中國(guó)腎移植排斥反應(yīng)臨床診療指南(2016版)

（2016版）近期，中華醫(yī)學(xué)會(huì)器官移植學(xué)分會(huì) /中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)器官移植醫(yī)師分會(huì)發(fā)布《中國(guó)腎移植排斥反應(yīng)臨床診療指南(2016版)》一文，文章發(fā)表于《器官移植》 ?，F(xiàn)整理如下，供大家參考學(xué)習(xí)。尿毒癥是影響人類健康的重大疾病，最有效的治療手段是腎移植 ?自從美國(guó) Murry1954年成功地進(jìn)行了第1例臨床腎移植以來，已有 60余年的發(fā)展歷程，全球有近百萬尿毒癥患者接受腎移植手術(shù)而獲得第 2次生命?隨著腎移植的外科技術(shù)日臻成熟， 組織配型技術(shù)的普遍開展?圍手術(shù)期抗體誘導(dǎo)治療和新型強(qiáng)效免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，急性排斥反應(yīng)( acuterejection，AR)逐漸減少 ?盡管如此，排斥反應(yīng)仍然是影響移植腎長(zhǎng)期存活的首要獨(dú)立危險(xiǎn)因素， 是亟待解決的瓶頸問題 ?解決排斥反應(yīng)的關(guān)鍵是正確的診斷與合理的治療，而正確診斷的「金標(biāo)準(zhǔn)」就是病理學(xué)，即移植病理學(xué) ?1991年，世界范圍內(nèi)多個(gè)移植中心的移植外科移植病理和移植免疫學(xué)專家在加拿大 Banff國(guó)家公園(BanffNationalPark)召開了第一屆關(guān)于移植腎病理學(xué)診斷會(huì)議，即 Banff移植病理學(xué)會(huì)議(BanffConferenceonAllograftPathology)，旨在建立一個(gè)國(guó)際統(tǒng)一的移植腎活組織檢查 (活檢)病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn) ?其后會(huì)議形成了常態(tài)化，每?jī)赡昱e行 1次，制定和修改的標(biāo)準(zhǔn)稱為「Banff標(biāo)準(zhǔn)」 ?中華醫(yī)學(xué)會(huì)器官移植學(xué)分會(huì)和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)器官移植醫(yī)師分會(huì)組織國(guó)內(nèi)專家，總結(jié)各移植中心的腎移植臨床經(jīng)驗(yàn)，依據(jù) Banff2013標(biāo)準(zhǔn)，編寫了本部指南 ?腎移植排斥反應(yīng)的分類臨床上根據(jù)排斥反應(yīng)發(fā)生的時(shí)間分為 4種類型：超急性排斥反應(yīng)( hyperacuterejection，HAR)?加速性排斥反應(yīng) (acceleratedrejection，AAR)?AR和慢性排斥反應(yīng)(chronicrejection，CR)?近年來，隨著排斥反應(yīng)機(jī)制研究的日益深入， 也可依據(jù)其發(fā)病機(jī)制分為細(xì)胞介導(dǎo)的 (細(xì)胞性)排斥反應(yīng)( cellmediatedrejection，CMR或cellularrejection)以及抗體介導(dǎo)的(體液性)排斥反應(yīng)(antibodymediatedrejection，AMR或humoralrejection)兩種類型?腎移植術(shù)后早期最常見的排斥反應(yīng)是急性細(xì)胞性排斥反應(yīng)，而影響移植腎近期和遠(yuǎn)期存活的主要是抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng) ?