嚴(yán)重感染的抗感染策略課件

最新嚴(yán)重感染的抗感染策略課件最新嚴(yán)重感染的抗感染策略課件1最新嚴(yán)重感染的抗感染策略課件最新嚴(yán)重感染的抗感染策略課件2

重癥感染的重要性

細(xì)菌耐藥機(jī)制及ICU細(xì)菌流行情況

重癥感染的治療策略 －感染灶的充分引流 －早期經(jīng)驗(yàn)性治療 －正確的目標(biāo)性治療內(nèi)容提要重癥感染的重要性內(nèi)容提要3Sepsis=Infection+SIRS細(xì)菌侵入臨床體征Sepsis=Infection+SIRS細(xì)菌侵入臨床體4AmpC+ESBL+ 5 5 5 2 0細(xì)菌耐藥--全球性難題IntensiveCareMed2019,30:536-555Ampicillin/sulbactam5and<38.AIM:5年內(nèi)Sepsis死亡率減少25%AndInfectiousDiseasesSocietyofAmerica(ISDA)1994－2019年中國重癥監(jiān)護(hù)病房非發(fā)酵糖細(xì)菌的耐藥變遷

中華醫(yī)學(xué)雜志,2019,83(5):385-390BedsidecliniciancouldusetoimproveoutcomeinseveresepsisanssepticshockAntibiotictherapyVAPoccurringafter>7dofMVandpriorantibioticuseAmJRespirCritCareMed157:531-39,2019酶型 株數(shù) 三嗪 他啶 吡肟亞胺配南PRP耐青霉素和多重耐藥的肺炎鏈球菌KollefMHClinicalInfDis2000,31(S4):131-8

infection

損傷

SIRSsepsisseveresepsis

septicshockMODS/MOF感染過程AmpC+ESBL+ 5 5 5 2 0

5ImpactofadequateempiricalantibiotictherapyontheoutcomeofpatsadmittedtoICUwithsepsisCCM,2019,31:2742Impactofadequateempiricala6Annualincidenceofseveresepsis:3cases/1,000Kill:1,400peopleworldwide/d25people/hMoreover,No.ofsepsispatsisprojectedtoincreaseby1.5%perannum

嚴(yán)重感染的病死人數(shù)超過乳腺癌、直腸癌、結(jié)腸癌、胰腺癌和前列腺癌的總和嚴(yán)重感染vsAMI:發(fā)病率相同，病死率明顯高SepsisinworldwideAnnualincidenceofseveresep7SurvivingSepsisCompaign

拯救Sepsis運(yùn)動(dòng)巴塞羅那宣言ESICMSCCMISF

2019年10月2日,西班牙SurvivingSepsisCompaign

拯救Se8全球Sepsis的發(fā)病率和死亡率均很高，耗費(fèi)大量的人力物力呼吁全球醫(yī)務(wù)專業(yè)人員和組織、政府、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)甚至公眾支持該行動(dòng)ImprovesurvivalinseveresepsisAIM:5年內(nèi)Sepsis死亡率減少25%第一階段/PhaseI全球Sepsis的發(fā)病率和死亡率均很高，耗費(fèi)大量的人力物力第9TrachealsecretionsFew 0PA:Pseusoaeruginosa;SA:Staphylococcusaureus;AS:Acinetobacterspecies;產(chǎn)AmpC酶耐藥菌引發(fā)的臨床后果更加嚴(yán)重菌株：554～1949株TissuelevelIntensiveCareMed2019,30:536-555PRP耐青霉素和多重耐藥的肺炎鏈球菌－正確的目標(biāo)性治療TrouilletJLetal.Vasopressors:AfterVLS,NEvsDopa,Low-dosedopaisnot,cathforvasoTrouilletJL.Carbapenems無效---tendedtobesurvivors李家泰中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2019,28(1):25IMP＋Amikacin＋VancoDevelopguidelinesBedsidecliniciancouldusetoimproveoutcomeinseveresepsisanssepticshock第二階段/PhaseIIESICMSCCMISFAACCN/ACCP/ACEP/ATS/ANZICS/ESCMID/ERS/SIFGuidelinesforsepsis.IntensiveCareMed2019,30:536-555TrachealsecretionsF10Guidelinesformanagementofseveresepsis/septicshockInitialresuscitation:earlygoal-directedtherapyDiagnosis:appropriatecultureAntibiotictherapy:Earlybroad-spectrum,reassessed2-3dSourcecontrol:Fluidtherapy:colloids=crystalloids,VLTVasopressors:AfterVLS,NEvsDopa,Low-dosedopaisnot,cathforvasoInotropictherapy:lowCO-dobu,highCOisnotSteroid:lowdoserhAPC:APACHEII>25,sepsis-inducedARDS/MOFandnobleedingrisk第二階段/PhaseIIGuidelinesformanagementofs11Guidelinesformanagementofseveresepsis/septicshockBloodproductadministration:targetHb7-9g/dl,EPOonlyinrenalfailureMechanicalventilation:Ppla<30,Hypercapnia,optimalPEEP,PronepositionSedation,analgesiaandNBMs:ProtocolGlucosecontrol:<150mg%Renalreplacement:Bicarbonate:pH<7.15DVT:UH/LMWHStressulcerprophylaxis:H2blocker第二階段/PhaseIIGuidelinesformanagementofs12TousethemanagementguidelinesToevalutetheimpactonclinicaloutcomeofseveresepsis第三階段/PhaseIIIESICMSCCMISFAACCN/ACCP/ACEP/ATS/ANZICS/ESCMID/ERS/SIFTousethemanagementguidelin13GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumoniaThisofficialstatementAmericanThoracicSociety(ATS)AndInfectiousDiseasesSocietyofAmerica(ISDA)ApprovedbytheATSBoardofDirectors,December2019andtheIDSAGuidelineCommittee,October2019AmJRespirCritCareMed2019,171.388–416ThisofficialstatementAmJR14Epidemiology2ndmostcommonnosocomialinfection5-10cases/1000admissions6-to20-foldhigherinthosemechanicallyventilated25%ofallICUinfections>50%ofallantibioticsprescribedforthisindicationHighmorbidityandmortality33-50%attributablemortalityFrequentlypolymicrobialGram-negativebacillifrequentlypredominate

