)防應(yīng)從急性期就開始實施!二級預(yù)防應(yīng)從急性期就開始實施!中國專家共識：

卒中二級預(yù)防危險分層及LDL-C目標(biāo)值他汀類藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專家共識組.中華內(nèi)科雜志;2008:47(10)臨床描述危險分層啟動他汀的LDL-C他汀治療方案LDL-C目標(biāo)值缺血性卒中或TIA，屬于以下任一種情況：有動脈-動脈栓塞證據(jù)有腦動脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)立即啟動強化缺血性卒中/TIA，伴以下任一危險因素：糖尿病冠心病代謝綜合征未戒斷吸煙顱內(nèi)外動脈粥樣硬化斑塊證據(jù)>2.1mmol/L(80mg/dl)其它缺血性卒中或TIA（除外心源性卒中）>2.6mmol/L(100mg/dl)標(biāo)準(zhǔn)<2.1mmol/L（80mg/dl）或降低幅度>40%極高危(I)極高危(II)高危<2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%中國專家共識：

卒中二級預(yù)防危險分層及LDL-C目標(biāo)值他汀類2014AHA/ASA指南對動粥性卒中的他汀治療推薦：首次提出LDL-C降幅≥50%對無已知CHD的動脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA患者，為達到最佳療效，合適的靶目標(biāo)是LDL-C下降≥50%或LDL-C<70mg/dL（Ⅱa,B）FurieKL,etal.Stroke.2011;42:00-002014AHA/ASA指南對動粥性卒中的他汀治療推薦：首次提推薦建議

對于有顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化性易損斑塊或動脈源性栓塞證據(jù)的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦盡早啟動強化他汀類藥物治療，建議目標(biāo)LDL-C＜2.07mmol/L或使LDL-C下降幅度＞40%（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）154-160推薦建議對于有顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化性易損斑塊或動個體化方案給予患者阿托伐他汀，40mg/天個體化方案給予患者阿托伐他汀，40mg/天04/22/2014距發(fā)病已14天患者遺留癥狀為右上及右下象限部分視野盲，右側(cè)肢體痛覺減退，NIHSS：2分。復(fù)查：肝腎功正常，LDL：1.17mmol/L二級預(yù)防方案如何制定？04/22/2014距發(fā)病已14天關(guān)于非心源性缺血性卒中和TIA的抗栓治療的推薦1、對于非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物預(yù)防缺血性腦卒中和TIA復(fù)發(fā)（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。2、抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林（50-325mg/d）都可以作為首選藥物（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）；證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿士匹靈，尤其對于高?；颊咝б娓@著（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）154-160關(guān)于非心源性缺血性卒中和TIA的抗栓治療的推薦1、對于非心源關(guān)于非心源性缺血性卒中和TIA的抗栓治療的推薦3、不推薦常規(guī)應(yīng)用雙重抗血小板藥物（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。但對于有急性冠狀動脈疾?。ɡ绮环€(wěn)定型心絞痛，無Q波心肌梗死）或近期有支架成形術(shù)的患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和阿斯匹林（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）154-160關(guān)于非心源性缺血性卒中和TIA的抗栓治療的推薦3、不推薦常規(guī)適用于缺血性卒中/TIA二級預(yù)防危險分層的工具2022/12/1912/14/2008Essen卒中風(fēng)險評估量表（ESRS）依據(jù)CAPRIE研究的卒中患者數(shù)據(jù)研發(fā)在歐美人群中進行過效度研究可以合理預(yù)測卒中和復(fù)合心血管事件的發(fā)生3~6分高度風(fēng)險年卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險7%~9%6分以上極高度風(fēng)險年卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險11%適用于缺血性卒中/TIA二級預(yù)防危險分層的工具2022/12Essen卒中危險評分（ESRS）Essen卒中危險評分（ESRS）ESSEN評分的應(yīng)用高危，卒中風(fēng)險≥4%中危，卒中風(fēng)險<4％ESSEN評分的應(yīng)用高危，卒中風(fēng)險≥4%中危，卒中風(fēng)險<4％個體化方案患者70歲1分既往無高血壓、糖尿病史ESSEN評分1分繼續(xù)給予患者拜阿司匹林100mg/d患者LDL降至1.17mmol/L，已達標(biāo)，調(diào)整阿托伐他汀劑量20mg/d。個體化方案患者70歲1分血糖，糖耐量無異常。血壓，無異常。血糖，糖耐量無異常。小結(jié)1、該患者急診入院符合溶栓指證，給予rt-PA靜脈溶栓治療。2、溶栓24h后，給予拜阿司匹林抗栓治療3、因存在重度顱內(nèi)動脈狹窄，給予擴容治療，并立即啟動強化降脂的二級預(yù)防方案。4、急性期過后，繼續(xù)給予拜阿司匹林，阿托伐他汀口服進行卒中二級預(yù)防。小結(jié)1、該患者急診入院符合溶栓指證，給予rt-PA靜脈溶栓治謝謝！謝謝！護理查房護理查房目錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意義4查房的分類查房的注意事項5查房的指導(dǎo)思想2目錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意基本概念護理查房是護理工作中，護理專家、上級護師對下級護士的護理方案進行檢查、修正、指導(dǎo)的過程，是促進護理程序在臨床運用的有效手段，是評價護理程序最基本最主要的方法?；靖拍钭o理查房是護理工作中，護理專家、上級護師對下級護士的“以病人為中心，以護理程序為框架”的護理查房

