腎病同學(xué)小講課課件

腎內(nèi)科小講課查房

主講人：高小紅腎內(nèi)科小講課查房

主講人：高小紅1腎病同學(xué)小講課課件2腎臟是一個(gè)24小時(shí)工作的“清洗工廠”。外形象蠶豆，左右兩個(gè)分布在腰部脊柱兩側(cè)。在成年人，每一個(gè)腎臟的大小都和自己的拳頭差不多大。腎臟是一個(gè)24小時(shí)工作的“清洗工廠”。外形象蠶豆，左右3腎臟輸尿管膀胱腎臟通過輸尿管與膀胱相連。腎臟的工作是不停地濾洗血液，排出身體里的廢物和多余的水分，形成尿。輸尿管負(fù)責(zé)把尿液從腎臟運(yùn)送到膀胱。膀胱儲(chǔ)存尿，每到一定的時(shí)候就把它們排出體外。每個(gè)腎臟里都有幾百萬條毛細(xì)血管，形成幾百萬個(gè)毛細(xì)血管球，叫做“腎小球”。尿液就是從這里產(chǎn)生的。腎臟象一個(gè)巨大的工廠，這無數(shù)多個(gè)腎小球就是里面的工人。腎臟輸尿管膀胱腎臟通過輸尿管與膀胱相連。腎臟的工作是不停地濾4腎臟輸尿管尿道

膀胱靜脈尿液從這里排出尿液在這里生成動(dòng)脈身體里的血液不停地從這里流進(jìn)腎臟正常人每天平均尿量1,500-2,000毫升腎臟輸尿管尿道膀胱靜脈尿液從這里排5大多數(shù)人生下來都有兩個(gè)腎臟，但是也有個(gè)別人生下來只有一個(gè)腎臟，盡管如此他們也同樣完全可以正常生活。這是因?yàn)椋@個(gè)“工廠”里的每一個(gè)“工人”的工作效率都非常高。即使是全部正常的腎小球功能喪失僅存20%時(shí)，仍然可以維持人體正常生活，而不為察覺。大多數(shù)人生下來都有兩個(gè)腎臟，6大多數(shù)人在患病以前可能甚至還不知道腎臟對(duì)維持健康和生命的重要性。實(shí)際上，腎臟可以：清除廢物和多余的水分維持身體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡維持骨骼的強(qiáng)壯促進(jìn)紅細(xì)胞的生成控制血壓大多數(shù)人在患病以前可能甚至還不知道腎臟對(duì)維持清除廢物和多余7

慢性腎臟病的定義腎損害>3個(gè)月，腎損害指腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，伴/不伴GFR降低，表現(xiàn)為下列之一：病理異常有腎損害指標(biāo)，包括血或尿成分異常，或影像學(xué)檢查異常2.GFR<60ml/min/1.73m2>3個(gè)月，有或無腎損害慢性腎臟病的定義腎損害>3個(gè)月，腎損8什么是慢性腎臟疾?。柯阅I臟疾病是腎臟功能受損而出現(xiàn)的一系列臨床綜合征。早期病人可能沒有明顯的不適感覺如果腎臟疾病繼續(xù)惡化，廢物在體內(nèi)堆積，會(huì)出現(xiàn)一系列癥狀同時(shí)出現(xiàn)一些并發(fā)癥如高血壓、貧血、骨質(zhì)脆弱、營養(yǎng)不良以及神經(jīng)損傷，并增加患心血管疾病的危險(xiǎn)。這些問題可能會(huì)在很長的一段時(shí)間內(nèi)慢慢出現(xiàn)什么是慢性腎臟疾病？慢性腎臟疾病是腎臟功能受損而出現(xiàn)的一系列9許多疾病都可以導(dǎo)致慢性腎臟病的發(fā)生。有些是遺傳的，有些是其它疾病引起的，其中包括：糖尿病高血壓

腎小球腎炎腎結(jié)石慢性腎盂腎炎多囊腎許多疾病都可以導(dǎo)致慢性腎臟病的發(fā)生。有些是遺糖尿病10得了慢性腎臟病要做哪些檢查?測量血壓，觀察尿量尿蛋白檢測血肌酐、尿素氮檢測：血肌酐的檢測可用來估計(jì)腎臟功能的水平腎小球?yàn)V過率（GFR）測定B超或CT、ECT檢查腎活檢等得了慢性腎臟病要做哪些檢查?測量血壓，觀察尿量11什么是腎小球?yàn)V過率（GFR）單位時(shí)間內(nèi)兩腎腎小球?yàn)V出的血漿容積。正常男性125ml/min，女性少10％?？梢耘袛嗄I臟功能還有多少。醫(yī)生根據(jù)病人的血肌酐值、年齡、體重和性別來計(jì)算病人的GFR，以確定腎臟疾病所處的階段。GFR的測定是評(píng)價(jià)腎臟功能的最好方法。什么是腎小球?yàn)V過率（GFR）單位時(shí)間內(nèi)兩腎腎小球?yàn)V出的血漿容12慢性腎功能衰竭的幾個(gè)發(fā)展階段：

腎功能不全代償期： 腎小球?yàn)V過率(GFR)為50-80ml/min 血清肌酐(Scr)為133-177mol/L腎功能不全失代償期，也叫氮質(zhì)血癥期： GFR為20-50ml/min Scr為177-442mol/L尿毒癥期： GFR為10-20ml/min Scr為442-707mol/L終末期腎病期： GFR<10ml/min Scr>707mol/L慢性腎功能衰竭的幾個(gè)發(fā)展階段：腎功能不全代償期：腎功能不13慢性腎臟病分期階段描述腎小球?yàn)V過率GFR）危險(xiǎn)性增加慢性腎臟病的危險(xiǎn)因素（如糖尿病、高血壓、家族史、高齡等）90以上1腎臟損傷（尿中出現(xiàn)蛋白）而濾過率正常90以上2腎臟損傷，濾過率輕度下降60－893濾過率中度下降30－594濾過率重度下降15－295腎衰竭（需要透析或腎移植）15以下慢性腎臟病分期階段描述腎小14當(dāng)GFR下降至正常值以下，臨床上稱為腎功能不全(第2期以后），到一定程度（第3期）腎臟的功能受到明顯影響，會(huì)出現(xiàn)一系列臨床癥狀，最終出現(xiàn)尿毒癥的癥狀。當(dāng)GFR下降至正常值以下，臨床上稱為腎功能不全(第2期以后）15慢性腎臟病的臨床表現(xiàn)●感覺乏力，精力不充沛

