糖尿病急癥的治療課件

糖尿病急癥的診治及護理福泉市第一人民醫(yī)院楊作富糖尿病急癥的診治及護理福泉市第一人民醫(yī)院1糖尿病急癥一、糖尿病酮癥酸中毒二、糖尿病高滲性昏迷三、低血糖癥四、乳酸酸中毒糖尿病急癥一、糖尿病酮癥酸中毒2糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥及酮癥酸中毒是糖尿病患者在各種急性應急狀態(tài)下，糖代謝發(fā)生嚴重紊亂，葡萄糖利用明顯減少，脂肪分解加速使酮體生成量明顯超過肌體的利用量，酮體在機體內(nèi)聚積．當血液中酮體水平超過正常高限0.34mmol／L時，稱糖尿病酮癥。由于酮體呈酸性．大量聚積時導致酸中毒．血酮體在5mmol／L以上．血pH值低于7.35稱為糖尿病酮癥酸中毒。出現(xiàn)高血糖、酮癥、代謝性酸中毒、脫水。糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥及酮癥酸中毒是糖尿病患者在各種急性3糖尿病酮癥酸中毒誘因：感染:呼吸道,泌尿系最多(超過50%)應激:外傷,腦出血,急性心梗,精神損傷,嚴重失眠、手術、創(chuàng)傷、胃腸紊亂、分娩等飲食不當和心理障礙停用或突然不規(guī)則換用其他降糖藥物一些影響糖代謝的藥物糖尿病酮癥酸中毒誘因：4糖尿病酮癥酸中毒臨床表現(xiàn):1.早期癥狀：煩渴、多飲，惡心、嘔吐、食欲不振或厭食。20％～3O％伴急腹癥癥狀，胃腸弛緩性麻痹、腸脹氣甚至表現(xiàn)急性胰腺炎征象。糖尿病酮癥酸中毒臨床表現(xiàn):5糖尿病酮癥酸中毒2．皮膚粘膜：多溫暖、口腔、唇舌粘膜分泌液少呈櫻紅色．皮膚彈性減少呈失水狀。雙頰潮紅、眼球下陷而軟．體溫多正?；蚪档汀８腥菊T發(fā)DKA體溫可達39℃．伴高滲性昏迷。休克時四肢厥冷。糖尿病酮癥酸中毒2．皮膚粘膜：多溫暖、口腔、唇舌粘膜分泌液少6糖尿病酮癥酸中毒3．呼吸系統(tǒng)：重癥DKA為KUSSMAWL呼吸，呼吸加深加快呈深大呼吸。呼出爛蘋果樣丙酮味．部分病人肺部可聞及濕性羅音。糖尿病酮癥酸中毒3．呼吸系統(tǒng)：重癥DKA為KUSSMAWL呼7糖尿病酮癥酸中毒4．中樞神經(jīng)系統(tǒng)：倦怠、頭痛、神志淡漠，反應遲鈍甚至消失，肌張力低下，嚴重者意識模糊或喪失。木僵、昏迷。糖尿病酮癥酸中毒4．中樞神經(jīng)系統(tǒng)：倦怠、頭痛、神志淡漠，反應8糖尿病酮癥酸中毒5．循環(huán)系統(tǒng)：脈搏細弱．頸動脈內(nèi)陷。血壓下降。高齡患者常并發(fā)心絞痛．心律不齊，心力衰竭。急性心肌梗死．心源性休克等，可致猝死。糖尿病酮癥酸中毒5．循環(huán)系統(tǒng)：9糖尿病酮癥酸中毒6．危重表現(xiàn)：1) 嚴重脫水，低血壓或休克；2) 昏迷或木僵狀態(tài)；3)呼吸呈水果味（爛蘋果味）或丙酮味；4)Kussmaul呼吸（深大呼吸）；5)血氣分析示：pH＜7.0或HCO3-<5mmol/L。糖尿病酮癥酸中毒6．危重表現(xiàn)：10糖尿病酮癥酸中毒診斷：糖尿病患者（1型和2型，尤其是1型）出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)，均應想到DKA可能，及時行下列檢查可明確診斷：1.血糖明顯升高（血糖常為16.65至~33.3mmol／L．糖尿病酮癥酸中毒診斷：11糖尿病酮癥酸中毒2.血酮升高，定量可達5mmol／L．嚴重者達25～35mmol／L；尿酮多為強陽性；3.血氣分析示酸中毒，pH常低于7.35，嚴重者低于7.1，二氧化碳結(jié)合力(C02CP)低于l3.38mmol／L(30％容積％)，嚴重者降至8.99mmol／L(20％容積％)或更低。糖尿病酮癥酸中毒2.血酮升高，定量可達5mmol／L．嚴重者12糖尿病酮癥酸中毒4.血電解質(zhì)及尿素氮、肌酐可表現(xiàn)為血鈉升高血鉀升高BUN、Cr可升高5。白細胞可增多糖尿病酮癥酸中毒4.血電解質(zhì)及尿素氮、肌酐13糖尿病酮癥酸中毒鑒別診斷1.饑餓性酮癥：血酮或尿酮陽性，但血糖<13.9mmol／L，尿糖陰性。2.應與糖尿病引起的其它急癥鑒別：低血糖昏迷、糖尿病高滲性昏迷、乳酸性酸中毒。3.應與其它導致昏迷的原因鑒別：尿毒癥、腦血管意外、中毒性疾病等。糖尿病酮癥酸中毒鑒別診斷14糖尿病酮癥酸中毒治療：糾正病理生理變化、補充液體和電解質(zhì)，控制血糖，糾正酸堿失衡，去除誘因，防止可能導致復發(fā)的因素。1.一般處理：予以吸氧、監(jiān)護生命體征、意識狀態(tài)，建立靜脈通道。糖尿病酮癥酸中毒治療：糾正病理生理變化、補充液體和電解質(zhì)，控15糖尿病酮癥酸中毒2.補液：是搶救DKA首要的、極其關鍵的措施。補液不僅能糾正失水，還有助于血糖下降和酮體清除。早期在大量補液的基礎上胰島素才能發(fā)揮最大的效應．補液先快后慢，遇心臟病、高齡或休克患者，應調(diào)整補液速度及種類，以防肺水腫。高鈉血癥（血鈉值>150mmol/L），不用或停用等滲液，改用低張(0.45％)氯化鈉液。補液過快導致腦水腫的情況很少見，但后果嚴重，兒童中發(fā)生率相對較高。糖尿病酮癥酸中毒2.補液：是搶救DKA首要的、極其關鍵的措16糖尿病酮癥酸中毒3.胰島素治療：迅速補充胰島素是治療的關鍵，小劑量胰島素(5-7u/h)治療可有效抑制脂肪分解和肝糖異生，可使DKA死亡率下降，根據(jù)血糖水平確定胰島素用量，用輸液泵控制輸入速度。尿酮消失后，根據(jù)患者尿糖、血糖及進食情況調(diào)節(jié)胰島素劑量或改為早、中、晚餐前皮下注射胰島素一次或睡前血糖情況臨時加注一次．然后再逐漸恢復平時治療。糖尿病酮癥酸中毒3.胰島素治療：迅速補充胰島素是治療的關鍵，17糖尿病酮癥酸中毒4.補鉀：鉀離子紊亂是DKA治療期間醫(yī)源性死亡的最常見原因之一。一旦治療開始，血清K+即會不可避免地下降，，K+下降原因：①細胞容積增加；②輸液導致的血液稀釋；③酸中毒的糾正，尿量增加致鉀丟失及胰島素促進細胞外鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。因此所有患者除高鉀外均應補鉀，靜脈補鉀后應繼續(xù)口服補鉀幾日。同時補堿者，鉀鹽應額外增加補充量。補鉀治療期間應常規(guī)監(jiān)測心電圖變化。糖尿病酮癥酸中毒4.補鉀：鉀離子紊亂是DKA治療期間醫(yī)源性18糖尿病酮癥酸中毒

