肝腎綜合征課件

肝腎綜合征肝腎綜合征1優(yōu)選肝腎綜合征優(yōu)選肝腎綜合征2

肝腎綜合征（HRS）是各種肝臟疾病發(fā)展到嚴(yán)重階段由于門靜脈高壓引起循環(huán)改變繼而發(fā)生腎灌注不足而導(dǎo)致的功能性腎衰竭。其特征是腎臟形態(tài)學(xué)未發(fā)生改變，但循環(huán)改變所造成的腎血流調(diào)節(jié)機制變化使腎小球濾過率嚴(yán)重下降而腎小管重吸收和濃縮功能被最大限度地提高，最終導(dǎo)致少尿或無尿。肝腎綜合征幾乎均發(fā)生于肝硬化腹水的患者。典型臨床表現(xiàn)為自發(fā)性少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉。定義肝腎綜合征（HRS）是各種肝臟疾病發(fā)展到嚴(yán)重階段由于門3

一、病理生理機制一、病理生理機制4肝腎綜合征病理生理

HRS患者體內(nèi)出現(xiàn)低灌注的兩個理論1、腎臟低灌注與患病肝臟有關(guān),而與全身血流動力學(xué)方面的紊亂沒有任何關(guān)系—肝-腎關(guān)系理論2、腎臟低灌注與全身血流動力學(xué)變化有關(guān),而HRS只是肝硬化動脈充盈不足的外周表現(xiàn)之一—充盈不足理論（動脈擴張假說）但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為HRS的發(fā)病因素是多方面的肝腎綜合征病理生理HRS患者體內(nèi)出現(xiàn)低灌注的兩個理論但多5肝腎綜合征病理生理內(nèi)臟血管的舒張導(dǎo)致有效動脈血容量減少和平均動脈壓下降交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)激活導(dǎo)致腎血管收縮和腎臟血管自動調(diào)節(jié)曲線的改變由于肝硬化心肌病的發(fā)生而出現(xiàn)的心功能受損，導(dǎo)致繼發(fā)于血管舒張的心輸出量代償性增加相對受損可影響腎血流或腎小球微循環(huán)血流動力學(xué)的一些血管活性介質(zhì)合成增加，如半胱氨酰白三烯，血栓素A2，F(xiàn)2異構(gòu)前列腺素，內(nèi)皮素1肝腎綜合征病理生理內(nèi)臟血管的舒張導(dǎo)致有效動脈血容量減少和平均6肝腎綜合征發(fā)病機制肝硬化、門脈高壓內(nèi)臟血管擴張物質(zhì)增加如NO，CO，細(xì)胞因子內(nèi)臟血管擴張動脈充盈不足血管收縮因子激活如腎素血管緊張素醛固酮，內(nèi)皮素腎血管收縮腎血流量下降腎小球濾過率下降肝腎綜合征補償動脈充盈不足水鈉潴留，腹水形成加重腎血管擴張因子減少如PGE－2加重肝腎綜合征發(fā)病機制肝硬化、門脈高壓內(nèi)臟血管擴張物質(zhì)增加內(nèi)臟血7二、肝腎綜合征診斷二、肝腎綜合征診斷8補充碳水化合物(100g／d)及多種氨基酸、保持水電解質(zhì)穩(wěn)定可有效避免肝腎綜合征的發(fā)生2、絕大部分病人都有腹水和程度不同的黃疸。1、突然出現(xiàn)的少尿是肝腎綜合征重要的標(biāo)志。補充碳水化合物(100g／d)及多種氨基酸、保持水電解質(zhì)穩(wěn)定可有效避免肝腎綜合征的發(fā)生嚴(yán)重循環(huán)障礙和腎臟低灌注I型(急進(jìn)型)：表現(xiàn)急性進(jìn)展型腎衰竭，在2周以內(nèi)血清肌酐倍增達(dá)2．5mg／L以上，或肌酐清除率倍減達(dá)到20ml/min以下，該型80％于2周內(nèi)死亡。HRSvsAKIHRS診斷表面上容易，實際困難；通常腹水中性粒細(xì)胞計數(shù)≥250/mm3(250x106/L)且培養(yǎng)陰性為培養(yǎng)陰性的SBP。但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為HRS的發(fā)病因素是多方面的2、腎臟低灌注與全身血流動力學(xué)變化有關(guān),而HRS只是肝硬化動脈充盈不足的外周表現(xiàn)之一—充盈不足理論（動脈擴張假說）中度和穩(wěn)定的腎血管收縮HRS中期肝功能衰竭、腹水難以控制并出現(xiàn)進(jìn)行性氮質(zhì)血癥(BUN、Cr正常)，血鈉<125mmol／L、少尿(<400ml／d)或無尿(<100ml／d)，尿比重正?；蛏?、尿鈉<10mmol/L,大劑量利尿劑可使尿量保持正常，此期可持續(xù)數(shù)天至6周。AKI診斷不難，但處理需區(qū)別病因，AKI診斷設(shè)立的意義在于突出了實用性。由于發(fā)生利尿劑誘導(dǎo)的并發(fā)癥而妨礙有效的利尿劑劑量使用，腹水不能被動員或治療后早期復(fù)發(fā)而不能被預(yù)防I型(急進(jìn)型)：表現(xiàn)急性進(jìn)展型腎衰竭，在2周以內(nèi)血清肌酐倍增達(dá)2．5mg／L以上，或肌酐清除率倍減達(dá)到20ml/min以下，該型80％于2周內(nèi)死亡。操作將腹水2000ml濃縮至300ml回輸每周2次，34次為1療程。4、HRS的肝硬化病人50％以上可出現(xiàn)肝性腦病。2、絕大部分病人都有腹水和程度不同的黃疸。肝硬化肝腎綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)(2007年)肝硬化腹水血肌酐＞1.5mg/dl(133μmol/L)

無休克無低血容量，至少停用2天利尿劑（如果使用利尿劑）并且白蛋白1g/kg/天直到最大100g/天擴容后，腎功能無持續(xù)性改善（血肌酐＜133μmol/L）目前或近期無腎毒性藥物使用史無腎實質(zhì)疾病。蛋白尿＜500mg/天，無鏡下血尿（每高倍鏡電視野＜50個紅細(xì)胞）和腎臟超聲正常補充碳水化合物(100g／d)及多種氨基酸、保持水電解質(zhì)穩(wěn)9

HRS的臨床分型I型(急進(jìn)型)

：表現(xiàn)急性進(jìn)展型腎衰竭，在2周以內(nèi)血清肌酐倍增達(dá)2．5mg／L以上，或肌酐清除率倍減達(dá)到20ml/min以下，該型80％于2周內(nèi)死亡。Ⅱ型(緩進(jìn)型)表現(xiàn)腎功能損害，血清肌酐>1.5mg／L，或24小時肌酐清除率<40ml／min，通常表現(xiàn)為利尿劑抵抗性頑固腹水，腎功能衰竭病程緩慢，可數(shù)月都保持穩(wěn)定狀態(tài)，常在上述誘因作用下轉(zhuǎn)為l型HRS。平均存活期1年。HRS的臨床分型I型(急進(jìn)型)：表10嚴(yán)重循環(huán)障礙和腎臟低灌注急性循環(huán)功能障礙腎缺血腎內(nèi)血管擴張1型HRS腎內(nèi)血管收縮嚴(yán)重循環(huán)障礙和腎臟低灌注急性循環(huán)功能障礙腎缺血腎內(nèi)血管11進(jìn)展性肝病和嚴(yán)重門脈高壓嚴(yán)重內(nèi)臟動脈擴張心功能不全SNS、RAAS和ADH明顯激活中度和穩(wěn)定的腎血管收縮2型HRSSNS：交感神經(jīng)系統(tǒng)RAAS：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)ADH：抗利尿激素進(jìn)展性肝病和嚴(yán)重門脈高壓嚴(yán)重內(nèi)臟動脈擴張心功能不全SNS、R12HRS類型比較