指導(dǎo)思想“以問題為中心”的護理查房“以病人為中心，以護理程序為框架”的護理查房指導(dǎo)思想“以問護理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護理方案，觀察護理效果；檢查護理工作完成情況和質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題并及時調(diào)整，是提高護理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)；可以結(jié)合臨床護理實踐進行教學(xué)工作，是培養(yǎng)各級護理人員的重要手段。護理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護理方護理查房的意義對病人來說，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。對護士來說，能激發(fā)其學(xué)習(xí)多學(xué)科知識的興趣，提高運用多學(xué)科知識分析問題、解決問題的能力及提高臨床護理質(zhì)量。采取多種護理查房形式，能促進護理科研的開展。對護理管理者來說，能及時發(fā)現(xiàn)危重病人的護理情況和了解護士解決問題的能力。護理查房的意義對病人來說，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。1、對具體病例按護理程序的內(nèi)容進行查房，如收集病人的健康資料、評價護理計劃和健康計劃的制定及其實施效果等。2、重點查房內(nèi)容：如臨床罕見的病例，特殊危重病例，復(fù)雜大手術(shù)，新業(yè)務(wù)新技術(shù)開展等。3、檢查護理程序的實施情況，危重病人護理，健康教育落實情況等。

護理查房的內(nèi)容1、對具體病例按護理程序的內(nèi)容進行查房，如收集病人的健康資料護理查房方法整體護理查房

主題性護理行政查房

案例啟發(fā)式護理教學(xué)查房對比性護理查房評價性護理查房

個案護理查房

以學(xué)生主體的護理教學(xué)查房護理查房方法案例啟發(fā)式護理教學(xué)查房查房的分類組織形式分類

性質(zhì)和作用分類內(nèi)容分類

查房的分類組織形按性質(zhì)和作用分類護理教學(xué)查房

護理業(yè)務(wù)查房

護理行政查房

按性質(zhì)和護理教學(xué)查房護理業(yè)務(wù)護理行政查房是指各級護理管理者對護理工作質(zhì)量的檢查，內(nèi)容包括：各項規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行；醫(yī)囑的執(zhí)行；護理文件的書寫；急救藥品、設(shè)備的管理與使用；消毒隔離及防止院內(nèi)交叉感染措施；病房管理；基礎(chǔ)護理以及操作規(guī)程的執(zhí)行情況等。其目的是檢查各級護理人員崗位責(zé)任制落實情況，加強質(zhì)量控制。護理行政查房護理行政查房是指各級護理管理者對護理工作質(zhì)量的護士長每天評價性查房護士長總值班查房護士長每周一次管理查房護理部每月一次管理查房護理行政查房

護士長每天評價性查房護理行政查房護理業(yè)務(wù)查房是在主查人的引導(dǎo)下，以病人為中心，以護理程序為框架，以解決問題為目的，突出對重點內(nèi)容的深入討論，并制定護理查房方案。采用靈活方式，實行互動查房。要多樣化，有提問、回答和補充，大家共同參與。包括分析討論危重病人、典型、疑難、死亡病例的護理；檢查基礎(chǔ)護理、專科護理落實情況；結(jié)合病例學(xué)習(xí)國外護理新動態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。護理業(yè)務(wù)查房制定查房計劃

查房前資料的收集

查房人員組成查房時限

物品準(zhǔn)備

查房人員站位

查房前準(zhǔn)備護理業(yè)務(wù)查房制定查房計劃查房前資料的收集查房人員組成查房時限物品準(zhǔn)查房前資料的收集

病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護士長與責(zé)任護士共同商討，確定查房病種。查房要點的確定與收集：確定查房病種后，護士長對所查患者涉及的護理內(nèi)容進行整理，根據(jù)臨床工作中的薄弱環(huán)節(jié)，確定出某個方面的討論議題。查房前資料的收集病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護制定查房計劃制定出詳細的查房計劃，查房前一周（2-3天），根據(jù)確定的查房要點，護士長選出幾個方面的討論議題，分配給科室護士，每人一題，大家分別查閱資料，收集信息。制定查房計劃物品準(zhǔn)備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計、壓舌板、洗手液、手電筒或?qū)？茖Ｓ梦锲返?，至于床尾。物品?zhǔn)備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計、壓舌查房人員組成