AntibioticresistancecomplicatesmanagementChastreJ,FagonJY.AmJRespirCritCare2019;165:867TablanOC,etal.MMWRRecommRep2019;53(RR-3):1-36Epidemiology2ndmostcommonno15

重癥感染的重要性

細(xì)菌耐藥機(jī)制及ICU細(xì)菌流行情況

重癥感染的治療策略－感染灶的充分引流－早期經(jīng)驗(yàn)性治療－正確的目標(biāo)性治療內(nèi)容提要重癥感染的重要性內(nèi)容提要16MRS耐苯唑西林，對(duì)Vaco敏感性降低VRSAPRP耐青霉素和多重耐藥的肺炎鏈球菌VRE耐萬古霉素的腸球菌ESBL產(chǎn)生超廣譜β-Lac酶的KPN和EcoAmpC持續(xù)高產(chǎn)AmpC酶的陰溝、腸桿菌和弗勞地枸櫞酸桿菌等Multi-res多重耐藥銅綠、嗜麥芽和不動(dòng)桿菌細(xì)菌耐藥--全球性難題MRS耐苯唑西林，對(duì)Vaco敏感性降低細(xì)菌耐藥--17PA:Pseusoaeruginosa;SA:Staphylococcusaureus;AS:Acinetobacterspecies;三代頭孢不僅可誘導(dǎo)ESBLs，也可選擇出AmpCESBL+ 4 4 2 4 0RelevantClinicalDefinitionsICU經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療VAP:其他酶機(jī)制 6.1994－2019年中國重癥監(jiān)護(hù)病房非發(fā)酵糖細(xì)菌的耐藥變遷

中華醫(yī)學(xué)雜志,2019,83(5):385-390如為ESBL，應(yīng)報(bào)告所有青霉素類，頭孢菌素類，氨曲南耐藥，即使體外敏感，也應(yīng)視為耐藥Guidelinesformanagementofseveresepsis/septicshockESBLs與高產(chǎn)AmpC的差異ChastreJ,FagonJY.TheetiologicorganismissensitivetothetherapeuticagentGuidelinesforsepsis.死亡：絕對(duì)危險(xiǎn)度下降4%Leibovicietal細(xì)菌的抗生素耐藥機(jī)制改變細(xì)胞膜的通透性使抗生素滲透障礙產(chǎn)生滅活酶和鈍化酶改變抗生素作用靶位PA:Pseusoaeruginosa;SA:Stap18

ESBLs

Plasmid-MediatedExtendedSpectrumBeta-Lactamase

對(duì)三代頭孢菌素如頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟或氨曲南的抑菌圈減小(R、I、S)加克拉維酸可使抑菌圈擴(kuò)大(≥5mm)如為ESBL，應(yīng)報(bào)告所有青霉素類，頭孢菌素類，氨曲南耐藥，即使體外敏感，也應(yīng)視為耐藥ESBLs

Plasmid-MediatedExten19ESBLs產(chǎn)生/增加的原因

3年北京30家醫(yī)院他啶和噻肟消耗量年kgESBLs產(chǎn)生/增加的原因

3年北京30家醫(yī)院他啶和噻肟消耗20肺克和大腸對(duì)他啶和噻肟的耐藥率年(初代分離株數(shù))R%大腸桿菌肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯菌肺克和大腸對(duì)他啶和噻肟的耐藥率年(初代分離株數(shù))R%大腸桿菌2132個(gè)醫(yī)院1994-2019年

大腸桿菌及肺炎克雷伯菌產(chǎn)生ESBLs百分率10166

319263260229356270300150

158164數(shù)字為株數(shù)%年32個(gè)醫(yī)院1994-2019年

大腸桿菌及肺炎克雷伯菌產(chǎn)生E22ESBLs對(duì)重癥感染患者的預(yù)后有明顯影響

臨床研究證明：ESBL組死亡率(40%)明顯高于無ESBL組(18%）（P=0.06)ESBLs對(duì)重癥感染患者的預(yù)后有明顯影響臨床研究證明：（P23抗生素治療過程中誘導(dǎo)產(chǎn)生并可選擇出持續(xù)高產(chǎn)AmpC突變體第三代頭孢菌素是弱誘導(dǎo)劑，但具有選擇去阻遏突變株作用β-內(nèi)酰胺酶抑制劑均不能抑制AmpC酶相反，克拉維酸是強(qiáng)誘導(dǎo)劑突變株不僅對(duì)第三代頭孢菌素耐藥，對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素/酶抑制劑復(fù)合物也耐藥碳青霉烯對(duì)AmpC酶高度穩(wěn)定，沒有選擇去阻遏突變株作用I型β-內(nèi)酰胺酶(AmpC酶)抗生素治療過程中誘導(dǎo)產(chǎn)生I型β-內(nèi)酰胺酶(AmpC酶)24抗生素應(yīng)用與AmpC突變抗生素種類 治療后耐藥的發(fā)生率三代頭孢菌素 19%(6/13)氨基糖苷類 1%(1/89)亞胺配南 0%(0/17)其他 0%(0/33)最初敏感的菌株，經(jīng)治療后出現(xiàn)耐藥JosephW.Chow,etal.AnnIntMed,1991,115(8):585-590

三代頭孢不僅可誘導(dǎo)ESBLs，也可選擇出AmpC抗生素應(yīng)用與AmpC突變抗生素種類 治療后耐藥的發(fā)生率Jo25三代頭孢選擇出高產(chǎn)AmpC耐藥菌的速度

