某醫(yī)科大學(xué)高血壓的鑒別診斷

高血壓的鑒別診斷上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院上海市高血壓研究所、高血壓科

高血壓家族史、環(huán)境因素病因診斷非同日三次血壓1.腎實(shí)質(zhì)性高血壓2.腎血管性高血壓3.內(nèi)分泌性高血壓原醛嗜鉻細(xì)胞瘤皮質(zhì)醇增多癥6.其它繼發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓鑒別腎實(shí)質(zhì)性高血壓

定義：原發(fā)性腎臟疾病引起的高血壓居繼高首位，約占2%-5%主要病因：原發(fā)性腎小球疾?。?、慢性腎炎）慢性間質(zhì)性腎炎慢性腎盂腎炎及返流性腎病代謝疾病腎損害（痛風(fēng)腎、糖尿病腎病）

其它：急、慢性腎功能衰竭遺傳性疾病（多囊腎）腎小球旁細(xì)胞瘤、Liddle’s綜合征腎臟畸形（單側(cè)或腎發(fā)育不全）系統(tǒng)性疾病腎損害、多發(fā)性骨髓瘤過(guò)敏性紫癜性腎炎、腎移植后高血壓（一）原發(fā)性腎小球疾病臨床分型：急性、急進(jìn)性、慢性隱匿性、腎病綜合征（高血壓發(fā)生率：隱匿性低，其它50%-80%)病理分型：微小病變、增生性、硬化性局灶節(jié)段性腎小球硬化膜性（膜性腎?。?/p>

（高血壓發(fā)生率：微小病變型低，其它60%-80%)與原高伴腎損的鑒別要點(diǎn)：1.病史：腎疾表現(xiàn)在高血壓前或同時(shí)發(fā)生有多量蛋白尿、血尿史（≥3+）有急性發(fā)作傾向腎功能損害相對(duì)較重、發(fā)生相對(duì)較早

2.尿蛋白排泄量多（≥3+,1.5g/d）腎小球性蛋白尿(電泳:非選擇性，以白蛋白為主)3.明顯血尿（1+至3+；≥3+），腎小球性血尿（異形紅細(xì)胞＞50%），紅細(xì)胞管型或顆粒管型；4.腎小球功能損害先于/重于腎小管的損害；原高常先有腎小管功能損害。5.血清學(xué)改變：Ig升高，補(bǔ)體下降血沉快、CRP增高(IgA腎病:IgA及IgA免疫復(fù)合物滴度增高）6.腎組織活檢（二）慢性腎小管-間質(zhì)性病變病因及類(lèi)型慢性腎小管-間質(zhì)性腎炎藥物（如鎮(zhèn)痛藥、腎毒性抗菌素）、感染（慢性腎盂腎炎）代謝疾?。ㄍ达L(fēng)、糖尿?。?、其它：梗阻或返流、重金屬、先天遺傳高血壓發(fā)生：慢性腎小管-間質(zhì)性腎炎（35%-50%）慢性腎盂腎炎（10%-30%）返流性腎?。?0-50%）痛風(fēng)性腎病（60%）與原高鑒別要點(diǎn)：1.病史：長(zhǎng)期大量濫用藥物史，尤其是腎毒性藥物、過(guò)敏性藥物；重金屬中毒史;慢性腎盂腎炎：女性多見(jiàn)，長(zhǎng)期遷延不愈的尿路感染史痛風(fēng)腎:發(fā)作史、關(guān)節(jié)病變、尿感或結(jié)石2.高血壓程度輕，由高血壓引起的并發(fā)癥相對(duì)較少；對(duì)降壓治療反應(yīng)較好；多尿、夜尿多；3.