●注意力障礙

●食欲下降

●睡眠障礙

●夜間抽筋

●腳和踝部浮腫

●眼周水腫，特別是早晨

●皮膚干燥、癢

●尿頻，特別是夜間。少尿或無尿●皮膚、口唇蒼白

慢性腎臟病的臨床表現(xiàn)●感覺乏力，精力不充沛

●注16什么是血液透析血液透析需要每周進(jìn)行2-3次，每次3－5個(gè)小時(shí)。血液透析是利用血透機(jī)來凈化血液，機(jī)器上有一個(gè)特殊的濾器，叫做透析器，它就相當(dāng)于一個(gè)人工腎臟，清除身體里的廢物和多余的水分。血液經(jīng)過一條塑料管子被引流到透析器里接受凈化，凈化后的血液再通過另一條塑料管子回流到身體里。什么是血液透析血液透析需要每血液透析是利用血透機(jī)來凈化血液，17血液透析是如何進(jìn)行的？含有廢物的血液進(jìn)入透析器透析器經(jīng)過凈化的血液輸回身體里血液透析是如何進(jìn)行的？含有廢物的血液進(jìn)入透析器透析器經(jīng)過凈化18由于一般的靜脈不夠粗、管壁不夠厚，不能滿足血透治療對(duì)血流量的要求，所以進(jìn)行血液透析前必需手術(shù)建立一條永久血管通路，最常用的是前臂動(dòng)靜脈瘺。靜脈端穿刺針動(dòng)脈端穿刺針動(dòng)脈化靜脈動(dòng)脈內(nèi)瘺處靜脈內(nèi)瘺處動(dòng)脈由于一般的靜脈不夠粗、管壁不夠厚，不能滿足血透靜脈端穿刺針動(dòng)19內(nèi)瘺術(shù)后應(yīng)注意些什么？術(shù)后抬高內(nèi)瘺側(cè)上肢，術(shù)后一星期握拳運(yùn)動(dòng)，術(shù)后十五天拆線后可采用擠壓橡皮球等方法來促進(jìn)內(nèi)瘺成熟?；紓?cè)上肢不纏緊繃帶、不測血壓、不穿刺抽血、局部避免受壓、避免衣著過緊，不患側(cè)臥位，不拎重物、不過度活動(dòng)、不患側(cè)背包。保持局部清潔，避免外傷。出現(xiàn)紅、腫、熱、痛情況，及時(shí)就醫(yī)。學(xué)會(huì)拔針后按壓方法及出血處理方法；每日測量血壓，避免低血壓情況發(fā)生。學(xué)會(huì)自我觀察內(nèi)瘺方法，每日4小時(shí)一次觸診內(nèi)瘺震顫。如出現(xiàn)異常情況應(yīng)盡快到醫(yī)院處理。內(nèi)瘺術(shù)后應(yīng)注意些什么？術(shù)后抬高內(nèi)瘺側(cè)上肢，術(shù)后一星期握拳運(yùn)動(dòng)20什么是腹膜透析？腹膜透析與血液透析一樣可以凈化血液，不同的是它不需要使用透析機(jī)和透析器。它利用你腹部內(nèi)部的一個(gè)空腔—腹腔來進(jìn)行透析治療。什么是腹膜透析？腹膜透析與血液透析一樣可以凈化血液，不同的是21腹腔是由腹膜包繞形成。腹膜緊貼在腸管和胃、肝等臟器表面，起保護(hù)作用。它表面有許多小孔，可以濾過血液中的代謝產(chǎn)物和生化成分。與血液透析里的透析器一樣，腹透可以把身體里有用的成分，比如紅細(xì)胞、蛋白質(zhì)等，留在體內(nèi)，而把廢物和多余的水分清除出去。腹腔是由腹膜包繞形成。腹膜緊貼在腸管和胃、肝等與血液透析里的22新鮮透析液透出液管路治療的時(shí)候，把一種被稱為“腹透液”的無菌液體灌進(jìn)腹腔。于是，血液中的廢物和多余的水分就通過腹膜進(jìn)入到腹透液里來了。然后把含有廢物和多余水分的透析液放出來，再灌進(jìn)去新的腹透液，透析的過程就又開始了。每一次引流和灌入，稱為“換液”。記住，腹膜就象個(gè)篩子，把有用的東西留在身體里，把沒用的東西排出去新鮮透析液透出液管路治療的時(shí)候，把一種被稱為“腹透液”的無菌23引流留腹灌入新鮮透析液丟棄透析管路透析液舊液完成換液引流留腹灌入新鮮透析液丟棄透析管路透析液舊液完成換液24開始腹透治療前，首先需要建立一個(gè)安全的通路來進(jìn)行換液。做一個(gè)外科小手術(shù)，把一條被稱為“腹透管”的柔軟、可彎曲的管子插入腹腔。管子的一端留在腹腔里，中間一段埋在皮下，另一端留在腹壁外面。你一定要保護(hù)好這條腹透管，這就是你的生命線！開始腹透治療前，首先需要建立一個(gè)安全的通路來進(jìn)行25腹膜透析有兩種連續(xù)性不臥床腹膜透析(CAPD)手工操作每天4次手工換液一周7天自動(dòng)化腹膜透析(APD)機(jī)器操作夜間自動(dòng)換液一周7天腹膜透析有兩種連續(xù)性不臥床腹膜透析(CAPD)手工操作自動(dòng)26什么是腎移植？

通過一個(gè)手術(shù)把一個(gè)健康的腎臟植入胯骨附近的腹內(nèi)。手術(shù)之前要進(jìn)行血型和組織配型等以便找到一個(gè)合適的腎臟。配型符合率越高，移植成功率越高。手術(shù)之后需要長期服用免疫抑制藥才能讓你的身體能夠更好地接受移植的腎臟什么是腎移植？通過一個(gè)手術(shù)把一個(gè)健康的腎臟植入胯骨附近的腹27新的腎臟放在哪里？原來的腎臟移植的腎臟新的腎臟放在哪里？原來的腎臟移植的腎臟28腎臟病治療常用藥物

