呼吸機使用目的及相關并發(fā)癥

關于呼吸機使用目的及相關并發(fā)癥第一頁，共二十八頁，2022年，8月28日機械通氣的目的呼吸機治療的目的主要為:1.維持適當的通氣量,使肺泡通氣量滿足機體需要。改善氣體交換功能,維持有效的氣體交換。2.減少呼吸肌的作功。3.肺內霧化吸入治療。4.預防性機械通氣,用于開胸術后或敗血癥、休克、嚴重創(chuàng)傷情況下的呼吸衰竭預防性治療。第二頁，共二十八頁，2022年，8月28日呼吸機治療的指征

成人的呼吸生理指標達到下列標準的任何一項時，即應開始機械通氣治療：1.自主呼吸頻率大于正常的3倍或小于1/3者。2.自主潮氣量小于正常1/3者。3.生理無效腔/潮氣量>60%者4.肺活量<10-15ml/kg者5.PaCO2>50mmHg(慢性阻塞性肺疾患除外)且有繼續(xù)升高趨勢，或出現精神癥狀者。第三頁，共二十八頁，2022年，8月28日6.PaO2<正常值1/3。7.P(A-a)O2>50mmHg(FiO2=0.21,吸空氣)者。8.P(A-a)O2>300mmHg(FiO2=1.0,吸純O2)者。9.最大吸氣壓力<25cmH2O者（閉合氣路，努力吸氣時的氣道負壓）。10.肺內分流（QS/QT）>15%者第四頁，共二十八頁，2022年，8月28日c1.大咯血或嚴重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭。2.伴有肺大泡的呼吸衰竭。3.張力性氣胸病人。4.心肌梗塞繼發(fā)的呼吸衰竭。第五頁，共二十八頁，2022年，8月28日呼吸機與病人的聯系方式1.緊閉面罩。2.經口氣管插管。3.經鼻腔氣管插管。4.氣管切開插管。第六頁，共二十八頁，2022年，8月28日使用呼吸機的基本步驟1.確定是否有機械通氣的指征。2.判斷是否有機械通氣的相對禁忌癥，進行必要的處理。3.確定控制呼吸或輔助呼吸。4.確定機械通氣方式（IPPV、IMV、

CPAP、PSV、PEEP、ASV）。第七頁，共二十八頁，2022年，8月28日5.確定機械通氣的分鐘通氣量(MV）,一般為10-12ml/kg。6.確定補充機械通氣MV所需的頻率（f）、潮氣量（TV）和吸氣時間(IT)。7.確定FiO2

：一般從0.3開始，根據PaO2

的變化漸增加。長時間通氣時不超過0.5。第八頁，共二十八頁，2022年，8月28日8.確定PEEP：當FiO2>0.6而PaO2仍小于60mmHg，應加用PEEP,并將FiO2降至0.5以下。PEEP的調節(jié)原則為從小漸增，達到最好的氣體交換和最小的循環(huán)影響。9.確定報警限和氣道安全閥。不同呼吸機的報警參數不同，參照說明書調節(jié)。氣道壓安全閥或壓力限制一般調在維持正壓通氣峰壓之上5-10cmH2O。10.調節(jié)溫化、濕化器。一般濕化器的溫度應調至34-36攝氏度。11.調節(jié)同步觸發(fā)靈敏度。根據病人自主吸氣力量的大小調整。一般為-2~-4cmH2O或0.1L/S。第九頁，共二十八頁，2022年，8月28日呼吸機治療常見的問題及處理

人機對抗的原因：一.機械通氣治療早期

神志清楚,呼吸急促的病人,在應用呼吸機的早期,由于不太明白呼吸機的治療目的,不能很好合作,易發(fā)生人機對抗.此外氣管插管過深,進入右側支氣管,也容易出現人機對抗。二.治療過程中的病情變化治療過程中如果患者需氧量增加或CO2產生過多，或胸肺順應性降低、氣道阻力第十頁，共二十八頁，2022年，8月28日