使用的 出現(xiàn)耐藥的 MIC(治療前) MIC(治療后) 抗菌藥物 抗菌藥物 抗菌藥物 mg/ml mg/ml 使用天數(shù) 頭孢唑肟 頭孢唑肟 8 32 4

頭孢他啶，慶大霉素 頭孢他啶 ≤2 >16 5頭孢噻肟，阿米卡星 頭孢噻肟 ≤4 >32 6頭孢噻肟，慶大霉素 頭孢噻肟 8 32 7

頭孢噻肟 頭孢噻肟 ≤4 >32 16頭孢他啶，妥布霉素 頭孢他啶 ≤2 >16 18高產(chǎn)AmpC腸桿菌耐藥與三代頭孢使用的關(guān)系三代頭孢使用4-18天后就可選擇出高產(chǎn)AmpC霉腸桿菌耐藥菌JosephW.Chow,MD,etal.AnnalsofInternalMedicine.1991;115:585-590三代頭孢選擇出高產(chǎn)AmpC耐藥菌的速度 使用的 出現(xiàn)耐藥的 26AmpC酶流行情況約30-50%腸桿菌屬

(弗勞地枸櫞酸菌,沙雷氏菌)高產(chǎn)AmpC酶131株三代頭孢耐藥的Ecoli的耐藥分析

ESBL’s 13.7%高產(chǎn)AmpC 34.0%其他酶機(jī)制 6.5%JAMA2000AmpC酶流行情況約30-50%腸桿菌屬JAMA200027細(xì)菌耐藥--全球性難題其他酶機(jī)制 6.AmericanThoracicSociety(ATS)CritCareMed2019;31:1035–1041Acinetobacterspecies菌株：554～1949株－感染灶的充分引流20mg/kgperdCritCareMed2019;31:1035–1041IntensiveCareMed2019,30:536-555allaminoglycosides,includingamikacinInpatientsurgicalwardsatauniversityhospSourcecontrol:1991;115:585-590Dec2019toSep2000產(chǎn)AmpC酶耐藥菌引發(fā)的臨床后果更加嚴(yán)重產(chǎn)AmpC霉腸桿菌屬感染患者死亡率是非耐藥菌感染患者的2倍產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌感染的患者死亡率更高死亡率%15%32%P=0.03非耐藥菌產(chǎn)AmpC霉耐藥菌JosephW.Chow,MD,etal.AnnalsofInternalMedicine.1991;115:585-590細(xì)菌耐藥--全球性難題產(chǎn)AmpC酶耐藥菌引發(fā)的臨床后果更加嚴(yán)28持續(xù)高產(chǎn)AmpC酶的對(duì)策中重度感染應(yīng)選擇的抗生素：碳青霉烯類、四代頭孢、氟喹喏酮類、氨基糖苷類避免使用第三代頭孢、酶抑制劑復(fù)合藥

AmpC酶InoueK,etal.Chemotherapy2019,41(4):257-266持續(xù)高產(chǎn)AmpC酶的對(duì)策中重度感染應(yīng)選擇的抗生素：碳青霉烯類29ESBLs與高產(chǎn)AmpC的差異

ESBLs 高產(chǎn)AmpC耐藥譜 多重 多重三代頭孢 耐藥 耐藥四代頭孢 部分敏感 敏感棒酸 敏感 不敏感哌酮/舒巴坦 多敏感 耐藥 PIP/三唑 多敏感 耐藥頭霉素 敏感 耐藥碳青霉烯類 敏感 敏感ESBLs與高產(chǎn)AmpC的差異 ESBLs 高產(chǎn)30SSBL--24株陰溝腸桿菌的耐藥情況酶型 株數(shù) 三嗪 他啶 吡肟亞胺配南AmpC+ 14 14 14 0 0ESBL+ 4 4 2 4 0AmpC+ESBL+ 5 5 5 2 0 FromPUMChospital超級(jí)內(nèi)酰胺酶耐藥(SSBL)SuperSpectrumBetaLactamasesESBLs/高產(chǎn)AmpC酶位于同一細(xì)菌或細(xì)菌質(zhì)粒SSBL--24株陰溝腸桿菌的耐藥情況酶型 株數(shù) 三嗪31NPRS-7年最常見的G-菌（株數(shù)）銅綠假單胞菌大腸埃希菌克雷伯菌屬不動(dòng)桿菌屬腸桿菌屬嗜麥芽窄單胞菌變形桿菌屬沙雷菌屬其它假單胞菌屬枸櫞酸桿菌屬時(shí)間：1994年～2019年醫(yī)院：4～14家菌株：554～1949株NPRS-7年最常見的G-菌（株數(shù)）銅綠假單胞菌時(shí)間：19932NPRS-7年最常見的革蘭陰性菌（株數(shù)）菌株數(shù)554104813481542129116781949總菌株NPRS-7年最常見的革蘭陰性菌（株數(shù)）菌株數(shù)554331994～2019年主要抗菌素對(duì)革蘭陰性菌

敏感率變化趨勢(shì)敏感率％1994～2019年主要抗菌素對(duì)革蘭陰性菌

敏感率變化趨勢(shì)敏341994～2019年亞胺培南等主要抗菌素

對(duì)革蘭陰性菌敏感率變化趨勢(shì)敏感率％1994～2019年亞胺培南等主要抗菌素

對(duì)革蘭陰性菌敏感率35MDR－Multi-Drug-resistanceG-菌對(duì)四類抗生素中3/4類耐藥Ceftazidine,Ciprofloxacin,Gentamicin,ImipenemPseudomonasaeruginosa,AcinetobacterspeciesESBLs/AmpCG+MRSAMDR－Multi-Drug-resistanceG-菌對(duì)四36非發(fā)酵糖細(xì)菌1994-2019年，全國32家醫(yī)院ICU分離的10279株G-菌中，分離4450株非發(fā)酵糖細(xì)菌)銅綠假單孢菌46.9%31%9.2%1.7%1.5%不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌

產(chǎn)堿桿菌黃桿菌屬洋蔥伯克霍爾德菌1.7%1994－2019年中國重癥監(jiān)護(hù)病房非發(fā)酵糖細(xì)菌的耐藥變遷

中華醫(yī)學(xué)雜志,2019,83(5):385-390近3年,非發(fā)酵糖細(xì)菌的比例從41.2%升高到47.9%銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌分別位居1、4、7位非發(fā)酵糖細(xì)菌1994-2019年，全國32家醫(yī)院ICU分離的37銅綠假單孢菌的耐藥性(2019年)22%頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/三唑巴坦亞胺培南15%16%14%19%15%頭孢他啶頭孢吡肟阿米卡星1994－2019年中國重癥監(jiān)護(hù)病房非發(fā)酵糖細(xì)菌的耐藥變遷

中華醫(yī)學(xué)雜志,2019,83(5):385-390銅綠假單孢菌的耐藥性(2019年)22%頭孢哌酮哌拉西林亞38不動(dòng)桿菌屬的耐藥性(2019年)46%3%

頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/三唑巴坦亞胺培南16%44%44%35%42%頭孢他啶頭孢吡肟阿米卡星頭孢噻肟頭孢曲松48%1994－2019年中國重癥監(jiān)護(hù)病房非發(fā)酵糖細(xì)菌的耐藥變遷

中華醫(yī)學(xué)雜志,2019,83(5):385-390不動(dòng)桿菌屬的耐藥性(2019年)46%3%頭孢哌酮哌拉西林39菌株：554～1949株三代頭孢菌素 19%(6/13)1994－2019年中國重癥監(jiān)護(hù)病房非發(fā)酵糖細(xì)菌的耐藥變遷

中華醫(yī)學(xué)雜志,2019,83(5):385-390PIP/三唑 多敏感 耐藥RelevantClinicalDefinitions(inadultpatientswithnormalrenalPRP耐青霉素和多重耐藥的肺炎鏈球菌7年嗜麥芽窄食單胞菌耐藥率變遷(%)IntensiveCareMed2019,30:536-555如何實(shí)現(xiàn)正確的目標(biāo)性治療Gettingitright(C-DecreaseRes)使抗生素滲透障礙TherapeuticPrinciple

TheNeedforAppropriateDosing李家泰中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2019,28(1):25Acinetobacterspecies李家泰中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2019,28(1):25R%7年嗜麥芽窄食單胞菌耐藥率變遷(%)1994－2019年中國重癥監(jiān)護(hù)病房非發(fā)酵糖細(xì)菌的耐藥變遷

中華醫(yī)學(xué)雜志,2019,83(5):385-390菌株：554～1949株R%7年嗜麥芽窄食單胞菌耐藥率變遷(40

腸桿菌科細(xì)菌對(duì)三種碳青霉烯的敏感性中國抗感染化療雜志2019年3月30日第二卷第一期(3051)(357)(2118)(208)(1143)(22)

微生物學(xué)資料腸桿菌科細(xì)菌對(duì)三種碳青霉烯的敏感性中國抗感染化療雜志2041腸肝菌科細(xì)菌對(duì)三種碳青霉烯的敏感性李家泰中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2019,28(1):25腸肝菌科細(xì)菌對(duì)三種碳青霉烯的敏感性李家泰中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜42

非發(fā)酵革蘭陰性桿菌對(duì)三種碳青霉烯的敏感性中國抗感染化療雜志2019年3月30日第二卷第一期(1790)(169)(1365)(142)(323)

微生物學(xué)資料非發(fā)酵革蘭陰性桿菌對(duì)三種碳青霉烯的敏感性中國抗感染化療雜43非發(fā)酵革蘭陰性桿菌對(duì)三種碳青霉烯的敏感性李家泰中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2019,28(1):25非發(fā)酵革蘭陰性桿菌對(duì)三種碳青霉烯的敏感性李家泰中華檢驗(yàn)44G-桿菌耐藥對(duì)預(yù)后的影響Prospectivecohortstudy.Dec2019toSep2000InpatientsurgicalwardsatauniversityhospN=924patswithGNRinfectionsOutcomeswerecomparedbetweenGNRinfectionswithandwithoutantibioticresrGNRs:resistanttooneormoreofthefollowingallaminoglycosides,includingamikacinallcephalosporinsallcarbapenemsallfluoroquinolonesCritCareMed2019;31:1035–1041G-桿菌耐藥對(duì)預(yù)后的影響Prospectivecohort45嚴(yán)重感染的抗感染策略課件46非發(fā)酵革蘭陰性桿菌對(duì)三種碳青霉烯的敏感性李家泰中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2019,28(1):25非發(fā)酵革蘭陰性桿菌對(duì)三種碳青霉烯的敏感性李家泰中華檢驗(yàn)47G-桿菌耐藥對(duì)預(yù)后的影響Prospectivecohortstudy.Dec2019toSep2000InpatientsurgicalwardsatauniversityhospN=924patswithGNRinfectionsOutcomeswerecomparedbetweenGNRinfectionswithandwithoutantibioticresrGNRs:resistanttooneormoreofthefollowingallaminoglycosides,includingamikacinallcephalosporinsallcarbapenemsallfluoroquinolonesCritCareMed2019;31:1035–1041G-桿菌耐藥對(duì)預(yù)后的影響Prospectivecohort48rGNR:

入住ICU

MV

CRRT

抗生素更換

住院時(shí)間

病死率rGNR:

入住ICU

MV

CRRT

抗生素更換

49小結(jié)ESBL和AmpC是ICU重癥感染致病菌耐藥的重要原因三代頭胞大量使用是導(dǎo)致G-菌出現(xiàn)ESBL和AmpC的主要原因ESBL和AmpC使ICU重癥感染患者的病死率明顯增加近3年,ICU非發(fā)酵糖細(xì)菌的比例從41.2%升高到47.9%銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌分別位居1、4、7位碳青霉烯類抗生素、酶抑制劑制劑等敏感性較高小結(jié)ESBL和AmpC是ICU重癥感染致病菌耐藥的50

ICU重癥感染的重要性

細(xì)菌耐藥機(jī)制及ICU細(xì)菌流行情況

重癥感染的治療策略

－感染灶的充分引流－早期經(jīng)驗(yàn)性治療與降階梯策略－正確的目標(biāo)性治療內(nèi)容提要ICU重癥感染的重要性內(nèi)容提要51非抗生素治療策略氣管插管與機(jī)械通氣插管路徑NIV/IV聲門下的積液氣囊的管理濕化與霧化管路與冷凝水MV時(shí)間ICU的醫(yī)療強(qiáng)度誤吸/體位體位/胃腸道返流營養(yǎng)途徑口鼻咽腔/腸道定植潰瘍預(yù)防/血糖控制非抗生素治療策略氣管插管與機(jī)械通氣52Sourcecontrol-GradeEEverypatspresentingwithseveresepsisshouldbeevaluatedforthepresenceofafocusofinfectionamenabletosourcecontrolmeasuresDrainageofanabscessorlocalfocusofinfectionRemovalofapotientiallyinfecteddeviceGuidelinesforsepsis.IntensiveCareMed2019,30:536-555Sourcecontrol-GradeEEverypa53

重癥感染的重要性

細(xì)菌耐藥機(jī)制及ICU細(xì)菌流行情況

重癥感染的治療策略－感染灶的充分引流－早期經(jīng)驗(yàn)性治療與降階梯策略－正確的目標(biāo)性治療內(nèi)容提要重癥感染的重要性內(nèi)容提要54早期經(jīng)驗(yàn)性治療的對(duì)象對(duì)有急性而危及生命的全身性感染患者無法及時(shí)得到細(xì)菌學(xué)資料應(yīng)根據(jù)本病房的細(xì)菌流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果選擇對(duì)常見致病菌有效的廣譜抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療＝推理性治療提高患者的生存率降低細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性早期經(jīng)驗(yàn)性治療的目標(biāo)Dr.JordiRelloProfessorofCriticalCare,UniversityRovira&virgiliTarragona,Spain早期經(jīng)驗(yàn)性治療的對(duì)象對(duì)有急性而危及生命的全身性感染患者提高患55死亡：絕對(duì)危險(xiǎn)度下降6.1%早期有效抗感染治療的重要性死亡：絕對(duì)危險(xiǎn)度下降9％死亡：絕對(duì)危險(xiǎn)度下降4%死亡：絕對(duì)危險(xiǎn)度下降6.1%早期有效抗感染治療的重要性死亡56ICU嚴(yán)重感染病人起始抗生素治療覆蓋面不足--死亡率增加

ICU經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療VAP:

22-73%為抗生素起始治療不當(dāng)ICU嚴(yán)重感染病人起始抗生素治療覆蓋面不足--死亡率增加

I57醫(yī)院獲得性肺炎--迅速恰當(dāng)?shù)目股刂委?，明顯提高生存率LunaCMetal.Chest2019Adequate 38%(6/16) Not-adequate/not-ANT 81.6%(40/49) 132patswithsuspectedNPBALin55pats醫(yī)院獲得性肺炎--迅速恰當(dāng)?shù)目股刂委煟黠@提高生存率Lun58BloodstreaminfectionsLeibovicietalAdequatevsinadequateinitialantibiotic:Mortality:20%vs34% FromJInternMed,2019,244:379BloodstreaminfectionsLeibovic59早期及時(shí)抗生素治療的重要性Inaretrospectivecohortstudyofpneumoniain18,209patientsAdministeringantibioticswithin4hofhospitalarrivalwasassociatedwithimprovedsurvival.HouckPMetal.ArchInternMed.2019,164:637–644早期及時(shí)抗生素治療的重要性Inaretrospectiv60Antibiotictherapy1.GradeEIntravenousantibiotictherapyshouldbestartedwithin1sthofrecognitionofseveresepsis,afterappropriatecultureshavebeenobtainedGuidelinesforsepsis.IntensiveCareMed2019,30:536-555Antibiotictherapy1.GradeEGu61Antibiotictherapy2.GradeDInitialempiricanti-infectivetherapyshouldincludeoneormoredrugsthathaveactivityagainstthelikelypathogensThechoiceofdrugshouldbeguidedbythesusceptibilitypatternsofmicroorganismsinthecommunityandthehospitalGuidelinesforsepsis.IntensiveCareMed2019,30:536-555AntibiotictherapyAntibiotictherapy2.GradeDGu62早期經(jīng)驗(yàn)性治療是抗感染的經(jīng)驗(yàn)性治療方案，具有如下兩個(gè)特性：開始即使用廣譜抗生素以覆蓋所有可能的致病菌隨后(48-72h)根據(jù)微生物學(xué)檢查結(jié)果調(diào)整抗生素的使用，使之更有針對(duì)性Dr.LucianoGattinoniProfessorofAnesthesiology,InstituteofEmergencySurgery,UniversityofMilan,Italy早期經(jīng)驗(yàn)性治療是抗感染的經(jīng)驗(yàn)性治療方案，具有如下兩個(gè)特性：D63如何保證起始治療的準(zhǔn)確性

Gettingitright(A--protocol)Treatmentprotocolsandguidelines---importanttoolforoptimaltherapyEstablishinglocalsusceptibilityprofilesthatcanbeusedtodeveloptherapyprotocols“Notonlywedidwanttotreatwiththeinitialtherapythatwasappropriate,butwewantedtominimizetheemergenceofresistance”CCM2019，29：1109－1115如何保證起始治療的準(zhǔn)確性