有護士長、護士組長、責(zé)任護士及相關(guān)護士、進修生、實習(xí)護生等人員組成。護理部查房要有護理部人員、科護士長或有護理部安排相關(guān)科室護士長以及業(yè)務(wù)骨干參加。如果進行護理查房考核，要有考核小組成員參加。查房人員組成有護士長、護士組長、責(zé)任護士及相關(guān)護士、進修生查房人員站位以病人臥位分，右側(cè)：主查人、護士長或護理部人員；左側(cè)：責(zé)任護士、護士組長、高級職稱護師、主管護師、護師及護士、進修護士、實習(xí)護士；床尾：配合護士。查房人員站位以病人臥位分，右側(cè)：主查人、護士長或護理部人員；查房時限根據(jù)查房的性質(zhì)和內(nèi)容而定，每位病人的查房時間一般在20-40分鐘，不超過60分鐘。教學(xué)指導(dǎo)性查房可根據(jù)情況適當(dāng)延長。查房時限根據(jù)查房的性質(zhì)和內(nèi)容而定，每位病人的查房時間一般在2查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說明查房的形式、目的及需要重點討論、解決的問題。（主查人為護士長、護士組長或高級中級職稱的護理業(yè)務(wù)骨干）責(zé)任護士報告病人情況。重點說明病人現(xiàn)存、潛在的護理診斷（問題）、診斷依據(jù)、護理措施、護理效果以及需要討論解決的問題。主查人評估病人。主查人根據(jù)責(zé)任護士的報告和病歷記錄情況，詢問病人重要病史并進行護理體檢。查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說明查房的形式、目的及病人的病情、精神狀態(tài)責(zé)任護士基礎(chǔ)護理是否到位（包括病人床鋪衛(wèi)生和個人衛(wèi)生）病人對健康指導(dǎo)掌握程度病人還有哪些護理需求和護理問題病人對責(zé)任護士的滿意度主查人需要了解的內(nèi)容

病人的病情、精神狀態(tài)主查人需要了解的內(nèi)容評價和指導(dǎo)

主查人依據(jù)責(zé)任護士所收集的主、客觀資料并結(jié)合責(zé)任護士所提出的護理問題，有導(dǎo)向的組織護士或護生進行討論，同時進行講解和提問。根據(jù)護理程序進行評價：護理問題是否確切，護理計劃是否符合病人實際，修訂是否及時，護理措施是否得當(dāng)，護理效果是否有效，健康教育是否達到預(yù)期目標(biāo)等。同時評價責(zé)任護士的工作情況。評價和指導(dǎo)主查人依據(jù)責(zé)任護士所收集的主、客觀資料并結(jié)合責(zé)任評價和指導(dǎo)

指導(dǎo)補充護理診斷和護理計劃內(nèi)容，提出下一步重點解決的問題并根據(jù)疾病或并發(fā)癥的轉(zhuǎn)歸和現(xiàn)存的護理危險因素，預(yù)測潛在的、可能發(fā)生的護理問題。同時針對該疾病介紹國內(nèi)外護理新進展及動態(tài)。評價和指導(dǎo)指導(dǎo)補充護理診斷和護理計劃內(nèi)容，提出下一步重點解查房總結(jié)簡要評價此次查房效果，并予以護理指導(dǎo)，包括病人現(xiàn)階段需要解決的護理問題、需要病人及家屬共同參與的活動、查房中對護士的要求以及改進措施和病人今后的護理重點等。查房總結(jié)簡要評價此次查房效果，并予以護理指導(dǎo)，包括病人現(xiàn)階段英語護理教學(xué)查房

護理教學(xué)查房

中文護理教學(xué)查房

護理教學(xué)查房

英語護理教學(xué)查房護理教學(xué)查房中文護理教學(xué)查房護理教學(xué)查中文護理教學(xué)查房是以臨床護理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudy，CBS）、以問題為基礎(chǔ)（problembasedlearning，PBL）、以護理程序為框架，PBL與病程相結(jié)合的護理查房，旨在培養(yǎng)實習(xí)護士理論與實踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合水平。

中文護理教學(xué)查房是以臨床護理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（cas中文護理教學(xué)查房形式是以學(xué)生為中心，老師為引導(dǎo)，以小組討論為主的查房。目的是培養(yǎng)學(xué)生的自我提高能力，鍛煉學(xué)生的組織能力、口頭表達能力和人際交往能力。作用是對帶教老師提出了更高的要求，激發(fā)了老師的帶教責(zé)任感。中文護理教學(xué)查房形式是以學(xué)生為中心，老師為引導(dǎo)，以小組討論為中文護理教學(xué)查房護士長或帶教老師參加，由老師確定查房病人。從實習(xí)小組中抽一名護生主持，責(zé)任護生匯報病例。其余護生根據(jù)匯報的病情、護理診斷及措施進行討論，或糾正或補充。主持護生將準(zhǔn)備好的問題進行提問，使其掌握相關(guān)理論知識。帶教老師進一步引導(dǎo)學(xué)生討論的方向，就知識的深度和廣度給予指導(dǎo)，對討論的問題進行點評發(fā)言。