5.糾酸：輕度DKA或DK可不補堿。當pH<7.0時適當給予碳酸氫鈉，并給氯化鉀10～20mol/L(1-2g)。6.補充其他電解質(zhì)。糖尿病酮癥酸中毒19糖尿病酮癥酸中毒7.其他措施：①積極尋找誘因，感染已確診或有很大可能時，應在血、尿培養(yǎng)后盡快應用廣譜抗生素。②預防心血管病：老年人昏迷以及滲透壓升高者腦?；蛐募∥ｋU性升高，應進行心電監(jiān)測并酌情皮下注射小劑量肝素，同時監(jiān)測出凝血指標，病人煩躁或激動者靜脈給小劑量安定，顱內(nèi)壓增高者應給甘露醇、類固醇激素，部分做腦室減壓。糖尿病酮癥酸中毒7.其他措施：①積極尋找誘因，感染已確診或20

糖尿病高滲性昏迷糖尿病高滲性昏迷21糖尿病高滲性昏迷誘因：可能是伴發(fā)急性感染或嚴重燒傷、血液透析、腹膜透析、和使用靜脈高營養(yǎng)、利尿劑、腎上腺皮質(zhì)激素制劑、異丙嗪、大量輸注葡萄糖等。糖尿病高滲性昏迷誘因：22糖尿病高滲性昏迷(2)典型癥狀期。主要表現(xiàn)為脫水和神經(jīng)系統(tǒng)兩組癥狀和體征。由于失水則見體重明顯下降、皮膚粘膜干燥、唇舌干裂、眼窩凹陷、血壓下降、心跳加快，甚則休克。呼吸可因高熱而加速，但無酮癥酸中毒典型的酸中毒深大呼吸。若病人出現(xiàn)中樞性過度換氣現(xiàn)象時，則應考慮是否合并敗血癥和腦血管意外。糖尿病高滲性昏迷(2)典型癥狀期。主要表現(xiàn)為脫水和神經(jīng)系統(tǒng)兩23糖尿病高滲性昏迷臨床表現(xiàn)：(1)前驅(qū)期。本癥起病較慢，在出現(xiàn)神經(jīng)癥狀和進入昏迷前，主要表現(xiàn)為糖尿病癥狀如口渴、多尿和倦怠乏力等加重，以及反應遲鈍、表情淡漠等。這主要是由于滲透性利尿失水所致。前驅(qū)期可持續(xù)數(shù)日至數(shù)周。若在前驅(qū)期發(fā)現(xiàn)并及時處理，將大大降低其死亡率，但由于前驅(qū)期癥狀不明顯或被其他合并癥癥狀所掩蓋，常常被患者及醫(yī)生所忽略，極易被漏診或誤診。糖尿病高滲性昏迷臨床表現(xiàn)：24糖尿病高滲性昏迷神經(jīng)系統(tǒng)癥群與酮癥酸中毒不同，除感覺神經(jīng)受抑制而神志淡漠、遲鈍甚而木僵外，運動神經(jīng)受累較多，常見患者有卒中、不同程度的偏癱，全身性或局灶性運動神經(jīng)發(fā)作性表現(xiàn)，包括失語、偏癱、眼球震顫和斜視，以及局灶性或全身性癲癇發(fā)作等，反射?？哼M或消失。糖尿病高滲性昏迷神經(jīng)系統(tǒng)癥群與酮癥酸中毒不同，除感覺神經(jīng)受25糖尿病高滲性昏迷（3）危重表現(xiàn)：1)嚴重脫水，低血壓或休克；2)昏迷或木僵狀態(tài)；3)血漿滲透壓>350mmol/L,血Na+>155mmol/L糖尿病高滲性昏迷（3）危重表現(xiàn)：26糖尿病高滲性昏迷診斷：診斷要點是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的改變,極度高血糖癥,脫水,高滲透壓,輕度代謝性酸中毒不伴明顯高酮血癥,腎前性氮質(zhì)血癥(或先前有慢性腎功能衰竭).就診時意識狀態(tài)從神志模糊至昏迷.糖尿病高滲性昏迷診斷：27糖尿病高滲性昏迷

常伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，血糖常在33.3~66.6mmol/L明顯高于大多數(shù)DKA病人.血漿滲透壓升高＞320mmol/L。起初血漿碳酸氫鹽輕度降(17~22mmol/L)，血漿酮體常無強陽性反應。血清鈉、鉀常正常、但血清尿素氮(BUN)和血清肌酐明顯升高。糖尿病高滲性昏迷常伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，血糖常在33.3~6628糖尿病高滲性昏迷糖尿病患者（尤其是2型）出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)，均應想到非酮癥高滲性昏迷可能，及時行下列檢查可明確診斷：糖尿病高滲性昏迷糖尿病患者（尤其是2型）出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)，均29糖尿病高滲性昏迷

4.血氣分析示酸中毒，pH常低于7.35，嚴重者低于7.1，二氧化碳結(jié)合力(C02CP)低于l3.38mmol／L(30％容積％)，嚴重者降至8.99mmol／L(20％容積％)或更低。糖尿病高滲性昏迷4.血氣分析示酸中毒，pH常低于7.35，30糖尿病高滲性昏迷鑒別診斷1.其它原因所致的高滲狀態(tài)，如透析療法、脫水治療、大劑量皮質(zhì)激素治療等均可

導致高滲狀態(tài)。2.應與糖尿病引起的其它急癥鑒別：低血糖昏迷、糖尿病酮癥酸中毒、乳酸性酸中毒。3.應與其它導致昏迷的原因鑒別：尿毒癥、腦血管意外、中毒性疾病等。糖尿病高滲性昏迷鑒別診斷31糖尿病高滲性昏迷治療：1.治療目標為糾正高滲狀態(tài)（血漿滲透壓<315mmol/L），患者意識恢復正常；2.一般處理：予以吸氧、監(jiān)護生命體征、意識狀態(tài)，建立靜脈通道，男性患者上尿套，女性患者上尿管。糖尿病高滲性昏迷治療：32糖尿病高滲性昏迷3.補液：由于嚴重失水、高滲狀態(tài)為本癥的特點，故迅速補液（生理鹽水）、擴容、糾正高滲為處理的關鍵。糖尿病高滲性昏迷3.補液：由于嚴重失水、高滲狀態(tài)為本癥的特點33糖尿病高滲性昏迷(1)補液性質(zhì)。目前多數(shù)主張開始輸?shù)葷B液，優(yōu)點是大量等滲液不會引起溶血，有利于恢復血容量和防止因血滲透壓下降過快導致腦水腫。具體按以下情況掌握：糖尿病高滲性昏迷(1)補液性質(zhì)。34糖尿病高滲性昏迷①對血壓較低、血鈉小于150mmol/L者，首先用等滲液以恢復血容量和血壓，若血容量恢復血壓上升而滲透壓仍不下降時再改用低滲液。②血壓正常，血鈉大于150mmol/L時，可一開始就用低滲溶液。③若有休克或收縮壓持續(xù)低于10.6kPa(80mmHg)時，除開始補等滲液外，應間斷輸血漿或全血。糖尿病高滲性昏迷①對血壓較低、血鈉小于150mmol/L者，35糖尿病高滲性昏迷(3)補液速度。按先快后慢的原則，一般頭2小時輸1000～2000mL，頭4小時輸液量占總失水量的1/3，以后漸減慢，一般第一日可補給估計失水總量的1/2左右。老年病人以及有冠心病者可根據(jù)中心靜脈壓補液，不宜過快過多。經(jīng)輸液后血糖降至小于或等于13.9mmol/L時，液體可改為5%葡萄糖液，若此時血鈉仍低于正常時，可用5%葡萄糖生理鹽水。糖尿病高滲性昏迷(3)補液速度。按先快后慢的原則，一般頭2小36糖尿病高滲性昏迷4.胰島素治療：小劑量胰島素（比酮癥酸中毒用量要?。┲委熆墒固悄虿「邼B昏迷患者死亡率下降，根據(jù)血糖水平確定胰島素用量，用輸液泵控制輸入速度。在血糖降至13.9mmol/L后，根據(jù)患者尿糖、血糖及進食情況調(diào)節(jié)胰島素劑量或改為早、中、晚餐前皮下注射胰島素一次或睡前血糖情況臨時加注一次．然后再逐漸恢復平時治療。糖尿病高滲性昏迷4.胰島素治療：小劑量胰島素（比酮癥酸中37