Gettingitright64如何保證起始治療的準(zhǔn)確性

Gettingitright(A)CCM2019，29：1109－1115如何保證起始治療的準(zhǔn)確性

Gettingitright65如何保證起始治療的準(zhǔn)確性

Gettingitright(A)“Notonlywedidwanttotreatwiththeinitialtherapythatwasappropriate,butwewantedtominimizetheemergenceofresistance”CCM2019，29：1109－1115如何保證起始治療的準(zhǔn)確性

Gettingitright66如何保證起始治療的準(zhǔn)確性

Gettingitright(B-Bacteriaresis)ItisessentialtobeabletorecognizethosepatswhoaretreatmentfailureCCM2019，31：676抗生素治療3d－VAP無效---tendedtobesurvivors有效---tendedtobenon-SMoreimportantlyThosepatswhohadnoclinicalresponsewithinthefirst3dwerereceivinginadequateantimicrobialtherapy如何保證起始治療的準(zhǔn)確性

Gettingitright67

MostcommonpathogensassociatedwithinadequateinitialantimicrobialthreapyPA:Pseusoaeruginosa;SA:Staphylococcusaureus;AS:Acinetobacterspecies;KP:Klebsiellapneumoniae;ES:Enterobacterspecies;SP:StreppneumoniaeOther:Ecoli,Haemophilusinflu,SerratiaKollefMHClinicalInfDis2000,31(S4):131-8Mostcommonpathogensassocia68機(jī)械通氣時(shí)間與既往抗生素治療是

多重耐藥致病菌VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素多重耐藥致病菌N=22MV<7天抗生素：否N=12MV<7天抗生素：是N=17MV7天抗生素：否N=84MV7天抗生素：是銅綠假單胞菌04(20%)2(6.3%)33(21.7%)鮑曼不動(dòng)桿菌01(5.0%)1(3.1%)20(13.2%)嗜麥芽窄食單胞菌0006(3.9%)MRSA01(5.0%)1(3.1%)30(19.7%)TrouilletJLetal.AmJRespirCritCareMed157:531-39,2019機(jī)械通氣時(shí)間與既往抗生素治療是

多重耐藥致病菌VAP的獨(dú)立危69HAP/VAP/HCAP合并MDR感染

危險(xiǎn)因素

Antimicrobialtherapyinpreceding90daysCurrenthospitalizationof5daysormoreHighfrequencyofantibioticresistancein

thecommunityorinthespesifichospitalPresenceofriskfactorsforHCAPImmunosuppressivediseaseand/ortherapyATS.AmJRespirCareMed2019;171:388HAP/VAP/HCAP合并MDR感染

危險(xiǎn)因素A70聯(lián)合用藥16bedsMICUof1300bedsteachinghospital1993.5~2019.6VAPoccurringafter>7dofMVandpriorantibioticuseTrouilletJL.AmJRespirCritCareMed2019,157:531~539%susceptibility聯(lián)合用藥16bedsMICUof1300beds71細(xì)菌耐藥特點(diǎn)VAP病原菌耐藥的危險(xiǎn)因素:最重要的是最近接受過抗生素治療(最近15天)其次是機(jī)械通氣至少7天經(jīng)驗(yàn)性治療VAP的致病菌敏感性最高IMP＋Amikacin＋Vanco細(xì)菌耐藥特點(diǎn)VAP病原菌耐藥的危險(xiǎn)因素:經(jīng)驗(yàn)性治療VAP的致72簡(jiǎn)化的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

ClinicalPulmonaryInfectionScore Value PointsTemperatureC>36.5and<38.4 0 >38.5and<38.9 1 >39or<36 2WBC,permm-3>4,000and<11,000: 0 <4,000or>11,000 1 TrachealsecretionsFew 0 Moderate 1 Large 2PaO2/FiO2,mmHg>240orpresentARDS 1 <240andabsentARDS 0Pulmonaryradiographynoinfiltrate 0 Patchyordiffuseinfiltrate1 localizedinfiltrate 2LunaCM.CCM,2019,31:676

簡(jiǎn)化的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

ClinicalPulmonaryI73EmpiricAntibioticTherapyforHAPHAP,VAP,orHCAPsuspected(alldiseaseseverity)Lateonset(>5days)orriskfactorsforMDRPathogensNoYesLimitedSpectrumTherapyBroadSpectrumTherapyforMDRPathogensAlgorithmforInitiatingEmpiricAntibioticTherapyATS.AmJRespirCritCareMed2019;171:388-416EmpiricAntibioticTherapyfor74InitialEmpiricAntibioticTherapy

forPatientswithNoRiskFactorsPotentialPathogenStreptococcuspneumoniaeHaemophilusinfluenzaeMethicillin-sensitiveStaphylococcusaureusEntericgram-negativebacilli

(Antibioticsensitive)Enterobacterspecies Escherichiacoli Klebsiellaspecies Proteusspecies SerratiamarcescensRecommendedAntibioticCeftriaxoneorLevofloxacin,moxifloxacin,orciprofloxacinorAmpicillin/sulbactamorErtapenemATS.AmJRespirCritCareMed2019;171:388-416InitialEmpiricAntibioticThe75PotentialPathogensP.aeruginosaESBL(+)K.pneumoniaeAcinetobacterspeciesMRSAL.pneumophilaTherapyAntipseudomonalcephalosporin (cefepime,ceftazidime)orAntipseudomonalcarbapenem (?mipenem,meropenem)orPiperacillin-tazobactam plusCiprofloxacinorlevofloxacinorAminoglycosideLinezolidorvancomycinInitialEmpiricAntibioticTherapy

forPatientswithRiskFactorsforMDRPathogensATS.AmJRespirCritCareMed2019;171:388-416PotentialPathogensTherapyInit76