超急性排斥反應(yīng) HAR是最劇烈且后果最嚴(yán)重的一類排斥反應(yīng)，由于當(dāng)前組織配型技術(shù)的提高以及高效免疫抑制劑的日益普及， 此類排斥反應(yīng)已非常少見 ?HAR多為體內(nèi)預(yù)存的供體特異性抗體所致， 未經(jīng)特殊處理接受 ABO血型不相容的供腎也是 HAR發(fā)生的重要原因 ?其他重要的致敏因素包括多胎妊娠 ?反復(fù)輸血 ?長(zhǎng)期血液透析 ?再次移植 ?某次細(xì)菌或病毒感染致敏等 ?個(gè)別患者因血循環(huán)中存在紅細(xì)胞冷凝集素，當(dāng)移植腎循環(huán)恢復(fù)時(shí)，受者血液流入低溫的腎小血管，可引起紅細(xì)胞凝集現(xiàn)象，并很快阻塞腎微血管，出現(xiàn)類似HAR的病理改變 ?1.診斷臨床表現(xiàn)： HAR多發(fā)生在移植后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)，一般發(fā)生在 24h內(nèi)，也有個(gè)別延遲至48h?當(dāng)供腎重新恢復(fù)血供時(shí)，移植腎飽滿， 呈深紅色，數(shù)分鐘后，移植腎變?yōu)榛ò呱?，體積增大，腎由色澤鮮紅出現(xiàn)紫紋，進(jìn)而呈暗紅，乃至呈紫褐色并失去光澤，移植腎由飽脹變?nèi)彳?，體積縮??；腎動(dòng)脈搏動(dòng)有力，而腎靜脈塌陷，腎臟搏動(dòng)消失，泌尿停止 ;少數(shù)可出現(xiàn)寒戰(zhàn) ?高熱?高血壓?無尿?精神差等危重癥的表現(xiàn) ?病理表現(xiàn)： HAR的靶細(xì)胞是內(nèi)皮細(xì)胞 ?供者特異性抗體與受者腎臟內(nèi)皮細(xì)胞表面抗原結(jié)合激活補(bǔ)體系統(tǒng)，破壞移植腎血管壁，造成內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血小板聚集，纖維素沉著和微血栓形成，使動(dòng)脈 ?小動(dòng)脈和腎小球發(fā)生纖維素樣壞死 ?發(fā)生于手術(shù)臺(tái)上的 HAR根據(jù)其典型的臨床表現(xiàn)診斷較易，在除外吻合口狹窄 ?血栓形成?血管扭曲等外科因素后，有時(shí)需要與腎動(dòng)脈痙攣造成的腎缺血和色澤改變相鑒別，后者經(jīng)熱敷 ?普魯卡因(奴夫卡因)封閉等處理后多能好轉(zhuǎn)，實(shí)在難以確診時(shí)可行移植腎活檢 ?對(duì)于延遲發(fā)生的 HAR應(yīng)需與其他原因造成的術(shù)后早期無尿的情況相鑒別，例如腎動(dòng)脈 ?腎靜脈血栓形成等血管性并發(fā)癥 ?輸尿管急性梗阻 ?移植腎功能延遲恢復(fù)( delayedgraftfunction，DGF)等 ?輔助檢查首選彩色多普勒超聲，可提示移植腎有無血栓和供血情況，以及有無尿路梗阻 ?DGF最常見的原因是急性腎小管壞死，在多普勒超聲上雖有時(shí)可見血流阻力指數(shù)升高，但腎臟可見血流灌注，且臨床上無HAR的全身和局部表現(xiàn) ?2.預(yù)防HAR關(guān)鍵在于預(yù)防 ?移植前常規(guī)進(jìn)行交叉配型 ?補(bǔ)體依賴淋巴細(xì)胞毒性試驗(yàn)（complementdependentcytotoxicity，CDC）和群體反應(yīng)抗體（panelreactiveantibody，PRA）檢測(cè)可有效地降低 HAR的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，雖不能完全杜絕，但對(duì)指導(dǎo)抗排斥反應(yīng)治療及長(zhǎng)遠(yuǎn)的抗體清除非常必要 ?推薦 1：供受者 ABO血型符合輸血原則?ABO血型不符者需經(jīng)特殊處理（參見《 ABO血型不相容腎移植臨床診療指南（ 2016版）》）（1A）?