中文護理教學(xué)查房護士長或帶教老師參加，由老師確定查房病人。舉例：良性前列腺增生病人的護理查房1、護生主持，介紹良性前列腺增生的定義和查房目的；2、責(zé)任護生匯報病歷；3、主查護生對病人進行簡要評估后與其它護生共同討論與病人有關(guān)的護理問題及護理要點，同時提問有關(guān)問題；4、護士長或帶教老師給予補充、指導(dǎo)；5、主查護生總結(jié)。舉例：良性前列腺增生病人的護理查房1、護生主持，介紹良性前列按護理查房的內(nèi)容分類

個案查房

重危急救查房

整體護理查房

護理管理查房

護理科研查房

健康教育查房

護理技術(shù)查房

典型病例查房

按護理查房的個案查房重危急救查房整體護理查房護理管理查健康教育查房健康教育是整體護理的一個重要內(nèi)容。時間一般安排在下午治療結(jié)束后下班前1h內(nèi)進行，總時間安排在30-40min。查房前先確定專題，挑選2-3名經(jīng)驗豐富、交流技巧好、講解示范能力強的護士。具體做法：由責(zé)任組長主持，責(zé)任護士按事先準(zhǔn)備的范圍，從疾病的病因、病理、生理、治療、護理、預(yù)后及衛(wèi)生保健等各方面，向患有同類疾病的患者及家屬進行全面講解，并實行護士、患者和家屬互動，之后由責(zé)任組長講評，以加深印象。主要目的是增進患者對疾病治療和護理常識的了解，并鍛煉護士的施教能力。

健康教育查房健康教育是整體護理的一個重要內(nèi)容。時間一般安排在護理技術(shù)查房常用技術(shù)查房由指導(dǎo)老師采用理論聯(lián)系實際的方法，按操作程序，邊講邊做，反復(fù)操作使低年資護士、實習(xí)護士熟練掌握。操作過程中體現(xiàn)整體護理模式，有針對性的進行講解，提高查房效果。新技術(shù)查房查房科室在示范時，邊操作邊講解，詳細介紹使用方法、適用范圍、優(yōu)缺點及意義等，是推廣新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的一條很好的途徑。

護理技術(shù)查房常用技術(shù)查房由指導(dǎo)老師采用理論聯(lián)系實際的方法，護理技術(shù)查房由經(jīng)驗豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本專業(yè)常用并有一定難度的護理技術(shù)作為查房內(nèi)容。如持續(xù)膀胱沖洗的應(yīng)用、胸腔閉式引流瓶的更換等。查房時采取理論聯(lián)系實際的方法，講解操作程序、注意事項及管理方法。查房過程中要進行必要的提問，以培養(yǎng)護士善于動腦、勤于思考的良好習(xí)慣。護理技術(shù)查房由經(jīng)驗豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本舉例：持續(xù)性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增生的定義及治療方法和查房的目的；2、護士（生）簡單匯報病歷；3、帶教老師評估病人情況，提問一些有關(guān)持續(xù)膀胱沖洗的注意事項及問題；4、帶教老師示教操作步驟；5、護士（生）提問題請老師給予回答；6、總結(jié)。舉例：持續(xù)性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增科內(nèi)查房

全院查房全市查房

醫(yī)護聯(lián)合查房按組織形式分類

科內(nèi)查房全院查房按組織形式分類科內(nèi)查房

目前科內(nèi)查房已經(jīng)形成了三級護理查房制度。一級查房指責(zé)任護士查房，對所負責(zé)病人按護理程序每日1次或2次評估病人的主要護理問題。二級查房專業(yè)組長查房，每周組長帶領(lǐng)管床護士對病人查房1次.三級查房護士長查房，每周1-3次，危重特殊病例隨時查。內(nèi)容：包括病人身心評估符合率，護理診斷或問題及護理目標(biāo)的確切率，護理措施到位率及合格率，健康教育覆蓋率和合格率病人對護理工作的滿意度?？苾?nèi)查房目前科內(nèi)查房已經(jīng)形成了三級護理查房制度。查房注意事項

重視人的特性即整體性自身理論知識的儲備

科學(xué)創(chuàng)新思維

語言交流能力

了解各層次人員的需求程度

查房注意事項重視人的特性即整體性自身理論知識的儲備科學(xué)

護理查房的形式及內(nèi)容日趨多樣化，內(nèi)涵也在不斷拓寬，從單病種到整體護理再到科研課題的查房不斷深入，今后我們要提高護理查房的科技含量，要強化信息意識，學(xué)會利用信息追蹤國際、國內(nèi)最新進展，達到信息資源共享，從而提高我院的護理查房水平，與大家共勉！護理查房的形式及內(nèi)容日趨多樣化，內(nèi)涵也在不ThankYou!謝謝！ThankYou!www.themegallery.co三級護理查房及內(nèi)科護理

查房示例三級護理查房及內(nèi)科護理查房示例

三級護理查房護理查房類型按查房性質(zhì)分類臨床業(yè)務(wù)性查房教學(xué)查房常規(guī)評價性查房三級護理查房護理查房按查房性質(zhì)分類臨床業(yè)務(wù)性查房教學(xué)查房三級護理查房--臨床業(yè)務(wù)查房.