低血糖癥低血糖癥38低血糖癥定義：血漿葡萄糖濃度低于2.5mmol/L，并出現(xiàn)饑餓感、軟弱、出汗、焦慮、心慌、肢體震顫等交感神經(jīng)興奮癥狀或(和)精神失常、恐懼、慌亂、幻覺、健忘、、木僵等腦部癥狀時稱為低血糖癥。低血糖癥定義：39低血糖癥診斷與鑒別診斷：1.診斷標準血漿葡萄糖濃度低于2.5mmol/L可診斷為低血糖，同時出現(xiàn)相應癥狀及體征時，稱

為低血糖癥。低血糖癥診斷與鑒別診斷：40

低血糖癥2.實驗室檢查（1）對不能解釋的意識損害(或癲癇)病人進行快速血糖測定。第一份血標本的一部分應以冰凍血漿保存,可用來測定血漿胰島素,胰島素原及C-肽水平,需要時可作藥物監(jiān)測.應測定血乳酸,pH和血酮；低血糖癥2.實驗室檢查41

低血糖癥（2）胰島素分泌胰腺腫瘤病人(胰島素瘤,胰島細胞癌)常有胰島素原和C-肽與胰島素平行增加。血漿胰島素水平升高[＞6μu/ml，伴低血糖,若排除用磺脲藥和胰島素時,則有利于提示胰島素瘤存在。

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低血糖癥（4）還應注意檢查垂體、腎上腺皮質(zhì)機能，排除席漢-西蒙綜合征、阿迪森病所致低血糖。低血糖癥（43低血糖癥治療：1.通常急性腎上腺素能癥狀和早期中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀給予口服葡萄糖或含葡萄糖食物時能夠緩解。當口服葡萄糖不足以緩解低血糖時,可靜脈推注葡萄糖。2. 對口服葡萄糖療效不好而靜推葡萄糖有困難的嚴重低血糖癥,可采用胰升血糖素治療。胰升血糖素的療效主要取決于肝糖原儲存量,胰高血糖素對饑餓或長期低血糖病人幾乎沒有療效。合并垂體機能減退者應酌情予以糖皮質(zhì)激素。低血糖癥治療：44低血糖癥3. 胰島素分泌胰島細胞瘤需要手術治療。4. 由于攝入果糖,半乳糖或亮氨酸激發(fā)的低血糖癥,治療方法是限制或阻止這些物質(zhì)的攝入。5. 發(fā)生在胃腸道術后或特發(fā)性飲食性低血糖需要多次、少量高蛋白,低碳水化合物飲食。低血糖癥3. 胰島素分泌胰島細胞瘤需要手術治療。45昏迷有糖尿病史測血糖血糖低于2.8mmol低血糖癥血糖高者測尿常規(guī)血酮電解質(zhì)酮體陽性酮體陰性滲透壓≥300mmol高滲性昏迷酮癥酸中毒昏迷測血糖血糖低于2.8mmol低血糖癥血糖高者測酮體陽性酮46

糖尿病乳酸性酸中毒（LA）

糖尿病急癥的治療課件47乳酸性酸中毒各種原因引起血乳酸水平升高而導致的酸中毒稱為乳酸性酸中毒在糖尿病的基礎上所發(fā)生的乳酸性酸中毒稱為糖尿病乳酸性酸中毒發(fā)生率、診斷率低，但死亡率極高乳酸性酸中毒各種原因引起血乳酸水平升高而導致的酸中毒稱為乳酸48乳酸性酸中毒分型按是否與組織缺氧有關A型與組織缺氧有關常見于休克、貧血、心力衰竭、窒息、一氧化碳中毒等B型由系統(tǒng)性疾病、藥物、毒素、先天性代謝異常（I型糖原累積病、丙酮酸脫氫酶及羧化酶缺陷）等引起乳酸性酸中毒分型按是否與組織缺氧有關49糖尿病乳酸性酸中毒的誘發(fā)因素不適當?shù)氖褂秒p胍類降糖藥物，尤其是降糖靈糖尿病病情控制不良糖尿病急性并發(fā)癥可同時合并乳酸性酸中毒糖尿病同時合并重要臟器的急性疾病其他如酗酒、一氧化碳中毒、水楊酸鹽類、兒茶酚胺、乳糖過量等均可誘發(fā)乳酸性酸中毒糖尿病乳酸性酸中毒的誘發(fā)因素不適當?shù)氖褂秒p胍類降糖藥物，尤其50乳酸性酸中毒的發(fā)病機制糖代謝障礙肝及腎臟疾病影響乳酸的代謝、轉(zhuǎn)化和排泄，進而導致乳酸性酸中毒糖尿病患者發(fā)生急性并發(fā)癥時，可造成乳酸堆積，誘發(fā)酸中毒糖尿病患者存在慢性并發(fā)癥時，造成組織器官缺氧，可引起乳酸生成增加乳酸性酸中毒的發(fā)病機制糖代謝障礙51糖尿病乳酸性酸中毒的臨床特點多有服用雙胍類藥物的歷史長期血糖控制不良臨床癥狀有Kussmaul呼吸不同程度的意識障礙嘔吐非特異性的腹部疼痛糖尿病乳酸性酸中毒的臨床特點多有服用雙胍類藥物的歷史52實驗室主要檢查血乳酸測定3～4mmol/L時，死亡率50%＞5mmol/L時，死亡率＞80%血AG測值(血清鈉+鉀-CO2結(jié)合力-血清氯)＞18HCO3-明顯降低，常<10mmol/L實驗室主要檢查血乳酸測定53乳酸性酸中毒的診斷糖尿病患者大多數(shù)有服用雙胍類藥物史糖尿病患者出現(xiàn)疲乏無力、惡心、厭食或嘔吐，呼吸深大，嗜睡等表現(xiàn)酸中毒的證據(jù)pH＜7.35[HCO3-]＜20mmol/L陰離子間隙＞18mmol/L血乳酸水平升高，一般≥5mmol/L乳酸性酸中毒的診斷糖尿病患者大多數(shù)有服用雙胍類藥物史54乳酸性酸中毒的治療補液恢復血容量補充堿性液體等滲（1.3%）碳酸氫鈉100～150ml靜脈滴注,總量500～1500ml/14h，pH≥7.25時可停止補堿性藥物二氯醋酸（35～50mg/kg體重，≤4g/d）美藍制劑（1～5mg/kg體重）小劑量胰島素的應用必要時可做血液透析療法去除誘發(fā)因素乳酸性酸中毒的治療補液恢復血容量55糖尿病急性并發(fā)癥的鑒別診斷