推薦 2：交叉配型陰性有助于減少 HAR的發(fā)生（1A）?推薦 3：CDC可檢測(cè)出受者體內(nèi)預(yù)存的供體特異性抗體（ donorspecificantibodies，DSA），不使用CDC>10%的供者， 可使絕大多數(shù)受者避免發(fā)生 HAR（1B）?推薦 4：PRA測(cè)定有助于發(fā)現(xiàn)高致敏的受者，以利于采取相應(yīng)的干預(yù)措施，減少或預(yù)防 HAR的發(fā)生，需要向患者說明的是 PRA陰性并不能排除 HAR的可能性， 甚至在親屬器官移植受者中也不例外（1B）?推薦 5：對(duì)于二次以上移植的高致敏受者，建議在移植前行血漿置換或免疫吸附以清除抗人類白細(xì)胞抗原（humanleukocyteantigen，HLA）抗體，大劑量免疫球蛋白有助于降低抗體水平 （1B）?推薦 6：清除B細(xì)胞的方案，目前臨床上大多使用利妥昔單抗或包括利妥昔單抗的方案（1C）?3.治療迄今為止 HAR尚無有效治療方法，確診后應(yīng)盡早切除移植腎，防止其危及患者生命 ?加速性排斥反應(yīng)AAR多發(fā)生在移植術(shù)后 2～5d，是介于HAR和AR之間的一種排斥反應(yīng) ?排斥反應(yīng)程度劇烈，病程進(jìn)展快，嚴(yán)重時(shí)可致移植腎破裂出血，移植腎功能常迅速喪失 ?病因與HAR類似，多由體內(nèi)預(yù)存或新產(chǎn)生的抗體所致 ?1.診斷臨床表現(xiàn)：主要為術(shù)后移植腎功能恢復(fù)過程中突然出現(xiàn)少尿或無尿，體溫上升，血壓升高，移植腎腫脹 ?疼痛， 并出現(xiàn)明顯的血尿，原已下降的血清肌酐（ Scr）水平又迅速升高，病情嚴(yán)重，進(jìn)展迅速 ?病理表現(xiàn)： 組織病理學(xué)主要呈血管性排斥反應(yīng)，以小血管炎癥和纖維素樣壞死為特征 ?表現(xiàn)為血管壁內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，血管內(nèi)有纖維蛋白和血小板沉積，管腔內(nèi)不同程度的血栓形成，小動(dòng)脈中層纖維蛋白樣壞死，腎實(shí)質(zhì)不均勻梗死?出血?間質(zhì)可有水腫以及不同數(shù)量的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn) ?免疫熒光檢查動(dòng)脈壁和毛細(xì)血管壁有 IgM?IgG及C3和纖維黏連蛋白沉積，因?yàn)橛畜w液性因素的參與，腎小管周毛細(xì)血管基底膜 C4d沉積，且多提示預(yù)后不良 ?輔助檢查：彩色多普勒超聲是首選的輔助檢查手段，可提示移植腎血流灌注明顯不足，阻力指數(shù)（ resistanceindex，RI）升高（一般>0.8），并可排除血管栓塞和急性腎后性梗阻等外科因素但由于超聲檢查對(duì)機(jī)器的分辨率和操作者的熟練程度及經(jīng)驗(yàn)依賴性較強(qiáng)，很難做到標(biāo)準(zhǔn)化；并且 RI本身也相對(duì)缺乏特異性，如急性腎小管壞死 ?加速性排斥反應(yīng)和腎后性梗阻都可造成 RI值的升高，故彩超檢查并不建議作為確診依據(jù)，最終確診需行移植腎穿刺活檢 ?同位素腎圖(emissioncomputedtomography，ECT)檢查：可見移植腎血供差，K/A比值明顯降低，排泄緩慢 ?2.預(yù)防與HAR的預(yù)防相同?3.治療AAR治療困難，因其發(fā)生在術(shù)后常規(guī)預(yù)防性激素沖擊過程中或沖擊后的，表明其對(duì)激素不敏感，以往曾被稱為「難治性或耐激素性排斥反應(yīng)」 ，一旦明確診斷應(yīng)盡早應(yīng)用抗胸腺細(xì)胞球蛋白( antithymocyteglobulin，ATG)或抗T細(xì)胞CD3鼠單抗(mousemonoclonalantibodyagainsthumanCD3antigen，OKT3)治療，可聯(lián)合應(yīng)用 X線照射移植腎或應(yīng)用血漿置換和免疫吸附治療 ?