輔輔助助檢檢查查：：1)尿尿檢檢蛋白白：：多多較較輕輕（（+至至++，，<0.5g/24h）），，腎小小管管性性蛋蛋白白尿尿、、選選擇擇性性蛋蛋白白尿尿以溶溶菌菌酶酶、、ββ2-MG、、NAG(N-乙乙酰酰葡萄萄苷苷酶酶)升升高高為為主主紅細(xì)細(xì)胞胞：：偶偶有有少少量量紅紅細(xì)細(xì)胞胞白細(xì)細(xì)胞胞：：感感染染可可見(jiàn)見(jiàn)有有白白細(xì)細(xì)胞胞一般般無(wú)無(wú)管管型型2）腎腎小小管功功能檢檢查：：早期：：腎小小管功功能受受損為為主濃縮-稀釋釋功能能減退退（低比比重尿尿、尿尿滲透透壓下下降））腎小管管酸化化功能能下降降尿鉀丟丟失增增加，，低血血鉀；；遠(yuǎn)曲小小管排排泄功功能缺缺陷-高高鉀鉀血癥癥晚期：：腎小小球受受累，，可表表現(xiàn)為為較高高蛋白白尿、高高血壓壓、水水腫*慢慢性小小管-間質(zhì)質(zhì)腎炎炎與原原高腎腎損害害較難難鑒別別（三））糖尿尿病腎腎病（（腎小小球硬硬化癥癥）全身微微血管管病變變之一一主要病病理改改變：：GBM基基底膜膜增厚厚和系系膜基基質(zhì)增增生分期1期：：腎臟臟肥大大及GFR增高高；2期：：正常常MA尿期期，GFR正常?；蚱?期：：早期期糖尿尿病腎腎病輕度高高血壓壓微量白白蛋白白尿期期(30-300μg/min)4期：：顯性性糖尿尿病腎腎病明顯高高血壓壓大量蛋蛋白尿尿，GFR5期：：腎衰衰、尿尿毒癥癥期嚴(yán)重高高血壓壓GFR尿尿蛋蛋白反反而減減少糖尿病病與高高血壓壓1.不不伴糖糖尿病病腎病病的高高血壓壓（原原發(fā)性性）（家族族史、、肥胖胖、排排除3）2.伴糖糖尿病腎腎病的高高血壓（（繼發(fā)性性）（糖尿病病史10年、視視網(wǎng)膜病病變）3.伴動(dòng)動(dòng)脈粥樣樣硬化的的高血壓壓（繼發(fā)發(fā)性）（動(dòng)脈粥粥樣硬化化、腎動(dòng)動(dòng)脈狹窄窄）鑒別診斷斷的意義義？治療原則則不變（目標(biāo)血血壓、選選擇用藥藥）二、腎血管性性高血壓壓定義：指指因單側(cè)側(cè)或雙側(cè)側(cè)腎動(dòng)脈脈主干或或分支病病變（狹狹窄、阻阻塞等）），使受受累腎缺血引起的血血壓升高高。居繼高第第二位，，占高血血壓總數(shù)數(shù)5%左右。腎血管性性高血壓壓病因動(dòng)脈粥樣樣硬化(老年)多發(fā)性大大動(dòng)脈炎炎(中年)纖維肌性性發(fā)育不不良(青少年)高血壓、、無(wú)高高血壓家家族史腹部血管管雜音，，四肢血血壓輔助檢查查病史、表表現(xiàn)特殊檢查查腎血管性性高血壓壓的診斷1.狹狹窄＜＜50%或50%-60%之之間，未未影響腎血流，，一般不不引起腎腎臟缺血血及高血血壓,不能診斷斷腎血管管性高血血壓2.狹狹窄＞＞70%時(shí)才出出現(xiàn)腎臟臟缺血，，而引起起腎血管性高高血壓。。腎血管性性高血壓壓的可疑疑征象1.20歲以以前或50歲以以后發(fā)生生高血壓壓，無(wú)高血壓壓家族史史；2.平平素可控控制的高高血壓，，突然血血壓嚴(yán)重重升高或轉(zhuǎn)為為中、重重度高血血壓；3.不不能解釋釋的腎功功能惡化化，尤其其服用ACEI或ARB或血血壓下降降后；4.自自發(fā)性低低血鉀，，或服利利尿劑易易引起明明顯的低血血鉀；5.一一側(cè)腎臟臟縮小伴伴血壓升升高；6.腹腹部及一一側(cè)或兩兩側(cè)腎區(qū)區(qū)血管雜雜音，尤尤其是連續(xù)性性雜音。。臨床特點(diǎn)點(diǎn)：1.具有有腎血管管性高血血壓的可可疑征象象(前述述)；2.血壓壓呈中、、重度升升高，波波動(dòng)性大大，以收收縮壓升高高更明顯顯，可伴伴有交感感興奮（（如心率快））；3.有動(dòng)動(dòng)脈粥樣樣硬化、、風(fēng)濕等等表現(xiàn)或或病史者者輔助檢查查結(jié)果1.繼繼醛相關(guān)關(guān)檢查PRA、、Aldo正常?；蛟龈吒?、低血血鉀；缺點(diǎn)：敏敏感性、、特異性性較差2.腎腎臟B型型超聲腎臟縮小?。