I型II型發(fā)病急驟緩慢常見疾病急性或亞急性重型肝炎肝硬化晚期和慢性重型肝炎外周血管阻力升高下降血容量降低正常心臟指數(shù)正?；蚪档蜕吆喜Y/誘因自發(fā)性腹膜炎，肝性腦病等頑固性腹水并存，過度利尿或放腹水、腎毒性藥物、消化道出血等誘因療效停用利尿劑或擴容有短暫療效擴容無明顯療效而透析療法可顯著延長生存時間平均生存期2周6月HRS類型比較I型II型發(fā)病急驟緩慢常見疾病13HRS的鑒別診斷HRS的鑒別診斷14急性腎損傷與肝腎綜合征HRS肝硬化腹水，血肌酐>133umol/L（1.5mg/dl)，排除肝病本身以外的因素（利尿劑、休克、腎毒性藥物）的影響。AKI血肌酐突然增加（26.4umol/L,0.3mg/dl),或增加50%(達(dá)到基線值的1.5倍）而不用除外其他因素影響（是否容量反應(yīng)性），故包含HRS。HRSvsAKIHRS診斷表面上容易，實際困難；AKI診斷不難，但處理需區(qū)別病因，AKI診斷設(shè)立的意義在于突出了實用性。急性腎損傷與肝腎綜合征HRS肝硬化腹水，血肌酐>133um15但臨床研究發(fā)現(xiàn)，小劑量多巴胺（35μg/kg/min）、內(nèi)皮素受體拮抗劑、一氧化氮合成酶抑制劑、米索前列醇等擴血管藥物對HRS無確切療效，臨床不推薦使用。典型臨床表現(xiàn)為自發(fā)性少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉。頑固性腹水）Esrailian等研究（2007，DigDisSci）顯示，奧曲肽聯(lián)合米多君治療可使I型HRS病死率下降，30d成活率明顯改善，有40%患者腎功能得到較長時間改善。TIPS術(shù)后3050%患者可并發(fā)肝性腦病，其它并發(fā)癥包括分流處血栓形成和狹窄，未覆膜支架并發(fā)狹窄的發(fā)生率多達(dá)80%。TIPS可降低門靜脈壓、有效控制腹水復(fù)發(fā)、短期內(nèi)使心輸出量、右心房壓及肺動脈壓增高而使全身血管阻力及有效動脈血容量降低；補充碳水化合物(100g／d)及多種氨基酸、保持水電解質(zhì)穩(wěn)定可有效避免肝腎綜合征的發(fā)生操作將腹水2000ml濃縮至300ml回輸每周2次，34次為1療程。隨后限制鈉的攝入和SBP腹水培養(yǎng)最常見的病原菌通常為大腸桿菌和革蘭氏陽性球菌（主要為鏈球菌和腸球菌）。若病人全身情況尚穩(wěn)定者，可考慮作門靜脈或脾腎靜脈吻合分流手術(shù)。Skagen等（2009，JClinGastroenterol）報道，奧曲肽、米多君及白蛋白三者聯(lián)用對I型和II型HRS患者短期成活率和腎功能有明顯改善作用。交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)激活導(dǎo)致腎血管收縮和腎臟血管自動調(diào)節(jié)曲線的改變但臨床研究發(fā)現(xiàn)，小劑量多巴胺（35μg/kg/min）、內(nèi)皮素受體拮抗劑、一氧化氮合成酶抑制劑、米索前列醇等擴血管藥物對HRS無確切療效，臨床不推薦使用。TIPS可降低門靜脈壓、有效控制腹水復(fù)發(fā)、短期內(nèi)使心輸出量、右心房壓及肺動脈壓增高而使全身血管阻力及有效動脈血容量降低；補充碳水化合物(100g／d)及多種氨基酸、保持水電解質(zhì)穩(wěn)定可有效避免肝腎綜合征的發(fā)生③成分血漿濾過吸附系統(tǒng)由于發(fā)生利尿劑誘導(dǎo)的并發(fā)癥而妨礙有效的利尿劑劑量使用，腹水不能被動員或治療后早期復(fù)發(fā)而不能被預(yù)防中度和穩(wěn)定的腎血管收縮系統(tǒng)三、肝腎綜合征臨床表現(xiàn)但臨床研究發(fā)現(xiàn)，小劑量多巴胺（35μg/kg/min）、內(nèi)皮16肝腎綜合征臨床表現(xiàn)1、突然出現(xiàn)的少尿是肝腎綜合征重要的標(biāo)志。2、絕大部分病人都有腹水和程度不同的黃疸。3、常合并血壓降低、乏力、惡心、嘔吐、嗜睡、胃腸道出血、抽搐等。4、HRS的肝硬化病人50％以上可出現(xiàn)肝性腦病。5、HRS病人出現(xiàn)氮質(zhì)血癥時，有肌酐升高、尿素氮增多、低血鈉、低血鉀。晚期則出現(xiàn)高血鉀。6、尿常規(guī)化驗可正常，尿中無蛋白，無管型，無紅、白細(xì)胞或僅有輕微異常改變。肝腎綜合征臨床表現(xiàn)1、突然出現(xiàn)的少尿是肝腎綜合征重要的標(biāo)志。17肝腎綜合征臨床表現(xiàn)HRS早期肝功能異常明顯且有腹水；無氮質(zhì)血癥，血鈉低(<125mmol／L)尿量正常或減少，尿比重正常，尿鈉<lOmmol／L，對利尿反應(yīng)差。HRS中期肝功能衰竭、腹水難以控制并出現(xiàn)進(jìn)行性氮質(zhì)血癥(BUN、Cr正常)，血鈉<125mmol／L、少尿(<400ml／d)或無尿(<100ml／d)，尿比重正?；蛏?、尿鈉<10mmol/L,大劑量利尿劑可使尿量保持正常，此期可持續(xù)數(shù)天至6周。HRS晚期臨床為昏迷、血壓下降；大劑量利尿劑仍然少尿或無尿。肝腎綜合征臨床表現(xiàn)HRS早期肝功能異常明顯且有腹水；無氮質(zhì)18四、肝腎綜合征治療四、肝腎綜合征治療19一.一般治療肝硬化腹水形成患者水分控制原則是量出為入。避免各種誘因誘發(fā)的上消化道出血、正確使用利尿劑和避免過量利尿、避免多次大量放腹水補充碳水化合物(100g／d)及多種氨基酸、保持水電解質(zhì)穩(wěn)定可有效避免肝腎綜合征的發(fā)生一.一般治療肝硬化腹水形成患者水分控制原則是量出為入。201.腹水的治療