一：降壓類藥物

1.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：洛汀新、一平蘇、瑞泰、蒙諾、開搏通等2.血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）：代文、安博維、科素亞、美卡素、必洛斯等。3.鈣離子拮抗劑（CCB）：拜心同、絡(luò)活喜、波依定、安內(nèi)真、心痛定。4.B-受體阻制劑：倍他樂克、5α-β受體復(fù)合劑：達(dá)力全、絡(luò)德腎臟病治療常用藥物一：降壓類藥物29二、抗凝劑：常用藥物有肝素、克賽、速避凝、尿激酶、華法令、阿司匹林、潘生丁、抵克力得等。主要作用是防止血栓形成。用藥過程中應(yīng)注意出血傾向、監(jiān)測出、凝血指標(biāo)。觀察有無發(fā)生插管處滲血多、眼結(jié)膜充血、牙齦出血、大便出血等。三．利尿劑:高效能利尿劑：襻利尿劑（呋塞米等）中效能利尿劑：噻嗪類弱效能利尿劑：潴鉀利尿劑（螺內(nèi)脂、氨苯蝶定）滲透性利尿劑（甘露醇）四．促紅細(xì)胞生成素：臨床常用益比奧或利血寶皮下注射或靜脈注射。其主要作用部位在骨髓，使發(fā)育前期紅細(xì)胞增多，改善貧血，有效達(dá)90%以上。最常用副作用是高血壓，其次為頭痛，并可有癲癇發(fā)生。為增加其有效造血功能，應(yīng)同時(shí)補(bǔ)充鐵劑、葉酸等。五、鐵劑：常用有科莫非、富馬酸亞鐵。科莫非：為靜脈用藥，能直接向體內(nèi)補(bǔ)充鐵而改善貧血，最常見不良反應(yīng)有皮膚瘙癢、呼吸困難，靜注過快可引起低血壓。二、抗凝劑：30六、鈣劑：尿毒癥病人由于鈣、磷及維生素D代謝障礙，繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)，而引起高血磷、低血鈣，甲狀旁腺激素大量分泌引起腎性骨病，如肌肉抽搐、無力等，需服用α-D3，羅鈣全，葡萄糖酸鈣，碳酸鈣片。但如服用劑量過大，可引起高血鈣癥。七、能量類：有氨基酸、脂肪乳劑、左卡泥汀或雷卡（營養(yǎng)心肌）。能促進(jìn)脂肪合成、增加能量，改善機(jī)體營養(yǎng)狀況。常為靜脈用藥；脂肪乳劑：靜滴速度開始10分鐘每分鐘20滴，無反應(yīng)可漸漸加快，30分鐘后維持40－60gtt/min。滴速過快出現(xiàn)心悸、呼吸急促、胸悶、發(fā)紺、惡心、口腔油膩味和頭痛；長期及大劑量使用發(fā)生“脂肪負(fù)荷過重綜合征”；可與等滲葡萄糖及氨基酸配伍，不可與其它藥物或直接加入電解質(zhì)中。六、鈣劑：31八．激素及免疫抑制劑一.糖皮質(zhì)激素：強(qiáng)的松、地塞米松、甲基強(qiáng)的松龍等作用：抑制免疫和抑制非特異性炎癥，用于大量蛋白尿或非大量蛋白尿但病理提示有明顯免疫炎癥表現(xiàn)者。副作用：1.誘發(fā)和加重感染2.水、電介質(zhì)紊亂3.類固醇性潰瘍4.三大物質(zhì)代謝紊亂5.骨質(zhì)疏松和骨壞死6.精神神經(jīng)癥狀7.庫欣樣綜合癥8.糖尿病9.高血壓10.肌病和肌痛11.促發(fā)高凝用藥原則：初量足、減量慢、維持長；用前可硫糖鋁嚼服。八．激素及免疫抑制劑32二.環(huán)磷酰胺（CTX）作用：雙功能烷化劑，作用于免疫系統(tǒng)的定向干細(xì)胞S期，阻止其繁殖而抑制免疫反應(yīng)，主要?dú)鸅細(xì)胞、抑制T細(xì)胞。作用緩慢持久。用于激素依賴型、激素?zé)o效型及頻繁復(fù)發(fā)的腎病綜合癥，也用于難治性腎病。用藥后注意水化尿液。三.環(huán)胞素A（CSA）是一種選擇性作用于T淋巴細(xì)胞的強(qiáng)效免疫抑制劑。用于難治性腎病綜合癥、激素?zé)o效、抵抗、依賴或?qū)TX有禁忌者；腎移植術(shù)后抗排異；副作用：肝、腎毒性、高血壓、高尿酸血癥、多毛、齒齦增生、感染、震顫、腫瘤等；四.他可莫絲（FK506）作用：大環(huán)內(nèi)脂類藥物干擾鈣依賴性信號(hào)傳導(dǎo)途徑，阻斷T淋巴細(xì)胞激活，防止移植腎排斥反應(yīng)。五.驍悉（MMF）作用：可與CSA和腎上腺皮質(zhì)激素同用預(yù)防移植排斥反應(yīng)；副作用：胃腸道反應(yīng)（嘔吐、腹瀉）、白細(xì)胞減少、脫發(fā)、皰疹性口炎、胰腺炎等二.環(huán)磷酰胺（CTX）33患者王曳超，男，20歲，以“浮腫14月，乏力5天”主訴入院，患者14月前無明顯誘因下出現(xiàn)雙下肢浮腫，多在晚上臨睡時(shí)發(fā)現(xiàn)，壓之有凹陷。無發(fā)熱，無腰酸腰脹，無明顯顏面眼瞼浮腫，無肉眼血尿，無尿量減少，無夜尿增多。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，測血壓140/90,查血常規(guī)示：Hb95g/L,尿常規(guī)示尿蛋白（4+），紅細(xì)胞（4+），B超示腎病圖像。腎穿示：IgA腎病改變伴新月體形成，以內(nèi)科保守治療為主，出院返家后使用強(qiáng)的松片15mgQd及降壓、保腎、糾正貧血等藥物，后曾多次轉(zhuǎn)來我院及到外院就診，肌酐保持在600umol/l左右，尿量1000－2000ml，5天前因進(jìn)食較多水果而出現(xiàn)全身乏力，食欲下降，自覺尿量減少，每日1000ml，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查電解質(zhì)K5.97mmol/l，肌酐619umol/l，HGB89g/l，尿隱血＋＋＋尿蛋白＋＋，故轉(zhuǎn)來我院。入院體檢：T：37.1℃，P70次/分，R20次/分，BP115/75mmHg，眼瞼略有浮腫，淺表淋巴結(jié)未及，兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率70次/min,心律齊,無雜音,腹軟，肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫。診療計(jì)劃：1、完善相關(guān)檢查如電解質(zhì)、血?dú)夥治龅葯z查，使用胰島素、葡酸鈣、速尿等降低血鉀，必要時(shí)急診血透。2.使用強(qiáng)的松片15mgQd及降壓、保腎、糾正貧血等藥物延緩腎損害進(jìn)展。3.觀察血鉀及生命體征的變化?；颊哂?2號(hào)取平臥位，頭左偏，右頸部常規(guī)消毒鋪巾，胸鎖乳突肌頸下三角頸動(dòng)脈搏動(dòng)外側(cè)0.5cm處，2%利多卡因2ml局麻，7號(hào)針試穿頸內(nèi)靜脈成功后，穿刺針穿刺頸內(nèi)靜脈，置入導(dǎo)引鋼絲，沿導(dǎo)引鋼絲擴(kuò)張管擴(kuò)張，置入16cm雙腔靜脈臨時(shí)導(dǎo)管，去除導(dǎo)引鋼絲，導(dǎo)管動(dòng)、靜脈端血流通暢，稀肝素封管后固定導(dǎo)管，包扎固定。置管過程順利，病人無不良反應(yīng)，創(chuàng)口局部無滲血。12號(hào)晚10點(diǎn)50左右血透結(jié)束后感右頸部脹痛，無胸悶，無呼吸困難。查體右頸前皮下可觸及一血腫，BP139/96mmhg，心率78次/分，律齊。急查血常規(guī)，凝血功能，請(qǐng)B超室行右頸部B超檢查提示右頸部血腫形成（5.4cm×2.5cm）；請(qǐng)血管外科，普外科會(huì)診均建議暫時(shí)加壓包扎止血，若血腫有進(jìn)行性增多及壓迫氣管致呼吸困難，可行探查止血。血常規(guī)示白細(xì)胞9.410E9/L,紅細(xì)胞2.8310E12/L,血紅蛋白87g/L,血小板8010E9/L；凝血酶原時(shí)間10.0秒；血鉀4.67mmol/L；改特級(jí)護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，予拔除右頸內(nèi)臨時(shí)導(dǎo)管，壓迫止血，予立止血，PAMBA,止血敏針止血，左克針0.2靜滴預(yù)防感染。告病重，血腫增大壓迫氣管致呼吸困難，甚至窒息，患者家屬表示理解。06.24患者行腹透置管術(shù)后行腹透治療結(jié)束，突然出現(xiàn)胸悶不適，稍有氣急，追問近幾日飲食情況，患者昨日曾經(jīng)吃完一整個(gè)西瓜。查體：血壓160/110mmhg，P70次/分，雙肺呼吸音清，未及異常干濕羅音，余查體無殊。2008.06.24Cr、BUN、UA（急診）+鉀鈉氯鈣鎂磷測定（急診）(2008.06.24)肌酐787μmol/L,尿素氮44.24mmol/L,尿酸569μmol/L,鉀5.99mmol/L,總鈣2.00mmol/L,鎂1.40mmol/L,磷2.41mmol/L。今改特級(jí)護(hù)理，考慮患者大量進(jìn)食習(xí)慣，容量負(fù)荷過多，囑患者高枕臥位，吸氧，并給予硝酸甘油擴(kuò)管降壓治療，并予速尿利尿治療，大約1小時(shí)后患者胸悶好轉(zhuǎn)?；颊咄跻烦?，男，20歲，以“浮腫14月，乏力5天”主訴入院34患者的初步診斷是什么？腎功能不全的分期，病因？患者的初步診斷是什么？腎功能不全的分期，病因？35兩次高鉀與飲食有無關(guān)系？如何處理與宣教？兩次高鉀與飲食有無關(guān)系？如何處理與宣教？36限制鉀飲食原則：鉀離子易溶于水，普遍存在于各類食物中，用下列方法可以減少鉀的攝入：減少含鉀高的食物攝入：含鉀高的水果有西瓜、香蕉、菠蘿、芒果、香瓜等；含鉀高的蔬菜有芥菜、菠菜、胡蘿卜、馬鈴薯、扁豆、海帶、紫菜等。避免飲用果汁、腌制品、食用罐頭食品等。蔬菜可以用開水燙過后撈起，再以油炒或油拌。避免食用菜湯及生菜。肉類：勿食用濃縮湯及使用肉汁拌飯。飲料：避免飲用咖啡、茶、雞精、人參精、運(yùn)動(dòng)飲料等。白開水及礦泉水是最好的選擇。調(diào)味品：勿使用以含鉀鹽代替鈉的鈉鹽、健康美味鹽、薄鹽及無鹽醬油。其他：堅(jiān)果類、巧克力、梅子汁、番茄醬、干燥水果干及藥膳湯等均含高鉀，需注意少吃。限制鉀飲食原則：鉀離子易溶于水，普遍存在于各類食物中，用下列37減少含鉀高的食物攝入：減少含鉀高的食物攝入：38飲料：避免飲用咖啡、茶、雞精、人參精、運(yùn)動(dòng)飲料等。白開水及礦泉水是最好的選擇。飲料：避免飲用咖啡、茶、雞精、人參精、運(yùn)動(dòng)飲料等。白開水及礦39堅(jiān)果類、巧克力、梅子汁、番茄醬、干燥水果干及藥膳湯等均含高鉀，需注意少吃。堅(jiān)果類、巧克力、梅子汁、番茄醬、干燥水果干及藥膳湯等均含高鉀40頸內(nèi)靜脈右無名靜脈鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈置管術(shù)后的護(hù)理與觀察要點(diǎn)？血腫進(jìn)行性增大的危險(xiǎn)性？頸內(nèi)靜脈右無名靜脈鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈置管術(shù)后的護(hù)理與觀察要點(diǎn)41靜脈輸液器需要每日更換。穿刺點(diǎn)每天消毒換藥，并觀察穿刺點(diǎn)有無紅/腫/滲液。更換敷料時(shí)嚴(yán)格無菌操作，皮膚消毒區(qū)域應(yīng)大于使用的敷料大小；患者頭偏向?qū)?cè)，減少感染機(jī)會(huì)。肝素帽，建議3天更換一次，避免感染及漏氣?？赡軗p壞時(shí)，及時(shí)更換。采集血樣后，更換。靜脈輸液器需要每日更換。42透析后的飲食原則，如何具體實(shí)施，食譜的制定？透析后的飲食原則，如何具體實(shí)施，食譜的制定？43營養(yǎng)治療的原則