ǚ窃缭缙冢﹥?yōu)點(diǎn)：方方便，易易重復(fù)、、價(jià)廉、、無(wú)創(chuàng)缺點(diǎn)：敏敏感性、、特異性性差，難難與單側(cè)側(cè)腎臟病變鑒別別3.復(fù)合合血管多多普勒超超聲腎動(dòng)脈結(jié)結(jié)構(gòu)、血血流動(dòng)力力學(xué)參數(shù)數(shù)結(jié)合卡托托普利提提高敏感感性（>95%）、特特異性(>90%)，，對(duì)診斷斷腎動(dòng)脈脈主干病病變意義義大優(yōu)點(diǎn)：非非創(chuàng)傷性性，無(wú)需需停藥不接觸射射線及造造影劑不受腎功功能狀況況影響適用于隨隨訪（如如介入治治療后））缺點(diǎn)：其其敏感性性、特異異性取決決操作者者肥胖或腸腸道氣體體過(guò)多時(shí)時(shí)影響檢檢測(cè)4.核素素檢查：：腎圖(腎腎血流)核素?cái)z取取率下降降，占整整個(gè)腎功功能＜40%；；峰時(shí)時(shí)延長(zhǎng)＞＞5min；兩兩側(cè)同位位素排泄泄時(shí)間差差＞5min，，ERPF降低低腎動(dòng)態(tài)顯顯像患側(cè)腎動(dòng)動(dòng)脈灌注注減少,而且顯顯影延遲遲；早期期腎實(shí)質(zhì)質(zhì)影像小小而放射射分布少少，顯影影和消退退均延遲遲；患側(cè)側(cè)GFR降低典型的腎腎動(dòng)脈狹狹窄單側(cè)ERPF、、GFR降低，，健側(cè)代代償性升升高*雙側(cè)側(cè)腎動(dòng)脈脈狹窄無(wú)無(wú)意義嚴(yán)重腎功功能損害害時(shí)，可可出現(xiàn)假假陰性同時(shí)也受受年齡因因素等影影響*核素素腎圖ERPF、GFR的特特異性差差不能做病病因診斷斷核素+卡卡托普利利加重病側(cè)側(cè)腎臟缺缺血，使使ERPF、GFR改改變更明明顯，故故可提高高對(duì)單側(cè)側(cè)腎動(dòng)脈脈狹窄的的特異性性5.影像像學(xué)檢查查：1）腹部部X線平平片及靜靜脈腎盂盂造影：：腎臟大小小及輪廓廓；顯影影延遲/不顯影影，病變變腎造影影劑過(guò)度度濃縮。。缺點(diǎn)：敏敏感性、、特異性性低造影劑的的腎毒性性雙側(cè)病變變無(wú)法診診斷*不作作為常規(guī)規(guī)篩選試試驗(yàn)當(dāng)ERPF或GFR單單側(cè)降低低，需與與單側(cè)腎腎臟病變變?nèi)鐔文I腎發(fā)育不不良、慢慢性腎盂盂腎炎、、腎結(jié)核核、尿路路梗阻鑒鑒別時(shí)有有重要價(jià)價(jià)值。2）螺旋旋CT或或MRA：敏感性98%-100%，特特異性70%-96%，是最有效效的無(wú)創(chuàng)創(chuàng)性檢查查。MRA：：腎A遠(yuǎn)端端病變、、腎內(nèi)A、副腎腎A的病病變檢測(cè)測(cè)不清造影劑腎腎損傷，，腎功能能損害或或老年宜宜用MRA螺旋CT：MRA禁禁忌時(shí)（（心臟起起搏器、、除顫器器等）選選用腎功能不不好時(shí)，，螺旋CT的敏敏感性、、特異性性差6.分分側(cè)腎腎靜脈PRA比比值：1）兩側(cè)側(cè)PRA比值≥≥1.52）（腎腎靜脈-下腔靜靜脈）/下腔靜靜脈＞30%時(shí)提示有有腎動(dòng)脈脈狹窄當(dāng)用卡托托普利激激發(fā)，敏敏感性及及特異性性增加7.