腹水分級和治療建議腹水分級定義治療1級腹水少量腹水，僅通過超聲檢測到無需治療2級腹水中量腹水，明顯的中度對稱性腹部膨隆限制鈉攝入和利尿劑3級腹水大量或嚴(yán)重腹水，顯著的腹部膨隆腹腔穿刺大量放液，隨后限制鈉的攝入和利尿劑（除非患者為頑固性腹水）1.腹水的治療腹水分級和21肝硬化頑固性腹水利尿劑抵抗性腹水；由于對限鈉和利尿劑治療無應(yīng)答，腹水不能被動員或治療后早期復(fù)發(fā)而不能被預(yù)防利尿劑難治性腹水；由于發(fā)生利尿劑誘導(dǎo)的并發(fā)癥而妨礙有效的利尿劑劑量使用，腹水不能被動員或治療后早期復(fù)發(fā)而不能被預(yù)防肝硬化頑固性腹水利尿劑抵抗性腹水；由于對限鈉和利尿劑治療無應(yīng)22肝硬化頑固性腹水治療1療程；強化利尿劑治療（安體舒通400mg/天和速尿160mg/天）至少1周，并且是＜90mmol/天的限制鈉鹽飲食2無應(yīng)答；平均體重減少＜0.8kg超過4天且尿鈉排出＜鈉攝入3早期腹水復(fù)發(fā)；首次動員4周內(nèi)再現(xiàn)2或3級腹水4利尿劑的并發(fā)癥；利尿劑誘導(dǎo)的肝性腦病是指在缺乏任何其它誘因的情況下發(fā)生腦病。利尿劑誘導(dǎo)的腎損害是指對治療應(yīng)答的腹水患者血肌酐升高大于100%至＞2mg/dL。利尿劑誘導(dǎo)的低鈉血癥定義為血清鈉下降＞10mEq/L至血清鈉＜125mEq/L。利尿劑誘導(dǎo)的低或高鉀血癥定義為，盡管采取了適當(dāng)?shù)拇胧?，血鉀?mEq/L或者＞6mEq/L肝硬化頑固性腹水治療232.自發(fā)性腹膜炎（SBP）診斷診斷性腹腔穿刺術(shù)SBP的診斷是基于診斷性腹腔穿刺術(shù)腹水細(xì)胞學(xué)分析腹腔感染炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致腹水中性粒細(xì)胞數(shù)量增加。通常腹水中性粒細(xì)胞計數(shù)≥250/mm3(250x106/L)且培養(yǎng)陰性為培養(yǎng)陰性的SBP。腹水培養(yǎng)60%的患者臨床表現(xiàn)提示SBP但腹水培養(yǎng)仍為陰性。SBP腹水培養(yǎng)最常見的病原菌通常為大腸桿菌和革蘭氏陽性球菌（主要為鏈球菌和腸球菌）。30%分離的革蘭氏陰性菌對喹諾酮耐藥。30%對甲氧芐啶/磺胺甲惡唑耐藥。SBP對頭孢類藥物耐藥的GNB發(fā)生率均低。2.自發(fā)性腹膜炎（SBP）診斷24自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎抗生素治療

診斷SBP后立即開始經(jīng)驗性抗生素治療，90%的患者可消除SBP。SBP最常見的致病菌是革蘭氏陰性需氧菌大腸桿菌一線抗生素治療是三代頭孢菌素，頭孢噻肟廣泛用于SBP的治療。阿莫西林/克拉維酸與頭孢噻肟在消除SBP與死亡率上有相似的轉(zhuǎn)歸且花費更低。環(huán)丙沙星與頭孢噻肟比較在消除SBP及住院生存率上有相似的轉(zhuǎn)歸。自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎抗生素治療診斷SBP后立即開始經(jīng)驗性253.消化道出血①.藥物止血肝硬化門靜脈高壓導(dǎo)致食管及胃底靜脈出血，應(yīng)設(shè)法降低門靜脈壓力，可靜脈滴注垂體后葉素、八肽加壓素及生長抑素。②.機械止血主要為三腔二囊管壓迫止血。如藥物仍無止血效果又不能立即進(jìn)行內(nèi)窺鏡治療者應(yīng)立即采用此法。③.內(nèi)窺鏡止血急性出血的止血率達(dá)95％，對于止血部位的血管進(jìn)行栓塞止血。④.手術(shù)治療方法有結(jié)扎胃底和食管曲張靜脈；橫切胃底部，再作胃胃吻合術(shù)；若病人全身情況尚穩(wěn)定者，可考慮作門靜脈或脾腎靜脈吻合分流手術(shù)。3.消化道出血①.藥物止血肝硬化門靜脈高壓導(dǎo)致食管及胃底靜脈26但上述技術(shù)也只是一種過渡性支持治療，多選擇用于等待肝移植治療的患者，而且相關(guān)臨床研究很少，尚需進(jìn)一步積累經(jīng)驗。利尿劑誘導(dǎo)的低鈉血癥定義為血清鈉下降＞10mEq/L至血清鈉＜125mEq/L。典型臨床表現(xiàn)為自發(fā)性少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉。停藥后HRS的復(fù)發(fā)率約20％，再次治療仍然有效。8kg超過4天且尿鈉排出＜鈉攝入機械止血主要為三腔二囊管壓迫止血。無低血容量，至少停用2天利尿劑（如果使用利尿劑）并且白蛋白1g/kg/天直到最大100g/天擴容后，腎功能無持續(xù)性改善（血肌酐＜133μmol/L）大劑量利尿劑仍然少尿或無尿。利尿劑誘導(dǎo)的低或高鉀血癥定義為，盡管采取了適當(dāng)?shù)拇胧?，血鉀?mEq/L或者＞6mEq/L正確使用利尿劑和避免過量利尿、避免多次大量放腹水①白蛋白應(yīng)用白蛋白擴容可減少1型HRS的發(fā)生，白蛋白的治療劑量可達(dá)50g/d，無論如何白蛋白與血管收縮藥物是治療的基礎(chǔ)，在HRS治療前、治療中、糾正低血容量與后續(xù)的藥物治療有同等的重要性，利尿劑誘導(dǎo)的肝性腦病是指在缺乏任何其它誘因的情況下發(fā)生腦病。嚴(yán)重循環(huán)障礙和腎臟低灌注但上述技術(shù)也只是一種過渡性支持治療，多選擇用于等待肝移植治療的患者，而且相關(guān)臨床研究很少，尚需進(jìn)一步積累經(jīng)驗。④生物型或組合生物型人工肝TIPS可降低門靜脈壓、有效控制腹水復(fù)發(fā)、短期內(nèi)使心輸出量、右心房壓及肺動脈壓增高而使全身血管阻力及有效動脈血容量降低；這些系統(tǒng)可清除水溶性及與白蛋白結(jié)合的有毒物質(zhì)，對HRS治療后，腎功能可獲改善。典型臨床表現(xiàn)為自發(fā)性少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉。HRS發(fā)生的機制涉及腎血管收縮造成腎臟低灌注，因此，推測應(yīng)用血管擴張劑有可能使腎灌注得到改善。TIPS通過在高壓力的門靜脈區(qū)域和低壓力的肝靜脈區(qū)域間置入支架以降低門脈系統(tǒng)壓力，通過加強高動力循環(huán)干預(yù)肝腎返流導(dǎo)致交感和RAAS系統(tǒng)活性降低。TIPS可降低門靜脈壓、有效控制腹水復(fù)發(fā)、短期內(nèi)使心輸出量、右心房壓及肺動脈壓增高而使全身血管阻力及有效動脈血容量降低；TIPS術(shù)后3050%患者可并發(fā)肝性腦病，其它并發(fā)癥包括分流處血栓形成和狹窄，未覆膜支架并發(fā)狹窄的發(fā)生率多達(dá)80%。TIPS不推薦用于非常晚期肝臟疾病或合并有嚴(yán)重肝外疾病的患者；血清膽紅素＞5mg/dl，INR＞2，間歇性肝性腦?。?級或持續(xù)肝性腦病，細(xì)菌感染，腎功能衰竭，心功能衰竭和呼吸衰竭。4．經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)(TIPS)但上述技術(shù)也只是一種過渡性支持治療，多選擇用于等待肝移植治療275.糾正低血容量①白蛋白應(yīng)用白蛋白擴容可減少1型HRS的發(fā)生，白蛋白的治療劑量可達(dá)50g/d，無論如何白蛋白與血管收縮藥物是治療的基礎(chǔ)，在HRS治療前、治療中、糾正低血容量與后續(xù)的藥物治療有同等的重要性，②擴張腎血管藥多巴胺非升壓劑量的多巴胺(1．0～3．0pg／kg/min)可直接興奮腎小球多巴胺受體引起腎動脈擴張、腎血流量輕度增加、尿量增多。酚妥拉明a受體阻滯劑，可降低門靜脈壓、擴張腎血管、改善腎功能；米索前列醇可擴張腎血管、改善腎血流。③血管收縮劑人工合成的血管加壓素類似物特利加壓素或鳥氨酸加壓素代表治療方法的進(jìn)步。血管加壓素類似物作用于內(nèi)臟血管豐富的V1受體，可導(dǎo)致強烈的腸系膜血管收縮而不引起腎血管或其他血管收縮。5.糾正低血容量①白蛋白應(yīng)用白蛋白擴容可減少1型HRS的發(fā)28上述兩藥分別單用對HRS無明顯療效。TIPS可降低門靜脈壓、有效控制腹水復(fù)發(fā)、短期內(nèi)使心輸出量、右心房壓及肺動脈壓增高而使全身血管阻力及有效動脈血容量降低；HRS患者體內(nèi)出現(xiàn)低灌注的兩個理論通常腹水中性粒細(xì)胞計數(shù)≥250/mm3(250x106/L)且培養(yǎng)陰性為培養(yǎng)陰性的SBP。4、HRS的肝硬化病人50％以上可出現(xiàn)肝性腦病。5倍）而不用除外其他因素影響（是否容量反應(yīng)性），故包含HRS。TIPS可降低門靜脈壓、有效控制腹水復(fù)發(fā)、短期內(nèi)使心輸出量、右心房壓及肺動脈壓增高而使全身血管阻力及有效動脈血容量降低；I型(急進(jìn)型)：表現(xiàn)急性進(jìn)展型腎衰竭，在2周以內(nèi)血清肌酐倍增達(dá)2．5mg／L以上，或肌酐清除率倍減達(dá)到20ml/min以下，該型80％于2周內(nèi)死亡。阿莫西林/克拉維酸與頭孢噻肟在消除SBP與死亡率上有相似的轉(zhuǎn)歸且花費更低。多巴胺非升壓劑量的多巴胺(1．0～3．0pg／kg/min)可直接興奮腎小球多巴胺受體引起腎動脈擴張、腎血流量輕度增加、尿量增多。中度和穩(wěn)定的腎血管收縮RAAS：腎素-血管緊擴容無明顯療效而透析療法可顯著延長生存時間停用利尿劑或擴容有短暫療效其作用是補充白蛋白，增加血漿膠體滲透壓；腎衰竭是嚴(yán)重肝病最重要的并發(fā)癥（約占住院肝硬化患者的20%）及死因（60%～90%)，其中AKI占95%，而HRS占AKI的34%。系統(tǒng)Ⅱ型(緩進(jìn)型)表現(xiàn)腎功能損害，血清肌酐>1.腎衰竭是嚴(yán)重肝病最重要的并發(fā)癥（約占住院肝硬化患者的20%）及死因（60%～90%)，其中AKI占95%，而HRS占AKI的34%。若病人全身情況尚穩(wěn)定者，可考慮作門靜脈或脾腎靜脈吻合分流手術(shù)。HRS肝硬化腹水，血肌酐>133umol/L（1.血管收縮劑鳥氨酸加壓素甘氨酰加壓素(特利加壓素)多米君奧曲肽去甲腎上腺素上述兩藥分別單用對HRS無明顯療效。血管收縮劑鳥氨酸加壓素291）特利加壓素