是以臨床罕見病例、特殊危重病例、復(fù)雜大手術(shù)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、特殊檢查、護理工作中經(jīng)常遇到的問題及工作中的經(jīng)驗教訓(xùn)等為主要內(nèi)容進行的護理查房

三級護理查房.三級護理查房--教學(xué)查房.

是由帶教老師按教學(xué)大綱要求,組織護生選擇一種典型病例或問題為重點而進行的護理查房

三級護理查房.三級護理查房--常規(guī)評價性查房.

是通過檢查護理程序的實施情況,如護理措施的落實、護理效果等,從而改進護理方法,提高護理質(zhì)量為主要內(nèi)容的護理查房三級護理查房.

三級護理查房護理查房類型按護理能級分類三級查房責(zé)任護士護理組長/高年資護士護士長三級護理查房護理查房按護理能級分類三級查房責(zé)任護士

三級護理查房目的幫助下級護士解決臨床護理工作中存在的問題，使患者得到及時、有效、安全的高品質(zhì)護理服務(wù)三級護理查房目的幫助下級護士解決臨床護理工作中存在的問題，

查房對象.

1、新收危重患者2、住院期間發(fā)生病情變化或口頭／書面通知病重／病危的患者3、高危壓瘡患者院外帶入Ⅱ期以上壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡的患者4、應(yīng)用新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的患者

查房.1、新收危重患者

查房對象.

5、疑難或護理效果不佳的患者6、潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高危患者7、治療效果不理想，存在糾紛隱患的患者8、特殊患者

查房.5、疑難或護理效果不佳的患者

三級查房的組織頻次地點﹡一般選擇在患者床旁進行﹡涉及患者隱私及保護性醫(yī)療問題時不在患者床邊討論，可以選在示教室進行討論。﹡分管責(zé)任護士:查房至少2次/班﹡護理組長/高級責(zé)任護士:2次/周﹡護士長:至少1次/周三級查房的組織頻次地點﹡一般選擇在患者床旁進行﹡分管責(zé)任護三級查房的組織

查房前準(zhǔn)備.物品準(zhǔn)備：病歷、血壓計、體溫計、聽診器及?？铺厥鈾z查用品電筒、皮尺、文書等病人準(zhǔn)備：參照“查房對象”護士準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備

三級查房的組織查房前.物品準(zhǔn)備：

查房程序.聽：初級責(zé)任護士向護士長、高級責(zé)任護士匯報*患者病情*闡述主要護理問題*護理措施及實施效果*護理難點、疑點及需協(xié)助解決的護理問題時間為約5min三級查房的組織查房.聽：初級責(zé)任護士向護士長、時間為約5min三級查房的

查房程序.查：*高級責(zé)任護士對初級責(zé)任護士匯報的病情進行補充*對患者進行專科護理查體*詢問、核實初級責(zé)任護士的護理評估*檢查醫(yī)囑執(zhí)行、護理措施落實情況*點評護理病歷書寫質(zhì)量三級查房的組織查房.查：三級查房的組織

查房程序.講：*高級責(zé)任護士/護士長分析病情*就病例護理的關(guān)鍵問題向初級責(zé)任護士提問*對護理問題、措施的準(zhǔn)確性、及時性、有效性進行評價*對病情觀察、護理措施、疑難問題提出指導(dǎo)性意見三級查房的組織查房.講：三級查房的組織

查房程序.總結(jié)：*護士長（或?qū)？谱o士）歸納、總結(jié)病例的護理特點*結(jié)合病例評價初級責(zé)任護士高級責(zé)任護士的臨床護理思路*糾正不適當(dāng)?shù)淖o理措施*結(jié)合病例講解國內(nèi)外護理進展與前沿信息，重點提示病例的護理風(fēng)險與質(zhì)量要求*向患者及家屬征求意見和建議三級查房的組織查房.總結(jié)：三級查房的組織

查房程序.記錄：*記錄人：查房者[護士長（或?qū)？谱o士）/高級責(zé)任護士]*內(nèi)容：查房時對該病例提出的護理措施要點，客觀記錄在護理記錄中*形式：“護士長查房”、“高級責(zé)任護士查房”，并簽名三級查房的組織查房.記錄：三級查房的組織缺血性卒中的規(guī)范化診治課件