1限制膳食中蛋白質(zhì)的攝入量，在總量范圍內(nèi)盡力提高優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的比例，占總量60～70％。2熱能攝入應(yīng)充足，每日攝入30～35kcal/公斤體重的熱量。3全日提供優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食品應(yīng)盡量均勻分配在三餐，既能減輕腎臟負(fù)擔(dān)，又可保證身體更好地吸收利用。4膳食中無機(jī)鹽的供給要隨病情的變化而及時(shí)調(diào)整。出現(xiàn)浮腫及高血壓時(shí)要適當(dāng)限制食鹽入量。當(dāng)血鉀升高，尿量減少（低于1000ml/日）時(shí)，要求適當(dāng)限制含鉀高的食品，如各種干貨（紫菜、蘑菇、干棗、百合等）、多數(shù)蔬菜（菜花、油菜等），各種肉類、薯類、粗糧類。當(dāng)血鉀降低或尿量增多時(shí)，就要相應(yīng)補(bǔ)充鉀。補(bǔ)充鈣劑，每天補(bǔ)充1000～1500mg鈣，同時(shí)限制磷的攝入。5維生素供給要充足。6尿量減少。每天低于1000ml時(shí)，應(yīng)適當(dāng)限制飲水以及食物中的水分。

營養(yǎng)治療的原則

1限制膳食中蛋白質(zhì)的攝入量，在44該吃多少的蛋白質(zhì)？找出所處的腎功能分期對(duì)應(yīng)的蛋白質(zhì)量是多少你的體重X？g/kg/d=你一天需要的蛋白量一天的蛋白量分三餐該吃多少的蛋白質(zhì)？找出所處的腎功能分期45膳食的選擇及制備1蛋白飲食應(yīng)在限制總蛋白的基礎(chǔ)上盡量限制主食中植物蛋白質(zhì)的入量，可采用麥淀粉代替部分普通面粉、大米，以保證選用優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食品，如雞蛋、牛奶、瘦肉類等。豆制品、硬果類也含有植物蛋白，但其含必需氨基酸也較多，因此也屬于優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，可以與肉類等動(dòng)物蛋白質(zhì)進(jìn)行交換，選擇進(jìn)食。膳食的選擇及制備1蛋白飲食應(yīng)在限制總蛋白的基礎(chǔ)上盡量限制46腎病同學(xué)小講課課件472應(yīng)盡量多食用含熱能高而含蛋白質(zhì)相對(duì)低的一些食品，如土豆、白薯、山藥、芋頭、藕、荸薺、南瓜、粉絲、藕粉、菱角粉等。3當(dāng)患者進(jìn)食量減少時(shí)，可適當(dāng)增加一些食糖或植物油以增加熱能，滿足身體基本需要。2應(yīng)盡量多食用含熱能高而含蛋白質(zhì)相對(duì)低的一些食品，48食物蛋白質(zhì)的簡單算法?1兩主食——4克蛋白?1斤青菜——5克蛋白?1兩肉類（生重）——9克蛋白質(zhì)?25g干果——7克蛋白質(zhì)淀粉類蛋白質(zhì)含量很少可以不記?1袋（250ml）奶——8克蛋白質(zhì)?0.5兩豆——9克蛋白質(zhì)?25g干果——7克蛋白質(zhì)?1個(gè)中等大小水果——1克蛋白質(zhì)食物蛋白質(zhì)的簡單算法?1兩主食——4克蛋白?149慢性腎臟病患者營養(yǎng)治療計(jì)算步驟

第一步：計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重：170－105=65（公斤）實(shí)際體重55公斤，低于標(biāo)準(zhǔn)體重的18％，接近消瘦（標(biāo)準(zhǔn)體重的(10％即為理想體重；超過20％視為肥胖；低于20％為消瘦)，屬輕體力勞動(dòng)。

