某醫(yī)院住院病案首填寫說明

鹿泉區(qū)中醫(yī)院

《住院病案首頁》

填寫說明內一科：賈進輝2017.4.6病案首頁的作用為臨床醫(yī)師診治病人時提供簡要的診療信息；為醫(yī)療管理、醫(yī)療付款、臨床研究等方面提供重要數(shù)據(jù)來源；牽涉醫(yī)療糾紛時作為重要的法律書證；為患者了解自身的病情和所接受的醫(yī)療服務情況而提供說明和證明。部分項目填寫說明（四）疾病編碼：指患者所患疾病的標準編碼。目前按照全國統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。（五）病案首頁背面中空白部分留給各省級衛(wèi)生行政部門結合醫(yī)院級別類別增加具體項目。部分項目填寫說明“醫(yī)療機構”指患者住院診療所在的醫(yī)療機構名稱，按照《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》登記的機構名稱填寫。組織機構代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機構（組織）分類與代碼標準填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗碼組成。(XXXXXXXX-X)

部分項目填寫說明

醫(yī)療付費方式分為：1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；3.新型農村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險；6.全公費；7.全自費；8.其他社會保險；（生育保險、工傷保險、農民工保險等）9.其他。部分項目填寫說明

年齡不足1周歲的，按照實足年齡的月齡填寫，以分數(shù)形式表示：分數(shù)的整數(shù)部分代表實足月齡，分數(shù)部分分母為30，分子為不足1個月的天數(shù)，如“2月”代表患兒實足年齡為2個月又15天。部分項目填寫說明從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。產婦病歷應當填寫“新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應當填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內第一次稱得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量，要求精確到10克。部分項目填寫說明

身份證號：除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實填寫18位身份證號。部分項目填寫說明

婚姻：指患者在住院時的婚姻狀態(tài)。可分為：1.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他。應當根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“□”內填寫相應阿拉伯數(shù)字。部分項目填寫說明