動(dòng)脈脈造影及及數(shù)字減減影選擇擇性造影影術(shù)（DSA））金標(biāo)準(zhǔn)指征：1）高度度懷疑腎腎血管性性高血壓壓2）需要要外科手手術(shù)或介介入治療療鑒別診斷斷1）更年期高高血壓2）老年年性高血血壓3）嗜鉻鉻細(xì)胞瘤瘤4）與單單側(cè)腎臟臟疾病伴伴高血壓壓鑒別先天性腎腎發(fā)育不不全、慢性腎盂盂腎炎梗阻性腎腎臟疾病病晚期（（如返流流性腎炎炎）、慢性間質(zhì)質(zhì)腎病等等尿路結(jié)石石引起的的腎功能能減退腎血管性性高血壓壓的病因因鑒別（一）動(dòng)動(dòng)脈粥樣樣硬化（二）大大動(dòng)脈炎炎（三）先先天性纖纖維肌性性發(fā)育不不良三、原醛醛的診斷斷與鑒別別定義：由由于腎上上腺皮質(zhì)質(zhì)球狀帶帶腺瘤，，增生或或癌腫等等病變，，過(guò)多分分泌醛固固酮，促促進(jìn)腎皮皮質(zhì)集合合管Na+的重重吸收，，造成潴潴鈉排鉀鉀原發(fā)性醛醛固酮增增多癥腎上腺皮皮質(zhì)腺瘤瘤、增生生、癌腫腫高血壓、、低血鉀鉀病理表現(xiàn)肢軟、夜夜尿多口渴、心心電圖改改變輔助檢查查定位定性典型的原原醛，Aldo自主分分泌增多多，不被高高鈉抑制制；血容容量及細(xì)細(xì)胞內(nèi)鈉鈉濃度增增加，致致高血壓；尿鉀增增多、低血鉀；鈉潴留留及血容容量增多多，使腎腎球旁細(xì)細(xì)胞與致致密斑細(xì)細(xì)胞PRA分分泌受抑抑，且不被被立位、、低鈉激激發(fā)。原醛的定性診斷斷：準(zhǔn)備停用影響響檢查結(jié)結(jié)果的藥藥物①降壓藥藥:尤尤其利尿尿藥②其它藥藥物：如如噻庚啶啶、激素素等停藥時(shí)間間一般為為1周至至1個(gè)月月以上。。如血壓過(guò)過(guò)高,可可用異搏搏定、αα受體阻阻滯劑（哌哌唑嗪、、特拉唑唑嗪）（一）低低血鉀、、高尿鉀鉀低血鉀時(shí)時(shí)，尿鉀鉀排泄＞＞30mmol/24h，為為尿鉀排排出增加加。當(dāng)血鉀正正常低值值，高鈉鈉飲食后后1）尿鈉鈉接近250mmol/d時(shí)時(shí)，當(dāng)血血鉀正常常，則不支持原原醛診斷斷，如血血鉀＞4.0mmol/L可可除外原醛醛（無(wú)溶溶血或腎腎功能不不全）2)當(dāng)當(dāng)血鉀＜＜3.5mmol/L尿鉀＜25mmol/d，攝攝鉀不足足，腎外外失鉀尿鉀＞30mmol/d，則則支持原原醛診斷斷。(二)醛醛固固酮分泌泌增多，，且不受受抑制血、尿醛醛固酮增增高，或或血醛固固酮/血血漿腎素素活性比比值（ARR））>50，且不不被高鈉鈉試驗(yàn)（（靜脈生生理鹽水水2000ml/4h；或高高鈉飲食食）、卡卡托普利利試驗(yàn)（（口服卡卡托普利利25-50mg）、、9α-氟氫可可的松試試驗(yàn)（0.1mg/d,5天天）所抑抑制。（三）PRA受受抑，且且不被激激發(fā)基礎(chǔ)PRA明顯顯降低，常常＜＜0.1ng/ml.h-1,但與低低腎素型型原高重重疊比例例較高，，因此，，敏感性性較高，，但特異異性差。。PRA不不能激發(fā)發(fā)：增加原原醛診斷斷的特異異性。PRA激激發(fā)試驗(yàn)驗(yàn)：立位位2小時(shí)時(shí)、立位位加速尿尿（40mg））、低鈉鈉飲食（（鈉20mmol/d,鉀60mmol/dX7天天（四）Aldo/PRA（ARR））診斷原醛醛敏感性性高，作作為篩選選試驗(yàn)原醛與正正常人ARR有有較大的的重疊ARR＞＞50（單位：：Aldo=ng/dl,PRA=ng/ml.h-1）影響ARR的因因素:使ARR升高（（假陽(yáng)性性）①尿毒毒癥時(shí)鈉鈉水潴留留，PRA下降降，而當(dāng)有高高血鉀時(shí)時(shí)，Aldo上上升；②年齡齡：老年年人常PRA較較低；③β受受體阻滯滯劑，可可樂(lè)定，，甲基多巴巴，非甾甾體類(lèi)抗抗炎藥抑制PRA。