應(yīng)用抗體治療期間，需密切觀察相關(guān)的不良反應(yīng)，如細(xì)胞因子釋放綜合征 ?過敏反應(yīng) ?嚴(yán)重骨髓抑制等，可在首次應(yīng)用前給予小劑量激素和抗組胺類藥物，以減少不良反應(yīng)發(fā)生 ?同時(shí)應(yīng)警惕沖擊治療后發(fā)生嚴(yán)重感染，如巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus，CMV)和真菌感染 ?盡管經(jīng)過抗體沖擊治療，仍有部分病例不能逆轉(zhuǎn)或挽救，需要綜合評(píng)估繼續(xù)沖擊需要承擔(dān)的致命感染風(fēng)險(xiǎn)，以決定是否停用免疫抑制劑，或切除移植腎 ?即使排斥反應(yīng)得到控制，遠(yuǎn)期預(yù)后仍然不佳 ?推薦 7：對(duì)于在術(shù)后早期正在進(jìn)行激素沖擊過程中發(fā)生的AAR，已表明對(duì)激素抵抗或不敏感，可不必進(jìn)行甲潑尼龍(methylprednisolone，MP)沖擊治療，可直接進(jìn)行抗體如ATG?抗人T細(xì)胞免疫球蛋白（ anti-humanTlymphocyteimmunoglobulin，ALG）沖擊治療 ?抗體治療可以使部分耐糖皮質(zhì)激素的 AAR逆轉(zhuǎn)，根據(jù)排斥反應(yīng)的程度，使用療程為 5～7d（1C）?推薦 8：DSA陽(yáng)性者應(yīng)盡早檢測(cè)PRA?應(yīng)盡早使用血漿置換，以清除循環(huán)中的抗體 ?免疫復(fù)合物，或行持續(xù)性腎臟替代治療（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）清除炎性因子，減輕對(duì)移植腎的損害（ 2A）?急性排斥反應(yīng) AR是最常見的排斥反應(yīng)類型， 由于各種新型免疫抑制劑的不斷推出， AR的發(fā)生率進(jìn)一步下降 ?合理的個(gè)體化免疫抑制方案可預(yù)防 AR的發(fā)生，及時(shí)診斷和恰當(dāng)治療仍然是現(xiàn)階段的重要課題 ?AR多數(shù)發(fā)生在移植后的前 3個(gè)月內(nèi)?各種原因?qū)е碌拿庖咭种苿﹦┝坎蛔闶?AR的常見原因， 如免疫抑制劑突然減量或撤除，頻繁嘔吐 ?腹瀉， 短期內(nèi)體重明顯增加等， 早期發(fā)生的AR多數(shù)與鈣神經(jīng)蛋白抑制劑（ calcineurininhibitor，CNI）類等免疫抑制劑未達(dá)到目標(biāo)濃度有關(guān)；此外， CMV感染等也會(huì)誘發(fā) AR?典型的AR在臨床上為局部表現(xiàn)加上全身反應(yīng)?局部表現(xiàn)為移植腎的腫脹 ?疼痛，或伴發(fā)血尿，全身反應(yīng)為無特殊原因的尿量減少和體質(zhì)量增加，突發(fā)的不可解釋的血壓升高，發(fā)熱（低熱為主） ?乏力?關(guān)節(jié)疼痛等 ?查體可發(fā)現(xiàn)移植腎腫大 ?質(zhì)地變硬， 可有壓痛 ?移植后遠(yuǎn)期 （如5年?10年以上）受者也會(huì)發(fā)生 AR，癥狀多不典型，如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理可導(dǎo)致移植腎嚴(yán)重?fù)p害甚或失功 ?針對(duì)腎移植術(shù)后早期發(fā)生的 AR，如何鑒別 CMR和AMR對(duì)于指導(dǎo)治療方案具有非常重要的意義，移植腎穿刺活檢是目前確診AR的金標(biāo)準(zhǔn) ?