第二步：計(jì)算每日所需總熱量：

成人慢性腎臟病患者每日熱能供給量（千卡/公斤標(biāo)準(zhǔn)體重）

>60歲,30-35千卡/公斤體重*/日

<60歲,35千卡/公斤體重*/日

每日應(yīng)攝入熱能標(biāo)準(zhǔn)為35千卡/公斤體重*/日。則全天所需總熱量：65×35＝2275千卡

*這里所指的公斤體重為上述計(jì)算后得出的標(biāo)準(zhǔn)體重，而不是自己的實(shí)際體重。

第三步：計(jì)算每日蛋白質(zhì)的攝入量:根據(jù)所處GFR分期找出相應(yīng)蛋白質(zhì)推薦量，該病人GFR為43ml/min，蛋白攝入量為0.6g/kg/d，該患者每日應(yīng)攝入蛋白質(zhì)的標(biāo)準(zhǔn)為65×0.6＝39g

其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)應(yīng)占60－70％，約為24－28g，其余由植物蛋白提供。

第四步：按照食品交換份的原則，計(jì)算食品交換份份數(shù)：2275÷90＝25份，再按食品交換份法安排一日三餐。

慢性腎臟病患者營養(yǎng)治療計(jì)算步驟第一步：計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重：1750腎功能不同時(shí)期所需蛋白質(zhì)對(duì)照表腎小球?yàn)V過濾GFR(Ccr)(ml/min)蛋白質(zhì)攝入量/kg.d60－900.8<600.6<250.4血液透析病人1.2腹透病人1.2～1.3腎功能不同時(shí)期所需蛋白質(zhì)對(duì)照表蛋白質(zhì)攝入量/kg.d651透析患者突然出現(xiàn)胸悶不適，氣急，你會(huì)考慮哪些原因？如何觀察與處理？透析患者突然出現(xiàn)胸悶不適，氣急，你會(huì)考慮哪些原因？如何觀察與52一體化概念:不是單純強(qiáng)調(diào)某種方式優(yōu)于另一種不同的替代治療方式都有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和作用

醫(yī)生們應(yīng)該把所有的腎臟替代治療方式都介紹給每一位病人以供他們選擇病人們應(yīng)該享有自由選擇的權(quán)利應(yīng)該尋求一種優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、相互替代的長期治療方案一體化概念:不是單純強(qiáng)調(diào)某種方式優(yōu)于另一種53一體化透析治療由于殘腎功能的存在，腹透可以從小劑量開始，節(jié)省了費(fèi)用；再加上飲食上的自由，生活質(zhì)量較高。因此目前國際上普遍推薦腹透應(yīng)是腎臟替代治療的首選！也就是說，初始透析，先選腹透，以后根據(jù)需要，進(jìn)入腹透、血透、移植的循環(huán)中，這就是一體化透析治療的概念！血液透析肌酐清除率(ml/min)20151050透析時(shí)間透析開始腹膜透析腎移植腹膜透析一體化透析治療由于殘腎功能的存在，腹透可以從小劑量開始，節(jié)省54謝謝！謝謝！55腎內(nèi)科小講課查房

主講人：高小紅腎內(nèi)科小講課查房

主講人：高小紅56腎病同學(xué)小講課課件57腎臟是一個(gè)24小時(shí)工作的“清洗工廠”。外形象蠶豆，左右兩個(gè)分布在腰部脊柱兩側(cè)。在成年人，每一個(gè)腎臟的大小都和自己的拳頭差不多大。腎臟是一個(gè)24小時(shí)工作的“清洗工廠”。外形象蠶豆，左右58腎臟輸尿管膀胱腎臟通過輸尿管與膀胱相連。腎臟的工作是不停地濾洗血液，排出身體里的廢物和多余的水分，形成尿。輸尿管負(fù)責(zé)把尿液從腎臟運(yùn)送到膀胱。膀胱儲(chǔ)存尿，每到一定的時(shí)候就把它們排出體外。每個(gè)腎臟里都有幾百萬條毛細(xì)血管，形成幾百萬個(gè)毛細(xì)血管球，叫做“腎小球”。尿液就是從這里產(chǎn)生的。腎臟象一個(gè)巨大的工廠，這無數(shù)多個(gè)腎小球就是里面的工人。腎臟輸尿管膀胱腎臟通過輸尿管與膀胱相連。腎臟的工作是不停地濾59腎臟輸尿管尿道

膀胱靜脈尿液從這里排出尿液在這里生成動(dòng)脈身體里的血液不停地從這里流進(jìn)腎臟正常人每天平均尿量1,500-2,000毫升腎臟輸尿管尿道膀胱靜脈尿液從這里排60大多數(shù)人生下來都有兩個(gè)腎臟，但是也有個(gè)別人生下來只有一個(gè)腎臟，盡管如此他們也同樣完全可以正常生活。這是因?yàn)?，這個(gè)“工廠”里的每一個(gè)“工人”的工作效率都非常高。即使是全部正常的腎小球功能喪失僅存20%時(shí)，仍然可以維持人體正常生活，而不為察覺。大多數(shù)人生下來都有兩個(gè)腎臟，61大多數(shù)人在患病以前可能甚至還不知道腎臟對(duì)維持健康和生命的重要性。實(shí)際上，腎臟可以：清除廢物和多余的水分維持身體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡維持骨骼的強(qiáng)壯促進(jìn)紅細(xì)胞的生成控制血壓大多數(shù)人在患病以前可能甚至還不知道腎臟對(duì)維持清除廢物和多余62

慢性腎臟病的定義腎損害>3個(gè)月，腎損害指腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，伴/不伴GFR降低，表現(xiàn)為下列之一：病理異常有腎損害指標(biāo)，包括血或尿成分異常，或影像學(xué)檢查異常2.GFR<60ml/min/1.73m2>3個(gè)月，有或無腎損害慢性腎臟病的定義腎損害>3個(gè)月，腎損63什么是慢性腎臟疾病？慢性腎臟疾病是腎臟功能受損而出現(xiàn)的一系列臨床綜合征。早期病人可能沒有明顯的不適感覺如果腎臟疾病繼續(xù)惡化，廢物在體內(nèi)堆積，會(huì)出現(xiàn)一系列癥狀同時(shí)出現(xiàn)一些并發(fā)癥如高血壓、貧血、骨質(zhì)脆弱、營養(yǎng)不良以及神經(jīng)損傷，并增加患心血管疾病的危險(xiǎn)。這些問題可能會(huì)在很長的一段時(shí)間內(nèi)慢慢出現(xiàn)什么是慢性腎臟疾病？慢性腎臟疾病是腎臟功能受損而出現(xiàn)的一系列64許多疾病都可以導(dǎo)致慢性腎臟病的發(fā)生。有些是遺傳的，有些是其它疾病引起的，其中包括：糖尿病高血壓