目前認(rèn)為特利加壓素是藥物治療I型HRS的首選，但對II型HRS的療效仍不清楚，需要更多的研究以評價其對II型HRS的作用。特利加壓素是血管加壓素（V）-1受體激動劑，對內(nèi)臟血管V1受體的選擇性高，半衰期長。

縮血管藥物經(jīng)terlipressin治療后，60～65％的患者可獲得腎功能的改善。停藥后HRS的復(fù)發(fā)率約20％，再次治療仍然有效。內(nèi)臟缺血的發(fā)生率約10%。心律失常也較常見，嚴(yán)重時停藥。1）特利加壓素縮血管藥物經(jīng)terlipressin治療后，30縮血管藥物Fabrizi等（2009年，IntJArtifOrgans）meta分析（243例患者）顯示，與安慰劑對比，特利加壓素可以有效逆轉(zhuǎn)I型HRS病情，治療作用穩(wěn)定安全，不良反應(yīng)發(fā)生率低，應(yīng)用劑量為0.51mg/q46h，療程515d。但對患者生存無明顯影響，需要大規(guī)模臨床試驗驗證?？s血管藥物Fabrizi等（2009年，IntJAr31縮血管藥物2）去甲腎上腺素去甲腎上腺素也是治療I型HRS有效的藥物，且價格便宜。Zhang等（2009年，中華醫(yī)學(xué)雜志）meta分析（305例患者）顯示，去甲腎上腺素對I型HRS的逆轉(zhuǎn)率與死亡率影響及不良反應(yīng)（心肌梗塞、心律不齊、腸缺血、外周局部缺血）發(fā)生率與特利加壓素相似?？s血管藥物2）去甲腎上腺素32縮血管藥物3）奧曲肽聯(lián)合米多君上述兩藥分別單用對HRS無明顯療效。Esrailian等研究（2007，DigDisSci）顯示，奧曲肽聯(lián)合米多君治療可使I型HRS病死率下降，30d成活率明顯改善，有40%患者腎功能得到較長時間改善。Skagen等（2009，JClinGastroenterol）報道，奧曲肽、米多君及白蛋白三者聯(lián)用對I型和II型HRS患者短期成活率和腎功能有明顯改善作用。但上述研究均非隨機對照試驗，因此，療效有待進(jìn)一步的研究證實?？s血管藥物3）奧曲肽聯(lián)合米多君33擴血管藥物HRS發(fā)生的機制涉及腎血管收縮造成腎臟低灌注，因此，推測應(yīng)用血管擴張劑有可能使腎灌注得到改善。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，小劑量多巴胺（35μg/kg/min）、內(nèi)皮素受體拮抗劑、一氧化氮合成酶抑制劑、米索前列醇等擴血管藥物對HRS無確切療效，臨床不推薦使用。擴血管藥物HRS發(fā)生的機制涉及腎血管收縮造成腎臟低灌注，346.腹水超濾濃縮回輸是目前消除頑固性腹水的有效手段之一。其作用是補充白蛋白，增加血漿膠體滲透壓；增加有效循環(huán)血量。增加腎血流量I消除體內(nèi)過多的鈉和水份而腹內(nèi)壓力降低，有利于門靜脈和腎循環(huán)改善。操作將腹水2000ml濃縮至300ml回輸每周2次，34次為1療程。6.腹水超濾濃縮回輸是目前消除頑固性腹水的有效357.血液凈化①血液透析②分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)③成分血漿濾過吸附系統(tǒng)④生物型或組合生物型人工肝7.血液凈化①血液透析36血液凈化腎臟替代治療