使ARR下降：：①嚴(yán)重低低血鉀（＜＜3.0mmol/L抑制制Aldo分泌；②利尿藥藥，ARB、ACEI均可使使PRA升升高；③缺血性性腎病時(shí)，，如腎動(dòng)脈脈狹窄、腎腎臟疾病早期原醛的定位診斷（一）腎上腺B超超簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)創(chuàng)，易重復(fù)復(fù)較大腺瘤的的診斷的準(zhǔn)準(zhǔn)確性較高高；小于10mm或增生生性病變?cè)\診斷的敏感感性差，對(duì)對(duì)判定病變變性質(zhì)、功功能、分型型價(jià)值有限限。（二）腎腎上腺的影影像學(xué)檢查查CT:＞10mm病灶，敏敏感性、特特異性均高高于超聲診診斷。一般般CT平掃掃即可，如如增強(qiáng)可了了解腫瘤內(nèi)內(nèi)的血管情情況及有無(wú)無(wú)轉(zhuǎn)移病灶灶。MRI：敏感性及及特異性并并不優(yōu)于CT，但對(duì)對(duì)惡性腫瘤瘤的診斷優(yōu)優(yōu)于CT。。*腎上腺腺CT、MRI對(duì)分分型（腺瘤瘤、增生、、癌）有一一定幫助，，但對(duì)微腺腺瘤、增生生診斷敏感感性差，容容易誤診、、漏診*尸檢中中發(fā)現(xiàn)10％有無(wú)功功能的腎上上腺占位（三）分側(cè)側(cè)腎上腺靜靜脈血醛固固酮測(cè)定（（AVS）腎上腺皮質(zhì)質(zhì)病變臨床床診斷的““金標(biāo)準(zhǔn)””腎上腺靜脈脈F/下腔腔靜脈F＞＞2（激發(fā)后＞＞5倍），，表明插管管位置正確確兩側(cè)Aldo比值值＞2(腺瘤)雙側(cè)增高，，比值＜1.5（（增生））aldo/F校校正（四）131I-碘化膽膽固醇腎上上腺皮質(zhì)顯顯像原理：膽固固醇--原原料標(biāo)記膽固醇醇放射性濃濃集影響藥物（調(diào)脂藥、、甲吡酮、、地塞米松松、螺內(nèi)脂脂等）病灶＞10mm（（提示腺瘤瘤）DX抑制后后顯影明顯減減少或不顯顯影（正正常）雙側(cè)均濃集集（增生？？）顯影改變不不明顯（腺腺瘤？）原醛分型診診斷及鑒別別腺瘤、特發(fā)發(fā)性醛固酮酮增多癥（（簡(jiǎn)稱特醛醛）為兩種種最常見(jiàn)的的類(lèi)型，分分別占原醛醛總數(shù)的2/3和1/3；其其它類(lèi)型較較少見(jiàn)(原原發(fā)性腎上上腺增生、、糖皮質(zhì)激激素可抑制制性醛固酮酮增多癥，，醛固酮癌癌)(一)體體位試驗(yàn)：：由晨8時(shí)時(shí)立位至午午間12時(shí)時(shí)，腺瘤:因因PRA受受抑，Aldo隨隨ACTH下降而下下降；特醛，因PRA作用用強(qiáng)于ACTH，立位后Aldo隨PRA激發(fā)發(fā)而升高，，超過(guò)基礎(chǔ)值值33%。。（二）賽庚庚啶試驗(yàn)賽庚啶8mg，測(cè)服服藥前、后后2小時(shí)內(nèi)內(nèi)每30分分鐘測(cè)Aldo腺瘤:Aldo不受受賽庚啶影影響；特醛:Aldo隨隨血清素受受抑而下降降超過(guò)30%(三).血血漿18羥羥皮質(zhì)酮測(cè)測(cè)定腺瘤:（因因嚴(yán)重低血血鉀，醛固固酮合成受受抑）其前前體物質(zhì)增增加；特醛:影響響很?。