腎小球腎炎腎結(jié)石慢性腎盂腎炎多囊腎許多疾病都可以導(dǎo)致慢性腎臟病的發(fā)生。有些是遺糖尿病65得了慢性腎臟病要做哪些檢查?測量血壓，觀察尿量尿蛋白檢測血肌酐、尿素氮檢測：血肌酐的檢測可用來估計(jì)腎臟功能的水平腎小球?yàn)V過率（GFR）測定B超或CT、ECT檢查腎活檢等得了慢性腎臟病要做哪些檢查?測量血壓，觀察尿量66什么是腎小球?yàn)V過率（GFR）單位時(shí)間內(nèi)兩腎腎小球?yàn)V出的血漿容積。正常男性125ml/min，女性少10％?？梢耘袛嗄I臟功能還有多少。醫(yī)生根據(jù)病人的血肌酐值、年齡、體重和性別來計(jì)算病人的GFR，以確定腎臟疾病所處的階段。GFR的測定是評(píng)價(jià)腎臟功能的最好方法。什么是腎小球?yàn)V過率（GFR）單位時(shí)間內(nèi)兩腎腎小球?yàn)V出的血漿容67慢性腎功能衰竭的幾個(gè)發(fā)展階段：

腎功能不全代償期： 腎小球?yàn)V過率(GFR)為50-80ml/min 血清肌酐(Scr)為133-177mol/L腎功能不全失代償期，也叫氮質(zhì)血癥期： GFR為20-50ml/min Scr為177-442mol/L尿毒癥期： GFR為10-20ml/min Scr為442-707mol/L終末期腎病期： GFR<10ml/min Scr>707mol/L慢性腎功能衰竭的幾個(gè)發(fā)展階段：腎功能不全代償期：腎功能不68慢性腎臟病分期階段描述腎小球?yàn)V過率GFR）危險(xiǎn)性增加慢性腎臟病的危險(xiǎn)因素（如糖尿病、高血壓、家族史、高齡等）90以上1腎臟損傷（尿中出現(xiàn)蛋白）而濾過率正常90以上2腎臟損傷，濾過率輕度下降60－893濾過率中度下降30－594濾過率重度下降15－295腎衰竭（需要透析或腎移植）15以下慢性腎臟病分期階段描述腎小69當(dāng)GFR下降至正常值以下，臨床上稱為腎功能不全(第2期以后），到一定程度（第3期）腎臟的功能受到明顯影響，會(huì)出現(xiàn)一系列臨床癥狀，最終出現(xiàn)尿毒癥的癥狀。當(dāng)GFR下降至正常值以下，臨床上稱為腎功能不全(第2期以后）70慢性腎臟病的臨床表現(xiàn)●感覺乏力，精力不充沛

●注意力障礙

●食欲下降

●睡眠障礙

●夜間抽筋

●腳和踝部浮腫

●眼周水腫，特別是早晨

●皮膚干燥、癢

●尿頻，特別是夜間。少尿或無尿●皮膚、口唇蒼白

慢性腎臟病的臨床表現(xiàn)●感覺乏力，精力不充沛

●注71什么是血液透析血液透析需要每周進(jìn)行2-3次，每次3－5個(gè)小時(shí)。血液透析是利用血透機(jī)來凈化血液，機(jī)器上有一個(gè)特殊的濾器，叫做透析器，它就相當(dāng)于一個(gè)人工腎臟，清除身體里的廢物和多余的水分。血液經(jīng)過一條塑料管子被引流到透析器里接受凈化，凈化后的血液再通過另一條塑料管子回流到身體里。什么是血液透析血液透析需要每血液透析是利用血透機(jī)來凈化血液，72血液透析是如何進(jìn)行的？含有廢物的血液進(jìn)入透析器透析器經(jīng)過凈化的血液輸回身體里血液透析是如何進(jìn)行的？含有廢物的血液進(jìn)入透析器透析器經(jīng)過凈化73由于一般的靜脈不夠粗、管壁不夠厚，不能滿足血透治療對(duì)血流量的要求，所以進(jìn)行血液透析前必需手術(shù)建立一條永久血管通路，最常用的是前臂動(dòng)靜脈瘺。靜脈端穿刺針動(dòng)脈端穿刺針動(dòng)脈化靜脈動(dòng)脈內(nèi)瘺處靜脈內(nèi)瘺處動(dòng)脈由于一般的靜脈不夠粗、管壁不夠厚，不能滿足血透靜脈端穿刺針動(dòng)74內(nèi)瘺術(shù)后應(yīng)注意些什么？術(shù)后抬高內(nèi)瘺側(cè)上肢，術(shù)后一星期握拳運(yùn)動(dòng)，術(shù)后十五天拆線后可采用擠壓橡皮球等方法來促進(jìn)內(nèi)瘺成熟。患側(cè)上肢不纏緊繃帶、不測血壓、不穿刺抽血、局部避免受壓、避免衣著過緊，不患側(cè)臥位，不拎重物、不過度活動(dòng)、不患側(cè)背包。保持局部清潔，避免外傷。出現(xiàn)紅、腫、熱、痛情況，及時(shí)就醫(yī)。學(xué)會(huì)拔針后按壓方法及出血處理方法；每日測量血壓，避免低血壓情況發(fā)生。學(xué)會(huì)自我觀察內(nèi)瘺方法，每日4小時(shí)一次觸診內(nèi)瘺震顫。如出現(xiàn)異常情況應(yīng)盡快到醫(yī)院處理。內(nèi)瘺術(shù)后應(yīng)注意些什么？術(shù)后抬高內(nèi)瘺側(cè)上肢，術(shù)后一星期握拳運(yùn)動(dòng)75什么是腹膜透析？腹膜透析與血液透析一樣可以凈化血液，不同的是它不需要使用透析機(jī)和透析器。它利用你腹部內(nèi)部的一個(gè)空腔—腹腔來進(jìn)行透析治療。什么是腹膜透析？腹膜透析與血液透析一樣可以凈化血液，不同的是76腹腔是由腹膜包繞形成。腹膜緊貼在腸管和胃、肝等臟器表面，起保護(hù)作用。它表面有許多小孔，可以濾過血液中的代謝產(chǎn)物和生化成分。與血液透析里的透析器一樣，腹透可以把身體里有用的成分，比如紅細(xì)胞、蛋白質(zhì)等，留在體內(nèi)，而把廢物和多余的水分清除出去。腹腔是由腹膜包繞形成。腹膜緊貼在腸管和胃、肝等與血液透析里的77新鮮透析液透出液管路治療的時(shí)候，把一種被稱為“腹透液”的無菌液體灌進(jìn)腹腔。于是，血液中的廢物和多余的水分就通過腹膜進(jìn)入到腹透液里來了。然后把含有廢物和多余水分的透析液放出來，再灌進(jìn)去新的腹透液，透析的過程就又開始了。每一次引流和灌入，稱為“換液”。記住，腹膜就象個(gè)篩子，把有用的東西留在身體里，把沒用的東西排出去新鮮透析液透出液管路治療的時(shí)候，把一種被稱為“腹透液”的無菌78引流留腹灌入新鮮透析液丟棄透析管路透析液舊液完成換液引流留腹灌入新鮮透析液丟棄透析管路透析液舊液完成換液79開始腹透治療前，首先需要建立一個(gè)安全的通路來進(jìn)行換液。做一個(gè)外科小手術(shù)，把一條被稱為“腹透管”的柔軟、可彎曲的管子插入腹腔。管子的一端留在腹腔里，中間一段埋在皮下，另一端留在腹壁外面。你一定要保護(hù)好這條腹透管，這就是你的生命線！開始腹透治療前，首先需要建立一個(gè)安全的通路來進(jìn)行80腹膜透析有兩種連續(xù)性不臥床腹膜透析(CAPD)手工操作每天4次手工換液一周7天自動(dòng)化腹膜透析(APD)機(jī)器操作夜間自動(dòng)換液一周7天腹膜透析有兩種連續(xù)性不臥床腹膜透析(CAPD)手工操作自動(dòng)81什么是腎移植？