職業(yè)：按照國家標準《個人基本信息分類與代碼》（GB/T2261.4）要求填寫，共13種職業(yè)：11.國家公務員、13.專業(yè)技術人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農民、31.學生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個體經營者、70.無業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其他部分項目填寫寫說明聯(lián)系人“關系系”：指聯(lián)系人與患患者之間的關關系，參照《家庭關系代碼碼》國家標準（GB/T4761）填寫：1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或或外孫子、外外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖祖父母，7.兄、弟、姐、、妹，8/9.其他。根據(jù)聯(lián)系人與與患者實際關關系情況填寫寫，如：孫子子。對于非家庭關系人人員，統(tǒng)一使用““其他”，并可附加加說明，如：：同事。部分項目填寫寫說明入院途徑：指患者收治入入院的來源：：本院急診門診其他醫(yī)療機構構其他途徑部分項目填寫寫說明門（急）診診診斷：診斷名稱門（急）診診診斷疾病編碼碼：ICD-10編碼部分項目填寫寫說明出院診斷：（其中疾病編編碼是指ICD-10編碼）包括：主要診斷（1條）+其他診斷（可填22條）主要診斷：強調是導致患者本次次住院就醫(yī)主主要原因的疾疾病一般應該符合合“危害健康最大大、消耗資源源最多、住院院時間最長”外科主要診斷斷一般與主要要手術相對應應產科的主要診診斷指產科的的主要并發(fā)癥癥或伴隨疾病病部分項目填寫寫說明其他診斷：包括住院時并并存的（合并并癥）、住院院后發(fā)生的（（并發(fā)癥）、、或是影響所所接受的治療療和/或住院時間的的情況由于刪除了““醫(yī)院感染名名稱”(住院病案首頁頁項目修訂說說明第十項)，一般應該把把“醫(yī)院感染染名稱”填在在其他診斷部分項目填寫寫說明入院病情：指指對患者入院院時病情評估估情況。將“出院診斷”與入院病情進進行比較，按按照“出院診斷”在患者入院時時是否已具有有，分為：1.有；2.臨床未確定；；3.情況不明；4.無。根據(jù)患者具體體情況，在每每一出院診斷斷后填寫相應應的阿拉伯數(shù)數(shù)字。部分項目填寫寫說明1.有：對應本出院診診斷在入院時時就已明確。。例如，患者者因“乳腺癌”入院治療，入入院前已經鉬鉬靶、針吸細細胞學檢查明明確診斷為“乳腺癌”，術后經病理理亦診斷為乳乳腺癌。2.臨床未確定：：對應本出院診診斷在入院時時臨床未確定定，或入院時時該診斷為可可疑診斷。例例如：患者因因“乳腺惡性腫瘤瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因因確少病理結結果，腫物性性質未確定，，出院時有病病理診斷明確確為乳腺癌或或乳腺纖維瘤瘤。部分項目填寫寫說明3.情況不明：對應本出院診診斷在入院時時情況不明。。例如：乙型型病毒性肝炎炎的窗口期、、社區(qū)獲得性性肺炎的潛伏伏期，因患者者入院時處于于窗口期或潛潛伏期，故入入院時未能考考慮此診斷或或主觀上未能能明確此診斷斷。4.無：在住院期間新新發(fā)生的，入入院時明確無無對應本出院院診斷的診斷斷條目。例如如：患者出現(xiàn)現(xiàn)圍術期心肌肌梗死。部分項目填寫寫說明損傷、中毒的的外部原因：：指造成損傷傷的外部原因因及引起中毒毒的物質。應盡量詳細填填寫，不可以以籠統(tǒng)填寫車車禍、外傷損傷、中毒的的標準編碼：：詳見ICD-10第二十章（疾疾病和死亡的的外因V01-Y98）部分項目填寫寫說明藥物過敏：如如有，應填寫寫具體過敏藥藥物。注：印制首頁（應以紅色字體突出藥物過敏敏）機打首頁（應以加粗字體突出藥物過敏敏）死亡患者尸檢檢：非死亡患患者應當在“□”內填寫“-”部分項目填寫寫說明在二級醫(yī)院中中，病案首頁頁中“科主任任”欄簽名可可以由病區(qū)負責醫(yī)師師代簽，其他級別的的醫(yī)院必須由由科主任親自自簽名，如有有特殊情況，，可以指定主主管病區(qū)的負負責醫(yī)師代簽簽。