ICU重癥感染的重要性

細(xì)菌耐藥機(jī)制及ICU細(xì)菌流行情況

重癥感染的治療策略－感染灶的充分引流－早期經(jīng)驗(yàn)性治療－正確的目標(biāo)性治療內(nèi)容提要ICU重癥感染的重要性內(nèi)容提要77Antibiotictherapy3.GradeETheantimicrobialregimenshouldalwaysbereassessedafter48~72honthebasisofusinganarrow-antibiotictopreventthedevelopmentofresistance,toreducetoxicity,andcostsGuidelinesforsepsis.IntensiveCareMed2019,30:536-555AntibiotictherapyAntibiotictherapy3.GradeEGu78目標(biāo)性治療經(jīng)驗(yàn)性治療盡早轉(zhuǎn)為目標(biāo)性治療轉(zhuǎn)換所需時(shí)間反映抗感染治療水平目標(biāo)性治療經(jīng)驗(yàn)性治療盡早轉(zhuǎn)為目標(biāo)性治療79病原學(xué)診斷的作用初始經(jīng)驗(yàn)性治療之前，應(yīng)采集呼吸道標(biāo)本呼吸道標(biāo)本的病原學(xué)檢查結(jié)果并不總是可靠的細(xì)菌耐藥性試驗(yàn)(藥敏)及時(shí)、正確、反復(fù)標(biāo)本采樣標(biāo)準(zhǔn)化的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)選擇敏感的抗生素監(jiān)測(cè)：細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏如何實(shí)現(xiàn)目標(biāo)性治療

Gettingitright(A-Bacculture)病原學(xué)診斷的作用初始經(jīng)驗(yàn)性治療之前，應(yīng)采集呼吸道標(biāo)本細(xì)菌耐80目標(biāo)性治療－藥代動(dòng)力學(xué)與藥效學(xué)PharmacokineticsPharmacodynamicsDrugconcentrationatsiteofinfectionSerumlevelTissuelevelEffectGrowthinhibitionKillingClinicalcureClinicalfailure如何實(shí)現(xiàn)正確的目標(biāo)性治療Gettingitright(C-DecreaseRes)目標(biāo)性治療－藥代動(dòng)力學(xué)與藥效學(xué)Pharmacokinetic81目標(biāo)性治療－組織滲透能力血漿濃度組織濃度目標(biāo)性治療－組織滲透能力血漿濃度82TherapeuticPrinciple

TheNeedforAppropriateDosing

AntibioticDosage(inadultpatientswithnormalrenalandhepaticfunction)AntipseudomonalcephalosporinCefepimeCeftazidimeCarbapenemsImipenemMeropenem-lactam/-lactamaseinhibitorPiperacillin/tazobactamAminoglycosidesGentamicinTobramycinAmikacinAntipseudomonalquinolonesLevofloxacinCiprofloxacinVancomycinLinezolid1-2gevery8-12h2gevery8h500mgevery6h1gevery8h4.5gevery6h7mg/kgperd7mg/kgperd20mg/kgperd750mgeveryd400mgevery8h15mg/kgevery12h600mgevery12hATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed2019;171:388-416InitialIntravenousAdultDosesforEmpiricTherapyofHAP,VAP,HCAPTherapeuticPrinciple

TheNeed83RelevantClinicalDefinitionsAppropriateTheetiologicorganismissensitivetothetherapeuticagentAdequateCorrectantibioticOptimaldoseCorrectrouteofadministrationtoensurepenetrationatthesiteofinfectionUseofcombinationtherapyifnecessaryATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed2019;171:388-416RelevantClinicalDefinitionsA84最新嚴(yán)重感染的抗感染策略課件最新嚴(yán)重感染的抗感染策略課件85最新嚴(yán)重感染的抗感染策略課件最新嚴(yán)重感染的抗感染策略課件86

重癥感染的重要性

細(xì)菌耐藥機(jī)制及ICU細(xì)菌流行情況

重癥感染的治療策略 －感染灶的充分引流 －早期經(jīng)驗(yàn)性治療 －正確的目標(biāo)性治療內(nèi)容提要重癥感染的重要性內(nèi)容提要87Sepsis=Infection+SIRS細(xì)菌侵入臨床體征Sepsis=Infection+SIRS細(xì)菌侵入臨床體88AmpC+ESBL+ 5 5 5 2 0細(xì)菌耐藥--全球性難題IntensiveCareMed2019,30:536-555Ampicillin/sulbactam5and<38.AIM:5年內(nèi)Sepsis死亡率減少25%AndInfectiousDiseasesSocietyofAmerica(ISDA)1994－2019年中國重癥監(jiān)護(hù)病房非發(fā)酵糖細(xì)菌的耐藥變遷

中華醫(yī)學(xué)雜志,2019,83(5):385-390BedsidecliniciancouldusetoimproveoutcomeinseveresepsisanssepticshockAntibiotictherapyVAPoccurringafter>7dofMVandpriorantibioticuseAmJRespirCritCareMed157:531-39,2019酶型 株數(shù) 三嗪 他啶 吡肟亞胺配南PRP耐青霉素和多重耐藥的肺炎鏈球菌KollefMHClinicalInfDis2000,31(S4):131-8

infection

損傷

SIRSsepsisseveresepsis

septicshockMODS/MOF感染過程AmpC+ESBL+ 5 5 5 2 0

89ImpactofadequateempiricalantibiotictherapyontheoutcomeofpatsadmittedtoICUwithsepsisCCM,2019,31:2742Impactofadequateempiricala90Annualincidenceofseveresepsis:3cases/1,000Kill:1,400peopleworldwide/d25people/hMoreover,No.ofsepsispatsisprojectedtoincreaseby1.5%perannum

嚴(yán)重感染的病死人數(shù)超過乳腺癌、直腸癌、結(jié)腸癌、胰腺癌和前列腺癌的總和嚴(yán)重感染vsAMI:發(fā)病率相同，病死率明顯高SepsisinworldwideAnnualincidenceofseveresep91SurvivingSepsisCompaign