增加，致使呼吸功增大、或體位變化等，均可造成人機對抗，具體原因包括：1.機械通氣時患者咳嗽，易發(fā)生氣流沖突。2.發(fā)熱、抽搐、肌肉痙攣耗氧量增加，CO2產量增多，原來設定的MV和FiO2已不能滿足肌體需要。3.疼痛、煩躁、體位改變腹肌張力及胸肺順應性改變吸氣壓力增高，自主呼吸頻率增快。4.發(fā)生氣胸、肺不張、肺栓塞、支氣管痙攣等。5.心臟循環(huán)功能發(fā)生改變。第十一頁，共二十八頁，2022年，8月28日

三.患者以外的原因

1.呼吸機的同步觸發(fā)靈敏度調節(jié)不當或失靈，致使觸發(fā)時間延長以至不能觸發(fā)。

2.人工氣道被分泌物阻塞、回路管道內積水過多、PEEP閥發(fā)生故障等。

3.氣道或通氣管道漏氣，不能觸發(fā)同步供氣；并且通氣量不足，體內CO2潴留自主呼吸增快。第十二頁，共二十八頁，2022年，8月28日人機對抗的處理一.爭取患者積極合作對于神志清醒的病人，在應用呼吸機之前應詳細說明治療的目的、意義、方法及合作的要求，力爭患者積極配合治療。二.逐漸過渡對于呼吸急促、躁動不安、不能合作的病人，可采取以下兩種方法之一，逐漸過渡到機械通氣。

第十三頁，共二十八頁，2022年，8月28日1.利用簡易呼吸器接于病人，按其自發(fā)呼吸的頻率及幅度手工輔助呼吸，并逐漸增大擠壓的氣量。待缺氧和高PaCO2漸緩解，且PaCO2降到一定的程度，并通過肺的黑-白氏反射，使呼吸中樞受到抑制，自發(fā)呼吸減弱至消失。然后接用呼吸機，并調整到適當的參數。2.將呼吸機接于病人后，先采用慢頻率（3-5次/分），低潮氣量（5-6ml/kg）輔助呼吸，隨著病人的適應，逐漸增加頻率和潮氣量，最后達到預定的參數。一般開始應用呼吸機時先不加用PEEP，可用１００％氧吸入５－１０分鐘，以利于自主呼吸。第十四頁，共二十八頁，2022年，8月28日三.排除病人以外的原因

應用呼吸機前要檢查呼吸機的管道安裝是否有誤、接口是否緊閉、呼氣活瓣是否開放靈活、PEEP是否放在零位等。在用呼吸機中發(fā)生人機對抗，不能夠確定是否原因出在病人以外時，應先停用呼吸機，用簡易呼吸器暫替代，查明呼吸機本身的原因。四.針對原因處理１．對于因機體耗氧增加及ＣＯ2產生增多引起的人機對抗，可通過適當增加呼吸機通氣量和FiO2、調節(jié)吸氣速度、I:E、PEEP值等來解決。第十五頁，共二十八頁，2022年，8月28日2.對于煩躁、疼痛、精神緊張引起的對抗，可給予鎮(zhèn)靜、止痛劑。如安定靜注、嗎啡5-10mg靜注、哌替啶25-50mg靜注。據病人情況選用。3.對于痰阻塞、管道不暢者，應給予吸痰等處理。4.對于氣胸、肺不張引起的人機對抗，應對癥處理。5.對于氣管內刺激嗆咳反射嚴重的病人，除了給予鎮(zhèn)靜劑外，可向氣管內注入1%地卡因1-2ml或2-4%利多卡因1-2ml，行表面麻醉。第十六頁，共二十八頁，2022年，8月28日6.對于自主呼吸頻率過快、潮氣量過小的病人，應用上述方法未見好轉時，可給予呼吸抑制劑，如芬太尼，必要時可給予非去極化肌肉松弛劑，打掉自主呼吸。常用的藥物有：（1）管箭毒堿：10-20mg靜注。2-3分鐘起效，維持30分鐘左右。該藥可引起組織胺釋放，導致低血壓和支氣管痙攣。（2）潘可羅寧（Pancuronium）靜注。2-3分鐘起效，維持30-40分鐘。該藥可引起血壓輕度升高，心率增快。

