骨關(guān)節(jié)炎康復(fù)治療臨床路徑

骨關(guān)節(jié)炎臨床路徑、骨關(guān)節(jié)炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為中醫(yī)診斷：痹癥，西醫(yī)診斷：骨關(guān)節(jié)炎二）診斷依據(jù)。中醫(yī)診斷依據(jù)：1.發(fā)病特點(diǎn)：痹癥的發(fā)病一般比較緩慢，往往呈漸進(jìn)性或不規(guī)則的發(fā)作，大多數(shù)患者起病并不明顯。臨床表現(xiàn)：（1）有感受風(fēng)寒濕熱等外邪病史，或既往有關(guān)節(jié)痛病史，或有慢性勞損或跌打損傷史。（2）肢體肌肉或關(guān)節(jié)疼痛、酸楚、重著、麻木、活動(dòng)受限，或者關(guān)節(jié)僵硬、畸形或關(guān)節(jié)紅腫疼痛等。西醫(yī)診斷依據(jù)：目前采用美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)1995年修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)包含臨床和放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。（見表1-3）表1手骨關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)（臨床標(biāo)準(zhǔn)）?近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有手關(guān)節(jié)疼痛，發(fā)酸，發(fā)僵.10個(gè)指間關(guān)節(jié)中，有骨性膨大的關(guān)節(jié)n2個(gè)?掌指關(guān)節(jié)腫脹52個(gè)4?遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)骨性膨大〉2個(gè)5.10個(gè)選定關(guān)節(jié)中，畸形關(guān)節(jié)21個(gè)滿足1+2+3+4條或1+2+3+5條可診斷手骨關(guān)節(jié)炎*注：10個(gè)指間關(guān)節(jié)為雙側(cè)第二、三遠(yuǎn)端及近端指間關(guān)節(jié)，雙側(cè)第一腕掌關(guān)節(jié)。表2膝骨關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)臨床標(biāo)準(zhǔn)1．近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝關(guān)節(jié)疼痛2．有骨摩擦音■晨僵＜30min?年齡＞38歲5．有骨性膨大滿足1+2+3+4條，或1+2+5條或1+4+5條者可診斷膝骨關(guān)節(jié)炎臨床+放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)+實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝關(guān)節(jié)疼痛X線片示骨贅形成關(guān)節(jié)液檢查符合骨關(guān)節(jié)炎4?年齡＞40歲5■晨僵＜30min有骨摩擦音滿足1+2條或1+3+5+6條，或1+4+5+6條者可診斷膝骨關(guān)節(jié)炎表3髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)臨床標(biāo)準(zhǔn)近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有髖痛內(nèi)旋＜15°3■血沉＜45mm/h4．屈曲＜115°5．內(nèi)旋＞15°6■晨僵時(shí)間＜60min年齡＞50歲內(nèi)旋時(shí)疼痛滿足1+2+3條或1+2+4條或1+5+6+7+8條者可診斷髖骨關(guān)節(jié)炎臨床+放射學(xué)+實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有髖痛血沉＜20mm/hX線示骨贅形成X線髖關(guān)節(jié)間隙狹窄滿足1+2+3條或1+2+4條或1+3+4條者可診斷髖骨關(guān)節(jié)炎（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-風(fēng)濕科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），治療的目的在于緩解疼痛、阻止和延緩疾病的發(fā)展及保護(hù)關(guān)節(jié)功能、改善生活質(zhì)量。治療方案應(yīng)個(gè)體化，充分考慮患者的患病危險(xiǎn)因素、受累關(guān)節(jié)的部位、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變、炎癥情況、疼痛程度、伴發(fā)病等具體情況及病情。治療原則應(yīng)以非藥物治療聯(lián)合藥物治療為主，必要時(shí)手術(shù)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-15天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合骨關(guān)節(jié)炎疾病。