移植腎穿刺病理診斷分類標(biāo)準(zhǔn)采用的是國(guó)際統(tǒng)一的Banff標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)將急性排斥反應(yīng)分為CMR和AMR兩大類（參見《中國(guó)腎移植病理學(xué)診斷指南》）?1.急性細(xì)胞性排斥反應(yīng) CMR的本質(zhì)就是在異抗原刺激下T細(xì)胞的活化 ?白細(xì)胞介素 -2（interleukin，IL-2）的產(chǎn)生和致敏 T細(xì)胞大量的克隆增殖 ?T細(xì)胞介導(dǎo)的排斥反應(yīng)（TCMR）是早期移植腎失功的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可增加AMR發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并影響受者預(yù)后 ?（1）診斷細(xì)胞介導(dǎo)的急性排斥反應(yīng)可分為間質(zhì)性和血管性兩種，一般應(yīng)用光鏡和免疫熒光染色 （C4d等）加以診斷和鑒別 ?Banff病理學(xué)分級(jí)中將細(xì)胞介導(dǎo)的排斥反應(yīng)按輕重程度分為 3級(jí)（具體參見 《中國(guó)腎移植病理學(xué)診斷指南》 ）。（2）治療 如果出現(xiàn)明顯的重度急性排斥反應(yīng)并伴有腎實(shí)質(zhì)梗死以及動(dòng)脈或小動(dòng)脈的血栓栓塞，受累的多數(shù)移植腎將在 1年內(nèi)喪失功能 ?在大多數(shù)臨床中心，糖皮質(zhì)激素沖擊療法仍是 CMR的一線治療方案；對(duì)激素難治性 CMR，應(yīng)盡早給予 ATG治療 ?推薦 9：糖皮質(zhì)激素沖擊療法作為一線治療方案 ?輕中度 CMR（Banff分級(jí)為臨界性變化 ?IA或IB級(jí)）如對(duì)激素沖擊療法有效，靜脈滴注后，可口服激素維持（ 2B）?推薦 10：激素難治性TOC\o"1-5"\h\zCMR應(yīng)盡早給予 ATG治療（ 2C）?推薦 11：重度 CMR（Banff分級(jí)≥ⅡA級(jí)）常需要ATG治療（2C）?推薦 12：ATG治療后給予抗生素，以預(yù)防感染發(fā)生（ 2C）?推薦 13：根據(jù)血藥濃度優(yōu)化口服免疫抑制劑治療方案（ 2B）?2.抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)隨著對(duì) T細(xì)胞介導(dǎo)的排斥反應(yīng)的有效控制，以及對(duì) AMR發(fā)病機(jī)制及移植腎病理學(xué)特征研究的深入，AMR已成為排斥反應(yīng)預(yù)防和診治的核心內(nèi)容 ?AMR是導(dǎo)致移植腎急性或慢性失功的重要原因，顯著降低移植腎的近期和長(zhǎng)期存活率 ?相對(duì)于 CMR，腎移植術(shù)后 AMR一般是TOC\o"1-5"\h\z由于受體體內(nèi)抗供體 HLA和（或）非HLA抗體而導(dǎo)致的 ?AMR的臨床表現(xiàn)與 CMR類似，且常常對(duì)糖皮質(zhì)激素沖擊治療效果差，因而診治困難，導(dǎo)致移植腎失功率增加，嚴(yán)重威脅受者及其移植腎的遠(yuǎn)期存活率 ?因此，應(yīng)高度重視腎移植術(shù)后AMR的診治?（1）診斷AMR的診斷可基于 DSA陽(yáng)性與活檢組織病理學(xué)檢查結(jié)果，其重要標(biāo)志是腎小管周圍毛細(xì)血管 （peritubularcapillary，PTC）補(bǔ)體成分 C4d的廣泛沉積;C4d被覆在腎小管周圍毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和基底膜的膠原上，是體液性排斥反應(yīng)有關(guān)的補(bǔ)體激活的標(biāo)志之一 ?