ㄒ蛞蜓涊p度度降低）（四）對(duì)ACEI的的降壓反應(yīng)應(yīng)腺瘤:醛醛固酮自主主分泌，PRA受抑抑，療效差差特醛：ATII高敏敏，故療效效較好（五）分側(cè)腎上腺腺靜脈取血血：“金標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)”？糖皮質(zhì)激素素可抑制醛醛固酮增多多癥（GRA）（少見(jiàn)）單基因遺傳傳性高血壓壓病因：8q21-22,醛醛固酮合成成酶基因突突變，與11-β-羥化酶基基因形成嵌嵌合基因，，并受ACTH調(diào)控控，在腎上上腺皮質(zhì)的的束狀帶表表達(dá)，使醛醛固酮合成成增加，形形成容量型型高血壓，，低血鉀，，同時(shí)抑制制PRA。。鑒別診斷：：1）血18氧皮質(zhì)質(zhì)醇、18酮皮質(zhì)醇醇增高；2）小劑劑量DX試試驗(yàn)：陽(yáng)性性3）ACTH興奮奮試驗(yàn)：醛醛固酮分泌泌呈過(guò)度反反應(yīng)皮質(zhì)腺癌：：少見(jiàn)臨床表現(xiàn)與與生化改變變均較腺瘤瘤明顯，常常伴有糖皮皮質(zhì)激素、、性激素分分泌增多表表現(xiàn)。影像像學(xué)可見(jiàn)瘤瘤體較大（（＞30mm）；手手術(shù)后易復(fù)復(fù)發(fā)，如有有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移移可確診。。與繼醛鑒別別1）腎性與與腎血管性性高血壓繼醛高PRA；原醛醛低PRA，且不被被激發(fā)。腎血管性高高血壓，血血壓高，進(jìn)進(jìn)展快，原醛多良性性發(fā)展；腎性高血壓壓的腎功能能損害一般般較原醛明明顯且發(fā)生生得早；無(wú)無(wú)腎上腺占占位。腎素瘤是腎腎臟球旁細(xì)細(xì)胞瘤，較較少見(jiàn)假性醛固酮酮增多癥（（Liddle’s綜合征征）上皮鈉通道道基因突變變（12、、16染色色體）β、γ亞單單位發(fā)生堿堿基插入，，氨基酸改改變，使皮皮鈉通道蛋蛋白表達(dá)增增加，腎臟臟遠(yuǎn)曲小管管和皮質(zhì)集集合管鈉重重吸收增加加，促鉀排排泄鈉水潴留--高血壓壓--抑制制PRA、、Aldo—低血鉀、低低PRA、、低醛固酮氨苯喋啶治治療有效、、而安體舒舒通無(wú)效。。四嗜鉻鉻細(xì)胞瘤腎上腺髓質(zhì)質(zhì)及體內(nèi)其其它嗜鉻組組織分泌過(guò)過(guò)多兒茶酚酚胺，引起起伴交感興興奮的繼高高占高血壓0.05-0.1%。病變?cè)谀I上上腺髓質(zhì)居居多，少數(shù)數(shù)在腎上腺腺外嗜鉻組組織（主動(dòng)動(dòng)脈旁、膀膀胱、椎體體旁等）多多為良性，，少數(shù)惡性性（一）實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室檢查尿CA：反反應(yīng)總體水水平，嗜鉻鉻時(shí)，尿CA超正常值2倍以上血CA：反反應(yīng)瞬時(shí)變變化，敏感感性好，但但易受心理理、環(huán)境等等因素影響響尿VMA：：代謝產(chǎn)物物（激發(fā)、抑抑制試驗(yàn)））（二）定位位檢查B型超聲：：價(jià)廉、簡(jiǎn)簡(jiǎn)便，易重重復(fù)。較小的病灶灶易漏診。。腹部CT：：定位（腹部X線線平片、靜靜脈腎盂分分泌造影、、腹膜后充充氣造影等等）（三）定性性、定位131I-間碘芐芐胍（MIBG）試試驗(yàn)原理：碘代代芐胍是去去甲腎上腺腺素的類(lèi)似似物，可被被體內(nèi)嗜鉻鉻組織攝取取，而不與與突出后受受體結(jié)合正常人腎上上腺髓質(zhì)不不顯影當(dāng)注射試劑劑后，顯影影提前（24小時(shí)內(nèi)內(nèi)），或48、72小時(shí)顯影影增強(qiáng)時(shí)，，可診斷嗜嗜鉻細(xì)胞瘤瘤。