HGDKAHHNDCLA病史++—++起病急急或慢慢或急較急癥狀明顯較明顯較明顯較不明顯體征呼吸正常深大正常深大皮膚多汗干燥干燥可正常反射亢進遲鈍亢或消遲鈍糖尿病急性并發(fā)癥的鑒別診斷HG56糖尿病急性并發(fā)癥的鑒別診斷化驗HGDKAHHNDCLAA尿糖—++++++++—～++尿酮—++++——血糖低下升高升高輕度升高血Na+正常低升高正常血pH正常降低降低降低滲透壓正常升高升高正常乳酸正?？筛哒Ｉ咛悄虿〖毙圆l(fā)癥的鑒別診斷化驗HG57糖尿病急癥的診治及護理福泉市第一人民醫(yī)院楊作富糖尿病急癥的診治及護理福泉市第一人民醫(yī)院58糖尿病急癥一、糖尿病酮癥酸中毒二、糖尿病高滲性昏迷三、低血糖癥四、乳酸酸中毒糖尿病急癥一、糖尿病酮癥酸中毒59糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥及酮癥酸中毒是糖尿病患者在各種急性應急狀態(tài)下，糖代謝發(fā)生嚴重紊亂，葡萄糖利用明顯減少，脂肪分解加速使酮體生成量明顯超過肌體的利用量，酮體在機體內(nèi)聚積．當血液中酮體水平超過正常高限0.34mmol／L時，稱糖尿病酮癥。由于酮體呈酸性．大量聚積時導致酸中毒．血酮體在5mmol／L以上．血pH值低于7.35稱為糖尿病酮癥酸中毒。出現(xiàn)高血糖、酮癥、代謝性酸中毒、脫水。糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥及酮癥酸中毒是糖尿病患者在各種急性60糖尿病酮癥酸中毒誘因：感染:呼吸道,泌尿系最多(超過50%)應激:外傷,腦出血,急性心梗,精神損傷,嚴重失眠、手術、創(chuàng)傷、胃腸紊亂、分娩等飲食不當和心理障礙停用或突然不規(guī)則換用其他降糖藥物一些影響糖代謝的藥物糖尿病酮癥酸中毒誘因：61糖尿病酮癥酸中毒臨床表現(xiàn):1.早期癥狀：煩渴、多飲，惡心、嘔吐、食欲不振或厭食。20％～3O％伴急腹癥癥狀，胃腸弛緩性麻痹、腸脹氣甚至表現(xiàn)急性胰腺炎征象。糖尿病酮癥酸中毒臨床表現(xiàn):62糖尿病酮癥酸中毒2．皮膚粘膜：多溫暖、口腔、唇舌粘膜分泌液少呈櫻紅色．皮膚彈性減少呈失水狀。雙頰潮紅、眼球下陷而軟．體溫多正?；蚪档汀８腥菊T發(fā)DKA體溫可達39℃．伴高滲性昏迷。休克時四肢厥冷。糖尿病酮癥酸中毒2．皮膚粘膜：多溫暖、口腔、唇舌粘膜分泌液少63糖尿病酮癥酸中毒3．呼吸系統(tǒng)：重癥DKA為KUSSMAWL呼吸，呼吸加深加快呈深大呼吸。呼出爛蘋果樣丙酮味．部分病人肺部可聞及濕性羅音。糖尿病酮癥酸中毒3．呼吸系統(tǒng)：重癥DKA為KUSSMAWL呼64糖尿病酮癥酸中毒4．中樞神經(jīng)系統(tǒng)：倦怠、頭痛、神志淡漠，反應遲鈍甚至消失，肌張力低下，嚴重者意識模糊或喪失。木僵、昏迷。糖尿病酮癥酸中毒4．中樞神經(jīng)系統(tǒng)：倦怠、頭痛、神志淡漠，反應65糖尿病酮癥酸中毒5．循環(huán)系統(tǒng)：脈搏細弱．頸動脈內(nèi)陷。血壓下降。高齡患者常并發(fā)心絞痛．心律不齊，心力衰竭。急性心肌梗死．心源性休克等，可致猝死。糖尿病酮癥酸中毒5．循環(huán)系統(tǒng)：66糖尿病酮癥酸中毒6．危重表現(xiàn)：1) 嚴重脫水，低血壓或休克；2) 昏迷或木僵狀態(tài)；3)呼吸呈水果味（爛蘋果味）或丙酮味；4)Kussmaul呼吸（深大呼吸）；5)血氣分析示：pH＜7.0或HCO3-<5mmol/L。