因此，移植術(shù)后早期反應(yīng)性抗體及 DSA監(jiān)測(cè)，聯(lián)合活檢組織C4d沉積，有助于及時(shí)確診急性體液排斥 ?然而，僅憑C4d染色的診斷標(biāo)準(zhǔn)可能會(huì)漏診部分 AMR?C4d陰性的受者如果有較多的 PTC浸潤(rùn)，可結(jié)合其他提示 AMR的分子生物學(xué)指標(biāo)（ C1q?C3d）診斷排斥反應(yīng) ?此外，系統(tǒng)生物學(xué)（轉(zhuǎn)錄組學(xué) ?蛋白組學(xué) ?代謝組學(xué)） ?血尿細(xì)胞因子檢測(cè)和影像學(xué)技術(shù)在AMR的診斷已顯示出了非常寬廣的應(yīng)用前景 ?現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)作為一項(xiàng)無創(chuàng)性的檢查手段能夠評(píng)估腎移植術(shù)后AR發(fā)生時(shí)腎內(nèi)的氧合情況，目前血氧水平依賴功能磁共振成像（bloodoxygenleveldependent-MRI，BOLD-MRI）已成為功能磁共振成像中的主流方法，而超聲造影技術(shù)的診斷價(jià)值也在臨床研究中為臨床醫(yī)師提供了新的診斷思路和方法 ?研究表明，分子分型有助于識(shí)別移植腎失功風(fēng)險(xiǎn)高的受者，可納入 AMR的診斷標(biāo)準(zhǔn)；此外，微小核糖核酸（microribonucleicacid，miRNA）亦對(duì)AMR診斷有一定價(jià)值?推薦 14：抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn) ?①C4d陽(yáng)性AMR診斷標(biāo)準(zhǔn)（1A）：移植腎功能減退； 血清學(xué)發(fā)現(xiàn) DSA抗體陽(yáng)性；腎小管周圍毛細(xì)血管可見 C4d沉積；明顯的組織損傷形態(tài)學(xué)特征，如腎小管周圍毛細(xì)血管炎 ?腎小球腎炎 ?動(dòng)脈纖維素樣壞死 ?②C4d陰性AMR診斷標(biāo)準(zhǔn)（Banff2011專家建議） （1A）：移植腎功能減退 ;血清學(xué)發(fā)現(xiàn) DSA抗體陽(yáng)性；腎小管周圍毛細(xì)血管未見 C4d沉積；內(nèi)皮細(xì)胞活化（W/F?PECAM?SELEmRNA水平增高） 和（或）可見腎小管和（或）毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞 CD31+Ki67+；明顯的組織損傷形態(tài)學(xué)特征，如腎小管周圍毛細(xì)血管炎 ?腎小球腎炎 ?動(dòng)脈纖維素樣壞死 ?（2）預(yù)防 已知AMR反應(yīng)主要由針對(duì)供者抗原的特異性抗體所介導(dǎo)，因此有效預(yù)防和抑制供者特異性抗體的產(chǎn)生是減少 AMR的關(guān)鍵。術(shù)前重視供受者 HLA配型：按交叉反應(yīng)或氨基酸殘基配型策略選擇可接受性錯(cuò)配抗原和（或）錯(cuò)配抗原較少的供體，可有效預(yù)防供者特異性HLA抗體的產(chǎn)生 ?脫敏預(yù)防： 腎移植受者常處于高免疫狀態(tài)，血清中DSA陽(yáng)性，對(duì)其中補(bǔ)體依賴微量淋巴細(xì)胞毒交叉配型（complement-dependentcytotoxiccrossmatch，XM-CDC）陽(yáng)性受者進(jìn)行脫敏治療 ?靜脈滴注人源性 CD20單克隆抗體，抑制體內(nèi) B淋巴細(xì)胞的活性 ;靜脈注射免疫球蛋白（intravenousimmunoglobulin，IVIG）或進(jìn)行免疫吸附與血漿置換治療，清除體內(nèi)產(chǎn)生的供者特異性抗體，減輕抗體排斥反應(yīng)對(duì)移植物的損害 ?