腎上腺外病病灶或轉(zhuǎn)移移灶與其它類(lèi)型型的高血壓壓鑒別老年性、更更年期、腎腎血管性高高血壓與甲狀腺疾疾病鑒別甲亢與多發(fā)性內(nèi)內(nèi)分泌瘤II型（Sipple綜合征征）常染色體顯顯性遺傳，，表現(xiàn)為多多發(fā)內(nèi)分泌泌瘤：甲狀狀腺髓樣癌癌、嗜鉻細(xì)細(xì)胞瘤、甲甲狀旁腺功功能亢進(jìn)24小時(shí)尿尿皮質(zhì)醇血皮質(zhì)醇晝晝夜節(jié)律地塞米松抑抑制試驗(yàn)?zāi)I上腺皮質(zhì)腺瘤、增增生、癌向心性肥胖滿月臉、多毛毛紫紋、水牛背背皮質(zhì)醇增多癥癥(Cushing’ssyndrome)垂體糖皮質(zhì)激素分泌增加定位診斷CT、MRI謝謝9、靜夜四無(wú)無(wú)鄰，荒居居舊業(yè)貧。。。12月-2212月-22Tuesday,December13,202210、雨中黃葉葉樹(shù)，燈下下白頭人。。。21:46:3121:46:3121:4612/13/20229:46:31PM11、以我獨(dú)沈久久，愧君相見(jiàn)見(jiàn)頻。。12月-2221:46:3121:46Dec-2213-Dec-2212、故人江海別別，幾度隔山山川。。21:46:3121:46:3121:46Tuesday,December13,202213、乍見(jiàn)翻翻疑夢(mèng)，，相悲各各問(wèn)年。。。12月-2212月-2221:46:3121:46:31December13,202214、他鄉(xiāng)生生白發(fā)，，舊國(guó)見(jiàn)見(jiàn)青山。。。13十十二月20229:46:31下午午21:46:3112月-2215、比比不不了了得得就就不不比比，，得得不不到到的的就就不不要要。。。。。。十二二月月229:46下下午午12月月-2221:46December13,202216、行行動(dòng)動(dòng)出出成成果果，，工工作作出出財(cái)財(cái)富富。。。。2022/12/1321:46:3121:46:3113December202217、做前前，能能夠環(huán)環(huán)視四四周；；做時(shí)時(shí)，你你只能能或者者最好好沿著著以腳腳為起起點(diǎn)的的射線線向前前。。。9:46:31下下午9:46下下午午21:46:3112月月-229、沒(méi)有有失敗敗，只只有暫暫時(shí)停停止成成功?。?。12月月-2212月月-22Tuesday,December13,202210、很多事情努努力了未必有有結(jié)果，但是是不努力卻什什么改變也沒(méi)沒(méi)有。。21:46:3121:46:3121:4612/13/20229:46:31PM11、成功就是日日復(fù)一日那一一點(diǎn)點(diǎn)小小努努力的積累。。。12月-2221:46:3121:46Dec-2213-Dec-2212、世間成成事，不不求其絕絕對(duì)圓滿滿，留一一份不足足，可得得無(wú)限完完美。。。21:46:3121:46:3121:46Tuesday,December13,202213、不知香香積寺，，數(shù)里入入云峰。。。12月-2212月-2221:46:3121:46:31December13,202214、意志堅(jiān)強(qiáng)強(qiáng)的人能把把世界放在在手中像泥泥塊一樣任