常規(guī)的腎臟替代治療，如血液透析和血液濾過等不能改善HRS患者預(yù)后，但可以控制HRS的某些并發(fā)癥，如容量超負(fù)荷、酸中毒、高鉀血癥和尿毒癥等，提供患者等待肝移植的時機。血液凈化腎臟替代治療37血液凈化(system，MARS)、血漿成份分離吸附分析系統(tǒng)、單次通過白蛋白透析及單次通過白蛋白延伸分析等。這些系統(tǒng)可清除水溶性及與白蛋白結(jié)合的有毒物質(zhì)，對HRS治療后，腎功能可獲改善。但上述技術(shù)也只是一種過渡性支持治療，多選擇用于等待肝移植治療的患者，而且相關(guān)臨床研究很少，尚需進(jìn)一步積累經(jīng)驗。血液凈化(system，MARS)、血漿成份分離吸附分析系388.肝移植肝移植是目前公認(rèn)治療HRS唯一有確定持久療效的療法。但是肝源有限且費用昂貴，限制了它的應(yīng)用。8.肝移植肝移植是目前公認(rèn)治療HRS唯一有確定持久療效的39隨后限制鈉的攝入和中度和穩(wěn)定的腎血管收縮TIPS不推薦用于非常晚期肝臟疾病或合并有嚴(yán)重肝外疾病的患者；Ⅱ型(緩進(jìn)型)表現(xiàn)腎功能損害，血清肌酐>1.RAAS：腎素-血管緊肝腎綜合征幾乎均發(fā)生于肝硬化腹水的患者。目前或近期無腎毒性藥物使用史避免各種誘因誘發(fā)的上消化道出血、停用利尿劑或擴容有短暫療效5mg/dl(133μmol/L)利尿劑（除非患者為1級腹水少量腹水，僅通過超聲檢測到無需治療自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎抗生素治療腹水分級和治療建議一線抗生素治療是三代頭孢菌素，頭孢噻肟廣泛用于SBP的治療。4、HRS的肝硬化病人50％以上可出現(xiàn)肝性腦病。腎衰竭是嚴(yán)重肝病最重要的并發(fā)癥（約占住院肝硬化患者的20%）及死因（60%～90%)，其中AKI占95%，而HRS占AKI的34%。肝腎綜合征（HRS）是各種肝臟疾病發(fā)展到嚴(yán)重階段由于門靜脈高壓引起循環(huán)改變繼而發(fā)生腎灌注不足而導(dǎo)致的功能性腎衰竭。9.治療肝病

①乙肝病毒（核苷及核苷酸類似物干擾素）②丙型肝炎病毒（干擾素+利巴韋林）③自身免疫性肝臟疾?。ㄐ苋パ跄懰岵嫉啬蔚拢╇S后限制鈉的攝入和9.治療肝?、僖腋尾《荆ê塑占昂塑账犷愃?0總結(jié)腎衰竭是嚴(yán)重肝病最重要的并發(fā)癥（約占住院肝硬化患者的20%）及死因（60%～90%)，其中AKI占95%，而HRS占AKI的34%。核心機制是內(nèi)臟血管擴張有效循環(huán)血容量下降或腎血管收縮心輸出量下降我們初步發(fā)現(xiàn)國人肝衰竭中急性腎小管壞死（ANT）和腎小球腎炎（GMN）所占比例低于國外（10.3%vs32%)總結(jié)腎衰竭是嚴(yán)重肝病最重要的并發(fā)癥（約占住院肝硬化患者的2041肝腎綜合征肝腎綜合征42優(yōu)選肝腎綜合征優(yōu)選肝腎綜合征43

肝腎綜合征（HRS）是各種肝臟疾病發(fā)展到嚴(yán)重階段由于門靜脈高壓引起循環(huán)改變繼而發(fā)生腎灌注不足而導(dǎo)致的功能性腎衰竭。其特征是腎臟形態(tài)學(xué)未發(fā)生改變，但循環(huán)改變所造成的腎血流調(diào)節(jié)機制變化使腎小球濾過率嚴(yán)重下降而腎小管重吸收和濃縮功能被最大限度地提高，最終導(dǎo)致少尿或無尿。肝腎綜合征幾乎均發(fā)生于肝硬化腹水的患者。典型臨床表現(xiàn)為自發(fā)性少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉。定義肝腎綜合征（HRS）是各種肝臟疾病發(fā)展到嚴(yán)重階段由于門44

一、病理生理機制一、病理生理機制45肝腎綜合征病理生理

HRS患者體內(nèi)出現(xiàn)低灌注的兩個理論1、腎臟低灌注與患病肝臟有關(guān),而與全身血流動力學(xué)方面的紊亂沒有任何關(guān)系—肝-腎關(guān)系理論2、腎臟低灌注與全身血流動力學(xué)變化有關(guān),而HRS只是肝硬化動脈充盈不足的外周表現(xiàn)之一—充盈不足理論（動脈擴張假說）但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為HRS的發(fā)病因素是多方面的肝腎綜合征病理生理HRS患者體內(nèi)出現(xiàn)低灌注的兩個理論但多46肝腎綜合征病理生理內(nèi)臟血管的舒張導(dǎo)致有效動脈血容量減少和平均動脈壓下降交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)激活導(dǎo)致腎血管收縮和腎臟血管自動調(diào)節(jié)曲線的改變由于肝硬化心肌病的發(fā)生而出現(xiàn)的心功能受損，導(dǎo)致繼發(fā)于血管舒張的心輸出量代償性增加相對受損可影響腎血流或腎小球微循環(huán)血流動力學(xué)的一些血管活性介質(zhì)合成增加，如半胱氨酰白三烯，血栓素A2，F(xiàn)2異構(gòu)前列腺素，內(nèi)皮素1肝腎綜合征病理生理內(nèi)臟血管的舒張導(dǎo)致有效動脈血容量減少和平均47肝腎綜合征發(fā)病機制肝硬化、門脈高壓內(nèi)臟血管擴張物質(zhì)增加如NO，CO，細(xì)胞因子內(nèi)臟血管擴張動脈充盈不足血管收縮因子激活如腎素血管緊張素醛固酮，內(nèi)皮素腎血管收縮腎血流量下降腎小球濾過率下降肝腎綜合征補償動脈充盈不足水鈉潴留，腹水形成加重腎血管擴張因子減少如PGE－2加重肝腎綜合征發(fā)病機制肝硬化、門脈高壓內(nèi)臟血管擴張物質(zhì)增加內(nèi)臟血48二、肝腎綜合征診斷二、肝腎綜合征診斷49補充碳水化合物(100g／d)及多種氨基酸、保持水電解質(zhì)穩(wěn)定可有效避免肝腎綜合征的發(fā)生2、絕大部分病人都有腹水和程度不同的黃疸。1、突然出現(xiàn)的少尿是肝腎綜合征重要的標(biāo)志。補充碳水化合物(100g／d)及多種氨基酸、保持水電解質(zhì)穩(wěn)定可有效避免肝腎綜合征的發(fā)生嚴(yán)重循環(huán)障礙和腎臟低灌注I型(急進(jìn)型)：表現(xiàn)急性進(jìn)展型腎衰竭，在2周以內(nèi)血清肌酐倍增達(dá)2．5mg／L以上，或肌酐清除率倍減達(dá)到20ml/min以下，該型80％于2周內(nèi)死亡。HRSvsAKIHRS診斷表面上容易，實際困難；通常腹水中性粒細(xì)胞計數(shù)≥250/mm3(250x106/L)且培養(yǎng)陰性為培養(yǎng)陰性的SBP。但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為HRS的發(fā)病因素是多方面的2、腎臟低灌注與全身血流動力學(xué)變化有關(guān),而HRS只是肝硬化動脈充盈不足的外周表現(xiàn)之一—充盈不足理論（動脈擴張假說）中度和穩(wěn)定的腎血管收縮HRS中期肝功能衰竭、腹水難以控制并出現(xiàn)進(jìn)行性氮質(zhì)血癥(BUN、Cr正常)，血鈉<125mmol／L、少尿(<400ml／d)或無尿(<100ml／d)，尿比重正常或升高、尿鈉<10mmol/L,大劑量利尿劑可使尿量保持正常，此期可持續(xù)數(shù)天至6周。AKI診斷不難，但處理需區(qū)別病因，AKI診斷設(shè)立的意義在于突出了實用性。由于發(fā)生利尿劑誘導(dǎo)的并發(fā)癥而妨礙有效的利尿劑劑量使用，腹水不能被動員或治療后早期復(fù)發(fā)而不能被預(yù)防I型(急進(jìn)型)：表現(xiàn)急性進(jìn)展型腎衰竭，在2周以內(nèi)血清肌酐倍增達(dá)2．5mg／L以上，或肌酐清除率倍減達(dá)到20ml/min以下，該型80％于2周內(nèi)死亡。操作將腹水2000ml濃縮至300ml回輸每周2次，34次為1療程。4、HRS的肝硬化病人50％以上可出現(xiàn)肝性腦病。2、絕大部分病人都有腹水和程度不同的黃疸。肝硬化肝腎綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)(2007年)肝硬化腹水血肌酐＞1.5mg/dl(133μmol/L)