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間需特殊處理、影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，不進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血、尿、便常規(guī)及便潛血檢查。（2）血生化檢查（包括電解質(zhì)、肝腎功能、血糖、血脂等）。（3）炎性指標(biāo)（CRP、ESR）（4）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的相關(guān)抗體譜（含RF、CCP，aka）及其他自身抗體檢查（包括ANA、ANCA、抗ENA和ds-DNA抗體），免疫球蛋白。（5）胸部X片及心電圖檢查。（6）超聲心動(dòng)圖、腹部B超（肝膽胰脾和腎臟）。（7）影像學(xué)檢查：受累關(guān)節(jié)的X線片檢查。（8）骨密度檢查。2.根據(jù)患者情況可選擇：胸部CT、關(guān)節(jié)超聲檢查，關(guān)節(jié)MRI、關(guān)節(jié)鏡檢查、病毒性肝炎系列。（七）治療方案與藥物選擇。非藥物治療（1）患者教育：①使患者了解本病絕大多數(shù)預(yù)后良好，消除其思想負(fù)擔(dān)；②告誡患者避免對(duì)本病治療不利的各種因素，建立合理的生活方式。如保護(hù)受累的關(guān)節(jié)，避免長久站立、跪位和蹲位、爬樓梯、不良姿勢等；③在醫(yī)生指導(dǎo)下規(guī)范用藥，了解所用藥品的用法和不良反應(yīng)；④家庭和社會(huì)的支持與幫助對(duì)患者的治療起積極作用。(2)運(yùn)動(dòng)及生活指導(dǎo)：①合理的關(guān)節(jié)肌肉鍛煉：關(guān)節(jié)在非負(fù)重狀態(tài)下進(jìn)行活動(dòng)，以保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度；進(jìn)行有關(guān)肌肉或肌群的鍛煉以增強(qiáng)肌肉的力量和增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。②對(duì)不同受累關(guān)節(jié)進(jìn)行不同的鍛煉，如手關(guān)節(jié)可做抓、握鍛煉，膝關(guān)節(jié)在非負(fù)重情況下做屈伸活動(dòng)，頸椎和腰椎關(guān)節(jié)進(jìn)行輕柔的不同方向活動(dòng)。③有氧運(yùn)動(dòng)：步行、游泳、騎自行車等有助于保持關(guān)節(jié)功能。④肥胖者應(yīng)減輕體質(zhì)量：超重會(huì)增加關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)，應(yīng)保持標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量；⑤減輕受累關(guān)節(jié)的負(fù)荷：可使用手杖、助步器等協(xié)助活動(dòng)；⑥保護(hù)關(guān)節(jié)：可戴保護(hù)關(guān)節(jié)的彈性套，如護(hù)膝等；避免穿高跟鞋，穿軟、有彈性的“運(yùn)動(dòng)鞋”，用適合的鞋墊，可用楔形鞋墊輔助治療。(3)物理治療急性期物理治療的主要目的是止痛、消腫和改善關(guān)節(jié)功能；慢性期物理治療的目的是以增強(qiáng)局部血液循環(huán)和改善關(guān)節(jié)功能為主。物理治療可以減輕疼痛癥狀和緩解關(guān)節(jié)僵直，包括針灸、按摩、推拿、熱療、水療等。藥物治療主要可分為控制癥狀的藥物、改善病情的藥物及軟骨保護(hù)劑。按給藥途徑分為口服、注射和局部外用藥?？刂瓢Y狀藥物：(1)口服藥：①對(duì)乙酰氨基酚：由于老年人對(duì)非甾體類抗炎藥(NSAIDs)易發(fā)生不良反應(yīng)，且0A的滑膜炎在發(fā)病初期并非主要因素。故輕癥可短期使用一般鎮(zhèn)痛劑作為首選藥物，如對(duì)乙酰氨基酚，每次030.6g?每日2-3次口服，每日劑量不超過4g。主要不良反應(yīng)有胃腸道癥狀和肝毒性。②NSAIDs:NSAIDs既有止痛作用又有抗炎作用，是最常用的一類控制OA癥狀的藥物，主要包括塞來昔布、雙氯芬酸等，主要通過抑制環(huán)氧化酶活性，減少前列腺素合成，發(fā)揮減輕關(guān)節(jié)炎癥所致的疼痛及腫脹、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)的作用。其主要不良反應(yīng)有胃腸道癥狀、腎或肝功能損害、影響血小板功能、可增加心血管不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。NSAIDs應(yīng)使用最低有效劑量，短療程；有胃腸道危險(xiǎn)因素者則應(yīng)用塞來昔布等選擇性環(huán)氧化酶(COX)-2抑制劑或非選擇性NSAIDs+米索前列醇或質(zhì)子泵抑制劑。如患者有發(fā)生心血管不良事件的危險(xiǎn)則應(yīng)慎用NSAIDs。