通過一個(gè)手術(shù)把一個(gè)健康的腎臟植入胯骨附近的腹內(nèi)。手術(shù)之前要進(jìn)行血型和組織配型等以便找到一個(gè)合適的腎臟。配型符合率越高，移植成功率越高。手術(shù)之后需要長期服用免疫抑制藥才能讓你的身體能夠更好地接受移植的腎臟什么是腎移植？通過一個(gè)手術(shù)把一個(gè)健康的腎臟植入胯骨附近的腹82新的腎臟放在哪里？原來的腎臟移植的腎臟新的腎臟放在哪里？原來的腎臟移植的腎臟83腎臟病治療常用藥物

一：降壓類藥物

1.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：洛汀新、一平蘇、瑞泰、蒙諾、開搏通等2.血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）：代文、安博維、科素亞、美卡素、必洛斯等。3.鈣離子拮抗劑（CCB）：拜心同、絡(luò)活喜、波依定、安內(nèi)真、心痛定。4.B-受體阻制劑：倍他樂克、5α-β受體復(fù)合劑：達(dá)力全、絡(luò)德腎臟病治療常用藥物一：降壓類藥物84二、抗凝劑：常用藥物有肝素、克賽、速避凝、尿激酶、華法令、阿司匹林、潘生丁、抵克力得等。主要作用是防止血栓形成。用藥過程中應(yīng)注意出血傾向、監(jiān)測出、凝血指標(biāo)。觀察有無發(fā)生插管處滲血多、眼結(jié)膜充血、牙齦出血、大便出血等。三．利尿劑:高效能利尿劑：襻利尿劑（呋塞米等）中效能利尿劑：噻嗪類弱效能利尿劑：潴鉀利尿劑（螺內(nèi)脂、氨苯蝶定）滲透性利尿劑（甘露醇）四．促紅細(xì)胞生成素：臨床常用益比奧或利血寶皮下注射或靜脈注射。其主要作用部位在骨髓，使發(fā)育前期紅細(xì)胞增多，改善貧血，有效達(dá)90%以上。最常用副作用是高血壓，其次為頭痛，并可有癲癇發(fā)生。為增加其有效造血功能，應(yīng)同時(shí)補(bǔ)充鐵劑、葉酸等。五、鐵劑：常用有科莫非、富馬酸亞鐵?？颇牵簽殪o脈用藥，能直接向體內(nèi)補(bǔ)充鐵而改善貧血，最常見不良反應(yīng)有皮膚瘙癢、呼吸困難，靜注過快可引起低血壓。二、抗凝劑：85六、鈣劑：尿毒癥病人由于鈣、磷及維生素D代謝障礙，繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)，而引起高血磷、低血鈣，甲狀旁腺激素大量分泌引起腎性骨病，如肌肉抽搐、無力等，需服用α-D3，羅鈣全，葡萄糖酸鈣，碳酸鈣片。但如服用劑量過大，可引起高血鈣癥。七、能量類：有氨基酸、脂肪乳劑、左卡泥汀或雷卡（營養(yǎng)心?。?。能促進(jìn)脂肪合成、增加能量，改善機(jī)體營養(yǎng)狀況。常為靜脈用藥；脂肪乳劑：靜滴速度開始10分鐘每分鐘20滴，無反應(yīng)可漸漸加快，30分鐘后維持40－60gtt/min。滴速過快出現(xiàn)心悸、呼吸急促、胸悶、發(fā)紺、惡心、口腔油膩味和頭痛；長期及大劑量使用發(fā)生“脂肪負(fù)荷過重綜合征”；可與等滲葡萄糖及氨基酸配伍，不可與其它藥物或直接加入電解質(zhì)中。六、鈣劑：86八．激素及免疫抑制劑一.糖皮質(zhì)激素：強(qiáng)的松、地塞米松、甲基強(qiáng)的松龍等作用：抑制免疫和抑制非特異性炎癥，用于大量蛋白尿或非大量蛋白尿但病理提示有明顯免疫炎癥表現(xiàn)者。副作用：1.誘發(fā)和加重感染2.水、電介質(zhì)紊亂3.類固醇性潰瘍4.三大物質(zhì)代謝紊亂5.骨質(zhì)疏松和骨壞死6.精神神經(jīng)癥狀7.庫欣樣綜合癥8.糖尿病9.高血壓10.肌病和肌痛11.促發(fā)高凝用藥原則：初量足、減量慢、維持長；用前可硫糖鋁嚼服。八．激素及免疫抑制劑87二.環(huán)磷酰胺（CTX）作用：雙功能烷化劑，作用于免疫系統(tǒng)的定向干細(xì)胞S期，阻止其繁殖而抑制免疫反應(yīng)，主要?dú)鸅細(xì)胞、抑制T細(xì)胞。作用緩慢持久。用于激素依賴型、激素?zé)o效型及頻繁復(fù)發(fā)的腎病綜合癥，也用于難治性腎病。用藥后注意水化尿液。三.環(huán)胞素A（CSA）是一種選擇性作用于T淋巴細(xì)胞的強(qiáng)效免疫抑制劑。用于難治性腎病綜合癥、激素?zé)o效、抵抗、依賴或?qū)TX有禁忌者；腎移植術(shù)后抗排異；副作用：肝、腎毒性、高血壓、高尿酸血癥、多毛、齒齦增生、感染、震顫、腫瘤等；四.他可莫絲（FK506）作用：大環(huán)內(nèi)脂類藥物干擾鈣依賴性信號(hào)傳導(dǎo)途徑，阻斷T淋巴細(xì)胞激活，防止移植腎排斥反應(yīng)。五.驍悉（MMF）作用：可與CSA和腎上腺皮質(zhì)激素同用預(yù)防移植排斥反應(yīng)；副作用：胃腸道反應(yīng)（嘔吐、腹瀉）、白細(xì)胞減少、脫發(fā)、皰疹性口炎、胰腺炎等二.環(huán)磷酰胺（CTX）88患者王曳超，男，20歲，以“浮腫14月，乏力5天”主訴入院，患者14月前無明顯誘因下出現(xiàn)雙下肢浮腫，多在晚上臨睡時(shí)發(fā)現(xiàn)，壓之有凹陷。無發(fā)熱，無腰酸腰脹，無明顯顏面眼瞼浮腫，無肉眼血尿，無尿量減少，無夜尿增多。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，測血壓140/90,查血常規(guī)示：Hb95g/L,尿常規(guī)示尿蛋白（4+），紅細(xì)胞（4+），B超示腎病圖像。腎穿示：IgA腎病改變伴新月體形成，以內(nèi)科保守治療為主，出院返家后使用強(qiáng)的松片15mgQd及降壓、保腎、糾正貧血等藥物，后曾多次轉(zhuǎn)來我院及到外院就診，肌酐保持在600umol/l左右，尿量1000－2000ml，5天前因進(jìn)食較多水果而出現(xiàn)全身乏力，食欲下降，自覺尿量減少，每日1000ml，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查電解質(zhì)K5.97mmol/l，肌酐619umol/l，HGB89g/l，尿隱血＋＋＋尿蛋白＋＋，故轉(zhuǎn)來我院。入院體檢：T：37.1℃，P70次/分，R20次/分，BP115/75mmHg，眼瞼略有浮腫，淺表淋巴結(jié)未及，兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率70次/min,心律齊,無雜音,腹軟，肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫。診療計(jì)劃：1、完善相關(guān)檢查如電解質(zhì)、血?dú)夥治龅葯z查，使用胰島素、葡酸鈣、速尿等降低血鉀，必要時(shí)急診血透。2.使用強(qiáng)的松片15mgQd及降壓、保腎、糾正貧血等藥物延緩腎損害進(jìn)展。3.觀察血鉀及生命體征的變化?；颊哂?2號(hào)取平臥位，頭左偏，右頸部常規(guī)消毒鋪巾，胸鎖乳突肌頸下三角頸動(dòng)脈搏動(dòng)外側(cè)0.5cm處，2%利多卡因2ml局麻，7號(hào)針試穿頸內(nèi)靜脈成功后，穿刺針穿刺頸內(nèi)靜脈，置入導(dǎo)引鋼絲，沿導(dǎo)引鋼絲擴(kuò)張管擴(kuò)張，置入16cm雙腔靜脈臨時(shí)導(dǎo)管，去除導(dǎo)引鋼絲，導(dǎo)管動(dòng)、靜脈端血流通暢，稀肝素封管后固定導(dǎo)管，包扎固定。置管過程順利，病人無不良反應(yīng)，創(chuàng)口局部無滲血。12號(hào)晚10點(diǎn)50左右血透結(jié)束后感右頸部脹痛，無胸悶，無呼吸困難。查體右頸前皮下可觸及一血腫，BP139/96mmhg，心率78次/分，律齊。急查血常規(guī)，凝血功能，請(qǐng)B超室行右頸部B超檢查提示右頸部血腫形成（5.4cm×2.5cm）；請(qǐng)血管外科，普外科會(huì)診均建議暫時(shí)加壓包扎止血，若血腫有進(jìn)行性增多及壓迫氣管致呼吸困難，可行探查止血。血常規(guī)示白細(xì)胞9.410E9/L,紅細(xì)胞2.8310E12/L,血紅蛋白87g/L,血小板8010E9/L；凝血酶原時(shí)間10.0秒；血鉀4.67mmol/L；改特級(jí)護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，予拔除右頸內(nèi)臨時(shí)導(dǎo)管，壓迫止血，予立止血，PAMBA,止血敏針止血，左克針0.2靜滴預(yù)防感染。告病重，血腫增大壓迫氣管致呼吸困難，甚至窒息，患者家屬表示理解。06.24患者行腹透置管術(shù)后行腹透治療結(jié)束，突然出現(xiàn)胸悶不適，稍有氣急，追問近幾日飲食情況，患者昨日曾經(jīng)吃完一整個(gè)西瓜。查體：血壓160/110mmhg，P70次/分，雙肺呼吸音清，未及異常干濕羅音，余查體無殊。2008.06.24Cr、BUN、UA（急診）+鉀鈉氯鈣鎂磷測定（急診）(2008.06.24)肌酐787μmol/L,尿素氮44.24mmol/L,尿酸569μmol/L,鉀5.99mmol/L,總鈣2.00mmol/L,鎂1.40mmol/L,磷2.41mmol/L。今改特級(jí)護(hù)理，考慮患者大量進(jìn)食習(xí)慣，容量負(fù)荷過多，囑患者高枕臥位，吸氧，并給予硝酸甘油擴(kuò)管降壓治療，并予速尿利尿治療，大約1小時(shí)后患者胸悶好轉(zhuǎn)?；颊咄跻烦?，20歲，以“浮腫14月，乏力5天”主訴入院89患者的初步診斷是什么？腎功能不全的分期，病因？患者的初步診斷是什么？腎功能不全的分期，病因？90兩次高鉀與飲食有無關(guān)系？如何處理與宣教？兩次高鉀與飲食有無關(guān)系？如何處理與宣教？91限制鉀飲食原則：鉀離子易溶于水，普遍存在于各類食物中，用下列方法可以減少鉀的攝入：減少含鉀高的食物攝入：含鉀高的水果有西瓜、香蕉、菠蘿、芒果、香瓜等；含鉀高的蔬菜有芥菜、菠菜、胡蘿卜、馬鈴薯、扁豆、海帶、紫菜等。避免飲用果汁、腌制品、食用罐頭食品等。蔬菜可以用開水燙過后撈起，再以油炒或油拌。避免食用菜湯及生菜。肉類：勿食用濃縮湯及使用肉汁拌飯。飲料：避免飲用咖啡、茶、雞精、人參精、運(yùn)動(dòng)飲料等。白開水及礦泉水是最好的選擇。調(diào)味品：勿使用以含鉀鹽代替鈉的鈉鹽、健康美味鹽、薄鹽及無鹽醬油。其他：堅(jiān)果類、巧克力、梅子汁、番茄醬、干燥水果干及藥膳湯等均含高鉀，需注意少吃。限制鉀飲食原則：鉀離子易溶于水，普遍存在于各類食物中，用下列92減少含鉀高的食物攝入：減少含鉀高的食物攝入：93飲料：避免飲用咖啡、茶、雞精、人參精、運(yùn)動(dòng)飲料等。白開水及礦泉水是最好的選擇。飲料：避免飲用咖啡、茶、雞精、人參精、運(yùn)動(dòng)飲料等。白開水及礦94堅(jiān)果類、巧克力、梅子汁、番茄醬、干燥水果干及藥膳湯等均含高鉀，需注意少吃。堅(jiān)果類、巧克力、梅子汁、番茄醬、干燥水果干及藥膳湯等均含高鉀95頸內(nèi)靜脈右無名靜脈鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈置管術(shù)后的護(hù)理與觀察要點(diǎn)？血腫進(jìn)行性增大的危險(xiǎn)性？頸內(nèi)靜脈右無名靜脈鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈置管術(shù)后的護(hù)理與觀察要點(diǎn)96靜脈輸液器需要每日更換。穿刺點(diǎn)每天消毒換藥，并觀察穿刺點(diǎn)有無紅/腫/滲液。更換敷料時(shí)嚴(yán)格無菌操作，皮膚消毒區(qū)域應(yīng)大于使用的敷料大??；患者頭偏向?qū)?cè)，減少感染機(jī)會(huì)。肝素帽，建議3天更換一次，避免感染及漏氣?？赡軗p壞時(shí)，及時(shí)更換。采集血樣后，更換。靜脈輸液器需要每日更換。97透析后的飲食原則，如何具體實(shí)施，食譜的制定？透析后的飲食原則，如何具體實(shí)施，食譜的制定？98營養(yǎng)治療的原則

1限制膳食中蛋白質(zhì)的攝入量，在總量范圍內(nèi)盡力提高優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的比例，占總量60～70％。2熱能攝入應(yīng)充足，每日攝入30～35kcal/公斤體重的熱量。3全日提供優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食品應(yīng)盡量均勻分配在三餐，既能減輕腎臟負(fù)擔(dān)，又可保證身體更好地吸收利用。4膳食中無機(jī)鹽的供給要隨病情的變化而及時(shí)調(diào)整。出現(xiàn)浮腫及高血壓時(shí)要適當(dāng)限制食鹽入量。當(dāng)血鉀升高，尿量減少（低于1000ml/日）時(shí)，要求