糖尿病酮癥酸中毒6．危重表現(xiàn)：67糖尿病酮癥酸中毒診斷：糖尿病患者（1型和2型，尤其是1型）出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)，均應想到DKA可能，及時行下列檢查可明確診斷：1.血糖明顯升高（血糖常為16.65至~33.3mmol／L．糖尿病酮癥酸中毒診斷：68糖尿病酮癥酸中毒2.血酮升高，定量可達5mmol／L．嚴重者達25～35mmol／L；尿酮多為強陽性；3.血氣分析示酸中毒，pH常低于7.35，嚴重者低于7.1，二氧化碳結(jié)合力(C02CP)低于l3.38mmol／L(30％容積％)，嚴重者降至8.99mmol／L(20％容積％)或更低。糖尿病酮癥酸中毒2.血酮升高，定量可達5mmol／L．嚴重者69糖尿病酮癥酸中毒4.血電解質(zhì)及尿素氮、肌酐可表現(xiàn)為血鈉升高血鉀升高BUN、Cr可升高5。白細胞可增多糖尿病酮癥酸中毒4.血電解質(zhì)及尿素氮、肌酐70糖尿病酮癥酸中毒鑒別診斷1.饑餓性酮癥：血酮或尿酮陽性，但血糖<13.9mmol／L，尿糖陰性。2.應與糖尿病引起的其它急癥鑒別：低血糖昏迷、糖尿病高滲性昏迷、乳酸性酸中毒。3.應與其它導致昏迷的原因鑒別：尿毒癥、腦血管意外、中毒性疾病等。糖尿病酮癥酸中毒鑒別診斷71糖尿病酮癥酸中毒治療：糾正病理生理變化、補充液體和電解質(zhì)，控制血糖，糾正酸堿失衡，去除誘因，防止可能導致復發(fā)的因素。1.一般處理：予以吸氧、監(jiān)護生命體征、意識狀態(tài)，建立靜脈通道。糖尿病酮癥酸中毒治療：糾正病理生理變化、補充液體和電解質(zhì)，控72糖尿病酮癥酸中毒2.補液：是搶救DKA首要的、極其關鍵的措施。補液不僅能糾正失水，還有助于血糖下降和酮體清除。早期在大量補液的基礎上胰島素才能發(fā)揮最大的效應．補液先快后慢，遇心臟病、高齡或休克患者，應調(diào)整補液速度及種類，以防肺水腫。高鈉血癥（血鈉值>150mmol/L），不用或停用等滲液，改用低張(0.45％)氯化鈉液。補液過快導致腦水腫的情況很少見，但后果嚴重，兒童中發(fā)生率相對較高。糖尿病酮癥酸中毒2.補液：是搶救DKA首要的、極其關鍵的措73糖尿病酮癥酸中毒3.胰島素治療：迅速補充胰島素是治療的關鍵，小劑量胰島素(5-7u/h)治療可有效抑制脂肪分解和肝糖異生，可使DKA死亡率下降，根據(jù)血糖水平確定胰島素用量，用輸液泵控制輸入速度。尿酮消失后，根據(jù)患者尿糖、血糖及進食情況調(diào)節(jié)胰島素劑量或改為早、中、晚餐前皮下注射胰島素一次或睡前血糖情況臨時加注一次．然后再逐漸恢復平時治療。糖尿病酮癥酸中毒3.胰島素治療：迅速補充胰島素是治療的關鍵，74糖尿病酮癥酸中毒4.補鉀：鉀離子紊亂是DKA治療期間醫(yī)源性死亡的最常見原因之一。一旦治療開始，血清K+即會不可避免地下降，，K+下降原因：①細胞容積增加；②輸液導致的血液稀釋；③酸中毒的糾正，尿量增加致鉀丟失及胰島素促進細胞外鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。因此所有患者除高鉀外均應補鉀，靜脈補鉀后應繼續(xù)口服補鉀幾日。同時補堿者，鉀鹽應額外增加補充量。補鉀治療期間應常規(guī)監(jiān)測心電圖變化。糖尿病酮癥酸中毒4.補鉀：鉀離子紊亂是DKA治療期間醫(yī)源性75糖尿病酮癥酸中毒