無休克無低血容量，至少停用2天利尿劑（如果使用利尿劑）并且白蛋白1g/kg/天直到最大100g/天擴容后，腎功能無持續(xù)性改善（血肌酐＜133μmol/L）目前或近期無腎毒性藥物使用史無腎實質(zhì)疾病。蛋白尿＜500mg/天，無鏡下血尿（每高倍鏡電視野＜50個紅細(xì)胞）和腎臟超聲正常補充碳水化合物(100g／d)及多種氨基酸、保持水電解質(zhì)穩(wěn)50

HRS的臨床分型I型(急進(jìn)型)

：表現(xiàn)急性進(jìn)展型腎衰竭，在2周以內(nèi)血清肌酐倍增達(dá)2．5mg／L以上，或肌酐清除率倍減達(dá)到20ml/min以下，該型80％于2周內(nèi)死亡。Ⅱ型(緩進(jìn)型)表現(xiàn)腎功能損害，血清肌酐>1.5mg／L，或24小時肌酐清除率<40ml／min，通常表現(xiàn)為利尿劑抵抗性頑固腹水，腎功能衰竭病程緩慢，可數(shù)月都保持穩(wěn)定狀態(tài)，常在上述誘因作用下轉(zhuǎn)為l型HRS。平均存活期1年。HRS的臨床分型I型(急進(jìn)型)：表51嚴(yán)重循環(huán)障礙和腎臟低灌注急性循環(huán)功能障礙腎缺血腎內(nèi)血管擴張1型HRS腎內(nèi)血管收縮嚴(yán)重循環(huán)障礙和腎臟低灌注急性循環(huán)功能障礙腎缺血腎內(nèi)血管52進(jìn)展性肝病和嚴(yán)重門脈高壓嚴(yán)重內(nèi)臟動脈擴張心功能不全SNS、RAAS和ADH明顯激活中度和穩(wěn)定的腎血管收縮2型HRSSNS：交感神經(jīng)系統(tǒng)RAAS：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)ADH：抗利尿激素進(jìn)展性肝病和嚴(yán)重門脈高壓嚴(yán)重內(nèi)臟動脈擴張心功能不全SNS、R53HRS類型比較

I型II型發(fā)病急驟緩慢常見疾病急性或亞急性重型肝炎肝硬化晚期和慢性重型肝炎外周血管阻力升高下降血容量降低正常心臟指數(shù)正?；蚪档蜕吆喜Y/誘因自發(fā)性腹膜炎，肝性腦病等頑固性腹水并存，過度利尿或放腹水、腎毒性藥物、消化道出血等誘因療效停用利尿劑或擴容有短暫療效擴容無明顯療效而透析療法可顯著延長生存時間平均生存期2周6月HRS類型比較I型II型發(fā)病急驟緩慢常見疾病54HRS的鑒別診斷HRS的鑒別診斷55急性腎損傷與肝腎綜合征HRS肝硬化腹水，血肌酐>133umol/L（1.5mg/dl)，排除肝病本身以外的因素（利尿劑、休克、腎毒性藥物）的影響。AKI血肌酐突然增加（26.4umol/L,0.3mg/dl),或增加50%(達(dá)到基線值的1.5倍）而不用除外其他因素影響（是否容量反應(yīng)性），故包含HRS。HRSvsAKIHRS診斷表面上容易，實際困難；AKI診斷不難，但處理需區(qū)別病因，AKI診斷設(shè)立的意義在于突出了實用性。急性腎損傷與肝腎綜合征HRS肝硬化腹水，血肌酐>133um56但臨床研究發(fā)現(xiàn)，小劑量多巴胺（35μg/kg/min）、內(nèi)皮素受體拮抗劑、一氧化氮合成酶抑制劑、米索前列醇等擴血管藥物對HRS無確切療效，臨床不推薦使用。典型臨床表現(xiàn)為自發(fā)性少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉。頑固性腹水）Esrailian等研究（2007，DigDisSci）顯示，奧曲肽聯(lián)合米多君治療可使I型HRS病死率下降，30d成活率明顯改善，有40%患者腎功能得到較長時間改善。TIPS術(shù)后3050%患者可并發(fā)肝性腦病，其它并發(fā)癥包括分流處血栓形成和狹窄，未覆膜支架并發(fā)狹窄的發(fā)生率多達(dá)80%。TIPS可降低門靜脈壓、有效控制腹水復(fù)發(fā)、短期內(nèi)使心輸出量、右心房壓及肺動脈壓增高而使全身血管阻力及有效動脈血容量降低；補充碳水化合物(100g／d)及多種氨基酸、保持水電解質(zhì)穩(wěn)定可有效避免肝腎綜合征的發(fā)生操作將腹水2000ml濃縮至300ml回輸每周2次，34次為1療程。隨后限制鈉的攝入和SBP腹水培養(yǎng)最常見的病原菌通常為大腸桿菌和革蘭氏陽性球菌（主要為鏈球菌和腸球菌）。若病人全身情況尚穩(wěn)定者，可考慮作門靜脈或脾腎靜脈吻合分流手術(shù)。Skagen等（2009，JClinGastroenterol）報道，奧曲肽、米多君及白蛋白三者聯(lián)用對I型和II型HRS患者短期成活率和腎功能有明顯改善作用。交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)激活導(dǎo)致腎血管收縮和腎臟血管自動調(diào)節(jié)曲線的改變但臨床研究發(fā)現(xiàn)，小劑量多巴胺（35μg/kg/min）、內(nèi)皮素受體拮抗劑、一氧化氮合成酶抑制劑、米索前列醇等擴血管藥物對HRS無確切療效，臨床不推薦使用。TIPS可降低門靜脈壓、有效控制腹水復(fù)發(fā)、短期內(nèi)使心輸出量、右心房壓及肺動脈壓增高而使全身血管阻力及有效動脈血容量降低；補充碳水化合物(100g／d)及多種氨基酸、保持水電解質(zhì)穩(wěn)定可有效避免肝腎綜合征的發(fā)生③成分血漿濾過吸附系統(tǒng)由于發(fā)生利尿劑誘導(dǎo)的并發(fā)癥而妨礙有效的利尿劑劑量使用，腹水不能被動員或治療后早期復(fù)發(fā)而不能被預(yù)防中度和穩(wěn)定的腎血管收縮系統(tǒng)三、肝腎綜合征臨床表現(xiàn)但臨床研究發(fā)現(xiàn)，小劑量多巴胺（35μg/kg/min）、內(nèi)皮57肝腎綜合征臨床表現(xiàn)1、突然出現(xiàn)的少尿是肝腎綜合征重要的標(biāo)志。2、絕大部分病人都有腹水和程度不同的黃疸。3、常合并血壓降低、乏力、惡心、嘔吐、嗜睡、胃腸道出血、抽搐等。4、HRS的肝硬化病人50％以上可出現(xiàn)肝性腦病。5、HRS病人出現(xiàn)氮質(zhì)血癥時，有肌酐升高、尿素氮增多、低血鈉、低血鉀。晚期則出現(xiàn)高血鉀。6、尿常規(guī)化驗可正常，尿中無蛋白，無管型，無紅、白細(xì)胞或僅有輕微異常改變。肝腎綜合征臨床表現(xiàn)1、突然出現(xiàn)的少尿是肝腎綜合征重要的標(biāo)志。58肝腎綜合征臨床表現(xiàn)HRS早期肝功能異常明顯且有腹水；無氮質(zhì)血癥，血鈉低(<125mmol／L)尿量正?；驕p少，尿比重正常，尿鈉<lOmmol／L，對利尿反應(yīng)差。HRS中期肝功能衰竭、腹水難以控制并出現(xiàn)進(jìn)行性氮質(zhì)血癥(BUN、Cr正常)，血鈉<125mmol／L、少尿(<400ml／d)或無尿(<100ml／d)，尿比重正?；蛏摺⒛蜮c<10mmol/L,大劑量利尿劑可使尿量保持正常，此期可持續(xù)數(shù)天至6周。HRS晚期臨床為昏迷、血壓下降；大劑量利尿劑仍然少尿或無尿。肝腎綜合征臨床表現(xiàn)HRS早期肝功能異常明顯且有腹水；無氮質(zhì)59四、肝腎綜合征治療四、肝腎綜合征治療60一.一般治療肝硬化腹水形成患者水分控制原則是量出為入。避免各種誘因誘發(fā)的上消化道出血、正確使用利尿劑和避免過量利尿、避免多次大量放腹水補充碳水化合物(100g／d)及多種氨基酸、保持水電解質(zhì)穩(wěn)定可有效避免肝腎綜合征的發(fā)生一.一般治療肝硬化腹水形成患者水分控制原則是量出為入。611.腹水的治療