第十七頁，共二十八頁，2022年，8月28日

（3）萬可松（Vecuronium）靜注。1-2分鐘起效，維持10-20分鐘，它對循環(huán)的影響較小。（4）卡肌寧（Atracurium）:0.3mg/kg靜注，1-2分鐘起效，維持15-20分鐘，它對循環(huán)的影響較小，且在體內自行緩解，肝腎功能不良時可以選用。7.選用適當的通氣方式：SIMV、SIMV+PSV、CPAP不宜發(fā)生人機對抗，而IPPV容易發(fā)生。8.選用同步性能好的呼吸機，流速觸發(fā)比壓力觸發(fā)靈敏度高，不宜發(fā)生人機對抗。第十八頁，共二十八頁，2022年，8月28日氣道的濕化和溫化一、意義：如果不對吸入氣體進行濕化和溫化，必然造成下呼吸道失水、粘膜干燥、分泌物干結、纖毛活動減弱或消失、排痰不暢，發(fā)生氣道阻塞、肺不張和繼發(fā)感染等并發(fā)癥。若吸入氣體溫度低于30攝氏度，纖毛活動也會受到抑制，并且從呼吸道和肺中喪失的熱量也增多，使體溫降低。所以，呼吸機治療對吸入氣體進行人工濕化和溫化是非常必要的。第十九頁，共二十八頁，2022年，8月28日二、方法：1.蒸氣加濕3.超生霧化器

2.霧化加濕4.氣管內直接滴注

三、濕化量的調節(jié)：濕化液量取決于室溫、體溫、空氣濕度、通氣量大小、病人出入量多少、痰液的量和性質等因素。成人每天200ml為最低量，確切量應視臨床情況而定。第二十頁，共二十八頁，2022年，8月28日呼吸興奮劑的使用一.不宜使用呼吸興奮劑的情況1.使用肌肉松弛劑維持機械通氣者：如破傷風肌強直時、有意識打掉自主呼吸者。2．周圍性呼吸肌麻痹者：多發(fā)性神經根神經炎、嚴重重癥肌無力、高頸髓損傷所致呼吸肌無力、全脊髓麻痹等。第二十一頁，共二十八頁，2022年，8月28日3.自主呼吸頻率>２０次/分，而ＴＶ量不足者；呼吸頻率能夠增快，說明呼吸中樞對缺Ｏ2或ＣＯ2潴留的反應性較強，若使用呼吸興奮劑不但效果不佳，而且加速呼吸肌疲勞。4.中樞性呼衰的早期：如安眠藥中毒早期。5.病人精神興奮、癲癇頻發(fā)者。第二十二頁，共二十八頁，2022年，8月28日二、可以應用呼吸興奮劑的情況

1.中樞對ＣＯ2敏感性降低，但在趨于恢復的過程中。

2.自主呼吸頻率<１０次/分，而ＴＶ>300ml者。

3.在撤離機械通氣的過程中。三、應用呼吸興奮劑注意事項

1.用藥單一性：一般用一種或二種復合，不可全上。

2.用藥連續(xù)性：連續(xù)滴入，適當單次強化。

3.密切注意循環(huán)和神志的變化。第二十三頁，共二十八頁，2022年，8月28日氣管插管、氣管切開并發(fā)癥一、插管初期的并發(fā)癥

1、損傷

2、循環(huán)系統(tǒng)擾亂二、導管存留期間的并發(fā)癥

1、導管阻塞

2、導管誤入一側總支氣管

3、導管脫出

4、嗆咳

5、氣管粘膜潰瘍

6、皮下、縱隔氣腫第二十四頁，共二十八頁，2022年，8月28日機械呼吸直接引起的并發(fā)癥

1、通氣不足

2、通氣過度或呼吸性堿中毒

3、氣壓傷

4、低血壓、休克、心輸出量減少

5、心律不齊

6、胃腸充氣膨脹

7、肺不張

8、深部靜脈血栓形成

9、上消化道出血

10、水潴留第二十五頁，共二十八頁，2022年，8月28日肺部感染

長時間呼吸機治療，常發(fā)生呼吸道和肺部感染。痰培養(yǎng)有多種細菌，常見的有綠膿桿菌、克雷伯菌、變形桿菌、不動桿菌等，有時可見有霉菌。細菌侵入血中可引起菌血癥和敗血癥。防治措施為：１、嚴格執(zhí)行氣管插管和氣管切開的無菌技術，盡量避免氣道損傷。2、呼吸機管道要消毒。長期應用呼吸機者，應準備兩套呼吸管道，１－２周交替