5.糾酸：輕度DKA或DK可不補堿。當pH<7.0時適當給予碳酸氫鈉，并給氯化鉀10～20mol/L(1-2g)。6.補充其他電解質(zhì)。糖尿病酮癥酸中毒76糖尿病酮癥酸中毒7.其他措施：①積極尋找誘因，感染已確診或有很大可能時，應在血、尿培養(yǎng)后盡快應用廣譜抗生素。②預防心血管?。豪夏耆嘶杳砸约皾B透壓升高者腦?；蛐募∥ｋU性升高，應進行心電監(jiān)測并酌情皮下注射小劑量肝素，同時監(jiān)測出凝血指標，病人煩躁或激動者靜脈給小劑量安定，顱內(nèi)壓增高者應給甘露醇、類固醇激素，部分做腦室減壓。糖尿病酮癥酸中毒7.其他措施：①積極尋找誘因，感染已確診或77

糖尿病高滲性昏迷糖尿病高滲性昏迷78糖尿病高滲性昏迷誘因：可能是伴發(fā)急性感染或嚴重燒傷、血液透析、腹膜透析、和使用靜脈高營養(yǎng)、利尿劑、腎上腺皮質(zhì)激素制劑、異丙嗪、大量輸注葡萄糖等。糖尿病高滲性昏迷誘因：79糖尿病高滲性昏迷(2)典型癥狀期。主要表現(xiàn)為脫水和神經(jīng)系統(tǒng)兩組癥狀和體征。由于失水則見體重明顯下降、皮膚粘膜干燥、唇舌干裂、眼窩凹陷、血壓下降、心跳加快，甚則休克。呼吸可因高熱而加速，但無酮癥酸中毒典型的酸中毒深大呼吸。若病人出現(xiàn)中樞性過度換氣現(xiàn)象時，則應考慮是否合并敗血癥和腦血管意外。糖尿病高滲性昏迷(2)典型癥狀期。主要表現(xiàn)為脫水和神經(jīng)系統(tǒng)兩80糖尿病高滲性昏迷臨床表現(xiàn)：(1)前驅(qū)期。本癥起病較慢，在出現(xiàn)神經(jīng)癥狀和進入昏迷前，主要表現(xiàn)為糖尿病癥狀如口渴、多尿和倦怠乏力等加重，以及反應遲鈍、表情淡漠等。這主要是由于滲透性利尿失水所致。前驅(qū)期可持續(xù)數(shù)日至數(shù)周。若在前驅(qū)期發(fā)現(xiàn)并及時處理，將大大降低其死亡率，但由于前驅(qū)期癥狀不明顯或被其他合并癥癥狀所掩蓋，常常被患者及醫(yī)生所忽略，極易被漏診或誤診。糖尿病高滲性昏迷臨床表現(xiàn)：81糖尿病高滲性昏迷神經(jīng)系統(tǒng)癥群與酮癥酸中毒不同，除感覺神經(jīng)受抑制而神志淡漠、遲鈍甚而木僵外，運動神經(jīng)受累較多，常見患者有卒中、不同程度的偏癱，全身性或局灶性運動神經(jīng)發(fā)作性表現(xiàn)，包括失語、偏癱、眼球震顫和斜視，以及局灶性或全身性癲癇發(fā)作等，反射?？哼M或消失。糖尿病高滲性昏迷神經(jīng)系統(tǒng)癥群與酮癥酸中毒不同，除感覺神經(jīng)受82糖尿病高滲性昏迷（3）危重表現(xiàn)：1)嚴重脫水，低血壓或休克；2)昏迷或木僵狀態(tài)；3)血漿滲透壓>350mmol/L,血Na+>155mmol/L糖尿病高滲性昏迷（3）危重表現(xiàn)：83糖尿病高滲性昏迷診斷：診斷要點是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的改變,極度高血糖癥,脫水,高滲透壓,輕度代謝性酸中毒不伴明顯高酮血癥,腎前性氮質(zhì)血癥(或先前有慢性腎功能衰竭).就診時意識狀態(tài)從神志模糊至昏迷.糖尿病高滲性昏迷診斷：84糖尿病高滲性昏迷

常伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，血糖常在33.3~66.6mmol/L明顯高于大多數(shù)DKA病人.血漿滲透壓升高＞320mmol/L。起初血漿碳酸氫鹽輕度降(17~22mmol/L)，血漿酮體常無強陽性反應。血清鈉、鉀常正常、但血清尿素氮(BUN)和血清肌酐明顯升高。糖尿病高滲性昏迷常伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，血糖常在33.3~6685糖尿病高滲性昏迷糖尿病患者（尤其是2型）出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)，均應想到非酮癥高滲性昏迷可能，及時行下列檢查可明確診斷：糖尿病高滲性昏迷糖尿病患者（尤其是2型）出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)，均86糖尿病高滲性昏迷

4.血氣分析示酸中毒，pH常低于7.35，嚴重者低于7.1，二氧化碳結(jié)合力(C02CP)低于l3.38mmol／L(30％容積％)，嚴重者降至8.99mmol／L(20％容積％)或更低。糖尿病高滲性昏迷4.血氣分析示酸中毒，pH常低于7.35，87糖尿病高滲性昏迷鑒別診斷1.其它原因所致的高滲狀態(tài)，如透析療法、脫水治療、大劑量皮質(zhì)激素治療等均可

導致高滲狀態(tài)。2.應與糖尿病引起的其它急癥鑒別：低血糖昏迷、糖尿病酮癥酸中毒、乳酸性酸中毒。3.應與其它導致昏迷的原因鑒別：尿毒癥、腦血管意外、中毒性疾病等。糖尿病高滲性昏迷鑒別診斷88糖尿病高滲性昏迷治療：1.治療目標為糾正高滲狀態(tài)（血漿滲透壓<315mmol/L），患者意識恢復正常；2.一般處理：予以吸氧、監(jiān)護生命體征、意識狀態(tài)，建立靜脈通道，男性患者上尿套，女性患者上尿管。糖尿病高滲性昏迷治療：89糖尿病高滲性昏迷3.補液：由于嚴重失水、高滲狀態(tài)為本癥的特點，故迅速補液（生理鹽水）、擴容、糾正高滲為處理的關鍵。糖尿病高滲性昏迷3.補液：由于嚴重失水、高滲狀態(tài)為本癥的特點90糖尿病高滲性昏迷(1)補液性質(zhì)。目前多數(shù)主張開始輸?shù)葷B液，優(yōu)點是大量等滲液不會引起溶血，有利于恢復血容量和防止因血滲透壓下降過快導致腦水腫。具體按以下情況掌握：糖尿病高滲性昏迷(1)補液性質(zhì)。91糖尿病高滲性昏迷①對血壓較低、血鈉小于150mmol/L者，首先用等滲液以恢復血容量和血壓，若血容量恢復血壓上升而滲透壓仍不下降時再改用低滲液。②血壓正常，血鈉大于150mmol/L時，可一開始就用低滲溶液。③若有休克或收縮壓持續(xù)低于10.6kPa(80mmHg)時，除開始補等滲液外，應間斷輸血漿或全血。糖尿病高滲性昏迷①對血壓較低、血鈉小于150mmol/L者，92糖尿病高滲性昏迷(3)補液速度。按先快后慢的原則，一般頭2小時輸1000～2000mL，頭4小時輸液量占總失水量的1/3，以后漸減慢，一般第一日可補給估計失水總量的1/2左右。老年病人以及有冠心病者可根據(jù)中心靜脈壓補液，不宜過快過多。經(jīng)輸液后血糖降至小于或等于13.9mmol/L時，液體可改為5%葡萄糖液，若此時血鈉仍低于正常時，可用5%葡萄糖生理鹽水。糖尿病高滲性昏迷(3)補液速度。按先快后慢的原則，一般頭2小93糖尿病高滲性昏迷4.胰島素治療：小劑量胰島素（比酮癥酸中毒用量要小）治療可使糖尿病高滲昏迷患者死亡率下降，根據(jù)血糖水平確定胰島素用量，用輸液泵控制輸入速度。在血糖降至13.9mmol/L后，根據(jù)患者尿糖、血糖及進食情況調(diào)節(jié)胰島素劑量或改為早、中、晚餐前皮下注射胰島素一次或睡前血糖情況臨時加注一次．然后再逐漸恢復平時治療。糖尿病高滲性昏迷4.胰島素治療：小劑量胰島素（比酮癥酸中94