腹水分級和治療建議腹水分級定義治療1級腹水少量腹水，僅通過超聲檢測到無需治療2級腹水中量腹水，明顯的中度對稱性腹部膨隆限制鈉攝入和利尿劑3級腹水大量或嚴(yán)重腹水，顯著的腹部膨隆腹腔穿刺大量放液，隨后限制鈉的攝入和利尿劑（除非患者為頑固性腹水）1.腹水的治療腹水分級和62肝硬化頑固性腹水利尿劑抵抗性腹水；由于對限鈉和利尿劑治療無應(yīng)答，腹水不能被動員或治療后早期復(fù)發(fā)而不能被預(yù)防利尿劑難治性腹水；由于發(fā)生利尿劑誘導(dǎo)的并發(fā)癥而妨礙有效的利尿劑劑量使用，腹水不能被動員或治療后早期復(fù)發(fā)而不能被預(yù)防肝硬化頑固性腹水利尿劑抵抗性腹水；由于對限鈉和利尿劑治療無應(yīng)63肝硬化頑固性腹水治療1療程；強化利尿劑治療（安體舒通400mg/天和速尿160mg/天）至少1周，并且是＜90mmol/天的限制鈉鹽飲食2無應(yīng)答；平均體重減少＜0.8kg超過4天且尿鈉排出＜鈉攝入3早期腹水復(fù)發(fā)；首次動員4周內(nèi)再現(xiàn)2或3級腹水4利尿劑的并發(fā)癥；利尿劑誘導(dǎo)的肝性腦病是指在缺乏任何其它誘因的情況下發(fā)生腦病。利尿劑誘導(dǎo)的腎損害是指對治療應(yīng)答的腹水患者血肌酐升高大于100%至＞2mg/dL。利尿劑誘導(dǎo)的低鈉血癥定義為血清鈉下降＞10mEq/L至血清鈉＜125mEq/L。利尿劑誘導(dǎo)的低或高鉀血癥定義為，盡管采取了適當(dāng)?shù)拇胧?，血鉀?mEq/L或者＞6mEq/L肝硬化頑固性腹水治療642.自發(fā)性腹膜炎（SBP）診斷診斷性腹腔穿刺術(shù)SBP的診斷是基于診斷性腹腔穿刺術(shù)腹水細(xì)胞學(xué)分析腹腔感染炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致腹水中性粒細(xì)胞數(shù)量增加。通常腹水中性粒細(xì)胞計數(shù)≥250/mm3(250x106/L)且培養(yǎng)陰性為培養(yǎng)陰性的SBP。腹水培養(yǎng)60%的患者臨床表現(xiàn)提示SBP但腹水培養(yǎng)仍為陰性。SBP腹水培養(yǎng)最常見的病原菌通常為大腸桿菌和革蘭氏陽性球菌（主要為鏈球菌和腸球菌）。30%分離的革蘭氏陰性菌對喹諾酮耐藥。30%對甲氧芐啶/磺胺甲惡唑耐藥。SBP對頭孢類藥物耐藥的GNB發(fā)生率均低。2.自發(fā)性腹膜炎（SBP）診斷65自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎抗生素治療