腦血管疾病是目前人類三大死因之一，全球每年有460萬人死于腦中風(fēng)(又稱腦卒中)，中國每年死于腦中風(fēng)者有160萬之眾。腦中風(fēng)包括缺血性中風(fēng)和出血性中風(fēng)，二者的比例為6：1。缺血性中風(fēng)又包括短暫腦缺血發(fā)作(TIA)、腦血栓和腦栓塞，后兩者在臨床上有時不易區(qū)分，故統(tǒng)稱為腦梗塞。缺血性卒中的規(guī)范化診治課件腦梗塞（內(nèi)科護理查房）腦梗塞（內(nèi)科護理查房）基本資料

患者女性，66歲，文盲，家庭主婦，已婚，育有2子1女。基本資料

主訴突發(fā)言語不清，左側(cè)肌體乏力3天。主訴現(xiàn)病史患者于9日晨醒后出現(xiàn)口齒不清，左側(cè)肢體活動障礙，上肢不能活動，下肢能平移，無四肢抽搐。有大小便失禁，無神志不清。于12日擬“右顳葉腦梗塞”平車送入科室。神志嗜睡，兩側(cè)瞳孔對稱，光反應(yīng)靈敏，左上肢肌力0級，左下肢肌力Ⅲ級。帶入鼻飼管和留置導(dǎo)尿管，大便秘結(jié)，尾骶部皮膚完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。入院后醫(yī)囑予Ⅰ級護理，鼻飼流質(zhì)，3升/分鼻塞給氧，甘露醇脫水克林抗炎沐舒坦驅(qū)痰及營養(yǎng)腦神經(jīng)等對癥支持治理。于12日晚21：00示氧分壓低加用50%面罩給氧，并于21號停止。生命體征穩(wěn)定于21日改內(nèi)護Ⅱ級。22日神志轉(zhuǎn)清，但是反應(yīng)遲鈍?，F(xiàn)病史既往史

患者6年前及今年5月曾有兩次口角歪斜史，近3年出現(xiàn)行動遲緩，轉(zhuǎn)身困難，小碎步遺忘。既往有先鋒鉍過敏史。既往史

功能性健康型態(tài)健康感知—健康管理型態(tài)：無飲酒、吸煙病史。無吸毒史。現(xiàn)神志嗜睡。營養(yǎng)—代謝型態(tài)：平時食欲欠佳，以米食為主，住院來以鼻飼流質(zhì)，以至進食量少。排泄型態(tài)：平時小便正常，大便兩天一次。住院后以留置導(dǎo)尿，大便秘結(jié)。功能性健康型態(tài)功能性健康型態(tài)活動—運動型態(tài)：平時體力下降，無參加體育鍛煉，予室內(nèi)活動居多。發(fā)病后臥床休息。睡眠—休息型態(tài)：患者一般晚上10點入睡，早上5:30起床，無午睡習(xí)慣。入院來神志嗜睡。認知—感知型態(tài)：患者聽力，視力正常，無感知異常。目前對疾病不甚了解。自我感知—自我概念型態(tài)：目前自我感覺差，神志嗜睡，肢體活動障礙。功能性健康型態(tài)功能性健康型態(tài)角色—關(guān)系型態(tài)：溝通有障礙，言語不清。家庭主要成員，子女均體健，家庭關(guān)系和睦，鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好。性—生殖型態(tài)：丈夫已故11年，育2子1女。應(yīng)對—應(yīng)激耐受型態(tài)：遇較大問題時多與子女商量，此次住院醫(yī)療費用的經(jīng)濟壓力不重，尚可應(yīng)付。價值—信仰型態(tài)：患者信仰佛教。功能性健康型態(tài)家屬健康史父母均故，1姐1妹均體健，育有2子1女，體健。家屬健康史心理社會史

家庭關(guān)系和睦，丈夫已故，子女孝順，鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好。心理社會史