總之，藥物種類及劑量的選擇應(yīng)個(gè)體化，充分考慮患者個(gè)人的基礎(chǔ)情況，對(duì)老年患者應(yīng)注意心血管和胃腸道的雙重風(fēng)險(xiǎn)。③阿片類藥物：對(duì)于急性疼痛發(fā)作的患者，當(dāng)對(duì)乙酰氨基酚及NSAIDs不能充分緩解疼痛或有用藥禁忌時(shí)，可考慮用弱阿片類藥物，這類藥物耐受性較好而成癮性小。如口服可待因或曲馬多等，由于曲馬多不抑制前列腺素合成，因此對(duì)胃黏膜無明顯不良影響。該類制劑應(yīng)從低劑量開始，每隔數(shù)日緩慢增加劑量，可減少不良反應(yīng)。（2）注射藥：①糖皮質(zhì)激素：關(guān)節(jié)腔注射長效糖皮質(zhì)激素可緩解疼痛、減少滲出。療效持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，但在同一關(guān)節(jié)不應(yīng)反復(fù)注射，注射間隔時(shí)間不應(yīng)短于4-6個(gè)月。②透明質(zhì)酸（玻璃酸）：非藥物療法和單純止痛劑療效不佳的膝關(guān)節(jié)OA可采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸（玻璃酸）類制劑治療。對(duì)減輕關(guān)節(jié)疼痛、增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度、保護(hù)軟骨均有效，治療效果可持續(xù)數(shù)月。對(duì)輕中度的0A具有良好的療效。每周1次膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，4-6周為1個(gè)療程。注射頻率可以根據(jù)患者癥狀適當(dāng)調(diào)整。③NSAIDs:肌肉注射起效快，胃腸道反應(yīng)不明顯。（3）局部外用藥：①NSAIDs:如氟比洛芬凝膠貼膏、雙氯芬酸鈉乳膠劑等。局部外用NSAIDs制劑，可減輕關(guān)節(jié)疼痛，不良反應(yīng)小。②辣椒堿：辣椒堿乳劑可消耗局部感覺神經(jīng)末梢的P物質(zhì)．可減輕關(guān)節(jié)疼痛和壓痛。改善病情的藥物及軟骨保護(hù)劑：此類藥物一般起效較慢．需治療數(shù)周才見效．故亦稱骨關(guān)節(jié)炎慢作用藥。具有降低基質(zhì)金屬蛋白酶、膠原酶等活性的作用，既可抗炎、止痛，又可保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，有延緩OA發(fā)展的作用。但目前尚未有公認(rèn)的理想的藥物，常用藥物氨基葡萄糖、雙醋瑞因、硫酸軟骨素等可能有一定的作用。1）氨基葡萄糖：氨基葡萄糖為天然的氨基單糖，是人體關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)中合成蛋白聚糖所必需的重要成分?？筛纳脐P(guān)節(jié)軟骨的代謝，提高關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)能力，保護(hù)損傷的關(guān)節(jié)軟骨，同時(shí)緩解OA的疼痛癥狀，改善關(guān)節(jié)功能，延緩OA的病理過程和疾病進(jìn)程。因而兼具癥狀調(diào)控和結(jié)構(gòu)調(diào)控效應(yīng)。氨基葡萄糖主要有硫酸氨基葡萄糖和鹽酸氨基葡萄糖，兩者氨基葡萄糖含量有所差異，但生物學(xué)作用相似。常用劑量1500mg/d，分2,3次服用，持續(xù)8周以上顯效，使用1年以上療效更穩(wěn)定，可聯(lián)合NSAIDs使用。（2）硫酸軟骨素：通過競爭性抑制降解酶的活性，減少軟骨基質(zhì)和關(guān)節(jié)滑液成分的破壞；通過減少纖維蛋白血栓的形成，改善滑膜和軟骨下骨的血液循環(huán)。能有效減輕OA的癥狀，減輕疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，減少NSAIDs或其他止痛藥的用量。成人每日1200mg口服。氨基葡萄糖與硫酸軟骨素聯(lián)用起協(xié)同作用。氨基葡萄糖能刺激軟骨基質(zhì)的合成，硫酸軟骨素則抑制其降解，兩者聯(lián)用可增加軟骨基質(zhì)含量，能更有效地保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨、逆轉(zhuǎn)損壞及促進(jìn)損傷修復(fù)，因此延緩OA的發(fā)展并減輕癥狀。(3)雙醋瑞因：雙醋瑞因是白細(xì)胞介素(IL)-I抑制劑，可抑制軟骨降解、促進(jìn)軟骨合成并抑制滑膜炎癥。它不僅能有效地改善骨關(guān)節(jié)炎的癥狀．減輕疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，且具有后續(xù)效應(yīng)，連續(xù)治療3個(gè)月以后停藥，療效至少可持續(xù)1個(gè)月；它還可延緩0A病程的進(jìn)展，具有結(jié)構(gòu)調(diào)節(jié)作用。該藥不抑制前列腺索的合成。成人用量：每日2次，每次50mg，餐后服用，一般服用時(shí)間不少于3個(gè)月。4)多西環(huán)素：具有抑制基質(zhì)金屬蛋白酶的作用，可發(fā)揮抗炎效應(yīng)，抑制一氧化氮的產(chǎn)生，減少骨的重吸收作用。可使OA的軟骨破壞減輕。每次100mg，每日1-2次口服。