研究生：已取取得執(zhí)業(yè)資質質----住院醫(yī)師未取得執(zhí)業(yè)資資質----實習醫(yī)師質控醫(yī)師：指指對病案終末質量進行檢查的醫(yī)醫(yī)師部分項目填寫寫說明責任護士：指指在已開展責責任制護理的的科室，負責責本患者整體體護理的責任任護士注：推薦填寫寫出院當天或或前日負責本本患者的護士士姓名質控護士：指指對病案終末末質量進行檢檢查的護士注：推薦填寫寫最終負責該該病案質量的的護士姓名，，多數(shù)醫(yī)院為為主班護士部分項目填寫寫說明手術及操作編編碼：目前按按照全國統(tǒng)一一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。表表格中第一行應當填填寫本次住院院的主要手術和操操作編碼。手術及操作名名稱：指手術術及非手術操操作（包括診診斷及治療性性操作，如介介入操作）名名稱。表格中中第一行應當填填寫本次住院院的主要手術和操操作名稱。部分項目填寫寫說明手術級別：指按按照《醫(yī)療技術臨床床應用管理辦辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕〕18號）要求，建建立手術分級級管理制度。。根據(jù)風險性性和難易程度度不同，手術術分為四級，，填寫相應手手術級別對應應的阿拉伯數(shù)數(shù)字：（目前根據(jù)據(jù)各省市市具體要要求執(zhí)行行，待衛(wèi)衛(wèi)生部下下發(fā)手術術分級標標準后，，執(zhí)行統(tǒng)統(tǒng)一標準準）1.一級手術術（代碼碼為1）：指風風險較低低、過程程簡單、、技術難難度低的的普通手手術；2.二級手術術（代碼碼為2）：指有有一定風風險、過過程復雜雜程度一一般、有有一定技技術難度度的手術術；3.三級手術術（代碼碼為3）：指風風險較高高、過程程較復雜雜、難度度較大的的手術；；4.四級手術術（代碼碼為4）：指風風險高、、過程復復雜、難難度大的的重大手手術。部分項目目填寫說說明1.0類切口：：指經人人體自然然腔道進進行的手手術，如如經鼻、、口、尿尿道等，，如：TURP。2.愈合等級級“其他”：指出院院時切口口未達到到拆線時時間，切切口未拆拆線，愈愈合情況況尚未明明確的狀狀態(tài)。注：目前前仍按Ⅲ類切口口，根據(jù)據(jù)情況再再研究確確定何時時啟用Ⅳ類切口部分項目目填寫說說明離院方式式：指患患者本次次住院出出院的方方式，填填寫相應應的阿拉拉伯數(shù)字字。主要要包括：：1.醫(yī)囑離院院（代碼碼為1）：指患患者本次次治療結結束后，，按照醫(yī)醫(yī)囑要求求出院，，回到住住地進一一步康復復等情況況。2.醫(yī)囑轉院院（代碼碼為2）：指醫(yī)醫(yī)療機構構根據(jù)診診療需要要，將患患者轉往往相應醫(yī)醫(yī)療機構構進一步步診治，，用于統(tǒng)統(tǒng)計“雙向轉診診”開展情況況。如果果接收患患者的醫(yī)醫(yī)療機構構明確，，需要填填寫轉入入醫(yī)療機機構的名名稱。3.醫(yī)囑轉社社區(qū)衛(wèi)生生服務機機構/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生生院（代代碼為3）：指醫(yī)醫(yī)療機構構根據(jù)患患者診療療情況，，將患者者轉往相相應社區(qū)區(qū)衛(wèi)生服服務機構構進一步步診療、、康復，，用于統(tǒng)統(tǒng)計“雙向轉診診”開展情況況。如果果接收患患者的社社區(qū)衛(wèi)生生服務機機構明確確，需要要填寫社社區(qū)衛(wèi)生生服務機機構/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生生院名稱稱。部分項目目填寫說說明4.非醫(yī)囑離離院（代代碼為4）：指患患者未按按照醫(yī)囑囑要求而而自動離離院，如如：患者者疾病需需要住院院治療，，但患者者出于個個人原因因要求出出院，此此種出院院并非由由醫(yī)務人人員根據(jù)據(jù)患者病病情決定定，屬于于非醫(yī)囑囑離院。。5.死亡（代代碼為5）。指患患者在住住院期間間死亡。。6.其他（代代碼為9）：指除除上述5種出院去去向之外外的其他他情況。。部分項目目填寫說說明是否有出出院31天內再住住院計劃劃：指患者本本次住院院出院后后31天內是否否有診療療需要的的再住院院安排。。如果有有再住院院計劃，，則需要要填寫目目的，如如：某些明確確分期的的手術。部分項目目填寫說說明顱腦損傷傷患者昏昏迷時間間：指顱腦損損傷的患患者昏迷迷的時間間合計，，按照入入院前、、入院后后分別統(tǒng)統(tǒng)計，間間斷昏迷迷的填寫寫各段昏昏迷時間間的總和和。只有顱腦腦損傷的的患者需需要填寫寫昏迷時時間。部分項目目填寫說說明住院費用用：（衛(wèi)生生部歸財財司根據(jù)據(jù)最新統(tǒng)統(tǒng)計要求求制定））已實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工工、城鎮(zhèn)鎮(zhèn)居民基基本醫(yī)療療保險或新農合即時結報報的地區(qū)區(qū)，應當當填寫“自付金額額”。