客觀資料頭顱+胸部CT（7-10號）：皮層下動脈硬化性腦病，右頂顳梗塞灶，升主動脈跟部增粗，心臟增大。心電圖（18號）：竇性心律，T波改變，房性早搏。頭顱CT（7-22號）：皮層下動脈硬化性腦病，右顳頂腦梗塞。痰培養(yǎng)兩次（7-19號）：銅綠假單胞菌；副流感嗜血桿菌Ⅲ；干燥棒桿菌。客觀資料客觀資料電解質(zhì)（12號）：鉀：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。電解質(zhì)（13號）：鉀：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。血氣分析（12號）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。血氣分析（13號）：PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。血氣分析（14號）：PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。血氣分析（18號）：PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。血氣分析（19號）：PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362?？陀^資料主要的護理診斷調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降低效型呼吸型態(tài)營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量排尿異常-留置導(dǎo)尿皮膚完整性受損的危險便秘軀體移動障礙主要的護理診斷調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降：與水腫壓迫腦組織有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：生命體征正常，無顱內(nèi)高壓癥狀出現(xiàn)1）密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。2）安置舒適的體位，保持病房安靜舒適。3）根據(jù)醫(yī)囑予脫水劑的使用,并觀察藥物的療效和副作用。4）如果出現(xiàn)顱高壓征象時及時通知醫(yī)生，并做好各準(zhǔn)備工作。5）有出現(xiàn)嘔吐時及時將頭轉(zhuǎn)向一邊，注意保持呼吸道通暢?，F(xiàn)患者生命體征正常，無顱內(nèi)高壓出現(xiàn)。調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降：與水腫壓迫腦組織有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：生命體征低效型呼吸型態(tài)：與肺部感染有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人的呼吸型態(tài)改善1）保持病室空氣清新，溫濕度適宜。2）加強翻身拍背q2h，口腔護理每天兩次。3）及時監(jiān)測生命體征的變化，注意SaO2的變化。4）有效氧氣吸入，并及時復(fù)查血氣分析。5）遵囑予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治療?，F(xiàn)患者無咳嗽咳痰，聽診肺部無明顯濕羅音。低效型呼吸型態(tài)：與肺部感染有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人的呼吸型態(tài)改善營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與攝入困難鼻飼流質(zhì)有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)1）妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進食。2）定時鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質(zhì)。3）保證每日的輸液量。4）意識清楚后鼓勵自己進食，少量多餐，循序漸進?；颊攥F(xiàn)神志清，仍于鼻飼流質(zhì)營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與攝入困難鼻飼流質(zhì)有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病排尿異常-留置導(dǎo)尿：與神經(jīng)病變膀胱擴約肌麻痹有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：置管期間無尿路感染；拔除導(dǎo)尿管后小便控制能力改善。1）妥善固定留置導(dǎo)尿管，保證其有效引流。2）在無菌操作下更換引流管QD，會陰消毒QD。3）指導(dǎo)家屬做好個人衛(wèi)生，勤換褲子。4）注意觀察小便的性質(zhì)，顏色，量等的變化。5）每周做好尿培養(yǎng)。6）定時開放導(dǎo)尿管，訓(xùn)練膀胱括約肌的控制力?；颊呷杂诹糁脤?dǎo)尿，定時開放導(dǎo)尿管，尿色清，無尿路感染排尿異常-留置導(dǎo)尿：與神經(jīng)病變膀胱擴約肌麻痹有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整無破損1）睡氣墊床，保持床單位干燥整潔。2）加強翻身拍背q2h，適當(dāng)按摩骨隆突處。3）進高蛋白高維生素富熱量食物。4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。5）靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護。患者皮膚完整無破損皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整無破便秘：與長期臥床，食物缺乏粗纖維有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人至少2-3天排出成形的軟便一次1）行順時針腹部按摩。2）定時鼻飼溫開水。3）指導(dǎo)用開塞露塞肛，必要時按醫(yī)囑使用緩瀉劑。4）鼓勵病人養(yǎng)成定時排便習(xí)慣。現(xiàn)患者在開塞露輔助下每天排便一次。便秘：與長期臥床，食物缺乏粗纖維有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人至少2-軀體移動障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人軀體活動能力增強1）安置舒適的體位，患肢保持功能位。2）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)進行患肢被動功能鍛煉。3）肢體被動運動方法是從小到大，循序漸進。4）意識恢復(fù)后鼓勵進行主動運動。現(xiàn)患者肢體肌力無明顯改善軀體移動障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人軀謝謝！謝謝！缺血性腦卒中的規(guī)范化診治缺血性腦卒中的規(guī)范化診治缺血性卒中概述缺血性腦卒中指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致局部腦組織壞死或軟化引起的神經(jīng)功能障礙。血管壁病變、血液成分和血液動力學(xué)改變是引起腦梗死的主要原因。發(fā)病率為110/10萬人口，約占全部腦卒中的60%～80%。缺血性卒中概述缺血性腦卒中指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所1692007年腦卒中發(fā)生率以每年8.7%的速度增加亞太NO12020年腦卒中280萬腦卒中達370萬8.7%/年2008國際“卒中”雜志上發(fā)表的中國-MONICA調(diào)查結(jié)果

腦卒中高發(fā)病率高致殘率高復(fù)發(fā)率、高致死率32007年腦卒中發(fā)生率以每年8.7%的速度增加亞太NO12SOURCE:CDC/NCHS,NationalVitalStatisticsSystem.ChartbookHealth,UnitedStates,2008中美心腦血管疾病流行病學(xué)差異Stroke1950196019701980199020002005Year10,00010010Mortality(1/100,000(logscale)CHD19851990199520002005Year1501000Mortality(1/100000)50USALishengLiu,CardiovasculardiseasesinChina,Biochem.CellBiol.85:157–163(2007)StrokeCHD13854211.147China21113854SOURCE:CDC/NCHS,NationalVit缺血性卒中的診治急需規(guī)范化！中國急性期缺血性腦卒中診治指南2014中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014缺血性卒中的診治中國急性期缺血性腦卒中診治指南2014循證醫(yī)學(xué)的核心觀點根據(jù)當(dāng)前最好的證據(jù)做臨床決策循證醫(yī)學(xué)的核心觀點根據(jù)當(dāng)前最好的證據(jù)做臨床決策指南之我見源于實踐，用于實踐不是法律，規(guī)范指引體現(xiàn)我們的專業(yè)化減少糾紛的保護傘指南之我見源于實踐，用于實踐確定指南的質(zhì)量