拯救Sepsis運(yùn)動(dòng)巴塞羅那宣言ESICMSCCMISF

2019年10月2日,西班牙SurvivingSepsisCompaign

拯救Se92全球Sepsis的發(fā)病率和死亡率均很高，耗費(fèi)大量的人力物力呼吁全球醫(yī)務(wù)專業(yè)人員和組織、政府、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)甚至公眾支持該行動(dòng)ImprovesurvivalinseveresepsisAIM:5年內(nèi)Sepsis死亡率減少25%第一階段/PhaseI全球Sepsis的發(fā)病率和死亡率均很高，耗費(fèi)大量的人力物力第93TrachealsecretionsFew 0PA:Pseusoaeruginosa;SA:Staphylococcusaureus;AS:Acinetobacterspecies;產(chǎn)AmpC酶耐藥菌引發(fā)的臨床后果更加嚴(yán)重菌株：554～1949株TissuelevelIntensiveCareMed2019,30:536-555PRP耐青霉素和多重耐藥的肺炎鏈球菌－正確的目標(biāo)性治療TrouilletJLetal.Vasopressors:AfterVLS,NEvsDopa,Low-dosedopaisnot,cathforvasoTrouilletJL.Carbapenems無效---tendedtobesurvivors李家泰中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2019,28(1):25IMP＋Amikacin＋VancoDevelopguidelinesBedsidecliniciancouldusetoimproveoutcomeinseveresepsisanssepticshock第二階段/PhaseIIESICMSCCMISFAACCN/ACCP/ACEP/ATS/ANZICS/ESCMID/ERS/SIFGuidelinesforsepsis.IntensiveCareMed2019,30:536-555TrachealsecretionsF94Guidelinesformanagementofseveresepsis/septicshockInitialresuscitation:earlygoal-directedtherapyDiagnosis:appropriatecultureAntibiotictherapy:Earlybroad-spectrum,reassessed2-3dSourcecontrol:Fluidtherapy:colloids=crystalloids,VLTVasopressors:AfterVLS,NEvsDopa,Low-dosedopaisnot,cathforvasoInotropictherapy:lowCO-dobu,highCOisnotSteroid:lowdoserhAPC:APACHEII>25,sepsis-inducedARDS/MOFandnobleedingrisk第二階段/PhaseIIGuidelinesformanagementofs95Guidelinesformanagementofseveresepsis/septicshockBloodproductadministration:targetHb7-9g/dl,EPOonlyinrenalfailureMechanicalventilation:Ppla<30,Hypercapnia,optimalPEEP,PronepositionSedation,analgesiaandNBMs:ProtocolGlucosecontrol:<150mg%Renalreplacement:Bicarbonate:pH<7.15DVT:UH/LMWHStressulcerprophylaxis:H2blocker第二階段/PhaseIIGuidelinesformanagementofs96TousethemanagementguidelinesToevalutetheimpactonclinicaloutcomeofseveresepsis第三階段/PhaseIIIESICMSCCMISFAACCN/ACCP/ACEP/ATS/ANZICS/ESCMID/ERS/SIFTousethemanagementguidelin97GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumoniaThisofficialstatementAmericanThoracicSociety(ATS)AndInfectiousDiseasesSocietyofAmerica(ISDA)ApprovedbytheATSBoardofDirectors,December2019andtheIDSAGuidelineCommittee,October2019AmJRespirCritCareMed2019,171.388–416ThisofficialstatementAmJR98Epidemiology2ndmostcommonnosocomialinfection5-10cases/1000admissions6-to20-foldhigherinthosemechanicallyventilated25%ofallICUinfections>50%ofallantibioticsprescribedforthisindicationHighmorbidityandmortality33-50%attributablemortalityFrequentlypolymicrobialGram-negativebacillifrequentlypredominate

AntibioticresistancecomplicatesmanagementChastreJ,FagonJY.AmJRespirCritCare2019;165:867TablanOC,etal.MMWRRecommRep2019;53(RR-3):1-36Epidemiology2ndmostcommonno99

重癥感染的重要性

細(xì)菌耐藥機(jī)制及ICU細(xì)菌流行情況

重癥感染的治療策略－感染灶的充分引流－早期經(jīng)驗(yàn)性治療－正確的目標(biāo)性治療內(nèi)容提要重癥感染的重要性內(nèi)容提要100MRS耐苯唑西林，對(duì)Vaco敏感性降低VRSAPRP耐青霉素和多重耐藥的肺炎鏈球菌VRE耐萬古霉素的腸球菌ESBL產(chǎn)生超廣譜β-Lac酶的KPN和EcoAmpC持續(xù)高產(chǎn)AmpC酶的陰溝、腸桿菌和弗勞地枸櫞酸桿菌等Multi-res多重耐藥銅綠、嗜麥芽和不動(dòng)桿菌細(xì)菌耐藥--全球性難題MRS耐苯唑西林，對(duì)Vaco敏感性降低細(xì)菌耐藥--101PA:Pseusoaeruginosa;SA:Staphylococcusaureus;AS:Acinetobacterspecies;三代頭孢不僅可誘導(dǎo)ESBLs，也可選擇出AmpCESBL+ 4 4 2 4 0RelevantClinicalDefinitionsICU經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療VAP:其他酶機(jī)制 6.1994－2019年中國重癥監(jiān)護(hù)病房非發(fā)酵糖細(xì)菌的耐藥變遷

中華醫(yī)學(xué)雜志,2019,83(5):385-390如為ESBL，應(yīng)報(bào)告所有青霉素類，頭孢菌素類，氨曲南耐藥，即使體外敏感，也應(yīng)視為耐藥Guidelinesformanagementofseveresepsis/septicshockESBLs與高產(chǎn)AmpC的差異ChastreJ,