注：如信信息系統(tǒng)統(tǒng)可以提提供費用用清單，，推薦保保留“總總費用””和“自自付金額額”10個費用類類型，24項費用。。部分項目目填寫說說明住院費用用共包括括以下10個費用類類型：（（24項）1.綜合醫(yī)療療服務類類：各科室共共同使用用的醫(yī)療療服務項項目發(fā)生生的費用用。（1）一般醫(yī)醫(yī)療服務務費：包包括診查查費、床床位費、、會診費費、營養(yǎng)養(yǎng)咨詢等等費用。。（2）一般治治療操作作費：包包括注射射、清創(chuàng)創(chuàng)、換藥藥、導尿尿、吸氧氧、搶救救、重癥癥監(jiān)護等等費用。。（3）護理費費：患者者住院期期間等級級護理費費用及專專項護理理費用。。（4）其他費費用：病病房取暖暖費、病病房空調調費、救救護車使使用費、、尸體料料理費等等。部分項目目填寫說說明2.診斷類：：用于診斷斷的醫(yī)療療服務項項目發(fā)生生的費用用（1）病理診診斷費：：患者住住院期間間進行病病理學有有關檢查查項目費費用。（2）實驗室室診斷費費：患者者住院期期間進行行各項實實驗室檢檢驗費用用。（3）影像學學診斷費費：患者者住院期期間進行行透視、、造影、、CT、磁共振振檢查、、B超檢查、、核素掃掃描、PET等影像學學檢查費費用。（4）臨床診診斷項目目費：臨臨床科室室開展的的其他用用于診斷斷的各種種檢查項項目費用用。包括括有關內內鏡檢查查、肛門門指診、、視力檢檢測等項項目費用用。部分項目目填寫說說明3.治療類：：（1）非手術術治療項項目費：：臨床利利用無創(chuàng)創(chuàng)手段進進行治療療的項目目產生的的費用。。包括高高壓氧艙艙、血液液凈化、、精神治治療、臨臨床物理理治療等等。臨床床物理治治療指臨臨床利用用光、電電、熱等等外界物物理因素素進行治治療的項項目產生生的費用用，如放放射治療療、放射射性核素素治療、、聚焦超超聲治療療等項目目產生的的費用。。（2）手術治治療費：：臨床利利用有創(chuàng)創(chuàng)手段進進行治療療的項目目產生的的費用。。包括麻麻醉費及及各種介介入、孕孕產、手手術治療療等費用用。部分項目目填寫說說明4.康復類：：對患者進進行康復復治療產產生的費費用。包包括康復復評定和和治療。。5.中醫(yī)類：：利用中醫(yī)醫(yī)手段進進行治療療產生的的費用。。部分項目目填寫說說明6.西藥類：：包括有機機化學藥藥品、無無機化學學藥品和和生物制制品費用用。（1）西藥費費：患者者住院期期間使用用西藥所所產生的的費用。。（2）抗菌藥藥物費用用：患者者住院期期間使用用抗菌藥藥物所產產生的費費用，包包含于“西藥費”中。部分項目目填寫說說明7.中藥類：：包括中成成藥和中中草藥費費用。（1）中成藥藥費：患患者住院院期間使使用中成成藥所產產生的費費用。中中成藥是是以中草草藥為原原料，經經制劑加加工制成成各種不不同劑型型的中藥藥制品。。（2）中草藥藥費：患患者住院院期間使使用中草草藥所產產生的費費用。中中草藥主主要由植植物藥（（根、莖莖、葉、、果）、、動物藥藥（內臟臟、皮、、骨、器器官等））和礦物物藥組成成。部分項目目填寫說說明8.血液和血血液制品品類：（1）血費：：患者住住院期間間使用臨臨床用血血所產生生的費用用，包括括輸注全全血、紅紅細胞、、血小板板、白細細胞、血血漿的費費用。醫(yī)醫(yī)療機構構對患者者臨床用用血的收收費包括括血站供供應價格格、配血血費和儲儲血費。。（2）白白蛋蛋白白類類制制品品費費：：患患者者住住院院期期間間使使用用白白蛋蛋白白的的費費用用。。（3）球球蛋蛋白白類類制制品品費費：：患患者者住住院院期期間間使使用用球球蛋蛋白白的的費費用用。。（4）凝凝血血因因子子類類制制品品費費：：患患者者住住院院期期間間使使用用凝凝血血因因子子的的費費用用。。（5）細細胞胞因因子子類類制制品品費費：：患患者者住住院院期期間間使使用用細細胞胞因因子子的的費費用用。。部分分項項目目填填寫寫說說明明9.耗材材類類：：當?shù)氐匦l(wèi)衛(wèi)生生、、物物價價管管理理部部門門允允許許單單獨獨收收費費的的耗耗材材。。按按照照醫(yī)醫(yī)療療服服務務項項目目所所屬屬類類別別對對一一次次性性醫(yī)醫(yī)用用耗耗材材進進行行分分類類（1）檢查查用用一一次次性性醫(yī)醫(yī)用用材材料料費費：：患者者住住院院期期間間檢檢查查檢檢驗驗所所使使用用的的一一次次性性醫(yī)醫(yī)用用材材料料費費用用。。（（診診斷斷操操作作項項目目中中使使用用的的耗耗