全面分析評價了當(dāng)前最佳證據(jù)應(yīng)對每一條推薦意見標(biāo)記基于何級別證據(jù)

確定指南的質(zhì)量全面分析評價了當(dāng)前最佳證據(jù)循證決策的依據(jù)證據(jù)的級別推薦的強度循證決策的依據(jù)證據(jù)的級別治療措施的證據(jù)水平A級多個隨機對照試驗的Meta-分析或系統(tǒng)評價；多個隨機對照試驗或1個樣本量足夠的隨機對照試驗（高質(zhì)量）B級至少1個較高質(zhì)量的隨機對照試驗（較高質(zhì)量）C級未隨機分組但設(shè)計良好的對照試驗；或設(shè)計良好的隊列研究或病例對照研究D級無同期對照的系列病例分析和專家意見治療措施的證據(jù)水平A級多個隨機對照試驗的Meta-分析或系統(tǒng)推薦強度I級基于A級證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R(如：不能做隨機對照試驗的情況)II級基于B級證據(jù)和專家共識III級基于C級證據(jù)和專家共識IV級基于D級證據(jù)和專家共識推薦強度I級基于A級證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧RII級基于B級指南的使用方法根據(jù)推薦意見強度考慮臨床應(yīng)用的確定性。一種療法如果是I級推薦，則多數(shù)患者只要無禁忌證就可以使用；如為II級推薦可以選擇性地使用，但應(yīng)注意其證據(jù)并不充分，存在不確定性，在理由充分時可用或不用，應(yīng)隨時注意新證據(jù)的發(fā)表；如為III或IV級推薦則提示證據(jù)更加缺乏，具有更大的不確定性，臨床可以使用，但醫(yī)生更加靈活，只要理由充分則可選擇用或不用；但總的原則是：如果沒有充分理由，就應(yīng)該遵循指南的意見。指南的使用方法根據(jù)推薦意見強度考慮臨床應(yīng)用的確定性。結(jié)合實踐解讀指南院前處理急診室診斷與處理急性期診斷與治療病例分析結(jié)合實踐解讀指南院前處理急診室診斷與處理急性期診斷與治療病例病例分析：11:30，04/08/2014楊某某，女，70歲，既往無高血壓及糖尿病病史。5小時前出現(xiàn)頭暈，惡心，1小時前出現(xiàn)右側(cè)肢體無力伴麻木，右側(cè)視物不清。查體：

血壓190/120mmHg,脈搏85,呼吸頻率16次/分,體溫37.2℃一般體檢未見異常.嗜睡，右側(cè)同向性偏盲，右側(cè)肢體肌力3+級，右側(cè)側(cè)肢體痛覺過敏。

…是腦卒中嗎?4病例分析：11:30，04/08/2014楊某某，女，70歲卒中的早期識別站立不穩(wěn)？言語不利？偏側(cè)肢體無力麻木？全部或部分視力喪失？嚴(yán)重頭痛？卒中的早期識別站立不穩(wěn)？早期識別（續(xù)）

最常見癥狀劇烈頭疼一側(cè)肢體麻木和/或無力眩暈早期識別（續(xù)）

最常見癥狀劇烈頭疼一側(cè)肢體麻木和/或無力院前腦卒中的識別卒中！右側(cè)肢體無力，麻木；雙眼右側(cè)同向性偏盲；頭暈、惡心站立不穩(wěn)；中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152院前腦卒中的識別卒中！右側(cè)肢體無力，麻木；雙眼右側(cè)同向性偏盲對于楊女士

第一步，我們該做什么？對于楊女士

第一步，我們該做什么？現(xiàn)場處理及運送處理氣道、呼吸和循環(huán)問題心臟觀察建立靜脈通道吸氧評估有無低血糖急救處理中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152現(xiàn)場處理及運送處理氣道、呼吸和循環(huán)問題心臟觀察建立靜脈通道吸現(xiàn)場處理及運送應(yīng)避免應(yīng)獲取癥狀開始時間近期患病史；既往病史；近期用藥史應(yīng)盡快非低血糖患者輸含糖液體過度降低血壓大量靜脈輸液將患者送至附近有條件的醫(yī)院(能24h進行急診CT檢查)中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152現(xiàn)場處理及運送應(yīng)避免應(yīng)獲取癥狀開始時間近期患病史；應(yīng)盡快非低推薦意見對突然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者，應(yīng)進行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院(Ⅰ級推薦)中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152推薦意見對突然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者，應(yīng)進行簡11：40，04/08/2014楊女士當(dāng)時正在神經(jīng)科門診就診，因而被神經(jīng)