診斷SBP后立即開始經(jīng)驗性抗生素治療，90%的患者可消除SBP。SBP最常見的致病菌是革蘭氏陰性需氧菌大腸桿菌一線抗生素治療是三代頭孢菌素，頭孢噻肟廣泛用于SBP的治療。阿莫西林/克拉維酸與頭孢噻肟在消除SBP與死亡率上有相似的轉(zhuǎn)歸且花費更低。環(huán)丙沙星與頭孢噻肟比較在消除SBP及住院生存率上有相似的轉(zhuǎn)歸。自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎抗生素治療診斷SBP后立即開始經(jīng)驗性663.消化道出血①.藥物止血肝硬化門靜脈高壓導(dǎo)致食管及胃底靜脈出血，應(yīng)設(shè)法降低門靜脈壓力，可靜脈滴注垂體后葉素、八肽加壓素及生長抑素。②.機械止血主要為三腔二囊管壓迫止血。如藥物仍無止血效果又不能立即進(jìn)行內(nèi)窺鏡治療者應(yīng)立即采用此法。③.內(nèi)窺鏡止血急性出血的止血率達(dá)95％，對于止血部位的血管進(jìn)行栓塞止血。④.手術(shù)治療方法有結(jié)扎胃底和食管曲張靜脈；橫切胃底部，再作胃胃吻合術(shù)；若病人全身情況尚穩(wěn)定者，可考慮作門靜脈或脾腎靜脈吻合分流手術(shù)。3.消化道出血①.藥物止血肝硬化門靜脈高壓導(dǎo)致食管及胃底靜脈67但上述技術(shù)也只是一種過渡性支持治療，多選擇用于等待肝移植治療的患者，而且相關(guān)臨床研究很少，尚需進(jìn)一步積累經(jīng)驗。利尿劑誘導(dǎo)的低鈉血癥定義為血清鈉下降＞10mEq/L至血清鈉＜125mEq/L。典型臨床表現(xiàn)為自發(fā)性少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉。停藥后HRS的復(fù)發(fā)率約20％，再次治療仍然有效。8kg超過4天且尿鈉排出＜鈉攝入機械止血主要為三腔二囊管壓迫止血。無低血容量，至少停用2天利尿劑（如果使用利尿劑）并且白蛋白1g/kg/天直到最大100g/天擴容后，腎功能無持續(xù)性改善（血肌酐＜133μmol/L）大劑量利尿劑仍然少尿或無尿。利尿劑誘導(dǎo)的低或高鉀血癥定義為，盡管采取了適當(dāng)?shù)拇胧?，血鉀?mEq/L或者＞6mEq/L正確使用利尿劑和避免過量利尿、避免多次大量放腹水①白蛋白應(yīng)用白蛋白擴容可減少1型HRS的發(fā)生，白蛋白的治療劑量可達(dá)50g/d，無論如何白蛋白與血管收縮藥物是治療的基礎(chǔ)，在HRS治療前、治療中、糾正低血容量與后續(xù)的藥物治療有同等的重要性，利尿劑誘導(dǎo)的肝性腦病是指在缺乏任何其它誘因的情況下發(fā)生腦病。嚴(yán)重循環(huán)障礙和腎臟低灌注但上述技術(shù)也只是一種過渡性支持治療，多選擇用于等待肝移植治療的患者，而且相關(guān)臨床研究很少，尚需進(jìn)一步積累經(jīng)驗。④生物型或組合生物型人工肝TIPS可降低門靜脈壓、有效控制腹水復(fù)發(fā)、短期內(nèi)使心輸出量、右心房壓及肺動脈壓增高而使全身血管阻力及有效動脈血容量降低；這些系統(tǒng)可清除水溶性及與白蛋白結(jié)合的有毒物質(zhì)，對HRS治療后，腎功能可獲改善。典型臨床表現(xiàn)為自發(fā)性少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉。HRS發(fā)生的機制涉及腎血管收縮造成腎臟低灌注，因此，推測應(yīng)用血管擴張劑有可能使腎灌注得到改善。TIPS通過在高壓力的門靜脈區(qū)域和低壓力的肝靜脈區(qū)域間置入支架以降低門脈系統(tǒng)壓力，通過加強高動力循環(huán)干預(yù)肝腎返流導(dǎo)致交感和RAAS系統(tǒng)活性降低。TIPS可降低門靜脈壓、有效控制腹水復(fù)發(fā)、短期內(nèi)使心輸出量、右心房壓及肺動脈壓增高而使全身血管阻力及有效動脈血容量降低；TIPS術(shù)后3050%患者可并發(fā)肝性腦病，其它并發(fā)癥包括分流處血栓形成和狹窄，未覆膜支架并發(fā)狹窄的發(fā)生率多達(dá)80%。TIPS不推薦用于非常晚期肝臟疾病或合并有嚴(yán)重肝外疾病的患者；血清膽紅素＞5mg/dl，INR＞2，間歇性肝性腦病＞2級或持續(xù)肝性腦病，細(xì)菌感染，腎功能衰竭，心功能衰竭和呼吸衰竭。4．經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)(TIPS)但上述技術(shù)也只是一種過渡性支持治療，多選擇用于等待肝移植治療685.糾正低血容量①白蛋白應(yīng)用白蛋白擴容可減少1型HRS的發(fā)生，白蛋白的治療劑量可達(dá)50g/d，無論如何白蛋白與血管收縮藥物是治療的基礎(chǔ)，在HRS治療前、治療中、糾正低血容量與后續(xù)的藥物治療有同等的重要性，②擴張腎血管藥多巴胺非升壓劑量的多巴胺(1．0～3．0pg／kg/min)可直接興奮腎小球多巴胺受體引起腎動脈擴張、腎血流量輕度增加、尿量增多。酚妥拉明a受體阻滯劑，可降低門靜脈壓、擴張腎血管、改善腎功能；米索前列醇可擴張腎血管、改善腎血流。③血管收縮劑人工合成的血管加壓素類似物特利加壓素或鳥氨酸加壓素代表治療方法的進(jìn)步。血管加壓素類似物作用于內(nèi)臟血管豐富的V1受體，可導(dǎo)致強烈的腸系膜血管收縮而不引起腎血管或其他血管收縮。5.糾正低血容量①白蛋白應(yīng)用白蛋白擴容可減少1型HRS的發(fā)69上述兩藥分別單用對HRS無明顯療效。TIPS可降低門靜脈壓、有效控制腹水復(fù)發(fā)、短期內(nèi)使心輸出量、右心房壓及肺動脈壓增高而使全身血管阻力及有效動脈血容量降低；HRS患者體內(nèi)出現(xiàn)低灌注的兩個理論通常腹水中性粒細(xì)胞計數(shù)≥250/mm3(250x106/L)且培養(yǎng)陰性為培養(yǎng)陰性的SBP。4、HRS的肝硬化病人50％以上可出現(xiàn)肝性腦病。5倍）而不用除外其他因素影響（是否容量反應(yīng)性），故包含HRS。TIPS可降低門靜脈壓、有效控制腹水復(fù)發(fā)、短期內(nèi)使心輸出量、右心房壓及肺動脈壓增高而使全身血管阻力及有效動脈血容量降低；I型(急進(jìn)型)：表現(xiàn)急性進(jìn)展型腎衰竭，在2周以內(nèi)血清肌酐倍增達(dá)2．5mg／L以上，或肌酐清除率倍減達(dá)到20ml/min以下，該型80％于2周內(nèi)死亡。阿莫西林/克拉維酸與頭孢噻肟在消除SBP與死亡率上有相似的轉(zhuǎn)歸且花費更低。多巴胺非升壓劑量的多巴胺(1．0～3．0pg／kg/min)可直接興奮腎小球多巴胺受體引起腎動脈擴張、腎血流量輕度增加、尿量增多。中度和穩(wěn)定的腎血管收縮RAAS：腎素-血管緊擴容無明顯療效而透析療法可顯著延長生存時間停用利尿劑或擴容有短暫療效其作用是補充白蛋白，增加血漿膠體滲透壓；腎衰竭是嚴(yán)重肝病最重要的并發(fā)癥（約占住院肝硬化患者的20%）及死因（60%～90%)，其中AKI占95%，而HRS占AKI的34%。系統(tǒng)Ⅱ型(緩進(jìn)型)表現(xiàn)腎功能損害，血清肌酐>1.腎衰竭是嚴(yán)重肝病最重要的并發(fā)癥（約占住院肝硬化患者的20%）及死因（60%～90%)，其中AKI占95%，而HRS占AKI的34%。若病人全身情況尚穩(wěn)定者，可考慮作門靜脈或脾腎靜脈吻合分流手術(shù)。HRS肝硬化腹水，血肌酐>133umol/L（1.血管收縮劑鳥氨酸加壓素甘氨酰加壓素(特利加壓素)多米君奧曲肽去甲腎上腺素上述兩藥分別單用對HRS無明顯療效。血管收縮劑鳥氨酸加壓素701）特利加壓素

目前認(rèn)為特利加壓素是藥物治療I型HRS的首選，但對II型HRS的療效仍不清楚，需要更多的研究以評價其對II型HRS的作用。特利加壓素是血管加壓素（V）-1受體激動劑，對內(nèi)臟血管V1受體的選擇性高，半衰期長。

縮血管藥物經(jīng)terlipressin治療后，60～65％的患者可獲得腎功能的改善。停藥后HRS的復(fù)發(fā)率約20％，再次治療仍然有效。內(nèi)臟缺血的發(fā)生率約10%。心律失常也較常見，嚴(yán)重