低血糖癥低血糖癥95低血糖癥定義：血漿葡萄糖濃度低于2.5mmol/L，并出現(xiàn)饑餓感、軟弱、出汗、焦慮、心慌、肢體震顫等交感神經(jīng)興奮癥狀或(和)精神失常、恐懼、慌亂、幻覺、健忘、、木僵等腦部癥狀時稱為低血糖癥。低血糖癥定義：96低血糖癥診斷與鑒別診斷：1.診斷標準血漿葡萄糖濃度低于2.5mmol/L可診斷為低血糖，同時出現(xiàn)相應癥狀及體征時，稱

為低血糖癥。低血糖癥診斷與鑒別診斷：97

低血糖癥2.實驗室檢查（1）對不能解釋的意識損害(或癲癇)病人進行快速血糖測定。第一份血標本的一部分應以冰凍血漿保存,可用來測定血漿胰島素,胰島素原及C-肽水平,需要時可作藥物監(jiān)測.應測定血乳酸,pH和血酮；低血糖癥2.實驗室檢查98

低血糖癥（2）胰島素分泌胰腺腫瘤病人(胰島素瘤,胰島細胞癌)常有胰島素原和C-肽與胰島素平行增加。血漿胰島素水平升高[＞6μu/ml，伴低血糖,若排除用磺脲藥和胰島素時,則有利于提示胰島素瘤存在。

99

低血糖癥（4）還應注意檢查垂體、腎上腺皮質(zhì)機能，排除席漢-西蒙綜合征、阿迪森病所致低血糖。低血糖癥（100低血糖癥治療：1.通常急性腎上腺素能癥狀和早期中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀給予口服葡萄糖或含葡萄糖食物時能夠緩解。當口服葡萄糖不足以緩解低血糖時,可靜脈推注葡萄糖。2. 對口服葡萄糖療效不好而靜推葡萄糖有困難的嚴重低血糖癥,可采用胰升血糖素治療。胰升血糖素的療效主要取決于肝糖原儲存量,胰高血糖素對饑餓或長期低血糖病人幾乎沒有療效。合并垂體機能減退者應酌情予以糖皮質(zhì)激素。低血糖癥治療：101低血糖癥3. 胰島素分泌胰島細胞瘤需要手術治療。4. 由于攝入果糖,半乳糖或亮氨酸激發(fā)的低血糖癥,治療方法是限制或阻止這些物質(zhì)的攝入。5. 發(fā)生在胃腸道術后或特發(fā)性飲食性低血糖需要多次、少量高蛋白,低碳水化合物飲食。低血糖癥3. 胰島素分泌胰島細胞瘤需要手術治療。102昏迷有糖尿病史測血糖血糖低于2.8mmol低血糖癥血糖高者測尿常規(guī)血酮電解質(zhì)酮體陽性酮體陰性滲透壓≥300mmol高滲性昏迷酮癥酸中毒昏迷測血糖血糖低于2.8mmol低血糖癥血糖高者測酮體陽性酮103

糖尿病乳酸性酸中毒（LA）

糖尿病急癥的治療課件104乳酸性酸中毒各種原因引起血乳酸水平升高而導致的酸中毒稱為乳酸性酸中毒在糖尿病的基礎上所發(fā)生的乳酸性酸中毒稱為糖尿病乳酸性酸中毒發(fā)生率、診斷率低，但死亡率極高乳酸性酸中毒各種原因引起血乳酸水平升高而導致的酸中毒稱為乳酸105乳酸性酸中毒分型按是否與組織缺氧有關A型與組織缺氧有關常見于休克、貧血、心力衰竭、窒息、一氧化碳中毒等B型由系統(tǒng)性疾病、藥物、毒素、先天性代謝異常（I型糖原累積病、丙酮酸脫氫酶及羧化酶缺陷）等引起乳酸性酸中毒分型按是否與組織缺氧有關106糖尿病乳酸性酸中毒的誘發(fā)因素不適當?shù)氖褂秒p胍類降糖藥物，尤其是降糖靈糖尿病病情控制不良糖尿病急性并發(fā)癥可