靜脈輸注免疫球蛋白的作用有： （1）中和 DSA；（2）抗獨(dú)特型抗體活性； （3）通過結(jié)合 C3b表達(dá)，促進(jìn)B細(xì)胞凋亡 ?推薦 15：避免對(duì)不經(jīng)處理的高致敏受者進(jìn)行腎移植（ 1B）?推薦 16： 移植術(shù)前盡量避免或減少輸血（ 1B）?推薦 17：對(duì)高致敏受者進(jìn)行腎移植時(shí)，應(yīng)盡量避免PRA陽(yáng)性的錯(cuò)配位點(diǎn)（ 1B）?推薦 18：清除 DSA抗體（血漿置換 ?免疫吸附） （1B）?推薦 19：直接或間接抑制DSA生成，如應(yīng)用抗 B細(xì)胞抗體（如利妥昔單抗） ?抗?jié){細(xì)胞活性制劑 （蛋白酶抑制劑， 如硼替佐米） （2B）?推薦 20：靜脈輸注免疫球蛋白（ 2B）?（3）治療腎移植 AMR受者對(duì)單純激素沖擊療法或單純抗胸腺細(xì)胞免疫球蛋白治療療效不佳，這與AMR臨床表現(xiàn)的非特異性和受者的個(gè)體差異有關(guān)?雖然目前并無統(tǒng)一的治療方案，但基于不同 AMR受者的臨床病理特點(diǎn)，采取相應(yīng)的個(gè)體化免疫治療方案，減輕或延緩其對(duì)移植腎功能的損害， 對(duì)提高AR救治成功率有重要的現(xiàn)實(shí)意義 ?推薦 21：清除受者體內(nèi)已有的抗體，包括血漿置換和免疫吸附等（ 1B）?推薦 22：阻斷或延遲抗體介導(dǎo)的初級(jí)和次級(jí)組織損傷作用，包括 IVIG等（ 2B）?推薦 23：抑制或清除體內(nèi)抗體的繼續(xù)產(chǎn)生，如應(yīng)用抗 B細(xì)胞藥物（CD20單克隆抗體，如利妥昔單抗） ;抗?jié){細(xì)胞活性制劑（蛋白酶抑制劑，如硼替佐米） （2B）?推薦 24：調(diào)整或優(yōu)化免疫抑制劑治療方案（ 2B）?慢性排斥反應(yīng)隨著新型免疫抑制劑的不斷問世，移植腎近期存活率得到穩(wěn)步提高，但其遠(yuǎn)期存活率卻不盡人意，近半數(shù)的移植腎功能在 10年內(nèi)逐漸喪失?盡管原因是多方面的，但影響移植腎長(zhǎng)期存活的主要障礙為 CR，如何維持長(zhǎng)期良好的移植腎功能和受者生活質(zhì)量是目前器官移植領(lǐng)域的研究熱點(diǎn) ?CR是移植器官或組織功能逐漸而緩慢惡化的一種排斥反應(yīng)，至少發(fā)生于移植術(shù)后3個(gè)月之后，持續(xù) 6個(gè)月以上，并且有特征性組織學(xué)和影像學(xué)變化 ?大多數(shù)CR的病因都是多重性的， 同時(shí)包括了免疫性和非免疫性的腎臟損傷機(jī)制 ?免疫性危險(xiǎn)因素包括： 急性排斥反應(yīng)；組織相容性差；既往致敏史；免疫抑制劑劑量不足?非免疫性危險(xiǎn)因素： 缺血損傷和移植物功能延遲恢復(fù) ?老年和擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)的尸體供者 ?供者和受者腎臟大小不匹配 ?CNI腎毒性?高血壓?高脂血癥 ?吸煙及CMV感染等?1.診斷目前對(duì)移植腎 CR臨床及病理特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足， 且有相當(dāng)數(shù)量的腎移植受者盡管存在與 CR相似的病理學(xué)變化， 但其腎功能檢查結(jié)果正常 ?因此，必須確定嚴(yán)格的 CR臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) ?推薦 25：移植腎 CR的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括以下 4個(gè)方面（1A）：