(5)雙膦酸鹽：在0A治療中的主要作用機(jī)制是抑制破骨細(xì)胞溶解礦物質(zhì)，同時(shí)防止礦物質(zhì)外流。還可抑制膠原酶和前列腺素e2，從而減少骨贅形成。(6)維生素A、C、E、D:0A的軟骨損傷可能與氧自由基的作用有關(guān)。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，維生素A、C、E可能主要通過其抗氧化機(jī)制而有益于0A的治療。維生索D則通過對(duì)骨的礦化和細(xì)胞分化的影響在0A治療中發(fā)揮作用。外科治療及其他治療對(duì)于經(jīng)內(nèi)科治療無明顯療效，病變嚴(yán)重及關(guān)節(jié)功能明顯障礙的患者可以考慮外科治療，以矯正畸形和改善關(guān)節(jié)功能。外科治療的主要途徑是通過關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和開放手術(shù)。（1）關(guān)節(jié)鏡手術(shù)：經(jīng)內(nèi)科規(guī)范治療仍無效者，可予關(guān)節(jié)內(nèi)灌洗來清除纖維素、軟骨殘?jiān)捌渌s質(zhì)，此為關(guān)節(jié)清創(chuàng)術(shù)；或通過關(guān)節(jié)鏡去除軟骨碎片，以減輕癥狀，此為游離體摘除術(shù)。（2）外科治療：①截骨術(shù)：可改善關(guān)節(jié)力線平衡，有效緩解患者的髖或膝關(guān)節(jié)疼痛。②人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：對(duì)60歲以上、正規(guī)藥物治療反應(yīng)不佳的進(jìn)展性O(shè)A患者可予以關(guān)節(jié)置換，由此可顯著減輕疼痛癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。③關(guān)節(jié)融合術(shù)。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)節(jié)疼痛數(shù)目及腫脹程度減少或緩解。化驗(yàn)指標(biāo)好轉(zhuǎn)。（九）變異及原因分析。有影響疾病預(yù)后的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。治療出現(xiàn)肺部感染、呼吸功能衰竭、心臟功能衰竭等，需要延長治療時(shí)間。適用對(duì)象：第一診斷為骨關(guān)節(jié)炎患者姓名： 性別：—年齡：—門診號(hào)： 住院號(hào)：住院日期：—年—月—日 出院日期：—年—月—日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-15天時(shí)間住院第1-2天住院第3-6天住院第7-9天主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□開化驗(yàn)單及檢查申請(qǐng)單□主管醫(yī)師查房□初步確定治療方案□上級(jí)醫(yī)師查房，確定進(jìn)一步的檢查和治療：并發(fā)癥、治療效果、治療方案、完成疾病診斷、下一步治療對(duì)策□根據(jù)病情需要，完成相關(guān)科室會(huì)診□住院醫(yī)師完成病程日志、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫□上級(jí)醫(yī)生查房□住院醫(yī)生完成病程書寫□視病情復(fù)查血沉、血常規(guī)、血生化、CRP重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□風(fēng)濕科二級(jí)護(hù)理常規(guī)□飲食：◎普食◎軟食◎低鹽低脂飲食◎糖尿病飲食◎低鹽低脂糖尿病飲食臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、便潛血□血生化檢查（包括電解質(zhì)、肝腎功能、血糖、血脂等）□炎性指標(biāo)（CRP、ESR）□類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的相關(guān)抗體譜（含RF、CCP、AKA）、其他自身抗體檢查（包括ANA、ANCA、抗ENA和dsDNA）、免疫球蛋白□胸部X片及心電圖檢查□超聲心動(dòng)圖、腹部B超（肝膽胰脾和腎臟）□影像學(xué)檢查：受累關(guān)節(jié)的X線片檢查□骨密度檢查□必要時(shí)相關(guān)檢查：胸部CT、關(guān)節(jié)超聲檢查、關(guān)節(jié)MRI、關(guān)節(jié)鏡檢查、病毒性肝炎系列。長期醫(yī)囑：□藥物治療□對(duì)癥處置臨時(shí)醫(yī)囑：□其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)杳血常規(guī)、血?；瘷z查、CRP、血沉主要護(hù)理工作□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護(hù)理評(píng)估□風(fēng)濕免疫病慢病管理（心理、康復(fù)、自我評(píng)估、用藥指導(dǎo)、數(shù)據(jù)庫錄入）□加強(qiáng)功能鍛煉□密切觀察患者病情變化□密切觀察患者病情變化□心理與生